Банк рефератов содержит более 364 тысяч рефератов, курсовых и дипломных работ, шпаргалок и докладов по различным дисциплинам: истории, психологии, экономике, менеджменту, философии, праву, экологии. А также изложения, сочинения по литературе, отчеты по практике, топики по английскому.
Полнотекстовый поиск
Всего работ:
364139
Теги названий
Разделы
Авиация и космонавтика (304)
Административное право (123)
Арбитражный процесс (23)
Архитектура (113)
Астрология (4)
Астрономия (4814)
Банковское дело (5227)
Безопасность жизнедеятельности (2616)
Биографии (3423)
Биология (4214)
Биология и химия (1518)
Биржевое дело (68)
Ботаника и сельское хоз-во (2836)
Бухгалтерский учет и аудит (8269)
Валютные отношения (50)
Ветеринария (50)
Военная кафедра (762)
ГДЗ (2)
География (5275)
Геодезия (30)
Геология (1222)
Геополитика (43)
Государство и право (20403)
Гражданское право и процесс (465)
Делопроизводство (19)
Деньги и кредит (108)
ЕГЭ (173)
Естествознание (96)
Журналистика (899)
ЗНО (54)
Зоология (34)
Издательское дело и полиграфия (476)
Инвестиции (106)
Иностранный язык (62791)
Информатика (3562)
Информатика, программирование (6444)
Исторические личности (2165)
История (21319)
История техники (766)
Кибернетика (64)
Коммуникации и связь (3145)
Компьютерные науки (60)
Косметология (17)
Краеведение и этнография (588)
Краткое содержание произведений (1000)
Криминалистика (106)
Криминология (48)
Криптология (3)
Кулинария (1167)
Культура и искусство (8485)
Культурология (537)
Литература : зарубежная (2044)
Литература и русский язык (11657)
Логика (532)
Логистика (21)
Маркетинг (7985)
Математика (3721)
Медицина, здоровье (10549)
Медицинские науки (88)
Международное публичное право (58)
Международное частное право (36)
Международные отношения (2257)
Менеджмент (12491)
Металлургия (91)
Москвоведение (797)
Музыка (1338)
Муниципальное право (24)
Налоги, налогообложение (214)
Наука и техника (1141)
Начертательная геометрия (3)
Оккультизм и уфология (8)
Остальные рефераты (21692)
Педагогика (7850)
Политология (3801)
Право (682)
Право, юриспруденция (2881)
Предпринимательство (475)
Прикладные науки (1)
Промышленность, производство (7100)
Психология (8692)
психология, педагогика (4121)
Радиоэлектроника (443)
Реклама (952)
Религия и мифология (2967)
Риторика (23)
Сексология (748)
Социология (4876)
Статистика (95)
Страхование (107)
Строительные науки (7)
Строительство (2004)
Схемотехника (15)
Таможенная система (663)
Теория государства и права (240)
Теория организации (39)
Теплотехника (25)
Технология (624)
Товароведение (16)
Транспорт (2652)
Трудовое право (136)
Туризм (90)
Уголовное право и процесс (406)
Управление (95)
Управленческие науки (24)
Физика (3462)
Физкультура и спорт (4482)
Философия (7216)
Финансовые науки (4592)
Финансы (5386)
Фотография (3)
Химия (2244)
Хозяйственное право (23)
Цифровые устройства (29)
Экологическое право (35)
Экология (4517)
Экономика (20644)
Экономико-математическое моделирование (666)
Экономическая география (119)
Экономическая теория (2573)
Этика (889)
Юриспруденция (288)
Языковедение (148)
Языкознание, филология (1140)

Реферат: . Желудочно-кишечные кровотечения

Название: . Желудочно-кишечные кровотечения
Раздел: Остальные рефераты
Тип: реферат Добавлен 17:55:22 14 октября 2011 Похожие работы
Просмотров: 2398 Комментариев: 6 Оценило: 1 человек Средний балл: 4 Оценка: неизвестно     Скачать

Челябинская Государственная Медицинская Академия

кафедра факультетской терапии

зав.кафедрой д.м.н., профессор Синицын Ф.П.

преподаватель к.м.н. Евдокимов В.Г.

Реферат.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Выполнил:

Челябинск 2005 г.


ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

ЭТИОЛОГИЯ

Кровотечения из верхних отделов пищеварительного трак­та чаще всего связаны с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) или двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК). У пожилых частота кровотечений возрастает за счет приема нестероидных проти­вовоспалительных средств. Реже кровотечения возникают из варикозно расширенных вен пищевода, при синдроме Мэллори — Вейсса и остром геморрагическом гастрите.

Причины кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта

Частые

(около 90%)

Менее частые

(8%)

Редкие

(2%)

ЯБДПК (38%)

ЯБЖ (20%)

Острые язвы и эрозии желудка (6%)

Синдром

Мэллори — Вейсса (6%)

Неустановленный

источник (20%)

Дуодениты,

варикозные вены

пищевода и желудка,

эзофагиты,

опухоли пищевода

и желудка

Наследственные

телеангиоэктазии,

аортодуоденальные фистулы,

дефекты гемостаза,

псевдоксантомы,

панкреатиты,

ангиодисплазии,

гастропатия, обусловленная

портальной гипертензией

ПАТОГЕНЕЗ И Клиника

Клиническая картина определяется темпом кровотечения и объемом кровопотери.

При легкой степени кровотечения, когда потеря крови не превышает 350—400 мл, субъективных ощущений или вовсе не бывает, или они ограничиваются легкой преходящей тошно­той, сухостью во рту, слабостью, познабливанием. Больной во многих случаях может даже не обратить внимания на эти сим­птомы, если не появляется рвота кровью. Наиболее постоянные признаки — позыв на дефекацию и «дегтеобразный» стул. Кровопотерю, не превышающую 10% исходного объема циркули­рующей крови (ОЦК), организм переносит обычно легко за счет включения механизмов саморегуляции и компенсации.

Во время и сразу после кровопотери в результате рефлек­торного выброса надпочечниками катехоламинов возникает спазм периферических сосудов, что сопровождается уменьше­нием объема сосудистого русла и компенсацией гемодинами­ки, благодаря которой сохраняется достаточный кровоток в жизненно важных органах (мозг, миокард, печень). Одним из важнейших механизмов саморегуляции организма в данный момент является аутогемодилюция. Мобилизация собственной межтканевой жидкости и выброс ее в сосудистое русло при­водят к восстановлению ОЦК, уменьшению вязкости крови, вымыванию застойных эритроцитов из депо и поступлению их в циркуляцию. Тем самым при относительно небольшой кровопотере создаются условия для быстрой нормализации не толь­ко центральной, но и периферической гемодинамики. Показа­тели крови быстро выравниваются, и повторное исследование, как правило, не определяет существенного отклонения от нор­мы содержания гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, гематокрита. Однако с 3—4-го дня в периферической крови увели­чивается количество ретикулоцитов как результат активации эритропоэза. Положительная реакция кала на скрытую кровь после однократной кровопотери обычно сохраняется в течение двух недель, а мелена — 3—5 сут.

При большой потере крови или повторной кровопотере по­являются симптомы острой постгеморрагической анемии: вне­запная слабость, тошнота, потливость, шум в ушах, «мелька­ние мушек» перед глазами, сердцебиение, головокружение, обморочное состояние. Больной становится бледным, кожные покровы — влажными (холодный липкий пот), пульс — учащен­ным, малым, систолическое АД снижается. Появляется осип­лость голоса, жажда, адинамия, олигурия. Необходимо иметь в виду, что перечисленные субъективные и объективные симпто­мы могут появиться раньше кровавой рвоты и мелены. Общее состояние больного зависит не только от величины кровопоте­ри, но и от ее скорости. Под влиянием указанных выше компен­саторно-приспособительных механизмов восстанавливается ОЦК (обычно в течение нескольких часов), но вследствие раз­жижения крови развивается нормохромная гиперрегенераторная анемия, являющаяся критерием тяжести кровотечения. Од­нако в первые часы даже после значительной кровопотери кон­центрация гемоглобина и число эритроцитов остаются достаточ­ными. Их снижение начинается к концу первых суток и особен­но быстро прогрессирует на фоне лечебного введения жидкости (полиглюкин и др.). Отсутствие положительной динамики по­казателей эритропоэза в течение 3—5 последующих суток пос­ле кровопотери свидетельствует о продолжающемся или по­вторно возникшем кровотечении. Кроме того, при кровотече­ниях из верхних отделов ЖКТ часто присоединяется азотемия с увеличением в крови концентрации мочевины и креатинина. Причиной ее обычно становится резорбция белка крови. Резорбционная азотемия имеет как диагностическое, так и прогности­ческое значение.

Иногда у больных определяется небольшая гипербилирубинемия, снижается уровень протромбина и альбумина крови.

На 2-й день после кровотечения может появиться резорбционная лихорадка, уменьшающаяся на фоне антибактериаль­ной терапии и клизм.

В настоящее время при подозрении на кровотечение и даже на высоте его проводят эндоскопическое исследование, которое преследует не только диагностические, но и лечебные цели — остановку кровотечения.

Большинство кровотечений из язв при язвенной болезни останавливается спонтанно. Однако приблизительно у 20% больных наблюдаются повторные кровотечения, из-за чего многие из таких больных нуждаются в хирургическом вмеша­тельстве. Необходимо у каждого больного с кровоточащей яз­вой выявлять факторы риска повторного кровотечения и пред­принимать профилактические меры.

Во всех случаях при остром желудочно-кишечном крово­течении необходимо:

1. Оценить тяжесть кровотечения и жизненные ресурсы больного (состояние гемодинамики, дыхания и других жизненно важных органов и систем).

2. Установить место кровотечения.

3. Осуществлять связь с хирургом и врачом-эндоскопистом.

4. Начать медикаментозное лечение.

5. Провести соответствующие исследования.

Каждый больной с острым кровотечением из верхних от­делов пищеварительного тракта оценивается по критериям воз­можного рецидива кровотечения и риска развития геморраги­ческого шока. Больные с кровавой рвотой и меленой нуждаются в активном лечении до полной стабилизации клиничес­ких, эндоскопических и гематологических показателей.

Высокий риск повторного кровотечения и смерти имеют больные при наличии:

— рвоты и мелены (сочетание);

— свежей крови в кале;

— продолжающегося кровотечения или его рецидива;

— возраста свыше 60 лет или кардиореспираторных забо­леваний, ухудшающих гемодинамику и функцию дыхания;

— болезней, в терапии которых использовались нестеро­идные противовоспалительные средства;

— пульса чаще 100 уд./мин.

Показаниями к проведению гемотрансфузии у этих боль­ных являются:

1. Венозное давление ниже 100 мм вод. ст. (в норме 120—150).

2. Прохладные (холодные) и влажные на ощупь конечности

3. Систолическое артериальное давление менее 100 мм рт. ст. (у молодых больных возникает поздно).

К эндоскопическим признакам риска повторного кровоте­чения относят следующие:

1. Артериальное кровотечение (риск достигает 90%).

2. Видимый сосуд в дне язвы (риск достигает 90%).

3. Наличие свежего тромба — черная точка на дне язвы (риск достигает 30%).

4. Расширенные вены пищевода или кардиального отдела желудка (риск в 10% случаев). .

Низкий риск повторного кровотечения и смерти имеют больные:

— в возрасте моложе 60 лет;

— с рвотой кофейной гущи без мелены;

— при кровотечении, индуцированном приемом алкоголя;

— при отсутствии гемодинамических расстройств (пульс менее 100 уд./мин, систолическое артериальное давление бо­лее 100 мм рт. ст., венозное давление не ниже 100 мм вод. ст., конечности теплые, потливости нет, диурез более 30 мл/ч);

— при отсутствии эндоскопических признаков продолжа­ющегося кровотечения.

При оценке состояния пациентов следует также иметь в виду предшествующие симптомы (диспепсия, рвота), присутствие или отсутствие при ректальном исследовании ме­лены, признаки хронических заболеваний печени, прием ле­карств и алкоголя.

Рвота кровью, сгустки крови в кале не всегда являются спе­цифичными для острого кровотечения из верхних отделов пи­щеварительного тракта, так как они, кроме мелены, могут быть проявлением патологических процессов в тонкой и даже тол­стой кишке.

Рвота кровью (гематомезис) обычно возможна только тог­да, когда источник кровотечения находится выше связки Трейтца (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка). Контакт кро­ви с НСl изменяет ее цвет до «кофейного». Однако при массив­ной кровопотере и при отсутствии полного контакта крови с НСl рвотные массы могут иметь ярко-красный или темный синева­то-красный цвет. Но по цвету рвотных масс невозможно все­гда и точно определить источник кровотечения.

Мелена является следствием воздействия на компонен­ты крови кишечной микрофлоры. Типичный стул при мелене — черный как деготь, блестящий, липкий и обычно нео­формленный. Важно отдифференцировать мелену от стула, связанного с приемом препаратов висмута, железа, черни­ки, черемухи, ежевики. Псевдомеленовый стул обычно нор­мальной консистенции и формы.

Наличие ярко-красной крови в кале может быть связано с обильной кровопотерей из верхних отделов пищеварительного тракта и ускоренной перистальтикой, приводящей к дефекации в первые восемь часов от момента кровопотери.

Физикальное исследование проводится с учетом возмож­ного выявления симптомов цирроза печени («печеночные ла­дони», «сосудистые звездочки» и др.), болезни Рандю — Уэбера — Ослера (кожные телеангиоэктазии и др.), синдрома Пейтца — Егерса (пигментные пятна на губах и видимой слизистой с полипозом тонкой кишки) и др.

ДИАГНОСТИКА

Первичное исследование включает:

1. Анализ крови (гемоглобин, ретикулоциты, гематокрит, тромбоциты и др.).

2. Исследование коагуляционных свойств крови (протромбиновое время и др.).

3. Электролиты, мочевина и креатинин крови.

4. Группа крови и резус-фактор.

5. Газы крови.

6. ЭКГ.

7. Рентген грудной клетки (рентгеновский снимок брюш­ной полости — по особым показаниям).

Другие исследования проводятся в зависимости от предполагаемых заболеваний. Падение гемоглобина зависит от выраженности гемодилюции, в том числе вызванной инфузионной терапией. Срочная эндоскопия позволяет выявить источник кровотечения, определить, продолжается оно или остановилось, а также осуществить по показаниям гемостатические мероприятия.

лечение

Экстренные меры

1. Освободить у больного дыхательные пути и извлечь протезы.

2. Канюлировать югулярные вены.

3. Если пульс превышает 100 уд./мин, нужно ввести в/в 500 мл полиглюкина в течение 50—60 мин и при необходимо­сти инфузии повторять.

4. При отсутствии гемодинамической стабильности начать переливание крови (уровень гемоглобина в первые часы не является достаточно информативным показателем тяжести кро­вотечения). Повторные гемотрансфузии проводятся до повы­шения уровня гемоглобина (10 г на 100 мл крови).

Препараты на основе декстрана (полиглюкин и др.) могут быть причиной гемодилюции: 1000 мл препарата снижает по­казатель гемоглобина в среднем на 10%. Необходимо иметь запасы крови (или эритроцитарной массы) группы О(I) резус-отрицательной (Rh-) для проведения гемотрансфузии при нео­тложных состояниях, характеризующихся продолжающимся кровотечением, падением систолического артериального дав­ления ниже 100 мм рт. ст., несмотря на введение коллоидных растворов. При этом риск от гипотензии может превышать риск от потери самой крови. В этих ситуациях оправдано установ­ление мочевого катетера для того, чтобы мониторировать со­стояние гемодинамики количеством выделяемой мочи. Веде­ние больных с кровотечением из пищеварительного тракта тре­бует участия специалистов разного профиля.

Основанием к госпитализации больного в палату реанима­ции является наличие признаков массивного кровотечения: выраженная бледность кожи и слизистых оболочек, холодные конечности, пульс свыше 100 уд./мин, систолическое артери­альное давление ниже 100 мм рт. ст., особенно у больных с высоким риском смерти, повторяющиеся кровотечения, низ­кое центральное венозное давление (меньше 100 мм вод. ст.).

Выявление места кровотечения

Если при экстренной эндоскопии не удалось установить ис­точник кровотечения, то с этой же целью исследование повторя­ется после проведения неотложных мероприятий, с интервалом 12—24 ч. Если повторное эндоскопическое исследование проводится в более поздние сроки, то признаки кровотечения будет обнаружить труднее. При наличии расширенных вен пищевода повторная эндоскопия проводится в первые четыре часа.

При профузном кровотечении его источник определить трудно, желудочное орошение проводить рискованно в свя­зи с возможным разрушением уже образовавшегося тром­ба, и поэтому показания к повторному эндоскопическому исследованию основываются на динамическом наблюдении за больным (пульс, АД, венозное давление, диурез и др.). Результаты наблюдения оцениваются каждые 4 ч. Коагуляционные исследования повторяются, если было проведено четыре гемотрансфузии, другие исследования крови ежед­невно повторяются только у больных с высоким риском повторного кровотечения (необходимо иметь запасы крови еще в течение 48 ч).

Медикаментозная терапия

Медикаментозные средства не являются альтернативными в лечении острых кровотечений, если показана операция, но они могут способствовать остановке кровотечения и предупредить его рецидив. Эффективность медикаментозного лечения опре­деляется многими обстоятельствами, но независимо от них оп­равдано назначение ранитидина (зантак), омепразола (лосек) или фамотидина (квамател). Один из них вводится в/в (зантак по 50 мг, квамател по 20 мг, лосек по 40 мг) в течение 2—5 мин 3 раза в сутки с интервалами в 8 ч до 3 сут. При этом умень­шается риск возникновения стрессовых язв и рецидива кро­вотечения, но не останавливается продолжающееся кровотече­ние. После прекращения в/в введения антисекреторного пре­парата при эрозивно-язвенных кровотечениях оправдано назначение его внутрь (ранитидина по 150 мг, или фамотидина по 20 мг 3 раза в день, или омепразола по 20 мг 2 раза в день). Эндоскопическая терапия проводится в зависимости от источника кровотечения:

1. Склеротерапия вен пищевода при их варикозном расши­рении.

2. Инъекция жидкого фибриногена или инстиляция жидким тромбином в зоне язвы.

3. Лазерная фотокоагуляция.

4. Диатермокоагуляция.

В силу недостаточной эффективности не рекомендуется промывание желудка ледяной водой, применение вазоконстрикторов (адреналин и др.) и антацидов. Подтвержден гемостатический эффект соматостатина при язвенных кровотечениях, омепразола и сукральфата при геморрагическом гастрите, си­нестрола при наследственных телеангиоэктазиях.

Соматостатин (сандостатин) угнетает секрецию желудочно­го и панкреатического сока, снижает кровоток в органах брюш­ной полости, что способствует остановке язвенного кровоте­чения и кровотечения из расширенных вен пищевода. Вводит­ся в/в капельно по 250 мкг/час до наступления эффекта.

При геморрагическом гастрите омепразол назначается дваж­ды в сутки по 20 мг с интервалами в 12 ч в сочетании с сукральфатом (12—16 г в сут.) в течение нескольких дней с по­следующим снижением суточной дозы омепразола до 20 мг, а сукральфата до 4 г.

Синестрол вводят в/м ежедневно по 1 мл 2%-го масляно­го раствора в целях профилактики повторных эпизодов крово­течений из наследственных телеангиоэктазий.

Повторные кровотечения значительно повышают риск смер­ти. К признакам повторно возникшего кровотечения относят:

1. Увеличение частоты пульса (ранний и высокочувствитель­ный признак).

2. Падение центрального венозного давления.

3. Снижение часового выделения мочи.

4. Кровавая рвота или мелена.

5. Снижение систолического артериального давления (по­здний признак).

6. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек, холод­ный липкий пот.

Показания к хирургическому лечению при рецидиве кро­вотечения зависят от диагноза и его причины. Единственным показанием к оперативному вмешательству является тяжесть продолжающегося или повторно возникшего кровотечения не­смотря на адекватные лечебные мероприятия, включая гемо­трансфузии (6 трансфузий лицам моложе 60 лет), эндоскопи­ческие манипуляции и адекватную медикаментозную терапию. При отсутствии повторного кровотечения обнаружение при эн­доскопическом исследовании на дне язвы свежего тромба или сосуда не является показанием для операции. Такие больные нуждаются в наблюдении.

Расширенные вены пищевода

Принципы ведения больных с острым кровотечением, возник­шим на фоне расширенных вен пищевода, остаются такими же. У 1/3 этих больных кровотечения возникают не из варикозно рас­ширенных вен, а из других источников (кровоточащие язвы же­лудка и двенадцатиперстной кишки, острые эрозии и др.).

Коррекция гипокоагуляционных свойств крови проводят­ся с учетом результатов исследования протромбинового вре­мени. При его снижении менее 20 с вводится в/в свежезамо­роженная плазма. Кровотечение может быть купировано при первой эндоскопии путем склерозирования варикозно расши­ренных вен пищевода и желудка. Инъекционная склеротерапия не противопоказана больным с тяжелой печеночной недоста­точностью — желтухой, асцитом, энцефалопатией.

При продолжающемся кровотечении из расширенных вен пищевода или если оно, несмотря на консервативную терапию, возникло повторно, показано введение пищеводного зонда Блэкмора. Однако из-за опасности некроза и изъязвления сли­зистой оболочки пищевода воздух из пищеводного баллона выпускают через каждые 5—6 ч и извлекают зонд через 24 ч. Зонд можно оставить после остановки кровотечения на 6 ч. По­вторное кровотечение после устранения декомпрессии чаще воз­никает у больных, которым не проводилась склеротерапия, или некоторые узлы оказались не склерозированными. При повтор­ном кровотечении рекомендуется провести срочную склеротерапию варикозно расширенных вен и при необходимости ввести пищеводный зонд.

Если склеротерапия и пищеводный, зонд оказались недо­статочно эффективными и кровотечение продолжается, то в/в вводится вазопрессин (10—20 ЕД в 100—200 мл 5%-го раство­ра глюкозы в течение 15—20 мин) или сандостатин (200 мкг в течение 5 мин, затем инфузионно по 50 мкг/ч в течение 48 ч). Для предупреждения энцефалопатии и комы рекомендует­ся удаление крови из кишечника с помощью клизм с серно­кислой магнезией (15—20 г на 100 мл воды), приема внутрь 30—50 г/сут. лактулозы (нормазе). Дополнительно назначают внутрь (или вводят через зонд) неомицин сульфат (1 г 4 раза в сут.) или ампициллин (1 г 4 раза в сут.).

Профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода включает назначение анаприлина (индерал, обзидан, пропранолол и другие синонимы) в дозе, которая уменьшает частоту пульса на 25% и снижает риск кровотечения в связи с уменьшением портального давления.

Склеротерапия не проводится, если отсутствуют кровоте­чения из варикозно расширенных вен. После склеротерапии возврат варикоза в течение года наблюдается в 40% случаев. С профилактической целью для больных с нецирротической портальной гипертензией может оказаться полезной операция с созданием шунта между венами портальной системы и нижней полой вены.

Синдром Мэллори — Вейсса

Трещины (разрывы) слизистой оболочки кардиального отдела желудка и дистальной части пищевода возникают в ре­зультате форсированной рвоты. Определенное значение имеют предшествующие гастритические изменения слизистой оболоч­ки, переполнение желудка пищей, гиперсекреция, дуоденостаз и другие факторы. Трещины располагаются вдоль продольной оси желудка, поражая, как правило, только слизистую оболоч­ку, реже — подслизистый и мышечный слои. В результате это­го возникает гематомезис.

Признаки: вначале рвота без крови; рвота у молодых боль­ных часто провоцируется алкоголем; у 90% больных кровоте­чение прекращается спонтанно, и только в 10% случаев требу­ется применение медикаментозных средств, включая блокаторы Н2 -рецепторов гистамина или блокаторы Н+ К+ АТФазы.

Эрозии желудка и геморрагический гастрит

Кровотечением осложняются как острые язвы желудка, так и геморрагический, гастрит. Их диагностика основывается на эндоскопическом исследовании.

Причины: чаще прием нестероидных противовоспалитель­ных препаратов и алкоголя, реже стресс (травма, хирурги­ческое вмешательство, сепсис, терминальные состояния).

Лечение: в/в ранитидин по 50 мг или квамател по 20 мг 4 раза в сут. или лосек по 40 мг 2раза в сут. в 20 мл физиоло­гического раствора в течение 20 мин, внутрь сукральфат (вен-тер и другие синонимы) по 3,0 г 4 раза в сут. в виде суспен­зии. Зантак по 300 мг, или квамател по 40 мг, или омепразол по 20 мг в день назначаются после прекращения в/в введения пре­парата до наступления ремиссии.

Медикаментозное лечение эффективно более чем у 95% больных. Последней надеждой спасения больных от желудоч­ного кровотечения при остром геморрагическом гастрите мо­жет оказаться гастрэктомия, которая показана больным при отсутствии эффекта от консервативной терапии.

Профилактика острых язв желудка и язвенных кровотечений

Причины, вызывающие возникновение острых желудочных язв и язвенных кровотечений:

1. Прием нестероидных противовоспалительных препара­тов (НПВП).

2. Обширные ожоги (язвы Курлинга).

3. Поражение ЦНС (язвы Кушинга).

4. Стресс (инфаркт миокарда, операция, сепсис и др.).

5. Пожилой возраст («старческие язвы»).

6. Язвенная болезнь с возможным рецидивом кровоточа­щей язвы, в том числе возникшей на фоне активного геликобактерного гастрита.

Острые язвы чаще возникают у больных с соматическими заболеваниями, эндогенными интоксикациями, после тяжелых травм и операций, которые сопровождались несколькими стрессовыми факторами: шок, коллапс, гиповолемия, гипоксемия, почечная и печеночная недостаточность, тяжелые инфек­ционные и неврологические осложнения, эмоциональная ла­бильность, недостаточная коррекция потерь жидкости и элект­ролитов, нарушение свертываемости крови и др.

При сочетании трех и более указанных факторов риск воз­никновения острых, нередко осложненных желудочных язв резко возрастает.

Профилактика острых язв желудка, а также и язвенных кровотечений при этих ситуациях состоит в приеме ранитидина (300 мг в день), или фамотидина (40 мг в день), или мизопростола (200 мкг 3 раза в день, больным, принимаю­щим НПВП). Через 12 недель проводится повторная гастро­скопия с прицельной биопсией, цитологией, гистологией и с взятием тестов на НР-инфекцию.

Если возникают показания к хирургическому лечению, то предпочтение отдается операции по Бильрот I.

Профилактика язвенных кровотечений двенадцатиперстной кишки

После курсовой медикаментозной терапии дуоденальных язв, осложненных острым кровотечением, с профилактичес­кой целью назначается ранитидин по 150 мг или фамотидин по 20 мг в 19—20 ч на длительный срок, особенно боль­ным с сопутствующими заболеваниями и больным с часты­ми рецидивами язв.

Язвы, ассоциированные с приемом НПВП, лечатся преиму­щественно омепразолом, но профилактику их рецидива можно проводить ранитидином или фамотидином, так как нет дока­зательств, что мизопростол (сайтотек и другие синонимы) пре­дупреждает возникновение этих язв. Прием блокаторов Н2 -рецепторов гистамина необходимо продолжить на весь срок тера­пии НПВП.

Риск повторных кровотечений после впервые возникшего язвенного кровотечения составляет 20%, но при приеме НПВП он возрастает.

Источник кровотечения не установлен.

Возможные причины, которые не позволили установить источник кровотечения:

1. Неадекватное эндоскопическое исследование (запозда­лое, при неудавшейся попытке осмотреть все верхние отделы пищеварительного тракта и т.д.).

2. Зажившие эрозии и острые язвы на момент исследования.

3. Кровоточащий сосуд при отсутствии изъязвления (час­то располагается на малой кривизне).

4. Кровотечение из нижней трети двенадцатиперстной кишки и ниже (язвенный еюнит, дивертикул Меккеля, толстая кишка и другие неисследованные отделы пищеварительного тракта).

5. Носовые кровотечения.

6. Редкие причины.

Ведение:

1. Повторно оценить состояние больного.

2. Не проводить диагностических исследований, которые могут ухудшить состояние больного.

3. При необходимости следует повторить эндоскопическое исследование.

4. Исключить редкие причины кровотечения (исследо­вать факторы коагуляции, провести радиоизотопное иссле­дование тонкой кишки, ЭРХПГ, лапароскопию, селективную ангиографию).

Однако все эти дополнительные исследования следует проводить только после двух безуспешных эндоскопичес­ких исследований, выполненных высококвалифицирован­ным специалистом.

Аортодуоденальная фистула

Предполагать наличие аортодуоденальной фистулы в каче­стве причины кровотечения можно у больных с искусственно имплантированной аортой. У больных с отсутствием имплантированной аорты это осложнение встречается крайне редко. Аортография в диагностическом отношении при этом заболе­вании не только не эффективна, но и опасна для больного. Лучшим методом остается эндоскопическая дуоденоскопия. Показано срочное хирургическое лечение, особенно если име­ется артериальная гипотония.

КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

ЭТИОЛОГИЯ

Кровотечение из этих отделов распознается в связи с выделением через прямую кишку свежей красной или крас­новато-коричневой крови. Это обычно легко дифференциру­ется от кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта, для которых характерно наличие мелены. Однако если кровотечения из верхних отделов чрезвычайно мас­сивные и эвакуация ускорена, то выделения могут иметь красно-коричневый цвет.

Клинические подходы

1. Оценить тяжесть состояния (так же как и при кровотече­нии из верхних отделов пищеварительного тракта).

2. Провести неотложные мероприятия.

3. Воспользоваться анамнестическими данными (первый или повторный эпизод и др.).

4. Определить источник кровотечения.

5. Специфическое лечение.

Причины кровотечения из нижних отделов пищевари­тельного тракта:

1. Ч а с т ы е: перианальные заболевания (геморрой, аналь­ные трещины, выпадение ануса), колоректальные полипы, колоректальный рак, язвенный колит.

2. Менее частые: ишемический колит; болезнь Крона, дивертикулярная болезнь, ангиодисплазии.

3. Р е д к и е: аноректальные варикозные узлы, болезни тонкой кишки (дивертикулы, лимфома, саркома Капоши).

ДИАГНОСТИКА

Исследования при впервые возникшем кровотечении

При тяжелом кровотечении:

1. Полный клинический анализ крови (исследуются факторы коагуляции, группа крови, электролиты крови и др.).

2. Ректороманоскопия или сигмоскопия «твердым» эндо­скопом (это исследование предшествует проведению по пока­заниям колонофиброскопии).

3. Гастроскопия (проводится по показаниям с целью исклю­чения источника кровотечения в пищеводе, желудке и двенад­цатиперстной кишке).

4. Ангиография, если кровотечение «с останавливается в течение 4 ч.

При среднем и легком кровотечении:

1. Исследование крови в том же объеме.

2. Ректороманоскопия.

3. Колоноскопия (проводится только после остановки кро­вотечения).

Исследования при повторном кровотечении

Если при первичном кровотечении не был диагностирован источник кровотечения или при исследовании были получены неубедительные данные, тогда необходимо повторить колонофиброскопию (иногда перед проведением исследования целе­сообразно сделать «маленькую» кишечную клизму). Источник кровотечения может быть обнаружен с помощью метода радио­изотопного сканирования меченых эритроцитов, ангиографии, проведение которой оправдано при продолжающемся кровоте­чении. Повторное кровотечение иногда может быть связано с ректальной травмой от вмешательства.

ЛЕЧЕНИЕ

Кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта купируются с помощью тех же лечебных мероприя­тий, которые используются в терапии кровотечений из вер­хних отделов. Обычно даже тяжелые кровотечения останав­ливаются после проведения адекватных консервативных мероприятий. В комплексную терапию включаются также медикаментозные средства с учетом причины кровотечения, так как при ее сохранении кровотечение из нижних отделов пищеварительного тракта может рецидивировать.

Продолжающееся или рецидивирующее кровотечение, не­смотря на проведение адекватного консервативного лечения, включая переливание крови, является показанием к хирурги­ческому вмешательству:

1. Сегментарная резекция кишки, если место кровотечения установлено.

2. Слепая правосторонняя гемиколэктомия, если место кро­вотечения не найдено или больной в старческом возрасте (источник кровотечения часто локализуется в этих отделах вследствие наличия ангиодисплазии).

В настоящее время в диагностике и лечении кровотечений из нижних отделов пищеварительного тракта наряду с эндо­скопией большое значение имеет абдоминальная лапароскопия (диагностическая и лечебная), в том числе при рецидивирую­щем и интермиттирующём кровотечении.


Литература.

1. Избранные главы по частной терапии внутренних болезней. Яблоков Д.Д. –Томск: Издательство Томского университета. 1990

2. Избранные лекции по внутренним болезням «Гематология». Под ред. Празднова А.С. – Челябинск: Медицинский вестник. №7 2003 г.

3. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени: патогенез, профилактика, лечение. Гарбузенко Д. В. . – Челябинск: Издательский дом «Восточные Ворота», 2004. – 63 c.

4. Патофизиология. Под. Ред. Литвицкий П.Ф. 2 Т. – М.: ГЭОТАР-МЕД. 2003 (Изд. второе)

Оценить/Добавить комментарий
Имя
Оценка
Комментарии:
Привет студентам) если возникают трудности с любой работой (от реферата и контрольных до диплома), можете обратиться на FAST-REFERAT.RU , я там обычно заказываю, все качественно и в срок) в любом случае попробуйте, за спрос денег не берут)
Olya17:35:37 01 сентября 2019
.
.17:35:36 01 сентября 2019
.
.17:35:35 01 сентября 2019
.
.17:35:35 01 сентября 2019
.
.17:35:34 01 сентября 2019

Смотреть все комментарии (6)
Работы, похожие на Реферат: . Желудочно-кишечные кровотечения

Назад
Меню
Главная
Рефераты
Благодарности
Опрос
Станете ли вы заказывать работу за деньги, если не найдете ее в Интернете?

Да, в любом случае.
Да, но только в случае крайней необходимости.
Возможно, в зависимости от цены.
Нет, напишу его сам.
Нет, забью.



Результаты(258759)
Комментарии (3487)
Copyright © 2005-2020 BestReferat.ru support@bestreferat.ru реклама на сайте

Рейтинг@Mail.ru