Банк рефератов содержит более 364 тысяч рефератов, курсовых и дипломных работ, шпаргалок и докладов по различным дисциплинам: истории, психологии, экономике, менеджменту, философии, праву, экологии. А также изложения, сочинения по литературе, отчеты по практике, топики по английскому.
Полнотекстовый поиск
Всего работ:
364141
Теги названий
Разделы
Авиация и космонавтика (304)
Административное право (123)
Арбитражный процесс (23)
Архитектура (113)
Астрология (4)
Астрономия (4814)
Банковское дело (5227)
Безопасность жизнедеятельности (2616)
Биографии (3423)
Биология (4214)
Биология и химия (1518)
Биржевое дело (68)
Ботаника и сельское хоз-во (2836)
Бухгалтерский учет и аудит (8269)
Валютные отношения (50)
Ветеринария (50)
Военная кафедра (762)
ГДЗ (2)
География (5275)
Геодезия (30)
Геология (1222)
Геополитика (43)
Государство и право (20403)
Гражданское право и процесс (465)
Делопроизводство (19)
Деньги и кредит (108)
ЕГЭ (173)
Естествознание (96)
Журналистика (899)
ЗНО (54)
Зоология (34)
Издательское дело и полиграфия (476)
Инвестиции (106)
Иностранный язык (62791)
Информатика (3562)
Информатика, программирование (6444)
Исторические личности (2165)
История (21320)
История техники (766)
Кибернетика (64)
Коммуникации и связь (3145)
Компьютерные науки (60)
Косметология (17)
Краеведение и этнография (588)
Краткое содержание произведений (1000)
Криминалистика (106)
Криминология (48)
Криптология (3)
Кулинария (1167)
Культура и искусство (8485)
Культурология (537)
Литература : зарубежная (2044)
Литература и русский язык (11657)
Логика (532)
Логистика (21)
Маркетинг (7985)
Математика (3721)
Медицина, здоровье (10549)
Медицинские науки (88)
Международное публичное право (58)
Международное частное право (36)
Международные отношения (2257)
Менеджмент (12491)
Металлургия (91)
Москвоведение (797)
Музыка (1338)
Муниципальное право (24)
Налоги, налогообложение (214)
Наука и техника (1141)
Начертательная геометрия (3)
Оккультизм и уфология (8)
Остальные рефераты (21692)
Педагогика (7850)
Политология (3801)
Право (682)
Право, юриспруденция (2881)
Предпринимательство (475)
Прикладные науки (1)
Промышленность, производство (7100)
Психология (8693)
психология, педагогика (4121)
Радиоэлектроника (443)
Реклама (952)
Религия и мифология (2967)
Риторика (23)
Сексология (748)
Социология (4876)
Статистика (95)
Страхование (107)
Строительные науки (7)
Строительство (2004)
Схемотехника (15)
Таможенная система (663)
Теория государства и права (240)
Теория организации (39)
Теплотехника (25)
Технология (624)
Товароведение (16)
Транспорт (2652)
Трудовое право (136)
Туризм (90)
Уголовное право и процесс (406)
Управление (95)
Управленческие науки (24)
Физика (3462)
Физкультура и спорт (4482)
Философия (7216)
Финансовые науки (4592)
Финансы (5386)
Фотография (3)
Химия (2244)
Хозяйственное право (23)
Цифровые устройства (29)
Экологическое право (35)
Экология (4517)
Экономика (20644)
Экономико-математическое моделирование (666)
Экономическая география (119)
Экономическая теория (2573)
Этика (889)
Юриспруденция (288)
Языковедение (148)
Языкознание, филология (1140)

Реферат: работа

Название: работа
Раздел: Остальные рефераты
Тип: реферат Добавлен 09:46:09 06 февраля 2012 Похожие работы
Просмотров: 21 Комментариев: 1 Оценило: 0 человек Средний балл: 0 Оценка: неизвестно     Скачать

ГОУ ВПО УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

Курсовая работа:

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии

Руководитель:

Д.м.н. Коряков А.И.

Исполнитель:

Игонина В.Н.

Красноуфимск

2009

Внебольничная пневмония (ВП) представляет собой серьезную медико-социальную проблему здравоохранения России, так как является патологией, распространенной в разных возрастных группах населения. Сохраняется высокий уровень заболеваемости ВП, зачастую - с осложненным и затяжным течением, обусловливающим значительную временную потерю трудоспособности и затраты на лечение. ВП характеризуется также, несмотря на очевидный прогресс в лечении, достаточно высоким уровнем смертности.

Пневмония относится к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний человека. Заболеваемость внебольничной пневмонией в Европе колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 человек в год, в России – 3,9 случаев на 1000 человек в год среди лиц старше 18 лет. Этот показатель значительно выше у пожилых больных – 25–44 случаев на 1000 человек в год у больных старше 70 лет, и до 68–114 случаев на 1000 человек в год у пожилых больных, находящихся в домах инвалидов, домах ухода.

Современные классификации , в зависимости от условий возникновения заболевания, подразделяют пневмонии на две большие группы: внебольничные и нозокомиальные (госпитальные) пневмонии. Отдельно выделяют пневмонии у больных с тяжелыми дефектами иммунитета и аспирационные пневмонии. Такой подход обоснован различными причинными факторами пневмоний и различными подходами к выбору антибактериальной терапии.

Внебольничные пневмонии условно можно разделить на 3 группы:

1. Пневмонии, не требующие госпитализации. Данная группа больных – самая многочисленная, на ее долю приходится до 80% всех больных с пневмонией; эти больные имеют легкую пневмонию и могут получать терапию в амбулаторных условиях, летальность не превышает 1–5%.

2. Пневмонии, требующие госпитализации больных в стационар. Эта группа составляет около 20% всех пневмоний, больные пневмонией имеют фоновые хронические заболевания и выраженные клинические симптомы, риск летальности госпитализированных больных достигает 12%.

3. Пневмонии, требующие госпитализации больных в отделения интенсивной терапии. Такие пациенты определяются как больные с тяжелой внебольничной пневмонией. Летальность при тяжелой пневмонии составляет около 40%.

Микробиология внебольничной пневмонии

Микробиологическая идентификация возбудителя возможна лишь в 40–60% случаев всех пневмоний.

Streptococcus pneumoniae является ведущей причиной внебольничных пневмоний как среди больных с легкой, так и тяжелой пневмонией (около 20%). Среди больных пневмонией с бактериемией, на долю S. pneumoniae приходится до двух третей всех причин заболевания.

Второе место по значению среди причин внебольничных пневмоний занимают «атипичные» микроорганизмы – Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae (до 10–20%), распространенность данных возбудителей зависит от сезона, возраста больных, географического региона.

Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila и грамотрицательные бактерии (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeuruginosa и др) играют более скромную роль в генезе внебольничных пневмоний, однако их роль возрастает по мере нарастания тяжести заболевания. Инфекции Legionella spp. встречаются, в основном, в регионах с теплым климатом (страны Средиземноморья), и довольно редко – в странах Северной Европы.

Роль анаэробных микроорганизмов в генезе внебольничных пневмоний небольшая, но значительно возрастает при аспирационных пневмониях – до 50% всех причин. Вирусные инфекции являются причиной 5–15% всех внебольничных пневмоний, при этом основное значение имеет вирус гриппа, меньшее – вирусы парагриппа, аденовирусы, респираторно–синтициальный вирус. Вирусные пневмонии имеют сезонное преобладание, преимущественно в осенне–зимнее время.

На протяжении последних лет во всем мире наблюдается стремительный рост резистентности возбудителей пневмоний к антибактериальным препаратам. Для некоторых патогенов ситуация резистентности к антимикробным препаратам является сходной во всем мире. Так, например, практически все штаммы Moraxella catarrhalis являются продуцентами b-лактамаз, а атипичные микроорганизмы (микоплазма, хламидия, легионелла) практически не имеют проблем с развитием приобретенной устойчивости к антибиотикам. Однако для S. pneumoniae и H. influenzae пропорция резистентных штаммов значительно варьирует как между странами, так и между регионами одной страны.

Значительно увеличилась доля пневмоний, вызываемых штаммами S. pneumoniae, устойчивыми к пенициллину, и к другим антибиотикам (полирезистентные штаммы). Доля штаммов S. pneumoniae, резистентных к пенициллину, в мире варьирует от < 5% до > 50%, что зависит от географического региона, популяции (чаще у детей), локализации инфекции (чаще в назофарингеальной зоне) и клинического окружения (чаще в стационаре) [18]. По данным Российского многоцентрового исследования ПеГАС–1, на долю штаммов S. pneumoniae, устойчивых к пенициллину, приходится 9% (умеренно резистентные – 7%, высоко резистентные – 2%) [2], однако следует учесть, что резистентность штаммов значительно варьирует в каждом регионе. Устойчивость пневмококка к макролидам в России также невелика, в тоже время очень высока резистентность к тетрациклинам (27%) и ко–тримоксазолу (33%). Факторами риска для развития устойчивости пневмококков к антибиотикам являются: возраст больных более 60 лет и менее 7 лет, наличие сопутствующих заболеваний, предшествующая антибиотикотерапия, пребывание в домах ухода.

Оценка тяжести и риска летального исхода при внебольничной пневмонии:

Объективная оценка тяжести состояния больного является необходимым инструментом для принятия решения о тактике ведения больного, решения вопросов о его транспортировке, об оптимальном месте терапии больного (специализированное отделение, отделение интенсивной терапии и др.), для сравнения исходов больных в зависимости от методов терапии, качества оказания помощи.

Наиболее актуальной проблемой при первичной оценке больного с пневмонией является вопрос о том, где больной должен получать терапию: в домашних условиях (т.е. госпитализация не требуется), в условиях отделения стационара или в условиях реанимационного отделения.

Более простые алгоритмы также позволяют оценить риска летального исхода при тяжелой внебольничной пневмонии, например, при наличии двух из трех признаков: мочевина крови > 20 мг/дл, частота дыхания і 30 мин-1 и диастолическое артериальное давление Ј 60 мм рт.ст. (правило Британского торакального общества), риск развития смертельного исхода повышается в 21 раз по сравнению с больными, у которых отсутствуют данные показатели.
Причинный фактор также оказывает влияние на прогноз заболевания: летальность больных значительно повышена при обнаружении таких микроорганизмов как: S. pneumoniae, Legionella spp., P. aeruginosa.

Проблема эффективности эмпирической терапии при внебольничной пневмонии (ВП) весьма актуальна в связи с исчезновением уникальных клинических симптомов ВП, позволяющих идентифицировать специфические патоге­ны, возрастающим уровнем антибиотикорезистентности и значительным числом смешанных инфекций. Неадекватная антибактериальная терапия приводит к увеличению леталь­ности при ВП.

Большинство посвященных этой проблеме клинических исследований касаются вопросов антибактериальной тера­пии ВП пневмококковой этиологии. Опубликованы дан­ные, свидетельствующие о повышенном уровне летальнос­ти пациентов, инфицированных штаммами бактерий, не чувствительными к антибактериальной терапии. Отмечается достоверное возрастание риска летального исхода при назначении неадекватной антибактериальной терапии пациентам, инфицированным пенициллинорезистентными штаммами Streptococcus pneumoniae. С другой стороны, ряд исследователей пришли к выводу, что резис­тентность S. pneumoniae не имеет особого клинического значения и не оказывает критического влияния на исход инфекционного процесса.

Неадекватная эмпиричес­кая монотерапия — единственная причина увеличения ле­тальности при ВП. Вместе с тем выделенные изоляты, отличавшиеся высоким уровнем резистентности к цефуроксиму, не всегда обладали устойчивостью к пенициллину или цефотаксиму. В целом ряде научных работ выска­зано предположение, что использование комбинации макролидов с β-лактамами в качестве эмпирической антибак­териальной терапии ВП способствует сокращению продолжительности госпитализации и показателей летальности по сравнению с таковыми у пациентов, получавших монотерапию. Однако многие аспекты несомненно по­ложительных эффектов комбинированной антибактери­альной терапии до сих пор неясны и отчасти потому, что в проведенных исследованиях группы больных, получав­ших комбинированную антибактериальную терапию и мо­нотерапию, не всегда были сопоставимы по тяжести и прогнозу заболевания.

По результатам проспективного мультицентрового иссле­дования L. М. Baddour и соавт., включавшего пациентов с пневмококковой бактериемией, комбинированная анти­бактериальная терапия может улучшить выживаемость, но только у пациентов, находящихся в критическом состоянии. Данное исследование не показало преимуществ макролидов в комбинированной терапии перед антибактериальными пре­паратами других классов.

В Испании, где почти 40% штаммов пневмококков име­ют сниженную чувствительность к пенициллину и прибли­зительно 1/3 изолятов резистентны к макролидам, J. Aspa и соавт. было проведено обсервационное мультицентровое исследование с целью определения влияния эмпирической антибактериальной терапии на летальность больных ВП пневмококковой этиологии. Данное проспективное ис­следование проводилось в 35 госпиталях Испании и вклю­чало 638 пациентов с ВП пневмококковой этиологии. Эмпирическую терапию лечащие врачи выбирали в соот­ветствии с локальной практикой: монотерапия β-лактама­ми (n =251); монотерапия макролидами (n =37); комбина­ция β-лактамов с макролидами (n =I98); левофлоксацин моно/комбинация (n =48); другие комбинации (n =104). 30-дневная выживаемость больных ВП составила 84,9%. В исследовании использовали 2 аналитические стратегии: популяционный анализ и анализ отдельных групп пациен­тов, связанный с оценкой летальности. Популяционное ис­следование показало, что режим эмпирической антибиотикотерапии не влияет на летальность от ВП в популяции и сочетание β-лактамов с макролидами не имеет преиму­ществ перед монотерапией β -лактамами. Этот факт под­тверждает предположение, что при ВП пневмококковой этиологии достаточно монотерапии, особенно при нетяже­лом течении заболевания. Максимальная летальность отме­чена у больных, получавших макролиды в режиме монотера­пии. Остальная часть пациентов, получавших неадекватную терапию, характеризовалась нетяжелым течением ВП. Это позволяет сде­лать вывод, что у данной категории пациентов выбор антибактериальной терапии имеет меньшее значение. Риск на­значения неэффективной антибактериальной терапии напрямую связан с возможностью инфицирования резис­тентными микроорганизмами. Однако авторам исследова­ния не удалось установить факт влияния неадекватной те­рапии на летальность больных ВП (исключение составили лица с пенициллинорезистентной ВП и хронической по­чечной недостаточностью — ХПН).

По R. Finch и соавт., у пациентов, леченных моксифлоксацином в качестве эмпирической терапии, показатели ле­тальности и сроки госпитализации были меньше, чем у боль­ных, леченных β-лактамами в режиме монотерапии или в сочетании с макролидами. Кроме того, использование фторхинолонов (в частности, левофлоксацина) независимо ассоциировалось со снижением риска неэффективности эм­пирической терапии. При проведении подгруппового анализа у пациентов с тяжелой ВП была выявлена взаимосвязь между характером эмпирической антибактери­альной терапии и уровнем госпитальной летальности. Так, при тяжелой ВП назначение эмпирической терапии, отлич­ной от монотерапии β-лактамами, макролидами, комбинация­ми β-лактамов и макролидов или левофлоксацина, ассоциировалось с увеличением летальности. Выявленная законо­мерность особенно актуальна для пациентов с бактериеми­ей, так как назначение схем, отличных от вышеперечислен­ных, ассоциировалось с максимальным риском летальности. Подгрупповой анализ не выявил достоверной разницы в исхо­дах у пациентов с пенициллинорезистентными изолятами и чувствительными к пенициллину штаммами S. pneumoniae, исключение составили пациенты с сопутствующей ХПН, у которых снижение чувствительности к пенициллину ассоции­ровалось с увеличением летальности. Данная закономерность, вероятно, связана с высокой частотой использования антибак­териальных препаратов у больных ХПН.

Исследование Gleason и соавт., в которое входили 13 тыс. пожилых больных ВП, показало, что эмпирическая терапия, включающая цефалоспорины II поколения в сочетании с макролидами, цефалоспорины III поколения без антипсевдомонадной активности в сочетании с макролидами или мо­нотерапию макролидами, ассоциировалась со снижением 30-дневной госпитальной летальности по сравнению с тако­вой при монотерапии цефалоспоринами III поколения. Та­ким образом, антибактериальная терапия, направленная на атипичные патогены, может быть чрезвычайно актуальной, даже у пожилых больных.

В популяционном ретроспективном исследовании P. М. Houck и соавт. показано, что включение макролидов или фторхинолонов в схемы эмпирической антибактериаль­ной терапии ассоциируется со снижением летальности, одна­ко эта закономерность может варьировать от года к году, воз­можно, вследствие изменения частоты распространенности атипичных возбудителей в популяции.

R. В. Brown и соавт. опубликовали результаты анализа ан­тибактериальной терапии ВП у молодых больных, в котором продемонстрировали превосходство комбинированного на­значения цефалоспоринов III поколения с макролидами пе­ред другими режимами в отношении продолжительности гос­питализации и 30-дневной летальности. Однако эти исследования имели ряд существенных ограничений, касаю­щихся доступности сведений об адекватности диагностики и терапии, данных о возбудителях ВП. Авторы не оценивали тяжесть течения ВП — один из основных факторов, влияю­щих на выбор эмпирической терапии.

Ретроспективное исследование G. W. Waterеr и соавт. свидетельствует о том, что у больных тяжелой ВП, сопро­вождающейся бактериемией, риск летального исхода дос­товерно выше в случае назначения эмпирической моноте­рапии. Это подтверждает выводы ряда других исследований, показавших преимущества комбинирован­ной терапии у больных тяжелой ВП.

L. М. Baddour и соавт. представили данные, согласно кото­рым комбинированная терапия у тяжелых больных ВП ассоциируется со снижением 14-дневной летальности (23,4 против 55,3%; р=0,0015) независимо от класса назначаемых препаратов и их активности in vitro. У нетяжелых больных ВП не было достоверной разницы в 14-дневной летальности при использо­вании моно- и комбинированной антибактериальной терапии.

Существует немало теорий (антибактериальный синергизм, иммуномодуляторные эффекты, активность данного класса в отношении неизвестных атипичных патогенов) об эффектив­ности добавления макролидов в схемы эмпирической терапии.

Несмотря на то что комбинация β-лактамов и макролидов прочно вошла в большинство национальных рекомендаций по лечению пневмонии, по некоторым сведениям, бактериостатический агент может стать антагонистом бактерицидного препарата. В ретроспективном исследовании, проведен­ном D. S. Burgess и Y. S. Lewis и включавшем 213 пациентов, госпитализированных по поводу ВП, выдвинуто предположе­ние, что присоединение макролидов к цефалоспоринам III поколения в качестве инициальной терапии не обязательно у больных ВП. В дальнейшем Н. К. Johansen и соавт. пока­зали, что ряд антибиотиков, к примеру пенициллин и эритро­мицин, проявляют антагонизм при сочетанном использова­нии как in vitro, так и на экспериментальных моделях при изучении инфекционных процессов пневмококковой этио­логии; это дало основания предположить, что β-лактамные антибиотики не должны использоваться совместно с макро­лидами. Ряд авторов полагают, что такого антагонизма можно избежать, назначая β-лактамы за несколько часов до назначе­ния макролидов. С другой стороны, назначение комби­нации антибактериальных препаратов может вести к появле­нию новых серьезных нежелательных реакций.

Исследование R. Menendes и соавт. показало, что назначе­ние эмпирической терапии в соответствии с принятыми стан­дартами напрямую связано с улучшением выживаемости, и подтвердило, что тяжелое течение ВП наряду с шоком, дву­сторонним поражением легочной ткани, сопутствующей ВИЧ-инфекцией ассоциируется с летальным исходом. Кроме того, уровень летальности может значительно варьировать в разных лечебных учреждениях, что позволяет говорить о вли­янии на него ряда специфических локальных факторов.

Таким образом, результаты изучения влияния инициаль­ной терапии на исход ВП достаточно противоречивы. В боль­шинстве публикаций не продемонстрировано взаимосвязи между схемой эмпирической терапии и уровнем госпитальной летальности (исключение составляют случаи тяжелого тече­ния заболевания). Именно в интересах этой группы пациентов необходимы дальнейшие проспективные рандомизированные исследования, в которых следует сравнить эффективность раз­ных режимов инициальной антибактериальной терапии и их влияние на исход заболевания.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Авдеев С.Н. Чучалин А.Г. Тяжелая внебольничная пневмония// РМЖ. 2001. Т.9, № 5. с. 177-181.

2. Зубков М.Н. Этиология и патогенез внебольничных пневмоний у взрослых // Пульмонология. 2006. № 4. с. 53-60.

3. Клиническое руководство по ведению больных с инфекциями нижних отделов дыхательных путей/ М. Вудхед и соавт.// Пульмонология. 2006. № 3. с. 14-61.

4. Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М., Марушков В.И.: Иммунокоррекция в комплексной терапии респираторных заболеваний // Consilium medicum. 2005. с. 25-27.

5. Лазарева Н., Стародубцев А. и др. Влияние выбора эмпирической антибактериальной терапии на уровень летальности пациентов с внебольничной пневмонией// Врач. 2008. № 1. стр. 54-56.

Оценить/Добавить комментарий
Имя
Оценка
Комментарии:
Здравствуйте! Если Вам нужна помощь с учебными работами, ну или будет нужна в будущем (курсовая, дипломная, отчет по практике, контрольная, РГР, решение задач, онлайн-помощь на экзамене или "любая другая" работа...) - обращайтесь: VSE-NA5.RU Поможем Вам с выполнением учебной работы в самые короткие сроки! Сделаем все быстро и качественно. Предоставим гарантии!
Геннадий03:42:52 15 мая 2019

Работы, похожие на Реферат: работа

Назад
Меню
Главная
Рефераты
Благодарности
Опрос
Станете ли вы заказывать работу за деньги, если не найдете ее в Интернете?

Да, в любом случае.
Да, но только в случае крайней необходимости.
Возможно, в зависимости от цены.
Нет, напишу его сам.
Нет, забью.



Результаты(229689)
Комментарии (3125)
Copyright © 2005-2019 BestReferat.ru bestreferat@gmail.com реклама на сайте

Рейтинг@Mail.ru