Банк рефератов содержит более 364 тысяч рефератов, курсовых и дипломных работ, шпаргалок и докладов по различным дисциплинам: истории, психологии, экономике, менеджменту, философии, праву, экологии. А также изложения, сочинения по литературе, отчеты по практике, топики по английскому.
Полнотекстовый поиск
Всего работ:
364139
Теги названий
Разделы
Авиация и космонавтика (304)
Административное право (123)
Арбитражный процесс (23)
Архитектура (113)
Астрология (4)
Астрономия (4814)
Банковское дело (5227)
Безопасность жизнедеятельности (2616)
Биографии (3423)
Биология (4214)
Биология и химия (1518)
Биржевое дело (68)
Ботаника и сельское хоз-во (2836)
Бухгалтерский учет и аудит (8269)
Валютные отношения (50)
Ветеринария (50)
Военная кафедра (762)
ГДЗ (2)
География (5275)
Геодезия (30)
Геология (1222)
Геополитика (43)
Государство и право (20403)
Гражданское право и процесс (465)
Делопроизводство (19)
Деньги и кредит (108)
ЕГЭ (173)
Естествознание (96)
Журналистика (899)
ЗНО (54)
Зоология (34)
Издательское дело и полиграфия (476)
Инвестиции (106)
Иностранный язык (62791)
Информатика (3562)
Информатика, программирование (6444)
Исторические личности (2165)
История (21319)
История техники (766)
Кибернетика (64)
Коммуникации и связь (3145)
Компьютерные науки (60)
Косметология (17)
Краеведение и этнография (588)
Краткое содержание произведений (1000)
Криминалистика (106)
Криминология (48)
Криптология (3)
Кулинария (1167)
Культура и искусство (8485)
Культурология (537)
Литература : зарубежная (2044)
Литература и русский язык (11657)
Логика (532)
Логистика (21)
Маркетинг (7985)
Математика (3721)
Медицина, здоровье (10549)
Медицинские науки (88)
Международное публичное право (58)
Международное частное право (36)
Международные отношения (2257)
Менеджмент (12491)
Металлургия (91)
Москвоведение (797)
Музыка (1338)
Муниципальное право (24)
Налоги, налогообложение (214)
Наука и техника (1141)
Начертательная геометрия (3)
Оккультизм и уфология (8)
Остальные рефераты (21692)
Педагогика (7850)
Политология (3801)
Право (682)
Право, юриспруденция (2881)
Предпринимательство (475)
Прикладные науки (1)
Промышленность, производство (7100)
Психология (8692)
психология, педагогика (4121)
Радиоэлектроника (443)
Реклама (952)
Религия и мифология (2967)
Риторика (23)
Сексология (748)
Социология (4876)
Статистика (95)
Страхование (107)
Строительные науки (7)
Строительство (2004)
Схемотехника (15)
Таможенная система (663)
Теория государства и права (240)
Теория организации (39)
Теплотехника (25)
Технология (624)
Товароведение (16)
Транспорт (2652)
Трудовое право (136)
Туризм (90)
Уголовное право и процесс (406)
Управление (95)
Управленческие науки (24)
Физика (3462)
Физкультура и спорт (4482)
Философия (7216)
Финансовые науки (4592)
Финансы (5386)
Фотография (3)
Химия (2244)
Хозяйственное право (23)
Цифровые устройства (29)
Экологическое право (35)
Экология (4517)
Экономика (20644)
Экономико-математическое моделирование (666)
Экономическая география (119)
Экономическая теория (2573)
Этика (889)
Юриспруденция (288)
Языковедение (148)
Языкознание, филология (1140)

Реферат: 1. психосоматические соотношения

Название: 1. психосоматические соотношения
Раздел: Остальные рефераты
Тип: реферат Добавлен 16:44:39 05 сентября 2011 Похожие работы
Просмотров: 2208 Комментариев: 6 Оценило: 0 человек Средний балл: 0 Оценка: неизвестно     Скачать

Тухтарова И.В., Биктимиров Т.З.

СОМАТОПСИХОЛОГИЯ

Хрестоматия

2006
Содержание:

1. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СООТНОШЕНИЯ.. 4

Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматические теории и модели. 4

Хорни К. Невротическая потребности в любви. 22

Менделевич В.Д., Соловьева С.Л. Психосоматический подход. 34

Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства (клиника, терапия, организация медицинской помощи) 65

Дубницкая Э.Б. Психосоматические соотношения при депрессиях у больных с соматическими заболеваниями. 83

Вознесенская Т.Г., Вейн А.М. Хроническая боль и депрессия. 97

Дюкова Г.М., Вейн А.М. Вегетативные расстройства и депрессия. 109

Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства при соматических заболеваниях 123

Буянов М. Личность пациентов с системными психоневрологическими расстройствами 136

2. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ... 165

Смулевич А.Б. Психокардиология и основные аспекты психосоматической медицины.. 165

Губачев Ю.М., Стабровский Е.М. Гипертоническая болезнь. 173

Пезешкиан Н. Инфаркт миокарда. 185

Недошивин А.О., Кутузова А.Э., Петрова Н.Н., Варшавский С.Ю. Исследование качества жизни и психологического статуса больных с хронической сердечной недостаточностью.. 193

Ромасенко Л.В., Веденяпина О.Ю., Вербина А.В. К характеристике психосоматических отношений у больных нейроциркуляторной дистонией. 207

Погосова Г.В. Депрессия у больных ишемической болезнью сердца и новые возможности ее лечения. 220

3. ПСИХОГЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА ДЫХАНИЯ.. 232

Тополянский В. Д., Струковская М. В. Психогенная одышка. 232

Малкина-Пых И.Г. Бронхиальная астма. 248

4. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА.. 253

Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф. Аспекты пищевого поведения. 253

Губачев Ю.М., Стабровский Е.М. Язвенная болезнь. 279

Пезешкиан Н. Ожирение. 288

Макарова О.Ф. Фрустрация и агрессивность у подростков с эрозивным гастродуоденитом 301

Барановский А.Ю., Петров Д.П., Федорова В.Л. Внутренняя картина болезни у больных с воспалительными заболеваниями кишки. 306

Иванов С.В. Синдром раздраженной толстой кишки. 308

5. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.. 324

Пезешкиан Н. Урологические заболевания. 324

Буянов М. Недержание мочи. 328

Hagglof B., Andren O., Bergstrom E., Marklund L., Wendelius M. Самооценка детей с ночным и дневным недержанием мочи до и после лечения. 353

Фесенко Ю.А., Лохов М.И., Рубина Л.П. Энурез у детей – нарушение в системе сон – бодрствование. 360

6. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ.. 373

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА.. 373

Пезешкиан Н. Ревматоидный артрит и ревматизм.. 373

Малкина-Пых И.Г. Болезни опорно-двигательного аппарата. 384

7. ПСИХОЛОГИЯ ГОЛОВНОЙ БОЛИ.. 391

Н.П. Ванчакова. Хроническая головная боль - сложная междисциплинарная клиническая проблема 391

Исмагилов М.Ф., Якупов Р.А., Якупова А.А. Головная боль напряжения. 403

8 . ПСИХОСЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА.. 428

Щеглова И. Ю. Панические расстройства у больных с гинекологической патологией. 429

Малкина-Пых И.Г. Функциональная (психосоматическая) стерильность. 433

Пезешкиан Н. Сексуальные расстройства. 444

Федорова А.И. Психосоматическая модель формирования диспареунии. 450

Щеглова И.Ю. Клинические варианты соматоформных нарушений у пациенток с хроническими тазовыми болями. 452

9. ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА ЗДОРОВЬЯ.. 465

Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А. Понятие о внутренней картине здоровья. 465

Ивлева Е.И., Щербатых Ю.В., Макарова А.Г., Гамапчук П.В. Половые особенности структуры личностных страхов. 489

Каган В. Е. Внутренняя картина здоровья – термин или концепция?. 492

Ястребов В.С. Психическое здоровье населения накануне третьего тысячелетия. 497

10. КОНЦЕПЦИЯ ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ.. 508

Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А. Психология больного человека. 508

Мельченко Н.И. Роль и статус больного в обществе. 520

Соколова Е.Т., Николаева В.В. Личность в условиях хронического соматического заболевания 527

Шустов Д. И. Личность и болезнь. 592

Квасенко А. В., Зубарев Ю. Г. Типы соматонозогнозии. 628

Соложенкин В. В. Психология лечебного процесса и медицинской среды.. 662

Шустов Д. И. Личность и болезнь. 675

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ... 713


1. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СООТНОШЕНИЯ

Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. М.: Гэотар Медицина, 1999. – 376 с.

Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматические теории и модели

Введение

В описании истории психосоматической медицины Лаин Энтральго отметил: «Искусство лечения, каковым бы оно ни было, во все времена являлось психосоматическим, и оно должно быть таким, невзирая на вид и характер патологии». Здесь обнаруживается дилемма, которая сто­ит перед врачом с давних пор и до наших дней: у каждого больного, несмотря на единство телесного и душевного, необходимо создать мо­дель болезни, отражающую соматические и психические данные. Врач сталкивается с дифференциацией души и тела и с восходящим к Декарту противоречием, которое должно объединить существующую реальность здорового и больного тела и реальность душевных переживаний одно-моментно и в разных проявлениях. То, что в телесном плане ещё пред­ставляется вполне уловимым (толстый, флегматичный, мало думающий и хорошо спящий ночью персонаж Шекспира), во всей полноте прояв­ляется, по статистическим данным, в соматических данных и душевных качествах при ожирении.

При обследовании организма, этой «большой тайны», по словам Эт-тингера, врач как в сфере физиологии, так и в сфере патоло­гии сталкивается с биологическими структурами и системами, которые обеспечивают мышление и поступки. Любая теория в медицине стоит перед многообразием и необозримостью естественных процессов, кото­рые выходят далеко за рамки человеческого организма. Духовная сущ­ность больного раскрывает иную силу и притягательность, которые осо­бым образом аффективно привлекают и вдохновляют врача. В оценке душевного мира (сознательного и бессознательного, внутренней жизни, эмоциональности и избирательного восприятия окружающего) возника­ет больше вопросов, чем возможно дать на них ответы. Наблюдения за тем, как представляются в течение жизни человека его здоровье и бо­лезнь, и попытка их психосоматического толкования приводят ко все новым вариантам теоретического осмысления. Создание планов и моде­лей, способных имитировать действительность, не бывает однозначным и может оказаться бесполезным. Впрочем, даже сомнения в прогрессе не мешают считать, что новые модели делают ненужными все предыдущие.

Здесь необходимо представить сначала телесно-душевные теории лич­ности, в которых физические типы конституций определяются в их свя­зи с душевным состоянием. Затем речь пойдёт о теориях конфликтов, в которых внешние вредности и/или внутренние конфликты выделяются как психосоматические причины и модели болезни. Наконец, будут пред­ставлены схемы, в которых делаются попытки как в целом, так и в деталях сопоставить телесные и душевные свойства, оценить психосоматические заболевания и их связь с внешним миром. При этом человек рассматри­вается не изолированно, а в его связях с гуманитарно-биологическим и социально значимым внешним миром, который он в качестве субъекта переживает как активно, так и пассивно. Человеческие болезненные со­стояния и психосоматические теории болезней ведут, таким образом, от антропологических проблем к миру человека в целом.

Характерологически ориентированные направления и

типологии личности

Психосоматика уже давно признавала за определённым типом личнос­ти склонность к определённым заболеваниям. В древности Гиппократ, а затем Гален описали людей с разными видами темпераментов - сангви­ников, холериков, меланхоликов и флегматиков. Эти соматопсихические конституции связываются со склонностью к определённым болезням. Например, сангвиники склонны к болезням кровообращения, холерики и флегматики - к болезням жёлчных путей и т.д. Это положение нашло дальнейшее развитие в психологической теории конституции Эрнста Креч-мера, согласно которой у лептосомов ожидается склон­ность к туберкулёзу лёгких и гастритам, у пикников - к хроническому ревматизму, атеросклерозу и болезням жёлчных путей, у атлетиков - к эпилепсии и мигреням. Аналогичным образом Уильям Шелдон с помощью психологических тестов выявил у церебротоников, эндо- и мезоморфных лиц телесно-душевные связи с определёнными особеннос­тями личности. Например, при инфарктах миокарда обнаружено не толь­ко преобладание лиц мезоморфного типа, но и психические особенности в виде экстраверсии, свойственные соматотонии.

Классические психосоматические работы этого характерологического Управления принадлежат американскому врачу Флендерс Данбар, которая в результате непосредственных клинических наблюдений определила у 80% людей, имевших повторные несчастные случаи, характерный личностный профиль, который она назвала «личность, склонная несчастьям». Это импульсивные, ведущие неупорядоченный образ жизни, любящие приключения люди, которые живут одним моментом, поддаются любому спонтанному порыву, не контролируют свою агрессивность в отношении других людей, особенно пользую­тся авторитетом. При этом они проявляют тенденцию к самонаказанию, исходящую из неосознанного чувства вины. Этому профилю личности Данбар противопоставляет личность, склонную к ангинозным жалобам и развитию инфаркта миокарда. Такие люди описываются как выдер­жанные, способные к деятельности с большой последовательностью и самообладанием, которые в состоянии отказаться от непосредственного удовлетворения своих потребностей ради достижения отдалённой цели. В современной медицине применение этого подхода приобрело большое значение в исследовании определённой типологии «личностей риска». Можно задать вопрос, не является ли в своей основе столь оживлённо обсуждаемая с 70-х годов модель алекситимии современной версией ти­пологии личности. Но мы предпочитаем это положение представить в рамках модели конфликта.

В чём состоит польза характерологически ориентированных направ­лений и личностной типологии? Ответ на этот вопрос можно сформули­ровать следующим образом: люди с разной физической конституцией имеют разные характеры и страдают разными заболеваниями. Иначе го­воря, имеются определённые лица, которые заболевают определённым образом. Благодаря характерологически ориентированным типологиям личности для определённых болезней был впервые разработан тип лич­ности, объединивший в себе соматическое и психическое. Слабость этих типологий заключается прежде всего в статичном характере определяе­мых признаков, которые обычно не имеют связей с историей жизни лич­ности и её социальным развитием. Другим недостатком является то, что увязывание такого личностного качества с определённой болезнью ещё ничего не говорит о его роли в патогенезе. Ни в коем случае нельзя выводить из этих корреляций этиологические связи. Разве мало типи­ческих свойств пациента зависит от болезни и её лечения, например регрессивное развитие личности, наступающее лишь вторично, вслед­ствие многолетней изоляции, бездеятельности или иных связанных с болезнью неблагоприятных жизненных ситуации? Именно при хрони­ческих заболеваниях чёткое знание болезненных форм поведения с их специфической стратегией преодоления («болезненное поведение» и «пре­одоление») обязывает при проведении психосоматических исследований проявлять особую осторожность в оценке ретроспективно выявляемых личностных типологий.

В заключение следует отметить, что характерологически ориентиро­ванные направления оценивают описательными методами, например с помощью опросников, метрических и проективных личностных тес­тов, данные которых можно сопоставлять и увязывать с психосоматичес­кими симптомами и группами заболеваний. Сообщаемые при этом све­дения обычно точны, но они не связываются с историей жизни, конфликтными ситуациями и историей заболевания у пациентов и нуж­даются в дальнейшей интерпретации в рамках более широкого психосо­матического понимания болезни.

Болезнь как конфликт - психоаналитическая концепция

психосоматики

Общие сведения

При исследовании влияния жизненных ситуаций, способных вызвать конфликты и возникновение психосоматических симптомокомплексов, можно распознать две линии развития, которые происходят из различных горизонтов опыта и традиций, даже если они потом частично переплета­ются. Речь идёт, с одной стороны, о психоанализе Зигмунда Фрейда и его последователей (см. ниже), а с другой — о возникшем во внутренней ме­дицине направлении психосоматически мыслящих интернистов, таких, как, например, Густав Бергман (Берлин), Л. Крель и В. Вайцзеккер (Гей-дельберг), а также Т. Икскюль (Гисен, Ульм). В то время как указанные авторы каждый по-своему исследовали до сих пор не решённую проблему большого числа больных с функциональными нарушениями без сомати­ческих оснований (так называемые функциональные нарушения), психо­анализ предложил ряд моделей возникновения соматических симптомо­комплексов на почве душевного конфликта.

Теория и практика психоанализа представляют собой многослойную систему, кото­рую нельзя представить исчерпывающим образом. Исторически важно, что благодаря Фрейду был создан новый практический подход, который открыл возможность лечить болезненные состояния в их психосоматическом аспекте. Было утверждено значение преморбидного, особенно раннего детского, развития для душевного и телесного созре­вания и здоровья, значение психических конфликтов для патогенеза и вообще влияние эмоциональных факторов (особенно привязанностей и разлуки, а также сексуальных и агрессивных конфликтов). К тому же был сформирован арсенал понятий, позволяющий врачу систематически углублять познание значения душевной сферы для телесного про­явления заболевания.

Прежде чем будут рассмотрены три уходящие корнями в психоанализ теории, сле­дует назвать некоторые важные перспективы связанных с ними психоаналитических наблюдений.

1. Душевные и телесные переживания понимаются только в рамках временного, био­графически детерминированного ряда развития (генетическая точка зрения). Этот ряд начинается в раннем детстве и проходит через пубертатный период к зрелому возрасту. Первоначальное представление о почти исключительном значении ранних детских кон­фликтов в процессе развития в современном психоанализе расширено за счёт ориента­ции на более всеобъемлющее учение о развитии индивидуума в совокупности с его окру­жением. Развитие проходит ряд ступеней, кризисных точек, на которых возможны фик­сация и впоследствии возврат к ним - регрессия. Путь развития в детстве связан с созреванием определённых влечений, после чего на различных уровнях влечений проис­ходит телесное и душевное созревание.

2. Психоанализ создает иерархию психических структур (топическая и структурная точки зрения). При этом определяются более и менее дифференцированные, близкие к телесным или отдалённые от них инстанции переживаний и поведения: первичный процесс - вторичный процесс; бессознательное-предсознательное-сознательное; «Оно»-«Я»-«сверх-Я». В различных жизненных ситуациях - в периоды гармонии или кризов, при удачах и катастрофах - в одних случаях преобладают более дифференцированные, а в других - элементарные структуры переживаний и поведения. В благоприятных случаях достигается прогрессия в смысле дифференцированного приспособительного разрешения конфликта или наступает регрессия, которая нередко бывает связана с соматизацией.

3. Психоанализ развил на фоне индивидуального созревания влечений дифференци­рованную психологию «Я» и аутопсихологию, из которых вытекает, что сила «Я» или его слабость представляют важное условие удачи или неудачи разрешения конфликта, так как слабость «Я» — это всегда также слабость индивидуума в его способности адаптиро­ваться к имеющимся условиям. Это может иметь серьёзные последствия для возникнове­ния симптомов.

4. В последнее время в психоанализе особое внимание уделяется влиянию стимулиру­ющих и/или сдерживающих факторов в ранних детских и актуальных отношениях в рам­ках психологии объективных связей. Поэтому единичное можно понимать уже не только в связи с личностным развитием - генетическим, психологическим или индивидуально-биографическим. Субъект будет восприниматься как изначально привязанный к объекту, зависящий от связей и активно определяющий свои отношения как социальное существо. Отсюда прямой путь к пониманию болезни, когда уделяется должное внимание значению межличностных конфликтов (на фоне индивидуально-биографических показателей).

Конверсионная модель

Как первую психосоматическую модель психоанализ развил понятие конверсии. Фрейд описал её как истерический симптомокомплекс. Клас­сическими примерами её были, например, психогенные параличи руки, истерические припадки, истерическая дисбазия (нарушение ходьбы) или психогенная анестезия (нарушение чувствительности). Прототипом пси­хоаналитического понятия конверсии является произвольное движение:

возникающая первоначально в представлении идеаторная схема движе­ния реализуется затем в моторном исполнении, как, например, показы­вание, объяснение, хватание руками или удар кулаком.

В понимании Фрейда благодаря конверсии неприятное представле­ние становится безвредным потому, что его «сумма возбуждения» пере­водится в соматическую сферу. Симптом связывает психическую энер­гию и оставляет непереносимое представление неосознанным, однако требует дополнительного внимания и вторично приводит к усилению либидинозного замещения и, таким образом, имеет характер как удов­летворения, так и наказания. Фрейд всегда отстаивал свою позицию, согласно которой необходима «соматическая готовность» - физический фактор, который имеет значение для «выбора органа» и который можно представить себе в процессе его возникновения, начиная от генетичес­кой диспозиции, в виде существующей на данный момент перегрузки органа вплоть до ранних детских следов в рамках особого телесного опы­та. Хотя вследствие общественного развития такие конверсионные симп­томы стали более редкими, теоретическая и терапевтическая действи­тельность этой модели у определённых пациентов с истерическими симптомокомплексами, параличами, нарушениями чувствительности или эмоциональности неоспорима.

Однако вскоре стало ясно, что многие соматические симптомокомп-лексы, в возникновении которых бросающиеся в глаза психосоциаль­ные факторы играют отягощающую роль, не могут быть полностью объяснены только их влиянием. Чтобы сохранить и развить модель кон­версии как образец для объяснения, её следовало связывать с генитально-сексуальным конфликтом. Предложенное Фенихелем по­нятие «прегенитальная конверсия» распространило область актуального конфликта также на нарушения более ранних, инфальтильных потреб­ностей, которые связаны с желанием близости, тепла, заботы и т.д.

В то время как Фрейд и большинство психоаналитиков ограничивались истерией в применении конверсионной модели, Г. Гроддек (1917, 1923) не остановил­ся перед распространением её на болезни органов и вообще на все заболевания. Сомати­ческие симптомы, по Г. Гроддеку, выражают нечто символическое, они вытекают из силы «Оно», которая может проявиться в любом органе. Это «Оно», в толковании Гроддека бессознательное, которое содержит представительство влечений и охватывает естествен­ные силы, является также источником прямого воздействия на орган. Таким путём поня­тие конверсии распространяется и на внутренние органы, которые управляются вегета­тивной нервной системой. Тем самым Г. Гроддек впервые высказал мысль о значении и влиянии неосознанных процессов на возникновение соматических заболеваний. После­довавшее за этим распространение психотерапии на лечение всех соматических заболе­ваний принесло очевидную пользу, но за неё приходится платить почти беспредельным расширением теоретических понятий, которые Г. Гроддек определяет блестяще, но нечёт­ко. Поэтому ясно, что выраженная спекулятивность его понимания патогенеза может оказать опасное влияние при некритичном и ненаучном внедрении его в лечебную прак­тику. Поэтому его схема имеет теперь лишь историческое значение не только в силу её теоретических недостатков, но и в связи с сильной экспансией её в область психосомати­ческой трактовки всех заболеваний.

Большинство исследователей согласны с тем, что понятие конверсии как принцип Разъяснения применимо лишь к определённой группе символически детерминирован­ных симптокомплексов, но для большинства психосоматических расстройств он непри­меним. Соматическая симптоматика здесь редуцирована до психогенетического уровня сознательного или бессознательного языка органов, что не соответствует мультиконди-циональному влиянию при многих заболеваниях. Душевные и социальные факторы воз­действия более многообразны и не ограничиваются напряжёнными конфликтами. Неврозы определяют лишь одну из возможных этиологически-динамических моделей при соматических заболеваниях.

Теория де- и ресоматизации М. Шура

Мысль о вертикальном расчленении и функциональном создании и разрушении соматической, душевной и духовной деятельности присутствует во многих натурфилософских, физиологических и психологический моделях. Она имеет большое значение, например, в функциональной модели нервной системы Джона Джэксона с его иерархией физической и психической деятельности, что повлияло и на Фрейда.

Психоанализ описывает в физической и психической деятельности топическую и генетическую прогрессию и регрессию. Таким образом, имеют место создание и распад, которые осуществляются между бес­сознательными телесными, наиболее элементарными уровнями и со­знательными дифференцированными воспритиями и представлениями. Кроме того, психоанализ описывает прогрессию и регрессию во време­ни, фазово-специфическое развитие и возвращение к более ранним формам, например к ранним детским переживаниям. Исходя из этого, М. Шур (1955) описал психосоматическое симптомообразование как топическую и временную регрессию, причем соматические заболевания описываются в рамках модели развития физической и пси­хической деятельности.

Самые ранние детские реакции удовольствия и неудовольствия по­нимаются как диффузные защитные феномены, которые проявляются в некоординированной мышечной деятельности. Ребёнок отвечает на ситуацию страха двигательной бурей, эта тенденция может проявляться и позже. В процессе развития и созревания боль и страх в пережива­ниях осознаются и перерабатываются в ощущениях, представлениях, мыслях и в конечном счёте в речи. Вместо диффузного реагирования возникает целенаправленная, соответствующая реальности переработка. М. Шур (1955) описывает преодоление диффузных соматических фе­номенов реагирования как процесс развития в смысле десоматизации. С этим связаны психоаналитическое разделение перехода первичных процессов (прямая реализация неосознанных потребностей, возмож­ная замена объекта, лёгкое уплотнение и сдвиг в рамках либидинозной реакции) и развитие вторичных процессов (энергия сильнее свя­зывается с определённым объектом, удовлетворение может отсрочиться, мышление и речь становятся соответствующими реальным возможно­стям). В процессе раннего детского развития в рамках десоматизации наступает нейтрализация сексуального либидо и агрессивности, кото­рые употребляются в действиях, соответствующих установкам «Я» и реальности. И наоборот, в случаях регрессивного развития может вновь возникать прорыв либидо и агрессии, который при ограниченности функции «Я» (слабость «Я») может вновь приводить в процессе ресо-матизации к появлению психосоматической картины симптомов. Это чаше происходит у людей, переживших в раннем детстве много травм и обнаруживающих ограничение функции «Я», причём «выбор орга­на» определяется как ранними детскими травмами, так и наследствен­ной предрасположенностью.

Психосоматическая концепция А. Мичерлиха

А. Мичерлих (1953, 1954). описал концепцию двухфазного вытеснения - динами­ческого изменения неврозов и соматических заболеваний Он исходит из наблюдения, что при тяжёлых кризах сомати­ческого заболевания невроз может видоизменяться или даже исчезать. Тяжёлые невротические состояния отступают при соматических заболе­ваниях в их осознании пациентом и в его поведении. Это путь, который при психотерапии подобных состояний и соответствующих обстоятель­ствах может возобновиться во время лечения и привести к актуализации невротического конфликта. При хронических психосоматических развитиях происходит следующий процесс: «При неотвратимо хронизирующемся кризе в первой фазе происходит ещё недостаточная борьба с нев­ротическим комплексом путём его вытеснения, во второй фазе осуще­ствляется сдвиг в динамике соматических защитных процессов. Поэтому мы говорим о двухфазном вытеснении». Поз­же он связал эти двухфазные процессы с регрессивной ресоматизацией. Психосоматическое заболевание вызывает якобы реальная или вымышленная утрата объекта, что приводит к обед­нению «Я».

Теория специфического для болезни психодинамического конфликта Ф. Александера

В то время как упомянутые выше психосоматические теории исходи­ли из дифференцированных психологических конструкций, причём со­матическое лечилось на психологическом уровне (конверсия, регрессия, ресоматизация и т.д.), Ф. Александер впервые в 1950 г. предложил теорию, в которой дифференцированные психологические гипотезы связывались с физиологическими и патологическими сомати­ческими процессами.

Александер и его ученики в одинаковой мере находились под влияни­ем идей Кеннона и Фрейда и возродили патогенетическую модель актуальных неврозов, разработанную Фрейдом. В 1895 г. Фрейд параллельно со своей конверсионной концепцией описал такие соматические симп­томы, как потливость, головокружение и поносы, как эквиваленты припадка страха и чётко отграничил их от конверсионных симптомов. Их главной характеристикой является то, что соматический симптом возникает не на основе душевного конфликта путём психической деятельности по его вытеснению (т.е. деятельности «Я»), а вследствие того, что при этом не осуществляется психическая переработка и вместо неё пред­лагаемое соматическое возбуждение вызывает непосредственно соматические симптомы.

Автором описана типичная неспособность выражать переживаемые чувства. Паци­ент не в состоянии связывать вербальные или жестовые символы с чув­ствами. Чувства испытываются, если они вообще име­ются, как нечто глухонеструктурированное, во всяком случае непереда­ваемое словами. Они часто описываются через окружающих (моя жена сказала... врач сказал...) либо вместо чувств описывается соматическая реакция.

Примечательно, что психосоматические пациенты очень приспо­соблены к товарищеским отношениям, что даже определяется как «ги-пернормальность». Их связи с конкретным партнёром характеризуются своеобразной «пустотой отношений». Поскольку они не в состоянии раз­бираться в психологических структурах, то остаются на уровне конкрет­ного «предметного» использования объектов.

Из-за задержки на симбиотическом уровне и связанного с этим недостатка дифференцировки субъект-объект вытекает неспособность к истинным отношениям с объектом и к процессу переноса. Происходит тотальное идентифицирование с объектом; психосоматический больной существует, так сказать, с помощью и благодаря наличию другого чело­века (его «ключевой фигуры»). Отсюда становится понятным, почему потеря (вымышленная или реальная) этой «ключевой фигуры» («потеря объекта») так часто обнаруживается как провоцирующая ситуация в на­чале (или при ухудшении) болезни. Для объяснения этих данных было выдвинуто пять различных этиологических гипотез.

1. Гипотеза дефицита. В её основу положено мнение о том, будто у этих больных имеет место «первично-застревающее» на более ранней стадии развитие, а не фиксация с присоединяющейся регресси­ей, как это происходит при неврозах. Эта гипотеза имеет важное значе­ние и для терапии, которая включает аспект развития.

2. Гипотеза регрессии вследствие травмирования подразумевает психо­соматическое симптомообразование аналогично трактовке невротичес­ких симптомов как следствия фиксации на травмирующем факторе с присоединяющейся регрессией на более раннюю стадию развития. Эта модель не может, однако, объяснить, почему возникает соматический, а не психический симптом.

3. Гипотеза наследования пока не может обсуждаться, поскольку для её обоснования слишком мало достоверных данных.

4. Гипотеза нейроанатомически-нейрофизиологического нарушения. Име­ются скорее спекулятивные предположения («функциональная комиссуротомия») (Норре, 1977), которые представляются невероятны­ми. То же относится и к следующей гипотезе.

5. Гипотеза социально-психологического формирования реакции. В свете этой гипотезы алекситимия интерпретируется как феномен типичного приспособления к западному индустриальному обществу, в которой требуется конкретно-реалистическое, эмоционально малоокрашенное приспособительное поведение.

Хотя «алекситимия» как проявление человеческого образа действий - явление бесспорное и наблюдается постоянно у многих пациентов, ги­потеза о том, что это типичная психосоматическая структура, наталкива­ется на контраргументы и до сих пор вызывает дебаты. Самое важное возражение вызывает её неспецифичность: несмотря на то что алекситимию находят у многих (хотя и не у всех) психосоматически больных, она обнаруживается у не меньшего числа больных с неврозами и здоровых людей. Поэтому сегодня лучше говорить о том, что алекситимическое поведение представляет собой неспецифический фактор риска, который может быть связан с другими (специфическими и неспецифическими) факторами.

Вероятно, следует критически оценить концепцию алекситимии, ибо простое навешивание ярлыка и характеристика человека как «алексти-мика» не охватывают всего комплекса его личности и не исчерпывает её оценку. На зависимость алекситимии от ситуации указывает тот факт, что алекситимическое поведение у определённых психосоматически боль­ных явственнее обнаруживается в ситуации интервью, когда беседуют двое. В эмпирических наблюдениях с анализом речи, при котором оце­нивают высказывания невротиков и психосоматически больных в ситуа­ции интервью и сравнивают их, обнаруживаются заметные и характер­ные различия. Речь психосоматически больного беднее по объёму и по содержанию и менее выразительна (М. Кай, 1983). При проективных тестовых исследованиях, например с помощью теста Роршаха, психосо­матически больные по сравнению с невротиками обнаруживают «синд­ром недостатка фантазии». Тот факт, что речь может идти о различиях в интеллектуальном уровне исследователя и па­циента, создающих трудности в общении, сегодня уже не учитывается. В соответствии с этим возникает необходимость развивать особую страте­гию лечения психосоматически больных.

Учение И.П. Павлова об условных рефлексах и психосоматическая медицина в свете теории научения

То, что в результате действия эмоций могут возникать также физио­логические изменения функций, является общепризнанным. Однако ос­таётся открытым вопрос, как происходит этот процесс, который Фрейд пределил как «загадочный скачок от психической к соматической инер-ции». При рассмотрении этого вопроса И.П. Павлов пошел иным путём, используя экспериментальный естественнонаучный метод, который при­грел большое значение в рамках теории обучения.

И.П. Павлов смог экспериментально доказать, что нагрузки и условные рефлексы могут надолго изменить соматические функции, т.е. что физиологические функции могут вызываться условными сигналами. Эти исследования указывали только на корреляцию, а не на причинные свя­зи между нагрузкой и изменениями соматических функций, но тем са­мым был сделан первый шаг к эмпирической оценке этих связей, кото­рые позже получили широкое развитие в исследованиях стресса (см. ниже).

Экспериментальные исследования И.П. Павлова и его учеников и уче­ние об условных рефлексах приложимы и к формированию психосома­тической теории. Условный рефлекс - это элементарная форма индиви­дуально выработанной реакции. Условный рефлекс, определяемый так­же как условная (кондиционированная) реакция, возникает тогда, когда вместе с безусловным (некондиционированным) раздражителем, кото­рый рефлекторно вызывает безусловную реакцию, вместе с этой некон­диционированной реакцией появляется повторно нейтральный для неё раздражитель. Первоначально чисто рефлекторная реакция через неко­торое время при одновременном повторении обоих раздражителей также вызывается первоначально нейтральным (условным) раздражителем и обозначается как условная (кондиционированная) реакция. Таким обра­зом, новый (условный) раздражитель независимо от волевых процессов регуляции приобретает возможность контроля за определённым поведе­нием. Если условный и безусловный раздражители больше не появляют­ся совместно, то наступает ослабление, а затем и исчезновение условно­го рефлекса (погашение или затормаживай ее).

И.П. Павлов и представители его школы описали условные рефлексы практически при всех телесных функциях, в том числе при сердечной деятельности, сосудистых реакциях, деятельности желудочно-кишечного тракта, терморегуляции, обмене веществ, функции почек и т.д. (К.М. Быков, 1953). Психосоматические процессы рассматриваются как проторённые пути, как сложные структурированные «рефлексы», соот­ветствующие основной схеме условного рефлекса с его афферентной ча­стью центральной переработки и эфферентной частью дуги рефлекса, Важными являются закономерности формирования условных рефлексов и их ослабления (угасания).

Для приложения учения об условных рефлексах к психосоматике пред­ставляют интерес так называемые экспериментальные неврозы: если вырабатываются два условных рефлекса на противоречащие друг другу раздражители, а затем они совпадают во времени с действием безуслов­ного раздражителя, в опытах на животных возникают нарушения пове­дения, вегетативные расстройства (выпадение шерсти, сосудистая лабиль­ность) вплоть до однозначных соматических повреждений (необратимая артериальная гипертензия, коронарные нарушения, инфаркт миокарда)

Концепция теории научения связана также с экспериментальными трудами И.П. Павлова (1954), американских психологов Дж. Уотсона, Б. Скиннера, К. Халла и др. Установле­ны принципы научения, которые разъясняют происхождение человечес­кого поведения и могут указать методы его изменения. Считается, что процессы научения важны для возникновения и сохранения психических расстройств. При этом не отрицается влияние наследственно обусловлен­ной предрасположенности и индивидуального развития, но теоретики подчёркивают роль научения и пытаются объяснить психические наруше­ния неверно приспособленными заученными формами поведения.

Ещё до недавнего времени считали, что описанная И.П. Павловым так называемая классическая обусловленность (респондирующее обу­чение) представляет собой единственную модель обучения автоном­ным физиологическим процессам. Между тем неоднократно указыва­лось на то, что и непосредственный (оперантный) процесс обучения играет существенную роль в регуляции автономных процессов. Если при классическом кондиционировании критическое условие для обу­чения заключается в отношениях между раздражителями, предшеству­ющими появлению реакции, то при непосредственном кондициони­ровании (инструментальное обучение) устанавливается связь между раздражителями, следующими по времени за поступком, т.е. являю­щимися следствием этого поступка. При этом различают положитель­ные и отрицательные следствия (позитивное подкрепление-награда, негативное подкрепление-окончание неприятного раздражения), ко­торые повышают возможность появления именно указанного поведе­ния. Если наступает нежелательное следствие, то вероятность соответ­ствующего поведения уменьшается; в этом случае речь идёт о наказа­нии. При оперантном кондиционировании под угнетением (угасанием) понимается такое же исключение усиливающихся раздражителей, как и при классическом кондиционировании.

Теория научения играет ведущую роль в интерпретациях и поведен­ческой терапии определённых видов страхов, фобий, навязчивостей, в лечении заикания, тиков, а также истерических реакций. Как классичес­кому, так и оперантному кондиционированию приписывается опреде­лённая роль при развитии этих заболеваний, но всё же правильнее ви­деть в них фактор, обусловливающий экзацербации уже имеющейся бо­язни, а не вызывающий её. На примере бронхиальной астмы объяснено и эмпирически проверено применение обучающейся модели для пони­мания и лечения специфических психосоматических реакций. Астматоидные реакции могут вначале развиваться как некондиционированные ответы на аллерген. Позже они могут появляться на основе классического кондиционирования как ответ на нейтральный раздражитель, который появляется в паре с аллергеном. Приступы астмы могут рассматриваться как оперантные реакции, которые приводят к вознаграждению (например, внимание окружающих, возможность избежать неприятной деятельности). Но подобными рассуждениями нельзя охватить все проблемы психосоматических нарушений, поскольку они не уясняют причин первоначального появления болезни. Парадигмы, относящиеся как к классическому, так и к оперантному кондиционированию, предполагают, что соматические симптомы уже имеются.

Хорни К. Невротическая личность нашего времени. Москва: М., 1993, стр.116-126.

Хорни К. Невротическая потребности в любви

Невротическая потребность в любви и привязанности часто принимает форму сексуальной страсти или ненасытной потребности в сексуальном удовлетворении. В свете этого факта нам приходится поднять вопрос о том, не вызван ли в целом феномен невротической потребности в любви неудовлетворенностью в сексуальной жизни, не вызвано ли все это стремление к любви, контакту, пониманию, поддержке не столько потребностью в успокоении, сколько неудовлетворенным либидо.

Фрейд был склонен именно так смотреть на этот вопрос. Он видел, что многие люди, страдающие неврозом, навязывают свою привязанность другим людям, цепляясь за них. Он описывал такое отношение как возникающее в результате неудовлетворенного либидо. Эта концепция, однако, основана на определенных предпосылках. В ней заранее предполагается, что все те проявления, которые сами по себе не являются сексуальными, такие, как желание получить совет, одобрение или поддержку, являются формой выражения сексуальных потребностей, ослабленных или "сублимированных". Более того, в ней также заранее предполагается, что нежность является результатом запрещенного или "сублимированного" проявления сексуальных влечений.

Такие предположения не имеют подтверждения. Связи между чувствами любви, привязанности, проявлениями нежности и сексуальностью не являются столь тесными, как мы иногда полагаем. Антропологи и историки утверждают, что индивидуальная любовь - это продукт культурного развития. Бриффолт полагает, что сексуальность имеет более близкое отношение к жестокости, чем к нежности, хотя его утверждения не являются вполне убедительными. Однако из наблюдений, почерпнутых в нашей культуре, мы знаем, что сексуальность может существовать без любви или нежности, а любовь или нежность - без сексуальных чувств. Например, нет никаких доказательств того, что нежность между матерью и ребенком имеет сексуальную природу. Все, что мы можем заметить, - и это результат открытия, сделанного Фрейдом - так это то, что могут присутствовать сексуальные элементы. Мы можем наблюдать многообразные связи между нежностью и сексуальностью: нежность иногда предшествует сексуальным чувствам; человек способен испытывать сексуальные желания, осознавая при этом лишь наличие нежных чувств; сексуальные желания могут стимулировать нежные чувства или переходить в них. Хотя такие переходы между нежностью и сексуальностью определенно указывают на тесную связь между ними, тем не менее представляется более правильным быть осторожнее и допускать существование двух различных категорий чувств, которые могут совпадать, переходить друг в друга или заменяться одно другим.

Кроме того, если мы примем предположение Фрейда о том, что неудовлетворенное либидо является побуждающей силой в поиске любви, то едва ли будет понятно, почему мы находим то же самое страстное стремление к любви, со всеми описанными осложнениями - собственническим отношением, требованиями безоговорочной любви, чувством отвержения и т.д., - у лиц, чья сексуальная жизнь с физиологической точки зрения является полностью удовлетворительной. Однако, поскольку нет сомнения в том, что такие случаи действительно существуют, неизменно приходишь к заключению, что неудовлетворенное либидо не объясняет данное явление, но его причины лежат вне сексуальной сферы*. /* Случаи, подобные этим, где определенные расстройства в эмоциональной сфере сосуществуют со способностью получать полное сексуальное удовлетворение, всегда представляли собой загадку для анализа, но тот факт, что они не подпадают под теорию либидо, не препятствует их существованию./

Наконец, если невротическая потребность в любви была бы только сексуальным феноменом, нам было бы затруднительно понять многообразные, связанные с ней проблемы, такие, как собственническое отношение, требование безоговорочной любви, чувство отверженности. Надо признать, что эти различные проблемы были установлены и детально описаны: например, ревность прослеживалась вплоть до соперничества детей в семье или Эдипова комплекса; безоговорочная любовь - до орального эротизма; собственническое отношение - до анального эротизма и т.д. Но при этом не было понимания, что в реальности весь спектр отношений и реакций, описанных в предыдущих главах, предстает как целостная структура. Без признания тревоги как движущей силы, стоящей за потребностью в любви, мы не сможем понять всех тех условий, при которых данная потребность возрастает или уменьшается.

Посредством искусного метода свободных ассоциаций Фрейда в процессе анализа можно проследить точную связь между тревогой и потребностью в любви, в особенности если обратить внимание на колебания потребности пациента в любви и привязанности. После периода совместной конструктивной работы пациент может внезапно изменить свое поведение и начать выдвигать требования о продлении времени, отводимого ему аналитиком, или страстно возжелать дружбы аналитика, или начать слепо восхищаться им, или может стать чрезмерно ревнивым, начать проявлять собственнические чувства, свою уязвленность, сетуя, что он является "не более чем пациентом". Одновременно у него возрастает тревожность, проявляющаяся либо в сновидениях, либо в чувстве преследования, либо в физиологических симптомах, таких, как понос или частые позывы к мочеиспусканию. Пациент не осознает, что испытывает тревожность или что его усилившаяся потребность в аналитике обусловлена лишь его собственной тревожностью. Если аналитик выявит эту связь и покажет ее пациенту, то вместе они установят, что непосредственно перед внезапной влюбленностью были затронуты проблемы, которые вызвали у пациента тревогу; например, он, может быть, воспринял интерпретацию аналитика как несправедливое обвинение или как унижение.

Последовательность реакций представляется следующей: возникает проблема, обсуждение которой вызывает сильную враждебность, направленную против аналитика; пациент начинает ненавидеть аналитика, желать его смерти; он немедленно вытесняет свои враждебные побуждения, у него появляется страх, и в силу потребности в утешении он цепляется за аналитика; когда эти реакции тщательно прорабатываются, враждебность, тревожность и вместе с ними повышенная потребность в любви отступают на задний план. Повышенная потребность в любви, по-видимому, столь постоянно представляет собой результат тревожности, что ее вполне можно рассматривать как сигнал неблагополучия, указывающий на то, что тревожность близка к выходу наружу и требует успокоения. Описанный процесс вовсе не ограничивается только процессом анализа. В точности такие же реакции имеют место в личных отношениях. Например, в браке муж может навязчиво льнуть к своей жене, быть ревнивым собственником, идеализировать ее и восхищаться ею, хотя в глубине души ненавидеть и бояться ее.

О чрезмерно сильной преданности, маскирующей скрываемую ненависть, оправданно говорить как о "сверхкомпенсации", сознавая при этом, что этот термин дает лишь грубое описание и ничего не говорит о движущих силах этого процесса.

Если вследствие всех вышеприведенных причин мы отказываемся признавать сексуальную этиологию потребности в любви, тогда возникает вопрос, случаен ли тот факт, что невротическая потребность в любви иногда идет в паре с сексуальными желаниями, или целиком представляется как сексуальное желание, или же имеются определенные условия, при которых потребность в любви ощущается и выражается половым путем.

В определенной мере сексуальная форма выражения потребности в любви зависит от того, благоприятствуют этому внешние обстоятельства или нет. До некоторой степени она зависит от особенностей культуры, различий в жизненной энергии и сексуальном темпераменте. И, наконец, она зависит от того, является ли сексуальная жизнь человека удовлетворительной, ибо, если она таковой не является, он с большей вероятностью будет реагировать сексуальным образом, нежели удовлетворенные сексуальной жизнью лица.

Хотя все эти факторы самоочевидны и оказывают определенное влияние на реакцию индивида, они не объясняют в достаточной степени основополагающие индивидуальные различия. У данной категории людей, проявляющей невротическую потребность в любви, эти реакции колеблются от одного человека к другому. Так, имеется некоторая категория лиц, чьи контакты с другими немедленно, почти принудительно, принимают сексуальную окраску большей или меньшей интенсивности, в то время как у большинства лиц сексуальная возбудимость или сексуальные действия находятся в границах нормального диапазона чувств и поведения.

К первой группе относятся люди, которые непрерывно переходят от одной сексуальной связи к другой. Более близкое знание их реакций показывает, что они чувствуют свою небезопасность, незащищенность и крайнюю неустойчивость, когда находятся вне какой-либо связи или не видят прямой возможности установить ее. К той же группе, хотя и подчиняясь большему числу внутренних запретов, относятся люди, которые имеют ограниченные связи, но склонны создавать эротическую атмосферу в отношениях с другими людьми независимо от того, чувствуют они к ним особую привязанность или нет. Наконец, сюда можно отнести и третью группу лиц, с еще большими сексуальными запретами, которые, однако, легко возбуждаются сексуально и навязчиво ищут потенциального сексуального партнера в каждом мужчине или женщине. В этой последней подгруппе навязчивая мастурбация может - но не обязательно должна - занимать место сексуальных отношений.

Для этой группы характерны многочисленные вариации в степени достигаемого физического удовлетворения, но общей чертой представителей данной группы, помимо навязчивой природы их сексуальных потребностей, является определенная неразборчивость в выборе партнеров. Они обладают теми же самыми характеристиками, которые мы уже обнаружили при общем рассмотрении лиц с невротической потребностью в любви. Кроме того, поражает несоответствие между их готовностью иметь сексуальные отношения, реальные или воображаемые, и глубоким нарушением их эмоциональных отношений с другими людьми, - нарушением, которое более значительно, чем в среднем у человека, преследуемого базальной тревожностью. Эти люди не только не могут верить в любовь, но приходят в полное смятение (или, если речь идет о мужчинах, становятся импотентны), если им предлагается любовь. Они могут осознавать свое защитное отношение или склоняться к обвинению своих партнеров. В последнем случае они убеждены в том, что им никогда не доводилось и не доведется встретить хорошую девушку или добродетельного мужчину.

Сексуальные отношения означают для них не только облегчение специфического сексуального напряжения, но также являются единственным путем установления человеческого контакта. Если у человека выработалось убеждение, что для него практически исключена возможность получения любви, то тогда физический контакт может служить заменителем эмоциональных связей. В этом случае сексуальность является основным, если не единственным, мостом, связывающим его с другими людьми, и поэтому приобретает чрезмерное значение.

У некоторых людей недостаток разборчивости проявляется в отношении пола потенциального партнера; они будут активно искать отношений с обоими полами или будут пассивно уступать сексуальным притязаниям безотносительно к тому, исходят ли они от лица противоположного или одного с ними пола. Первый тип нас здесь не интересует, потому что, несмотря на то, что у его представителей сексуальность также поставлена на службу установления человеческого контакта, который труднодостижим иным образом, основополагающим мотивом является не столько потребность в любви, сколько стремление подчинять себе, или, точнее, покорять и подавлять других. Это стремление может быть столь властным, что сексуальные различия стираются. Как мужчины, так и женщины должны быть подчинены - сексуально или иным путем. Но лиц второй группы, которые склонны уступать сексуальным притязаниям обоих полов, толкает на это неослабевающая потребность в любви, особенно страх потерять очередного партнера из-за своего отказа на предложение сексуального плана или если они осмелятся защищать себя от каких-либо, справедливых или несправедливых, притязаний по отношению к ним.

По моему мнению, ошибочно объяснять феномен неразборчивости в связях с представителями обоих полов на основе бисексуальности. В этих случаях нет указаний на подлинное влечение к лицам своего пола. Кажущиеся гомосексуальные наклонности исчезают, как только место тревожности занимает здоровая уверенность в себе, точно так же исчезает неразборчивость в отношениях с противоположным полом.

То, что говорилось о бисексуальных отношениях, может также пролить некоторый свет на проблему гомосексуализма. В действительности имеется много промежуточных стадий между описанным "бисексуальным" и собственно гомосексуальным типом. В истории последнего имеются определенные факторы, ответственные за то, что он не признает человека противоположного пола в качестве сексуального партнера. Конечно, проблема гомосексуализма намного сложнее, чтобы быть понятой с какой-либо одной точки зрения. Здесь достаточно сказать, что я еще не встречала гомосексуального человека, у которого не имели бы также место факторы, характерные для "бисексуальной" группы.

В последние несколько лет некоторые психоаналитики указывали на возможность усиления сексуальных желаний вследствие того, что сексуальное возбуждение и удовлетворение служат выходом для тревожности и скапливающегося психологического напряжения. Это механическое объяснение может иметь свои основания. Однако я считаю, что имеют место также психологические процессы, которые ведут от тревожности к возрастанию сексуальных потребностей, и что можно выявить эти процессы. Такое представление базируется как на психоаналитических наблюдениях, так и на исследовании истории жизни таких пациентов в сочетании с изучением их черт характера вне сексуальной сферы.

Пациенты этого типа могут с самого начала безумно влюбляться в аналитика, пылко требуя ответной любви. Или сохранять выраженную отчужденность в ходе анализа, перенося свою потребность в сексуальной близости вовне, на какого-либо человека, напоминающего аналитика. Или, наконец, потребность такого человека устанавливать сексуальный контакт с аналитиком может проявляться исключительно в сновидениях или в сексуальном возбуждении во время сеанса. Пациенты часто крайне удивлены этими явными признаками сексуального желания, потому что не чувствуют ни увлечения, ни каких-либо признаков любви к аналитику, а также какой-либо привязанности к ним со стороны аналитика. В действительности сексуальная привлекательность, исходящая от аналитика, не играет никакой заметной роли, точно так же как сексуальный темперамент таких пациентов не является более пылким или неконтролируемым, чем у других, а их тревожность - большей или меньшей, чем у других пациентов. Что характеризует их, так это глубокое неверие ни в какую искреннюю любовь. Они глубоко убеждены в том, что аналитик интересуется их проблемами и ими самими лишь вследствие скрытых мотивов, что в глубине души он презирает их и что, вероятно, он принесет им больше вреда, чем пользы.

Из-за невротической сверхчувствительности в каждом случае психоанализа имеют место реакции злобы, гнева и подозрительности, но у пациентов с особенно сильными сексуальными потребностями эти реакции формируют постоянное и стойкое отношение. Создается впечатление, что существует невидимая, однако непроницаемая стена между аналитиком и пациентом. Когда такие пациенты сталкиваются с собственной трудной проблемой, их первое побуждение - сдаться, бросить психоанализ. Их поведение во время анализа представляет точную копию того, что они делали всю жизнь. Разница заключается лишь в том, что до анализа они были в состоянии избегать знания о том, сколь хрупкими и запутанными в действительности были их личные отношения. Легкое вступление в сексуальный контакт способствовало запутанности ситуации и вело их к мысли о хороших человеческих отношениях в целом.

Описанные мной отношения столь регулярно встречаются вместе, что каждый раз, когда пациент с самого начала психоанализа начинает обнаруживать сексуальные желания, фантазии или сновидения в отношении аналитика, я готова найти особенно глубокие нарушения в его личных отношениях. В соответствии со всеми наблюдениями на этот счет можно утверждать, что пол аналитика более менее безразличен. Успешная работа аналитика с пациентом может иметь одинаковый результат для обоих. Поэтому было бы грубой ошибкой принимать за чистую монету их гомосексуальные желания, выражаемые в сновидениях или иным образом.

Большая доля того, что предстает как сексуальность, в реальности имеет очень мало общего с ней, но является выражением желания получить успокоение. Если не принимать этого во внимание, можно переоценить роль сексуальности.

Человек, чьи сексуальные потребности возрастают под неосознаваемым влиянием тревожности, наивно склонен приписывать интенсивность своих сексуальных потребностей врожденному темпераменту или свободе от общепринятых табу. Делая это, он совершает ту же самую ошибку, что и люди, переоценивающие свою потребность в сне, воображая, что их конституция требует десяти или более часов сна, в то время как в действительности их повышенная потребность в сне может быть вызвана различными, не находящими выхода эмоциями. Сон может служить в качестве одного из средств ухода от всех конфликтов. То же самое относится к еде или питью. Еда, питье, сон, сексуальность являются жизненно важными потребностями. Их интенсивность колеблется не только вместе с индивидуальной конституцией, но также зависит от многих других условий: климата, источников удовлетворения, внешней стимуляции, степени тяжести работы, физических условий. Но все эти потребности также могут возрастать в результате действия бессознательных факторов.

Связь между сексуальностью и потребностью в любви проливает свет на проблему полового воздержания. Насколько легко человек может переносить половое воздержание, зависит от культуры и индивидуальных особенностей, а также от различных психологических и физических факторов. Однако нетрудно заметить, что человек, нуждающийся в сексуальности как средстве ослабления тревожности, особенно неспособен терпеть какое-либо воздержание, даже кратковременное.

Эти соображения ведут к определенным размышлениям относительно той роли, которую сексуальность играет в нашей культуре. Мы имеем тенденцию с определенной гордостью и удовлетворением смотреть на наше либеральное отношение к сексуальности. Конечно, со времен викторианской эпохи произошли изменения к лучшему. У нас больше свободы в сексуальных отношениях и больше возможностей получить удовлетворение. Последнее в особенности справедливо для женщин: фригидность более не считается нормальным состоянием женщин, а общепризнана в качестве недостатка. Однако, несмотря на такое изменение, улучшение далеко еще не является столь обширным, как это может представляться, потому что в настоящее время весьма значительная часть сексуальной активности является скорее выходом для психологических напряжений, чем подлинным сексуальным влечением, и поэтому должна рассматриваться скорее как средство успокоения, а не как подлинное сексуальное наслаждение или счастье.

Культурная ситуация отражается также в психоаналитических концепциях. Одним из величайших достижений Фрейда является то, что он содействовал приданию сексуальности ее подлинного важного значения. Однако сексуальными считаются многие явления, которые в действительности являются выражением сложных невротических состояний, и главным образом выражением невротической потребности в любви. Например, сексуальные желания в отношении аналитика обычно интерпретируются как повторение сексуальной фиксации на отце или матери, но нередко вовсе не являются подлинными сексуальными желаниями, а служат выражением некоторого успокаивающего контакта для снижения тревожности. Конечно, пациент часто высказывает ассоциации или сновидения (выражающие, например, желание лежать возле груди матери или возвратиться в материнскую утробу), которые предполагают "перенесение" на фигуры отца или матери. Однако мы не должны забывать, что такое видимое перенесение может быть лишь формой, в которой выражается потребность пациента в любви или заботе.

Даже если желания в отношении аналитика воспринимаются как прямое повторение сходных желаний в отношении отца или матери, это не будет доказательством того, что инфантильная привязанность к родителям сама по себе является подлинно сексуальной привязанностью. Имеется много свидетельств того, что во взрослых неврозах все черты любви и ревности, которые Фрейд описал как черты Эдипова комплекса, могут существовать уже в детстве, но такие случаи встречаются не так часто, как предполагал Фрейд. Как я уже упоминала, я считаю, что Эдипов комплекс является не первичным процессом, а результатом нескольких процессов, разных по своей природе. Он может быть, скорее, простой реакцией ребенка, вызванной сексуально окрашенными ласками родителей, или наблюдением им сексуальных сцен, или поведением одного из родителей, который делает ребенка объектом слепой привязанности. С другой стороны, он может быть результатом намного более сложных процессов. Как я уже упоминала, в тех семейных ситуациях, которые представляют обильную почву для развития Эдипова комплекса, у ребенка обычно имели место сильный страх и враждебность, и в результате их вытеснения развивается тревожность. Мне представляется вероятным, что в этих случаях Эдипов комплекс возникает вследствие того, что ребенок льнет к одному из родителей ради успокоения. В действительности полностью развившийся Эдипов комплекс, как он был описан Фрейдом, обнаруживает все эти тенденции: чрезмерные требования безусловной любви, ревность, собственническое отношение, ненависть вследствие отвержения, - которые характерны для невротической потребности в любви. В этих случаях Эдипов комплекс нельзя рассматривать как источник невроза, так как он сам является невротическим образованием.

Менделевич В.Д., Соловьева С.Л. Неврозология и психосоматическая медицина. - М..: МЕДпресс-информ, 2002. - 608 с. (с. 360-376)

Менделевич В.Д., Соловьева С.Л. Психосоматический подход

Психосоматический подход сложился в связи с распрост­ранением представлений о том, что многие болезни возника­ют на почве множественных этиологических факторов и предполагает выявление роли и учет психологических фено­менов, сопутствующих в той или иной степени формирова­нию любого расстройства. Он представляет собой определенную концепцию, своеобразную научно-практическую пара­дигму, общую ориентировку здравоохранения в целом, когда учитываются комплексные соматопсихосоциальные взаимо­действия при возникновении, течении и терапии заболева­ний (Урванцев Л. П., 1998).

Современные представления о биопсихосоциальной кон­цепции болезни, сменившей в 70-е годы биомедицинскую модель, соответствуют положениям, высказанным еще в 40-х годах Р.А. Лурия, который писал о том, что «по существу вся медицина является психосоматической», имея в виду тот факт, что психологические, психосоциальные факторы в большей или меньшей степени включены в этиопатогенез любого заболевания, соматического или нервно-психическо­го, влияя в той или иной мере на ход течения и исход болез­ни. Нет только психических и только соматических болезней, отмечает автор, а есть лишь живой процесс в живом организ­ме; его жизненность и состоит в том, что он объединяет в се­бе и психическую, и соматическую сторону болезни.

«Психосоматический подход как принцип врачебной дея­тельности заключается в как можно более тщательном изуче­нии влияния психосоциальных факторов на возникновение и течение любых соматических болезней и психотерапевтичес­ком лечении больных с учетом этих факторов» (Сидоров П.И., Парняков А.В., 2000). В самом широком смысле этот подход, по мнению Д.Н.Исаева (1996), охватывает проблемы внутренней картины здоровья, конверсионных, соматоген­ных, соматизированных психических и ипохондрических расстройств, психологических реакций личности на болезнь, умирание, смерть, отрыв от семьи, симуляцию, а также искус­ственно продуцируемые расстройства, в том числе синдромы Мюнхаузена (симуляция болезней, которые приводят к опе­рации) и Полле (искусственное причинение болезни ребенку его собственной матерью).

В общем виде под термином «психосоматические расст­ройства» большинство авторов понимают нарушения функ­ций внутренних органов и систем, возникновение и развитие которых в наибольшей степени связано с нервно-психичес­кими факторами, переживанием острой или хронической психической травмы, специфическими особенностями эмо­ционального реагирования личности (Петровский А.В., Ярошевский М.Г., 1998). Представление о тесной взаимосвязи са­мочувствия человека с его психическим, прежде всего эмоци­ональным, состоянием является одним из важнейших в со­временной медицине и медицинской психологии, отмечают авторы.

Патогенез психосоматических расстройств, в соответствии с представлениями Д.Н.Исаева, чрезвычайно сложен и опре­деляется сочетанием и взаимодействием следующих основ­ных факторов: неспецифической наследственной и врожденной отягощенностью соматическими нарушениями и дефектами; наследственным предрасположением к психосоматическим расстройствам; нейродинамическими сдвигами (нарушения деятельности ЦНС);личностными особенностями; психическим и физическим состоянием во время дейст­вия психотравмирующих событий; фоном неблагоприятных семейных и других социальных факторов; особенностями психотравмирующих событий.

Таким образом, этиопатогенез психосоматических наруше­ний определяется комплексом воздействующих причин, структура которого совпадает с многоуровневой структурой организации человека, где различают биологический, психо­физиологический, психологический, социально-психологи­ческий и социальный уровни функционирования.

«Учет психических факторов, их «веса», механизмов их включения в схему патогенеза болезни позволяет раскрыть социально-психологическую детерминацию патологии чело­века, объяснить ее своеобразие», - вот то, что, по мнению Ю.М.Губачева и С.С.Либиха (1977), дает психосоматический подход практическому здравоохранению. Как отмечают авто­ры, «широкое применение психотерапии при соматическихзаболеваниях, «плацебо»-эффект многих методов медика­ментозной терапии, неспецифические методы лечения сома­тических заболеваний, социотерапия позволяют доказать роль психических факторов в генезе заболеваний».

Дифференцированный подход к оценке психологических аспектов болезни помогает определять в каждом конкретном случае степень и направленность психокоррекционных меро­приятий. Как правило, в клинике внутренних болезней речь идет преимущественно о психологическом консультирова­нии, психологической коррекции, симптоматической психо­терапии.

Применительно к конкретной группе заболеваний термин «психосоматический» используется в том случае, если роль психологических факторов в рамках полифакторной модели болезни является ведущей.

Психосоматическое заболевание

Под психосоматическим заболеванием понимают такое со­матическое страдание, в этиопатогенезе которого централь­ная роль принадлежит психологическим факторам, таким, в частности, как неотреагированные эмоции. Согласно реко­мендации 6-го семинара ВОЗ по вопросам диагностики, но­менклатуры и классификации психических заболеваний, со­стоявшегося в 1970 г. в Базеле, психофизиологические расст­ройства при эмоциях рассматриваются как главный элемент психосоматических заболеваний. В общем виде механизм возникновения психосоматических болезней, или, как их еще называют, психосоматозов, может быть представлен следую­щим образом: психический стрессовый фактор вызывает аф­фективное напряжение, активизирующее нейроэндокринную и вегетативную нервную систему с последующими изме­нениями в сосудистой системе и во внутренних органах. Пер­воначально эти изменения носят функциональный характер, однако при продолжительном и частом повторении они могут стать органическими, необратимыми (Петровский А.В., Ярошевский М.Г., 1998).

Существует несколько теорий, объясняющих происхожде­ние психосоматических заболеваний. Согласно одной из них, например, психосоматическое заболевание является следстви­ем стресса, обусловленного длительно действующими и непреодолимыми психическими травмами. При этом, в соответст­вии с точкой зрения Д.Н.Исаева (2000), для психосоматичес­кого здоровья человека «опасен не только один трагический инцидент, подобный смерти близких, но и несколько менее драматичных, происшедших за короткий промежуток време­ни, так как они тоже снижают возможности приспособления». При этом автор ссылается на теорию жизненных событий T.H.Holmes, R.H.Rahe (1967), в соответствии с которой в тече­ние года человек переживает, в среднем, около 150 заметных жизненных изменений. Если их число возрастает более чем в два раза, то вероятность психосоматического заболевания со­ставляет в среднем около 80%. Если число таких событий не­сколько меньше (от 150 до 300), то риск заболеваний - 50%.

Другая теория связывает возникновение психосоматичес­кого заболевания с внутренним конфликтом между одинако­выми по интенсивности, но разнонаправленными мотивами индивида (амбивалентность мотиваций). Согласно третьей теории, неразрешимый конфликт мотивов (как и неустрани­мый стресс) порождает в конечном итоге реакцию капитуля­ции, отказ от поискового поведения, что создает общую пред­посылку к формированию психосоматического заболевания.

Поражение тех или иных органов и систем в каждом кон­кретном случае обусловлено генетическими факторами или особенностями онтогенетического развития. Существуют и другие интерпретативные схемы, которые объясняют этиопатогенез психосоматических заболеваний. Более детально они будут рассмотрены ниже.

В трактовке П.И.Сидорова и А.В.Парнякова (2000), для пси­хосоматических расстройств характерным является признание значимости психологических факторов как в возникновении, так и в обусловливании ими усиления или ослабления сома­тического (физического) страдания. По мнению авторов, кри­терием отнесения имеющегося специфического физического заболевания или страдания к психосоматическим является на­личие психологически значимых раздражителей из окружаю­щей среды, которые во времени связаны с возникновением или обострением данного физического нарушения.

Другая важная проблема психосоматической медицины - проблема locus minoris resistentiae - вопрос о преимуществен­ной локализации психосоматических расстройств, возникаю­щих под воздействием одной и той же стрессовой ситуации в виде сердечно-сосудистых или респираторных нарушений у одних больных, мочеполовых или псевдоаллергических - у других. «Ахиллесову пяту» каждого человека создает не толь­ко и даже не столько изначальная, конституциональная го­товность какого-либо органа к избирательному поражению или возможная недостаточность его вследствие перенесенно­го в прошлом заболевания либо повреждения, сколько изве­стная настроенность на него центральной нервной системы (определенная резолюция, принимаемая в ходе афферентно­го синтеза на уровне нейрона). Именно здесь, в начальной стадии приспособительного процесса, решает организм три важнейших, по П.К.Анохину, вопроса своего поведения (что делать, как делать, когда делать?) на основе зафиксированно­го в долговременной памяти «опыта болезни».

Практически все исследователи придерживаются пред­ставления о том, что центральным вопросом теории психосо­матических соотношений является определение места, кото­рое занимают психологические факторы в происхождении соматических заболеваний. В общей проблеме психосомати­ческих взаимоотношений В.В.Николаева (1987) выделяет два больших аспекта: 1. Влияние психических факторов на сома­тическую сферу человека; 2. Влияние соматических факторов на психику человека.

Ю.М.Губачев и Е.М.Стабровский (1981), в частности, вы­деляют ряд вариантов развития психосоматических заболева­ний: 1) ситуационный (первично-психогенный) вариант, при котором на первом плане среди разнообразных этиологичес­ких факторов находятся длительно воздействующие психоло­гически неблагоприятные жизненные условия, столь дли­тельные и интенсивные, что даже развитые защитные и ком­пенсаторные возможности, как на биологическом, так и на психологическом уровне, не ограждают от формирования со­матических расстройств; 2) личностный вариант, когда глав­ным условием формирования соматической патологии вы­ступает психологически деформированная личность (акцен­туированная, т.н. невротизированная или психопатизированная), которая обусловливает затяжной, гипертрофированный и извращенный тип психологического реагирования, станов­ление хронизированного эмоционального напряжения. К данному варианту, по мнению П.И.Сидорова и А.В.Парнякова (2000), можно отнести также и формирование болезни через определенные патологические привычки, такие, напри­мер, как переедание, алкоголизм, - привычки, имеющие личностную обусловленность; 3) церебральный вариант, при котором отмечаются органические нарушения центральной нервной системы, связан с нарушениями регуляторных меха­низмов эмоциональных переживаний. Органическая патоло­гия обусловливает характерные, так называемые органичес­кие особенности аффекта: застойность, ригидность, вязкость, инертность эмоциональных процессов с фиксированностью эмоционально-негативных переживаний, со склонностью к «саморазвитию» аффекта, когда его «обрастание» разнообраз­ными переживаниями происходит уже независимо от внеш­них воздействующих раздражителей. Формирование сомати­ческого заболевания может быть связано в этом случае с чрез­мерной силой и длительностью аффективного реагирования, обусловленного структурой самого аффекта при органичес­ком поражении головного мозга; 4) соматический (биологи­ческий) вариант, о котором говорят при наличии генетичес­ких соматических предпосылок, обусловливающих развитие грубой органической патологии при наличии психологически благоприятной, комфортной ситуации и гармоничной лич­ностной структуры. Как правило, в этих условиях заболева­ние формируется по механизмам, непонятным с одной лишь психологической точки зрения.

Квалификация психосоматического заболевания

Диагностические критерии DSM-III и DSM-IH-R для пси­хологических факторов, оказывающих влияние на физическое состояние (т.е. для психосоматических расстройств), - это те психологически значимые раздражители из окружающей сре­ды, которые достоверно, хотя и частично, и временно обуслов­ливают ослабление или усиление физического заболевания.

При таком состоянии имеется либо отчетливая органичес­кая патология, например ревматоидный артрит, либо какой-то известный патофизиологический процесс, например голо­вная боль в виде мигрени. Ниже перечислены диагностичес­кие критерии для психологических факторов, оказывающих влияние на физическое заболевание:

1. Психологически значимые раздражители из окружаю­щей среды во временном отношении связаны с началом или обострением специфического физического заболевания или расстройства; Физическое состояние включает либо подтвержденное органическое заболевание (например, ревматоидный артрит), либо известное патофизиологическое расстройство (напри мер головную боль, мигрень).

Состояние не отвечает критериям для соматоформного расстройства.

Современные классификации болезней (МКБ-10) не отно­сят к психосоматическим расстройствам психические нару­шения, при которых соматические жалобы являются состав­ной частью заболевания, но при этом не обнаруживается ни­каких органических проявлений, которые можно было бы от­нести к известной в медицине болезни (соматоформные рас­стройства). Например, расстройство в виде конверсии, при котором соматические жалобы вызваны психологическим конфликтом; ипохондрия, при которой отмечается обострен­ное внимание к своему здоровью и воображаемое ощущение тяжелой болезни. Нет оснований относить к психосоматиче­ским заболеваниям и соматизированные депрессии, при ко­торых этиологическая роль в возникновении жалоб, имити­рующих соматическое страдание, отводится не психологиче­ским факторам внешней среды, а нарушениям функциониро­вания эмоциогенных мозговых структур, вызванным основ­ным заболеванием.

Как отмечают в этой связи Г.И.Каплан и Б.Дж.Сэдок (1994), специально исключены из классификации DSM-III-R: 1) клас­сические психические расстройства, при которых соматичес­кие жалобы являются составной частью заболевания (напри­мер расстройство в виде конверсии, при котором соматичес­кие жалобы вызваны психологическим конфликтом); 2) рас­стройство в виде соматизации, при котором выявляются фи­зические симптомы, не основанные на органически неполно­ценной почве; 3) ипохондрия, при которой отмечается обост­ренное внимание к своему здоровью и воображаемое ощуще­ние тяжелой болезни; 4) физические жалобы, которые часто связаны с психологическими расстройствами (например рас­стройства в виде дистимии, которые сопровождаются мышеч­ной слабостью и изможденностью; 5) физические жалобы, свя­занные с привычными расстройствами (например кашель, свя­занный с табакокурением).

Более широкое по сравнению с традиционным понимание психосоматических расстройств, которое принимается и раз­деляется в настоящее время далеко не всеми авторами, позво­ляет П.И.Сидорову и А.В.Парнякову (2000) кроме различных кратковременных «психосоматических» реакций, появляю­щихся в напряженных жизненных ситуациях (например серд­цебиение у влюбленного или потеря аппетита при печали), выделить еще четыре большие группы расстройств иного ка­чества:

Конверсионные симптомы - символическое выражение невротического (психологического) конфликта. Их примерами являются истерические параличи, психогенная слепота или глухота, рвота, болевые ощущения. Все они - первичные психические феномены без тканевого участия организма. Тело здесь служит как бы сценой символического выражения противоречивых чувств больного, которые подавлены и вы­теснены в бессознательное.

«Психосоматические» функциональные синдромы - воз­никают чаще также при неврозах. Такие «соматизированные» формы неврозов иногда называют «неврозами органов», системными неврозами или вегетоневрозами. В отличие от пси­хогенной конверсии, отдельные симптомы здесь не имеют пецифического символического значения, а являются не­специфическим следствием телесного (физиологического) сопровождения эмоций или сравнимых с ними психических состояний. В частности, некоторые варианты эндогенных депрессий часто имитируют какое-либо соматическое заболевание, «маскируются» под него. Такие депрессии принято называть «маскированными», ларвированными или соматизированными депрессиями. К группе функциональных психосоматических синдромов часто также относят и некоторые пси­хофизиологические заболевания - мигрень и ряд других подобных болезней.

Органические психосоматические болезни (психосоматозы) - в их основе лежит первично телесная реакция на конфликтное переживание, связанная с морфологически устанавливаемыми патологическими изменениями в органах. Соответствующая наследственная предрасположенность может влиять при этом на выбор органа. Первые проявления психо-
соматозов возникают в любом возрасте, но чаще они начинают фиксироваться уже в ранней юности у лиц с отчетливыми и постоянными определенными личностными характеристи­ками. После манифестации заболевание обычно приобретает хроническое или рецидивирующее течение, и решающим провоцирующим фактором возникновения очередных обост­рений является для больного психический стресс. Другими словами, этиопатогенез собственно психосоматических рас­стройств в значительной мере, особенно на ранних стадиях заболевания, связан с психологически значимыми для лично­сти раздражителями из окружающей среды. Однако парал­лельно возникающие функциональные сдвиги со стороны внутренних органов на более поздних этапах болезни приво­дят к их деструкции, т.е. органическим изменениям, и заболе­вание приобретает все черты типично соматического, физи­ческого страдания. Исторически к этой группе относятся семь классических психосоматических заболеваний: эссенциальная гипертония, бронхиальная астма, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, неспецифический яз­венный колит, нейродермит, ревматоидный артрит и гипертиреоидный синдром (так называемая чикагская семерка по Alexander, 1968). В настоящее время к психосоматической па­тологии относят также и такие заболевания, как ишемическая болезнь сердца, нейроциркуляторная дистония, сахарный ди­абет, ожирение.

А.Л.Гройсман (1998) считает необходимым выделить следу­ющие виды соматической патологии, при которых психосома­тические и соматопсихиатрические соотношения являются ве­дущими, во многом определяя особенности этиопатогенеза:

В гастроэнтерологии - язвенная болезнь желудка и две­надцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит, синдром раздраженной толстой кишки, рефлюксы, дискинезии желчного пузыря и кишечника, «эмоциональная желту­ха», «женские панкреатиты» и другие функциональные и сек­реторные расстройства пищеварения;

В кардиологии и ангиологии - кардиалгии функциональной природы, функциональные аритмии, транзиторные гипертонии, пароксизмальные гипотонические состояния, вегетодистонии, нейроциркуляторные расстройства;

В пульмонологии - бронхиальная астма, астомоидный бронхит, невротические и психогенные профессионально обусловленные расстройства дыхания;

В эндокринологии - сахарный диабет, гипертиреоидные и гипотиреоидные реакции, гормональные дисфункции, не­вротическое ожирение, нервная анорексия;

В хирургии - застойные функционально-динамические послеоперационные нарушения и дезадаптации.

Наиболее распространенными считаются психосоматичес­кие заболевания сердечно-сосудистой системы и болезни же­лудочно-кишечного тракта. Психосоматические заболевания имеют некоторые общие отличительные клинические осо­бенности, к которым, в частности, относятся: наличие кли­нической предстадии, рецидивирующе-ремиттирующее тече­ние, полипатогенность, склонность к выходу в длительную ремиссию, по своим клиническим характеристикам прибли­жающуюся к выздоровлению (Косенков Н.И., 2001). «Психосоматические» расстройства, связанные с особен­ностями эмоционально-личностного реагирования и по­ведения,- склонность к травмам и другим видам самораз­рушающего поведения (алкоголизм, наркомания, табако­курение, переедание с ожирением и др.). Эти расстройства обусловлены определенным отношением, вытекающим из особенностей личности и ее переживаний, что приводит к поведению, результатом которого является нарушение здоровья. Например, существует точка зрения, в соответ­ствии с которой склонность к травмам характерна для лич­ностей со свойствами, которые противоположны точнос­ти, тщательности, аккуратности. Повышенное потребле­ние пищи может пониматься как индикатор престижа, со­циальной позиции или заменой, компенсацией недоволь­ства.

Ключевые термины и интерпретативные схемы, используемые при объяснении этиологии психосоматических заболеваний

Социально-психологический уровень интерпретации

Эгоцентризм

В проведенных многочисленных исследованиях было по­казано, что существуют неспецифические психологические особенности, характерные в целом для всех больных с самы­ми разнообразными видами психосоматической патологии. К таким психологическим чертам относятся: эгоцентризм, лич­ностная незрелость, инфантилизм, неспособность управлять символическими процессами в целях коммуникации, а также недостаточная степень эмоциональной вовлеченности в про­исходящие события, неумение описывать тонкие нюансы собственных переживаний, находить точные слова для само­выражения. Я.Рейковский отмечает в этой связи, что благо­приятные условия для возникновения психосоматических за­болеваний складываются, когда доминирующими являются личные интересы и потребности, когда достижение личных целей является главным источником жизненной активности.

Большинство авторов рассматривают эгоцентризм с его фиксированностью на собственных интересах, своем психо­логическом мире, телесных ощущениях с недоучетом или иг­норированием интересов других людей, требований внешней ситуации, окружающего мира в его пространственно-времен­ном континууме как обязательную принадлежность «психо­соматической» личностной структуры. Сосредоточенность на разнообразных - эмоциональном, физическом, психологиче­ском, экзистенциально-философском - аспектах собствен­ного «Я» делает это «Я» грандиозным, затмевая для индивида окружающих его людей. Весь мир сужается до размеров соб­ственного «жизненного пространства», в котором только и могут происходить действительно значимые для индивида со­бытия. Эгоцентрическая направленность личности обнару­живает себя в гипертрофированно рациональном отношении к миру, прагматизме, потребительских склонностях, рентных установках.

Так, по данным Я.Рейковского, поступки пациентов с ги­пертонической болезнью, в соответствии с результатами про­веденного экспериментально-психологического исследова­ния, оказались почти исключительно «потребительскими», тогда как здоровые, кроме проявлений концентрации на себе самом, обнаружили также способность концентрации на внешней ситуации, на требованиях внешней ситуации, инте­ресов окружающих. При этом больные по сравнению со здо­ровыми получили значительно меньше показателей самоодо­брения. У больных также было значительно меньше, чем у здоровых, показателей активности, готовности к активному преодолению трудностей, к достижению целей. «Не исключе­но, - отмечает также автор, - что доминирующие у больных эгоцентрические установки могут быть источником частых и очень сильных эмоциональных реакций, которые с большим трудом поддаются контролю».

Экспериментально-психологические и клинические ис­следования, проведенные в лаборатории Я.Рейковского (1979), позволили автору прийти к заключению о том, что эмоциональные реакции больных с разнообразными психо­соматическими нарушениями свидетельствуют «об особенно высокой степени концентрации на себе самом, или, выража­ясь иначе, о доминирующей роли «структуры Я» как механиз­ма, регулирующего поведение, при одновременном отсутст­вии адекватных средств для удовлетворения связанных с этим потребностей, или при неодобрении своего «Я».

При этом «структура Я», в соответствии с представлениями Я.Рейковского, формируется под влиянием информации, по­ступающей от собственного организма, — информации о про­текании и результатах предпринятой субъектом деятельности, а также под влиянием оценок и мнений окружающих. Таким образом, эгоцентрическая направленность личности форми­руется на основе неодобрения телесных аспектов «Я», непри­ятия (или амбивалентной оценки) соматического (биологи­ческого) уровня «Я-концепции». В заключение автор форму­лирует гипотезу, в соответствии с которой одним из потенци­альных факторов, обусловливающих психосоматические за­болевания, может быть дефект в процессе социализации ин­дивида. Этот дефект определяется как одностороннее развитие эгоцентрических установок, которых индивид не одобря­ет вследствие интернализации социальных норм и которые он не в состоянии активно реализовывать ввиду того, что он их не одобряет. Такая внутренне противоречивая структура личности с ограниченной способностью к самореализации, а вместе с тем к решению задач, следующих из выполняемых ролей, может стать гипотетическим устойчивым источником нарушений в эмоциональном и вегетативном функциониро­вании человека.

Эмоциональный контроль

Каразу подчеркивает, что для больных разнообразными психосоматическими заболеваниями характерно формирова­ние наиболее жестких и архаичных защитных механизмов от­рицания и реакций, направленных против переживания аф­фекта; эти больные, по его мнению, неспособны выражать отрицательные чувства, особенно агрессивность. В соответст­вии с представлениями Каразу, многие пациенты с психосо­матическими заболеваниями рассматривают психологичес­кий конфликт как признак слабости характера, а эмоцио­нальные проблемы - как равнозначные симуляции; типич­ным для них является отношение к проявлениям зависимос­ти как к чему-то постыдному.

Больным свойственен высокий эмоциональный кон­троль, за которым обнаруживается стремление к отказу от выражения собственных потребностей, зависимость, разо­чарование, гнев, а также сознание своей беспомощности. Высокий эмоциональный контроль описывается наряду с такими качествами больных психосоматическими расстрой­ствами, как обязательность, ответственность, развитое чув­ство долга, повышенная нормативность, приверженность морально-этическим нормам, носящая подчас гипертрофи­рованный характер.

Чрезмерный самоконтроль обнаруживается не только на ментальном, психологическом уровне, но также и во внеш­нем поведении, позах, походке, почерке, жестах, мимике - словом, во всех аспектах невербальных проявлений. Движе­ния постоянно контролируются и регламентируются, приоб­ретая оттенок скованности, «деревянности», интонационные характеристики речи сглаживаются, производя впечатление монотонности и однообразия.

Инфантилизм

Н.Д.Былкина считает, что для психосоматических теорий «новой волны» очень важной предпосылкой оказалось разра­ботанное Дж.Райхом понятие инфантильной личности, для которой характерны зависимость и пассивность, детские спо­собы мышления, тенденция реагировать действиями, завы­шенные притязания, пассивная агрессивность. Их эмоции и чувства не выражаются в экспрессивном поведении, фанта­зии стереотипны и примитивны, они «эмоционально сцепле­ны» с «ключевой фигурой», обычно с матерью.

В некоторых психосоматических теориях используется по­нятие «потери объекта» («объектная потеря») как процесса действительной, угрожающей или воображаемой потери зна­чимого объекта, в роли которого может выступать смерть близкого человека или длительное нарушение контакта с ним. Особенно опасна потеря «ключевой фигуры» - наиболее значимого в жизни лица. Пациенты с психосоматическими нарушениями не умеют адекватно перерабатывать пережива­ния потери объекта, которая вследствие этого остается непре­одоленной, не утратившей своей актуальности. Длительный хронический стресс такого рода может приводить к формиро­ванию заболевания.

При этом психологическая зависимость от другого лица может проявляться как в положительных чувствах по отноше­нию к нему, так и в отрицательных. Любое сильное эмоцио­нальное переживание взаимоотношений с другим человеком фиксирует его значимость в субъективной картине мира пе­реживающего. В.Райх отметил, что психологические призна­ки зависимости выявляются у большинства пациентов с пси­хосоматическими заболеваниями, симбиотически связанных с матерью и отличающихся «недоразвитием личности» и эмо­циональной незрелостью. По-видимому, все же речь может идти не о «недоразвитии» личности, т.е. социальных качеств индивида, а, скорее, о «недоразвитии» индивидуальности, психологической «модальности» индивида со свойственной ему известной степенью самостоятельности и автономности, способности принимать решения и брать на себя ответствен­ность за сделанный выбор.

Личности с чертами инфантилизма переносят симбиотический характер взаимоотношений с матерью во все другие формы взаимоотношений: они выбирают сексуального парт­нера, выполняющего по отношению к ним доминирующую функцию «отца» или «матери», они привносят черты ребяч­ливости в профессиональные взаимоотношения, демонстри­руя в формальной ролевой структуре повышенную зависи­мость от оценок окружающих, в основе которой неизменно лежит неуверенность в себе, неспособность отказаться от от­ношений зависимости с окружающими.

В.Д.Тополянский, М.В.Струковская (1986) следующим об­разом описывают эмоциональные особенности лиц с чертами инфантилизма: «в отличие от хорошо интегрированного че­ловека (способного к адекватной оценке любых обстоя­тельств и подчинению всех случайных или ситуационных ин­тересов доминирующей потребности) эмоциональные реак­ции у этих людей отвечают нередко лишь одной, непропор­ционально выраженной потребности данного момента, что создает подчас острое противоречие с основными интересами личности (бурные аффективные вспышки могут протекать в таких случаях по существу на уровне самодеструктивного по­ведения). Усугубление эмоционального конфликта связано с возникновением амбивалентных чувств (если ни одна из ряда негативных эмоций не получает доминирующего значения).

Эмоциональная незрелость

Важным шагом в интерпретации психосоматической пато­логии стала теория десоматизации - ресоматизации, сформу­лированная в конце 20-х годов XX века М.Шур. В соответст­вии с представлениями М.Шур в рамках теории десоматизации-ресоматизации, предрасположенность к психосоматиче­ским заболеваниям вызывается недостаточной дифференцированностью эмоциональных и соматических процессов у лиц с явлениями инфантилизма. Любое эмоциональное нару­шение у таких личностей легко трансформируется в расст­ройство соматических функций. Причины психосоматичес­ких заболеваний, по мнению М.Шур, связаны с провалами в деятельности «Эго» и регрессией на более низкий уровень психосоматического функционирования.

Напротив, развитое, зрелое «Эго» обеспечивает адекват­ный контроль побуждений и эмоций, независимость от не­произвольных средств разрядки побуждений. Если же под влиянием стресса защитные механизмы разрушаются, происходит регрессия на физиологический уровень реагирования и возникают условия для формирования сердечно-сосудистых, пищеварительных и других расстройств. При наличии физи­ологического сопровождения эмоции ее осознания как спе­цифического психологического переживания на уровне пси­хической деятельности не происходит.

С позиций теории М.Шур становится понятной невысокая эффективность применения патогенетической психотерапии в клинике внутренних болезней. В соответствии с многочис­ленными публикациями по проблеме психотерапии психосо­матических расстройств, эффективными в системе комплекс­ных лечебно-реабилитационных мероприятий психосомати­ческих заболеваний оказываются преимущественно симпто­матические методы лечения: гипноз, аутотренинг, разнооб­разные релаксационные методики, биообратная связь. При попытках использовать патогенетические методы психотера­пии во многих случаях на эмоциогенную провокацию (анализ актуальной внутриличностной проблематики) следует обост­рение соматической симптоматики: отмечается подъем арте­риального давления, приступ удушья, болевой синдром. Час­тые ухудшения соматического состояния с манифестацией соматической симптоматики при патогенетической психоте­рапии психосоматических нарушений приводят к их ограни­ченному использованию в клинике внутренних болезней.

Алекситимия

Среди факторов, предрасполагающих к возникновению психосоматической патологии, отмечается также такая пси­хологическая особенность, как алекситимия. Термин «алекситимия» означает «недостаток слов для выражения чувств». Термин был предложен П.Сифнеосом для обозначения веду­щего, по его мнению, психического расстройства, лежащего в основе психосоматических заболеваний - ограниченной спо­собности индивида к восприятию собственных чувств и эмо­ций, их адекватной вербализации и экспрессивной передаче. П.Сифнеос полагал, что эмоциональная невыразительность создает конфликтную ситуацию в межличностной сфере, а эмоциональное напряжение трансформируется в патологиче­ские физиологические реакции.

В современной интерпретации это понятие включает в себя трудности в описании собственных чувств, в дифференциации чувств и телесных ощущений, сужение аффективного опыта, снижение способности к символизации, бедность фантазий и воображения, предпочтение фокусированное внимания на внешних объектах (Эйдемиллер Э.Г., Макарова О.Ф., 2000).

«Алекситимики» бесконечно долго и детально описывают физические ощущения, часто напрямую не связанные с основ­ным заболеванием, в то время как внутренние ощущения, ха­рактеризующие эмоциональную жизнь, излагаются ими в тер­минах раздражительности, скуки, пустоты, усталости, недиф­ференцированного возбуждения или напряжения. Эмоцио­нальная сфера личностей с чертами алекситимии слабо диффе­ренцирована, аффекты неадекватны, воображение развито не­достаточно, уровень абстрактно-логического мышления невы­сок. «Алекситимики» отличаются неразвитой фантазией, тен­денцией к импульсивности, бедностью межличностных связей. Типичны также инфантилизм, чрезмерный прагматизм, дефи­цит рефлексии, эмоциональная неустойчивость с частыми «срывами». Их преобладающий образ жизни — действие. Взаи­модействие с такими людьми приносит ощущение скуки и бес­смысленности контакта. «Алекситимику» трудно работать со снами, поскольку он редко их вспоминает и скупо описывает.

Для объяснения синдрома алекситимии J.S.Nemah выделя­ет две модели: «отрицания» и «дефицита». Модель «отрица­ния» предполагает глобальное торможение аффектов, поэто­му в данном случае можно говорить о «вторичной алексити­мии» и рассматривать ее как психологическую защиту, пред­полагая ее обратимость. Ряд авторов (Sifneos P., 1973; Ересько Д.Б., Исурина ГЛ., Кайдановская Е.В., Карвасарский Б.Д., 1994) считает, что у многих больных алекситимические про­явления необратимы, несмотря на длительную, интенсивную и искусную глубинную психотерапию. Такого рода алекситимия является первичной. Для ее объяснения используется мо­дель «дефицита», вызванного биохимическими, нейрофизио­логическими или генетически обусловленными нарушениями (Эйдемиллер Э.Г., Макарова О.Ф., 2000).

Л.П.Урванцев (1998) выделяет несколько групп черт, харак­терных для страдающих алекситимией: расстройства аффек­тивных функций, нарушения когнитивных процессов, нару­шение самосознания и особое восприятие мира («специфиче­ская картина мира», с недостаточностью его чувственного пе­реживания). Как социокультуральный феномен алекситимия связана с низким социальным статусом, с невысоким уровнем образо­вания, с недостатком словесной культуры. В рамках психо­анализа алекситимия рассматривается как защитный меха­низм, действующий против невыносимых для личности аф­фектов. Действительно, личности с алекситимическими чер­тами чаще высказывают жалобы соматического характера, что в ряде случаев является признаком соматизации аффекта.

Если подавление чувств, эмоциональных реакций, в том числе на ситуацию опасности, жесткая регламентация эмо­циональных проявлений становится хронической, превра­щаясь в стиль жизни, то межличностные взаимоотношения становятся дистанцированными, приобретают черты поверхностности и формальности. Нивелирование эмоцио­нальных проявлений придает поведению нейтральность и безучастность, а текущим эмоциональным реакциям - от­тенок безразличия.

Алекситимия как проявление дефекта развития является, по мнению Л.П.Урванцева, неспецифическим расстройством в переживании и протекании эмоций, «досимволическим стилем психики», характерным для лиц с низким уровнем дифференцированности психических структур. Такую психи­ку можно отнести к преневротическому уровню. Алексити­мики используют незрелые механизмы психологической за­щиты, такие как отреагирование, отрицание, проективную идентификацию. Непосредственной причиной подобного де­фекта развития может быть расстройство ранних отношений «мать-ребенок», негативно влияющее на становление пред­ставлений о мире и о собственной личности.

В.В.Николаева устанавливает связь феномена алексити­мии с особенностями психической саморегуляции, основы­ваясь на концепции смысловых образований личности (Братусь Б.С., Василюк Ф.Е.). Важный источник устойчивости, свободы и саморазвития личности - это рефлексия, которая позволяет осознать смысл собственной жизни и деятельности и является частным механизмом личностно-мотивационного уровня саморегуляции. Дефицит рефлексии проявляется в том, что «алекситимик» неспособен управлять своими побуж­дениями, гибко перестраивать их в соответствии с изменяю­щимися условиями текущей жизненной ситуации, поскольку в процессе онтогенеза потребность в саморегуляции не была сформирована. Невозможность реализации актуальных по­требностей ведет к хронизации эмоций и, как следствие, к стойким соматическим изменениям.

Основные принципы психологической коррекции алекситимии описаны Н.Д.Семеновой (1993). В условиях групповых занятий психологическая коррекция должна состоять их трех последовательных этапов: 1) релаксация и дидактическая на­правленность; 2) опора на невербальные средства общения; 3) актуализация «внутреннего диалога». Релаксирующими при­емами, в соответствии с представлениями автора, могут быть аутогенная тренировка, сеансы музыкотерапии, вспомога­тельные приемы психогимнастики. При этом развивается способность чувствовать и умение вербализовывать чувства по принципу «здесь и теперь». Актуализация невербальных способов общения и опора на них также способствуют «растормаживанию» чувств. Наконец, с помощью специальных приемов актуализируются скрытые, не полностью осознан­ные внутренние диалоги; они развертываются и вербализуют­ся. «Внутренние диалоги» алекситимической личности не­дифференцированы, диффузны, смазаны, слитны, в них трудноразличимы два внутренних собеседника.

С целью психологической коррекции алекситимии можно также модифицировать психодинамическую психотерапию таким образом, чтобы она напоминала работу с детьми, когда психотерапевт ведет себя подобно матери, помогая «алекси-тимику» в достижении психологической зрелости, обучая его созданию символов, помогая осознавать, наблюдать и орга­низовывать аффекты, работая над его дефектным коммуни­кативным стилем.

Агрессивность

Если у матери есть преневротическая патология, она, про­являя гиперопеку или латентное отвержение в воспитании, не может научить ребенка самостоятельной саморегуляции, са­мозащите, стратегиям совладания с напряжением. Отсутст­вие стабильности и принятия во взаимоотношениях с мате­рью, не обеспечивая маленького человека необходимым ко­личеством душевного тепла, формирует у него чувство неуве­ренности, заставляя компенсаторно искать защиту в симбио-тических взаимоотношениях либо, защищаясь, вступать с по­тенциально враждебным миром в отношения враждебной конфронтации. Враждебность к миру дополняется враждеб­ностью к самому себе. Ауто- и гетероагрессивные черты ста­новятся устойчивой особенностью личности пациентов с са­мыми различными психосоматическими нарушениями.

Под агрессивным поведением (агрессией) понимают адре­сованное другому человеку, группе лиц или собственной лич­ности поведение, характеризующееся инициативностью и це­ленаправленностью; целью агрессии является причинение вреда, нанесение ущерба, а специфическим способом дости­жения цели — применение силы или угроза ее применения. К признакам, квалифицирующим то или иное действие как аг­рессивное, относятся следующие основные черты: наличие субъект-субъектного или субъект-объектного взаимодейст­вия; вне процесса общения агрессии не существует, и в этом смысле она рассматривается как патологическая форма меж­личностного взаимодействия; наличие признака инициативы и направленности действий против конкретного человека или объекта; наличие цели или результата действий, заключа­ющихся в причинении вреда, нанесении ущерба; использова­ние в качестве способа достижения цели непосредственного применения силы, угрозы ее применения или демонстрации превосходства в силе (Соловьева С.Л., 1998).

Как правило, в исследованиях, посвященных проблеме аг­рессивного поведения, выделяются три группы причин, вли­яющих на агрессию: биологические, социальные и психоло­гические. К биологическим факторам наиболее часто отно­сят: наследственность, отягощенную психическими заболева­ниями, злоупотребление алкоголем, употребление наркоти­ков и психотропных препаратов, наличие в анамнезе тяжелых или повторных черепно-мозговых травм, а также в ряде слу­чаев инфекций, интоксикаций и т.д.

В качестве социальных факторов, оказывающих свое воз­действие на агрессивное поведение, выступают: полученное образование, наличие и характер выполняемой работы, се­мейное положение, общение в асоциальных группах и другие. Среди психологических характеристик, связанных с агрес­сивностью как свойством личности, рассматриваются: выра­женность в структуре личности черт эгоцентризма, эмоцио­нальной неустойчивости, импульсивности, тревожности, а также склонность к дисфориям, к эмоциям ярости и гнева. Могут иметь значение особенности самооценки, локуса контроля. Одну из центральных ролей в организации агрессивно­го поведения играют характеристики мотивационной сферы, а также уровень социализации индивида со степенью интериоризации регулирующих поведение морально-этических и правовых норм.

Среди видов агрессивного поведения выделяется агрес­сия физическая и вербальная (словесная - угрозы, оскорб­ления, критика и т.д.). По наблюдениям Х.Хекхаузена, ес­ли для детского возраста характерно применение физичес­кой агрессии (у детей от 3 до 10 лет отмечается приблизи­тельно 9 актов физической агрессии в час), то у взрослых она социализируется, приобретая социально приемлемые формы, превращаясь в агрессию вербальную. К наиболее со­циализированным формам вербальной агрессии относятся ирония, юмор, сатира. Агрессивное поведение бывает так­же гневным, мотивированным эмоцией гнева, и инструмен­тальным, когда в рамках более общей деятельности агрес­сивное действие выступает в качестве инструмента, исполь­зуемого для достижения какой-либо другой цели. Примера­ми инструментальной агрессии могут быть шантаж, взятие заложников и т.д. Агрессия подразделяется в ряде исследо­ваний на скрытую (мечты, фантазии, воображение сюжетов мести, сцен насилия, сны) и открытую, которая, в свою оче­редь, делится на прямую (непосредственно выражаемую в поведении и адресованную лицу, спровоцировавшему агрес­сию), косвенную (когда вред причиняется не открыто, а ко­свенным путем - анонимные письма или сплетни вместо желаемой физической расправы над обидчиком) и переме­щенную (со сменой объекта агрессии: вместо того чтобы ударить обидчика, можно пнуть кресло, кошку, собаку, ре­бенка, хлопнуть дверью и т.п.). Косвенная и перемещенная агрессия, как правило, наблюдается в тех случаях, когда ли­цо, спровоцировавшее агрессивные действия, защищено вы­соким социальным статусом, властью или физической си­лой. Агрессия также может быть направлена на окружаю­щих (гетероагрессия) либо может быть адресована собствен­ной личности (аутоагрессия). Наиболее брутальной формой аутоагрессивного поведения является суицид.

В рамках концепции агрессивного поведения крупнейшего представителя динамической психиатрии Понтера Аммона рассматривается три вида агрессии. Г.Аммон различает агрессию конструктивную (открытое прямое проявление агрессии в социально приемлемой форме или с социально позитивным результатом), деструктивную (открытое прямое проявление агрессии в социально неприемлемой форме или с социально негативным результатом) и дефицитарную (связанную с де­фицитом соответствующих поведенческих навыков и вслед­ствие этого - с недостаточным отреагированием агрессивных побуждений). Дефицитарная форма агрессии, по данным со­временных авторов, в наибольшей степени характеризует па­циентов с самыми разнообразными формами психосоматиче­ской патологии.

Неотреагированная (дефицитарная) агрессия может фор­мировать неадекватную реакцию спазмирования сосудов мозга (гипертоническая болезнь) или коронарных сосудов (ишемическая болезнь сердца). Повышение артериального давления является адекватной реакцией на экстремальную внешнюю ситуацию, но хронически повышенное артериаль­ное давление может поддерживаться подавленной неосозна­ваемой агрессивностью. Дефицитарная агрессивность харак­теризуется неспособностью к утолению гнева, в результате чего неотреагирование и длительное накопление, хронизация эмоций злости и гнева, помимо сосудистой гипертензии и стенокардии, может приводить к истощению иммунитета, вследствие чего облегчается формирование самого широкого спектра соматических расстройств. В этом случае дефицитар­ная агрессивность (распознаваемая при экспериментально-психологическом исследовании в виде амбивалентности аг­рессивных тенденций с признанием их значимости для лич­ности при одновременном неодобрении и чрезмерном кон­троле) выступает в качестве общего неспецифического фак­тора всех психосоматических заболеваний.

Амбивалентность

Теоретически вполне допустимо предполагать, что предпо­сылки для формирования разнообразных соматических нару­шений во внутренних органах создаются тогда, когда психо­логические доминанты, определяющие наиболее значимые личностные тенденции и соответствующее им поведение, в основе которых лежат противоположные по направленности физиологические процессы (например, напряжение-расслаб­ление), характеризуются амбивалентностью.

Об амбивалентности можно говорить, если какая-либо значимая «психологическая доминанта» одновременно одоб­ряется и не одобряется личностью, в одно и то же время при­знается и отрицается, скрывается и обнаруживается в поведе­нии. Так, например, в отношении больных с психосоматиче­скими нарушениями сердечно-сосудистой системы в качест­ве такой «психологической доминанты» выступает агрессив­ность, в то время как у пациентов с психосоматическими нарушениями желудочно-кишечного тракта наиболее часто «психологической доминантой» является паранойяльность (подозрительность, недоверчивость, обидчивость, рани­мость) (Соловьева С.Л., 1991).

Перфекционизм

Перфекционизм - стремление к совершенству, ригидная потребность безупречно выполнять все обязанности, все поручения и предъявляемые требования. В основе этой пси­хологической характеристики лежит нереалистическая уста­новка «всегда и во всем быть лучше всех» с непомерно за­вышенными требованиями как к окружающим, так и к соб­ственной личности. Перфекционизм является частым атри­бутом инфантильной личности, которая не знает своих «гра­ниц», пределов своей профессиональной и личной компе­тентности. Образ жизни, связанный с активной реализаци­ей этой нереалистичной установки, практически всегда свя­зан с длительным напряжением, которое переводит орга­низм человека и все его психические функции в режим экс­тремального существования. Хроническое напряжение не­избежно приводит к астенизации, на фоне которой легко формируются эмоциональные нарушения тревожно-депрес­сивного плана. Перфекционизм в значительной части случаев наблюдается в структуре невротической личности; он также характерен для «психосоматической» личностной структуры.

В психологической структуре лиц с разнообразными психосоматическими нарушениями Перфекционизм проявляется в виде таких социально-психологических черт, как повышен­ная ответственность, обязательность, требовательность, чрез­мерная нормативность с развитым чувством долга, с неуклон­ной приверженностью морально-этическим нормам, с обяза­тельным соблюдением групповых ценностей и целей. Такие пациенты, акцентированные на групповых интересах в ущерб собственным субъективно-значимым склонностям, нередко производят впечатление «гиперсоциальных».

Поисковая активность

С точки зрения В.С.Ротенберга и В.В.Аршавского (1984), существует некоторая фундаментальная детерминанта пове­дения людей - потребность в поиске - «потребность в самом процессе постоянного изменения». С позиций сформулиро­ванной авторами концепции поисковой активности она явля­ется «общим неспецифическим фактором, определяющим устойчивость организма к стрессу и вредным воздействиям при самых различных формах поведения». При этом пассив­но-оборонительную реакцию во всех ее проявлениях авторы предлагают рассматривать как отказ от поиска в неприемле­мой для субъекта ситуации, полагая, что не ситуация сама по себе, а отказ от поиска делает организм более уязвимым: «стресс сменяется дистрессом тогда и только тогда, когда по­иск уступает место отказу от поиска».

К поисковым, в соответствии с представлениями В.С.Ро­тенберга и В.В.Аршавского, не относятся все виды стереотип­ного, автоматизированного поведения, условнорефлекторная деятельность, т.е. такое любое поведение, результаты которо­го могут прогнозироваться с высокой степенью вероятности. К поисковому поведению не относятся такие специфические варианты отказа от поиска, как невротическая тревога и де­прессия.

Поисковая активность обладает стимулирующим воздейст­вием на организм и повышает его устойчивость к действию вредных факторов. Отказ от поиска, напротив, снижает адап­тивные возможности организма. При этом, как считают авто­ры, поисковая активность может быть более значимым фак­тором адаптации, чем испытываемые человеком положитель­ные эмоции: «если положительная эмоция, чувство удовлетво­ренности не сопровождаются поиском, устойчивость организ­ма к внешним воздействиям остается низкой. Лучше отрица­тельные эмоции с поиском, чем положительные без него».

В этой связи отмечается, что неизменное положительное подкрепление, если оно не требует активных усилий от субъекта, обусловливает детренированность механизмов по­исковой активности и снижает возможности организма к противодействию эмоционально-негативным воздействиям. Идеальным сочетанием поиска и положительных эмоций является творчество, когда сам процесс поиска доставляет удовольствие и это удовольствие подкрепляет и делает субъ­ективно более приятным последующий поиск. Важным для понимания концепции поисковой активности является по­ложение о том, что «поиск направлен не столько на изме­нение безнадежной ситуации, сколько на сохранение соб­ственного определенного поведения, обеспечивающего са­моуважение».

С позиции концепции поисковой активности авторами интерпретируются психосоматические заболевания, в част­ности, связанные с нарушениями со стороны сердечно-сосу­дистой системы: «болезни достижения» - это «психосомати­ческие заболевания, обусловленные хронической фрустраци­ей потребности в поиске, дефицитом необходимой поиско­вой активности». «Болезни достижения», - пишут авторы, это предостережение для тех, кто не склонен останавливаться на достигнутом. В целом же, в соответствии с концепцией, отказ от поиска «является неспецифической предпосылкой к развитию самых разнообразных форм патологии».

Выученная беспомощность

Еще одним понятием, используемым для описания роли психологических факторов в происхождении психосоматиче­ской патологии, является понятие выученной беспомощнос­ти. Выученная беспомощность - это состояние, которое воз­никает у человека или животных после более или менее дли­тельного аверсивного воздействия, избежать которого не уда­ется (в экспериментах на животных для этих целей использу­ется электрический ток, а людям предъявляется серия нере­шаемых задач, либо в процесс деятельности вводятся неустра­нимые помехи). У человека выученная беспомощность про­является эмоциональными расстройствами (депрессия или невротическая тревога); на этом фоне возможно возникнове­ние психосоматических расстройств (Петровский А.В., Ярошевский М.Г., 1998).

Основной характеристикой выученной беспомощности яв­ляется ее тенденция к генерализации - будучи выработанной в одной конкретной ситуации, она, как правило, распростра­няется на многие другие, так что субъект перестает предпринимать попытки справиться даже с теми задачами, которые поддаются решению.

Концепция «выученной беспомощности» («обученной бес­помощности»), или «безнадежности» как причины многих нарушений эмоциональной или психосоматической приро­ды, получила широкое распространение в западной психоло­гии. Представление зарубежных психологов об этом феноме­не изложено, в частности, Мартином Селигменом под назва­нием «безнадежность» (1975).

По мнению G.Engel, A.H.Schmale (1967), развитию психо­соматического заболевания после эмоционального стресса способствует состояние беспомощности, когда все окружаю­щее воспринимается как небезопасное и не доставляющее удовольствия, а сам человек чувствует себя покинутым. В то же время, если индивида окружает такая социальная среда, которая разделяет его оценки и мнения и где он может всегда найти эмоциональную поддержку, то вероятность патологи­ческого воздействия эмоционального стресса на соматичес­кую сферу уменьшается (Caplan I., 1974). Поэтому социаль­ную поддержку можно рассматривать как социально-психо­логический механизм, смягчающий отрицательные последст­вия стресса (Dean A., Lin N., 1977). Для человека наличие со­циальных связей столь важно, что одно уже их отсутствие или недостаточность может рассматриваться в качестве самостоя­тельных причин стресса (Henderson S., 1981).

Д.Н.Исаев (2000) отмечает, в частности, что «привязан­ность, возникающая между детьми и их родителями в самый чувствительный для этого период — вскоре после рождения, имеет колоссальное значение не только в качестве цементи­рующего фактора, объединяющего группы людей, но и в ка­честве механизма, обеспечивающего их безопасность. Фор­мирование этого социального механизма основано на врож­денных образцах поведения, что и определяет не только проч­ность привязанностей, но и их большую защитную силу. В тех же случаях, когда родительская забота была недостаточной, а социальные отношения нарушались или отсутствовали, у де­тей в дальнейшем недоставало необходимых жизненных со­циальных качеств. Эти чувства беззащитности и неспособно­сти оградить себя от опасности приводили к часто возникаю­щим тревожным реакциям и почти постоянным нейроэндокринным изменениям».

Роль семьи в формировании психосоматических заболеваний

Выявленные психологические черты, присущие, по мнению самых различных авторов, больным с психосоматическими расстройствами, такие как эгоцентризм, инфантилизм с повы­шенной зависимостью от окружающих, эмоциональная незре­лость, скрытая или явная агрессивность, алекситимия, избы­точный контроль над эмоциями, - все эти особенности возни­кают у формирующейся личности в структуре и под воздейст­вием межличностных взаимоотношений в родительской семье.

По мере исследования психологических факторов этиопатогенеза соматических расстройств постепенно накапливались эмпирические данные, которые все больше побуждали иссле­дователей к изучению межличностных отношений больных психосоматическими заболеваниями. Результаты этих иссле­дований далеко не всегда укладывались в рамки известных те­орий или приводили к построению новых целостных концеп­ций психосоматической медицины, однако они углубляют представления о природе психосоматических расстройств.

Установлено особое значение для развития ребенка и сни­жения вероятности психосоматического заболевания в буду­щем адекватного поведения матери по отношению к ребенку с первых лет его жизни. Если мать отвергает попытки ребенка разрушить симбиотическую эмоциональную связь с нею, бло­кирует его стремление к автономии и независимости, то про­гноз на будущее для ребенка становится неблагоприятным. В современной литературе существует описание так называемой психосоматической матери как авторитарной, доминирующей, открыто тревожной и латентно враждебной, требовательной и навязчивой. Психосоматическое заболевание включается в ми­кросоциальный контекст внутрисемейных взаимоотношений.

Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства (клиника, терапия, организация медицинской помощи). Психиатрия и психофармакотерапия. Том 2/№ 2/2000.http://www.consilium-medicum.com/

Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства (клиника, терапия, организация медицинской помощи)

Психосоматические расстройства - группа болезненных состояний, проявляющихся экзацербацией соматической патологии, формированием общих, возникающих при взаимодействии соматических и психических факторов симптомокомплексов - соматизированных психических нарушений, психических расстройств, отражающих реакцию на соматическое заболевание.
В современной медицине раздел психосоматики представляют исследования (клинические, психологические, эпидемиологические, лабораторные), освещающие роль стресса в патогенезе соматических заболеваний, связь патохарактерологических и поведенческих особенностей с чувствительностью или устойчивостью к определенным соматическим заболеваниям, зависимость реакции на болезнь ("поведения" в болезни) от типа личностного склада, влияние некоторых методов лечения (хирургические вмешательства, гемодиализ и т. п.) на психическое состояние.
Расстройства, относимые к психосоматическим, включают не только психосоматические заболевания в традиционном, узком понимании этого термина, но значительно более широкий круг нарушений: соматизированные расстройства, патологические психогенные реакции на соматическое заболевание. К этому ряду относятся также психические расстройства, часто осложняющиеся соматической патологией (нервная анорексия, булимия, алкоголизм и др.), нарушения, осложняющие некоторые методы лечения, например, депрессии и мнестические расстройства, развивающиеся после операции аортокоронарного шунтирования (В.П. Зайцев и соавт., 1990; Н.И. Скачкова, 1996; С.В. Прохорова, 1996), аффективные тревожные и астенические состояния у больных, получающих гемодиализ (М.В. Коркина, В.В. Марилов, 1995). В ряде исследований (А.Б. Смулевич, 2000; B. Tuk и соавт., 1997) в рамках психосоматических расстройств рассматриваются состояния, связанные с генеративным циклом женщин (синдром "предменструального напряжения" и "предменструальное дисфорическое расстройство"; депрессии беременных и послеродовые депрессии, включающие синдром "грусти рожениц"; инволюционная истерия и др.). К психосоматическим расстройствам причисляют также соматогенные (симптоматические) психозы - делирий, аменцию, галлюциноз и др. Экзогенные психические расстройства, представляющие собой самостоятельный раздел клинической психиатрии, здесь не обсуждаются.
МКБ-10 психосоматические расстройства2 могут классифицироваться в следующих разделах: "Органические, включая симптоматические, психические расстройства" (рубрики F04-F07, соответствующие реакциям экзогенного типа К. Bonhoffer), "Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства" (рубрики F44.4-F44.7, соответствующие психогениям, и F45 - соматоформные расстройства), а также "Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами" (рубрики F50-F53).

О распространенности психосоматических расстройств с точностью судить трудно (показатели болезненности обычно занижены), поскольку эти больные нередко выпадают из поля зрения врачей (обращаются к знахарям, целителям). Тем не менее частота психосоматических расстройств достаточно высока и колеблется в населении от 15 до 50%, а в общемедицинской практике - от 30 до 57%.

Многообразные психосоматические расстройства объединяет общий признак - сочетание нарушений психической и соматической сферы и связанные с этим особенности медицинского обслуживания больных, которое предполагает тесное взаимодействие психиатров и врачей общего профиля, осуществляемое обычно либо в медицинских учреждениях общего типа, либо в специализированных психосоматических клиниках.

Несмотря на полиморфизм проявлений, могут быть выделены две группы психосоматических расстройств, отражающих разные уровни коморбидности соматической и психической патологии: психосоматические состояния (перекрывание на уровне соматизированных, соответствующих соматическим симптомам расстройств); психореактивные состояния (взаимодействие с выявлением психопатологических расстройств).

1. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

1.1. Соматическая патология, амплифицированная (усиленная) конверсионными, тревожно-фобическими и другими психическими расстройствами.

1.2. Соматическая патология, дублированная атрибутивными (ситуационно возникающими) соматоформными расстройствами.

1.3. Психическая патология, редуцированная до уровня соматоформных расстройств (органные неврозы).

2. ПСИХОРЕАКТИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ

2.1. Психогенные реакции (нозогении).

2.2. Экзогенные реакции (соматогении).

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

В соответствии со структурой психосоматических соотношений в рамках психосоматических расстройств выделяется континуум патологических состояний (М.Ю. Дробижев, Э.Н. Ищенко, К.А. Батурин, 2000). На одном из полюсов этого континуума находится соматическая патология, амплифицированная (усиленная) расстройствами соматопсихической сферы: приступы нестабильной стенокардии, острый инфаркт миокарда, гипертонический криз, тяжелый приступ бронхиальной астмы, астматический статус, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, протекающие с витальным страхом, тревогой, конверсионными проявлениями. Центральное положение занимают коморбидные (на уровне общих симптомов) соматические и психические расстройства. Общие симптомы - проявления соматической патологии, воспроизводимые (дублируемые) по механизму атрибутивных атак (например, условно-рефлекторное воспроизведение пароксизма кардиалгий, сжатия в грудной клетке, диспноэ, ощущения преграды в дыхательных путях, болей в межреберных мышцах вне объективного приступа стенокардии или бронхиальной астмы, но в ситуации, в которой возник первый приступ). На другом полюсе континуума психосоматических состояний - психическая патология, редуцированная до соматоформных расстройств.

Психосоматические соотношения, отнесенные к первому и второму вариантам (соматическая патология, амплифицированная конверсионными и другими психическими расстройствами; соматическая патология, дублированная атрибутивными соматоформными расстройствами), чаще всего наблюдаются при патологии внутренних органов, определяемой как психосоматические заболевания в традиционном "узком" понимании этого термина - ишемическая болезнь сердца, эссенциальная гипертония, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, некоторые эндокринные заболевания (гипертиреоз, диабет), нейродермит и ряд других (в том числе аллергических) заболеваний. В ряду обстоятельств, способствующих манифестации психосоматических расстройств, в качестве наиболее значимых рассматриваются психотравмирующие события. Влияние стрессов на деятельность внутренних органов, в том числе на иммунные и обменные процессы, подтверждено данными многочисленных клинических и экспериментальных исследований4 . Однако травмирующие события являются лишь одной из составляющих патогенеза психосоматических расстройств. Значимая роль в формировании психосоматических заболеваний принадлежит личностным свойствам. Выделяется ряд личностных профилей, предрасполагающих к возникновению конкретного психосоматического заболевания. Личностям типа А, относящимся к группе риска по коронарной болезни ("коронарная личность"), свойственны нетерпеливость, беспокойство, агрессивность, стремление к успеху, ускоренному темпу жизни и работы, сдержанность при внешних проявлениях эмоций. Преобладание компульсивных свойств (педантизм, мелочность, стремление к порядку, эмоциональная холодность, застенчивость и одновременно амбициозность) рассматривается в аспекте склонности к язвенной болезни ("язвенная личность"). Выделяется также "артритическая личность" и т. д.

Выдвигается и точка зрения, в соответствии с которой предрасположение к психосоматической патологии носит более универсальный характер. Склонность к психосоматическим расстройствам определяется целостными патохарактерологическими свойствами: хронической тревожностью, склонностью к фрустрации, истерическими и нарциссическими чертами. Часто такая подверженность формируется у лиц с чертами алекситимии (дефицит вербального выражения эмоциональной жизни с бедностью воображения и затруднениями в осознании собственных чувств, препятствующими отреагированию негативных эмоций вне тенденции к соматизации).

Психическая патология, редуцированная до уровня соматизированных расстройств (органные неврозы). Со времени выделения W. Cullen в 1776 г. неврозов эти расстройства описывались в рамках психических нарушений, протекающих с преобладанием вегетативных проявлений. Позднее была выделена группа неврозов, обозначаемых терминами: "вегетативные", "висцеровегетативные", "системные" или "нейроциркуляторная", "вегетососудистая дистония", "соматоформные расстройства". Психопатологические проявления соматоформных расстройств чаще всего образуют симптомокомплексы, обозначаемые как конверсионное, соматизированное, хроническое соматоформное болевое расстройство.

Для конверсионного расстройства характерны разнообразные патологические телесные сенсации, имитирующие топографически ограниченные нарушения чувствительности (кожные анестезии и/или гиперестезии, частичная или полная потеря зрения, слуха или обоняния), нередко сопряженные с нарушениями моторики или координации (парезы, параличи, явления астазии-абазии), психалгиями и телесными фантазиями. Конверсионное расстройство характеризуют демонстративная выразительность и наглядность проявлений с оттенком утрированности, нарочитости.

Соматизированное расстройство отличается полиморфизмом патологических телесных ощущений. Последние представлены алгиями, варьирующими по интенсивности от субъективно незначимых, не приводящих к обращению за медицинской помощью, до выраженных, острых алгопатических феноменов. Наряду с этим при соматизированном расстройстве наблюдаются вегетативные проявления, имитирующие ургентные соматические заболевания (симпатоадреналовые, вагоинсулярные, смешанные кризы), и функциональные нарушения со стороны внутренних органов и систем (тахикардия, дискинезии желчных путей и др.).

Хроническое соматоформное болевое расстройство определяют стойкие мономорфные патологические телесные сенсации - идиопатические алгии (А.Б. Cмулевич и соавт., 1992), которые уже изначально неизменны по локализации, интенсивности и не сопровождаются психовегетативной симптоматикой. Типичен мучительный ("изнуряющий", "непереносимый") оттенок болей, отражающий особую, не свойственную конверсионным и другим психалгическим феноменам чувственную насыщенность ощущений; характерна также четкая проекция по отношению к отдельным органам и анатомическим образованиям.

Если конверсионное и соматизированное расстройства возникают в связи с психогенными воздействиями, то формирование хронического соматоформного болевого расстройства носит спонтанный характер, а его длительность (от 6 мес до нескольких лет) существенно превышает продолжительность конверсионных и соматизированных реакций.

В пределах соматизированных расстройств выделяются относительно изолированные функциональные нарушения отдельных органов ("функциональные синдромы" по T. Uexkull) - органные неврозы. Различают кардио- и ангионеврозы, синдром гипервентиляции (психогенная одышка), ахалазия (кардиоспазм), синдром "раздраженного" желудка, "раздраженной" или "возбудимой" толстой кишки, "раздраженного" мочевого пузыря и пр. Психопатологические проявления таких неврозов чаще всего исчерпываются сочетанием конверсионных и соматизированных симптомокомплексов с тревожно-фобическими расстройствами и, в частности, с фобиями ипохондрического содержания (А.Б. Смулевич и соавт., 1992; J. Wickramasekera, 1995). При этом коморбидные связи во многом определяются "выбором органа". Так, при кардионеврозе наряду с кардиалгиями, нарушениями сердечного ритма и явлениями гипервентиляции выступают кардиофобии (страх остановки сердца, инфаркта миокарда), а также более генерализованные тревожные расстройства, сопровождающиеся паническими атаками и страхом смерти. Функциональные нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта (эзофагоспазм, "синдром раздраженного желудка", функциональный копростаз) сочетаются с канцерофобией, страхом кровотечения; абдоминальным алгиям сопутствуют связанные с опасениями возобновления болей фобии приема пищи; диффузный метеоризм с усиленной перистальтикой или гипергидроз нередко сочетаются с социофобиями (страх недержания газов, испускания неприятного для окружающих запаха). Невроз мочевого пузыря протекает со страхом недержания мочи и явлениями агорафобии (опасения удалиться от дома и оказаться в ситуации, в которой невозможно воспользоваться туалетом).

ПСИХОРЕАКТИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Психогенные реакции (нозогении). Обозначаемые этим термином (А.Б. Cмулевич, А.О. Фильц, И.Г. Гусейнов и соавт., 1992; А.Б. Смулевич, 1994) психогенные расстройства обусловлены влиянием психотравмирующих событий, связанных с соматическим заболеванием. Структура нозогений детерминируется психологическими, социальными, конституциональными (характерологический склад) и биологическими (объективные параметры соматического заболевания) факторами.

Среди психологических и социальных влияний первостепенную роль играет отношение пациента к собственному заболеванию, которое в соответствии с концепцией внутренней картины болезни (А.Р. Лурия, 1977) может быть сведено к двум полярным позициям: гипернозогнозия (высокая субъективная значимость переживания телесного неблагополучия) и гипонозогнозия (низкая значимость соответствующих переживаний). Определенную роль в формировании нозогений играют и такие факторы, как формулировка диагноза (опасность для жизни, с которой он ассоциируется)6 , возможность влиять на проявления болезни ("контролируемость" симптомов), ограничения, налагаемые соматическим страданием на бытовую и профессиональную деятельность. Среди клинических проявлений, влияющих на образование нозогенных реакций, необходимо выделить особенности динамики соматического заболевания с острыми нарушениями жизненно важных функций (ишемия миокарда, явления бронхоспазма и др.), которые сопровождаются витальным страхом и паническими атаками. Немаловажную роль в формировании картины болезни играют и частые обострения основного заболевания, особенно в тех случаях, когда эти обострения связываются в сознании больных с неблагоприятными внешними (и в том числе эмоциональными) воздействиями. При совокупном воздействии ряда неблагоприятных факторов реакция на болезнь может приобретать столь выраженный характер, что ее купирование на первых этапах терапии представляется не менее важной задачей, чем непосредственное лечение соматического страдания.

Типология нозогений предполагает выделение синдромов, клинические проявления которых связаны с преобладанием гипер- либо гипонозогнозии.

Невротические синдромы (тревожно-фобические и "невротического отрицания")

Гипернозогнозический вариант проявляется страхом и тревожными опасениями, связанными с телесным недугом, гипертрофированной оценкой его последствий, угрожающих здоровью, невозможностью полной социальной реабилитации. В клинической картине могут доминировать истерические проявления (демонстративность поведения, яркость и образность жалоб, конверсионные симптомокомплексы). При затяжных реакциях формируются явления ригидной ипохондрии (тщательная регистрация малейших признаков телесного неблагополучия, "щадящий" режим - диета, главенство отдыха над работой, жесткая регламентация физических нагрузок, приема медикаментов и пр.).

Гипонозогнозический вариант. В психологических и психодинамических исследованиях такие реакции рассматриваются как проявления "невротического отрицания". В клинической картине на первом плане синдром "прекрасного равнодушия" с диссоциацией между проявлениями соматизированной тревоги (тахикардия, дрожь, потливость) и демонстративно-пренебрежительным отношением к болезни. Однако за фасадом наигранного оптимизма выступает страх нарушения жизненно важных функций организма.

Аффективные реакции (реактивные депрессии, гипомании)

Гипернозогнозический вариант - синдром ипохондрической депрессии определяется гипотимией с тревогой и чувством безнадежности, сочетающихся с астенией, снижением физической активности, алгиями и другими патологическими телесными сенсациями. Содержание реакции определяется пессимистическим восприятием болезни, тревожными опасениями и страхами, тесно связанными с актуальным соматическим состоянием. Представления об опасности болезни, ее неизлечимости, неблагоприятном исходе, негативных социальных последствиях обычно преувеличены.

Гипонозогнозический вариант - синдром "эйфорической псевдодеменции" (А.Б. Cмулевич, А.О. Фильц, М.О. Лебедева, 1992) характеризуется повышенным аффектом с преобладанием благодушия, неадекватно-оптимистической оценкой как настоящего состояния, так и последствий болезни.7 Пациенты мало озабочены объективно тяжелыми, подчас угрожающими жизни нарушениями деятельности организма, строят радужные планы на будущее, игнорируют лечебный режим, "забывают" о необходимости приема лекарств.

Патохарактерологические реакции (параноические, шизоидные, истерические) с выявлением сверхценных идей (ипохондрия здоровья, синдром "патологического отрицания болезни").

Гипернозогнозический вариант - "синдром ипохондрии здоровья" (W. Jahrreis). Осознание связанных с соматической болезнью патологических изменений деятельности организма сопровождается стремлением к преодолению недуга. Доминируют идеи "полного восстановления любой ценой". Больные ощущают в себе потенциальные возможности усилием воли "переломить" ход событий, положительно повлиять на течение и исход соматического страдания, вопреки медицинским рекомендациям "модернизировать" лечебный процесс нарастающими нагрузками или физическими упражнениями - "преодолевающий стиль поведения" (A. Barsky, G. Klerman, 1983).

Гипонозогнозический вариант - синдром патологического отрицания болезни. Формируется обычно у больных с аномальными чертами, определяемыми психологическим термином "упругость" ("resilience"). Речь идет о лицах параноического или шизоидного склада, лишенных ощущения страха, фаталистах, привносящих в реакцию на болезнь не тревожные опасения или идеи ущербности, но элементы риска, игры с опасностью. При возникновении угрожающей жизни патологии (злокачественные новообразования, острый инфаркт миокарда, туберкулез с выраженной интоксикацией и пр.) для них предпочтительно отрицание тяжести болезни, ее угрожающего смысла. Зная, что при недуге, которым он страдает, возможен смертельный исход, пациент убежден, что благодаря чуду, волшебному воздействию неизвестного ранее средства он непременно исцелится. Основной темой становится здоровье ("полет в здоровье" по A. Bessier). Будучи месяцами прикованными к постели, пациенты говорят, что готовы заняться спортом, начать "новую жизнь".

ЛЕЧЕНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ

Помощь при психосоматических расстройствах включает широкий круг профилактических и лечебных мероприятий, требующих комплексного подхода. Лечение (особенно в выраженных случаях) проводится не только интернистом, но нередко требует участия психиатра и психотерапевта.
Важным методом лечебного воздействия является психотерапия, включающая элементы психокоррекции. Проводимая параллельно с лекарственным лечением симптоматическая психотерапия помогает снизить тревожность, отвлечь внимание больного от ипохондрических опасений, придать личностный смысл лечебному процессу. При соучастии в генезе наблюдаемых расстройств неразрешенных интрапсихических конфликтов психотерапия используется как патогенетический метод лечения.
Основное место в арсенале лечебных воздействий при психосоматических расстройствах принадлежит медикаментозной терапии. Фармакотерапия психосоматических расстройств, учитывая их многообразие и наличие в ряде случаев коморбидной патологии внутренних органов, строго индивидуальна и не может проводиться по шаблону.

При определении метода терапии учитывается клиническая характеристика психосоматических расстройств. Психотропные средства показаны в первую очередь при преобладании в клинической картине тревожно-фобических расстройств, ипохондрических фобий. Выбор психотропных средств во многом определяется выраженностью психопатологических проявлений. В случаях психопатологической незавершенности клинических расстройств (субсиндромальные состояния), их нестойкости и эпизодической манифестации, как правило, достаточным оказывается назначение препаратов класса транквилизаторов. Наряду с этим могут использоваться медикаменты, традиционно рассматриваемые как соматотропные, но обладающие и нерезко выраженным психотропным эффектом (препараты группы b-блокаторов, обнаруживающие анксиолитический эффект, нифедипин и верапамил, обладающие нормотимическими свойствами). При психопатологически завершенных формах выбор психотропных средств определяется структурой синдрома.

Необходимо использовать медикаменты, в наибольшей мере соответствующие требованиям, предъявляемым к лекарственным средствам, применяющимся в общемедицинской сети. К ним относятся: минимальная выраженность нежелательных нейротропных и соматотропных эффектов, которые могли бы нарушить функции внутренних органов и/или привести к усугублению соматической патологии, ограниченность признаков поведенческой токсичности; а в условиях акушерской практики - минимальный тератогенный эффект, не препятствующий проведению психофармакотерапии в период беременности; низкая вероятность нежелательных взаимодействий с соматотропными препаратами; безопасность при передозировке; простота использования (возможность назначения фиксированной дозы препарата или минимальная потребность в ее титрации).

Важным с точки зрения использования в общемедицинской практике качеством этих средств является также минимум терапевтически значимых нежелательных взаимодействий с соматотропными медикаментами. Соответственно они безопасны для пациентов с сердечно-сосудистой патологией (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, кардиомиопатии, миокардиты, приобретенные пороки сердца и др.), с легочными заболеваниями (острый и хронический бронхиты, пневмонии), с заболеваниями крови (анемии различного генеза), их можно применять при мочекаменной болезни, гломерулонефритах, в том числе осложненных почечной недостаточностью, сахарном диабете, заболеваниях щитовидной железы, глаукоме, аденоме предстательной железы, а также у физически ослабленных и лиц пожилого возраста.

Из числа нейролептиков к таким средствам относятся некоторые производные фенотиазина (алимемазин-терален, перфеназин-этаперазин, тиоридазин-сонапакс), тиоксантена (хлорпротиксен), а также бензамиды (сульпирид-эглонил) и некоторые другие атипичные нейролептики (рисперидон-рисполепт) при условии использования в малых дозах. Некоторые из перечисленных нейролептиков находят применение в системе терапии соматической патологии. Сульпирид (эглонил) используется при патологии желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнь Крона и "оперированного желудка") [А.А. Шатенштейн, 1994], лечение ИБС [Говорин Н.В., 1997], кожных заболеваний [Черкасова Н.В., Сергеев Ю.В., 1995]; перфеназин (этаперазин) обладает антиэметическими свойствами; алимемазин (терален) оказывает выраженное гипотензивное действие (В.А. Райский, 1988).

Нейролептики показаны в первую очередь при лечении нозогенных параноических реакций (бред "приписанной болезни", сутяжные и сенситивные реакции), а также при нозогениях с явлениями "эйфорической псевдодеменции". Чаще всего применяются рисперидон (рисполепт), трифлуоперазин (стелазин, трифтазин), а также оланзапин (зипрекса).
Нейролептики показаны также при лечении хронического соматоформного болевого расстройства (стойкие мономорфные патологические телесные сенсации - идиопатические алгии). При терапии органных неврозов (синдром "раздраженной толстой кишки") одним из препаратов выбора является сульпирид (эглонил), действующий не только на психическое, но и на соматическое состояние.

Антидепрессанты последних генераций, сочетающие мягкий тимоаналептический эффект с хорошей переносимостью, принадлежат к препаратам, рекомендуемым к применению при психосоматической патологии. К их числу относятся селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флуоксетин-прозак, сертралин-золофт, пароксетин-паксил, флувоксамин-феварин, циталопрам-ципрамил; селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС): тианептин-коаксил; некоторые представители селективных ингибиторов обратного захвата норадреналина (СИОЗН): миансерин-леривон; обратимые ингибиторы моноаминоксидазы типа А (ОИМАО-А): перлиндол-пиразидол, моклобемид-аурорикс.

При лечении депрессий у больных с тяжелой соматической патологией (цирроз печени, печеночная недостаточность), а также при явлениях непереносимости антидепрессантов последних генераций могут использоваться препараты, не только не нарушающие функции внутренних органов, но и оказывающие синергичное психо- и соматотропное действие. Среди таких средств - адеметионин (гептрал), в клинической активности которого сочетается тимолептическое и гепатотропное действие (показан при явлениях холестаза, циррозах печени, хроническом активном гепатите, муковисцидозе).
Большинство представителей класса транквилизаторов относится к психотропным средствам, которые в связи с большим разрывом между терапевтическими и летальными дозами, отсутствием неблагоприятных влияний на деятельность основных функциональных систем организма и интеракции с соматотропными препаратами могут с успехом применяться при терапии психосоматических расстройств. Нежелательные эффекты транквилизаторов (чаще это явления поведенческой токсичности - сонливость в дневные часы, нарушения внимания и др.) легко устранимы (перераспределение или снижение суточной дозы препарата). Препараты этого класса обнаруживают положительные соматотропные эффекты. Некоторые из производных бензодиазепина уменьшают риск возникновения тяжелых желудочковых аритмий и фибрилляции желудочков как при острой ишемии, так и при реперфузии миокарда (В.И. Маколкин, С.А. Аббакумов, 1985; Н.А. Новикова, А.Л. Сыркин, 1994). Многие транквилизаторы, включая гидроксизин (атаракс), обладают выраженным антиэметическим эффектом, распространяющимся даже на тяжелые, вызванные радиационной терапией или химиотерапией диспепсические явления (P. Triozzi, D. Goldstein, J. Laszio, 1988). Производные бензодиазепина уменьшают желудочную секрецию, а также снижают содержание в желудочном соке пепсина и соляной кислоты как за счет прямого антихолинергического, так и центрального седативного и вегетостабилизирующего эффекта (М.Ю. Дробижев и соавт., 1998; T.A. Ban, 1980). Средства этого класса (производные бензодиазепина) входят в число немногочисленных медикаментов, которые могут применяться при беременности и грудном вскармливании.
Транквилизаторы (анксиолитики) показаны при широком спектре психосоматических расстройств. Среди них - органные неврозы, нозогенные реакции, протекающие с преобладанием невротических (тревожно-фобических и соматизированных) расстройств, явлениями истероипохондрии (конверсии) и нарушениями сна. Назначение транквилизаторов показано в сочетании с соматотропными средствами при лечении психосоматических состояний (психогенно провоцированные приступы стенокардии, бронхиальной астмы), при ургентных состояниях, часто сопровождающихся витальным страхом, тревогой, паническими атаками (инфаркт миокарда, астматический статус, гипертонический криз и др.).

Как и транквилизаторы, препараты класса ноотропов относятся к предпочтительным при лечении психосоматических расстройств средствам. Ноотропы не оказывают негативного влияния на функции внутренних органов, не обнаруживают признаков поведенческой токсичности, не вступают во взаимодействие с соматотропными препаратами, безопасны при передозировке; их применение может сопровождаться лишь незначительным снижением порога судорожной готовности и транзиторными нарушениями сна. Ноотропы обнаруживают ряд положительных нейротропных и соматотропных эффектов. Используются в реанимационной практике, при острой церебральной патологии (инсульты, коматозные состояния), лечении мигрени и других алгических синдромов, эффективны при купировании ряда побочных эффектов психофармакотерапии и осложнений, возникающих в процессе проведения электросудорожной терапии.

Ноотропы показаны при нозогенных реакциях, протекающих с преобладанием астенических расстройств. Наиболее широко используются ноотропил (пирацетам), пикамилон, церебролизин, энцефабол, тиролиберин и др. Самочувствие больных с психосоматической патологией значительно улучшается при купировании расстройств сна. Возможна как симптоматическая бессонница, провоцированная проявлениями соматического заболевания (не дающие уснуть приступы стенокардии или бронхиальной астмы, дизурия, метеоризм, боли), так и инсомния, сопряженная с нарастающей к вечеру тревогой (страх повторного ночного приступа, смерти во сне). Целесообразно по возможности устранить болезненные проявления, препятствующие засыпанию и провоцирующие частые пробуждения, отменить вечерний прием соматотропных средств, применение которых может повлечь бессонницу (эфедринсодержащие бронходилататоры, диуретики, стимуляторы), а также b-адреноблокаторов, провоцирующих в некоторых случаях сновидения и ночные кошмары. Медикаментозное лечение бессонницы чаще всего проводится производными бензодиазепина (нитразепам, феназепам, флунитразепам, бромазепам, алпразолам и др.). В последнее десятилетие появились гипнотики других химических групп: производное циклопирронов зопиклон (имован), новый препарат из группы имидазопиридонов - золпидем (ивадал), практически не вызывающий привыкания и утреннего последействия.

Медицинская помощь при психосоматических расстройствах осуществляется в рамках так называемой взаимодействующей психиатрии - модель интегрированной медицины по В.Н. Козыреву (2000). Предполагается тесное сотрудничество психиатра-консультанта и врача общей практики. Консультант-психиатр участвует в диагностике психических нарушений, решает сложные дифференциально-диагностические проблемы и определяет совместно с лечащим врачом тактику лечения, а в дальнейшем при необходимости повторных консультаций осуществляет контроль за терапией. В отдельных случаях может возникнуть необходимость в динамическом наблюдении, когда психиатр осуществляет совместное с врачом общей практики лечение больного, используя психофармако- или психотерапию. Психиатр, работающий в больницах общего типа, не должен подменять врача другого профиля и становиться лечащим врачом. Такая замещающая модель неэкономична и непрактична, так как потребовала бы нерационального увеличения числа участвующих в процессе терапии психиатров.
Чаще всего лечение пациентов с психосоматическими расстройствами проводится в условиях соматического стационара. При тяжелых психических нарушениях наблюдение и терапию целесообразно осуществлять в психосоматических отделениях, входящих в состав многопрофильных больниц, либо (если позволяет соматическое состояние) в психиатрической клинике.

Пациентам с психосоматическими расстройствами, не нуждающимся в стационарном лечении, специализированную помощь оказывают в территориальной поликлинике. Психиатр, работающий в поликлинике, выступает как в роли консультанта (постоянное наблюдение и терапию осуществляют врачи широкого профиля), так и в качестве лечащего врача, оказывающего весь объем необходимой помощи, включающей биологическую и психотерапию. В этом случае лечение проводится в условиях психиатрического кабинета (кабинет неврозов) территориальной поликлиники.

Дубницкая Э.Б. Психосоматические соотношения при депрессиях у больных с соматическими заболеваниями. Психиатрия и психофармакотерапия. – Том 2/№ 2/2000. http://www.consilium-medicum.com/.

Дубницкая Э.Б. Психосоматические соотношения при депрессиях у больных с соматическими заболеваниями

Среди психических расстройств у больных соматическими заболеваниями депрессии уступают по частоте лишь нарушениям, наблюдаемым в клинике сомнологии. Если согласно эпидемиологическим данным, среди лиц от 14 лет и старше частота инсомнии достигает 21-45% (А.М. Вейн, 1995), то депрессии регистрируются в населении в 4,8-7,4%, в общей поликлинической сети - в 10% (T. Ustun, N. Sartorius, 1995), а среди больных с верифицированными соматическими заболеваниями этот показатель возрастает до 22-33% и превышает частоту такой широко распространенной патологии, как артериальная гипертензия (W. Katon, M. Sulliven, 1990).
Депрессия оценивается как заболевание, которое тяжелым бременем ложится на пациента, его семью, общество в целом и в большей степени, чем хронические соматические заболевания, препятствует полноценной жизнедеятельности. В отличие от других психических заболеваний депрессии придается "исключительное социальное значение" (H.K. Rose, 1999). При сочетании депрессии с соматической болезнью положение усугубляется тем, что такое сочетание относится к числу неблагоприятных факторов, усложняющих процесс диагностики, терапии и медицинского обслуживания этого контингента, с одной стороны, а с другой - негативно влияющих на течение и прогноз как психического, так и соматического заболевания.
Депрессия может провоцировать соматическое заболевание (например, ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертензию), являться фактором, ухудшающим прогноз таких болезней, как паркинсонизм, диабет, злокачественные новообразования, СПИД и др. (D.L. Evans и соавт., 1997). Клинически очерченная депрессия у соматически больных, по данным А.Б. Смулевича и соавт. (1999, 2000), полученным при обследовании контингента многопрофильной больницы, достоверно чаще приводит к инвалидизации, чем отдельно взятое соматическое заболевание. Депрессия повышает и риск летального исхода соматического заболевания (B.W. Rovner, P.S. German и соавт., 1991). Так, вероятность смерти в течение 6 мес после инфаркта миокарда при присоединении депрессии увеличивается в 3-4 раза (N. Frasure-Smith, F. Lasperance и соавт., 1993). Наряду с повышением летальности от телесного недуга причиной смерти больных, у которых соматическое заболевание сопровождается депрессией, часто становится самоубийство, причем суицидальный риск выше, чем в случаях "неосложненной" депрессии. Последствием незавершенных суицидов оказываются в подобных случаях обострение существующей и/или присоединение дополнительной соматической патологии (переломы, повреждения мозга; анемии вследствие искусственно вызванного кровотечения или преднамеренного отказа от еды; интоксикации, связанные с отравлением, аспирационная или гипостатическая пневмония и т.д.).

В свою очередь соматическое заболевание может усложнять диагностику депрессии, усиливать ее тяжесть, способствовать хронификации (S.R. Kisely, D.P. Goldberg, 1993), видоизменять ответ организма на проводимую терапию (А.Б. Смулевич и соавт., 1997).

Знание психосоматических соотношений при депрессиях необходимо каждому врачу, поскольку взаимодействие психических и соматических процессов проявляется в клинике аффективной патологии наиболее отчетливо. Даже возникающие вне связи с соматическим заболеванием депрессивные состояния по своей симптоматике представляют собой наиболее соматизированные психические расстройства. В восприятии больного соматические явления могут с такой очевидностью выступать на первый план, что нарушения в психической сфере как бы полностью переключаются на соматический уровень. Соматические жалобы и дисфункции внутренних органов и систем могут приобретать в клинической картине депрессии настолько важное значение, что сложилась тенденция считать все психосоматические жалобы больных (или их большинство) проявлением депрессии (В. Бройтигам, П. Кристиан, М. Рад, 1999).

Очевидно, что современная официальная классификация МКБ-10, предназначенная для обобщенного стандартизованного описания синдромальных клинических категорий, необходимого для достижения воспроизводимости диагностических оценок и решения статистических задач, не позволяет дифференцировать психосоматические проявления в структуре депрессий. Такую возможность представляет бинарная (двухуровневая) типологическая модель (А.Б. Смулевич и соавт., 1997; А.Б. Смулевич, Э.Б. Дубницкая, 1999), в соответствии с которой психопатологически полиморфные проявления депрессии подразделяются на позитивную и негативную аффективность.

Позитивная (патологически продуктивная) аффективность представлена в структуре депрессии феноменами круга депрессивной гиперестезии (W. Griesenger, 1866). Доминирующий тоскливый аффект осознается как тягостное психическое расстройство, носит особый, протопатический характер, сопровождается идеаторным и моторным торможением со становлением содержательного комплекса депрессии - идеями малоценности, самоуничижения и/или ипохондрическими интерпретациями с тревожными опасениями за свое здоровье, не связанными с актуальным соматическим заболеванием, либо адресованные мнимой болезни.

Негативная аффективность (D. Watson, A. Clark, 1984) проявляется явлениями девитализации, психического отчуждения с дефицитом побуждений, утратой жизненного тонуса, вялостью, неспособностью испытывать удовольствие (ангедония), безразличием ко всему окружающему, сознанием измененности собственной жизнедеятельности, глубинного неблагополучия.

Соответственно депрессии ранжируются в континуум, в котором витальная (тоскливая) депрессия (K. Schneider,1959), при которой предельно выражены признаки позитивной аффективности, противопоставляется апатической (О.П. Вертоградова, 1980) с доминированием явлений негативной аффективности. Центральное положение занимает анестетическая (деперсонализационная) депрессия (A. Schafer, 1880), включающая полярные проявления позитивной и негативной аффективности и протекающая с картиной болезненного бесчувствия - anaesthesia psychica dolorosa (мучительное сознание утраты эмоций, невозможности воспринимать природу, испытывать любовь, ненависть, сострадание, гнев, отсутствие душевного отклика на происходящее вокруг) и/или апперцептивной анестезии (Н.А. Ильина, 1999) - тягостное сознание утраты способности к логическому мышлению, установлению элементарного смысла вещей, угасания фантазии, потери интуиции.

С учетом "разрешающей способности" этой модели соотношения депрессии с соматической патологией обсуждаются далее в двух аспектах: в плане хронологической и патогенетической коморбидности.

При хронологической коморбидности речь идет о совпадении во времени аффективных расстройств, развивающихся вне непосредственной связи с патологией внутренних органов, соматической болезнью. В пределах этого соотношения формируются независимые от соматического заболевания депрессии (циклотимические - витальная, апатическая, анестетическая; дистимические - характерологическая, соматизированная дистимия; реактивные - тревожная, ипохондрическая, истерическая).

При патогенетической коморбидности в механизмах развития депрессии соматическому заболеванию принадлежит роль стрессогенного события, реализующего либо особую форму психогенных реакций - нозогенные депрессии (А.Б. Смулевич и соавт., 1992)2 , либо собственно соматогении, отражающие ответ ЦНС на патологические процессы в организме - органические (связанные со структурными изменениями мозга) и симптоматические (связанные с интоксикациями, нарушениями обмена) депрессии . При распознавании аффективной патологии, развивающейся независимо от соматического заболевания (циклотимические, дистимические, реактивные депрессии), наибольшие трудности связаны с тем, что клиническая картина включает ряд соматовегетативных симптомокомплексов, характерных как для аффективной патологии, так и для соматического страдания (общие симптомы).

В числе таких симптомов при преобладании в картине депрессии явлений позитивной аффективности могут быть выделены общий спад с постоянной усталостью, отсутствие чувства отдыха после сна, бессонница и недостаточная длительность сна, отсутствие аппетита и запоры, чувство "свинцовой" головы, тяжести ("стокилограммовый камень") в груди или животе, ощущения сдавливания шеи, беспокойства в груди, животе, реже в голове, расстройства менструального цикла, либидо, потенции, патологический циркадианный ритм. По данным В. Бройтигама, П. Кристиана и М. Рада (1999), наиболее частые соматические проявления таких депрессий могут быть расположены в порядке убывания частоты следующим образом:

* головная боль, ощущение давления в голове;

* ощущение давления и боль в эпигастрии;

* боль и напряжение в конечностях;

* ощущение давления в сердце, сердечный страх;

* затруднения при дыхании;

* ощущение давления в горле и позывы к рвоте.

Отличающиеся драматичностью, имеющие оттенок нарочитости и карикатурности проявления истерических депрессий сопровождаются массивной конверсионной симптоматикой ("globus hystericus", функциональные гиперкинезы, тремор, анестезия, парезы, астазия-абазия, сужение поля зрительного восприятия, психогенная афония и др.); в картине тревожных депрессий на первый план нередко выступают явления соматической тревоги (потливость, тахикардия, тахипноэ, головокружение, гастроинтестинальные симптомы, сухость во рту и др.); при ипохондрических депрессиях аффективный соматовегетативный симптомокомплекс включает соматоформные расстройства (множественные патологические телесные сенсации, сопряженные со страхом тяжелого телесного недуга или с убежденностью в его наличии).

"Близкие к телесным" общие симптомы депрессии и соматического заболевания (Р.Тёлле, 1999) при преобладании феноменов негативной аффективности наряду с выделяемыми H. Lenz (1979) субъективными проявлениями "синдрома потери" (бессилие, безрадостность, бесчувствие, а при утяжелении расстройства "окаменелость" и "пустота") выражаются чувством немощи с особой мышечной вялостью (нарушение общего чувства тела), анестезией соматических функций (отсутствие чувства сна, голода, насыщения, жажды и т.д.) или признаками отчуждения соматочувственных влечений (утрата потребности в сне, депрессивная анорексия с чувством отвращения к пище и пр.).

Особое место среди депрессий, развивающихся независимо от соматического заболевания (и прежде всего у пациентов общемедицинской сети, где преобладают стертые, атипичные формы), принадлежит соматизированным депрессиям , при которых основные проявления аффективного расстройства (собственно гипотимия, психомоторные нарушения, идеи виновности и др.) мало выражены ("субсиндромальные депрессии" (L. Judd и соавт., 1994). При преобладании в картине таких состояний расстройств автономной нервной системы говорят о "вегетативных депрессиях" (G. Lemke, 1974), депрессии с доминированием болевых ощущений обозначаются термином "алгические" (N. Petrilowitch, 1960) и т.д.

Астеническая депрессия (L. Gayral, 1972); "депрессия истощения" (P. Kielholz, 1973). Для гиперестетической (инициальной) стадии расстройства характерны феномены позитивной аффективности: утомляемость, плаксивость, повышенная чувствительность к сенсорным стимулам (громкие звуки, яркий свет и т.д.), несоразмерность ощущений, сопровождающих физиологические процессы. В картине развернутой депрессии могут формироваться признаки негативной аффективности (гиперестетическая астения с отчуждением собственной активности и общего чувства тела).

Сходный стереотип развития присущ и соматизированной (катестетической) дистимии (Е.В. Колюцкая, 1993), характеризующейся на этапах становления и полной психопатологической завершенности синдрома преобладанием феноменов позитивной аффективности с неотделимыми от собственно гипотимии, имеющей физикальный оттенок (жжение в области груди или гортани, "ледяной холод" под ложечкой и др.), соматоформными расстройствами (слабость, сердцебиение, одышка и др.). По мере хронификации состояния на первый план могут выступать явления гипестетической астении и склонность к ипохондрическому самонаблюдению.

При депрессиях, протекающих под соматическими "масками" ("скрытые", "ларвированные", "алекситимические депрессии", "тимопатические (депрессивные) эквиваленты" (J.J. Lopez-Ibor, 1973), пациенты не только не осознают депрессивного расстройства, но убеждены в наличии у себя какого-либо редкого и трудно диагностируемого заболевания, настаивают на многочисленных обследованиях. В этих случаях "центр тяжести" заболевания смещается в направлении психосоматических нарушений, а больные, по выражению H.K. Rose (1999), "становятся жертвами соматомедицинской гипердиагностики, избыточных терапевтических мероприятий и полипрагмазии как следствия терапевтической беспомощности".

Диагностика соматизированных депрессий опирается на следующие критерии:

- разрыв между полиморфизмом соматовегетативных проявлений, потребностью в медицинской помощи, с одной стороны, и отсутствием объективно выявляемых признаков соматического заболевания - с другой;

- подчиненность соматизированных и других проявлений позитивной аффективности суточному ритму (улучшение вечером, реже утром);

- присоединение в дебюте или по мере динамики расстройства признаков негативной аффективности;

- периодичность (сезонность) манифестации болезненной симптоматики, ремиттирующее течение;

- настойчивое обращение за медицинской помощью, несмотря на очевидное отсутствие результатов лечения;

- улучшение на фоне приема антидепрессантов.

Соматогенные (органические и симптоматические) депрессии осложняют тяжелые неврологические и соматические заболевания

Одна из общих особенностей таких состояний (в отличие от уже рассмотренных) заключается в том, что в целом психосоматические соотношения подчиняются в этих случаях закономерностям динамики экзогенного типа реакций (К. Bonhoeffer, 1912) - ответ на внешнюю вредность включает последовательную смену этапов в соответствии с тяжестью и характером соматического заболевания: астения, аффективные расстройства, нарушения сознания (делирий и др.), деменция.

Другая общая характеристика органических и соматогенных депрессий - соответствие динамики аффективного расстройства течению соматического заболевания: при утяжелении состояния в связи с обострением телесного недуга депрессия усугубляется, при его послаблении - принимает субсиндромальную форму или редуцируется.

Органические депрессии чаще формируются в рамках следующих неврологических заболеваний: при органических процессах с преимущественным поражением экстрапирамидной системы (паркинсонизм, хорея Гентингтона, гепатоцеребральная дистрофия); демиелинизирующих заболеваний (рассеянный склероз); сосудистых заболеваний головного мозга (атеросклероз сосудов головного мозга, острое нарушение мозгового кровообращения, остаточные явления после острого нарушения мозгового кровообращения, дисциркуляторная энцефалопатия); черепно-мозговых травмах (травматическая энцефалопатия); опухолях мозга (чаще височной или лобной доли).

При некоторых органических поражениях ЦНС (паркинсонизм, хорея Гентингтона, рассеянный склероз, опухоли лобной доли мозга) депрессия на начальных этапах патологического процесса может выступать в качестве одного из ранних симптомов, "маскирующих" проявления основного заболевания. Аффективные проявления в этих случаях отличаются рудиментарностью, незавершенностью (уныние, плаксивость, периодически возникающая тревожность, нарушения сна).

В клинической картине более выраженных органических депрессий, как правило, доминируют признаки негативной аффективности - адинамия, аспонтанность, акинезия, астения, дисфория. Так, для аффективных расстройств при паркинсонизме характерно преобладание нарушений астенического полюса (В.Л. Голубев, 1998). При этом гипотимия может сопровождаться не только "псевдоневрастеническими" жалобами (Э.Я. Штернберг, 1983) (заторможенность, общая слабость, утомляемость, отсутствие сил), но и дисфорией с раздражительностью, тревогой, пессимистической оценкой будущего, суицидальными мыслями, но без идей греховности и самообвинения. Дисфорические депрессии наблюдаются также в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы (М.О. Гуревич, 1948). Другим доминирующим проявлением негативной аффективности в этих случаях является ангедония с монотонностью аффекта. Для сосудистой депрессии характерны обилие соматических и ипохондрических жалоб, однообразие и назойливость поведения - "жалующиеся", "ноющие" депрессии (Э.Я. Штернберг, 1983). В остром постинсультном периоде возможно усложнение картины депрессии патологическим (насильственным) плачем; возможны вспышки тревожно-боязливого возбуждения и ночные делириозные эпизоды.

Преобладание позитивной аффективности в картине органических депрессий обнаруживается реже, например, опухоли левой височной доли могут сопровождаться острым чувством тоски, тревогой, суицидальными тенденциями (Т.А. Доброхотова, 1974).

Симптоматические депрессии - частое расстройство, наблюдающееся при многих тяжелых соматических заболеваниях. Их формирование может быть связано с патологией сердечно-сосудистой, легочной и пищеварительной систем, поражением почек с явлениями уремии, циррозом печени, системной красной волчанкой, онкологическими заболеваниями. В ряду эндокринных нарушений депрессии чаще бывают при гиперпаратиреоидизме, гипотиреоидизме, диабете. Аффективные нарушения возникают также при авитаминозах, железо- и витамин В12-дефицитной анемии. Симптоматические депрессии формируются по тем же закономерностям, что и органические: дебютируют при нарастании тяжести и редуцируются по мере обратного развития симптомов соматического заболевания. Клиническая картина соматогений, осложняющих соматическое заболевание, чаще приобретает форму астенической депрессии с гиперестезией, явлениями раздражительной слабости, повышенной истощаемости, слабодушием, слезливостью. Наряду с этим могут наблюдаться ангедония и психомоторная заторможенность, слабость концентрации внимания с рассеянностью, забывчивостью, неспособностью сосредоточиться, а также выраженные вегетососудистые проявления, жалобы на шум и звон в ушах, головные боли, головокружения.

Так, при явлениях хронической почечной недостаточности (ХПН) среди депрессивных расстройств доминируют ангедония, подавленность, деперсонализационно-анестетическая симптоматика, астения, раздражительность, слезливость (Н.Н. Петрова, 1977). В ряде случаев преобладает тревожность, например, при усугублении ХПН тяжелой сердечно-сосудистой недостаточностью возможно нарастание тревоги и явлений психомоторного возбуждения (М.А. Цивилько, 1977) со вспышками раздражительности (придирчивость, чрезмерная требовательность, капризность), иногда достигающей уровня дисфории. При утяжелении соматического состояния в клинической картине депрессии нарастают адинамия, вялость, безучастность к окружающему.
При онкологических заболеваниях (особенно при раке поджелудочной железы) депрессия может быть одним из ранних симптомов основного страдания (R.T. Joffe и соавт., 1986). В клинической картине в этих случаях преобладает тревога с предчувствием приближающейся смерти (J. Fras, E. Litin, J. Pearson, 1967; B. Klatchko, J. Gorzynski, 1982). Чаще депрессии возникают на отдаленных стадиях развития злокачественных новообразований, их выраженность нарастает пропорционально тяжести состояния. Следует подчеркнуть, что психосоматические соотношения при депрессиях гораздо сложнее, чем это представлено в приведенной рабочей схеме. Об этом, в частности, свидетельствуют результаты изучения депрессий, связанных с генеративным циклом у женщин. В этих случаях нормальный физиологический процесс (менструальный цикл, беременность, пуэрперальный период, инволюция) чаще всего играет роль пускового фактора, выявляющего скрытую прежде подверженность к эндогенной депрессии, и приобретает патогенный смысл. Реже стертые проявления депрессии могут быть связаны с обострением соматического заболевания (эндокринные расстройства, онкологическая патология, системная красная волчанка, анемии, эндометриоз и пр.).

Не менее сложным представляется соотношение таких этиологических факторов, как органические поражения мозга, интоксикации при сосудистых (инфаркт миокарда), онкологических, инфекционных (СПИД) заболеваниях с психогенными воздействиями, связанными с высоким риском смерти.

Уже тот факт, что в современном мире 43% больных депрессиями лечатся у врачей общей практики, 46% - амбулаторно у психиатров и только 11% помещаются в психиатрические клиники, свидетельствует о значимости проблемы оказания медицинской помощи этому контингенту в учреждениях общего типа.

Терапия депрессивных состояний в общемедицинской сети (в их числе кабинеты неврозов территориальных поликлиник) требует комплексного подхода и реального партнерства между интернистами и психиатрами. Ведущим методом лечения является психофармакотерапия, адекватное применение которой невозможно без знания не только спектра психотропной активности тимоаналептиков (антидепрессантов), но и клинических свойств медикаментов, применяемых в общей медицине.

Предпосылкой успешного лечения является интегративный терапевтический план, в рамках которого применяются психофармакотерапия, психотерапия и соматическая терапия. Удельный вес каждого из этих видов лечения соотносится с характеристикой наблюдаемого расстройства.

Для амбулаторной практики существует общее правило: лечение следует начинать с минимальных доз в связи с риском нежелательных побочных явлений. Курс антидепрессивной терапии прекращается также постепенно; его продолжительность должна быть не менее длительности нелеченной депрессии, так как психофармакотерапия не сокращает длительность депрессивной фазы, а только облегчает ее симптомы. Поэтому при преждевременном обрыве терапии может развиться обострение с явлениями медикаментозной резистентности. Шанс того, что депрессия "отзовется" на терапию, составляет 60-70%.

Во внебольничной сети предпочтительны современные антидепрессанты, относящиеся к препаратам первого ряда (А.Б. Смулевич, 2000). Препараты этого ряда обладают избирательной психотропной активностью (элективным клиническим эффектом), обеспечивающей им эффективное воздействие на проявления позитивной и негативной аффективности.

При депрессиях с преобладанием явлений позитивной аффективности наилучшие результаты дают пиразидол, тианептин (коаксил). Эффективность тианептина при депрессивных состояниях с выраженными соматовегетативными, астеническими, алгическими и конверсионными расстройствами превышает 70%. При этом длительная терапия приводит к снижению частоты обострений - до 6% через 6 мес и рецидивов депрессии - до 12% через 18 мес (J. Dalery, V. Dagens-Lafant, de Badinat C., 1997).

Тианептин безопасен при терапии депрессий у больных сердечно-сосудистой патологией (Дробижев М.Ю. и соавт., 1998); препарат практически не влияет на артериальное давление, число сердечных сокращений, не вызывает клинически значимой ортостатической гипотензии, не изменяет уровень сахара крови, гематологические показатели.

При доминировании в клинической картине депрессии негативной аффективности показаны серотонинергические антидепрессанты (СИОЗС). Представители группы СИОЗС - флуоксетин (прозак, продеп, портал) и циталопрам являются препаратами выбора при апатической и анергической депрессии (Р.Я. Вовин и соавт., 1992; С.Н. Мосолов, 1995). Показания к применению циталопрама расширяются за счет аффективных расстройств позднего возраста, в том числе сосудистых, постинсультных депрессий с преобладанием астении, растерянности, насильственного плача. Флуоксетин и циталопрам назначают в суточных дозах 20-40 мг. У лиц пожилого возраста эффективными могут оказаться вдвое меньшие суточные дозы.

Положительный эффект при лечении аффективных расстройств с преобладанием апатии, заторможенности и анергии наблюдается и при применении селективных ИМАО. В частности, это селективный обратимый ингибитор изоэнзима А (ОИМАО-А) моклобемид (аурорикс), отличающийся от традиционных ИМАО меньшей токсичностью.

Некоторые тимоаналептики из группы СИОЗС (сертралин, флувоксамин, пароксетин) способствуют редукции клинических проявлений депрессии, относящихся как к позитивной, так и к негативной аффективности.

При необходимости (стойкая инсомния, дисфорическая симптоматика) назначают комбинированную терапию с использованием транквилизаторов (производные бензодиазепина - феназепам, диазепам, хлордиазепоксид; блокатор гистаминовых рецепторов атаракс (гидроксизин) и др.), применяемых внутрь в дозах, не превышающих средние. При депрессиях с явлениями идеаторного возбуждения целесообразно сочетание антидепрессантов с нейролептиками (сульпирид, рисперидон, оланзапин). Комбинированная терапия депрессий с преобладанием негативной аффективности (апатические, адинамические депрессии) предполагает сочетанное применение антидепрессантов с ноотропами.

Вознесенская Т.Г., Вейн А.М. Хроническая боль и депрессия. Психиатрия и психофармакотерапия. - №1/2000. http://www.consilium-medicum.com/

Вознесенская Т.Г., Вейн А.М. Хроническая боль и депрессия

Тесная связь хронической боли с депрессией очевидна. Так, Дж. Мюррей [1] подчеркивает, что при хронической боли надо прежде всего искать депрессию; S.Tyrer (1985) приводит статистические данные о наличии психических расстройств депрессивного характера у половины больных, страдающих хронической болью; по данным С.Н. Мосолова [2], у 60% больных депрессией обнаруживаются хронические болевые синдромы. Некоторые авторы высказываются еще более определенно, считая, что во всех случаях хронического болевого синдрома имеет место депрессия, основываясь на том факте, что боль всегда сопровождается отрицательно-эмоциональными переживаниями и блокирует возможность человека получать радость и удовлетворение. Наибольшие споры вызывают не сам факт сосуществования хронической боли с депрессией, а причинно-следственные отношения между ними. С одной стороны, долго существующая боль ограничивает профессиональные и личные возможности человека, заставляет его отказываться от привычных жизненных стереотипов, нарушает его жизненные планы и т.д. Снижение качества жизни может порождать вторичную депрессию. С другой стороны, депрессия может быть первопричиной боли или основным механизмом хронификации болевого синдрома. Так, атипичные депрессии могут проявляться под различными масками, в том числе и под маской хронической боли.

В данной статье мы не ставим задачи дифференцировать вид депрессии при всех вариантах хронических болевых синдромов. Наша цель - акцентировать внимание врача на несомненной родственности этих двух патологических синдромов, частой их сочетаемости, подчеркнуть необходимость поиска депрессии при любой хронической боли, научить выделять клинические симптомы, свидетельствующие о наличии депрессивной симптоматики. Все перечисленное необходимо для полноценной помощи больному, так как депрессия, вне зависимости от ее происхождения, первичности или вторичности по отношению к хроническому болевому синдрому, всегда значительно ухудшает и видоизменяет клиническую картину, усугубляет боль и страдания больного, снижает качество жизни пациента. Депрессия формирует у больного состояние беспомощности и полной зависимости от болевого синдрома, порождает чувство бесперспективности лечения, приводит к своеобразной "катастрофизации" собственного состояния. Образно говоря, между болью и депрессией образуется своеобразный порочный круг, при котором одно состояние усугубляет другое.

Часто в этот порочный круг встраиваются также явления локального или более обширного мышечного спазма.

Таким образом, полноценное лечение больного с хронической болью невозможно без купирования сосуществующей депрессивной симптоматики.

"Родственность" боли и депрессии объясняется прежде всего общими звеньями патогенеза. И при хронических болевых синдромах, и при депрессии определяют недостаточность серотонинергических систем мозга. Серотонинергическая теория депрессии в настоящее время является лидирующей, доказано также существенное значение дисфункции нисходящих серотонинергических противоболевых систем мозга в формировании хронической боли [3-5].

В данном контексте важно определить, что считать острой болью, а что хронической. Острая боль всегда является симптомом какого-либо органического страдания. Напротив, хроническая боль, как правило, это не симптом, а собственно болезнь, при которой решающее значение имеет не морфологическое повреждение тканей, а дефектность восприятия и другая дисфункция психических процессов.

Хронической болью, по данным Международной ассоциации по изучению боли, принято считать боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления и длится не менее 3 мес [6]. В настоящее время хроническую боль рассматривают как самостоятельное заболевание, в основе которого патологический процесс в соматической сфере и первичная или вторичная дисфункция периферической и центральной нервной систем. Неотъемлемым признаком хронической боли является формирование эмоционально-личностных расстройств, она может быть вызвана только дисфункцией в психической сфере, т.е. относиться к идиопатическим или психогенным болям [6]. Психогенная хроническая боль наиболее распространена и наиболее сложна для диагностики и лечения. В соответствии с критериями DSM-IV понятие хронической боли используется для обозначения болевого синдрома, длящегося более 6 мес.

Хронический болевой синдром может наблюдаться в клинической картине любой депрессии. Симптомы депрессии при хроническом болевом синдроме могут быть очевидными или стертыми. Достаточно часто боль является "маской" депрессии и собственно депрессивные симптомы выступают в атипичной форме и скрыты за доминирующей в клинической картине болью. Среди синдромов маскированной депрессии некоторые авторы отдельно выделяют алгическо-сенестопатический синдром. Больные с типичными проявлениями депрессии достаточно быстро оказываются в поле зрения психиатров. Напротив, больные с атипично протекающими, маскированными депрессиями долго и подчас безрезультатно лечатся у врачей общей практики, так как распознать подобную депрессию достаточно сложно.

Хроническая боль как проявление маскированной, соматизированной депрессии может локализоваться практически в любой части тела. Нередко имеет место сочетание нескольких локализаций. Клинические симптомы могут имитировать различные варианты соматической и неврологической патологии, поэтому необходимо детально обследовать пациента. Обычно хроническая боль локализуется в области головы, сердца, живота, крупных суставов, спине. Примерами хронического болевого синдрома могут служить хронические головные боли напряжения, ежедневные хронические головные боли, фибромиалгия, психогенные кардиалгии и абдомиалгии.

Хроническая боль чаще диффузная, монотонная, постоянная, тупая, ноющая, тянущая, сдавливающая. Нередко к хронической боли присоединяются сенестопатические ощущения. Как правило, хроническая боль плохо описывается больным и плохо локализуется. Обычно больной указывает на достаточно большую область болевых ощущений, которая может меняться от осмотра к осмотру.

Болевой синдром никогда не представлен изолированно, а всегда сочетается с жалобами психопатологического и психовегетативного характера. Состояние дистресса, усугубление психологического конфликта, декомпенсация эмоционально-личностных расстройств всегда приводят к интенсификации и/или генерализации боли.

Больные с хронической болью и депрессией имеют длительную историю своего заболевания, они безрезультатно, но упорно обращаются к врачам разных специальностей. Им проводят многочисленные исследования, которые не подтверждают ни соматического, ни неврологического органического заболевания. Это больные, которые, несмотря на многомесячные обследования у различных специалистов, не имеют определенного диагноза. Нередко их лечат симптоматически, пытаясь купировать болевой синдром различными анальгетическими средствами. Лечение оказывается безрезультативным, и пациенты продолжают обращаться к врачам.

Диагностика депрессии сложна для врача непсихиатра. Для диагностики депрессии необходимо знать ее диагностические критерии (МКБ-10). Диагностические признаки депрессии таковы:

основные:

- пониженное или печальное настроение,

- утрата интересов или чувства удовольствия,

- повышенная утомляемость;

дополнительные:

- снижение способности к концентрации внимания,

- заниженная самооценка и неуверенность в себе,

- идеи вины и самоуничижения,

- мрачное пессимистическое видение будущего,

- суицидальные мысли или действия,

- нарушения сна,

- нарушения аппетита

Основными являются первые три клинических проявления. Остальные симптомы относятся к дополнительным. Для верификации тяжелого депрессивного эпизода в клинической симптоматике больного ведущее место должны занимать три первых основных проявления депрессии, которые сочетаются не менее чем с четырьмя дополнительными симптомами. Для установления диагноза депрессивного эпизода средней тяжести необходимо присутствие двух основных и трех дополнительных симптомов. Для легкого депрессивного эпизода достаточно присутствия двух основных и двух дополнительных симптомов. При этом во всех трех вариантах депрессии основные ее проявления должны длиться не менее 2 нед. В общемедицинской практике в основном наблюдаются больные с легкой и средней степенью депрессии. Если депрессивные эпизоды продолжительностью не менее 2 нед повторяются с интервалом в несколько месяцев по меньшей мере дважды, то диагностируют повторные или рекуррентные депрессивные расстройства. Повторные депрессивные эпизоды могут быть спровоцированы стрессовой ситуацией.

Чаще всего врач сталкивается с атипично протекающими стертыми депрессиями, и поэтому ему необходимо концентрировать внимание на атипичных симптомах. Следует подчеркнуть частую встречаемость при депрессии тревожных расстройств, которые нередко выходят на первый план, затмевая собственно депрессивные симптомы. Сочетанность депрессии и тревоги, по данным А.Ф. Шацберга [7], достигает 62%. Особенно специфично сочетание тревоги в сочетании с мышечным напряжением и депрессии именно при хронических болевых синдромах.

Особо следует обратить внимание врача на то, что пациенты с атипичной депрессией могут предъявить жалобы исключительно на отдельные стойкие соматические симптомы, основными из которых являются постоянное чувство усталости и хроническая боль. Нередко основной жалобой может быть повышенная раздражительность.

При атипичных депрессиях жалобы на боли хронического характера часто сочетаются с жалобами на другие неприятные, плохо описываемые и нередко плохо локализуемые ощущения во всем теле, на нарушения сна, аппетита, полового влечения, повышенную утомляемость, слабость, сниженную работоспособность, запоры, диспепсии; у женщин могут быть жалобы на нарушения менструального цикла, не имеющие органической причины, предменструальный синдром. При депрессиях могут наблюдаться плохой аппетит и снижение массы тела и, напротив, повышенный аппетит, когда больные "заедают" свою депрессию, и соответственно увеличение массы тела. В этих случаях прием пищи остается единственным способом получения положительных эмоций - все остальные потребности резко редуцируются. Для типичных депрессий более характерно снижение аппетита и массы тела, при атипичных депрессиях нередко наблюдается противоположная картина.

Обилие жалоб, их необычное сочетание, не укладывающееся в клиническую картину ни одного соматического заболевания, прежде всего позволяет предполагать маскированную депрессию.

Для депрессий специфично, что все неприятные клинические симптомы, и в том числе болевые, больше представлены утром, а не вечером.

Нарушения сна при депрессиях могут проявляться весьма различно: нарушения засыпания, частые ночные пробуждения, неудовлетворенность сном, трудности пробуждения, увеличение длительности ночного сна, дневная гиперсомния. Наиболее специфичным признаком депрессии считаются ранние утренние пробуждения, при которых больной без видимых причин постоянно просыпается в 4 - 5 ч утра и больше не может уснуть.

Весьма часто врачи общей практики сталкиваются не только с атипичными депрессиями, но и с хроническим вариантом ее течения. В связи с этим мы считаем необходимым ознакомить врача с диагностическими критериями хронического депрессивного состояния, которое может сосуществовать с хроническим болевым синдромом. В классификациях МКБ-10 и DSM-IV оно выделяется под названием "дистимии". Ранее это состояние классифицировалось как депрессивный невроз или невротическая депрессия. Следует подчеркнуть, что к дистимиям относят легкие хронические депрессии, при которых не встречаются суицидальные мысли и действия и выраженная социальная дезадаптация. У больных преобладают жалобы на общее недомогание, разбитость, усталость, нарушения сна и аппетита. Эти жалобы наряду с невыраженностью типичных депрессивных жалоб приводят больного не к психиатру, а к врачу общей практики. По статистике дистимией страдает до 5% взрослого населения. Это расстройство редко распознается и поэтому редко адекватно лечится. Каковы же необходимые критерии для установления диагноза дистимии?

Дистимия - это хроническое состояние, которое характеризуется подавленным настроением большую часть дня на протяжении более половины всех дней за последние два года [1]. Хронически подавленное настроение должно сопровождаться не менее чем двумя из перечисленных ниже симптомов:

- сниженный или повышенный аппетит,

- нарушения сна или повышенная сонливость,

- низкая работоспособность или повышенная утомляемость,

- заниженная самооценка,

- нарушение концентрации внимания или нерешительность,

- чувство безнадежности.

Перечисленные симптомы нередко сочетаются с длительными болевыми ощущениями. Дистимии могут длиться неопределенно долгое время, начинаться практически в любом возрасте, часто дистимии предшествует выраженная психотравма.

При обследовании больных с хронической болью для выявления депрессии надо уделить особое внимание анамнезу. Указания на депрессивные эпизоды в прошлом, психические заболевания у родственников, злоупотребление алкоголем или наркотиками, выраженная психотравмирующая ситуация или перенесенный эмоциональный стресс должны насторожить врача в отношении депрессии. Надо попытаться выявить связь дебюта и течения болевого синдрома с психическими переживаниями больного. Важное значение имеет и детский анамнез: предшествующий болевой опыт больного, хронические боли у близких родственников, отношение к боли в семье, т.е. особенности воспитания, которые могут способствовать формированию так называемой "болевой личности".

Каждый врач знает, насколько трудно бывает общение с пациентом с хронической болью. Больной фиксирован на своих болевых ощущениях, и нередко вопросы врача о его настроении, проблемах, образе жизни, детстве воспринимаются крайне негативно, вызывая агрессию и раздражение. Это может быть связано с тем, что боль, сосуществующая с депрессией, служит своеобразным защитным механизмом, отвлекая больного от непереносимых, травмирующих его психику, гнетущих, тягостных переживаний и воспоминаний. Зная это, врач должен быть терпеливым, деликатным и очень осторожным при расспросе больного.

При осмотре больного обязательно нужно обращать внимание на внешний вид пациента, его позу, манеру держаться, особенности речи и его поведение, что может помочь в диагностике неосознаваемого или скрываемого больным депрессивного состояния. Для больных депрессией характерны небрежность в одежде, предпочтение серых и темных тонов, отсутствие прически, косметики и украшений у женщин, скудость мимики и движений иногда напоминающие скованность, согбенная поза, невыразительность и монотонность речи, односложные ответы и т.п. Другими словами, врачу в диагностике помогает анализ "языка тела" или способы невербальной коммуникации.

Таким образом, существуют различные сочетания хронического болевого синдрома с различными вариантами депрессии.

Врачу необходимо уделять особое внимание диагностике депрессии при хронических болевых синдромах, так как сосуществующая с болью депрессия значительно утяжеляет и видоизменяет клиническую картину заболевания.

Вне зависимости от того, первична или вторична депрессия по отношению к хронической боли, ее необходимо купировать, применяя психотерапевтические и психофармакологические методы воздействия (см. статью "Фармакотерапия депрессии" в этом номере журнала).

При сочетании хронического болевого синдрома с депрессией первое место в терапии занимают антидепрессанты, которые оказывают не только антидепрессивное, но и собственно анальгетическое действие [2].

Эффективность антидепрессантов в лечении хронических болевых синдромов достигает 75% [3]. Эффективность антидепрессантов тем выше, чем большую роль в хронической боли играет депрессия.

Механизмы противоболевого действия антидепрессантов следующие:

- противоболевой эффект в связи с редукцией депрессии (этот механизм особенно значим, если болевой синдром являлся маской депрессии, т.е. при первичных депрессиях. Однако и при вторичных по отношению к боли депрессиях редукция депрессии всегда приводит к ослаблению болевого синдрома);

- противоболевой эффект в связи с потенцированием действия как экзогенных, так и эндогенных анальгезирующих веществ, в основном опиоидных пептидов;

- противоболевой эффект в связи со стимуляцией антиноцицептивных нисходящих в основном серотонинергических систем мозга.

В настоящее время приоритетными при лечении хронической боли являются антидепрессанты, обладающие серотонинергической активностью: трициклические антидепрессанты - амитриптилин (триптизол), доксепин (синэкван), кломипрамин (анафранил); селективные серотонинергические антидепрессанты или ингибиторы обратного захвата серотонина в пресинаптической мембране - СИОЗС - флуоксетин, сертралин (золофт), пароксетин (паксил), флувоксамин (феварин).

Для получения достаточного противоболевого и антидепрессивного эффекта антидепрессанты надо назначать в достаточной клинической дозе и на длительное время. Например, доза амитриптилина не должна быть менее 75 мг, курс лечения не менее 6 нед. Назначают препарат, постепенно повышая дозировку, по четверти таблетки каждые 3 дня, основную дозу (2/3 суточной) дают перед сном, по достижении эффекта препарат отменяют, постепенно снижая дозировку, чтобы избежать синдрома отмены. Флуоксетин назначают сразу в лечебной дозе 20 мг (одна капсула) в сутки на срок не менее 6 нед. Отмену препарата можно производить одномоментно, так как он относится к пролонгированным антидепрессантам.

Вместе с этим, эффективность лечения хронического болевого синдрома возрастает при введении в терапию миорелаксантов центрального действия, что позволяет, дополнительно разрывая порочный круг, воздействовать на болевой синдром и оптимизировать функциональную активность центральной нервной системы. Кроме того, уменьшение мышечной напряженности за счет механизмов "обратной связи" позволяет достигать существенной редукции тревожного компонента расстройств. Препаратом выбора среди центральных миорелаксантов является толперизон (мидокалм), в отличие от всех других миорелаксантов позволяющий сочетать лечение с применением любых психоактивных средств без риска возрастания побочных эффектов, развития синдрома отмены, зависимости и/или кумуляции.

Результаты изучения анальгетического действия антидепрессантов и наш собственный опыт лечения больных с хроническими болевыми синдромами свидетельствуют, что клинический анальгетический эффект наступает раньше и при меньших клинических дозах, чем антидепрессивный эффект.

Литература:

Мюррей Дж. Психические расстройства. В кн.: Неврология. Под ред. М.Самуэльса. М., 1997; 276-92.

Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб 1995; 565.

Fuller RW. Serotonin uptake inhibitor … Prog Drug Res 1995; 45: 167-204.

5-Hydroxytryptamin Mechanisms in Primary Headaches. Ed J Olesen, PR Saxena, Raven Press 1992; 384.

Van Praag HM. Serotonin precussors in treatment of depression.-in serotonin in biological psychiatry. NY Raven Press 1982; 259-86.

IASP. International Association for study of Pain. Pain terms glossary. Pain 1979; 6: 250.

Шацберг А.Ф. Терапия флуоксетином коморбидных тревоги и депрессии. - Соц. Клин. психиатр. 1997; 1: 2-19.

Дюкова Г.М., Вейн А.М. Вегетативные расстройства и депрессия

Психиатрия и психофармакотерапия. – №1/2000. http://www.consilium-medicum.com/

Дюкова Г.М., Вейн А.М. Вегетативные расстройства и депрессия

Введение

На приеме у врача общей практики пациенты с депрессивными синдромами составляют более 30%. Этот показатель, вероятно, еще выше для неврологической практики. При этом необходимо учесть, что пациенты, активно жалующиеся на сниженное настроение, угнетенность, подавленность, отсутствие интереса к жизни, обычно не идут к терапевту или неврологу, а обращаются к психиатру в поликлинике либо в психоневрологический диспансер. На приеме у интерниста больные предъявляют жалобы прежде всего на соматовегетативные расстройства. Известно, как трудны диагностика и лечение упорных кардиалгий, длительной и "необъяснимой" гипертермии, постоянной одышки, непроходящего ощущения тошноты, изнуряющего потоотделения, головокружений, драматичных и устрашающих больных вегетативных пароксизмов или, по современной терминологии, "панических атак" (ПА) и т.д. Как правило, при активном и целенаправленном расспросе у этих пациентов удается выявить нарушения сна, аппетита, изменение массы тела, снижение либидо, постоянную слабость, утомляемость, снижение интереса к окружающему и другие симптомы, свидетельствующие о наличии депрессивных расстройств. Субклинические проявления депрессии у подобных больных обусловили и соответствующую терминологию: "скрытая", "маскированная", "ларвированная", "атипичная", "алекситимическая", "депрессия без депрессии".

Известно, что вегетативные нарушения центрального генеза или психовегетативные синдромы могут проявляться в виде как пароксизмальных, так и перманентных расстройств [1].

Пароксизмальные вегетативные расстройства

Вегетативный криз (ВК), или ПА, - это наиболее яркое и драматичное пароксизмальное проявление психовегетативного синдрома.

Терминология

Традиционное для отечественной медицины название "вегетативный криз" подчеркивает, что преимущественное значение в приступе имеют вегетативные симптомы. В зарубежной медицине, особенно в англоязычной, ведущую роль в вегетативном пароксизме придают эмоционально-аффективным расстройствам (страху, тревоге), что соответственно находит свое отражение в используемых терминах - "тревожные атаки", "панические атаки".

Диагностические критерии

Термин "Паническая атака" получил сегодня признание во всем мире благодаря классификации болезней, предложенной Американской Ассоциацией психиатров в 1980 г. (DSM-III). Согласно последней, ПА являются основным проявлением "Панических расстройств" (ПР). В последующем эта классификация уточнялась и в настоящее время в последней ее версии - DSM-IV - и в Международной классификации болезней - МКБ-10 [2, 3] - приняты следующие критерии диагностики ПР.

А. Повторное возникновение приступов, в которых интенсивный страх или дискомфорт в сочетании с четырьмя или более из нижеперечисленных симптомов развиваются внезапно и достигают своего пика в течение 10 мин:

- пульсации, сильное сердцебиение, учащенный пульс;

- потливость;

- озноб, тремор;

- ощущение нехватки воздуха, одышка;

- затруднение дыхания, удушье;

- боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки;

- тошнота или абдоминальный дискомфорт;

- головокружение, неустойчивость;

- слабость, дурнота, предобморочное состояние;

- ощущение онемения или покалывания (парестезии);

- волны жара и холода;

- ощущение дереализации, деперсонализации;

- страх смерти;

- страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок.

Б. Возникновение ПА не обусловлено непосредственным физиологическим действием каких-либо веществ (например, лекарственной зависимостью или приемом препаратов) или соматическими заболеваниями (например, тиреотоксикоз).

В. В большинстве случаев ПА возникают не в результате других тревожных расстройств, таких как "Фобии" - "Социальные" и "Простые", "Обсессивно-фобические расстройства", "Посттравматические стрессовые расстройства".

В МКБ-10 ПР входят рубрики "тревожных" и "фобических" расстройств, которые в свою очередь включены в класс "Невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств".

Эпидемиология

По данным статистики, от 1,5 до 4% взрослого населения страдают ПР в определенные периоды своей жизни. Среди обращающихся за первичной медицинской помощью больные с ПА составляют до 6%. Заболевание дебютирует чаще всего в возрасте 20 - 30 лет и чрезвычайно редко до 15 и после 65 лет. Женщины страдают в 2 - 3 раза чаще мужчин [4].

Основные клинические проявления

Критерии, необходимые для диагностики ПА, можно обобщить следующим образом:

- пароксизмальность;

- полисистемные вегетативные симптомы;

- эмоционально-аффективные расстройства.

Очевидно, что основными проявлениями ПА являются вегетативные и эмоциональные расстройства. Уже по представленному выше перечню симптомов видно, что вегетативные симптомы затрагивают различные системы организма: это дыхательные, кардиальные, сосудистые реакции (центральные и периферические), изменения терморегуляции, потоотделения, желудочно-кишечных и вестибулярных функций. При объективном исследовании, как правило, обнаруживают подъемы артериального давления (иногда до высоких значений и чаще при первых приступах), выраженную тахикардию, нередко учащение экстрасистол, может иметь место повышение температуры до субфебрильного или фебрильного уровня. Все эти симптомы, возникая внезапно и "беспричинно", способствуют появлению и фиксации другой группы симптомов - эмоционально-аффективных расстройств. Спектр последних необычайно широк. Так, чувство беспричинного страха, доходящего до степени паники, обычно возникает при первом приступе, а затем в менее выраженной форме повторяется и в последующих приступах. Иногда паника первой ПА в последующем трансформируется в конкретные страхи - страх инфаркта миокарда, инсульта, утраты сознания, падения, сумасшествия и т.д. У некоторых больных интенсивность страха (даже в первых приступах) может быть минимальна, но тем не менее при тщательном расспросе больные сообщают о чувстве внутреннего напряжения, тревоги, беспокойства, ощущения, что "что-то взорвется внутри". В неврологической и терапевтической практике эмоциональные проявления приступа могут существенно отличаться от типичной ситуации. Так, в приступе больной может не испытывать страха, тревоги; не случайно такие ПА называют "паника без паники" или "нестраховые ПА" [5]. Некоторые больные испытывают в приступе чувство раздражения, иногда достигающее степени агрессии, в ряде случаев - ощущение тоски, депрессии, безысходности, сообщают о "беспричинном" плаче в момент приступа. Именно эмоционально-аффективные симптомы придают приступу столь неприятный и даже отталкивающий характер.

У большой категории больных ПР структура приступа не ограничивается вышеописанными вегетативно-эмоциональными симптомами, и тогда врач может обнаружить еще один тип расстройств, которые мы условно назвали "атипичными". Они могут быть представлены локальными или диффузными болями (головные боли, боли в животе, в позвоночнике и т.д.), мышечными напряжениями, рвотами, сенестопатическими ощущениями (ощущение жара, "обмороженности", "шевеления", "переливания" чего-то, "пустоты") и (или) психогенными (истерическими) неврологическими симптомами (ощущение "кома в горле", слабости в руке или ноге, нарушение речи или голоса, сознания и др.) [6].

В межприступном периоде у больных, как правило, развиваются вторичные психовегетативные синдромы, структура которых в значительной степени определяется характером пароксизма. У больных с ПА вскоре после появления пароксизмов развивается так называемый агорафобический синдром. "Агорафобия" дословно означает "страх открытых пространств", однако в случае панических больных страх касается любой ситуации, потенциально "угрожаемой" для развития приступа. Такими ситуациями могут быть пребывание в толпе, в магазине, в метро или любом другом виде транспорта, отдаление от дома на какое-то расстояние или пребывание дома в одиночестве и т.д. Агорафобия обусловливает соответствующее поведение, которое позволяет избежать неприятных ощущений: больные перестают пользоваться транспортом, не остаются одни дома, не удаляются далеко от дома и в конечном итоге становятся практически полностью социально дезадаптированы.

Страхи больных с ПА могут касаться определенного заболевания, с которым, по мнению больного, связаны тревожащие его симптомы: например, страх инфаркта, инсульта и т.д. Навязчивые страхи заставляют больного постоянно измерять пульс, проверять артериальное давление, делать повторные электрокардиограммы и даже изучать соответствующую медицинскую литературу. Речь в таких случаях идет о развитии навязчивых страхов или ипохондрического синдрома.

В качестве вторичных синдромов нередко развиваются депрессивные расстройства, проявляющиеся снижением социальной активности, интереса к окружающему миру, повышенной утомляемостью, постоянной слабостью, снижением аппетита, нарушениями сна, сексуальных мотиваций. У больных с демонстративными припадками, как правило, выявляются истерические личностные расстройства с клиническими проявлениями истерии в соматической либо неврологической сфере.

Перманентные вегетативные расстройства

Под перманентными вегетативными расстройствами подразумевают субъективные и объективно регистрируемые нарушения вегетативных функций, которые носят постоянный характер или возникают эпизодически и не сочетаются с вегетативными пароксизмами (паническими атаками). Эти расстройства могут проявляться преимущественно в одной системе или носить отчетливый полисистемный характер. Перманентные вегетативные расстройства могут проявляться следующими синдромами:

- в кардиоваскулярной системе - кардиоритмическими, кардиалгическими, кардиосенестопатическими, а также артериальными гипер- и гипотонией или амфотонией;

- в респираторной системе - гипервентиляционными расстройствами: ощущением нехватки воздуха, одышкой, чувством удушья, затрудненным дыханием и т.д.;

- в гастроинтестинальной системе - диспептическими расстройствами, тошнотой, рвотой, сухостью во рту, отрыжкой, абдоминальными болями, дискинетическими феноменами, запорами, поносами;

- в терморегуляционной и потоотделительной системах - неинфекционным субфебрилитетом, периодическими "ознобами", диффузным или локальным гипергидрозом и т.д.;

- в сосудистой регуляции - дистальным акроцианозом и гипотермией, феноменом Рейно, сосудистыми цефалгиями, липотимическими состояниями, волнами жара и холода;

- в вестибулярной системе - несистемными головокружениями, ощущениями неустойчивости.

Вегетативные расстройства и депрессия

Существует обширная литература о связи депрессии и тревоги. Эта проблема является актуальной и для ПР, поскольку возможно сочетание ПР и депрессии.

При осмотре больного, страдающего ПР, врач должен быть насторожен в отношении возможной эндогенной депрессии, поскольку риск суицидальных действий требует немедленного вмешательства психиатра.

Согласно современным критериям, депрессия характеризуется понижением настроения, снижением или отсутствием интереса или удовольствия, сочетающимися со снижением аппетита или его повышением, снижением или прибавкой массы тела, инсомнией или гиперсомнией, психомоторной заторможенностью или ажиатацией, чувством утомления или потери энергии, ощущением никчемности, неадекватным чувством вины, уменьшением способности думать или концентрировать внимание и повторяющимися мыслями о смерти или самоубийстве.

Для клинициста важным является вопрос о характере депрессии - первична она или вторична? Для решения этого вопроса важны два диагностических критерия: временной фактор и выраженность депрессивной симптоматики. R. Jacob и соавт. [7] предлагают использовать оба критерия и установить, какое из расстройств встречается без другого в анамнезе больного. Если эпизоды депрессии появлялись до ПР, а ПА появляются только в период депрессии, то ПР являются вторичными по отношению к депрессии. Если же депрессия появляется только при наличии ПР и, как правило, на определенном этапе их развития, то, вероятнее всего, речь идет о первичном ПР и вторичной депрессии.

Показано, что больные депрессией с ПА имели более длительное течение, часто были эндогенного, ажитированного типа и имели худший прогноз, т.е. у них депрессия была в более тяжелой форме.

Есть мнение, что вторичные депрессии часто встречаются при ПР. Типичной считается следующая картина динамики ПР: приступы паники - агорафобия - ипохондрия - вторичная депрессия. В исследовании A. Breier [4] из 60 больных АФ с ПР депрессия выявлена у 70%, причем в 57% случаев она возникла после первой ПА. По некоторым данным, вторичное депрессивное обрастание наблюдается в 70 - 90% случаев при длительном существовании ПР [8].

Поскольку при первичной депрессии, особенно ее тяжелых (острых) формах, высок риск суицидов, а также затруднено применение психотерапии, то дифференциальная диагностика ПР и депрессии с ПА необходима. При подозрении на первичную депрессию необходимо ориентироваться на потерю массы, выраженные нарушения концентрации внимания и расстройства сна, грубые мотивационные расстройства. Вторичные депрессии имеют более легкое течение и обычно регрессируют при купировании ПР.

В настоящее время активно обсуждается патогенетическая связь ПР и депрессии, поводом для чего являются частое сочетание ПР и депрессии и очевидная эффективность в том и другом случае антидепрессивных препаратов. Однако ряд фактов опровергают предположение о едином заболевании: это прежде всего различные эффекты при воздействии биологических маркеров. Так, депривация сна улучшает состояние больных при большой депрессии и ухудшает при ПР; дексаметазоновый тест положителен в первом случае и отрицателен во втором, введение молочной кислоты закономерно вызывает ПА у больных ПР или у больных депрессией в сочетании с ПР, но не у больных, страдающих только большой депрессией. Таким образом, обсуждая сочетание ПР с большой депрессией, можно предположить, что наличие депрессии является фактором, способствующим проявлению ПР, хотя механизмы этого взаимодействия остаются пока неясными.

Перманентные вегетативные расстройства также возникают в структуре различных аффективных и эмоционально-психопатологических синдромов. В большинстве случаев речь идет о депрессивных расстройствах (маскированные, соматизированные и другие варианты) либо смешанных синдромах, среди которых доминируют тревожно-депрессивные, депрессивно-ипохондрические и истеродепрессивные расстройства. По мнению А.Б. Смулевича и соавт. [9], истерические депрессии являются одной из наиболее распространенных психогенных реакций, сопровождающихся выраженными соматовегетативными и истерическими неврологическими симптомами. Наиболее часто такие проявления болезни наблюдаются в климактерическом периоде.

Терапия психовегетативных расстройств

В настоящее время в терапии вегетативных синдромов как пароксизмального, так и перманентного характера используют следующие группы препаратов:

- антидепрессанты (АД);

- транквилизаторы (бензодиазепины типичные и атипичные - АБД);

- малые нейролептики (МН);

- вегетотропные средства.

Уже доказано с помощью многих контролируемых (двойных-слепых плацебо-контролируемых) исследований, что базовыми препаратами в лечении вегетативных расстройств являются АД, которые применяют в качестве монотерапии либо в комбинации с другими препаратами [10]. Следует подчеркнуть, что терапия АД показана не только, когда вегетативные расстройства являются проявлением депрессии, в том числе маскированной, но и когда вегетативные расстройства (перманентные и пароксизмальные) протекают в рамках тревожных и тревожно-фобических расстройств, даже если очевидной депрессии не выявляется (например, ПР с агорафобией), в случаях смешанных тревожно-депрессивных и истеро-депрессивных (сочетание соматоформных и депрессивных) расстройств. Данное положение отражает современные тенденции в психофармакотерапии, где ведущее место занимают АД, а транквилизаторам (главным образом, типичным бензодиазепинам) отводится роль симптоматической, вспомогательной, корригирующей терапии. Исключение составляют АДБ (альпразолам и клоназепам), которые в ряде случаев также могут применяться в качестве базовой фармакотерапии. Нейролептики используются в качестве дополнительных препаратов при необходимости комбинированной терапии. Вегетотропные препараты (адреноблокаторы, вестибулолитики и др.) обычно вводят в лечение в качестве симптоматической терапии либо для коррекции побочных действий АД.

Необходимо отметить, что применение любых психотропных средств целесообразно сочетать с вегетотропной терапией, особенно - если примененный препарат в дополнения обладает механизмами клеточного нейротропного воздействия (нейрометаболической церебропротекции). В частности, назначение винпоцетина (кавинтона) позволяет, за счет указанных эффектов, существенно улучшить результаты лечения.

Фармакотерапия больных с пароксизмальными и перманентными психовегетативными расстройствами предполагает несколько терапевтических стратегий: купирование приступов (ПА); предупреждение повторного возникновения пароксизмов; купирование перманентных психовегетативных синдромов.

Купирование ПА

Транквилизаторы бензодиазепиновой группы (реланиум, тазепам, феназепам, ксанакс и др.) являются наиболее эффективными средствами для купирования ПА. Однако при таком симптоматическом способе лечения дозу препарата со временем приходится повышать, а нерегулярный прием бензодиазепинов и связанный с ним феномен отдачи могут способствовать учащению ПА, прогрессированию и хронизации болезни.

Предупреждение повторного возникновения ПА

Многочисленные двойные-слепые плацебо-контролированные исследования убедительно показали, что наиболее эффективными в предупреждении ПА являются две группы препаратов - АД и АБД [10-12].

Сегодня спектр АД, эффективных в отношении ПР, значительно расширился и включает по меньшей мере 5 групп препаратов: трициклические антидепрессанты - имипрамин (мелипрамин), амитриптилин (триптизол, нортриптилин), кломипрамин (анафранил, гидифен); четырехциклические антидепрессанты - миансерин (миансан, леривон); ингибиторы моноаминоксидазы - моклобемид (аурорикс); антидепрессанты с недостаточно известным механизмом действия - тианептин (коаксил, стаблон); селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) - флуоксетин, флувоксамин (авоксин), сертралин (золофт), пароксетин (паксил), циталопрам (ципрамил).

Значительный интерес вызывает последний антидепрессант из этой группы - циталопрам. Высокая селективность препарата и малый потенциал для интеракций, благоприятный профиль побочных эффектов вкупе с высокой эффективностью позволяют рассматривать ципрамил как препарат выбора при многих депрессивных состояниях, в частности, в общесоматической и геронтологической практике. Наличие у циталопрама, наряду с тимолептическим также и отчетливого анксиолитического действия указывает на возможность использования циталопрама при тревожных расстройствах и, в частности, при панических атаках. В настоящее время в двух российских клиниках уже начато изучение эффективности применения циталопрама при панических расстройствах.

Наиболее вероятной считается теория, которая связывает антипаническую эффективность АД с преимущественным влиянием на серотонинергические системы мозга. Положительного эффекта удается достичь, применяя небольшие суточные дозы препаратов. Однако при использовании АД, особенно трициклических, в первую декаду лечения может наблюдаться обострение симптоматики - тревога, беспокойство, возбуждение, иногда учащение ПА. Побочные реакции на трициклические АД в значительной степени связаны с холинолитическими эффектами и могут проявляться выраженной тахикардией, экстрасистолией, сухостью во рту, головокружением, тремором, запорами, прибавкой массы. Вышеописанные симптомы могут приводить на первых этапах к вынужденному отказу от лечения, тем более что клинический эффект, как правило, наступает через 2 - 3 нед после начала терапии. Значительно меньше побочных реакций наблюдается при использовании препаратов группы СИОЗС. Их лучшая переносимость, возможность однократного суточного приема и безболезненность быстрой отмены при окончании лечения сделали эти препараты лидерами в лечении ПР.

К атипичным бензодиазепинам относят клоназепам (антелепсин, ривотрил) и альпразолам (ксанакс, кассадан). Показано, что бензодиазепины (как типичные, так и атипичные) усиливают действие ГАМК (g-аминомасляной кислоты), являющейся основным тормозным медиатором в центральной нервной системе. Существенным достоинством этой группы препаратов является быстрота появления клинического эффекта (3 - 4 дня). Существуют данные, что в больших дозах (6 - 8 мг) альпразолам оказывает антидепрессивное действие.

Выбор препарата определяется главным образом клинической картиной болезни и особенностями действия препарата. Если ПА появились недавно и отсутствует агорафобический синдром, то целесообразно начинать терапию с АБД. Если ПА сочетаются с агорафобией или другими вторичными синдромами (депрессия, фобический синдром, ипохондрия), то необходимо применение АД. В первую очередь рекомендуется применять АД с минимальными побочными эффектами. В некоторых случаях требуется сочетанное применение АД и АБД, поскольку АБД, во-первых, обеспечивают раннее появление клинического эффекта (практически уже на 1-й неделе лечения), а во-вторых, помогают купировать ПА до начала действия АД.

Лечение перманентных психовегетативных расстройств

При выборе тактики лечения перманентных психовегетативных расстройств исходят прежде всего из характера эмоционально-психопатологического синдрома. В случае депрессивных расстройств основными, а нередко и единственными, препаратами являются АД. В настоящее время предпочтение отдается СИОЗС. Когда депрессия сочетается с другими синдромами, применяют комбинированную терапию - сочетание АД с транквилизаторами (АБД) либо малыми нейролептиками: меллерил (сонапакс), терален, неулептил, эглонил, хлорпротиксен, этаперазин.

Индивидуальный подбор фармакологических препаратов, применение малых доз, при необходимости сочетание с когнитивно-поведенческой психотерапией и социальной адаптацией позволяют сегодня успешно справляться с таким распространенным и социально-дезадаптирующим страданием, как психовегетативные синдромы.

Литература:

1. Вегетативные расстройства. Клиника. Диагностика. Лечение. Под ред. А.М. Вейна. Медицинское информационное агентство. М. 1998; 749.

2. МКБ-10 Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. ВОЗ/Пер. с англ. Под ред. Ю.Л. Нуллера, С.Ю. Циркина СПб. "АДИС" 1994.

3. DSM-IV. Diagnostic and Statistical Mannual of mental disorders. Washington 1990.

4. Breier A, Charney D, Heninger C. Agoraphobia with panic attacks. Arch Gen Psychiatry 1986; 43(11): 1029-36.

5. Kushner M.G., Beitman B.D. Panic attacks without fear: an overview. Behav Res Ther 1990; 28(6): 469-79.

6. Вейн А.М., Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Данилов А.Б. Панические атаки. СПб. 1997.

7. Jacob RG, Lilienfeld SO. Panic disorder: diagnosis, medical assessment, and psychological assessment. In: Walker IR, Norton GR, Ross CA (eds.). Panic Disorder and Agoraphobia. Belmont 1991; Part 3: 433-69.

8. Lesser IM, Rubin RT et al Secondary depression in panic disorder and agoraphobia. Arch Gen Psychiatry 1988; 45: 437-43.

9. Смулевич А.В., Козырев В.Н., Сыркин А.Л. Депрессии у соматических больных. М. 1997; 108.

10. Djukova GM, Shepeleva JP, Vorob’eva OB. Treatment of vegetative crises (panic attaks). Neurosci Behav Physiol 1992; 22(4): 343-5.

11. Tesar GE, Rosenbaum JF, Pollack MN et al. Double-blind, placebo-controlled comparison of clonazepam and alprazolam for panic disorder. J Clin Psychiatry 1991; 52: 69-76.

12. Wade AG. Antidepressants in panic disorder. Intern Clin Psychopharmacol 1999; 14(Suppl. 2): 13-7.

Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства при соматических заболеваниях. Психиатрия и психофармакотерапия. Том 4/№ 1/2002. http://www.consilium-medicum.com/

Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства при соматических заболеваниях

Введение
В МКБ-10 ни термин "психосоматическое", ни "соматопсихическое" не используется из-за позиции составителей квалификации в отношении того, что "психические (психологические)" факторы влияют на возникновение, течение и исход не только "избранных" заболеваний, составляющих группу "психосоматических", но и всех болезненных состояний. Взамен этих понятий применяется термин "соматоформные расстройства". Они описываются главным образом в разделах F4 ("Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства") - F45 ("Соматоформные расстройства") и F5 ("Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами").

Опыт работы сотрудников Федерального центра пограничной психиатрии в общесоматических стационарах (Л.В.Ромасенко и соавт.), обобщенный во многих публикациях и методических рекомендациях, показал, что среди пациентов терапевтических отделений многопрофильных соматических стационаров психогенные (невротические) реакции наблюдаются в 12,6% случаев, неврозы и невротические развития личности - в 7,8%, неврозоподобные расстройства при соматических заболеваниях в - 10,1%. Среди пациентов неврологических отделений многопрофильных больниц неврозоподобные расстройства (при сосудистых, инфекционных, травматических поражениях головного мозга) отмечены в 7,3% случаев.

В территориальных поликлиниках частота пограничных психических расстройств оказывается еще большей. Было проведено сплошное обследование больных терапевтического участка одной из территориальных поликлиник Москвы. Пограничные психические расстройства были обнаружены у 51,6% больных. При оценке нозологической принадлежности изученных расстройств невротические реакции выявлены у 9,3% обследованных, неврозы - у 5,6%, психопатии и акцентуации характера- у 13,6%, неврозоподобные расстройства при соматических и неврологических заболеваниях - у 23,1% больных.

Невротические (психогенные) реакции при соматических заболеваниях

Среди клинических вариантов пограничных психических расстройств довольно часто при соматических заболеваниях отмечаются психогенные (невротические) реакции на сам факт соматического страдания с преимущественно неврастенической, истерической или обсессивно-фобической симптоматикой. При длительном, хроническом течении соматических расстройств у больных наблюдаются стабилизация невротической симптоматики, формирование неврозов (состояний), а затем и невротических развитий личности. При этом, как правило, сохраняется и развивается (усложняется) структура психопатологического синдрома, который был лишь намечен в первый период возникновения невротической реакции.

Эта динамика определяется, с одной стороны, психотравмирующими факторами и личностными особенностями больного, с другой - закономерностями течения основного болезненного процесса, в той или иной степени изменяющего психическую деятельность. Необходимость пребывания в стационаре, соблюдения постельного режима, изменение в связи с болезнью привычного образа жизни по сути играют роль психогенных (зачастую хронических) воздействий, в значительной мере обусловливающих развитие психопатологических расстройств. Однако в большинстве случаев здесь четко выявляется также недостаточность (органическая или функциональная) различных органов и систем, что независимо от психогенных переживаний больного ведет к определенной перестройке организма. Общим в клинической картине у всех подобных больных является наличие психической астенизации . Картина имеющихся соматических проявлений как бы "окрашивается" астенической симптоматикой, являющейся неотъемлемой частью основного болезненного процесса и выражающейся в повышенной утомляемости, дневной сонливости, адинамии, аффективной лабильности, раздражительности, вспыльчивости, гиперестезии, ослаблении внимания и памяти. Эти расстройства нередко сочетаются с головной болью, головокружением, шумом в ушах, вазовегетативными нарушениями (тахикардия, усиленная потливость, колебания артериального давления, вегетососудистые пароксизмы).

Пограничные психические расстройства в кардиологии

Для больных, находящихся в терапевтическом и кардиологическом отделениях, наиболее характерным синдромом является кардиофобия . Незначительные изменения со стороны сердечной деятельности, возникающие после волнения, умственной или физической перегрузки, приведшей к состоянию длительной астенизации, вызывают у больных стойкую уверенность в наличии сердечного заболевания и обусловленный этим страх смерти. Таким больным свойственно сверхценное отношение к вопросам своего здоровья вообще и к функции сердца в частности. Они регистрируют малейшие нарушения его деятельности, часто измеряют пульс и артериальное давление, фиксируются на различных неприятных ощущениях в области сердца. Чаще всего это бывает ощущение боли, причем иррадиирующей именно в левую руку и лопатку, что, как известно, типично для ишемической болезни и инфаркта миокарда. От истинных кардиалгий эти боли отличаются неопределенностью (они напоминают то сдавливание, то распирание, то холод или жжение) и появлением после воздействия какого-либо психотравмирующего фактора. При этом болевые ощущения сопровождаются тревогой, напряжением, беспокойством.

Нарушения, связанные с сердечной деятельностью, в ряде случаев сочетаются с жалобами на затруднение дыхания . Последние чаще всего ограничиваются чувством "нехватки воздуха", спазмами в горле, иногда же возникают тяжелые приступы, выражающиеся в ощущении остановки дыхания и приближения смерти. Речь идет о гиперкапнии, возникающей вторично как результат переживаемого больным навязчивого страха удушья и развития вследствие этого форсированного дыхания.

Другой разновидностью неврозоподобных расстройств, относящихся к дыхательной сфере, является синдром нарушенного ритма дыхания . Больные утрачивают ощущение полноценности вдоха, для преодоления чего они глубоко дышат, предпринимают попытки интенсифицировать дыхательные движения, тем самым вызывая искусственную гипервентиляцию. При этом возникает комплекс сопутствующих ощущений в виде легкого головокружения, поташнивания и, что наиболее типично для этих больных, отсутствия потребности во вдохе, являющегося следствием избыточного насыщения крови кислородом и снижения возбудимости дыхательного центра. В связи с утратой непроизвольности дыхания больные начинают постоянно контролировать его, отмечая малейшие сбои в дыхательных движениях, их аритмичность, не могут отвлечься от неприятных ощущений, сопровождающих акт дыхания. Они глубоко заглатывают воздух, тем самым стараясь "исправить" нарушенный ритм дыхания, с этой же целью производят дополнительные движения головой, шеей, руками. Обычно отмечается сочетание описанных расстройств с другой неврозоподобной симптоматикой, убежденность в серьезности заболевания, навязчивые мысли о неполноценности дыхания, о нарастающем кислородном голодании, чувство тревоги и страха смерти от удушья, подавленное настроение. Все это сопровождается выраженными вегетативными дисфункциями.

Пограничные психические расстройства в гастроэнтерологии

Особого внимания заслуживают неврозоподобные расстройства у больных с патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). При заболеваниях органов пищеварения вторичные психопатологические проявления отсутствуют лишь у 10,3% больных, у 22,1% отмечаются отдельные, фрагментарные астенические нарушения, у 67,6% - более сложные неврозоподобные состояния. Клиническая картина определяется особенностями гастроэнтерологической симптоматики, склонной к многолетнему, торпидному течению с тенденцией к вовлечению в патологический процесс всей пищеварительной системы. В соответствии с этим неврозоподобные расстройства у таких больных характеризуются малой динамичностью, склонностью к полиморфизму, "срастанию" с личностью. Однородная клиническая картина наблюдается лишь у больных с соматогенной астенией, выраженность которой, как правило, коррелирует со степенью тяжести и давностью основного заболевания.

Значительно чаще отмечается сложная, полиморфная картина неврозоподобного состояния (так называемый малый полиморфизм ). Постоянным стержнем клинической картины при этом обычно являются астенические и ипохондрические расстройства , которые сочетаются с депрессивными , обсессивно-фобическими или истерическими компонентами . Перечисленные психопатологические проявления в большинстве наблюдений характеризуются нерезкой выраженностью, стертостью клинической картины. Ипохондрические расстройства обычно представлены относительно легким полюсом в виде сенестоипохондрии, тревожно-ипохондрических опасений, реже отмечается сверхценная ипохондрия. Депрессия в структуре неврозоподобного состояния не имеет меланхолического аффекта, тревога также характеризуется стертыми проявлениями. Фобические расстройства (канцерофобия, страх перед кишечными кризами и др.) носят, как правило, незавершенный характер, некоторые психопатологические признаки навязчивого страха представлены рудиментарно (такие, как стремление личности к сопротивлению патологическому страху, отношение к страху как к чуждому, принудительно возникающему).

Интерес представляют данные, полученные при исследовании больных с алиментарно-конституциональным ожирением (АКО). Психопатологическая симптоматика определялась в этих случаях психогенными (невротическими) расстройствами в сочетании с патохарактерологическими, церебрально-органическими и психоэндокринными. Невротические расстройства наблюдались у 38% изученных больных (преимущественно в виде тревожной субдепрессии). У остальных больных (62%) клинические проявления при внешнем феноменологическом сходстве с невротическими нарушениями имели "органическую окраску", отличались монотонностью и спаянностью с психоэндокринным, психоорганическим синдромами. Формирование и динамика невротического симптомокомплекса у больных с АКО характеризовались отчетливой взаимосвязью с динамикой основного заболевания. Невротические расстройства у одних больных сопутствовали развитию АКО с самого начала, у других возникали вторично как реакция на болезнь. При обоих вариантах возникновение невротической симптоматики определяло неблагоприятное течение заболевания с нарушением пищевого поведения, ограничением активности и прогрессирующим нарастанием массы тела.

Моделью функциональных нарушений деятельности ЖКТ, имеющих несомненную этиопатогенетическую связь с психогенными факторами, может служить синдром раздраженной толстой кишки. При этом речь идет о функциональной патологии толстой кишки в виде расстройств ее двигательной, тонической и секреторной функции, которые проявляются в диспепсических явлениях, болях, вздутии, урчании, дискомфорте в животе. Клиническое исследование больных с функциональными нарушениями толстой кишки показало, что соматические симптомы сочетаются у этих больных с разнообразными расстройствами невротического круга в виде астенического симптомокомплекса, тревожных ипохондрических проявлений, в ряде случаев — с истероидными или фобическими включениями. Начальные проявления болезни возникают в тесной связи с протрагированными или повторными психотравмирующими обстоятельствами и выражаются в эмоциональной лабильности, гиперестезии, повышенной реактивности, вегетативных расстройств, а также в преходящих болях в животе и расстройствах стула. В дальнейшем круг факторов, провоцирующих усиление соматических жалоб, неуклонно расширяется и включает как психотравмирующие, так и специфические соматические вредности (нарушение диеты). Ухудшение функции кишечника усиливает беспокойство и тревогу, что приводит к формированию замкнутого круга, в котором психические и соматические факторы находятся в сложном взаимодействии.

Своеобразие неврозоподобных состояний в клинике гастроэнтерологии определяется, как показывают наблюдения, тесным слиянием психопатологических проявлений невротического регистра с симптомами основного заболевания, с характерными для данной органопатологии жалобами, которые могут иметь как соматогенное, так и функциональное происхождение (тошнота, анорексия, абдоминальные боли). Обычно эти жалобы стоят на первом плане в состоянии больных. При наличии объективно подтвержденного обострения хронического заболевания органов пищеварения их соматогенный характер не подвергается сомнению. Вместе с тем фиксация этих жалоб вопреки улучшению соматических показателей, отсутствие параллелизма между субъективными и объективными данными свидетельствует об их тенденции к психогенному закреплению. В таких случаях толерантные, резистентные к традиционному соматическому лечению симптомы становятся более динамичными при дополнении лечения психотропными средствами и психотерапией. В анамнезе указанные симптомы также не всегда коррелируют с обострением желудочно-кишечного заболевания и возобновляются как от погрешности в еде, так и в результате нервного напряжения или психической травматизации. Таким образом, неврозоподобное состояние включает расстройства, характерные для основной соматической патологии, которые в динамике болезни носят то преимущественно соматогенный, то психогенно-функциональный характер.

Пограничные психические расстройства в ревматологии

Важное значение в современной медицинской практике имеет обследование больных ревматоидным артритом (РА), которым страдает около 1% населения различных стран мира. Сотрудниками Центра пограничной психиатрии была изучена динамика непсихотических психических расстройств, наблюдаемых у больных как перед развитием клинических проявлений РА, так и на различных этапах заболевания. Полученные данные позволили подтвердить точку зрения о том, что в развитии так называемых полиэтиологических болезненных нарушений, к которым относится и РА, большое значение имеет комплекс наследственных, аллергических и психологических факторов. Причем психоэмоциональное перенапряжение ("стрессовое" состояние) является причиной обострения аутоиммунных заболеваний. На модели изучения пограничных психических расстройств при РА можно подтвердить правомерность точки зрения о том, что имеются два вида патогенного влияния соматической болезни на психическую деятельность: интоксикационное (прямое или опосредованное) воздействие на ЦНС и психогенное (реакция заболевшего человека на болезнь и ее последствия). У больных с РА наблюдаются полиморфные клинические проявления невротического уровня с преобладанием аффективных и астенических нарушений. Если на первых этапах течения болезни они коррелируют как с характером основного заболевания, так и с психологически понятной реакцией на болезнь, то по мере хронизации симптоматики РА и длительности заболевания формируется общий нозогенный комплекс, в котором психические расстройства (прежде всего сверхценные переживания своей физической и социальной неполноценности и личностные декомпенсации) по существу определяют состояние больного и весь его жизненный уклад. В этих случаях наблюдается сужение круга интересов и обязанностей, на фоне которого нередко формируются сенситивно-шизоидные и ипохондрические расстройства. Все это требует при длительном течении РА переориентации терапевтической тактики, включения в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий психотерапии и психофармакотерапии, что способствует не только симптоматическому облегчению состояния больных, но и оказывает существенное влияние на течение различных проявлений РА.

Пограничные психические расстройства в неврологии

У больных, находящихся в неврологическом отделении, наиболее часто неврозоподобная симптоматика обнаруживается на фоне церебрально-сосудистой патологии. В этих случаях обычно отмечается сочетание астенического симптомокомплекса и разнообразных личностных реакций: эмоциональной неустойчивости, тревоги, повышенной слезливости, которые нередко сопровождаются депрессивными проявлениями длительностью от 2—3 дней до нескольких месяцев. Больные с церебрально-сосудистым поражением особенно тяжело переносят волнующие события независимо от того, какими эмоциями они сопровождаются - приятными или тягостными. Частыми оказываются нарушения сна, взрывчатость, внезапно возникающие приступы страха, обсессивные явления. По мере течения сосудистого процесса все более утрачивается первоначальная зависимость неврозоподобных нарушений от физического состояния. Объективное улучшение соматического статуса не уменьшает выраженности психопатологической симптоматики; незначительное ухудшение самочувствия, легкая головная боль или кратковременное нарушение сна оказывают на этих больных сильное психотравмирующее влияние, вызывая тревогу, раздражительность, беспокойство, страх. Гипертрофированная реакция в ответ на любые мелочи, касающиеся здоровья, выраженный эгоцентризм и склонность к конфликтам подчас делают пациентов трудными для пребывания в стационаре, а также способствуют повышенной восприимчивости их к ятрогенным влияниям.

Соматизированные депрессии в общемедицинской практике

Наиболее часто и вне зависимости от характера соматического заболевания у больных в общемедицинских учреждениях помимо комплекса астенических нарушений наблюдаются так называемые соматизированные депрессии. В известной мере депрессия в этих случаях является психическим эквивалентом неприятных ощущений в теле (существующих длительное время и не поддающихся какой-то объективизации), приступов усиленных сердцебиений, головокружений, тошноты, слабости. Именно эти пациенты становятся объектом бесплодных (часто многолетних) поисков соматической болезни. Они неоднократно стационируются, подвергаются повторным обследованиям, а иногда даже и оперативному вмешательству. Отсутствие у врачей-интернистов достаточной осведомленности о существовании этих форм депрессивных состояний приводит к более позднему, чем это необходимо, направлению больных к психиатру. Обращает на себя внимание тесная связь соматических отклонений с чувством подавленности, тоски и тревоги, физические ощущения как бы сливаются с практически неотделимыми от них расстройствами настроения. У больных отмечается тенденция к постоянному анализу своих ощущений и возможных причин их возникновения, выискиванию у себя все новых симптомов соматического неблагополучия. Снижение настроения расценивается этими лицами как естественное следствие "нераспознанного" заболевания какого-либо органа. Подавленность и тревога с немотивированными опасениями за свое здоровье, мрачные прогнозы в отношении будущего нередко полностью выбивают больных из активной жизни, приводят к значительному снижению их адаптационных возможностей.

Существование у больных депрессии (при жалобах исключительно соматического характера) доказывается наличием слабо очерченных, но несомненных признаков депрессии в общей картине состояния, цикличности в усилении и уменьшении соматических расстройств, отсутствием соответствия между объективным физическим статусом и тяжестью субъективного самочувствия, неэффективностью общесоматической терапии.

В процессе наблюдения обнаруживается сходство имеющихся клинических проявлений с типичными симптомами депрессии. Обращает на себя внимание витальный ее характер, наличие тоски, тревоги. Больные сами констатируют "пессимистический фон" настроения, утрату прежней активности и живости. Глубина аффективных расстройств оказывается, как правило, незначительной, тревога никогда не достигает уровня ажитации. Вместе с тем выявляются стойкие тревожные опасения по поводу своего здоровья, в некоторых случаях с явной ипохондрической фиксацией. Больные постоянно говорят о предстоящих неприятностях, связанных с их соматическим недугом, ищут у окружающих поддержки и сочувствия.
Можно отметить некоторые особенности депрессивных расстройств в зависимости от того, при какой соматической патологии они наблюдаются. При сердечно-сосудистых заболеваниях в клинической картине преобладают заторможенность, быстрая утомляемость, слабость, вялость, апатия с неверием в возможность выздоровления, мысли о якобы неминуемо наступающей при любом сердечном заболевании "физической несостоятельности". Больные тоскливы, погружены в свои переживания, обнаруживают склонность к постоянному самоанализу, много времени проводят в постели, неохотно вступают в контакт с соседями по палате и персоналом. В беседе говорят преимущественно о своей "тяжелой" болезни, о том, что не видят выхода из создавшегося положения. Типичны жалобы на резкий упадок сил, на потерю всяких желаний и стремлений, на неспособность сосредоточиться на чем-либо (трудно читать, смотреть телевизор, даже говорить трудно). Больные часто строят всякого рода предположения относительно своего плохого физического состояния, о возможности неблагоприятного прогноза, высказывают неуверенность в правильности проводимого лечения.

В тех случаях, когда во внутренней картине болезни преобладают представления о нарушениях в ЖКТ, состояние больных определяется стойким тоскливым аффектом, тревожными сомнениями относительно своего будущего, подчинением внимания исключительно одному объекту - деятельности желудка и кишечника с фиксацией на различных исходящих из них неприятных ощущениях. Отмечаются жалобы на "щемящее" чувство, локализующееся в области эпигастрия и внизу живота, на почти не проходящую тяжесть, сдавливание, распирание и другие неприятные ощущения в кишечнике. Больные в этих случаях нередко связывают такие расстройства с "нервным напряжением", состоянием угнетенности, подавленности, трактуя их как вторичные.

Важно отметить, что лица, страдающие соматизированными депрессиями, обычно в течение длительного времени остаются вне поля зрения психиатров, поскольку имеет место невыраженность, "смазанность" клинических проявлений, когда психопатологическая симптоматика полностью имитирует картину соматических расстройств. Они оказываются пациентами поликлиник и стационаров общего профиля, находятся на учете в этих учреждениях с самыми различными диагнозами и не получают квалифицированной помощи. Из этого вытекает необходимость ранней диагностики рассмотренных расстройств, адекватный подбор медикаментозных средств в сочетании с психотерапией, что обеспечивает достижение лечебного эффекта и помогает проведению реабилитационных мероприятий.

Заключение

Представленные данные о пограничных психических нарушениях в общесоматической практике носят фрагментарный характер и не охватывают всех возможных форм и вариантов расстройств. Они лишь иллюстрируют общие закономерности их развития. Вероятно, при любом соматическом (неврологическом и др.) страдании возможны те или иные психопатологические проявления невротического уровня. Это обосновывает необходимость "сближения" современной пограничной психиатрии и общей медицины. Психиатр-консультант, которого зачастую приглашают в общесоматические учреждения лишь для оценки возникших психотических расстройств и организации перевода больных в психиатрические больницы, в последнее время все чаще осуществляет вместе с интернистами диагностическую и лечебную работу. Эта тенденция требует новых организационных решений и соответствующего определения роли и места психиатрии в общемедицинских стационарных и поликлинических учреждениях.

Буянов М. Cистемные психоневрологические расстройства у детей и подростков. Руководство для врачей и логопедов. pedsoveti.mospsy.ru

Буянов М. Личность пациентов с системными психоневрологическими расстройствами

Изменения в клинических проявлениях любой болезни, зависимость этих перемен от различных факторов (личностных особенностей пациента, сопутствующих заболеваний и т. д.) - весь этот комплекс явлений и есть динамика того или иного расстройства. Знание динамики болезни - на фоне лечения и без последнего - это в конечном счете знание ее прогноза. Умение же дать правильную информацию о прогнозе с незапамятных времен и по сей день считалось и считается показателем врачебного профессионализма.
Традиционно укоренилось мнение, согласно которому прогноз почти всех системных психоневрологических нарушений всегда благоприятный: заикание, тики, недержание мочи и т. д. с годами проходят и редко рецидивируют. В общем это заключение верно, хотя оно и было чаще всего основано не на конкретных исследованиях, а на здравом смысле врача, его житейском опыте.

О динамике неврозов

Течение системных невротических нарушений имеет те же закономерности, что и течение неврозов вообще. Эта динамика может быть прогностически благоприятная и прогностически неблагоприятная. Еще в 20-е годы XX века неврозы описывались в виде невротических состояний - именно такой терминологией пользовались основоположники детской психиатрии. Невротическая реакция это нечто кратковременное, длящееся минуты, часы, сутки, иногда недели. Затем симптоматика проходит как критическим, так и литическим путем. Последствий перенесенного невроза чаще всего нет или почти нет, хотя у некоторых и описываются остаточные явления невроза.

Мы включаем остаточные невротические явления в рамки более широкого понятия, описанного нами в 1968 году - в рамки повышенной невротической готовности. Последняя может быть результатом перенесенного невроза или быть в преморбиде лиц, угрожаемых в плане заболевания неврозом. Повышенная невротическая готовность это не болезнь, и при ней не очень заметны нарушающие адаптацию субклинические проявления невроза, это - крайний вариант психической нормы, чрезвычайно вариабельный, проявления которого зависят от множества самых разнообразных факторов.
Повышенная невротическая готовность может быть условно сравнена с повышенной судорожной готовностью.

Признаками повышенной невротической готовности являются чрезмерная чувствительность, нервность, ранимость, склонность живо реагировать на всевозможные неблагоприятные воздействия различными маловыраженными, быстро переходящими и вытекающим из психофизической конституции индивида реакциями. Эти субъекты все принимают близко к сердцу. Человек с повышенной невротической готовностью (это не психоневрологический синдром, так как речь идет не о больных людях), помимо своей "тонкокожести" к определенным раздражителям, нередко обнаруживает отдельные (смягченные, невыраженные, субклинические) невротические явления: склонность к печали, чуткий сон, неровный аппетит и т. д. Наличие повышенной невротической готовности, которая не является неизменной, качественно и количественно меняясь от полной гармонизации психики до возобновления невроза, говорит о повышенном риске повторения невроза, как бы прокладывает путь новому заболеванию. Если же невроз возник на фоне уже существовавшей повышенной невротической готовности, то наличие ее (как и дисгармонии в эмоционально-волевой сфере вплоть до уровня психопатии) затрудняет регредиентную динамику невроза, способствует переходу невротической реакции в затянувшееся невротическое состояние.

Повышенная невротическая готовность может быть обусловлена множеством факторов и ни в коем случае не должна сводиться лишь к последствиям перенесенного невроза. Повышенная невротическая готовность может быть и задолго до появления невроза, являясь врожденным конституциональным свойством (например, у многих невропатов повышенная невротическая готовность сохраняется долгие годы, даже если большинство симптомов невропатии уже редуцировались) или приобретенным в результате длительного пребывания в психотравмирующих условиях, при соматической ослабленности и т. д.

Специфическая дисгармония личности преформирует картину невроза: в частности, такие пациенты редко воспринимают навязчивые явления, возникшие у них, как нечто совершенно чуждое личности, для них навязчивости как бы вытекают из структуры их личности, они неразрывный компонент личности.

Невроз может по разным причинам зафиксироваться и обнаруживаться месяцами и годами, подобное затянувшееся невротическое состояние - весьма нередкое расстройство в практике врача, ибо значительная часть пациентов с кратковременными невротическими реакциями до врачей-психиатров не доходит: больные излечиваются благодаря помощи невропатологов или педиатров, а также спонтанно. Стабилизация клинической картины, длительность и однообразие ее и являются главнейшими критериями диагностики невротического состояния. На любом этапе динамики невроз может редуцироваться, но если на этапе невротического состояния болезнь не редуцировалась, то она может перейти на третий этап динамики - этап невротического формирования характера, когда на первый план выходят не столько проявления невроза (к ним больной уже привык и не так болезненно, как прежде, реагирует на них), сколько изменения характера. Четвертым этапом является патологическое развитие личности, когда деформация личности пациента внешне стала близкой к психопатической. Первые три этапа шифруются по МКБ - 9 как неврозы, а четвертый - как психопатии. В отличие от всех исследователей этой проблемы мы стремимся разграничивать все четыре этапа, хотя это далеко не всегда возможно. В советской литературе больше употребляется термин "патологическое развитие (формирование, по В. В. Ковалеву) личности", в североамериканской - нередко говорят о невротическом развитии характера. По нашему мнению, это не синонимы, обозначающие примерно одни и те же поражения, а этапы одного процесса.

Термин "патологическое развитие личности" был предложен в 1910 году Карлом Ясперсом (1883-1969). Им стали широко пользоваться примерно через четверть века. В частности, П. Б. Ган-нушкип (1933) применял его для обозначения разных вариантов динамики психопатий. Г. Е. Сухарева, Т. П. Симеон, Г. Н. Пивоварова и другие исследователи опубликовали много ценных работ по патологическим развитиям у детей и подростков. Особое внимание невротическим развитиям личности уделял О. В. Кербиков в своих публикациях начала 60-х годов. В 1970 году вышла монография Н. Д. Лакосиной "Невротические развития личности", в которой был обобщен опыт изучения этой патологии.

В детском возрасте нелегко разграничить понятия индивид и личность, в отношении взрослых людей такое разграничение необходимо и относительно легко достигаемо, индивид в основном биологическое определение, подчеркивающее принадлежность человека к Homo Sapiens, конституция это совокупность биологических свойств индивида. А что такое личность? Мнения ученых тут расходятся. Мы понимаем личность как комплекс всех биологических и социальных характеристик, включающий в себя такие понятия, как индивид, конституция, характер и т. д. Личность есть результат взаимосвязи биологического и социального. Понятия характер, конституция и т. д. в одинаковой степени относятся как к людям, так и к животным. Понятие же личность касается лишь людей. Все иные понятия (характер и т. д.) соотносятся с понятием личности как частное с общим. Характер - узкое понятие, подчеркивающее лишь одно из свойств индивида и личности, а именно его индивидуальные психические признаки, проявляющиеся в поведении.

Психопатические личности это патологические конституции, неврозы же проявляются в нарушениях характера и социальных связей (т. е. затрагивают и личность, но частично), длительное течение невроза может привести к патологическому развитию характера, как более легкой нажитой патологии, и к патологическому развитию личности, как к более грубой и длительной нажитой деформации. В практической деятельности врача чаще обнаруживаются патологические развития (формирования) характера, чем патологические развития личности. Последние норой бывают внешне мало отличимы от патологических конституций (психопатий), хотя клинический анализ позволяет их четко разграничивать. При патологическом формировании личности существенно затрагиваются многие социальные и биологические компоненты: появляются дисфории, ипохондрические переживания, крайний эгоизм и т. д. Если при патологическом развитии характера нарастает отчуждение от микрообщества, страдает социальная интеграция, то при патологическом формировании личности имеется социальная дез-адаптация с нередко криминальными наклонностями.

У пациентов с патологическим развитием личности больше биологических дефектов, более дисгармоничен преморбид, более заметна психопатологическая наследственность, чем у лиц с невротическим формированием характера. Впрочем, анализ этой проблемы заслуживает специальной публикации.

Если суммировать мнения многих исследователей, понятие патологических развитии личности в традиционном понимании является сборным и включает невротические, постреактивные, патохарактерологические варианты, патологическое развитие личности при физических уродствах и хронических инвалидизирующих соматических заболеваниях (В. В. Ковалев именует этот тип аномалии патологическим развитием личности дефици-тарного типа) и различные смешанные в этиопа-тогенетическом отношении виды указанной патологии.

Астеническое, тревожно-мнительное, псевдошизоидное, возбудимое, истерическое и другие виды патологического развития характера могут тянуться долгие годы и десятилетия и, как всякая патология, протекают непрерывно, приступообразно либо периодически. Различаются они также и по темпу динамики, по скорости выявления, усиления и декомпенсации дисгармонии характера. Но сколько бы лет или десятилетий не отмечалось психогенное патологическое формирование характера, это все равно не психопатия (ведь поражаются разные этажи психической конституции), хотя в некоторых случаях разграничить их бывает нелегко, так как часто существуют промежуточные, смешанные формы, при которых в той или иной степени дисгармоничны все сферы эмоционально-волевой жизни. Нежелание четко разграничивать патологические формирования характера, патологические развития личности и психопатии неминуемо ведет к вавилонскому смешению языков, ибо привычные термины теряют свой смысл. Выражение "нажитая психопатия" это, с одной стороны, всего лишь изящная метафора, литературный образ, а с другой - клиническая реальность, не имеющая к психопатиям отношения. В последнем случае речь идет обо всех видах нарушений характера непсихопатического генеза (но чем-то похожих на психопатию), т. е. к "нажитой психопатии" можно отнести все виды патологических формирований характера, все психопатопо-добные расстройства эндогенного и экзогенного генеза, и множество других нарушений. Иными словами, термин "нажитая психопатия" лишь подчеркивает (и не более!) факт, что помимо психопатий существуют самые разнообразные (как по степени выраженности, так и по происхождению) нарушения поведения непсихопатического ряда.

Когда диагностировать патологическое формирование характера, а когда патологическое формирование личности в детском и подростковом возрасте? Патологическое формирование личности более грубое, более заметное, биологически более детерминированное нарушение, но с его диагностикой следует быть осторожным. Лучше придерживаться мнения П. Б. Ганнушкина о том, что пока не закончилось формирование личности, т. е. до 20-22-летнего возраста, диагноз психопатии (и, с нашей точки зрения, патологического развития личности) следует ставить чрезвычайно осторожно.

У детей и подростков чаще встречается патологическое формирование характера, а не всей личности.

Таким образом, нельзя диагностировать просто невроз без каких-либо уточнений, нужно всегда указывать какой этап динамики имеет место и какова клиническая форма невроза. Однако подобное деление этапов динамики неврозов имеет ряд недостатков. В связи с этим мы считаем допустимым распространить на неврозы подход, принятый для определения динамики многих соматических и психических болезней. В частности, еще в 30-е годы Г. Е. Сухарева предложила делить все виды течения шизофрении на три варианта: непрерывно-текущая, приступообразная и периодическая шизофрения.

Выступая на Всесоюзной конференции по неврозам у детей и подростков (М., 1986), мы изложили нижеследующие свои представления о видах динамики неврозоподобных, невротических и патохарактерологических расстройств у детей и подростков. После доклада развернулась дискуссия, участники которой отмечали: 1) неудовлетворенность существующими ныне динамическими систематиками указанных нарушений; 2) результатом этой неудовлетворенности является стремление к созданию классификаций, основанных на многоосевом принципе; 3) предложенная классификация основана на общепризнанных закономерностях, имеющих широкое хождение в соматической медицине и в учении об эндогенных психозах; 4) предложенная систематика требует детального изучения и конкретизации. Итак, мы выделяем периодическое, приступообразное и непрерывное течение неврозов, пато-характерологических и неврозоподобных расстройств.

Периодический невроз характеризуется возникновением невротического нарушения (невротическая реакция, в редких случаях невротическое состояние и практически никогда невротическое формирование личности), после ликвидации которого в психике бывшего пациента не остается никаких выраженных последствий: состояние возвращается примерно к тому, каким оно было до болезни. Периодическое течение свойственно различным невротическим синдромам - тут прямой корреляции между типом течения невроза и его клинической картиной нет, хотя можно отметить известную предпочтительность отдельных невротических синдромов для этого типа динамики - периодическое течение больше свойственно истерическим и анксиозным невротическим реакциям.

Впрочем, периодического течения, как такового, здесь нет: нет определенной фазности, регулярности в появлении симптоматики. Ведь появление невроза зависит от действия неблагоприятных ситуационных факторов. Например, v студентов порой возникают во время каждой сессии астенические, анксиозные и иногда истерические расстройства. Они появляются лишь в определенном промежутке времени (во время сессии, являющейся мощным психогенным фактором) и после окончания сессии прекращаются. Иногда эти расстройства обнаруживаются лишь перед экзаменом и после сдачи экзамена бесследно проходят.

Мы не будем касаться проблемы взаимосвязи типа течения невроза и преморбида пациента (это требует специального рассмотрения), но отметим, что тут главное и преморбид, и длительность действия психогенного фактора, его актуальность для личности.

Периодическое течение невроза может быть отнесено к невротической реакции, а иногда к невротическому состоянию. Главное здесь не периодичность течения, а отсутствие постприступных изменений личности, т. е. заметной повышенной невротической готовности.

Приступообразное течение невроза носит более продолжительный характер нежели периодическое и характеризуется появлением постприступных изменений личности после каждого приступа невроза, зависящего от психогенного фактора, но в возникновении и клиническом оформлении которого (т. е. невроза) играют роль различные сочетания факторов среды и почвы, отмечаются изменения личности по типу нарастания стойкой повышенной невротической готовности. Последняя со временем усиливается до такой степени, что самый незначительный, прежде безобидный ситуационный фактор, на который больной раньше не обращал никакого внимания, уже становится патогенным и постепенно невроз становится непрерывным, когда со стороны уже трудно различать когда кончился один приступ невроза и начался другой.

Еще раз повторяем, что главным для диагностики того или иного типа течения невроза является не продолжительность и выраженность клинической картины невроза, а отсутствие, наличие или нарастание тех или иных изменений личности после невроза - в первую очередь выраженность уже упомянутой повышенной невротической готовности.

Темп динамики непрерывного течения невроза может быть различным - от вялого до быстрого, прогредиентного, с быстрым нарастанием невротического дефекта личности, когда наряду с невротической симптоматикой имеют место резкие нарушения социальной адаптации, конфликтность и другие проявления грубого невротического формирования личности.

Невротическое формирование личности может тянуться годами и существенно деформировать все компоненты личности. Подобное расстройство чаще всего отмечается у лиц с уже деформированным преморбидом и сочетанием действия множества неблагоприятных факторов.

Невроз может закончиться на любом этапе динамики, до нас же доходили обычно самые тяжелые пациенты, именно поэтому мы в основном и обсуждаем неблагоприятные варианты динамики неврозов, хотя в популяции они, видимо, очень редки. Деление течения невроза на периодическое, приступообразное и непрерывное носит условный характер, тут возможны самые разнообразные смешанные формы. Мы не можем обсуждать все стороны вопроса течения неврозов (как и некоторые другие попутно возникающие) на страницах монографии, ибо это увело бы нас далеко от ее главных задач.

Динамика неврозоподобных проявлений

Неврозоподобные расстройства дизонтогенетического, энцефалопатического и смешанного генеза имеют регредиентную динамику - к таким выводам приходили все, кто изучали их динамику. Именно поэтому они и относятся к группе непроцессуальных нарушений.

Регредиентность обусловлена большими компенсаторными способностями человеческого мозга (особенно молодого). Темп же регредиентности различен, в общем к 14-16 годам у двух третей пациентов с выраженными неврозоподобными расстройствами, возникшими на фоне дизонтогенеза или энцефалопатии, наступает более или менее стойкая компенсация. В частности, этот процесс обратной динамики разидуально-органических расстройств отчетливо заметен при катамнестиче-ском изучении церебрастеническнх нарушений, сопровождавших большинство изученных нами больных с системными неврозоподобными расстройствами. Тут следует отметить, что катамнез церебрастении это не только катамнез резидуальной органической патологии, это в определенной степени еще и катамнез личностных особенностей, складывающихся из действия множества факторов (в том числе и церебрастении).

Мы изучили динамику церебрастенического синдрома у 40 больных (23 женщины и 17 мужчин), родившихся в асфиксии и лечившихся в среднем 25 лет назад в психиатрическом стационаре по поводу пограничных психоневрологических расстройств, в структуре которых имели место признаки психического инфантилизма, жалобы астенического характера, системные неврозоподобные и невротические нарушения. Исключались больные шизофренией, олигофренией и т. д. Средний возраст этих лиц ко времени катамнеза 37 лет.

Асфиксия в родах, имевшаяся у всех 40 обследованных и о продолжительности которой мы не имеем четких сведений, ни в коей мере не может рассматриваться не только в качестве единственной причины пограничных психоневрологических расстройств, но не может быть также и единственной причиной церебрастенического синдрома, связанного не только с патологией перинатального периода, но и с неблагоприятно протекавшим внутриутробным и ранним постнатальным периодами (такое сочетание отмечалось у 24-х из 40 обследованных). В неврологическом статусе всех 40 больных с рождения имели место с годами уменьшавшиеся и ко времени катамнеза практически полностью исчезнувшие знаки органического поражения головного мозга; эти патологические микросимптомы имели место преимущественно со стороны черешю-мозговоч иннервации, сухожильных рефлексов и вегетативной нервной системы.

На протяжении многих лет (и чем меньше был ребенок, тем больше были выражены) в сложной картине болезни преобладали быстрая истощае-мость, утомляемость, головные боли, склонность к вегетативным и диэнцефальным реакциям, легкая отвлекаемость, раздражительность, некоторая инертность и другие церебрастенические признаки, которые становились особенно заметными, когда дети шли в школу. Не выдерживающие относительно продолжительного интеллектуального и физического напряжения, дети при всей своей старательности и нередко больших интеллектуальных посылках не могли продуктивно заниматься, нуждались в дополнительном отдыхе. К концу уроков и особенно в конце четверти состояние этих детей существенно ухудшалось, усиливалась отвлекаемость, раздражительность, истощаемость и пр.

Психофизическая невыносливость была тем фоном, на котором возникали другие расстройства, ставшие причиной госпитализации всех 40 пациентов. В состоянии декоменсации они направлялись в стационар, где им проводилось лечение общеукрепляющими средствами (вливания глюкозы, витамины и т. д.), усиленное питание, послеобеденный сон, физзарядка. В 12-14-летнем возрасте в состоянии больных отмечалось некоторое ухудшение, частично связанные с гормональными пертрубациями в этом периоде. Усиливались головные боли, тошноты, явления астении, нередко появлялись настроения и дисфорические эпизоды. Начиная с этого возраста, динамика церебрастенических признаков шла в 2-х направлениях: прогностически благоприятном и прогностически неблагоприятном.

У 28 обследованных в 14-18-летнем возрасте выраженность церебрастенических явлений, как и других пограничных расстройств, уменьшалась, улучшалась успеваемость, исчезали жалобы, нормализовалось поведение. Ко времени катамнеза они являются практически здоровыми людьми и выпали из поля зрения психиатра.

Иная динамика зарегистрирована у остальных 12 больных. Несмотря на то, что в 16-18-летнем возрасте и произошло некоторое уменьшение выраженности церебрастенических явлений, тем не менее элементы их сохранились ко времени катамнеза, как составная часть патологической конституции. Психофизическая невыносливость, повышенная истощаемость закрепились, стали характерологической особенностью, доминирующей частью аномального склада личности этих больных, постепенно сформировавшегося к 18-20-летнему возрасту. 9 из 12 обследованных оказались астеническими психопатами (4) или личностями с отдельными астеническими чертами характера (5); 3 других перенесли в 8-12-летнем возрасте дополнительные нероинфекции и травмы головы, усилило церебрастенические явления, задержало редуцирование последних, вызвало расторможение влечений и способствовало, по-видимому, тому, что в последующем эти больные оказались психопатическими личностями возбудимого типа. Сравнивая влиние разных факторов на динамику церебрастенического синдрома в том или ином случае, нельзя не отметить, что степень органического дефекта была примерно одинаковой у всех 40 обследованных, условия жизни у них также существенно не отличались. Однако у лиц с неблагоприятным вариантом динамики имелась значительная наследственная отягощенность патологическими личностями и больными шизофренией, чего нельзя сказать о пациентах, оказавшихся ко времени катамнеза здоровыми.

Существуют ли еще какие-либо закономерности динамики? На этот вопрос нельзя не ответить положительно. В частности, все типы течения неврозоподобных расстройств, обсуждаемые в монографии, укладываются в три традиционных основных типа динамики всех заболеваний - не только психоневрологических: мы имеем в виду периодическое, приступообразное и непрерывное течение. В клинических иллюстрациях, приводимых в разных разделах монографии, четко прослеживается различие в проявлениях неврозоподобных нарушений. Часто неврозоподобное заикание, тики и т. д. обнаруживались лишь в период ухудшения общего самочувствия под влиянием соматических заболеваний, декомпенсации, церебрастенин и т. д. Имел место период ухудшения соматического состояния - одновременно появлялись неврозоподобные расстройства, которые редуцировались по мере редуцирования соматического неблагополучия. В межприступном периоде никаких неврозо-подобных нарушений не было.

Приступообразное течение неврозоподобных резидуально-органических реакций характеризуется возникновением этих расстройств вследствие какой-либо соматической или церебрально-органической провокации. После прекращения действия указанных факторов эти расстройства, уменьшившись в своих проявлениях, полностью не исчезают.

Любому практическому врачу хорошо известны указанные типы течения неврозоподобных расстройств. Например, у больного инфекционное заболевание с гипертермией. На высоте температуры обнаруживаются неврозоподобные страхи, ипохондрические переживания, недержание мочи и пр. По мере ликвидации признаков болезни и "астенического хвоста" все эти расстройства прекращаются. И так до следующей гипертермии. Это периодическое течение неврозоподобных расстройств.

Иначе проявляется приступообразное течение неврозоподобных нарушений. На высоте гипертермии, например, возникают вышеперечисленные симптомы, но они не проходят после ликвидации соматической болезни, а лишь уменьшившись, сохраняются, предрасполагая к усилению этих расстройств при повторной нейроинфекции, соматической болезни, ушибе головы. "Перенес грипп, и недержание мочи, появившееся во время гриппа, осталось. После следующего гриппа оно усилилось",- так нередко говорят пациенты или их родители.

Чаще всего встречается непрерывное течение неврозоподобных нарушений, когда неврозоподобные расстройства обнаруживаются независимо от соматического неблагополучия, хотя понятно, что в состоянии психофизиологической декомпенсации они усиливаются. Нередко сочетание приступообразного и непрерывного течения: на первых порах неврозоподобные расстройства обнаруживаются приступообразно, а затем становятся непрерывными, хотя в рамках последних могут выделяться волнообразные, медленно текущие, стационарные, злокачественные и другие варианты. Периодическое течение неврозоподобных резидуально-органических расстройств можно сравнить с органическими периодическими психозами (Р. Я. Голант, 1949), хотя нередко после первых 2-3 очерченных приступов отмечается уже приступообразное течение.

Все описанные виды динамики можно условно разделить на два типа: динамика с тенденцией к регредиентности и динамика с тенденцией к про-гредиентности. После начала терапии у наших пациентов быстро обнаружилась отчетливая тенденция к регредиентности. В общих чертах она выглядела так: непрерывное течение превращалось в приступообразное и периодичное, интервалы между обострениями увеличивались, а затем обострения прекращались. Но как расценить формы динамики у наших пациентов до начала комплексного лечения? Складывается впечатление, что в одних случаях имелась прогредиентная динамика. а у большинства - замедленная, не очень заметная, но все-таки регредиентная, резко ускоренная адекватной терапией.

Таким образом, для квалификации невротических, патохарактерологических и неврозоподобных непроцессуальных расстройств необходим много-осевой подход: 1) психопатологическая характеристика нарушения (навязчивый, истерический, истериоформный и т. д.); 2) вид динамики (периодический, приступообразный, непрерывный, смешанный); 3) направленность динамики: регредиентная или прогредиентная; 4) этап динамики (реакция - состояние - развитие характера - или личности).

Четвертая ось не идентична второй, ведь и при периодическом течении, допустим, невроза может быть невротическое состояние, а приступообразное течение может исчерпываться невротической реакцией с последующим нарастанием повышенной невротической готовности и усилением сдвига характера в сторону повышенной склонности к невротическому реагированию. В таблице № 9 представлены различные типы динамики разных видов недержания мочи и кала

Из 214 пациентов у 124 (57,9%) имелось непрерывное течение, у 60 (28%)-приступообразное, у 21 (9,9%) -периодическое и у 9 (4,2%) - смешанное. При изучении взаимозависимости между клиническими вариантами недержания мочи и кала и типом их течения отмечена высокая степень взаимосвязи: Ci = 0,9. У больных с непрерывным течением встречалось дизонтогенетическое недержание мочи в 77,4%, почти такая же доля (80%) отмечена у больных с приступообразным течением. Среди больных с периодическим течением дизонтогенетические формы недержания мочи и кала отмечались реже - у 52,4%, со смешанным - не встречались вовсе.

Энцефалопатическим формам недержания мочи более свойственно непрерывное течение (61,5%), на втором месте - приступообразное течение (23,1%). У больных с невротическим недержанием мочи слегка преобладает непрерывный тип течения (33,4%), в остальных формах равномерное распределение по 22,2%.

Больным с патохарактерологическим недержанием мочи свойственно периодическое течение (60%), приступообразное и непрерывное в одинаковом распределении (по 20%). Невротическому недержанию кала в нашем исследовании более свойственно непрерывное течение, однако малое число наблюдений не позволяет со статистической достоверностью подтвердить эту закономерность. То же самое следует сказать и о патохарактерологическом недержании кала (из двух пациентов у одного имелось приступообразное и еще у одного периодическое течение). Более определенно можно говорить о преобладании типа динамики у лиц с одновременным сочетанием недержания мочи и кала: у 53,8% отмечалось непрерывное течение, у 23,1% -смешанное, затем приступообразное течение (15,4%) и у 7,7% имелось периодическое течение. Говоря о прогнозе недержания мочи, следует отметить одно обстоятельство: неоднократно пишущий эти строки был свидетелем того, что у подростков или у взрослых больных в психотическом состоянии отмечалось недержание мочи, прекращавшееся после купирования психотического состояния. У всех этих пациентов в детстве тоже было недержание мочи, которое потом ликвидировалось. Однако место наименьшего сопротивления сохранялось и выявлялось в результате психоза.

В августовском номере 1986 года "Британского журнала по психиатрии" опубликована статья G .Е. Berrios "Временное недержание мочи у острых психических больных без делирия и деменции". Автор работает в остром отделении Кембриджской психиатрической больницы, обслуживающей 125 тыс. населения. В течение года в отделение поступило 295 пациентов - у 14 из них отмечалось недержание мочи, появившееся в остром психотическом состоянии. Все 14 больных в детстве обнаруживали недержание мочи. Таким образом, примерно у 5% пациентов, страдавших во взрослом возрасте острым психотическим состоянием, недержание мочи возобновлялось (правда, на короткое время) в период психоза. Поэтому необходимо помнить о возможности вторичного недержания мочи в психотическом состоянии, которое следует скорее рассматривать не как рецидив когда-то имевшегося энуреза, а как самостоятельный симптом в рамках нового заболевания, хотя, конечно, возможен и обыкновенный рецидив.

О катамнестическом изучении пограничных психоневрологических нарушений

Когда в психоневрологии стал использоваться катамнестический метод, были получены конкретные данные, подтверждающие благоприятную динамику большинства системных психоневрологических расстройств. Однако авторы катамнестических исследований: 1) не разграничивали этапы динамики системных невротических расстройств и поэтому было неясно катамнезы каких невротических нарушений (реакций, состояний, развитии) изучаются; 2) не дифференцировали неврозы и неврозоподобные расстройства; 3) большинство авторов растворяли неврозы в психопатиях или психопатии в неврозах, поэтому, анализируя динамику системных психоневрологических расстройств, мы вынуждены будем касаться и проблемы психопатий.

Ю. В. Каннабих (1929) сообщает, что термин "катамнез" был предложен в 1868 году Карлом Людвигом Хагеном (1814-1888). Содержание, вкладываемое в этот термин, со времени Хагена не изменилось. Катамнез - это сведения о больном за период с момента выписки из больницы (или со времени выздоровления, улучшения после амбулаторного лечения) до настоящего времени - момента собирания катамнеза (В. С. Гуськов, 1965).
В том, что катамнезы крайне важны и интересны для психоневрологии, никто не сомневается. Однако проведение катамиестических исследований сталкивается со множеством технических и этических трудностей - поэтому катамнестпческое изучение психических расстройств проводится редко.
Если катамнестический метод весьма давно применяется при изучении эндогенных, а также реактивных психозов и неврозов, то при исследовании других пограничных нервно-психических расстройств он стал более широко использоваться сравнительно недавно, хотя первые попытки делались еще в начале XX века. Так, в 1910 году была опубликована ныне незаслуженно забытая статья ассистента психиатрической клиники в Галле (ею тогда заведовал выдающийся психиатр Габриэль Антон, 1858-1933) Д. Пахантони, по-видимому, являющаяся одним из первых в литературе специальных исследований динамики пограничных психоневрологических нарушений с помощью катамнестического метода.

Следует особо подчеркнуть, что статья появилась в то время, когда ни один из крупных исследователей не сомневался в том, что моральное помешательство (понятие, близкое по смыслу психопатии и психопатоподобным расстройствам в современном понимании) является стойкой патологией личности, сохраняющейся в течение всей жизни. В лучшем случае допускалась возможность некоторой компенсации состояния этих больных. Пахантони изучил катамнез 5 пациентов (4 мужчин и 1 женщина), которым в возрасте 21-23 лет был поставлен диагноз морального помешательства. Приводимые в статье подробные истории болезни показывают, что и в свете представлений конца XX века у этих больных, по-видимому, можно было бы диагностировать психопатию. Продолжительность катамнеза составляла соответственно 11, 15, 18 и 19 лет. Оказалось, что все обследованные давно выпали из поля зрения психиатров и социально хорошо адаптированы, хотя в молодости отличались несдержанностью, конфликтностью, драчливостью, пьянствовали; в их характере имели место также истерические и эпилептоидные черты.

Пахантони указывает, что для неблагоприятного прогноза морального помешательства (Moral insanity) важно наличие выраженной психопатологической наследственности, интеллектуального дефекта, неудач в личной жизни, неблагоприятного стечения обстоятельств. Автор утверждает, что если исключить отмеченные выше неблагоприятные факторы, то прогноз будет неплохим, а использование лечебной педагогики заставит думать о будущем таких пациентов с вполне обоснованным оптимизмом.

Однако статья Пахантони прошла незамеченной и до 1971 года, когда вышел в свет упоминавшийся уже наш обзор по катамнестическому изучению психопатий и неврозов, нигде не цитировалась.

В отечественной науке родоначальником динамического изучения пограничных психоневрологических нарушений был, как известно, П. Б. Ганнушкин (1875-1933). В его классической монографии о психопатиях (1933) упоминается множество пациентов, у которых, помимо деформации характера, имелись недержание мочи и другие системные психоневрологические расстройства.

Особенно разносторонне динамику пограничных нервно-психических расстройств как в СССР, так и за рубежом начали изучать в 60-е годы. В советской медицине эти исследования связаны прежде всего с именем О. В. Кербикова и его сотрудников.

Все работы, касающиеся динамики патологии характера, на фоне которой имелись системные психоневрологические расстройства, мы делим на две основные группы. Одни из них посвящены катамнестическому изучению больных, которые уже сформировались как патологические личности. Вторая группа публикаций посвящена динамике аномальных свойств у больных, которых в детстве лечили по поводу расстройств поведения. Таким образом, если в работах, относимых к первой группе, речь идет преимущественно о динамике уже сформировавшейся психопатии, то в работах второй группы говорится о том, как меняются патологические черты характера ко времени завершения созревания личности (к 18-20 годам).

Из работ первой группы наибольший интерес представляет книга Райнера Тёлле. Объем выполненных исследований, данные, полученные автором, а также тот факт, что в монографии в значительной степени обобщается накопленный наукой опыт изучения динамики пограничных нервно-психических расстройств, заставляют остановиться на содержании этой работы. Автор поставил перед собой задачу выяснить, что стало спустя несколько десятилетий с теми лицами, у которых в 1928- 1941 годах диагностировалась психопатия (помимо этого у части пациентов имелись тики, недержание мочи и т. д. - о динамике системных психоневрологических нарушений автор пишет лаконично, так как эта проблема его не занимала). В монографии использованы данные о 115 больных, средний возраст которых ко времени госпитализации в 1928-1941 годах был 27,7 года, а ко времени катамнеза - 55,5 года (средний возраст мужчин и женщин примерно одинаков). Работа Р. Телле показала, что примерно 1/3 патологических личностей остаются таковыми на всю жизнь, но 2/3 пациентов могут хорошо компенсироваться и в рамках своих возможностей оказываются терпимыми в обществе. Последние обычно выпадают из поля зрения врачей. Автор пишет, что у одних больных эта компенсация наступала оттого, что патологические черты их психики с годами сглаживались, у других компенсаторно развивались такие "уравновешивающие" черты, как аккуратность и педантичность, адаптация третьих шла по линии ослабления интерперсональных и социальных коммуникаций и развития своеобразной изоляции.

Данные, полученные Р. Телле и другими авторами, показали, что по существу нет таких психопатических личностей, патологические свойства которых постоянно, на протяжении всей жизни, были бы одинаково выражены. Оказалось, что на разных этапах жизни эти личности то обнаруживали психопатические качества, то были более или менее компенсированы. Важное значение для компенсации, по данным многих исследователей, имеют достаточный уровень интеллекта, отсутствие дополнительных органических мозговых заболеваний, социальная среда.

И. Л. Кулев (1964), А. И. Селецкий (1968) и другие авторы, изучавшие динамику патологических свойств детей и подростков, пришли к выводу, что с наступлением зрелости часто наступает полная компенсация (О. В. Кербиков именовал ее "депсихопатизацией"). Правда, в этих случаях остается открытым вопрос о том, были ли эти дети в детстве психопатами в полном смысле слова.

Закономерности, полученные при катамнестическом изучении психопатий, в общих чертах идентичны данным катамнестического исследования неврозов, но катамнезы психопатий изучены куда лучше, чем катамнезы неврозов, - поэтому мы и анализируем их.

В 1968 году мы опубликовали данные катамнестического обследования 80 пациентов, отличавшихся в детстве выраженными чертами тормозимости в поведении и характере, позволявшими предположить, что вспоследствии многие из них могут оказаться астеническими, тревожно-мнительными или шизоидными психопатами (у большинства обследованных были, помимо нарушений характера, тики, недержание мочи, заикание и т. д.). Оказалось, что примерно 1/3 больных ко времени катамнеза (средняя его продолжительность 20 лет) составляли психопатические личности, 1/3 больных имели лишь отдельные психопатические черты, а остальные либо были здоровыми людьми (18 человек), либо болели шизофренией (11 пациентов).

При анализе данных, полученных в результате катамнестического изучения лиц, отличавшихся в детстве выраженным аномальным поведением, складывается впечатление, что обратное развитие патологических качеств характера имеет место далеко не всегда и не при всех видах патологического поведения. В тех случаях, когда патологический склад характера сформировался до 14-15-летнего возраста (психастеническая - мы предпочитаем заменять этим термином словосочетание "тревожно-мнительная" - и главным образом шизоидная психопатия), полной регредиентной динамики аномальных свойств, как правило, не наблюдается: чем раньше формируется ядро личности, тем меньше оно потом меняется.
В тех же наблюдениях, где имели место малодифференцированные (в основном астенические и эксплозивные) формы патологического поведения преимущественно рези-дуально-органического происхождения, созревание особенностей личности происходило позднее (диагностировать, например, астенический характер можно с относительной уверенностью не ранее 20-летнего возраста, в то время как шизоидную психопатию можно диагностировать уже с 8-12 лет) и значительно чаще отмечалось регредиент-ное течение аномальных свойств. Этим в некоторой степени можно объяснить противоречивость полученных разными исследователями данных: авторы, изучавшие динамику малодифференцированных форм аномального поведения, отмечали процесс компенсации своих пациентов весьма часто; исследователи, анализировавшие динамику рано Дифференцированных и рано созревающих форм психопатий, этой компенсации очень часто не наблюдали.
Итак, несмотря на немногочисленность и противоречивость полученных данных, катамнестический метод, как один из основных методов динамического изучения пограничных психоневрологических нарушений, уже принес несомненную пользу и имеет еще большее будущее. Именно широкое применение катамнестического метода сможет вывести, например, проблему психопатий из того тупика, в котором она находится в настоящее время, когда правильность классической концепции психопатий как качественно неизменных, наличествующих на протяжении всей жизни аномальной личности патологических состояний (многие авторы включают сюда и заикание, недержание мочи и пр., рассматривая системные психоневрологические расстройства как форму выявления декомпенсации психопатий или как фактор, способствующий нарастанию психопатизации) подвергается сомнению (во всяком случае в отношении части больных), а новое, постепенно возникающее в разных странах понимание психопатий, как меняющихся под влиянием различных факторов более или менее динамических образований, выглядит сейчас еще недостаточно убедительным и нуждается в дальнейшем уточнении и развитии.
Катамнезы показали также: гиподиагностика пограничных психоневрологических расстройств (особенно в детском возрасте) столь же опасна, как и гипердиагностика.
На примере катамнестического изучения шизоидных психопатий (табл. 10) эта тенденция очевидна: чем в более позднем возрасте диагностировалась шизоидная психопатия, тем реже потом приходилось менять диагноз.
Говоря о катамнестическом изучении неврозов, особенно в детском возрасте, следует отметить, что подобных исследований относительно немного. Однако и на основании полученных сведений можно прийти к выводу, что некоторая часть детских неврозов с годами, как правило, исчезает. Важнейшее значение для регредиентной динамики пограничных расстройств детского и подросткового периода имеют особенности почвы (наличие признаков ранней органической неполноценности головного мозга, соматической ослабленности, психопатии, невропатии, наследственной отягощенности психическими расстройствами и т. д.) и условия жизни больных; благоприятная ситуация (даже в случаях патологической почвы) способствует регредиентной динамике невротических симптомов.

Катамнестически обследовав спустя в среднем около 5 лет 188 пациентов, которые в детском возрасте лечились по поводу заикания, мутизма, энуреза (Петер Штрунк не подразделяет их на клинические варианты, поэтому трудно сказать, какие это были пациенты), автор пришел к выводу, что у 101 больного динамика патологии была положительной, лишь у 87 пациентов не наступило улучшения.

При катамнестическом изучении 37 больных в возрасте 4-16 лет, страдавших энкопрезом, выяснилось (Н. Meyerhoff, 1967), что через несколько лет здоровыми были 9 из 14 больных, страдавших энкопрезом без сопутствующих заболеваний (энурез, страхи и пр.). Torup (1962), обследовав 237 пациентов, лечившихся у детского психиатра 2-15 лет назад по поводу тиков, обнаружил, что у 50% из них наступило выздоровление.
Существует много работ, посвященных катамнезу заикания. Значение их, как правило, проблематично из-за того, что авторы подходят к заиканию как к единому заболеванию.

Часть исследователей стремилась выяснить как длительное течение тиков, заикания и других системных психоневрологических расстройств отражалось на формировании личности этих больных. В частности, О. А. Трифонов (1967) обследовал 86 человек, лечившихся в детстве по поводу так называемых моносимптомных неврозов, у которых тогда не отмечалось патологических свойств. Возраст их ко времени катамнеза составлял 19-30 лет. Из них были здоровы 37 человек, а 49 пациентов обнаружили психопатические или близкие к ним черты характера.

W. Spiel (1958) обследовал через 6-8 лет после первичного обследования 43 детей (29 мальчиков и 14 девочек), которым ко времени катамнеза было по 12-19 лет. При госпитализации возникали диагностические трудности в плане дифференциации невротического и психопатического развития личности. Катамнез показал, что в дальнейшем 23 обследованных не являлись психопатами и в их характере не было аномальных свойств. Автор справедливо отмечает, что тем не менее даже при первой госпитализации подобных больных в их состоянии наблюдаются, как правило, симптомы, говорящие о том или ином заболевании, и что задача врача заключается в том, чтобы вовремя и правильно оценить их значимость.

При обследовании 80 лиц, страдавших с раннего детства невротическими и неврозоподобными расстройствами, было обнаружено (М. И. Буянов, 1968), что к 35-летнему возрасту у 75% пациентов эти нарушения исчезли.
Еще менее изученным катамнестическим методом оказались случаи патологического развития личности у детей; именно отдаленный катамнез может показать динамику этих расстройств и их нозологическую принадлежность. Рассматривая один из вариантов астенического развития личности, как сложное образование, в структуре которого переплетаются затянувшиеся под действием разных причин и имеющие на разных этапах болезни различный удельный вес невротические, неврозоподобные, церебрастенические симптомы, психопатические, психопатоподобные расстройства и социально обусловленные формы неправильного поведения (в связи с чем это смешанное по происхождению астеническое развитие личности может быть в детском возрасте формой становления астенической психопатии), мы катамнестически изучили в 1965-1967 г.г. 51 пациента. Все они лечились в среднем 23 года назад с диагнозом: астеническое развитие личности. Было выяснено, что ко времени катамнестического исследования 18 больных являлись психопатами, в характере и поведении 15 пациентов имелись отдельные аномальные свойства, не достигающие степени психопатии, сочетавшиеся с повышенной невротической готовностью, 7 человек были больны шизофренией, а 11 - психически здоровы.

Динамика психического инфантилизма

Проблема психического инфантилизма входит в широкий круг вопросов, касающихся патологии созревания различных систем организма. Помимо явлений, связанных с врожденным или рано приобретенным недоразвитием моторики, интеллекта и эмоционально-волевой деятельности, выделяют также недоразвитие органов, в связи с чем некоторые врачи-интернисты описывают почечный, печеночный и ряд других видов инфантилизма.
Под специфической формой психического недоразвития - психическим инфантилизмом - мы понимаем сборную группу пограничных расстройств, встречающуюся в относительно самостоятельном виде преимущественно в детском и подростковом возрасте; больные с психическим инфантилизмом в нозографическом плане находятся внутри условного треугольника, сторонами которого являются психическая норма, легкие формы олигофрении и психопатии. В зависимости от того, к олигофрениям, психопатиям или психической норме примыкают синдромы психического инфантилизма, Г. Е. Сухарева (1959) выделяют органический, дисгармонический, гармонический варианты психического инфантилизма, а также инфантилизм при гипогонадизме (гипогенитализме).

К указанным типам инфантилизма мы добавляем инфантилоподобные расстройства как вариант психопатоподобного синдрома при эндогенно-психопатических, резидуально-органических и текущих органических заболеваниях головного мозга, и инфантильное развитие личности вследствие дефектов воспитания. Последнее может быть как в рамках психологической нормы, так и в рамках патохарактерологического формирования личности.

Более подробно проблема психического инфантилизма освещается в нашей монографии "Недержание мочи и кала", сейчас подчеркнем лишь то, что инфантилизм зачастую является фоном, на котором возникают самые разнообразные нервно-психические расстройства (в первую очередь системные) либо указанные нарушения могут сосуществовать друг с другом, имея общее происхождение и принципиально близкие друг к другу патогенетические звенья.

Динамика психического инфантилизма изучена мало (основные катамнестические данные об инфантилизме сведены в табл. № 11). Ясно одно: многие формы (особенно легкие) психического инфантилизма с годами проходят, наступает деинфантилизация (этот термин опубликован нами в 1971 году, а предложили мы его в 1968 году), личность дозревает и более или менее сравнивается со сверстниками.

Психический инфантилизм не может не отражаться на клинических проявлениях и динамике системных психоневрологических расстройств - этого мы будем касаться во время рассмотрения динамики конкретных системных нарушений, неустанно подчеркивая, что динамика системных психоневрологических нарушений тесно спаяна с динамикой личностных особенностей пациента, хотя абсолютная корреляция тут определяется не всегда.

2. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Смулевич А.Б. Психокардиология и основные аспекты психосоматической медицины.Психиатрия и психофармакотерапия. Том 07/№ 3/2005.http://www.consilium-medicum.com/

Смулевич А.Б. Психокардиология и основные аспекты психосоматической медицины

По данным эпидемиологических разработок, ишемическая болезнь сердца (ИБС) достаточно часто обнаруживает коморбидность с соматоформными, нозогенными, аффективными и органическими расстройствами.

В соответствии с современными представлениями понятие “психосоматические расстройства” обозначает линии пересечения симптомокомплексов психической и соматической сферы, находящихся в различных коморбидных соотношениях.

Психосоматические расстройства отличает клинический полиморфизм, что находит отражение в их положении в классификациях психических заболеваний. В МКБ-10 психосоматические расстройства распределяются в следующих разделах: “Органические, включая симптоматические психические расстройства” (рубрики F04 – F07), “Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства” (рубрики F44.4 – F44.7, соответствующие психогениям, и F45 – “соматоформные расстройства”), а также “Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами” (рубрики F50 – F53).

В систематике, разработанной в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН, выделяются следующие разделы патологии, обнаруживающей аффинитет к расстройствам как психической, так и соматической сферы.
I. Конституциональные аномалии (невропатическая конституция) и психическая патология (патомимия, синдром Мюнхгаузена, соматопсихоз), реализующиеся в соматической сфере.

II. Психические (органоневротические) соматизированные/соматоформные расстройства, формирующиеся на патологически измененной (“соматической”) почве.

III. Психические (психогенные) расстройства, провоцированные соматическим заболеванием – нозогении (реакции, развития).

IV. Соматическая патология, провоцированная психическими расстройствами (психосоматические заболевания).

Психокардиология в общем виде (клиническая специфика психосоматических расстройств в кардиологии будет освещена далее) отражает параметры клинических расстройств, свойственных психосоматической медицине в целом.

В частности, явления патомимии, сопровождающиеся аутоагрессивным поведением, чаще всего наблюдающиеся в дерматологической клинике, а также синдром Мюнхгаузена и соматопсихоз (I раздел систематики) в клинике сердечно-сосудистой патологии встречаются сравнительно редко, поэтому в ряду психокардиологических расстройств не рассматриваются.

Соответственно структура психосоматических соотношений, наблюдающихся в кардиологической клинике, может быть представлена в виде континуума, на одном из полюсов которого превалируют расстройства, обусловленные преимущественно психической, а на другом – соматической (сердечно-сосудистой) патологией. Если следовать нозологическим критериям, то в пределах этого континуума может быть выделено 3 отдельные, клинически дифференцированные группы заболеваний: кардионевроз (нейроциркуляторная астения, дистония, синдром напряжения, “солдатское сердце”); нозогении (психогенные реакции и развития, возникающие в связи с кардиологическим заболеванием); психосоматические заболевания в традиционном их понимании (варианты ИБС, протекающей по типу эмоциогенной стенокардии или психогенных инфарктов миокарда).

Наиболее спорной в плане интерпретации соотношений расстройств психической и соматической сферы представляется категория психосоматических заболеваний, занимающая центральное поле в представленном выше континууме.
Большинство психологически ориентированных концепций (в том числе психоаналитических) отражает психоцентрическое направление – постулирует психогенез как линейную модель формирования психосоматических болезней. Такова концепция вегетативного невроза, предложенная в свое время F.Alexander и Т.М.French, связывающая манифестацию психосоматических расстройств с актуализацией “бессознательных” конфликтов, сформировавшихся в результате ретенции подавленных эмоциональных реакций, концепции ре- и десоматизации (М.Schur) и др. К психоцентрическим принадлежит и концепция психосоциального стресса, воздействие которого также интерпретируется в качестве основной причины возникновения психосоматических заболеваний.

Вместе с тем в ряде клинических исследований (И.А.Мелентьева, 1994; Н.М.Михайлова, 1998; Н.П.Гарганеева, 2002; Б.В.Михайлов, И.Н.Сарвир и соавт., 2002; W.Loyallo, W.Gerin, 2003) выдвигается альтернативная приведенной выше точка зрения – в качестве первичной в генезе психосоматических расстройств рассматривается соматическая патология.

Полученные нами данные позволяют проанализировать проблему психосоматических болезней на модели ИБС – одного из наиболее тяжелых недугов современного общества. Конкретные результаты проведенных клинических исследований содержатся в соответствующих главах монографии, здесь же представлены основные, имеющие принципиальное значение положения.

Отнесение ИБС в целом как нозологической единицы к группе психосоматических заболеваний не соответствует клинической реальности. У многих больных ИБС развитие кардиальной патологии не обнаруживает связи с психогенными воздействиями, а протекает по “классическим” механизмам стенозирующего атеросклероза, когда клинические проявления болезни (от стабильной стенокардии больших напряжений до инфаркта миокарда и внезапной смерти) обусловлены ишемией миокарда вследствие физических усилий, тахикардии, высокого артериального давления и других обстоятельств, увеличивающих потребность сердечной мышцы в кислороде, – и так вплоть до коронарной окклюзии с инфарктом миокарда, возникающим, как правило, вследствие тромбоза в области “нестабильной” атеросклеротической бляшки. Вместе с тем нами выделен особый вариант ИБС, ряд клинических параметров которого свидетельствует о принадлежности к кругу психосоматических расстройств. Однако результаты проведенного исследования применительно к рассматриваемым наблюдениям не могут быть интерпретированы в плане психогенеза инициальных этапов кардиальной патологии. Основная отличительная особенность ИБС, отнесенной к рассматриваемому варианту, – реализация соматической патологии (манифестация, экзацербация) при посредстве психического (психогенного) воздействия как на ранних стадиях ее развития (латентный этап), так и при уже сформировавшемся клиническом синдроме. Мы полагаем, что такой подход справедлив и для многих других заболеваний.

ИБС, относящаяся к кругу психосоматических расстройств, в сопоставлении с другими, не обнаруживающими зависимость от упомянутых выше факторов вариантами заболевания, характеризуется (даже будучи в латентном состоянии) повышенной чувствительностью сердечно-сосудистой системы к определенным, выступающим в рамках ключевого переживания, кататимно заряженным психогенным воздействиям. По-видимому, именно с этими воздействиями чаще всего связаны случаи внезапной, последовавшей вслед за эмоциональным шоком смерти. Человека с явлениями сердечной патологии и одновременно обнаруживающего признаки сенсибилизации к определенному кругу психогенных влияний, воздействие отрицательных эмоций может приблизить к опасной черте. У части больных может иметь место сочетание “классического” и психосоматического вариантов течения болезни. Разумеется, речь не идет о больных с крайней тяжестью коронарного стеноза, у которых любой триггер может усиливать ишемию миокарда.

Особого внимания заслуживает проблема личностного предрасположения к формированию психосоматических расстройств. Положения, выдвинутые F.Dunbar в середине прошлого века и постулирующие наличие прямых связей между тем или иным типом психопатии и конкретным соматическим заболеванием, не получили в свете современных исследований полного подтверждения. В этом аспекте спорной представляется и концепция личностного типа “А” как предиктора развития ИБС. Роль расстройств личности в кардиопсихиатрии в свете наблюдений авторов настоящей статьи не представляется столь однозначной. При рассмотрении этой проблемы должны учитываться не только фундаментальная структура конституциональной аномалии (тип расстройства личности, прототипического психозам и неврозам – шизоидное, параноидное, аффективное, истерическое, обсессивное), но соматотонические и соматопатические акцентуации – невропатическая конституция, ипохондрическая психопатия, алекситимия (А.Б.Смулевич, Э.Б.Дубницкая, Н.А. Ильина, 2003). Нередко именно эти акцентуации в ситуации соматического страдания влияют на внутреннюю картину болезни и определяют характер реактивной лабильности (нозогении – реакции на телесную болезнь, ипохондрические развития и др.).

Проблема дифференциальной диагностики собственно сердечно-сосудистых заболеваний и психокардиологической патологии, вовлекающей в свою сферу сердечно-сосудистую систему, чрезвычайно важна в каждодневной врачебной практике и имеет несколько аспектов. Современная клиника располагает огромными возможностями, чтобы правильно (за исключением казуистических случаев) диагностировать соматические заболевания. Однако на практике (по различным причинам) диагностические возможности врача могут быть ограничены или не использованы в должной мере. Вероятна также ошибочная интерпретация полученных данных, в особенности результатов инструментальных исследований. Соответственно возможны как гипердиагностика, так и гиподиагностика соматической патологии.

Разумеется, чем выше квалификация врача и шире спектр доступных ему диагностических методов, тем менее вероятны “полярные” ситуации: ошибочная диагностика соматического заболевания у больного с психической патологией или, наоборот, психиатрический диагноз при нераспознанной соматической патологии. Обычно же речь идет о неверном понимании вклада психической и соматической составляющих в картину болезни конкретного пациента.

При обнаружении “органических” изменений со стороны сердечно-сосудистой системы возникает естественная тенденция объяснить весь комплекс жалоб и объективных симптомов в рамках одной болезни, что ведет к недооценке функциональных расстройств, психопатологической составляющей страдания. Наоборот, при недооценке соматической патологии все “списывается” на заболевание из круга психокардиологии.

Так, любые клинические и инструментальные признаки коронарного атеросклероза (типичный пример – несомненные “рубцовые” изменения ЭКГ у находящегося в хорошем состоянии пациента) или хотя бы наличие нескольких факторов риска (пожилой возраст, повышенное артериальное давление, сахарный диабет легкого течения и пр.) могут подтолкнуть врача к преувеличению тяжести ИБС. С другой стороны, возможна недооценка не только ИБС, но и клапанных пороков сердца (даже в наше время они иногда в течение ряда лет не распознаются), кардиомиопатий и др.

В обоих случаях диагностическая ошибка ведет к неправильной лечебной тактике (в широком ее понимании сюда входят не только характер и интенсивность медикаментозной и иной терапии, но и психосоциальные аспекты, рекомендуемый уровень физической и иной активности и др.) и может иметь неблагоприятные, иногда весьма тяжелые последствия.

Основное практическое значение имеет дифференциальный диагноз между функциональными и психическими расстройствами и ИБС, поскольку именно здесь нераспознанная соматическая патология или недооценка ее тяжести могут приводить к наиболее неблагоприятным последствиям.

Дифференциальный диагноз облегчается, когда при достаточно полном исследовании отсутствуют признаки “органической” патологии сердечно-сосудистой системы и факторы риска, позволяющие предположить скрытые формы такой патологии или ее возникновение в недалеком будущем.

В целом, чем убедительнее признаки патологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, тем сложнее и ответственней определение тех или иных жалоб больного как “функциональных”, обусловленных психической патологией.

Даже при наличии отчетливых признаков соматизированных психических симптомокомплексов (выступающих в рамках аффективных, тревожно-фобических, кардионевротических или иных психических расстройств), сопровождающихся кардиалгиями и другими, характерными для функциональной патологии жалобами, врачу необходимо тщательно оценить состояние сердечно-сосудистой системы.

Наконец, боли в области сердца могут нередко иметь и экстракардиальный характер, будучи обусловленными заболеваниями органов дыхания, пищеварительной системы, опорно-двигательного аппарата и др. Диагноз этих заболеваний устанавливается обычно без особых затруднений, но имеется реальная опасность ошибочного отнесения к ним болей, обусловленных собственно заболеваниями сердца или состояниями, относящимися к кругу кардиопсихиатрии. Так, например, при обнаружении рентгенологических признаков остеохондроза и иной патологии позвоночника внимание врача иногда излишне устремляется в эту сторону, тогда как ИБС, другой патологии сердца и депрессивным состояниям не уделяется достаточно внимания.

Отдельной проблемой является коморбидность всех этих заболеваний с невротическими и другими психопатологическими состояниями.

Развитие психокардиологии (как и психосоматической медицины в целом) неразрывно связано с рядом организационных мероприятий. Речь в первую очередь идет о создании моделей оптимизации специализированной (психиатрической) помощи больным с сердечно-сосудистой патологией. В этом плане первостепенное значение приобретает организация соответствующей современным требованиям консультативной психиатрической помощи, предполагающей подготовку кадров, специализирующихся в области психосоматики, а также разработку образовательных программ для кардиологов, кардиохирургов и других специалистов, имеющих целью повышение уровня знаний в области клинической психиатрии и психофармакологической терапии. Как показывает опыт, наиболее эффективным в плане повышения квалификации интернистов (кардиологов) оказывается проведение специальных семинаров, симпозиумов, циклов лекции по узловым проблемам психосоматики и психокардиологии.

Губачев Ю.М., Стабровский Е.М. Клинико-физиологические основы психосоматических соотношений. – Л.: Медицина, 1981. – 216 с.

Губачев Ю.М., Стабровский Е.М. Гипертоническая болезнь

Со времени классических работ Г. Ф. Ланга гипертоническую болезнь определяют как болезнь центрального нейрогуморального, регулирующего АД аппарата.

Поскольку это определение характеризует биологические ме­ханизмы патогенеза, следует представить, в каких отношениях с ними находятся психические факторы.

Как и при разборе ишемической болезни сердца, начнем с фактов, полученных при изучении социальной эпидемиологии артериальной гипертонии.

Материалы эпидемиологических исследований позволяют ус­тановить различие частоты артериальной гипертензии в группах лиц, имеющих особенности социального плана (профессия, ха­рактер деятельности, образование, социальное положение и дру­гие факторы).

Многочисленными работами было доказано, что частота гипер­тонических состояний увеличивается по мере приближения к ур­банизированным центрам цивилизации, население которых вовле­чено в ритмику современной' жизни с ее напряженностью и уско­ренным темпом, а также имеет широкую зону межличностных контактов, создающих возможность конфликтов.

Показано, что в странах Запада заболевание определяется чаще в зависимых социальных группах, выявляя связь патологии с действием социального пресса угнетения и унижения.

Изучение роли профессионально-производственных факторов показало увеличение частоты артериальной гипертонии в груп­пах лиц, характеризующихся интенсивным нервно-психическим напряжением инженеры-администраторы, счетно-финансовые ра­ботники, шоферы, телефонистки и телеграфистки из всех обсле­дованных категорий имеют наибольшую склонность к повышению артериального давления.

Часто меняющаяся жизненная обстановка сопровождается на­стройкой адаптационных механизмов. Ситуация «стресса» предъ­являет к ним повышенные требования, что проявляется различ­ными свидетельствами адаптационного напряжения, в том числе повышением артериального давления.

Длительное наблюдение за динамикой АД в течение дня [Фолков Б. и Нил Э., 1976] показало, что в периоды эмоциональ­но-напряженной деятельности происходит повышение как систо­лического, так и диастолического давления. Вести машину в сложных условиях современного города, выступать на собра­ниях, участвовать в конфликтах, решать сложные задачи в усло­виях дефицита времени, переживать неудачу – значит, отмечать каждый из этих эпизодов повышением АД. Значимость пережи­ваемого события, а также особенности переживающего субъекта определяют как степень, так и длительность сдвигов показателей гемодинамики.

Подобная «ситуационная гипертензия» развивается в различ­ных условиях. Описаны экзаменационные, полетные, предопера­ционные и многие другие варианты ситуаций, ведущих к повы­шению АД. Повышение давления регистрируется в приемном покое при поступлении больного в стационар и в день его вы­писки^ Нам неоднократно приходилось наблюдать больных, кото­рые реагировали на врачебный осмотр гппертензией; особенно значительными были сдвиги во время осмотра больного вместе с группой врачей-курсантов.

Известны «острые эпидемии» гипертонической болезни, воз­никшие после землетрясения в Ашхабаде и Ташкенте [Соломянный В. М., Бурмистров С. А., 1957; Умидова 3. И. и др., 1969].

Нам, ленинградцам, хорошо знакома «блокадная» гипертензия. В годы Великой Отечественной войны было показано, что средние величины АД повышались в войсковых соединениях, приближавшихся к линии фронта.

Ситуация «стресса» может быть воспроизведена в лаборатор­ных условиях, что дает возможность наблюдать последователь­ность развивающихся изменений гемодинамики. Так J. Brod (1970) показал, что острый эмоциональный стимул увеличивает показатели систолического и диастолического давления на 25– 30 мм рт. ст. Подъем давления сочетается с изменением минут­ного объема кровообращения (МОК) с 5,5 до 9,1 л/мин, при не­значительном снижении общего периферического сопротивления (ПС). В этих условиях заметно растет сопротивление почечных сосудов, выявляя вазоконстрикцию в спланхнической области. Увеличение сопротивления в сосудах кожи сочетается с падением сосудистого тонуса в мышечных артериях, что приводит к уве­личению мышечного кровотока на 700 %. Одновременно нарастает мозговой и коронарный кровоток.

Исследование гормонов коры надпочечников, а также симпа­тических аминов в период экспериментального эмоционального стресса [Levi L., 1970] позволило установить и биохимическую базу наблюдавшихся гемодинамических реакций. Основой гипертензивной перестройки систем кровообращения было активизирование симпатического отдела вегетативной нервной системы, сочетавшееся с увеличением выделения глюкокортикоидов.

Следовательно, эмоциональный стресс реализуется комплек­сом гемодинамических сдвигов, важным компонентом которых яв­ляется изменение распределения крови по отдельным сосудистым областям с нарушением почечного кровотока.

Изучение вегетативного звена эмоциональных реакций чело­века в его повседневной жизни затруднено как неопределенно­стью самого эмоционального состояния (поскольку характер ре­акции на ту или иную ситуацию зависит от ее индивидуальной значимости), так и исходно различными свойствами реагирующих структур аппарата кровообращения. Значительно удобнее наблю­дать психосоматические связи при аффективных психозах. В главе 3 мы описали особенности поведения АД при различных вариантах течения МДП. Особенно яркими могли быть измене­ния при переходе из одного типа эмоциональных расстройств в другой.

Так, у больного в анергическом варианте депрессивной фазы при лечении мелипрамином АД имело довольно постоянную ве­личину – 90–100/50–55 мм рт. ст. В день перехода из депрес­сии в маниакальное состояние мы наблюдали резкий скачок до 205/100 мм рт. ст. Как показало проводившееся параллельно изу­чение экскреции катехоламинов, при подобных гемодинамических перестройках имело место значительное увеличение выделения норадреналина и ванилил-миндальной кислоты, сигнализирующее об увеличении активности медиаторного звена симпатпко-адре-наловой системы.

Изменение артериального давления складывалось из различ­ных соотношений МОК и ПС. Интересно, что сходные по вели­чине показатели артериального давления у больных МДП имели разные составляющие в зависимости от возраста больных и типа аффективного нарушения. Так, в группе больных до 40 лет чаще (до 60%) наблюдалось увеличение МОК (более 7 л/мин) при нормальном или сниженном ПС (менее 1200 дпн (см^с"') (ги-перкинетический вариант гппертензип), тогда как в старшей возрастной группе чаще наблюдались нормальные или снижен­ные величины МОК (менее 3,5 л/мин) прп повышенном ПС (ги-покпнетический вариант).

При переходе из депрессивного в маниакальное состояние также происходило изменение типа циркуляции: нарастал МОК, снижалось ПС; таким образом, кровообращение изменялось так же, как при физической нагрузке.

Изучение изменений артериального давления при повторных фазах психоза и в состоянии ремиссии позволяет представить естественную динамику становления гипертонической болезни. Так, у ряда больных, которые наблюдались нами в Институте им. В. М. Бехтерева в течение 10–12 лет по поводу МДП, отме­чалась тенденция к повышению АД в первые фазы психоза, при переходе в ремиссию показатели нормализовались. При повтор­ных фазах психоза величины АД возрастали, изменялась гемодн-намика и в следующих за ним периодах ремиссии, проявляя от­четливую тенденцию к стабилизации гипертензии. Таким обра­зом, длительные эмоциональные расстройства, сочетающиеся с гипертензивными реакциями, постепенно изменяли «поведение» сердечно-сосудистой системы, приводя к формированию сначала прессорной доминанты ее реагирования, а затем и к стойкой ар­териальной гипертензии.

Следует отметить, что подобная перестройка наблюдалась не у всех больных. Способствующими факторами можно считать:

а) возрастные особенности реакций (стабилизация гипертензии облегчалась в возрасте старше 40 лет); б) конституциональпо-ге-нетические особенности больных (особое значение имели случаи гипертонии среди ближайших родственников больного и ожире­ние); в) перенесенные заболевания почек, а также последствия травмы мозга.

Представив принципиальную возможность связи повышения артериального давления с психоэмоциональным напряжением, следует разобрать результаты изучения личности больных гипер­тонической болезнью.

К настоящему времени накопился обширный материал опи­саний личностных особенностей больных этим заболеванием. Од­нако использование различных методик психологического обсле­дования, отсутствие согласованных критериев оценки их резуль­татов затрудняют построение общего психологического портрета больного, а разноречивость данных делает сомнительной возмож­ность создания такого образа [«О личности больного», 1977].

Президент Голландского общества психосоматических иссле­дований Н. Musaph использовал сюрреалистическую символику для изображения на обложке издания трудов «Психосоматика при эссенциальной гипертензии» (1970) собирательного порт­рета больного. Его грудь служит основанием вулкана, зияющая пасть кратера извергает глыбы камней, бомбардирующего мозг, один глаз представлен циферблатом часов, другой – листком ка­лендаря, силуэты самолетов, кораблей, поездов формируют черты лица... Образ впечатляет концентрированным выражением зави­симости патологии и от вулкана страстей, и от потока времени, и от вереницы событий. Однако литература, посвященная лично­сти больного ГБ, не носит столь яркой художественной завер­шенности.

В работах «ранних» психосоматиков [Binger С., 1951; Alexan­der F., 1950; Harris W., 1953] подчеркивались как основные лич­ностные черты больных ГБ: скрытность, упрямство, неудовлет­воренность собой и окружением, враждебная настроенность, сочетающаяся с выраженным контролем и подавлением агрессив­ных тенденций поведения, что приводило к постоянной внутрен­ней напряженности и тревоге. Однако в дальнейших исследова­ниях отмечались и неуверенность, и личностная несостоятель­ность, и чувствительность к критике, и тенденция обнаруживать интенсивную реакцию в форме депрессии на психологический стрессор.

J. Bastiaans (1969) попытался объединить гиперстенпческие и астенические черты больных, считая, что только поверхностный анализ обнаруживает в них и самообладание, и честность, и ис­кренность, и аккуратность, и обаяние, и дружелюбие, тогда как за этим нормальным и положительным фасадом скрывается не­решительность, чувствительность, ранимость, недостаток уверен­ности в себе и нарушение внутреннего равновесия, свидетельст­вующие о дисгармоничности в структуре личности.

Дисгармоничность, акцентуированность личностных характе­ристик больных отмечена в работах Ленинградского института им. В. М. Бехтерева [«О личности больного»..., 1977] и в иссле­дованиях последних лет, проведенных в 1-м Московском медицин­ском институте [Вейн А. М., Соловьева А. Д., 1973; Комаров Ф. И., Вейн А. М., Коцюк С. Н., 1977]. Особенности лично­сти выступают, по мнению А. М. Вейна, как фактор, обусловли­вающий неадаптивное поведение вегетативных реакции, сопро­вождаясь избыточным увеличением тонуса сосудов сопротивления при физической нагрузке и недостаточным приростом сердечного выброса при психологическом напряжении.

Опыт изучения личности больных соматическими заболева­ниями, накопленный нашей кафедрой, позволяет считать, что па­тогенное значение имеют различные по характеру особенности структуры личности, способствующие нарушению возможностей психологической защиты, пролонгированию эмоциональных реак­ций и нарушению адаптации. Сочетание этого неспецифического личностного синдрома с длительно действующими факторами профессионального, бытового и социального плана создает со­стояние застойного эмоционального напряжения, реализующееся при наличии биологического предрасположения повышением ар­териального давления.

Приведенные выше факты «участия» эмоциональных нару­шений в развитии артериальной гипертензии при всей своей яр­кости не раскрывают конкретных звеньев в цепи явлений, развер­тывающихся при этом в системе регуляции АД и приводящих к стабилизации гипертензии.;

Изучение механизмов становления первичных нарушений в деятельности мозга, развивающихся в нем под влиянием эмо­циональных перегрузок, было осуществлено работами физиоло­гов [Судаков К. В., 1976].

Функциональная система, обеспечивающая оптимальный уро­вень АД в организме, представлена центральными и перифериче­скими звеньями. Повышение АД при эмоциональных перегрузках связывается с возрастанием тонических влияний лимбикоретикулярных образований мозга на бульбарные симпатические отделы сосудодвигательного центра. Выход из состояния эмоционального возбуждения ликвидирует гемодинамические сдвиги. В нормаль­ных условиях противогипертонические влияния депрессорпого барорецепторного механизма, увеличивающегося почечного ди­уреза, активированных почечных простагландинов и других за­щитных механизмов оказываются достаточными для поддержа­ния сердечно-сосудистого гомеостаза. Отклоняющие воздействия отрицательного эмоционального стресса преодолеваются противогипертоническими механизмами, что объясняет кратковремен­ность сдвигов АД в подобных состояниях. Таким образом, осуще­ствляется действие золотого правила нормы [Анохин П. К., 1968], согласно которому в нормальном организме максимальная за­щита всегда сильнее максимального отклонения.

Тонкими нейрофизиологическими исследованиями было пока­зано, что прессорные и депрессорные регуляторные влияния встречаются на одних и тех же нейронах спинного и продолгова­того мозга, а также гипоталамуса.

Ведущей причиной, нарушающей равновесие этой сбалансированной системь, являются длительные, застойные психоэмоцио­нальные перенапряжения, особенно при их сочетании с выражен­ным неудовольствием. В эксперименте подобное состояние соз­дается в условиях многочасовой стимуляции отрицательных эмоциогенных центров гипоталамуса. По мнению К. В. Судакова, при такой постановке эксперимента можно проследить всю «есте­ственную историю развития артериальной гипертонии» от транзиторной фазы борьбы за «влияние» прессорных и депрессорных механизмов до развития устойчивого прессорного преобладания. Основную роль в центральной прессорной доминанте выполняет активирование адренергических структур среднего мозга. Однако, как показала серия экспериментов с адреналэктомированными животными, формирование устойчивого повышения АД не про­исходит без включения гормонов надпочечников. Оказалось, что надпочечники при эмоциональном стрессе возбуждаются на пер­вых этапах эмоциогенной стимуляции, ранее повышения АД. Выделяющиеся при этом кортикостероиды и адреналин при опре­деленных условиях могут воздействовать на адренергические об­разования ретикулярной формации, усиливая и продлевая ее то­ническое влияние на центры продолговатого мозга. Таким обра­зом, формируется «порочный» круг: первично возникающее в ус­ловиях эмоционального стресса возбуждение лимбикоретикулярных структур мозга вторично усиливается и поддерживается действием на них гормонов надпочечников.

Иные стороны проблемы психогенной АГ представлены в ра­ботах, проведенных в Сухуми Ю. М. Репиным и В. Г. Старцевым (1975). В серии экспериментов на обезьянах авторы смогли по­казать, что иммобилизация животных, находящихся в состоянии доминирующего агрессивно-оборонительного возбуждения (бег­ство при сигнале угрозы), приводит к устойчивой диастолическои гипертонии. Развивающееся заболевание имело хроническое те­чение, сочеталось с ожирением, изменениями артерий атеросклеротического характера, клиническими и морфологическими при­знаками ишемической болезни сердца. Симпатико-адреналовая активация начального периода сменялась признаками истощения этой системы в стадии стабилизации гипертензии. Стероидные гормоны коры надпочечников, выделяющиеся при формировании патологии в значительных количествах, претерпевали выражен­ные изменения при хронизации заболевания: содержание в крови 17-ОКС уменьшалось в 3–4 раза в сочетании с увеличенным вы­делением одного из метаболитов гидрокортизона, отсутствующего у здоровых животных. Следовательно, возникала картина «дискортицизма», наблюдаемого у ряда больных гипертонической болезнью.

Нет сомнений в том, что попытки объяснить природу заболе­ваний человека на основании экспериментов связаны с упроще­ниями и схематизацией сложных явлений патологии. Однако вряд ли может оспариваться сходство физиологии разобранного опыта с физиологическими процессами, развивающимися при во­левом подавлении человеком этически или юридически недопу­стимых выражений ярости или страха. Ю. М. Репин и В. Г. Стар­цев считают, что психосоматические заболевания возникают только на том этапе эволюционного развития млекопитающих (на уровне низших приматов), когда формируется социально-подоб­ная регламентация поведенческих стереотипов, проявляющаяся произвольным торможением внешних – двигательных компонен­тов пищевой, половой или агрессивно-оборонительной реакций.

Например, человек обладает набором черт, которые можно отнести к положительным личностным качествам: он добр, вни­мателен, приветлив, принципиален и деловит. При таких свой­ствах характера конфликтные ситуации и в быту, и на производ­стве будут возникать редко, тогда как злой, обидчивый, каприз­ный, эгоцентричный человек станет постоянным генератором конфликтного поля высокого напряжения, которое будет окру­жать его в любой обстановке.

Движение от конфликтной ситуации до ее выражения в изменениях АД проходит через ряд промежу­точных инстанций, на которых первичный сигнал может быть изменен как в сторону усиления, так и ослабления, вплоть до полной его блокады. Личностные механизмы оценки значимости ситуации и принятия решения к действию, биологические свой­ства центральных аппаратов эмоций, исходное состояние гипофизарно-надпочечниковой системы, фенотипические и возрастные особенности периферических исполнительных механизмов – на каждом из этих этапов происходит трансформация сигнала.

Многофакторная обусловленность ответа висцеральных си­стем на изменение ситуации является основной причиной неоп­ределенности и непостоянства сдвигов в их поведении при той или иной стимуляции.

Нам представляется малореальной возможность построения единой схемы патогенеза гипертонической болезни, так как в каждом случае будет выявляться различная степень заинтере­сованности отдельных звеньев патогенетической цепочки.

Разбирая воздействие психических факторов на течение заболевания, его своеобразие, необходимо представлять, что кли­ническая картина гипертонической болезни складывается из про­явлений перегрузки миокарда (боли в области сердца, наруше­ния сердечного ритма, признаки сердечной и коронарной недо­статочности), а также нарушений мозгового и периферического кровообращения, зависимых от периодически возникающего по­вышения АД и других причин.

Богатство субъективной симптоматики (цефалгия, кардиалгия, «ревматизм» гипертоников, астения) тесно связано с особенностями личности больного, выражая в значительной мере такие ее свойства, как сенситивность, склонность к ипохондрии и тя­жесть тревоги. Развитие тревожно-депрессивного синдрома, на­блюдающегося у больных гипертонической болезнью, довольно часто дополняет клинику заболевания крайне тягостными пере­живаниями, а также соматическими признаками симпатико-адреналовой активации (тахикардия, изменение конечной части желудочкового комплекса ЭКГ, похудание, отсутствие аппетита, диабетоподобные расстройства углеводного метаболизма, запоры и др.). Отнюдь нередко, разбирая динамику основных клиниче­ских проявлений заболевания, можно установить формирование психосоматической спирали отягощения страдания. Реальные на­рушения, гемодинамики, характерные для болезни (ангиоспастические состояния, снижение венозного тонуса, нарушающее от­ток от различных сосудистых областей, дистрофия миокарда при его перегрузке), вызывают неприятные ощущения, которые при наличии элементов тревожной мнительности, ипохондричности или склонности к депрессии интерпретируются как угрожающие жизни нарушения, что, с одной стороны, увеличивает остроту их восприятия, а с другой – провоцирует патологическую личност­ную реакцию на заболевание (фобический, тревожно-депрессив­ный, ипохондрический и другие синдромы), в свою очередь, уве­личивающую степень повышения АД и тяжесть сосудистых на­рушений.

Принципиально важно установление нейропсихологических предпосылок для особенно тяжелого течения ГБ с частыми кри­зами. Больные, характеризующиеся «кризовым» течением ГБ, по своим личностным особенностям отличались выраженной эмо­циональной лабильностью, легко расстраивались даже по не­значительным поводам, были вспыльчивы, имели агрессивные тенденции, но гнев проходил у них довольно быстро, фронт кон­фликтных отношений был довольно обширен, тревога наблюдалась постоянно [«О личности больного..., 1977].

И. К. Шхвацабая (1977) рассматривает гипертонический криз как проявление нарушений общих (центральных, нервно-гормо­нальных) и местных (почки, мозг) механизмов адаптации к стрессорньм воздействиям на фоне измененной реактивности сосудов к прессорным влияниям. Базой таких нарушений он счи­тает дисфункцию гипоталамической области (по электроэнцефалографическим и биохимическим – гормональным признакам), что может выражать приведенные выше психологические особен­ности больных.

Итак, гипертоническая болезнь так же, как и ишемическая болезнь сердца, на всех этапах своего становления и течения мо­жет иметь различные связи с психологическими факторами, игно­рирование которых обедняет понимание патологии и нередко ли­шает врача возможности избрать грамотную терапевтическую тактику.

Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия. - М.: Медицина, 1996. - С. 258-262.

Пезешкиан Н. Инфаркт миокарда

Способность принимать любую нагрузку близко к сердцу

Определение

Инфаркт миокарда возникает в результате закупорки коронарных артерий. Если прерывается кровообращение, то пораженная сеть сердечных сосудов перестает получать кисло­род; это приводит к разрушению тканей сердечной мышцы. В медицинской литературе приводятся следующие факторы риска: наследственная предрасположенность, повышенное содержание жиров в крови (холестерин, триглицериды), по­вышенное систолическое и диастолическое кровяное давление, курение, избыточная масса тела и малоподвижный образ жизни.

Симптоматика

Инфаркт миокарда обычно случается внезапно, иногда даже при физическом покое, часто даже ночью. Почти всегда он со­провождается сильными болями. Однако бывают и «немые» инфаркты, которые протекают безболезненно и могут быть замечены только по преходящей слабости и недомоганию.

Транскультурный аспект и эпидемиология

С 1987 г. в Германии ежегодно коронарной болезнью сердца за­болевали около 500 000 человек, из них 250 000 переносили ин­фаркт миокарда; от последнего умирают примерно 100 000 че­ловек.

Статистика ВОЗ фиксирует отчетливый рост ишемической болезни сердца в различных европейских странах. Исследование проведенное в 7 странах, показало, согласно данным Keys (1970), различную частоту коронарной болезни сердца. Подан­ным Европейской Согласительной конференции (EEC), еже­годно в Германии можно было бы избежать при помощи превен­тивных мероприятий около 10 500 инфарктов, что составляет 23 % всех случаев. Если раньше соотношение между заболев­шими мужчинами и женщинами было 1:1, то в последние годы риск заболевании изменился к новому соотношению 1,3:1. Некоторые авторы объясняют это возросшим числом женщин, вы­полняющих типично мужскую работу и связанным с этим стрессорным фактором.

Siebeck (1949) и Weizsacker (1949) допускали, что психический фактор наряду с органическим может играть роль и возникновении инфаркта миокарда. Dunbar (1944) на основании глубинного психологического анализа был со­ставлен типичный личностный профиль пациента с коронарными заболева­ниями. Подобные особенности обнаружили Rosenman и Friedman (1968) в проспективном эпидемиологическом исследовании.

Пословицы и народная мудрость

Принимать близко к сердцу; это разрывает мне сердце; сердце разрывалось от радости; этот груз лежит у меня на сердце, чис­тосердечно признаться; удар в самое сердце.

Аспекты самопомощи: развитие инфаркта миокарда с точки зрения позитивной психотерапии

Наблюдение, что люди с отдельными факторами риска или во­обще без них также могут страдать инфарктом миокарда и что, напротив, люди, несмотря на факторы риска, могут не подверг­нуться инфаркту, способствовало появлению первого сомнения в чисто соматической природе этого заболевания. Было сделано предположение, что и физические факторы риска могут иметь психическую предысторию (ср., напр., Kornitzer et al., 1982). Предпочитаемой сферой переработки конфликтов у пациентов с инфарктом миокарда является тело. Оно полностью поставле­но на службу концепции достижения. Фирма, партия или дру­гие институты часто занимают при этом место межличностных отношений. Контакты в этой связи имеют значение только когда, когда они важны для стремления к профессиональному росту или социальному признанию. Установку по отношению к настоящей жизни и к будущему можно охарактеризовать как «постоянную озабоченность» и «требующую какой-либо актив­ности». При анализе ситуации в семье пациентов с инфарктом миокарда часто обнаруживается недостаток материнской люб­ви, обусловленный разлукой или смертью. По отношению к от­цу выясняется, что он не являлся авторитетом или помощни­ком. Отношения родителей между собой нередко характеризо­вались конфликтом доминантности. Общение с людьми вне семьи было ограниченным. Надежда родителей концентриро­валась на достижениях детей. Как чутко и разнообразно сердце реагирует на чувство, очень хорошо подмечено людьми и отра­жено в различных крылатых выражениях. При инфаркте мио­карда можно сказать, что у человека «разбивается сердце».

Другие признаки:

¨ (тошнота)

¨ (рвота)

¨ (диспноэ)

¨ («острый живот»)

¨ («колики»)

Типичные симптомы:

¨ страх смерти

¨ боль

¨ продолжительность приступа более 20 мин

¨ неэффективность применения нитропрепаратов

¨ влажные, холодные кожные покровы

¨ нарушения ритма сердца

Терапевтический аспект

Описание случая: «У меня было назначено много деловых встреч. В таких условиях просто нужно было заработать сердечный приступ!» Проводник 42 лет был направлен ко мне на прием своим леча­щим врачом-терапевтом. В 1988 г. наряду с другими расстрой­ствами у него был диагностирован инфаркт миокарда задней стенки. Я заметил, как сильно больного беспокоили сердечные жалобы, и потому попытался при помощи притчи «Нужное слово» установить взаимосвязь между его органическими на­рушениями и его мыслями и чувствами, которые он словами с трудом мог выразить. Эта история надолго завладела его вни­манием. В известной степени она уже предопределила страте­гию его лечения, важнейшие черты которого разрабатывались на стадии расширения системы целей. Чтобы от симптома прий­ти к конфликту, я предложил ему позитивную интерпретацию его недуга: «У меня такое впечатление, что Вы подвергаетесь множеству перегрузок и принимаете их близко к сердцу (...)» Больной среагировал так: «Когда я думаю о том, что я должен преодолеть, у меня сердце готово выпрыгнуть наружу (...)». На вопрос, что с ним произошло в последние 5-10 лет, паци­ент назвал 11 пунктов, которые я привожу здесь в хронологи­ческом порядке:

1979 г. Рождение второй дочери. Супруга к этому моменту была полнос­тью поглощена своей материнской ролью, и брак нашего пациента с годами в телесной сфере и в области контактов стал разрушаться отчуждением жены.

1981 г. Перемена места работы, однако через полгода пришло понимание того, что дальнейшее продвижение по службе невозможно.

1983 г. В поисках хобби, которое увлекло бы его (раньше был активным спортсменом), он начинает с сооружения воздушных змеев.

1985 г. Организация своего собственного дела, в котором сначала участво­вала и жена.

Ноябрь 1987 г. Узнал, что теще осталось жить всего несколько месяцев. Большая занятость супруги и еще меньше близости в браке.

Февраль 1988 г. Легочная эмболия, которая диагностирована только спус­тя 10 дней. После госпитализации посещение различных врачей, чтобы выяс­нить причину эмболии. Исследования ничего не дали.

Июнь 1988 г. Смерть тещи.

Июнь 1988 г. Смерть отца (...).

Сентябрь 1988 г. Пациент знакомится с молодой женщиной, которая инте­ресуется его жизнью и его хобби. Несмотря на то, что он хотел бы более близ­ких отношений, он боится «разоблачения» и чувствует себя подавленным.

С середины 1988 г. значительная профессиональная нагрузка в связи с неожиданно хорошей продажей продукта

Октябрь 1988 г. Смерть матери.

Он составил этот перечень после первого интервью, не выходя из моей приемной. Это вызвало у него переживание: «Этого не может быть! Как я мог это вынести?» Обнаруживалась тес­ная взаимосвязь между течением его болезни и профессиональ­ными перегрузками (1988), смертью отца и тещи (1988). В на­чале 1989 г. больной расстался со своей семьей. Постепенно он осознал, какие формы переработки конфликтов предпочитал до сих пор, чтобы решить свои проблемы.

Сильная привязанность к родителям позднее стала кон­фликтным потенциалом в смысле базового конфликта. Он пы­тался, однако, отойти от своих родителей, эмансипироваться. Непосредственно перед первым возникновением симптоматики произошел подобный спор, который привел к нарушению эмо­циональных отношений с родителями. Инфаркт последовал, учитывая также все предшествующие события, после смерти отца. В связи с супружескими проблемами конфликт обострил­ся, что совпало с возрастанием чувства вины в возникшей про­блеме отцов и детей.

Таким образом, появился шанс конструктивного подхода к этой ситуации. Типичным для данного больного было невообра­зимое волнение, если он по каким-либо причинам не мог прийти на консультацию. Кроме того, он приходил в отчаяние из-за «хронической непунктуальности» других. Это же очень сильно повлияло и на «охлаждение» его супружеских отношений. По этой причине наряду с актуальной способностью единство предметом обсуждения на четвертой ступени тера­пии стала пунктуальность. Затем были рассмотрены разочаро­вавшие 17-летние супружеские отношения и сексуальное оттор­жение, которое явилось для пациента нарциссической обидой. Целью этого обсуждения было осознание больным теневой сто­роны потребности в поддержке. В рамках семейной терапии на консультации были поочередно приглашены отдельно прожи­вающая супруга пациента и его новая партнерша. С обеими женщинами обсуждались депрессивные реакции, связанные со смертью отца и тещи. Благодаря релятивизации Я-идеал-требо­ваний больного было достигнуто совершенствование его взгля­да на реальность. Он начал развивать способность отвлекаться в профессиональной сфере. Рассмотрение актуальной способ­ности пунктуальность и ее значения для преодоления стрессо­вых состояний имело большое влияние на партнерские отноше­ния, в частности на сексуальную жизнь.

Актуальная способность «пунктуальность»

Определение и развитие: способность придерживаться ожидае­мого или условленного расписания. Формы: пассивная пункту­альность (следование ранее составленному расписанию, ожида­ние, что другие будут пунктуальными); активная пунктуальность (самостоятельное распределение времени и пунктуальное поведе­ние). В то время как в психоанализе аккуратность считается пер­вым культурным достижением, в позитивной психотерапии тако­вой является пунктуальность. Кормление, умывание и ритмы сна и бодрствования определяют распределение времени младенца. В процессе развития ожидание пунктуальности и пунктуальное по­ведение модифицируются посредством приобретения дальнейше­го специфического опыта (например, опоздание в школу).

Как об этом спрашивают. Кто из вас (Вы или Ваш партнер) больше ценит пунктуальность? Бывают ли или были у Вас слож­ности, связанные с непунктуальностью (с кем)? Как Вы реаги­руете, если кто-то не приходит в условленное время? Рассчиты­ваете ли Вы или Ваш партнер все с точностью до минуты? Кто из Ваших родителей (бабушек, дедушек) больше ценил пунктуаль­ность и четкое планирование времени?

Синонимы и расстройства: срочность, своевременность, точ­ность, опоздание, отсрочка, академическая четверть часа, без 5 мин 12. Страх ожидания, давление времени, постоянный страх не успеть, Необязательность, стресс, тревога.

Поведение: не назначать деловых свиданий без календаря дело­вых встреч; кому-либо честно сказать, что нет времени, часто лучше, чем заставлять его ждать. Если кто-то опаздывает, это все-таки лучше, чем вообще не прийти. Девиз: Хорошо, что ты все-таки пришел.

Терапия продолжалась в течение 26 сеансов.


Недошивин А.О., Кутузова А.Э., Петрова Н.Н., Варшавский С.Ю., Перепеч Н.Б. Исследование качества жизни и психологического статуса больных с хронической сердечной недостаточностью. Consilium Medicum. Том 1-№ 2-1999

Недошивин А.О., Кутузова А.Э., Петрова Н.Н., Варшавский С.Ю. Исследование качества жизни и психологического статуса больных с хронической сердечной недостаточностью

Резюме С целью количественной оценки качества жизни (КЖ) больных с сердечной недостаточностью (СН), сопоставления его с КЖ здоровых лиц, изучения КЖ в динамике на протяжении непродолжительного периода стационарного лечения, а также определения роли и выраженности механизмов психологической защиты в психологическом статусе больных с СН обследовано 75 человек - 45 больных с СН II-IV функциональным классом по NYHA и 30 здоровых лиц. КЖ больных с СН значительно снижено и тем больше, чем выше функциональный класс СН и ниже толерантность к физической нагрузке; психологический статус и возраст значимо влияют на величину показателей КЖ. Методика SF-36 позволяет зарегистрировать и количественно оценить изменения КЖ у больных с СН на протяжении 4-недельного периода стационарного лечения, а также выделить составляющие, вносящие наиболее весомый вклад в обусловленные лечением изменения КЖ. Больные с СН характеризуются выраженной напряженностью и индивидуальным разнообразием механизмов психологической защиты.

Life quality and mental status assessment in patients with congestive heart failure
Nedoshivin A.O., Kutuzova A.E., Petrova N.N., Varshavsky S.Yu., Perepech N.B.

Research Institute of Cardiology, st. Petersburg State University
Summary
Life quality (LQ) assessment in CHF remains controversial because of supposed poor correlation between clinical and psychological status, hemodynamics and patient's self-being. The transcultural adaptation of translated versions of foreign language-based questionnaires as well as an applicability of LQ survey for current treatment efficacy control within a short period of time makes an independent problem. The aims of the study were to assess LQ and mental status in patients congestive heart failure CHF by age, NYHA class, exercise tolerance and ejection fraction (EF); to evaluate a possibility of consequent LQ measurement within a short follow-up period. Seventy five patients were examined. Data were collected from 45 male patients with NYHA class II-IV CHF and 30 healthy persons. The Russian version of SF-36 Health Survey was used twice within a 4-week period of in patient treatment. It is concluded that the Russian version of SF-36 is applicable for LQ assessment in CHF; LQ is markedly decreased in CHF patients and correlates mostly with NYHA class, much less with age and EF; patients' mental status is strongly affected in CHF; SF-36 may be used for LQ assessment in CHF patients within a short follow-up period; the consequent LQ assessment has revealed a significant improvement, which strongly correlated with exercise tolerance increase.

Как только были подведены итоги многоцентровых исследований конца 80-х - середины 90-х годов и было доказано, что лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и бета-адреноблокаторами может существенно продлить жизнь больным с сердечной недостаточностью (СН), так немедленно возрос практический интерес к изучению ее качества [1, 2]. Качество жизни (КЖ) стало рекомендоваться к рассмотрению как самостоятельный критерий оценки эффективности терапии [3], по значимости близкий к клиническим и не уступающий экономическим критериям [4]. Одновременно развернулась полемика: оптимисты рассчитывали на быстрое повсеместное внедрение методов оценки КЖ в клиническую и исследовательскую практику [5], скептики обосновывали свои сомнения отсутствием унифицированных подходов к такой оценке [2]. Высказывались также парадоксальные суждения, противопоставляющие КЖ ее продолжительности [6], особенно у больных пожилого и очень пожилого возраста [7]. Наиболее взвешенной является позиция, согласно которой КЖ можно рассматривать как самостоятельную характеристику самочувствия больного и эффективности терапии СН, дополняющую традиционный анализ объективных клинических и инструментальных данных при условии применения адекватных методов его изучения [8, 9].
Таблица. КЖ больных с СН в сопоставлении со здоровыми лицами, до и после 4-недельного периода стационарного лечения (M + SE)

Шкалы SF-36

Здоровые лица(n = 30)

Больные с СН при поступлении (n = 45)

Больные с СН перед выпиской (n = 45)

Физическое функционирование (PF)

96,0 + 21,2

36,4 + 3,9*

42,7 + 3,7**

Физическо-ролевое функционирование (RP)

90,0 + 19,8

13,3 + 3,8*

22,2 + 5,1

Физическая боль (BP)

89,7 + 19,1

44,3 + 4,2*

59,4 + 4,7**

Общее здоровье (GH)

73,2 + 17,6

38,3 + 2,5*

46,4 + 2,7**

Жизненная сила (VT)

62,2 + 14,2

37,0 + 3,2*

49,8 + 3,4**

Социальное функционирование (SF)

85,0 + 18,8

55,0 + 4,2*

61,9 + 4,6

Эмоционально-ролевое функционирование (RE)

65,0 + 15,0

30,4 + 5,5*

40,0 + 5,8

Ментальное здоровье (MH)

63,3 + 14,5

49,2 + 3,0

60,5 + 2,5**

Примечание. * - отличие от показателей здоровых лиц достоверно (p < 0,05);
** - отличие от показателей при поступлении достоверно (p < 0,05).

Большинство оригинальных методик оценки КЖ разработаны на английском языке и в англоязычных странах. Это создает определенные трудности при транскультуральной адаптации таких тонких инструментов научного познания, как методики психологического тестирования, поэтому во избежание утери валидности общепринята стандартная процедура перевода и апробации опросников [10]. В НИИ кардиологии Минздрава РФ имеется собственный опыт перевода и апробации методики оценки КЖ "SF-36 Health Status Survey" [11]. SF-36, относящийся к неспецифическим опросникам, тем не менее достаточно широко распространен в США и странах Европы при проведении исследований КЖ у кардиологических больных [12, 13], в том числе с СН [14]. Анализ данных рандомизированного контролируемого исследования показал, что SF-36 вполне сопоставим со специфическим "Chronic Heart Failure Questionnaire" [15]. При подготовке русской версии SF-36, в соответствии со стандартной процедурой, его текст был переведен с языка оригинала на язык пользователя (переводчик - носитель языка пользователя), а затем был выполнен обратный перевод текста на язык оригинала (независимый переводчик - носитель языка оригинала). Полученные таким образом две версии текста на языке оригинала были представлены международному комитету экспертов для сопоставления, и лишь после получения положительного решения переведенный SF-36 был разрешен к клинической апробации, в задачи которой входили: а) количественная оценка КЖ больных с СН; б) сопоставление его с КЖ здоровых лиц; в) изучение возможности анализа КЖ в динамике на протяжении непродолжительного периода стационарного лечения.
Немаловажную роль в формировании изменений КЖ, обусловленных СН, могут играть механизмы психологической защиты, активно функционирующие у больных с тяжелой органической патологией сердечно-сосудистой системы [16, 17], а также способность и умение личности справляться с социальными сложностями и условиями окружающей среды, получившие название механизмов совладания или копинг-поведения (coping). Исходя из этого представилось целесообразным, чтобы в рамках изучения КЖ было проведено исследование, имевшее своей целью определение роли и выраженности механизмов психологической защиты в психологическом статусе больных с СН.

Материалы и методы

Обследовано 75 человек. Из них 45 больных страдали ишемической болезнью сердца и СН II-IV функционального класса (ФК) по NYHA с фракцией выброса (ФВ) менее 45 %; средний возраст составлял 59,9 + 9,4 года. У 9 больных была СН II, у 27 - III и у 9 - IV ФК. КЖ оценивали у всех 45 больных, психологическое тестирование проведено у 30 больных с СН. Группу сравнения составили 30 здоровых лиц сопоставимого возраста. ФВ определяли эхокардиографически. Толерантность к физической нагрузке (ТФН) оценивали по данным теста с 6-минутной ходьбой с применением опросника Борга [18] для характеристики степени выраженности субъективных ощущений, сопровождавших выполнение нагрузочной пробы.
КЖ оценивали с применением опросника SF-36, который состоит из 11 разделов и позволяет оценить субъективную удовлетворенность больного своим физическим и психическим состоянием, социальным функционированием, а также отражает самооценку степени выраженности болевого синдрома. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на лучшее КЖ. Количественно оценивали следующие показатели:

1. Physical Functioning (PF) - физическое функционирование, отражающее степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.).

2. Role-Physical (RP) - влияние физического состояния на ролевое функционирование (работу, выполнение будничной деятельности).

3. Bodily Pain (BP) - интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома.

4. General Health (GH) - общее состояние здоровья - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения.

5. Vitality (VT) - жизнеспособность (подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным).

6. Social Functioning (SF) - социальное функционирование, определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение).

7. Role-Emotional (RE) - влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.).

8. Mental Health (MH) - оценка психического здоровья, характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций).

Оценку психологического статуса проводили с применением экспериментально-психологической методики самооценки депрессии (шкала Зунга) и шкалы реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина. Для изучения психологической защиты использовали методику "Индекс жизненного стиля" - Plutchik-Kellerman LSI. Для изучения копинг-механизмов как путей преодоления стресса у больных с СН использовали опросник E.Heim, состоящий из трех шкал, содержащих утверждения, отражающие способ реагирования в стрессовой ситуации в трех сферах: когнитивной, поведенческой и эмоциональной.

Определение КЖ, ТФН и эхокардиографическое исследование выполняли у больных с СН дважды - в начале и в конце 4-недельного периода стационарного лечения, психологический статус оценивали однократно.

Статистический анализ полученных результатов проводили с применением t-критерия, теста Wilcoxon-Mann-Whitney и непараметрического метода Kruskall-Wallis. Корреляционный анализ выполняли с помощью тестов Pearson и Spearman.

Результаты и обсуждение

Показатели КЖ больных с СН в сопоставлении со здоровыми лицами, а также их изменения на протяжении 4-недельного периода стационарного лечения представлены в таблице. Установлено значительное снижение КЖ у больных с СН по сравнению со здоровыми. Исключение составили показатели общего психического здоровья, приближающиеся к таковым у здоровых лиц. Особенно отличались в худшую сторону характеристики физического состояния, которое у больных с СН во много раз по сравнению со здоровыми ограничивало повседневную и трудовую деятельность. Значительной интенсивности достигал болевой синдром, была существенно снижена активность больных и повышена их утомляемость. В целом состояние физического функционирования у больных с СН оказалось снижено по сравнению со здоровыми в 2 раза. Следствием этого явилось выраженное ограничение социального функционирования.

Полученные данные свидетельствуют о том, что ограничение физической активности вносит наиболее существенный вклад в снижение КЖ у больных с СН. В исследовании, выполненном у больных с СН старше 60 лет с помощью SF-36, было также выявлено достоверное снижение КЖ, в основном обусловленное снижением уровня физического функционирования [14]. Вместе с тем при применении "Nottingham Health Profile" у больных с СН, подвергшихся аортокоронарному шунтированию, не было обнаружено корреляции между КЖ и результатами нагрузочных проб, проводившихся как до, так и после операции [19]. У больных с тяжелой застойной СН опросник "Sickness Impact Profile" выявил слабую зависимость между показателями КЖ и максимальным потреблением кислорода во время физической нагрузки [20]; в то же время у больных с легкой и умеренно-выраженной СН была выявлена достоверная корреляция между показателями физической работоспособности и КЖ [21]. Можно предположить, что уровень физического функционирования вносит неодинаковый вклад в суммарное снижение КЖ в различных возрастных группах, а также при различной степени тяжести течения заболевания.

В ходе анализа полученных нами результатов обнаружена достоверная отрицательная корреляция (r = -0,353; p = 0,017) показателей физического функционирования и возраста больных (чем старше больные, тем ниже КЖ по этой шкале). Показатели по шкалам физического функционирования (PF), ролевого функционирования (RP), жизнеспособности (VT), социального функционирования (SF) и влияния эмоционального состояния на ролевое функционирование (RE) достоверно отрицательно коррелировали с ФК СН по NYHA (r = -0,401; -0,463; - 0,433; -0,432 и -0,361 соответственно, p < 0,01). Положительная корреляция с величиной ФВ левого желудочка была обнаружена только для показателя шкалы социального функционирования (r = 0,353; p = 0,022).

При повторном исследовании КЖ через 4 нед стационарного лечения выявлено статистически значимое улучшение по шкалам физического функционирования (PF), боли (BP), общего здоровья (GH), жизнеспособности (VT) и общего психического здоровья (MH). Изменения показателей КЖ по шкалам ролевого функционирования (RP), социального функционирования (SF) и влияния эмоционального состояния на ролевое функционирование (RE) были недостоверны. Динамика показателей КЖ в значительной степени коррелировала с результатами нагрузочного теста с 6-минутной ходьбой, в ходе которого проводили количественную оценку ощущений одышки, слабости, сердцебиения и боли по Боргу. Улучшение субъективной переносимости физических нагрузок в процессе лечения было тесно связано с повышением КЖ больных почти по всем параметрам (r для PF = 0,61; BP = 0,56; GH = 0,60; VT = 0,44; SF = 0,57; RE = 0,55; MH = -0,61, p < 0,01). Повышение результативности теста с 6-минутной ходьбой (увеличение преодолеваемого больным расстояния) сопровождалось ростом удовлетворенности больных своей способностью к физическому (r = 0,61; p < 0,01) и социальному (r = 0,51; p < 0,01) функционированию, увеличением "свободы от боли" (r = -0,56; p < 0,01). Увеличение ФВ левого желудочка коррелировало с улучшением КЖ по параметру физического функционирования (r = 0,46; p < 0,05). Психологическая составляющая КЖ (MH) была хуже у более молодых больных (r = 0,53; p < 0,01) и коррелировала со степенью тяжести СН (r = -0,47; p < 0,05).

В ходе исследования психологического статуса было обнаружено, что у больных с СН имеет место повышенная по сравнению со здоровой популяцией напряженность большинства механизмов психологической защиты. Это свидетельствует об актуальности психической адаптации больных к стрессу и о наличии психотравмирующей ситуации, связанной с непосредственной угрозой жизни. Для больных с СН была характерна повышенная степень отрицания существующих проблем, вытеснения (исключение из сознания идеи и связанных с ней эмоций), проекции, сопряженной с агрессией, и интеллектуализации, отличающейся контролем эмоций и чрезмерной зависимостью от рациональной интерпретации ситуации. Аффективные расстройства в виде тревоги и депрессии оказались тесно сцепленными (r = 0,50; p < 0,001) и были типичны для больных более молодого возраста (r = -0,46; p < 0,05 и r = -0,66; p < 0,001 соответственно). Возникновение депрессии было пропорционально выраженности замещения (r = 0,46; p < 0,05). С наличием отрицания были связаны выраженность компенсации и гиперкомпенсации; эти психологические особенности были более свойственны больным старшего возраста с психоорганическим синдромом. В то же время, чем выше оказывался показатель отрицания у больных с СН, тем выраженнее были тревожно-депрессивные расстройства. Сочетание этих признаков носило устойчивый характер (R = 0,92; F = 9,73; p < 0,0001). Как благоприятный фактор рассматривалось наличие интеллектуализации, поскольку больным с СН с таким типом механизма психологической защиты не были свойственны аффективные расстройства (R = 0,59; F = 2,9; p < 0,05). Выявлена зависимость между механизмами психологической защиты и степенью тяжести таких клинических симптомов, как сердцебиение (связь с отрицанием r = 0,42; p < 0,05) и боль (зависимость от выраженности регрессии r = 0,46; p < 0,05). Взаимосвязь депрессии, замещения и тяжести соматического состояния больных носила устойчивый характер (R = 0,63; F = 3,51; p < 0,05).

Таким образом, была выявлена связь между выраженностью депрессивных расстройств и тяжестью соматического состояния, в частности болевого синдрома и утомляемости, у больных с СН. В свою очередь, чем выше был показатель активности механизма психологической защиты по типу вытеснения, тем большей была выраженность болевого синдрома и утомляемости (r = 0,43; p < 0,05). Наличие психологической защиты по типу замещения было связано с большей выраженностью боли и сердцебиения (R = 0,83; F = 7,01; p < 0,005). Проекция была сопряжена с тревогой, депрессией и также сочеталась с тяжелым соматическим состоянием (R = 0,79; F = 9,23; p < 0,0001). В свою очередь тревожные расстройства были тесно связаны с наличием и тяжестью одышки (R = 0,92; p < 0,0001).

При изучении особенностей механизмов совладания у больных с СН было обнаружено, что в поведенческой сфере у них преобладали конструктивные и относительно конструктивные механизмы. Конструктивные поведенческие механизмы были представлены альтруизмом (66% больных), относительно конструктивные выражались в преобладании отвлечения (83% больных). Неконструктивное поведение было представлено исключительно активным избеганием. Очевидно, что преобладающие при СН копинг-механизмы имеют параллели с механизмом психологической защиты по типу отрицания. У больных более молодого возраста в большей степени было выражено "обращение", являющееся конструктивным поведенческим механизмом (r = -0,55; p < 0,01). Им были меньше свойственны "растерянность" и "подавление эмоций" - неконструктивные когнитивный и эмоциональный механизмы (p < 0,05). Это позволяет предположить более адекватное копинг-поведение у молодых больных. Методом интеркорреляционного анализа была проанализирована зависимость между механизмами психологической защиты, которые принято рассматривать как генетически детерминированные, глубинные образования психики, и копинг-механизмами как вариантами адаптационного поведения. Было обнаружено, что эмоциональный конструктивный механизм "протеста" сопряжен с наличием вытеснения (p < 0,05), а неконструктивный - "покорность" - с интеллектуализацией (p < 0,05). "Альтруизм" прямо связан с гиперкомпенсацией (r = 0,46; p < 0,05), с которой также сопряжен относительно конструктивный когнитивный механизм копинга - "относительность" (r = -0,46; p < 0,05). Относительно конструктивный механизм когнитивной сферы "придача смысла" не свойственен больным с преобладанием механизма психологической защиты по типу проекции (r = -0,45; p < 0,05).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что КЖ больных с СН подлежит количественной оценке и методика SF-36 позволяет получить достоверные, воспроизводимые и сопоставимые результаты у этой категории больных. КЖ больных с СН значительно снижено и в целом тем больше, чем выше ФК СН и ниже толерантность к физической нагрузке; психологический статус и возраст больного могут значимо влиять на величину показателей КЖ. Повышение точности оценки КЖ, по нашему мнению, предполагает раздельный анализ его физической, психоэмоциональной и социально-экономической составляющих. С помощью SF-36 можно зарегистрировать и количественно оценить изменения КЖ у больных с СН на протяжении непродолжительного 4-недельного периода стационарного лечения, а также выделить составляющие, вносящие наиболее весомый вклад в обусловленные лечением изменения КЖ. Больные с СН характеризуются выраженной напряженностью и индивидуальным разнообразием механизмов психологической защиты. Включение в число рутинных лечебных мероприятий психологической коррекции и психотерапии может способствовать повышению КЖ больных с СН. Индивидуализация психотерапевтического вмешательства с учетом выявленных особенностей психологической защиты у этих больных позволит сделать его целенаправленным и действенным.

Литература
1. Fowler M.B. Beta-blockers in heart failure. Do they improve the quality as well as quantity of life?//Eur Heart J 1998; 19 (Suppl. P): P17-P25.

2. Wolfel E.E. Effects of ACE inhibitor therapy on quality of life in patients with heart failure//Pharmacotherapy 1998; 18 (6): 1323-34.

3. Rector T.S. Measurement of clinical efficacy in studies of heart failure [letter; comment]//Circulation 1998; 97: 707.

4. Erdmann E. Health economics and quality of life issues in heart failure/ Foreword//Eur Heart J 1998; 19 (Suppl. 1): P1.

5. Guyatt G.H. Measurement of health-related quality of life in heart failure//J Amer Coll Cardiol 1993; 4 (Suppl. A): 185A-191A.

6. Feenstra J., Lubsen J., Grobbee D.E., Stricker B.H. Heart failure treatments: issues of safety versus issues of quality of life//Drug Saf 1999; 20: 1,1-7.

7. Buchanan A., Tan R.S. Congestive heart failure in elderly patients. The treatment goal is improved quality, not quantity of life [see comments]//Postgrad Med 1997; 102 (4): 207-8, 211-5.

8. Беленков Ю.Н. Определение качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью//Кардиология 1993; 2: 85-8.

9. Либис Р.А., Коц Я.И., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Качество жизни как критерий успешной терапии больных с хронической сердечной недостаточностью//Рус. мед. журн. 1999; 2: 84-7.

10. Briancon S., Alla F., Mejat E. et al. [Measurement of functional inability and quality of life in cardiac failure. Transcultural adaptation and validation of the Goldman, Minnesota and Duke questionnaires]//Arch Mal Couer Vaiss 1998; 90 (12): 1577-85.

11. Ware J.E., Snow K.K., Kosinski M., Gandek B. SF-36 Health Survey. Manual and interpretation guide//The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass.-1993.

12. Cohen R.A., Moser D.J., Clark M.M. et al. Neurocognitive functioning and improvement in quality of life following participation in cardiac rehabilitation//Am J Cardiol 1999; 83 (9): 1374-8.

13. Rumsfeld J.S., McWhinney S., McCarthy M. et al. Health-related quality of life as a predictor of mortality following coronary artery bypass heart surgery. Participants of the Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on Processes, Structures and Outcomes of Care in Cardiac Surgery//JAMA 1999; 281 (14): 1298-303.

14. Jenkinson C., Jenkinson D., Shepperd S. et al. Evaluation of treatment for congestive heart failure in patients aged 60 years and older using generic measures of health status (SF-36 and COOP charts)//Age Ageing 1997; 26 (1): 7-13.

15. Wyrwich K.W., Nienaber N.A., Tierney W.M., Wolinsky F.D. Linkingclinical relevance and statistical significance in evaluating intra-individual changes in health-related quality of life//Med Care 1999; 37: 469-78

16. Волков В.С., Виноградов В.Ф. Особенности социально-психологического статуса больных хронической ишемической болезнью сердца // Кардиология 1993; 3: 15-6

17. Хазегова А.Б., Айвазян Т.А., Померанцев В.П., Васюк Ю.А., Габриелян А.А., Ющук Е.Н. Динамика психологического статуса и качества жизни больных в зависимости от тяжести течения постинфарктного периода//Кардиология 1997; 1: 37-40

18. Borg G., Linderholm H. Exercise performance and perceived exertion in patients with coronary insufficiency, arterial hypertension and vasoregulatory asthenia//Acta Med Scand 1970; 17: 17-26.

19. Marwick T.H., Zuchowski C., Lauer M.S. et al. Functional status and quality of life in patients with heart failure undergoing coronary bypass surgery after assessment of myocardial viability//J Am Coll Cardiol 1999; 33: 750-8.

20. Rector T.S., Francis G.S., Cohn J.N. Patients self-assessment of their congestive heart failure/ Part 1: patient perceived dysfunction and its poor correlation with maximal exercise tests//Heart Failure 1987; 10: 192-6.

21. Blackwood R., Mayou R.A., Garnham J.S. Exercise capacity and quality of life in the treatment of heart failure//Clin Pharmacol Ther 1990; 48: 192-6.

Ромасенко Л.В., Веденяпина О.Ю., Вербина А.В. К характеристике психосоматических отношений у больных нейроциркуляторной дистонией Психиатрия и психофармакотерапия. Том 04/№ 1/2002. http://www.consilium-medicum.com/

Ромасенко Л.В., Веденяпина О.Ю., Вербина А.В. К характеристике психосоматических отношений у больных нейроциркуляторной дистонией

Введение

По мнению ряда специалистов, в настоящее время наблюдается тенденция к учащению различных симптомов психической дезадаптации у больных кардиологического стационара, которая, по данным разных авторов, составляет от 20 до 70% (А.Б.Смулевич и соавт., 1997; F.Kane, 1991; P.Shapiro, 1996; E.Havranek и соавт., 1999). Отмеченную тенденцию принято увязывать с общим ростом психических расстройств в условиях стрессогенных влияний современной жизни (Ю.А.Александровский, 2001), соматизацией психических заболеваний и распространенностью маскированных психических расстройств (В.В.Ковалев, 1989; В.Д.Десятников, 1990; Б.А.Лебедев, 1990; Л.В.Ромасенко, 1993; M.Dwight и соавт., 1997).

Многочисленными исследованиями психосоматических соотношений у кардиологических больных установлено, что сочетание симптомов психической дезадаптации и заболеваний сердечно-сосудистой системы отрицательно сказывается на течении соматической болезни, а также усложняет диагностику и терапию (А.В.Говорин и соавт., 1990; A.Appels, 1997; R.Boisseau и соавт., 1997; A.Glassman и соавт., 1997, и др.).

Характер психосоматических соотношений при сердечно-сосудистой патологии определяется многими факторами, в том числе структурой типичных для больных пограничных нервно-психических расстройств, характером и выраженностью психогенных влияний, особенностями клиники основного соматического заболевания (С.Сукиасян, 1992; K.Weber, 1984; S.Sinatra, 1996; C.Patel, 1997, и др.), соматогенными влияниями основного заболевания (В.В.Николаева, 1987; И.М.Виш и соавт., 1990; Д.Б.Анискин, 1998), особенностями личности пациентов (В.В.Ковалев, 1972; H.Deter, A.Klepper, K.Schulte, 1996), социальными факторами (T.Lebrun и соавт., 1997; H.Saner и соавт., 1997; L.Westin и соавт., 1997; H.Colhoum и соавт., 1998), в частности наличием социальной поддержки (Ф.Б.Березин, Т.В.Барлас, 1994; П.Куттер, 1997; N.Cristenfeld, W.Gerin, 1997; J.Haggerty, 1983; U.Knolker, 1987), психогенным влиянием развившегося соматического заболевания (В.В.Николаева, 1987; P.Shapiro, 1996).

Диагностика психических расстройств у кардиологических больных часто оказывается очень непростой в силу определенного их феноменологического сходства с проявлениями соматических заболеваний. Кроме того, многие симптомы могут встречаться как при сердечно-сосудистой, так и при психической патологии (А.Б.Смулевич, 1997; P.Clowas, 1996). Более того, по мнению ряда авторов (Б.Д.Карвасарский, 1990, В.Д.Тополянский, М.В.Струковская, 1980; Е.А.Сыркина, 1989; P.Clowas, 1996), у значительной части пациентов соматовегетативные расстройства являются основными проявлениями клинической картины неврозов и депрессивных расстройств.
Трудности диагностики усугубляются и тем обстоятельством, что развитие соматического заболевания способствует возникновению различных расстройств психической адаптации, актуальность которых определяется этапом болезни, ее тяжестью, влиянием на социальную жизнь пациентов, а также типом психического реагирования больных. При этом отдельные невротические симптомы, связанные с изменением физического самочувствия и эмоциональной дисфункцией, могут быть "невротической" маской соматического заболевания. С другой стороны, значительные сложности возникают при диагностике так называемых соматоформных расстройств в рамках пограничной психической патологии. Сопоставление расстройств психической адаптации, связанных с развитием соматического заболевания, и психических нарушений невротического уровня делает очевидным сходство клинической картины принципиально различных заболеваний.
В клинике внутренних болезней, так же как и в клинической психиатрии, существует большая группа расстройств, которые могут быть обозначены как "пограничные состояния". Этим термином объединены патологические состояния с минимальными соматическими дисфункциями в рамках конституциональных девиаций, измененными формами реагирования на физическую и эмоциональную нагрузку, которые характеризуются полиморфизмом жалоб и симптомов, лабильностью клинических проявлений, склонностью к затяжному течению с благоприятным прогнозом.

Нейроциркуляторная дистония и ее клинические варианты

Большая группа подобных расстройств деятельности сердечно-сосудистой системы объединена понятием нейроциркуляторной дистонии (НЦД). Эта концепция в общей терапии имеет длительную историю и описывалась под разными терминами, такими как: синдром Да Коста, невроз сердца, вегетососудистая дистония (ВСД), нейроциркуляторная астения (НЦА). Очевидно, что многие малопонятные расстройства искусственно включались в группу НЦД в связи с необходимостью реабилитации определенного контингента больных. Все исследователи этой проблемы отмечали существенное влияние эмоционально-волевой патологии на клинику НЦД (В.И.Маколкин, С.А.Аббакумов, 1985; В.И.Маколкин, С.А.Аббакумов, А.А.Сапожникова, 1995; А.М.Вейн, Г.М.Дюкова, О.В.Воробьева, А.Б.Данилов, 1997; О.В.Воробьева, Б.А.Хапаев, 2000). В психиатрии вегетативные дисфункции издавна относились к категории невротических и аффективных расстройств. В современной классификации МКБ-10 (1992) НЦД относится к кластеру невротических и соматоформных расстройств. Таким образом, клиническая реальность такова, что эти расстройства занимают промежуточное положение между соматической и психической патологией, сохраняя свое самостоятельное клиническое значение. При этом по-прежнему дискуссионным остается вопрос о нозологической достаточности НЦД – одни авторы склонны рассматривать ее как самостоятельную клиническую единицу (В.И.Маколкин, С.А.Аббакумов, 1985; В.И.Маколкин, С.А.Аббакумов, А.А.Сапожникова, 1995), другие же – как неспецифический синдром (А.М.Вейн, Г.М.Дюкова, О.В.Воробьева, А.Б.Данилов, 1997; О.В.Воробьева, Б.А.Хапаев, 2000). В отечественной терапевтической школе В.И.Маколкиным, С.А.Аббакумовым и А.А.Сапожниковой (1995) была разработана концепция нозологической самостоятельности НЦД наряду с признанием возможности трактовки этого расстройства на синдромальном уровне. Указанными авторами было установлено, что существует группа больных, у которых НЦД можно трактовать как "болезнь в клинико-неуточненном понимании"; были разработаны клинические, параклинические критерии диагностики, концепция патогенеза НЦД, ее течения, терапии. В.И.Маколкин, С.А.Аббакумов (1985) обращают внимание на существование двух основных групп больных с НЦД: особая группа не нуждающихся в психиатрическом лечении и группа больных НЦД с сопутствующими невротическими расстройствами.

Не требует отдельного обоснования тот факт, что проблема нозологической квалификации имеет не только теоретический характер; выбор диагностической позиции в этом случае определяет всю терапевтическую тактику, эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий.

По данным литературы, собственного опыта диагностики и терапии больных с НЦД в терапевтическом стационаре, могут быть выделены два клинических варианта болезненных состояний с преобладающими расстройствами в форме НЦД.

Первый из них характеризуется сосуществованием проявлений НЦД и возможного психического расстройства. Подобное понимание НЦД как самостоятельного, независимого от психопатологии феномена принято в терапевтической практике.

В части этих наблюдений клиника исчерпывается проявлениями собственно нейроциркуляторной дистонии в виде врожденной или рано приобретенной вегетативной стигматизации (своего рода конституциональной вегетопатии) при отсутствии достаточных критериев диагностики психического расстройства. При этом вегетативная патология носит субклинический уровень ("фактор риска", по В.В.Ковалеву), но может актуализироваться в ситуации, требующей мобилизации, в период биологического криза. В другой части наблюдений может иметь место НЦД как клинически сформированное болезненное состояние.

Понятно, что у больных с подобного рода вегетативными нарушениями возможные психические расстройства должны расцениваться как гетерогенные, не связанные с проявлениями НЦД, что и определяет терапевтическую тактику. Кроме того, диагностически важен тот факт, что вегетативная патология может выступать в роли патопластического фактора, т.е. видоизменяющего клинику психического расстройства, соответственно, затрудняющего его распознание.

С точки зрения клинической психиатрии наиболее значимым является второй вариант НЦД, при котором данная патология представляет собой эссенциальную составляющую психического расстройства.

Материалы и методы

Обследовано 80 пациентов стационара факультетской терапии ММА им.И.М.Сеченова, лечившихся по поводу НЦД (49 женщин, 31 мужчина; возраст от 17 до 50 лет) по специальной программе, предполагавшей детальный анализ жалоб и анамнеза; лабораторные и инструментальные исследования, необходимые для установления диагноза НЦД (в том числе ортостатическую и гипервентиляционные ЭКГ-пробы), эхокардиографию; по показаниям – суточное мониторирование ЭКГ. У части больных был проведен тест с велоэргометрической нагрузкой.

Все больные были обследованы также психиатром (критерии МКБ-10). Психологическое обследование предполагало использование клинической шкалы самоотчета SCL-90R, шкалы дифференцированной оценки депрессивных состояний Зунге, шкал диагностики личностной и ситуационной тревоги Спилбергера-Ханина. Из числа обследованных были исключены больные с признаками нарушения эндокринной системы, в том числе нарушения функций щитовидной железы, больные сахарным диабетом и с дисфункцией яичников. Полученные результаты оценивали с учетом достоверности средних арифметических величин (критерий Стьюдента). Взаимосвязи между признаками изучали методами параметрического и непараметрического анализа. Для определения достоверности различий между группами использовали также метод анализа Хи-квадрат Пирсона.

Результаты исследования

В зависимости от характера преобладающего психического расстройства (критерии МКБ-10) были выделены две группы больных, сравнительный анализ которых выявил ряд значимых для клиники и терапии особенностей:

а) 1-я группа – больные с тревожно-фобическими расстройствами с агорафобией, с агорафобией с паническими расстройствами (51 наблюдение);

б) 2-я группа – больные с депрессивным эпизодом легкой и средней тяжести, с рекуррентным депрессивным расстройством, циклотимией, с шизотипическим расстройством (29 наблюдений).

Сравнительный анализ социально-демографических показателей выявил более благополучное положение в 1-й группе – достоверное преобладание лиц, состоящих в браке, занятых работой или учебой; во 2-й же группе проблемы адаптации в 65,5% наблюдений были непосредственно связаны с болезнью.

Обращает на себя внимание сходство соматических жалоб пациентов обеих групп – кардиалгии, повышение артериального давления, приступы сердцебиений, затруднения дыхания (вдоха), слабость, головокружения, головные боли, неприятные ощущения в конечностях по типу парастезий, повышенная потливость, затяжной субфебрилитет, ощущения зябкости, тошнота, боли в животе, суставах и мышцах.

Вместе с тем установлена определенная избирательность перечисленных жалоб в зависимости от характера преобладающего у пациентов психического расстройства. Так, в 1-й группе наблюдений (при преобладании тревожно-фобических расстройств) у пациентов превалировали приступообразные расстройства по типу "вегетативного пароксизма" в виде кардиалгий, тахикардии, подъема артериального давления, озноба, тремора, тошноты, головной боли. У пациентов же 2-й группы (с преобладанием депрессивных расстройств) доминировали жалобы на головокружения, головные боли, слабость; стабильность и малая курабельность этих расстройств соотносились с тяжестью состояния данной группы больных.

Анализ показывает, что существует и специфика терапевтической диагностики НЦД в выделенных группах больных.

Так, при преобладании в обеих группах НЦД средней тяжести расстройства легкой степени тем не менее были диагностированы лишь в 1-й группе наблюдений, тогда как тяжелые состояния в соответствии с критериями терапевтической диагностики встречались только во 2-й. При этом обращает на себя внимание тот факт, что возможности объективного выявления НЦД (ЭКГ с гипервентиляционной и ортостатической пробами, тест с велоэргометрической нагрузкой) были значительно выше у пациентов с более легкими формами расстройства (1-я группа наблюдений). Эти функциональные пробы, кроме того, имеют и еще одно дополнительное диагностическое значение – они позволяют по-своему прояснить внутреннюю картину болезни у пациентов с разной психической патологией. Так, у пациентов обеих групп объективно не выявлялось существенного снижения к физическим нагрузкам. Тем не менее пациенты 1-й группы полностью выполняли предложенные пробы, тогда как пациенты с депрессией (2-я группа) в большинстве случаев (80%) отказывались от выполнения проб, ссылаясь на утомление, истощение физических сил, что отражало снижение их психической активности при осознании своего недуга как физического.

При эхокардиографии у пациентов обеих групп каких-либо существенных нарушений (размеры полостей сердца, толщина и экскурсия стенок, показатели фракции выброса и ударного объема) обнаружено не было. Однако у пациентов 1-й группы достоверно чаще был диагностирован пролапс митрального клапана и дополнительная хорда, что, по данным H.Kaplan, B.Sadock (1992), характерно для больных с паническими атаками.

Тщательный анализ клинико-динамических закономерностей болезни, результатов объективного обследования позволяет утверждать, что диагноз НЦД как самостоятельное расстройство мог быть верифицирован только у 40% обследованных. В большей же части наблюдений при постановке диагноза решающее значение имели именно жалобы больного в соответствии со сформировавшейся у него внутренней картиной болезни.

Сказанное подтверждает традиционную актуальность диагностической проблемы НЦД, в первую очередь правомерности постановки этого диагноза при отсутствии достоверных объективных признаков вегетативной дисфункции. Такие диагностически важные обстоятельства, как специфический характер жалоб, осознание собственного состояния как болезненного, требующего лечения, объективное нарушение функций, меняющаяся активность, снижение работоспособности, расстройства адаптации и иные критерии квалификации болезни, по всей вероятности, могут считаться достаточными для диагностики. Однако на завершающем ее этапе в каждом конкретном случае требуется верификация модели болезни – соматической либо психической, что определяет последующую терапевтическую тактику. При этом один из принципиальных вопросов состоит в том, насколько альтернативными должны быть диагностические выводы. Представляется, что эта альтернатива касается завершающих диагностических выводов относительно индивидуальной модели болезни; она совершенно не противоречит комплексному подходу в процессе обследования.

Обсуждение

Сравнительный анализ показал, что разделение больных на группы шло с учетом психиатрической диагностики, различия на синдромальном уровне (как наиболее наглядный параметр оценки) лежали, как уже было сказано, в основе выделения групп. В целом же значимость всей совокупности различий (по убывающей) могла быть представлена следующим образом: условия манифестации расстройства; структура психопатологического расстройства; его динамика; курабельность расстройства и, наконец, прогноз болезни.

Мы пользуемся понятием "условия манифестации" как наиболее адекватным для оценки начала болезни в наших наблюдениях, поскольку в значительной части случаев однозначная трактовка ее этиологии, генеза невозможна. Обращает на себя внимание отчетливая связь начала болезни у пациентов 1-й группы с психогенией. В значительной части случаев (60%) речь шла о внезапной смерти близкого человека из-за сердечного заболевания; в развитии расстройства у пациента здесь нередко имела значение ятрогения. Реже (30%) роль психогении играла ситуация пережитой непосредственной угрозы их жизни (причем подчас не всегда объективная).

Пациенты же 2-й группы связывали возникновение расстройства с интеллектуальным или, реже, физическим перенапряжением, с перенесенной соматической болезнью. Диагностически важно то обстоятельство, что начало заболевания и последующие его обострения у больных этой группы нередко носили сезонный характер, что соотносится с характером преобладающей психопатологической симптоматики.

Так, у всех пациентов 2-й группы в качестве ведущего психопатологического синдрома, в рамках которого имели место проявления НЦД, выступала депрессия: ипохондрическая депрессия (30%), депрессия с деперсонализацией (20%), депрессия с тревожно-фобическими расстройствами (50%). У пациентов этой группы психическое расстройство собственно и исчерпывалось депрессией с отчетливыми признаками эндогенности при минимальной выраженности меланхолического компонента. Обращает на себя внимание и зависимость жалоб из круга НЦД от объективных признаков выраженности депрессии.

У больных же 1-й группы в подавляющем большинстве случаев психопатологическая картина была представлена агорафобией с паническими расстройствами, основное содержание которой составляли острые приступообразные проявления НЦД, оформлявшиеся специфическим образом. Так, если у больных 2-й группы жалобы из круга НЦД предъявлялись как бы в контексте общего затяжного страдания, нередко оформлялись в форме малопонятных, трудно формулируемых неприятных ощущений, то у больных 1-й группы эти ощущения всегда носили отчетливый соматический характер (ощущения подъема АД, учащенное сердцебиение, перебои в сердце и др.). Только прицельный психопатологический анализ позволял выявить у этих больных более широкий спектр расстройств, в том числе однозначно психопатологических – навязчивых страхов, симптомов избегания, диссоциативных расстройств, ипохондрии, в некоторых случаях – признаков патологического развития личности. Такого рода "ножницы" между субъективным осознанием болезни как соматического страдания и объективной его картиной предопределяли тот факт, что эти больные практически всегда переходили в разряд "трудных" со всеми вытекающими отсюда последствиями – трудности дифференциальной диагностики, неэффективность терапии, нарастающая дезадаптация.

Достаточно сложной по результатам катамнестического наблюдения (в среднем длительностью в 1 год) оказалась и динамика исследованных состояний, особенно у пациентов 1-й группы.

Так, у больных 2-й группы интенсивность клинических проявлений НЦД на высоте развития болезни менялась в соответствии с динамикой основного расстройства – депрессии, в последующем в значительной мере определялась специфическими закономерностями болезни на нозологическом уровне. При циклотимии и МДП динамика НЦД носила отчетливый рекуррентный характер, при шизотипическом расстройстве полной редукции симптомов НЦД в ремиссии не наблюдалось, они сохранялись в структуре резидуальных ипохондрических состояний.

У пациентов же 1-й группы проявления НЦД носили отчетливый приступообразный характер. Это имело место и при манифестации болезни и, как показал катамнез, в периоды последующих ее обострений по типу фобических кризов с паническими атаками. Подобная отчетливая динамика, наглядность, фасадный характер проявлений НЦД в сочетании с возможностью инструментального выявления объективных предпосылок вегетативной недостаточности способствовали тому, что НЦД становилась исчерпывающим диагнозом. Терапевтическая тактика в этих случаях длительно характеризовалась попытками углубленного исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы, абсолютизированием соответствующих находок, в том числе конституциональных девиаций, их отождествлением с соматическим заболеванием. Такой "инструментально-функциональный" диагностический подход препятствовал целостному восприятию заболевания, в частности возможности оценки состояния в рамках психиатрической модели болезни.

Неудовлетворенность избранной диагностической концепцией наступает в результате констатации неэффективности терапии. При этом пересмотр диагностической концепции начинается с констатации несоответствия уровня объективных предпосылок болезни и драматичности жалоб, соответственно, необходимости консультирования больного у психиатра.

Психопатологический анализ показывает, что адекватная оценка динамики проявлений НЦД может быть проведена с учетом динамики ведущих у этой категории больных личностных и невротических расстройств – фаз, декомпенсаций, на отдаленных этапах болезни – патологических развитий личности.

В соответствии с указанными особенностями динамики в группах могут быть выделены особенности терапии и прогноза исследованных состояний.

У пациентов 1-й группы эффективность терапии зависит от ранней диагностики, своевременного выбора адекватной модели болезни, учета преморбидных личностных особенностей. Следует констатировать и менее благоприятный прогноз болезни у пациентов 1-й группы. Это обусловлено прежде всего совокупностью отмеченных специфических проблем диагностики, способствующих хронификации болезни за счет формирования симптома избегания ряда ситуаций, усугубления личностных расстройств, ипохондрии, значительно снижающих адаптацию больных.

У пациентов 2-й группы (с преобладанием депрессивных расстройств) при констатации в целом благоприятного прогноза, что увязывается с современными возможностями купирования аффективных расстройств, менее благоприятное течение болезни в рамках качественно более тяжелого шизотипического расстройства, требующего и специфической терапии.

Заключение

Таким образом, результаты проведенного сравнительного анализа свидетельствуют, что при определенном феноменологическом сходстве симптомов НЦД в структуре психических расстройств имеют место существенные различия клинико-динамических характеристик исследованных состояний, определяющиеся характером базисного психопатологического расстройства. Это обстоятельство в сочетании с практической актуальностью специфических диагностических и терапевтических проблем дает основание для квалификации определенной группы клинических проявлений НЦД в рамках психического расстройства.

Погосова Г.В. Депрессия у больных ишемической болезнью сердца и новые возможности ее лечения. Психиатрия и психофармакотерапия. Том 04/№ 5/2002. http://www.consilium-medicum.com/

Погосова Г.В. Депрессия у больных ишемической болезнью сердца и новые возможности ее лечения

В последние годы накапливается все больше доказательств того, что депрессия и другие психологические факторы являются независимыми факторами риска ишемической болезни сердца (ИБС) и должны рассматриваться в совокупности с такими признанными факторами риска, как дислипидемия, артериальная гипертония и курение.

Рост заболеваемости ИБС за последние десятилетия в нашей стране в немалой степени связан с ростом психосоциального неблагополучия в обществе. Эпидемиологические исследования с использованием объективных методик свидетельствуют о том, что примерно 70% населения России живет в условиях хронического психоэмоционального стресса высокого и среднего уровня, при этом наблюдается тенденция к нарастанию уровня стресса у населения [1]. Между тем известно, что социальное неблагополучие коррелирует с более высокими уровнями распространенности сердечно-сосудистых заболеваний и психогенных расстройств, в том числе депрессивных.
Депрессия и сердечно-сосудистые заболевания тесно взаимосвязаны. Больные депрессией имеют повышенный риск развития ИБС [2], коронарной смерти [3]. В свою очередь у больных ИБС депрессия встречается чаще, чем в среднем по популяции. Распространенность депрессии среди больных ИБС составляет приблизительно 20%, т.е. каждый пятый пациент с ИБС страдает депрессией. Особенно часто депрессия наблюдается после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) и операции аортокоронарного шунтирования (АКШ). Распространенность депрессии среди этой категории больных составляет около 30% [4, 5]. Для сравнения: распространенность депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств в популяции составляет по разным оценкам от 2,5 до 10%.

В целом ряде многолетних контролируемых исследований установлено, что у лиц с депрессией риск заболеть ИБС и перенести ИМ почти в 2 раза выше, чем у лиц без депрессии [2, 6]. В настоящее время нет абсолютной ясности по вопросу о том, почему больные депрессией предрасположены к ИБС. Однако предполагается, что возможным патофизиологическим механизмом такой взаимосвязи могут быть нарушения в свертывающей системе крови. Установлено, что у пациентов с депрессией имеются значительные дефекты физиологических характеристик тромбоцитов, такие как повышенный уровень внутриклеточного свободного кальция, гиперчувствительность серотониновых (5-HT) и катехоламиновых рецепторов, гиперпродукция фактора 4 и бета-тромбоглобулина. Эти особенности предрасполагают к повышенной вазоконстрикции, а также способствуют более активной агрегации тромбоцитов. Повышенный уровень катехоламинов в крови, характерный для больных с тревогой и депрессией, в свою очередь повышает риск активации тромбоцитов, процессов агрегации и дальнейшего тромбообразования, тесно связанных с развитием острых коронарных синдромов [7].

Депрессия не только является фактором риска развития ИБС, но и значительно отягощает клиническое течение ИБС, а также влияет на прогноз заболевания. Наши исследования свидетельствуют, что больные ИБС с депрессией чаще жалуются на приступы стенокардии, ограничения физической активности, имеют худший функциональный статус, более низкое качество жизни [5, 8]. Они реже возвращаются к трудовой деятельности после перенесенного ИМ или операции АКШ.

При изучении влияния депрессии на прогноз ИБС установлено, что депрессия является мощным независимым предиктором смертности у больных с установленной ИБС. Уровень смертности у больных, перенесших ИМ и страдающих депрессией, в 3–6 раз выше, чем у больных, перенесших ИМ и не имеющих признаков депрессии [2, 9]. Значимость депрессии в качестве предиктора сердечно-сосудистых катастроф носит более акцентуированный характер у больных с аритмиями, а также у пожилых больных ИБС. В частности, установлено, что если у 70-летнего мужчины диагностируется депрессия, то вероятность сердечно-сосудистой катастрофы у него почти в 2 раза выше, чем у мужчины того же возраста без депрессии [10]. Важно отметить, что негативное влияние на прогноз оказывает не только так называемая большая депрессия, но и депрессия легкой степени тяжести.

Механизмы отрицательного влияния депрессии на прогноз ИБС изучены пока недостаточно. Однако показано, что помимо дефектов физиологических характеристик тромбоцитов у больных депрессией отмечается снижение контроля за частотой сердечных сокращений и сердечным ритмом как следствие нарушенного баланса в автономной нервной системе. При проведении больным депрессивными и тревожно-депрессивными расстройствами холтеровского мониторирования ЭКГ обнаружена пониженная вариабельность сердечного ритма. Причем степень снижения вариабельности сердечного ритма коррелирует с выраженностью симптоматики: чем более выраженной депрессией страдают больные ИБС, тем у них более низкая вариабельность сердечного ритма [11]. Между тем известно, что пониженная вариабельность сердечного ритма, отражающая пониженный парасимпатический тонус, приводит к несбалансированной симпатической стимуляции сердца, чем предрасполагает к развитию желудочковых аритмий, повышенной адгезивности тромбоцитов и может явиться причиной повышенной сердечно-сосудистой смертности. Еще одним свидетельством того, что у больных депрессией нарушен контроль со стороны автономной нервной системы, являются результаты исследования L.Walkins и соавт. [12]. Они установили, что у больных ИБС с депрессией снижена барорецепторная чувствительность. Авторы предполагают независимое отрицательное влияние пониженной барорецепторной чувствительности на прогноз у больных ИБС.

Еще один механизм, объясняющий связь между депрессией и повышенной смертностью у больных ИБС, – это влияние депрессии на приверженность (комплайенс) больных к лечению. Установлено, что при наличии депрессии больные ИБС реже придерживаются здорового образа жизни, хуже выполняют врачебные рекомендации по соблюдению диеты, отказу от курения, режиму физической активности, необходимости ограничения алкоголя. Наличие депрессивной и тревожно-депрессивной симптоматики отрицательно влияет и на приверженность больных к рекомендованной кардиологом медикаментозной терапии. У больных ИБС, страдающих депрессией, затруднено проведение реабилитации и мероприятий по вторичной профилактике [13].

Представленные данные, свидетельствующие об утяжелении на фоне депрессии течения ИБС, ухудшении прогноза заболевания, диктуют необходимость своевременного распознавания и лечения депрессии у данной категории больных. К сожалению, в огромном большинстве случаев депрессия у больных ИБС своевременно не диагностируется и не лечится. Причина такой ситуации заключается в том, что, как правило, у больных ИБС наблюдаются скрытые, маскированные депрессии. При такой депрессии отсутствуют характерные для "типичной" депрессии суицидальные мысли или намерения. Больные могут даже не предъявлять собственно депрессивных жалоб, таких как подавленное настроение, утрата интересов или чувства удовольствия. В клинической картине маскированной депрессии преобладает соматическая и вегетативная симптоматика. Чаще всего "масками" депрессии являются различные нарушения сна (трудности засыпания, раннее пробуждение или повышенная сонливость), нарушения аппетита (выраженное снижение или повышение), изменения массы тела, повышенная утомляемость и раздражительность, пониженная активность и работоспособность, хронический болевой синдром различной локализации (чаще всего кардиалгии, головные боли, боли в спине), вегетативные расстройства (нередко в виде приступов сердцебиения, одышки, головокружения и пр.), различные нарушения в сексуальной сфере. У части больных снижена самооценка, отмечаются трудности концентрации внимания и принятия решений, имеется ощущение собственной бесполезности. При более подробном расспросе больного, как правило, удается обнаружить и собственно депрессивные симптомы.

Диагностика депрессии у больных ИБС затруднена тем, что многие симптомы этих коморбидных заболеваний являются общими, в частности, такие как кардиалгии, слабость, утомляемость, приступы сердцебиения, одышки и т.д. Ориентиром врачу общей практики или кардиологу при постановке диагноза депрессии могут служить "критерии депрессии" DSM-4 (см. таблицу) [14]. Большую депрессию диагностируют при наличии минимум 5 критериев (первые два обязательны) на протяжении не менее 2 нед; легкую депрессию – при наличии у больного подавленного настроения или утраты возможности получать удовольствие и еще любых 2 критериев из числа перечисленных в течение 2 нед и более.
Выявление депрессивных расстройств в значительной степени облегчается при использовании психометрических шкал и тестов, в том числе субъективных (на вопросы отвечает сам больной). Их применение позволяет минимизировать затраты времени врача на обследование, при этом интерпретация результатов обследования не требует специальных знаний. Наиболее известными среди субъективных психометрических шкал для скрининга депрессии являются Госпитальная шкала тревоги и депрессии (A.Zigmond, 1983) и Опросник депрессии Бека (А.Beck, 1961). Многократное применение психометрических шкал позволяет изучить динамику состояния больных во времени и на фоне лечения. Скрининг с целью выявления депрессии целесообразно проводить прежде всего среди больных ИБС, перенесших ИМ и операцию АКШ, учитывая высокую распространенность депрессивных расстройств у этой категории больных.
За рубежом, а в последние годы и у нас в стране, депрессии легкой и средней степени тяжести у кардиологических больных успешно лечат кардиологи или врачи общей практики. Это стало возможным благодаря внедрению в клиническую практику качественно новых антидепрессантов, лишенных отрицательных побочных эффектов традиционных трициклических антидепрессантов (ТЦА).

Критерии депрессии по DSM-IV, 1994

1. Подавленное настроение (на протяжении большей части дня)

2. Снижение интересов и способности испытывать удовольствие

3. Значительное снижение или повышение аппетита и массы тела

4. Нарушения сна (бессонница или сонливость)

5. Психомоторное возбуждение или заторможенность

6. Повышенная утомляемость, упадок сил

7. Ощущение собственной бесполезности или идеи виновности

8. Снижение способности к концентрации внимания, принятию решений

9. Повторяющиеся мысли о смерти, суицидальные попытки

Diagnoctic and Statistical Manual of Mental Disorders (4-th ed.)

Назначение ТЦА больным ИБС крайне нежелательно вследствие их негативного влияния на сердечно-сосудистую систему. Известно, что применение амитриптилина и других ТЦА в терапевтических дозах сопровождается рефлекторной тахикардией, ортостатической гипотонией, особенно у пожилых больных, удлинением интервалов P–Q, Q– T и комплекса QRS, более выраженным у пациентов с исходными нарушениями проводимости. Нельзя не учитывать неблагоприятные поведенческие эффекты, возникающие на фоне лечения ТЦА, – сонливость, снижение уровня внимания, ухудшение памяти, затруднение интеллектуальной деятельности, нарушение тонкой координации движений. Стремясь минимизировать описанные выше побочные эффекты, врачи нередко назначают очень малые дозы ТЦА (например, 1/4–1/2 таблетки амитриптилина в день), которые не достаточны для получения антидепрессивного эффекта (минимальная терапевтическая доза амитриптилина составляет 2–3 таблетки в сутки). Побочные соматотропные и поведенческие эффекты ТЦА связаны с их неселективностью – влиянием на несколько групп рецепторов ЦНС (a1-адренорецепторы, серотониновые, мускариновые и гистаминовые Н1-рецепторы).

Антидепрессанты нового поколения обладают селективностью и в этой связи лишены побочных свойств, характерных для ТЦА. Они почти не уступают ТЦА по антидепрессивной эффективности и превосходят их по переносимости и безопасности применения.

Антидепрессантами первого ряда у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также у пожилых больных считаются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Препараты этой группы тормозят обратное проникновение серотонина из синаптической щели внутрь пресинаптического нейрона и не оказывают существенного влияния на другие нейромедиаторы. Свое название СИОЗС получили из-за своей большей селективности в отношении блокирования обратного захвата серотонина, чем обратного захвата норадреналина (по меньшей мере в 10 раз). Кроме того, СИОЗС имеют незначительное сродство к a1-адренорецепторам, м-холинорецепторам, гистаминовым Н1-рецепторам, что обеспечивает их хорошую переносимость. СИОЗС в отличие от ТЦА не обладают способностью к блокированию медленных натриевых каналов, в связи с чем они более безопасны при передозировке.

Препараты группы СИОЗС обладают не только антидепрессивным, но и противотревожным (анксиолитическим) действием, в связи с чем эффективны при наличии у больных депрессией сопутствующей тревожной симптоматики, панических атак, фобических синдромов.

СИОЗС имеют благоприятный кардиальный профиль. Побочные эффекты препаратов этой группы минимальны, особенно при соблюдении рекомендованных доз. Описаны побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (сухость во рту, тошнота, диарея), а также сонливость, головные боли, головокружение, тремор, потливость. Побочные эффекты отмечаются редко, как правило, в первые 2 нед лечения и редуцируются самостоятельно. В большинстве случаев отмены препарата не требуется.

Хотя все СИОЗС имеют сходный механизм действия, тем не менее отдельные препараты этой группы различаются по химической структуре, а также степени связывания с несеротониновыми рецепторами ЦНС, т.е. по степени селективности. Наибольшей селективностью в группе СИОЗС обладает циталопрам (ципрамил) [15]. Высокая селективность препарата обеспечивает его хорошую переносимость, безопасность и низкую поведенческую токсичность.

Ципрамил обладает минимальным по сравнению с другими антидепрессантами риском межлекарственных взаимодействий, поскольку ингибирует только один изомер (1А2) цитохрома Р-450, участвующего в оксидантном метаболизме лекарственных средств различного механизма действия. Кроме того, для препарата характерна низкая интенсивность связывания с протеинами плазмы крови. В этой связи применение ципрамила у больных, постоянно принимающих несколько лекарственных средств, представляется предпочтительным.

После прекращения длительного приема антидепрессантов возможно развитие синдрома отмены: появление головных болей, нарушений сна, общего дискомфорта, тревоги и др. При лечении ципрамилом синдрома отмены не наблюдается, что связано с большой длительностью периода полувыведения препарата, превышающего 30 ч (у других СИОЗС – 4–15 ч). Эта особенность действия ципрамила позволяет проводить отмену препарата одномоментно, без предварительного снижения дозы, даже после длительного (несколько месяцев) курса лечения.
Результаты многочисленных плацебо-контролируемых исследований свидетельствуют, что ципрамил имеет высокую антидепрессивную эффективность при депрессиях легкой и умеренной степени тяжести в дозе 20 мг/сут [16]. Улучшение психологического состояния больных наблюдается уже через 7–10 дней лечения. Необходимо отметить простоту режима дозирования ципрамила – препарат назначается 1 раз в сутки, титрация дозы не требуется. При тяжелых депрессиях терапевтической считается суточная доза в 40 мг.

Ципрамил имеет благоприятный кардиальный профиль: применение препарата в терапевтических дозах не сопровождается кардиотоксическими эффектами (колебаниями артериального давления, изменением частоты сердечного ритма), в том числе у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями [17]. Метанализ нескольких исследований с участием более чем 1400 пациентов, 30% из которых были лицами пожилого возраста, показал, что препарат не оказывает значимого влияния на продолжительность интервалов P–Q,, Q–T, комплекса QRS и процессы реполяризации миокарда [18].

Мы исследовали клиническую эффективность ципрамила и безопасность его применения у 20 больных ИБС через 3–6 мес после перенесенного ИМ. Оценивали также переносимость препарата и его влияние на показатели качества жизни больных. У всех больных, включенных в исследование, имелась верифицированная депрессия (>8 баллов – по Госпитальной шкале тревоги и депрессии и ³19 баллов – по Опроснику депрессии Бека). Ципрамил назначали в дозе 20 мг/сут (1 таблетка) в дополнение к терапии, рекомендуемой после ИМ. Большинство больных получали комбинацию: аспирин + b-блокатор + нитрат + ингибитор ангиотензинпревращающего фермента.

Курс лечения ципрамилом в течение 42 дней обеспечил значительный антидепрессивный эффект (снижение суммарного балла по Опроснику депрессии Бека на 50% и более от исходного уровня) у 89% больных. Больные отмечали улучшение настроения, нормализацию сна (облегчение засыпания, увеличение продолжительности сна, исчезновение чувства невыспанности), улучшение аппетита, уменьшение чувства беспокойства, страха за сердце, раздражительности. Препарат оказывал некоторый стимулирующий эффект: уменьшалась утомляемость, возрастали двигательная активность, работоспособность. Помимо улучшения психологического статуса отмечали редукцию соматических жалоб, в том числе жалоб на боли и неприятные ощущения в области сердца, перебои в работе сердца, чувство похолодания и онемения конечностей. На фоне лечения наблюдали положительную динамику показателей качества жизни больных (увеличение суммарного показателя качества жизни к концу курса лечения на 28,4%; p<0,001). Кардиальный профиль ципрамила у больных ИБС, перенесших ИМ, был благоприятным. Препарат существенно не влиял на уровень артериального давления, частоту сердечных сокращений, не оказывал аритмогенного и проишемического эффектов (по данным суточного мониторирования ЭКГ). Переносимость ципрамила у 74% больных была отличной, у 21% – хорошей (отмечались незначительно выраженные сонливость, головокружение, потливость, не потребовавшие отмены препарата).

Имеющиеся на сегодня данные свидетельствуют о том, что препараты группы СИОЗС (в том числе ципрамил) обеспечивают достаточную эффективность и безопасность при лечении коморбидных депрессий у больных ИБС. Назначение СИОЗС избавляет больных от симптомов депрессии, улучшает их клиническое состояние в целом и, возможно, положительно влияет на прогноз основного заболевания. В настоящее время проводятся два больших многоцентровых контролируемых исследования по коррекции депрессивных расстройств у больных ИБС – SADHART (с использованием СИОЗС) и ENRICH (с использованием психотерапии). Эти исследования через несколько лет дадут ответ на вопрос, способствует ли лечение депрессии помимо улучшения клинического состояния снижению показателей смертности у больных, перенесших ИМ.

Литература

1. Копина О.С., Суслова С.Ф., Заикин Е.Р. Кардиология, 1996; 3.

2. Barefoot JC, Scholl M. Circulation 1996; 93: 1976–80.

3. Wulsin L, Vaillant G, Wells V. Psychosom Med 1999; 61: 6–17.

4. Сarney RM, Rich MW, Tevelde A. et al. Am J Cardiol 1987; 60: 1273–5.

5. Зайцев В.П., Айвазян Т.А., Погосова Г.В. и др. Кардиология, 1997; 8: 29–30.
6. Anda R, Williamson D, Jones D. et al. Epidemiology 1993; 4: 285–94.

7. Nemeroff CB, Musselman DL. Am Heart J 2000; 140: S57–62.

8. Погосова Г.В., Зайцев В.П., Айвазян Т.А. Влияние операции аортокоронарного шунтирования на качество жизни больных. Материалы IV Российской конференции по реабилитации и вторичной профилактике. М., 2001.

9. Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajic M. Circulation 1995; 91: 999–1005.

10. Penninx BW, Guralnik JM, Mendes de Leon CF. et al. Am J Cardiol 1998; 81: 988–94.

11. Krittayaphong R, Cascio WE, Light KC. et al. Psychosom Med 1997; 59: 231–5.

12. Walkins LL, Grossman P. Am Heart J 1999; 137: 453–7.

13. Spertus JA, McDonell M, Woodman CL, Fihn SD. Amer Heart J 2000; 140: 105–10.

14. DSM-IV. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington, 1990.

15. Hyttel J. Int Clin Psychopharmacol 1994; 9 (Suppl. 1): 19–26.

16. Montgomery SA, Pedersen V, Tanghoj P. et al. Ibit 35–40.

17. Baidwin D, Johnson FN/ Rev Contemp Pharmacother 1995; 6: 315–25.

18. Rasmussen SL, Overo KF, Tanghoj P. J Clin Psychopharmacol 1999; 5: 407–15.

3. ПСИХОГЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА ДЫХАНИЯ

Тополянский В. Д., Струковская М. В. Психосоматические расстройства. - М.: Медицина, 1986. 160-168

Тополянский В. Д., Струковская М. В. Психогенная одышка

Дыхательный компонент наряду с сер­дечно-сосудистым остается важнейшей составной частью когда-то весьма су­щественных приспособительных реакций, требовавших стремительного повыше­ния окислительного потенциала орга­низма при острых стрессовых ситуаци­ях. «Отзывчивость» его на все виды деятельности организма настолько вели­ка, что по изменениям пневмотахограммы и особенностям дыхательной функ­ции можно безошибочно судить о ха­рактере и силе возбуждения централь­ной нервной системы [Анохин П. К., 1956]. Более или менее выраженные респираторные нарушения оказываются в связи с этим одним из основных способов выражения «внутренней ситуа­ции при сильных или скрытых волне­ниях духа», требующих или требовав­ших когда-то активного мышечного дви­жения в виде столкновения или бегства [Christian P., 1959], аффектов стенического (ускоряющего дыхание и частоту сердечных сокращений) и астенического (замедляющего указанные процессы) ха­рактера; они возникают как закономер­ный результат психической травмы на высоте тревоги и страха или в горе и могут вызываться в гипнозе путем вну­шения определенной эмоции. Особое зна­чение имеет концентрация внимания на дыхательной функции. Так, В. Ф. Зеле­нин во время лекции просил студентов проследить за своим дыханием, а через 1–2 мин предлагал поднять руку тем, кому стало трудно дышать: руку под­нимали более половины слушателей.

Жалобы на одышку (даже при орди­нарной физической нагрузке и нередко в покое) высказывают 76 % больных в клинике невротических состояний [Истаманова Т. С., 1958]. Постоянное или периодическое ощущение нехватки воз­духа испытывают практически все боль­ные с ипохондрическими расстройства­ми; не случайно N. Highmore (1651) считал одышку чуть ли не основным симптомом ипохондрии. «Лом и колотье во вдохах, в груди тяжкое дыха­ние» в сочетании с «трепетанием или дрожанием сердца и ломом как в голове, так и в других членах» описано у молодых людей, чрезмерно озабоченных состоянием своего здоровья, еще в XVIII веке [Чулков М. Д., 1790].

С неприятным ощущением заложенности или стягивания в верхней части грудной клетки и легким «внутренним» головокружением связаны обычно жало­бы больных на нарушение важнейшей функции организма – дыхания, которое становится объективно все более поверх­ностным, а субъективно все более ско­ванным и тяжким («не так дышится; нет свободы и легкости в дыхании; как будто в груди мешает что-то, сжа­лось и не отпускает, не дает ни вдох­нуть, ни выдохнуть, теснит и задавлива­ет легкие, препятствует свободному про­хождению воздуха»). Неудовлетворен­ность вдохом, невозможность «полного вдоха» и чувство нехватки воздуха («дышать нечем, словно что-то перекры­вает вдох или объем легких мало­ват») – «голод воздухом», по А. А. Ос­троумову (1895), скованность дыхания (симптомы «дыхательного корсета» на высоте аффективного напряжения) за­ставляют больных открывать настежь двери и форточки или выбегать на улицу «на свежий воздух».

Ощущение «какой-то заслонки, пре­грады в груди» и явления «дыхатель­ного корсета» локализуются преимуще­ственно в горле («как будто комок ваты или что-то постороннее застряло там») и в верхних отделах грудной клетки, реже – над левой лопаткой или в эпигастральной области. В основе их ле­жат чаще всего спастические расстрой­ства (globus hystericus), иногда обостря­ющиеся после местной анестезии, или ипохондрическая фиксация на неприят­ных ощущениях, связанных, например, с хроническим фарингитом или ларинги­том либо острыми воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей в анамнезе; у отдельных больных возможно в период депрессии даже «чувство легкого» в области перенесен­ной в прошлом пневмонии («как будто там висит что-то, а может быть, прос­то мысли к этому месту прикованы; дышу только правой верхушкой, а в нижнюю долю воздух не проходит»).

Одним из факторов, способствующих развитию психогенной одышки и «дыха­тельной ипохондрии», может оказаться также синдром укачивания. Это патоло­гическое состояние (известное как мор­ская, воздушная, лифтная или автомо­бильная болезнь) нередко возникает на фоне артериальной гипогензии и сома­тогенной астении. Комплекс неприятных ощущений, обусловленных более или менее длительным воздействием прямо­линейных, угловых или радиальных ускорений, с выраженным учащением дыхания и даже установлением его в ритме качания (особенно при передви­жении водным транспортом) появляется первоначально лишь в переполненном автобусе или скоростном лифте, затем – в любом виде транспорта и при лю­бом виде передвижения (даже при ходь­бе по пересеченной местности) и, нако­нец, уже на ступеньках эскалатора мет­ро, в закрытых помещениях, в толпе и просто при одной мысли о необ­ходимости куда-то идти или ехать. Именно эти ощущения скрываются под­час за жалобами таких больных на одышку при движении (а в конечном счете и при малейшем физическом уси­лии) со страхом смерти от «остановки сердца» даже при полном отсутствии каких-либо объективных респираторных и кардиальных изменений или хотя бы кардиалгий.

Жалобы больных с психогенной одышкой необычайно разнообразны: су­хость, жжение, щекотание, стеснение, сжимание, ощущение першения или при­липшей крошки хлеба, онемения или даже одеревенелости в горле с почти непрестанной потребностью откашлять­ся. Приступы невротического кашля – громкого, лающего или чаще сухого, беспрерывного, хриплого, «чрезвычайно монотонного и неприятного для слуха» [Osier W., 1904] – возникают обычно под влиянием резких запахов (гарь, газ, краски), в душном, плохо проветривае­мом помещении (нередко на кухне), на высоте аффективного напряжения, при засыпании и быстрой смене фронта погоды. Некоторые из этих больных настороженно следят за всеми метео­рологическими сводками, испытывая страх перед понижением атмосферного давления и повышением влажности воз­духа в связи с усилением при этом каш­ля и симптомов «дыхательного кор­сета». «Иногда встречаются такие больные, которые кашляют не переста­вая, с утра до вечера: им едва оста­ется немного времени, чтобы что-нибудь съесть или выпить,– замечает по этому поводу J. M. Charcot (1888). При раз­витой форме болезни такие больные иногда харкают кровью, хотя и не страдают чахоткой». Сухой упорный ка­шель вызывает беспрерывное раздраже­ние слизистой оболочки гортани и глот­ки (вплоть до развития в отдельных слу­чаях ларингоспазма), не поддается, как правило, обычной терапии и полностью прекращается при нормализации аффек­тивного статуса больного или под влия­нием психотерапии. Этот кашель зачас­тую сочетается с внезапно наступающей (на высоте аффективной напряженности) и столь же внезапно исчезающей охрип­лостью, спастической дисфонией («гор­танным заиканием»), когда нечистый, тихий, меняющий свою тональность, «белый» голос вдруг пресекается посреди оживленного разговора, или, реже, пол­ной афонией (при нормальной звучнос­ти самого кашля и сохраняющейся воз­можности смеяться, а подчас даже петь).

В начале разговора с врачом такие пациенты произносят куцые отрывистые фразы, временами переходящие в нераз­борчивый шепот, и, словно захлебнув­шись воздухом, долго отдыхают после каждого как бы выдавленного из себя предложения или даже каждого слова. Лишь в конце продолжительной, неред­ко изматывающей врача беседы, но ча­ще при дальнейшем общении они по­степенно оживляются, и невнятные на первых порах ответы сменяются много­речивыми, аффективно насыщенными жалобами.

Почти постоянное или резко усиливаю­щееся при аффективном напряжении ощущение нехватки воздуха и заложенности в груди возникают у многих больных в определенные часы (либо по утрам, после пробуждения, либо по вечерам, при «трудном» засыпании, либо по ночам, при наплывах мыслей тревож­но-депрессивного содержания) и нередко в соответствии с сезонными колебания­ми аффективного состояния и общего самочувствия (на фоне подавленного настроения и стойкой артериальной гипотензии с жалобами на резкую сла­бость, головокружение и неустойчивость при ходьбе, тремор рук, нарушение засыпания, беспокойные сновидения, прерывистый сон и т. д.). Циклические нарушения самочувствия подобных боль­ных весной и осенью подчас расцени­вают как последствия перенесенного «на ногах» острого респираторного забо­левания или «бестемнературного» гриппа.

Приступам психогенной одышки со­путствуют нередко привычные сердцеби­ения, усиливающиеся при волнении и ходьбе, и кардиалгии, переходящие по­рой в типичные на первый взгляд при­ступы загрудинной боли с чувством прекордиальной тоски и явным затруд­нением выдоха. Хроническую гипервентиляцию на фоне постоянной аффек­тивной напряженности и выраженной тревоги рассматривают поэтому как основную причину псевдостенокардии [Wheatley С. Е., 1975; Evans D. W., Lum D. С., 1977]. Даже при отсутствии кардиалгии такие пациенты всегда чув­ствуют свое сердце и обычно уверены в наличии у них серьезного патологи­ческого процесса в миокарде и сердеч­ной недостаточности («дышать нечем, воздуха нет, – рассказывает один из на­ших больных,– пульс 110– 120 ударов в минуту; похолодел, как лягушка, темпе­ратура 34° С; лежу, дрожу весь; ну, думаю, конец – у меня самая настоящая ишемическая болезнь сердца; пульс стал 52 удара в минуту, на аорте пульса уже нет, одна мысль – сообщить род­ным, успеть бы...»).

Невозможность сделать полный, глу­бокий вдох, необходимость в котором многие больные испытывают время от времени (неудовлетворенность своим дыханием, воспринимаемая ими как сви­детельство сердечной или легочной недо­статочности), и симптомы «дыхательно­го корсета» (довольно нередкие, в част­ности, при лабильной юношеской гипер-тензии) расценивают как одно из наи­более ярких проявлений маскированной депрессии [Hole G., 1972]. Характерно, что ощущения нехватки воздуха и не­возможности полного вдоха со страхом смерти от удушья или остановки сердца нередко сочетаются при психосоматиче­ских расстройствах с полным равноду­шием к действительно имеющемуся ор­ганическому заболеванию (например, язве желудка).

Психогенные респираторные наруше­ния проявляются прежде всего форсиро­ванным поверхностным дыханием с бес­причинным учащением и углублением его вплоть до развития «дыхания загнанной собаки» на высоте аффектив­ного напряжения. Частые короткие ды­хательные движения, как при обтирании или обливании холодной водой, чере­дуются при этом с произвольными глу­бокими вдохами, не приносящими чув­ства облегчения, и последующей непро­должительной задержкой дыхания. Вол­нообразное нарастание амплитуды и частоты дыхательных движений с по­следующим их уменьшением и возник­новением коротких пауз между этими волнами может создавать впечатление неустойчивого дыхания Чейна – Стокса, действительно наблюдающегося иногда в структуре истерических расстройств. Это ощущение кратковременной оста­новки дыхания (когда «все тело замлевает и жизнь уходит», поскольку «чтобы жить, надо дышать!») вызыва­ет у больных чрезвычайную тревогу и почти неизбежно становится объектом ипохондрической фиксации. «Кислоро­да в крови нет совсем, – рассказывает один из таких больных (с обмороч­ными состояниями на фоне артериаль­ной гипотензии в анамнезе), – левая по­ловина грудной клетки уже не дышит, какая-то дрожь проходит по всему телу, руки-ноги отнимаются и сознание мед­ленно угасает – умираю!»

Наиболее характерны, однако, паро­ксизмы частого поверхностного дыхания грудного типа с быстрым переходом от вдоха к выдоху и невозможностью длительной задержки дыхания даже при ингаляции кислородно-воздушной смеси. Примерно 1/3 мужчин с диагнозом «неврастения» могут произвольно за­держать дыхание на вдохе лишь на 20–40 с вместо 50–60 с в норме и 1/3 женщин–на 15–30 с вместо 40-50 с [Шатров А. А., 1961; Wood P., 1968]. К клиническим особенностям «не­вротического дыхания» относится и не­редкое у этих больных углубление вдо­ха при неполном выдохе (когда диа­фрагма, как установлено при рентгено­логических исследованиях, не поднимает­ся так высоко, как в норме) или, на­оборот, резкий укороченный вдох с длинным затянутым выдохом, иногда почти стоном.

Известно, что каждая из основных реакций организма обладает, по П. К. Анохину (1956), своими, опреде­ленными особенностями дыхательного компонента. Характер изменения респи­раторных нарушений по мере развития тревожно-ипохондрического состояния свидетельствует о первоначально ориен­тировочной реакции (почти всегда на­чальный глубокий вдох, переходящий в мелкие и частые дыхательные движения), а затем, на высоте тревоги,– оборони­тельной (с дыхательной дизритмией и преобладанием инспираторного компо­нента). Явное активирование при этом вспомогательной дыхательной мускула­туры сопровождается болезненными ощущениями в области межреберных мышц.

Крайняя неравномерность дыхатель­ного ритма, более или менее выражен­ная функциональная дизритмия дыхания (бесконечные вариации интенсивности и глубины последнего с утратой ощуще­ния полноценного вдоха) наступает ча­ще всего эпизодически (на высоте аффек­та), но может сохраняться при опреде­ленном аффективном состоянии в тече­ние дней, недель и месяцев. Физичес­кая нагрузка сопровождается в таких случаях более выраженным, чем в норме, учащением дыхания. Тахипноэ и возрас­тание минутного объема дыхания не способствуют увеличению потребления кислорода и не снимают, таким обра­зом, ощущения неполноценности вдоха. Резервные возможности дыхания не ис­пользуются при этом полностью: жиз­ненная емкость легких у большинства больных не достигает нормы или оста­ется на нижней ее границе.

Психогенные расстройства дыхания выявляются обычно на фоне угнетен­ного настроения, страха и тревоги, обу­словливающих нередко не соответству­ющую жалобам чрезмерную подвиж­ность больных или явное двигательное беспокойство. Тревога и страх смерти от удушья (все большая убежден­ность больных в наличии у них тяжело­го патологического процесса в легких и тревожное самонаблюдение с регис­трацией и постоянным анализом малей­ших изменений дыхательного ритма) обусловливают упорную искусственную гипервентиляцию, приобретающую под­час навязчивый характер, или, наоборот, хроническую гиповентиляцию в резуль­тате ограничения, подавления нормаль­ных дыхательных движений. К уста­новлению «щадящего» режима дыхания особенно склонны больные, уверенные в развитии у них не только легочной, но прежде всего сердечной недостаточ­ности.

Вершиной респираторных расстройств в клинике скрытой депрессии становятся приступы мнимой невротической аст­мы – пароксизмальные обострения пси­хогенной одышки с числом дыхательных движений до 40 – 50 (иногда 60) в 1 мин, заставляющие думать об истинной ды­хательной недостаточности. Психоген­ный status asthmaticus возникает на фоне аффективной напряженности само­го различного генеза и нозологии (от невротической до эндогенной). Не­посредственным поводом для развития псевдоастматических приступов может служить любое «волнение и расстройст­во» (во время беседы с врачом, при входе в процедурную, перед операцией, при рентгенологическом исследовании, в одиночестве, «когда никто не сможет помочь», и т. п.). Подобные пароксизмы встречаются, как правило, при наличии в анамнезе острых или хронических за­болеваний верхних дыхательных путей или, реже, острых интоксикаций (в част­ности, алкоголем), вынуждающих боль­ных дышать через рот в связи с чувст­вом нехватки воздуха или даже удушья. Не случайно стойкое ощущение нехватки воздуха возникает у ряда больных после пережитого хотя бы раз в жизни стра­ха смерти от удушья.

Так, один из наших больных испытывал это ощущение в закрытых помещениях (не мог в связи с этим есть в столовой) после того, как пережил острый страх смерти от удушья в туалете (считал, что его заперли: кричал, звал на помощь; бросил­ся на пол, судорожно дыша через щель под дверью, которая, как выяснилось, просто открыва­лась в другую сторону). Этот же больной мог в период ипохондрической депрессии «акцентировать внимание» на том, что в самолете всем жарко, и тут же начинал задыхаться; вместе с тем при дру­гих обстоятельствах действительно надолго оказал­ся в духоте, и сам с удивлением констатировал потом отсутствие каких-либо неприятных ощу­щений.

Гипервентиляционный синдром соче­тается или перемежается, как правило, с жалобами на слабость и общее не­домогание, резкую потливость и чрезвы­чайную сухость во рту, головокружение и тошноту, зябкость и похолодание ко­нечностей, сердцебиение (с объективно констатируемой умеренной тахикардией, а иногда и множественной экстрасистолией); возможны также судорожные со­кращения икроножных мышц и пальцев рук, парестезии и всевозможные непри­ятные ощущения в различных частях тела. На высоте подобного состояния с наплывами мыслей тревожно-депрессив­ного содержания появляются или резко усиливаются неприятные ощущения сжа­тия и давления в грудной клетке, жара или озноба во всем теле, «внутренне­го» головокружения и потемнения в гла­зах. Известное своеобразие «собственно дыхательной ипохондрии» как одного из нередких вариантов «ненормального об­хождения с собственным телом» [Chris­tian Р., 1959] определяется, таким обра­зом, лишь объектом ипохондрической фиксации.

К числу типичных, хотя и необяза­тельных клинических особенностей пси­хогенных псевдоастматических присту­пов относится также специфическое шу­мовое оформление дыхания: подчеркну­то стонущий его характер, вздохи, напо­минающие иногда непрерывную судо­рожную икоту или какое-то оханье; лег­кое посвистывание на вдохе или просто очень звучный, шумный выдох через сомкнутые или сложенные в трубочку губы, а иногда – совершенно необычные инспираторные звуки, напоминающие свистящее дыхание при коклюше. Мо­крота при этом, как правило, не от­деляется (ни во время самого приступа, ни по его окончании) и какие-либо хрипы в легких (сухие свистящие или крепитирующие мелкопузырчатые) не выслушиваются. Отдельные больные (в основном лица, имеющие медицинское образование) способны, однако, задержи­вать дыхание или резко уменьшать его глубину при аускультации одной поло­вины грудной клетки, что при поверх­ностном обследовании (и, в частности, без одновременного выслушивания обоих легких и проведения перкуссии) может создавать впечатление ослаблен­ного везикулярного дыхания и даже обширного патологического процесса в легочной ткани. По окончании присту­па невротической астмы больные испы­тывают чрезвычайную слабость, разби­тость, сонливость; возможна тягостная икота (иногда в течение нескольких дней) или, реже, непреодолимая зевота.

В формировании любых дыхательных расстройств всегда принимает участие лимбическая система головного мозга [Франкштейн С. И., 1974]. Чувство не­хватки воздуха неминуемо сопровожда­ется поэтому тягостными переживания­ми, а страх и тревога вызывают в свою очередь функциональное диспноэ. Испы­танное однажды независимо от повода ощущение острой недостаточности ды­хания может зафиксироваться в долго­срочной памяти и в дальнейшем не­однократно воспроизводиться при оче­редном респираторном заболевании либо под влиянием эмоционального стресса. Тем не менее подобных больных на­правляют порой на стационарное лече­ние с диагнозом «обострение хроничес­кого обструктивного бронхита» или даже «некупирующийся приступ бронхиаль­ной астмы». Безапелляционное включе­ние «проблемных» пациентов в контин­гент лиц, страдающих синдромом брон­хиальной обструкции, рано или поздно влечет за собой и применение глюкокортикоидов, после чего за этими боль­ными пожизненно закрепляется ятрогенный ярлык бронхиальной астмы. Знаме­нитый тезис Р. Декарта – мыслю, сле­довательно, живу – превращается отны­не в буквально понимаемый девиз: пока дышу, значит – существую; и насущным хлебом больного становится в итоге поддерживающая доза гормонального препарата.

Особый интерес представляет неред­кая в широкой врачебной практике (особенно отоларингологической) резкая гиперестезия слизистой оболочки горта­ни, когда малейшая примесь пыли к вдыхаемому воздуху или даже просто холодный воздух сразу же вызывает у больных неприятные ощущения в горле («першит, щекочет, мешает чем-то, на улицу не могу выйти») или приступы су­хого надсадного кашля. Подобные явле­ния ложатся обычно в основу невро­тического кашля и психогенной гипервентиляции; возможен также кратковре­менный спазм мышц голосовой щели с развитием иногда легкого цианоза. Это ощущение внезапного удушья («шелкового шнурка», неожиданно пере­тягивающего и полностью сдавливаю­щего шею) порождает чувство такого ужаса, что один из наших больных на вы­соте ипохондрического раптуса, сопря­женного с ларингоспазмом, выскочил из больничного окна 1-го этажа «на све­жий воздух» (вместо того чтобы дойти до ординаторской или поста дежур­ной медицинской сестры) и вернулся в палату лишь спустя несколько часов, «до конца отдышавшись».

Возникающее впервые при сильном волнении, на высоте аффективного на­пряжения (как у детей после чрезмерного возбуждения или испуга) или при случай­ном поперхивании во время еды спастическое сокращение мышц гортани мо­жет рецидивировать в последующем под воздействием любой отрицательной эмоции и даже под влиянием ярких аффективно окрашенных представле­ний. Образующийся в итоге патологи­ческий стереотип оказывается нередко ведущей или даже единственной формой или способом соматического выражения отрицательных эмоций для данного ин­дивида и по выходе из депрессивного состояния. Описан, например, больной шизофренией со страхом удушья, в те­чение 7 лет остававшимся как бы «ост­ровком, несущим известную эмоцио­нальную окраску на общем фоне эмо­циональной тупости» [Озерецковский Д. С., 1925].

Неприятные и болезненные ощущения в горле (зачастую в сочетании с повы­шенной чувствительностью слизистой оболочки полости рта и языка) зако­номерно становятся объектом ипохонд­рической фиксации больных и расценива­ются ими как «бестемпературные анги­ны» и хронический ларингит. Склонные к самодиагностике и самолечению, эти пациенты всячески оберегают себя от ма­лейшего ветерка (и особенно сквозняка) и вступают в острые конфликты с ок­ружающими по поводу открытых фор­точек и окон в больничной палате и квартире, на производстве и в об­щественном транспорте. Самые непри­миримые враги курильщиков, они «за­дыхаются» от табачного дыма в цвету­щем саду; месяцами или даже годами говорят чуть ли не шепотом, «оберегая» свои голосовые связки от чрезмерного напряжения; систематически «обрабаты­вают» глотку и небные миндалины рас­твором Люголя в борьбе с «инфекци­ей» и доводят до отчаяния отоларинго­логов, не обнаруживающих у них каких-либо патологических изменений в полос­ти рта, глотке и гортани. Постоянно жалуясь на «бесконечные ангины», такие больные добиваются тонзиллэктомии, которая лишь усугубляет обычно имеющиеся у них неприятные ощущения. Заметное или даже значительное ухудше­ние состояния этих больных (возобновле­ние или усиление психогенной одышки, кардиалгий, артралгий или всевозмож­ных болезненных ощущений в брюшной полости) на фоне постоперационной астении служит в связи с этим до­вольно точным, хотя и ретроспектив­ным свидетельством нерациональности произведенной тонзиллэктомии.

Субъективная обоснованность беспри­чинных, казалось бы, жалоб этих боль­ных на ощущение нехватки воздуха, одышку и удушье подтверждается, одна­ко, данными исследования газового со­става и кислотно-основного состояния артериальной крови. Искусственная гипервентиляция закономерно вызывает гипероксигенацию крови и гипокапнию с появлением легкого головокружения, усиленного потоотделения, сердцебие­ния, тошноты и главное снижением по­требности во вдохе (что и обусловли­вает чередование глубоких вдохов, не дающих облегчения, с кратковременной задержкой дыхания). Электрическая ак­тивность дыхательных мышц при гипокапническом апноэ отсутствует. Однако на определенной стадии гипервентиляционной гипокапнии возможна непре­рывная инспираторная активность диа­фрагмы с дальнейшим возбуждением, а не угнетением дыхания [Франк-штейн С. И., 1974]. Именно этим объ­ясняется скорее всего феномен «дыха­ния загнанной собаки».

Вместе с тем содержание оксигемоглобина в артериальной крови при по­стоянном страхе и тревоге этих боль­ных за свою жизнь и здоровье падает при выполнении ими физической ра­боты, как правило, значительно быст­рее и до более низкого уровня, чем у здоровых. Чем острее тревога и страх больного за свое состояние, тем боль­ше склонность его к гипоксическим состояниям, для возникновения которых на высоте ипохондрического раптуса достаточно даже незначительного ум­ственного напряжения или тем более физического усилия.

Изменения кислотно-основного ба­ланса, связанные с гипервентиляцией на высоте аффективного напряжения или при убеждении больных, что в помеще­нии «душно», сводятся к развитию ком­пенсированного респираторного алка­лоза.

В ряде случаев к нему присоединяет­ся компенсированный метаболический ацидоз за счет возрастания уровня лактата в крови; пузырная моча содержит при этом много гидрокарбоната и приобретает щелочную реакцию [Ага­пов Ю. Я., 1968; Lie H., 1974]. Смеще­ние кислотно-основного состояния кро­ви в кислую сторону по окончании пробы с дозированной физической на­грузкой (велоэргометрии) не достигает, однако, у этих больных значений, свойственных здоровым людям [Маколкин В. И. и др., 1975].

Формирование респираторного алка­лоза сопровождается редукцией цере­брального кровотока (с угрозой по­мрачения сознания и обморочного со­стояния), сокращением кровоснабжения кожных покровов (с ощущением похо­лодания дистальных отделов конечно­стей и возможностью легкого акроцианоза) и снижением концентрации иони­зированного кальция и органических фосфатов в крови (с повышением нейромышечной возбудимости вплоть до развития в отдельных случаях тетанического судорожного синдрома). Психо­генная гипервентиляция неизбежно при­водит и к нарушениям метаболизма сердечной мышцы как за счет усиления окислительных процессов при отрица­тельных эмоциях, так и в результате смещения кривой диссоциации оксигемоглобина влево с ухудшением достав­ки кислорода к тканям. Именно разви­тием гинокапнии и респираторного ал­калоза на фоне выраженной эмоцио­нальной напряженности с преоблада­нием повышенного тонуса симпатико-адреналовой системы объясняются пре­жде всего неспецифические отклонения ЭКГ (преимущественно в грудных отведениях) в клинике психосоматических расстройств: спонтанные суточные ко­лебания векторов QRS и Т в пределах физиологических показателей (в со­ответствии с изменениями аффективно­го статуса больных), инверсия позитив­ного зубца Т, длительное «застывание» отрицательного зубца Т, депрессия сег­мента ST и в ряде случаев транзиторные нарушения сердечного ритма (вплоть до мерцания предсердий) на вы­соте психогенной гипервентиляции. Подобные сдвиги ЭКГ трактуют обыч­но как проявления нейроциркуляторной дистонии и вегетативной дисфункции, а в последние годы – как следствие так называемой функциональной кардиопатии [Ханина С. Б., Ширинская Г. И., 1971; Маколкин В. И. и др., 1975].

Аналогичные нарушения ЭКГ отме­чаются у этих больных и после выпол­нения теста с гипервентиляцией – бы­стрых форсированных вдохов с корот­кими выдохами в течение 30–45 с. Положительные результаты пробы с ги­первентиляцией и отрицательные – те­ста с дозированной физической нагруз­кой позволяют думать о психогенном характере сдвигов ЭКГ. Предвари тельный прием транквилизаторов пре­пятствует смещению сегмента ST книзу и негативизации зубцов Т, что также может быть использовано для диффе­ренциации электрокардиографических изменений, обусловленных гипервенти­ляцией или органическим поражением сердечной мышцы. О функциональном характере сдвигов ЭКГ, связанных с явным повышением тонуса симпати-ко-адреналовой системы, свидетель­ствуют, кроме того, положительные ре­зультаты тестов с применением алка­лоидов спорыньи и р-адреноблокаторов.

Необходимо подчеркнуть, наконец, что чрезвычайное сходство электрокар­диографической картины при эмоцио­нальной гипервентиляции, с одной сто­роны, и компенсированной недостаточ­ности митрального клапана или после перенесенного миокардита – с другой, требует крайней осторожности в интер­претации ЭКГ и тем более объяснении этих сдвигов больному.

Следует отметить вместе с тем, что эти больные имеют полное право и на синдром острой коронарной недоста­точности, особенно при наличии хотя бы незначительного стенозирования ве­нечных сосудов. Известно, что быстрое внутривенное вливание 200 мл щелочно­го буферного раствора с последующей гипервентиляцией в течение 5 мин спо­собно спровоцировать спазм венечных артерий с развитием ангинозного при­ступа и появлением на ЭКГ признаков острой ишемии миокарда [Weber S. et al., 1981]. Аналогичный эффект может вызывать, очевидно, сочетание исходно­го метаболического алкалоза у ряда «проблемных» пациентов, склонных к самолечению самыми причудливыми диетами и злоупотреблению слаби­тельных средств, с психогенной гипер­вентиляцией, возникающей на высоте аффекта.

Пароксизмы психогенных респира­торных нарушений необходимо диффе­ренцировать от острой дыхательной не­достаточности, обусловленной интерстициальным легочным отеком или синдромом бронхиальной обструкции. Истинная острая дыхательная недостаточность проявляется сухими и влажными хрипами в легких и отделе­нием мокроты во время или по оконча­нии приступа; прогрессирующая арте­риальная гипоксемия способствует в этих случаях развитию нарастающего цианоза, резкой тахикардии и арте­риальной гипертензии.

Для пароксизмов психогенной гипервентиляции характерно нормальное на­сыщение артериальной крови кислоро­дом, что позволяет больным сохранять горизонтальное положение с низким из­головьем. Жалобы на удушье нередко сочетаются при этом с усиленной же­стикуляцией, чрезмерной подвижностью или явным двигательным беспокойством, не утяжеляющим клинического состояния больных. Приступы мнимой астмы не сопровождаются ни цианозом, ни заметными изменениями пульсовой волны. На высоте пароксизма возможна тенденция к умеренной артериальной гипотензии. Мокрота, как правило, не выделяется, а хрипы в легких не выслу­шиваются.

Психогенное происхождение приступа подтверждает и выраженная лабиль­ность респираторных нарушений: вне­запные переходы от равномерного и спокойного дыхания к резко учащен­ному, поверхностному и аритмичному на высоте аффективных расстройств и от пароксизмальной гипервентиляции – к нормальному дыханию при уменьшении эмоциональной напряжен­ности, переключении внимания больно­го, под влиянием психотерапии. Пра­вильному распознаванию мнимой не­вротической астмы способствует, нако­нец, выявление циклических ухудшений состояния больных в соответствии с ко­лебаниями аффективного статуса и от­четливой связи приступов тахипноэ и дыхательной аритмии с воздействием психотравмирующих факторов.

Малкина-Пых И.Г. Психосоматика: Справочник практического психолога. – М.: Изд-во Эксмо, 2005. – С.704-709

Малкина-Пых И.Г. Бронхиальная астма

Картина личности

Бронхиальная астма (БА) является классическим приме­ром многофакторно обусловленной болезни, при которой взаимодействуют многочисленные компоненты, в основном психосоматические, инфекционные и аллергические. Эмо­циональные факторы вряд ли сами по себе могут создать дос­таточные условия для развития болезни, но у биологически предрасположенного к ней человека они могут привести в действие астматический процесс (Boiten, Frijda, 1994).

По данным ряда исследований (Lehrer et al., 1993) лич­ность больных БА характеризуется рядом специфических осо­бенностей.

Психологическая метафора бронхиальной астмы - затруд­нение выживания, неспособность «дышать полной грудью» в этом сложном мире. Препятствия возникают у беззащитного ребенка, когда любви родителей недостаточно, а самостоятель­ное дыхание - это единственная функция человека, которая появляется только после рождения. Все другие признаки на­шей жизнеспособности формируются еще в материнской ут­робе, где уютно и безопасно, а все жизненные потребности обеспечены автоматически (Радченко, 2002).

Момент рождения - это тяжелый труд и сильный страх: «Что за мир там, снаружи?» К счастью, там существуют мама и папа, которые способны обеспечить ту же безопасность и тот же комфорт. Но если их внимания и заботы не хватает, то первая система, которая подвержена риску сбиться и потерять правильный ритм, - это дыхание. Впрочем, бывает и другая причина - забота родителей так велика, что ни один вдох или выдох просто невозможно сделать самостоятельно, все время кто-то помогает их сделать за тебя. Недостаток заботы и ее из­быток в равной мере лишают способности быть нестеснен­ным, «дышать свободно».

Дети бессознательно ищут выхода, срабатывает жизненный инстинкт, и более тяжелые проявления болезни у них по­являются для того, чтобы менялась «тактика спасения».

Взрослые пациенты с бронхиальной астмой забывают свою детскую историю, но обострение их заболевания происходит, как правило, когда надо проявить смелость, ответственность, независимость или суметь пережить печать, одиночество.

Попытки выявить «ответственные» за возникновение БА психические конфликты, поиск предрасполагающих к их воз­никновению личностных особенностей привели к гипотезе о существовании специфического патогномоничного для забо­левания «профиля личности», предрасполагающего к его ма­нифестации (Jones et al., 1976). Основные характеристики та­кого «профиля личности» у больных БА определяются как склонность «подавлять депрессию и агрессию» (Mellett, 1978), «сдерживать реакции на фрустрирующее воздействие» (Groen, 1982; Groen, Pelser. 1960), преобладание «нементализируемых переживаний» (Mitrani, 1993), «повышенная нервность, чрез­мерная возбудимость либо вялость, повышенная истощаемость», «высокая тревожность» (Тхостов, Арина, 1990). Па-тогномоничный для пациентов БА «профиль личности» ассо­циируется с проявлениями алексетимии (Nemiah et al., 1970; Nemiah, 1975; Sifneos. 1973; Brown et al., 1981) - механистич­ным характером мышления, проявляющимся в неспособно­сти фантазировать, стремлении оперировать конкретными понятиями. В поведении и чертах личности больных часто об­наруживаются реакции с защитой эмоциональных, прежде всего агрессивных, побуждений, а также скрытое желание неж­ности и близости. За псевдоиндифферентным или даже агрес­сивным поведением может скрываться сильная потребность в любви и поддержке (Bastiaans, Groen, 1954).

Общепринятым считается значение агрессии. Агрессия у астматиков не вытесняется. Так как она переживается как опасная, больной не может ее выразить, он не может «выпус­тить свой гнев на воздух». Это проявляется в приступах уду­шья. Астматики очень сильно переживают агрессивность, но не проявляют ее; они недоверчивы и подозрительны и поэтому не склонны к самопожертвованию. У астматиков часто обнару­живаются реактивные образования, которые замещают агрес­сивные тенденции, и желание близости (Braeutigam, Christian, 1973) часто проявляются расстройства в сексуальной сфере (Loch, 1971) полнее принимают себя такими, какие есть, путем смятения системы невротических требований к себе не из-за ограничения личностных и других ре­сурсов, а в связи с заболеванием другими словами, это боль­ные со сниженной самоопекой непосильными. Завышенными требованиями к себе и тягостным сознанием своей не­состоятельности, защитой от которой становится приступ БА. Основным в клинической проявлении БА является появле­ние астматических симптомов в характерных для данного па­циента условиях. Причины появления такого приступа могут быть обусловлены декомпенсацией психологической зашиты от эмоционального напряжения вследствие «просачивания» в сознание травмирующей информации, указывающей на не­адекватное восприятие образа «Я» больною (преобладание внутриличностного конфликта) в случае неадекватного тре­бования к себе пациентов с неврастеноподобным механизмом. При истероподобном механизме больных отличает повы­шенный уровень притязаний к значимым лицам (семья, производственный коллектив, мед персонал) и искажение образа в «Мы в семьях в случаях привыч­ного манипулирования липами значимого окружения, когда желаемого результата больной достигает с помощью присту­па. Рисунок поведения этих больных отличается тенденцией перекладывать ответственность за себя и за то, что с ними про­исходит в жизни, на окружающих, повышенными требова­ниями к окружающим и сниженными к себе, защитным манипулированием лицами значимого окружения.

Пациенты с психастеноподобным вариантом БА отлича­ются повышенной тревожностью, блокированием эмоций, несформированностью собственной ценностной системы, зависимостью от лиц значимого окружения и низкой способно­стью к самостоятельным решениям. Приступ БА может поя­виться при необходимости принять ответственное решение из-за нарастания тревоги. «Условная приятность» приступа заключается в том, что он избавляет пациентов от этой необ­ходимости.

В случае шунтового механизма приступ появляется у робкого, тревожного больного при вовлечении его в качестве арбитра (или «стрелочника» - shunter) в конфликт родственников. В этом случае приступ необходим для разрядки непро­дуктивной невротической конфронтации членов семьи и для получения внимания и заботы во время приступа инфантантильным и зависимым астматиком. Таким образом, он заключает в себе черты и истероподобного механизма (манипулирование окружением и перекладывание ответственности на значимых других» и психастеноподобного (тревожность, зависимость, сложность словесною выражения своею эмоционального со­стояния и резкое увеличение уровня тревоги при необходимости принятия решений).

Итак, можно выделить личностные черты, способствующие к развитию и фиксации дыхательных нарушений по нерв­но-психическому механизму. Это низкий уровень фрустрационной толерантности (недостаточная устойчивость к стрессам), склонность к блокированию эмоциональных переживании, хрупкость и незрелость психологической защи­ты, неадекватное представление о себе, увеличение коммуни­кативной значимости «языка тела» (соматические ответы) низкий уровень сознавания - замечания актуально пережи­ваемых эмоций, желаний, потребностей - вследствие нару­шения способности к словесному выражению чувств. Личностные особенности и невротические нарушения, а также не­адекватные личностные реакции на заболевание (тревожно-депрессивные, фобические, анозогностические, псевдо-анозогностические, истерические, ипохондрические) предопре­деляют деструктивные формы поведения больных, которые затем трансформируются в поведенческие стереотипы, облег­чающие развитие астматических симптомов по нервно-пси­хическому механизму.

Характерными ситуациями, способствующими заболеванию являются выражения враждебно-аг­рессивных или нежных и преданных чувств. Такому проявле­нию чувств противостоит, однако, защита в форме актуальных ситуационных мотиваций или в виде характерной хрониче­ской невротической реакции, (сильные и часто амбивалент­ные переживания лежат в основе защиты вытеснения). Типично также сближение с чувством особо­го ожидания (так называемая «астма первой брачной ночи»).

4. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Б. Любан-Плоцца, В. Пельдингер, Ф. Крегер. Психосоматический больной на приеме у врача. Санкт-Петербург. 1996. – С. 67-79.

Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф. Аспекты пищевого поведения

Питание

Стиль питания есть отражение аффективных потребностей и душевного состояния человека; последнее, в свою очередь, находит­ся под его воздействием. При этом нельзя пройти мимо тесной связи тем любви и питания. Это нашло отражение в многочислен­ных бытовых оборотах - говорят о любовном голоде, о том, что любовь идет через желудок или что кого-то готовы "прямо-таки съесть". Наш орган приема пищи, рот, остается одновременно по­жизненным слугой нежности и любви. Эта связь питания и любви прослеживается вплоть до ранних фаз развития.

Питание - первоначальный опыт.

Никакая другая жизненная функция не имеет в первое время на­шего существования столь решающего значения, как прием пищи, Удовлетворение голода вызывает ощущение защищенности и хо­рошего самочувствия. Во время кормления ребенок ощущает пер­вое утешение телесного неблагополучия. Кожный контакт с теплым, мягким материнским телом при питании дарит младенцу ощущение быть любимым. Кроме этого, он губами и языком ощу­щает сосание материнской груди как нечто приятное. Сосанием большого пальца руки ребенок пытается позднее повторить этот приятный опыт. Таким образом, в переживании младенца остаются нераздельными чувства сытости, защищенности и быть любимым.

Чтобы не было длительных напряжений между матерью и ре­бенком, ему следует как можно дольше идти навстречу в его по­требности пищевого удовлетворения и вкусе. Так прием пищи ста­новится для него чем-то приятным. В основе этого принципа лежит т. н. принцип свободного доступа к питанию, согласно которому должны ограничиваться попытки раннего педагогического воздей­ствия на ребенка с помощью питания. По принципу свободного доступа к питанию ребенку в первые месяцы жизни предостав­ляется самому определять время своего кормления. Если младе­нец голоден и кричит, ему следует сразу же предоставить грудь или бутылочку с питанием. Ребенок должен также определять, сколько потреблять пищи; питание не навязывается ему и ограни­чивается лишь по указаниям врача.

Ребенка также не следует специально будить для приема пищи. Перепеленать его надо лишь тогда, когда ребенок удовлетворен сытостью и готов заснуть. Питаемые таким образом младенцы развивают ритм сна, наблюдаемый у примитивных народов.

Начиная с 4 месяца жизни ребенок может уже подождать. Он играет сам с собой, слышит и смотрит, тем самым, создавая наи­лучшие возможности для приспособления к его временному ритму.

Противники этого метода утверждают, что нагрузка матери ста­нет невыносимой, если она будет откликаться на каждый крик мла­денца и постоянно быть готовой обслужить его. Она таким образом станет рабом ребенка и не сможет ухаживать ни за собой, ни за другими членами семьи. Уже и без того имеющееся телесное и душевное отягощение молодой матери станет грузом, который не принесет пользы и самому новорожденному.

На это можно возразить, что младенец, как уже упоминалось, приспосабливается к ритму сна и бодрствования, а именно, к своему собственному, который оставляет матери возможности необходимого отдыха. Противники принципа свободного доступа к питанию упускают также из виду, что неудовлетворенное стремле­ние младенца к питающей и защищающей матери ведет к внутрен­нему беспокойству, проявляющемуся в судорожном плаче, присту­пах ярости, нарушениях сна и пищеварения. Таким образом, мла­денцы, испытывающие фрустрацию в такой элементарной потреб­ности, как питание, и сопровождающей его материнской заботе, требуют, в конечном счете, у матери больше внимания, чем груд­ные дети, чей зов к матери в связи с удовлетворением голода ока­зывается вовремя услышанным.

Кроме того, существует опасность, что у грудных детей остают­ся нарушения развития, если они фрустрированы слишком рано непонятным для них образом в их витальных потребностях. Если такой ребенок в конце концов получает питание, он часто пьет по­спешно, не испытывая насыщения. Этот тип поведения является ответом младенца на незащищенные, нарушенные отношения с матерью. Предполагается, что таким образом закладывается основа для позднейшего развития тенденций к захвату, зависти и Ревности.

Еще более решающей, чем метод кормления, является установ­ка матери к своему ребенку. На это указывал уже Фрейд. Если мать не обращается с любовью к ребенку, если она при кормлении в мыслях далека от него или спешит, это может иметь следствием Развитие у ребенка агрессивности по отношению к ней. Эти агрес­сивные побуждения ребенок часто не может ни отреагировать, ни преодолеть, он может их лишь вытеснить. Это ведет к амбивалентной установке к матери. С одной стороны, организм готов для приема пищи. Если же ребенок бессознательно отвергает мать, это ведет к обратной нервной реакции, к спазмам, рвоте. Это может быть первым психосоматиче­ским проявлением более позднего невротического развития.

В качестве еще одного примера можно привести т. н. трехме­сячную колику. Неуверенные и боязливые матери переносят свое напряжение на ребенка. Эта неуверенность приводит к состоянию повышенного напряжения у ребенка, к спастическим болям и вне­запному вскрикиванию. Если мать думает, что ребенок голоден и предлагает еще пищу, это повышает имеющееся напряжение и повторно провоцирует колики.

Результаты исследований Spitz (1945/46) также убедительно подтвердили, что достаточное и соответствующее требованиям гигиены, но безэмоциональное кормление не отвечает потребно­стям младенца. Spitz исследовал младенцев, помещенных в дет­ском доме с недостаточным количеством персонала, в результате чего дети получали мало заботы. Они получали достаточное с ги­гиенически-биологической точки зрения регулярное питание. Если дети оставались долее 5 месяцев в таком режиме, 1/4 из них уми­рала от нарушений пищеварения. Остальные демонстрировали тяжелые душевные и физические нарушения, многие из которых сохранялись в течение многих лет спустя. Spitz сделал интересное наблюдение: если увеличивалось число сиделок так, что каждый ребенок брался на руки с бутылочкой, если к нему обращались с улыбкой, такие нарушения не возникали, а уже существующие ис­чезали, когда длительность их не превышала 5 месяцев.

Уже Hufeland сделал это наблюдение: он пишет в своей книге, опубликованной в 1798 году, "Искусства продлевать человеческую жизнь", что из 7000 детей, ежегодно поступающих в парижские приюты, через 10 лет в живых оставались лишь 180. Он предпола­гал, что причиной этой смертности среди прочего является отрыв младенцев от матерей и от холодного с ними обращения в приюте.

Часто озабоченные родители жалуются врачу на ребенка, кото­рый "ничего не ест". Такие родители склонны к тому, чтобы не за­мечать связь между заботливым уходом и приемом пищи. Часто уход за ребенком исчерпывается для них в том, что он ест доста­точно. В благодарность за это они ожидают регулярный стул и круглые щеки. Их призывы к рассудку или к воле ребенка портят аппетит скорее, чем пробуждают его. Дети, которые, в основном, чувствуют себя заброшенными и одинокими, воспринимают роди­тельские призывы часто лишь как средство для успокоения самих родителей и как скрытую угрозу дополнительного лишения их любви. Ребенок может очень по-разному реагировать на такое вымога­тельство родителей: он может из упрямства отказываться от пищи, он может есть лишь маленькими порциями и всегда с уговорами и, наконец, он может пассивно смириться с перекармливанием родителями - вплоть до ожирения. Вскрытие таких нарушений отноше­ний лежащих в основе нарушений питания, является предпосыл­кой действенного лечения.

Питание - коммуникативный процесс.

Мы видели, что прием пищи имеет для младенца не только сома­тически-обменное значение, но и, кроме этого, он неразрывно свя­зан с чувством защищенности, обращенной к себе любви и заботы, или же с противоположными чувствами. Этот опыт никогда полнос­тью не стирается в последующей жизни. Гёте в "Вильгельме Мейстере" метко заметил, что никому не удается преодолеть первые впечатления своего детства. "Голод" относительно защищенности, любви или признания может так влиять на желудок, как если бы речь шла о питании в буквальном смысле. Часто такой голод люб­ви ведет к чрезмерному приему пищи вплоть до обжорства. В ис­следованиях Cremerius (1968) об этиологии ожирения эта символи­ческая связь играет решающую роль.

Mitscherlich (1961/1962) указывал на то, что перерывы на произ­водстве часто служат не собственно удовлетворению в калориях, а в первую очередь снижению отрицательных эмоций и возбужде­ния, как это обычно испытывается младенцами в связи с приемом пищи.

Вообще прием пищи чрезвычайно пригоден для оживления на­строения и самочувствия, что в аналогичной связи уже пережи­валось в прошлом. О таком опыте сообщает Пруст в своем романе "В поисках потерянного времени". Он описывает свои ощущения при наслаждении куском бисквита и чашкой чая:

"Я поднял ложку ко рту после того, как подхватил ею кусочек пирожного. В момент, когда жидкость с пирожным коснулась моего неба, я вздрогнул от не­обыкновенного переживания, всплывшего во мне. Как гром среди бела дня ме­ня охватило восхитительное блаженство, о происхождении которого я не имел ни малейшего понятия".

Преобладавшее до того у Пруста чувство отчаяния исчезло, и он бросил себя, откуда взялось это ощущение счастья. Он сосредоточился на поиске происхождения этого чувства и в конце концов перед его глазами всплыла счастливая картина из далекой моло­дости: летнее утро, когда тетка угощала его чаем с бисквитами. Все было снова явственно перед ним - летняя дача, соседский сад и Местечко Комбрэ - чудесная картина вновь развернулась перед ним как японский бумажный цветок.

В силу тесной связи еды и настроения, прием пищи не является самым подходящим пунктом для воспитательных мероприятий нравоучений и напрягающих разбирательств. Ибо при неприятных переживаниях "у человека пропадает аппетит", затрудняется и снижается укрепление жизненной силы, которую должен нести с собой каждый прием пищи.

К здоровому питанию относится, наряду с дружеской атмосферой за столом, еда, приготовленная вкусно и производящая зри­тельное впечатление, стимулирующее аппетит.

В институте Бетесда недалеко от Вашингтона проведен инте­ресный эксперимент по оценке психических влияний на аппетит и самочувствие. Для этого эксперимента отобрали добровольцами несколько мужчин, привыкших плотно и хорошо поесть. Они полу­чали в качестве еды все, чего хотели, но должны были потреблять это через шланг в протертом виде; питание проводилось в малень­кой пустой комнате. Эксперимент пришлось очень быстро прекра­тить в связи с потерей аппетита и прогрессирующим похуданием испытуемых.

Подобный эксперимент представляет собой, конечно, край­нюю ситуацию. Но для повседневной жизни из него можно сде­лать вывод, что для здоровья небезразлично, как подаются блюда, и какова внешняя обстановка, в которой происходит прием пищи. Красиво накрытый стол и аппетитно приготовлен­ная пища удовлетворяют не только чувство красоты. Наслажде­ние едой, не уменьшенное, но повышенное внешними момента­ми, полезно и для здоровья. Именно потому, что питание бессоз­нательно связано с упоминавшейся потребностью в любящей заботе, безэмоциональное кормление представляет собой раз­очарование, которое при постоянном повторении может вести к вреду для здоровья.

Kaufmann (цит. По Mueller-Eckhard, 1970) обратил наше внима­ние на то, что различные средства питания указывают на опреде­ленные особенности структуры потребностей. В капитальной рабо­те он классифицировал пищу относительно ее психологического фона. Так, он различает пищу с компонентами уверенности, вызы­вающую чувство защищенности (напр., молоко); пищу с магическим действием, дающую физическое укрепление (бифштекс, кровяная колбаса); пищу, подчеркивающую социальный статус (икра и про­чие редкости); пищу взрослых, которая запрещена для детей (кофе, пиво, вино) и пищу, означающую благодарность или возна­граждение (например, сладости).

Поэтому страсть к лакомствам часто занимает место самовоз­награждения на фоне скуки и недостатка любви. Mueller-Eckharc (1970) удачно заметил, что многие женщины ищут в кондитерских изделиях те сласти, которых им нехватает в любви.

Прием пищи находится не только в тесной связи с потребностью в любовной заботе, он является коммуникативным процессом. Это находит свое выражение уже в том, что прием пищи предполагает регулярную работу других людей. И есть большинство людей предпочитает в обществе. Врач должен учитывать это, когда он требует от больного пожертвовать определенной частью своих гастрономических привычек. Ибо они относятся, как составная часть его жизни, к его радостям, быть может, к немногим радостям. Тот, кто должен ограничивать себя в еде или придерживаться определенной диеты, часто чувствует себя неполноценным чело­веком, отлученным от пиршественного стола полной жизни. Без психологической помощи это может вести к тому, что даже пра­вильно подобранное питание будет действовать неблагоприятно.

Поэтому необходимо постоянно разъяснять больным, почему мы должны требовать от него подобной жертвы. Лучше всего вы­звать у больного воодушевление к достижению этой же цели. Врач должен, предписывая диету, конечно, учитывать также материаль­ные и производственные условия больного. Советы должны быть точными и ясными. Лучше всего указания в письменном виде, вру­чаемые ему не анонимно, а с его фамилией и составленными спе­циально для него замечаниями.

В остальном, рекомендуется всегда расспрашивать больных, приходящих на прием с жалобами на нарушения питания или желудочно-кишечного тракта, об их пищевых привычках. Они могут дать ценную информацию о том, почему в животе тяжесть, аппетит пропал или мучит жгучий голод.

Избыточное питание и ожирение

Основные аспекты

Общепринятым является точка зрения, что в основе ожирения ле­жит положительный энергетический баланс. Больные потребляют больше питания, чем им необходимо. Больные с ожирением де­монстрируют снижение основного обмена; для того, чтобы держать постоянным свой повышенный вес, они должны принимать мень­ше, по сравнению с людьми с нормальным весом, количество пищи, чему должно сопутствовать преобладание парасимпатической иннервации и связанная с этим редукция обменных процессов.

Нормальная регуляция насыщения при ожирении нарушена Pudel (1976) полагает, что больные с ожирением находятся в своих пищевых потребностях под большим влиянием раздражителей внешнего мира по сравнению с внутренними физиологическими раздражителями. Больные не знают, когда они голодны. Вместо этого их аппетит провоцируется внешними раздражителями и различными формами дурного самочувствия.

Длительная потребность в еде или внезапный сильный голод больных являются в связи с этим не выражением повышенной потребности организма в питании. Больные скорее регрессируют при столкновении с конфликтами и личными проблемами и хвата­ются за возможности раннего детства в устранении дурного само­чувствия и неприятных эмоций. Еда становится заменителем удо­влетворения других неудовлетворенных эмоциональных потреб­ностей.

Ожирение и похудание имеют общим то, что в обоих случаях имеется связь с удовлетворением оральных потребностей. Фикса­ция сопровождается в одних случаях положительной зависимостью (злоупотребление пищей), в других - отрицательной зависимостью (отвергание пищи).

Freyberger, Struwe (1962/63) делят больных с ожирением в зави­симости от их пищевого поведения на следующие основные группы:

1. Приступообразное питание: аппетит появляется внезапно, еда поглощается экстатически, состояние подобно опьянению, по­глощаются невероятные количества пищи, лишь тогда наступает удовлетворенность. Говорят даже об "оральном оргазме".

2. Постоянное питание: аппетит появляется с утра, при встава­нии, и сопровождает в течение всего дня. Этот тип больных всегда хочет и может есть. Они не в состоянии ограничиться основными приемами пищи. Но они не страдают от обсессивного голода, а, напротив, чувствуют себя очень хорошо.

3. Отсутствие сытости: в отличие от других случаев, здесь ап­петит не гонит к накрытому столу. Но с началом еды появляется аппетит, заставляющий поглощать огромные количества пищи. Бытовая поговорка, относящаяся сюда: "аппетит появляется во время еды".

4. "Ночное питание: этот тип (распространенный, например, в США) голод обуревает лишь вечером. Он не насыщается, сколь­ко бы ни ел. С трудом засыпает или часто просыпается. Ест, снова ложится спать и на следующее утро страдает отсутствием аппетита.

Из сдвига полярности ощущений голода и насыщения Freyberger делает вывод о дефекте во взаимодействии центров голода и наcыщения в мозгу. Доказательств этому, впрочем, пока нет.

Картина личности

Gruch (1957) показал, что ожирение может быть вызвано родите­лями, когда они схематически на любое внешнее выражение ре­бенком потребности отвечают предложением пищи и ставят свое изъявление ребенку любви в зависимости от того, ест ли он. Эти структуры отношений ведут к недостатку силы Я, в результате чего фрустрации не могут переноситься и прорабатываться, и должны лишь стираться за счет "подкрепления". У больных с ожирением часто наблюдается очень тесная привязанность к матери. Petzold, Reindell (1980) указывают на доминирование матери в семье, в которой отец играет лишь подчиненную роль Braeutigam (1976) описывает, что мать своей чрезмерной заботой задерживает дви­гательное развитие и готовность к социальному контакту и фикси­рует ребенка в пассивно-рецептивной позиции.

Психодинамически повышенное поступление калорий объяс­няется как защита от негативных аффектов, в особенности от де­прессивно окрашенных эмоций и страха. В немецком обиходе та­кое поведение известно как "Anfressen von Kummerspeck".

Какой-то единый тип больных описать не удается. Мы находим у больных черты внутренней задерганности, апатически-мрачного отчаяния и признаки бегства в одиночество. Процесс еды сдвига­ет - хотя и временно - негативно окрашенный аффект в свободную от депрессии фазу.

Больные чувствуют себя несовершенными, ранимыми, несо­стоятельными. Гиперфагия, снижение активности и избыточный вес, результирующий из этого, дают известную защиту от глубокого чувства недостаточности: массивным и внушительным, человек с ожирением кажется себе более сильным и защищенным. В отдель­ных случаях имеется отчетливая временная связь появления и усиления тяги к еде с какой-то фрустрацией.

За счет регрессивного приравнивания значений любви и пита­ния человек с избыточным весом утешает себя едой за отсутствие любви к себе.

Лечение

Курсы похудания, как правило, оказываются неэффективными, если не удается побудить больного к смене инстинктивно-аффективного поведения, при котором гиперфагия и избыточный вес перестали бы для него быть необходимыми. Успехи терапии на практике столь низки потому, что игнорируется баланс наслажде­ния больного, для которого в целом более приемлемым и переносимым является сохранять свой избыточный вес, чем разбираться со своими проблемами. В ходе диетического лечения свыше 50% больных демонстрируют такие симптомы, как нервозность, раздражительность, повышенную утомляемость, широкий круг де­прессивных проявлений, которые могут также проявляться в виде диффузного страха.

Причинами частого неуспеха врачебного лечения ожирения могут быть:

1. Исключительно симптоматически ориентированный подход с разъяснением органических функциональных нарушений не только неадекватен проблеме больного с ожирением, но также нередко имеет следствием то, что он, в конце концов, чувствует себя не столько больным, сколько неразумным и эмоционально отвергаемым.

2. Лечение поведенческого нарушения предполагает тщательный анализ поведения, его условий и мотиваций. Для этого врачу часто недостает времени, а также достаточного образования. Кроме того, трудно предложить пациенту что-то взамен, что уравновешивало бы потерю достигаемого с помощью еды на­слаждения.

3. Для эпидемиологии ожирения значимыми являются также со­циологические факторы, как, например, соблазн к употреблению традиционно высококалорийной пищи, против которого наша те­рапия в значительной мере бессильна.

4. Пациенты гораздо чаще не выполняют врачебные назначения, чем можно подумать. Именно это поведение больных раздража­ет врача в особенности потому, что он предполагает, что боль­ной, который не следует предписаниям, не готов к сотрудни­честву. Во многих работах, однако, показано, что больной часто не в состоянии понять или запомнить указания врача, поскольку они слишком сложны. Он не осмеливается просить разъяснения или повторения.

Как можно мотивировать больного к сотрудничеству и к соблю­дению терапевтических предписаний? Важнее всего активное участие больного в терапии. Для этого врач должен сначала найти мостик контакта с больным. Чем лучше сможет он понять больного, тем легче ему это удастся. Он должен определить, как глубоко личностно затронут больной потерей, ставшей для него привычной, возможности совладания с конфликтом и полу­чения удовольствия.

Затем должен быть создан план индивидуального лечения, с учетом личных и производственных обстоятельств. Здесь мы ссы­лаемся на сказанное выше в разделе "Питание - практические выводы". Пациенту должна быть дана возможность тренировки и контроля непривычного для него пищевого поведения. Это чрезвы­чайно важно. Это показывают также исследования Balabanski, Tashev (1976), согласно которым больные, потерявшие в рамках двухмесячной терапии в среднем 17 кг, лишь тогда нормализовали свой вес, если регулярно раз в неделю могли разговаривать с врачом. Катамнестическое исследование группы больных, кото­рые прервали контакт с врачом после лечения, показали, что эти больные очень скоро вновь увеличивали свой вес. Полезными могут оказаться также поведенческие методы и тематически центрированная групповая терапия. Исключительная терапия препаратами, снижающими аппетит, должна расцениваться как врачебная ошибка.

Нервная анорексия

Основные аспекты

В соматическом аспекте симптоматика нервной анорексии характе­ризуется в первую очередь радикальным отказом от питания, в ходе которого больные теряют порядка 20-40% своего нормально­го веса. Прием питания редуцируется таким образом, что нередко возникает угроза для жизни; летальность составляет около 10%. Наряду с потерей веса, соматическая симптоматология заболева­ния характеризуется нарушением месячного цикла в форме в основном вторичной аменорреи, запорами с часто массивным зло­употреблением слабительными и мочегонными средствами, рвотой и "ваготонической установкой оберегания" с гипотонией, брадикар-дией и уменьшением объема производительности сердца (Deter, 1983).

В тяжелых случаях соматическая картина дополняется, сдвигом электролитов и появлением отеков. Психические симптомы заболевания характеризуются значительным раз­личием между часто кахектичным соматическим состоянием и двигательной гиперактивностью этих больных, которые при очень сни­женном общем самочувствии активно занимаются спортом. Наряду нарушенным пищевым поведением Druch (1971, 1973, 1980) и Russel (1973) указывают на нарушения схемы тела, в силу которых собственное тело искаженно воспринимается больным. Так, значительно завышается его ширина. Бросаются в глаза на­рушения социального поведения, из-за которых больной часто выглядит неестественным, холодным и отклоняющим, и отрицание болезни, ведущее к тому, что аноректики с большой настойчи­востью считают себя "нормальными" и гордятся любым дальнейшим снижением веса. Выраженная ориентировка на достижение успеха и сильные контролирующие импульсы ведут, наконец, к тому, что больные пытаются достичь своей цели снижения веса при полном напряжении сил и видят еще одно свое достижение в том, чтобы безусловно овладеть контролем над своим телом.

В историческом развитии понимания болезни можно выделить 4 периода: первый охватывает ранние попытки привести заболева­ние в связь с каким-либо суггестивным процессом; во втором кли­нический синдром был более точно отграничен относительно симп­томатики и патогенеза; третий период начался в 1914 году с откры­тием Simmonds гипофизарной кахексии, в то время как в 4 периоде на первом плане стояли психоаналитические и феноменологиче­ские изыскания.

Первая, почти забытая публикация о нервной анорексии при­надлежит Porta, неаполитанскому врачу 16 века. Он опубликовал монографию с названием: "Соображения выдающегося философа Simone Porta из Неаполя о случае юной дочери della Magna, кото­рая жила в течение двух лет без еды и питья, переведенные на флорентийский язык Giovanbattista Galli".

Morton, английский врач, описал в 1689 году в своем сочинении "Фтизиология или трактат о фтизе" под обозначением "атрофия или нервная чахотка" потерю субстанции тела, наступающее без лихо­радки, кашля или одышки, но сопровождаемое потерей аппетита и отчетливыми нарушениями со стороны пищеварительного тракта, как ахилия и диспепсия. Lasegue опубликовал в 1873 году в Па­риже капитальный труд по Fnorexia hysterica, в котором он объяс­нял эту болезнь особым состоянием духа, т. е. психической пер-верзией, обусловленной признаваемыми или скрытыми эмо­циями больного.

Gull в том же году дал картине болезни обозначение Apepsia hysterica, т. к. считал, что она обусловлена функциональным выпа­дением желудочных ветвей блуждающего нерва у больных, пред­расположенных к истерии. Позднее он использовал обозначение Anorexia nervosa.

Описание в 1914 году Simmonds случая кахексии с атрофией передней доли гипофиза привело к тому, что в течение многих лет предполагалась связь между гипофизарной кахексией и нервнои анорексией, в силу чего для лечения последней применялись экс­тракты или трансплантаты тканей гипофиза.

В последние десятилетия повышается интерес психиатров к Феноменологическому анализу и толкованию этой патологии (Binswanger, 1957; Kuhn, 1951, 1953; Kielholz, 1966; Keeler цит. по Ringel, 1969). Zutt (1948) выделил в качестве кардинального симптома навязчивого похудания неспособность больных есть в об­ществе и видел его в качестве нарушения коммуникации, лежащей в основе нарушенного приема пищи.

Картина личности

Больные происходят преимущественного из средних слоев об­щества. Часто они являются единственными дочерьми, имеют бра­тьев и сообщают о чувстве неполноценности относительно их (Jores, 1976).

Часто они производят впечатление внешне социально компен­сированных, добросовестных и послушных вплоть до полной под-чиняемости. При этом они, как правило, обладают высоким интел­лектом и являются блестящими учениками. Их интересы духовны, идеалы аскетичны, трудоспособность и активность в деятельности высоки.

Провоцирующей ситуацией для нарушенного пищевого поведе­ния нередко является первый эротический опыт, который больные не могут переработать и переживают в качестве угрожающего; сообщается также о сильном соперничестве с сиблингами и стра­хах расставания, которые могут активироваться вследствие смерти бабушек/дедушек, разводов или ухода сиблингов из родительского гнезда.

Психодинамический процесс существенно определяется амби­валентным конфликтом близости дистанции с матерью, к чьей близости они стремятся, одновременно опасаясь ее (Ziolko, 1985). С одной стороны, пациенты направляют против себя самоуничто­жающую агрессию, которой они наказывают себя за импульсы рас­статься с матерью, воспринимаемые как "предательство". С другой стороны, отказ от пищи является попыткой достижения любовной заботы или, если это не удается, средством по меньшей мере ра­зозлить других членов семьи, в т. ч. мать и с помощью пищевого поведения установить над ними контроль (Schaefer, Martin, цит. по Schaefer, Schwarz (1974). И на самом деле, во многих семьях пищевое поведение пациентов является всепоглощающей темой, Сзывающей преимущественно негативные реакции. В лечении больные пытаются перенести на клинический персонал эту схему отношений.

При нервной анорексии оральная агрессивность не только по­давляется. Речь идет скорее об отрицании всех оральных потребностей, и Я пытается утвердиться и поднять свою ценность путем отвергания всех оральных побуждений.

При нервной анорексии представление "я должна похудеть" становится неотъемлемым компонентом личности. Эта особен­ность обнаруживается, однако, лишь при симптомах, вызванных психотическими процессами. И при тяжелых формах нервной ано­рексии Я не борется с подавляющими его представлениями. Это объясняет отсутствие сознания болезни и отклонение всякой по­мощи.

Selvini-Palazzoli et al. (1977), Selvini-Palazzoli (1975) поэтому говорят о моносимптоматическом психозе, который ограничивается тотально доминирующим представлением о том, что собственное тело должно быть уничтожено путем отвергания всех оральных устремлений. Clauser (1967) обозначил нервную анорексию как хроническую форму самоубийства.

Психодинамически отказ от пищи можно понимать также как защиту от всего инстинктивно-телесного, при этом манифестная защита сдвинута на оральный уровень. Навязчивое похудание часто интерпретируется как бегство от женственности, и в дей­ствительности отказ от пищи воспринимается как телесный успех, когда он оказывается препятствием развитию женских форм. От­каз от пищи служит также защитой от страхов беременности, что выражается в том, что многие пациентки обосновывают свое пи­щевое поведение тем, что "ни в коем случае не хотят иметь толс­тый живот".

Нервная анорексия является, однако, не только борьбой против созревания женской сексуальности. Это также попытка защиты от взросления в целом на основе чувства бессилия перед лицом на­растающих ожиданий мира взрослых.

В дополнение к индивидуальной психодинамике в последние годы возрастающее внимание относительно диагноза и терапии приобретает поле отношений в семьях больных. Семейные отно­шения часто определяются атмосферой перфекционизма, тщесла­вия и ориентировкой на социальный успех. Процесс взаимодей­ствия резко определяется контролирующими, гармонизующими и гиперопекающими импульсами. Аффективные конфликты отри­цаются, адекватные решения конфликтов не вырабатываются.

Minuchin et al. (1983) описал для семей с больными анорексией такие поведенческие характеристики, как вяз­кость, чрезмерная заботливость, избегание конфликтов, ригид­ность и вовлеченность детей в родительские конфликты. Он пони­мает симптоматику анорексии как борьбу за власть дочерей с их родителями в рамках чрезмерно связанных отношений, причем собственное тело представляет для больной последнюю сферу, в которой она может отграничиться от требований родителей и удержать сколько-то автономии.

Selvini-Palazzoli et al. (1977) наблюдали, что "каждый стремится навязать другому собственное определение отношений, другой же в свою очередь отвергает навязываемое себе отношение". Никто в семье не готов открыто перенять руководство и принимать реше­ния от собственного имени. Открытые союзы между 2 членами семьи немыслимы. Перекрывающие поколения коалиции отри­цаются на вербальном уровне, даже если их можно установить на невербальном. За фасадом супружеского согласия и гармонии на­ходится глубокое обоюдное разочарование, которое, однако, ни­когда не признается открыто.

Относительно понимания симптома в рамках семьи Selvini-Palazzoli (1975) пишет: " В системе, в которой столь велика вероятность отвергания коммуникации, отвергание еды находится в полном созвучии со стилем взаимодействия семьи. В особенности оно согласуется с жертвенной установкой группы, в кото­рой страдание в игре за превосходство является наилучшим ходом".

В целом в семьях заметно часто доминирует женский авторитет, будь это мать или бабушка. Отцы находятся по большей части вне аффективного поля, так как скрыто или явно подавляются матеря­ми, что снижает воспринимаемую семьей их ценность, на что они Реагируют дальнейшим уходом, что дает матерям простор для Дальнейшего развертывания их доминирующих позиций.

Wirsching, Stierlin (1982) описывают как характерные признаки семей с членом семьи - аноректиком повышенные ожидание соци­ального успеха, предъявляемые родителями, семейный идеал самопожертвования с соответственным соревнованием членов семьи.

Лечение

Первая задача врача общей практики заключается в том, чтобы отдифференцировать возможную органическую причину страдания. Дифференциальный диагноз включает туберкулез, злокачественные опухоли, гипертиреозы, но также и хронические энтериты или юношеский диабет.

Болезнь, которая в течение долгого времени была наиболее вероятной в дифференциальной диагностике, - описанная Simmonds гипофизарная кахексия.

Нервная анорексия должна отграничиваться от симптомати­ческой анорексии при депрессивном состоянии или шизофрении при которой отказ от пищи может быть вызван, например, страхом отравления. Дальнейшее различие следует далее делать между вызванной эмоциональной травмой реактивной анорексией, психогенным торможением пищевого поведения и неврозом рвоты, а также расстройством, основанным на механически-функциональных нарушениях в сфере пищеварительного тракта и ведущем к вынужденному, энергетически обусловленному похуданию (спазм пищевода, функциональная дисфагия, неукроти­мая рвота).

Petzold (1979) указывает на большое значение общемедицин­ского лечения. Здесь задача, стоящая на первом плане, это "сохранить имеющееся - не больше, но и не меньше". Часто труд­но, с одной стороны, получить информацию о весе и статусе пита­ния, с другой же, - не слишком стеснить больных частым контро­лем, т. к. симптом представляет собой собственно протест против чрезмерного контроля в семье.

При постановке диагноза необходима, однако, поспешность, т. к. шансы успешного лечения с прогрессированием заболевания сни­жаются.

Первый контакт затрудняет холодная, пассивная и часто недо­верчивая позиция больных. Уже Фрейд считал недопустимым ам­булаторное лечение, т. к. "эти близкие к смерти больные имеют способность так овладевать аналитиком, что ему становится не­возможным преодолеть фазу сопротивления" (Фрейд, цит. по Koehle, Simons, 1979).

Терапия проходит трудно, в т. ч. из-за отсутствующего сознания болезни у пациентов. Ziolko (1971) писал об "обмене ударами" с врачом, который пациент "легко может выиграть достижением ми­нимального веса". Kuetemeyer (1956) сообщал, что в стационаре следует обращать больше внимания и усилий не на самого больно­го, а на трудности в его отношениях с другими больными, персона­лом и другими врачами. Эти трудности усиливаются с течением времени, а именно по мере того, как все более выступающее про­тивоборство противоположных импульсов производит впечатление капризности и зловредности.

Почти необозримый ряд терапевтических мер предлагался в течение последних 30 лет различными авторами. Уже это предложив, но также и частые противоречия между отдельными реко­мендациями позволяют убедиться в неуверенности в успехе и в недостатке специфических методов.

В последнее время все чаще рекомендуется лечение в специ­альных центрах с хорошо взаимодействующим персоналом и ком­бинацией различных терапевтических мероприятий (Koehle, Simons, 1979).

В начале лечения по концепции поведенческой терапии нахо­дится фаза компенсаторного питания. Если не удается изменить пищевое поведение дальнейшим использованием поведенческих методов, следует использовать питание зондом по жизненным показаниям. Питание основано на принципе оперантного конди­ционирования пищевого поведения. Больные изолируются, ситуа­ция питания обогащается присутствием терапевта. В то время как в начале лечения больной награждается за каждую прибавку веса, на последующей стадии вознаграждение дается за удержание ре­комендованного веса (Schaefer, Schwarz, 1974).

Для лечащего врача трудность состоит в том, чтобы не понуж­дать больного к еде и не делать симптомы анорексии темой лече­ния. Задачей является прорвать установку больного на сужение поля зрения до чисто физиологических моментов.

Наряду с поведенческими концепциями с разным успехом при­меняются различные глубинно-психологические и телесно ориен­тированные методы лечения. Разные авторы приходят сегодня к единому выводу о том, что вовлечение семьи в общую концепцию лечения оправдывает себя и по результатам превосходит индиви­дуальное лечение. Стационарно проводимая терапия, если она учитывает семейную проблематику, успешнее, чем амбулаторное лечение (v. Rad, Senf, 1983; Petzold, 1983).

Minuchin et al. (1983) нашел в катамнестическом исследовании даже 80% излечившихся больных. Такое высококвалифицирован­ное семейно-терапевтическое лечение проводится, однако, пока лишь в немногих центрах. С учетом семейно-динамической кон­цепции оказывается устаревшим традиционное правило, по кото­рому 10% случаев заканчиваются летально, 1/3 остается аноректичными с хроническим течением, еще треть больных, сохраняя или теряя аноректическую симптоматику, переходит в тяжелую психическую патологию и остальные демонстрируют смену синдрома или улучшения (Cremerius, 1965).

Булимия

Основные аспекты

Булимия (бычий голод) обозначается также как навязчивая еда/рвота или навязчивая еда/дефекация. Ведущая симптоматика заболевания состоит в:

- частом появлении очерченных во времени приступов переедания;

- активном контроле веса путем частых рвот или использования слабительных.

По определению приступы переедания несводимы к нервной ано-рексии или к соматическому заболеванию. От анорексии булимия отличается тем, что больные в основном сохраняют нормальный вес и отсутствует желание чрезмерного его снижения. Zioiko (1985) видит, однако, оба заболевания как полюсы одного и того же рас­стройства, дизорексии, которая характеризуется страхом прибав­ления веса и сильным стремлением к потреблению питания и заня­тием им. Habermas, Mueller (1986) сообщают, что самое раннее описание булимии дано Wulf, который доложил об "интересном оральном симптомокомплексе его отношений к навязчивым зло­употреблениям" (Wulf, 1932).

Женщины в возрасте 15-25 лет значительно чаще подвержены симптомам, чем мужчины. Больные происходят преимущественно из средних и зажиточных слоев общества. Как и нервная анорексия, болезнь в последние годы получает большее распростране­ние, что связано с тем, что населению стала, в результате просве­тительской работы, известна морбидная природа этого состояния и больные - уже в хроническом состоянии - чаще обращаются за помощью. Больные привлекают внимание часто лишь из-за со­провождающей соматической симптоматики. Вследствие приема слабительных и мочегонных развиваются нарушения обмена электролитов и отеки. Воспаление слизистой пищевода, кариес и хронический паротит являются следствием частых рвот с желу­дочным соком.

Частое жевание ведет к гипертрофии жевательных мышц, при­дающей больным характерную физиономию. Расширение желудка, запор после злоупотребления слабительными и нарушения мен­струального цикла дополняют сопровождающую соматическую симптоматику.

Приступы переедания часто спланированы как ритуал. Больные за короткое время поглощают большие массы (иногда до 10 000 ккал) высо­кокалорийной пищи. За приступом после краткого чувства облегче­ния и разгрузки от диффузного внутреннего напряжения следуют эмоции вины и стыда.

Картина личности

По первому впечатлению больные часто представляются сильны­ми, независимыми, целеустремленными, честолюбивыми и выдер­жанными. Их подача отличается, однако, значительно от их само­оценки, отмеченной чувством внутренней пустоты, бесмысленности и пессимистически депрессивного фона как следствие шаб­лонов мышления и поведения, ведущих в чувство беспомощности, стыда, вины и неэффективности (Habermas, Mueller, 1986). Вос­приятие себя и Я-идеал резко расходятся, больные вкладывают это расщепление во внешне хорошую и плохо скрываемую картину.

Часто они происходят из семей, в которых коммуникация им­пульсивна и имеется значительный потенциал насилия. Johnson, Flach (1985) сообщают о частом появлении аффективных психозов и родственников первой степени, отцы склонны к злоупотреблению алкоголем, матери к проблемам собственного веса и часто обсуж­дают проблемы питания. Структура отношений в семьях отмечена высокой конфликтностью и импульсивностью, слабыми связями между собой, высоким уровнем жизненного стресса и мало успеш­ным проблемно-решающим поведением при высоком уровне ожи­даний социального успеха.

В этой ситуации больные рано принимают ответственные зада­ния и родительские функции. Собственные опасения не справиться и оказаться во власти произвола и ненадежности родителей контролируется и компенсируется заботливым поведением; слабые и зависимые аспекты собственной личности сдерживаются и, в конце концов, отреагируются в приступах переедания и избавления от еды.

Аффективная нестабильность, импульсивность со страхом потери контроля, низкая фрустрационная толерантность и высокий потенциал внутренней потребности в злоупотреблении определяют психодинамику нарушения. Больному часто не удается дифференцированно воспринимать свое внутреннее состояние и артикулировать его, что приводит к диффузному чувству внутренней угрозы, овладевающей больным.

Поскольку формулирование конфликта невозможно, происходит сдвиг в оральную сферу. Питание меняет свое значение. Голод искаженно интерпретируется как угроза в результате потери контроля, контроль над телесными функциями чрезмерно обобщенно приравнивается к способности справиться с проблемами. Сам по себе приступ переедания имеет функцию снижения напряжения интеграции, утешающего самоудовлетворения, которая, однако действует кратковременно. Это воспринимается больным как потеря контроля, подвергающая радикальному сомнению ее автономию и способность справиться с жизнью. Рвота вызывается, чтобы под­держивать постоянство веса тела, что для больной является мерой и индикатором того, что самоконтроль и самоопределение вновь возвращены. Чувства стыда и вины в связи с этим часто являются причиной социального и эмоционального регресса, а также рас­щепления на внешне подаваемую благополучную и скрываемую плохую самооценку. Расхождение между восприятием и подачей себя может вызвать чувство внутренней пустоты и напряжения, которое активируется в нагрузочных пусковых ситуациях и вновь запускает реле болезни.

Лечение

Больному, как правило, не удается удержать в каких-то рамках бьющую через край симптоматику без структурированных симптом-центрированных мероприятий. Четкий режим питания, договорен­ность о том, чтобы не превышать уровень потребляемых калорий и держать постоянный вес, могут быть полезными, если они допол­няются стимуляцией к тому, чтобы записывать чувства, мысли и переживания, которые вызывают или сопровождают приступы пе­реедания, и вести поиск альтернативных возможностей (напр., контакт с друзьями или родными, альтернативные активности).

Так как рецидивы часты, необходима профилактика разочаро­ваний, которая должна оградить от слишком больших ожиданий, э также от чувства вины и стыда.

В благоприятных случаях удается, по возможности, при участим больного в работе группы самопомощи освободить энергию, ранее связанную с симптомом и использовать для собственных творческих возможностей. Однако для преобладающего числа больных необходимо продолжение психотерапевтических мероприятий. Их целью является устранение у симптоматики характера чуждой навязчивости и понимание ее больным в рамках пусковой ситуаций как "осмысленной", но мало успешной попытки решения конфликта, которую можно заменить более эффективными действиями.

Групповые и индивидуальные подходы показаны, когда симптомцентрированные мероприятия оказываются недостаточными.

Habermas, Mueller (1986) указывают, однако, на то, что ситуация индивидуальной терапии характеризуется мышлением типа "все или ничего" и сильной идеализацией терапевта, которая при ма­лейшем разочаровании превращается в свою противоположность ("кто меня понимает не совсем, совсем меня не понимает", "одна ошибка и все пропало!").

При неблагоприятном течении необходимое структурирование может быть обеспечено лишь в условиях стационара.

Семейная терапия, как и при нервной анорексии, дает положи­тельные результаты. Еще не подтверждено, превосходит ли она индивидуальный и групповой подходы. Из-за высокого потенциала конфликтов в семьях в лечении должны учитываться семейно-динамические аспекты.

Губачев Ю.М., Стабровский Е.М. Клинико-физиологические основы психосоматических соотношений. – Л.: Медицина, 1981. – 216 с.

Губачев Ю.М., Стабровский Е.М. Язвенная болезнь

Широкое распространение язвенной болезни, преобладание среди больных мужчин молодого возраста, частые и длительные обострения, приводящие к весьма ощутимым экономическим по­терям делают актуальной проблематику этого заболевания [Бурчинский Г. И. и Кушнер В. Е., 1973; Логинов А. С., 1979]. Не встречает серьезных возражений давно утвердившееся пред­ставление о высокой роли социально-психологических факторов в развитии болезни [Dunbar Р., 1959; Ackeraian S., Weines H., 1976; Логинов А. С. и соавт., 1977]. В приводимых В. X. Васи­ленко (1970) схемах патогенеза язвенной болезни, по Katch и Pickert (1958) и Katz и Siegel (1968), основные нарушения, спо­собствующие язвообразованию (гиперсекреция, моторно-секреторная диссоциация, расстройства микроциркуляции, приводящие к разрушению барьеров слизистой), рассматриваются как след­ствия длительной гиперактивации парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и стрессорной гиперсекреции стероидных гормонов.

В работах школы H. H. Аничкова, посвященных изучению нейрогенных дистрофий, было показано, что длительная стиму­ляция желудка приводит к истощению депо норадреналина в сли­зистой, что увеличивает ее ранимость и нарушает регенерацию. В числе первичных расстройств, определяющих формирование периферических механизмов язвообразования, в схемах патоге­неза язвенной болезни приводятся органические заболевания центральной нервной системы, особенности характера, психиче­ские травмы и характер деятельности.

Давно известно возникновение язвенного процесса при трав­матическом повреждении мозга [Бурденко H. H. и Могильницкий Б. H., 1925]. Проведенное нашим сотрудником С. И. Бакарадзе сопоставление частоты язвенной болезни среди инвалидов Великой Отечественной войны, имевших тяжелую травму мозга, с теми, кто имел другие локализации военной травмы (4240 больных), выявило значительное преобладание заболеваемости в группе лиц, перенесших черепно-мозговую травму (8,32 % и 2,2% соответственно).

Показана возможность формирования язвы желудка при раз­дражении различных отделов мозга через вживленные электроды [Василенко В. X., 1970; Ackerman S., Weiner S. H., 1976].

Увеличение заболеваемости язвеннон болезнью в военные годы известно давно. О «язвенной эпидемии» писали и после пер­вой и после второй мировой войн [Черноруцкий М. В., 1952; Флекель И. М., 1958]. Учащение случаев язвенной болезни в воен­ные годы сочетается с утяжелением клинической картины за­болевания: наблюдается увеличение интенсивности болевого синдрома, удлинение периодов обострения и укорочение дли­тельности ремиссии. Отягощается объективная структура заболе­вания: отмечена большая выраженность нарушения моторики с длительной рвотой и пилороспазмом, а также секреторных рас­стройств. Условия труда, требующие длительного напряжения психической активности человека, также могут быть отнесены к числу факторов, способствующих развитию заболевания.

С. М. Сальникова (1974) считает, что основное значение при этом имеет несоответствие психических возможностей, внутрен­него ритма психической активности работающих ритму, задавае­мому условиями профессиональной деятельности. Подобная си­туация наблюдается и при развитии язвенной болезни в детском возрасте, когда имеет место несоответствие между возможностями ребенка и предъявляемыми ему требованиями [Центнерова Л. Г., 1966].

В многочисленных работах показано изменение отдельных функций желудка в условиях психологического дискомфорта. G. Engel (1956) нашел, что напряжение, беспокойство, тревога, чувство обиды, негодования и гнева почти всегда сопровожда­ются увеличением секреции соляной кислоты и пепсина. Одно­временно выявился гиперкинез желудка. Подобные реакции на­блюдались и у здоровых лиц, но у больных язвенной болезнью были выражены резче.

S. Wolf и H. Wolf (1942) при изучении динамики показате­лей секреции и изменения состояния слизистой желудка через фистулу определяли относительно специфичные сдвиги в усло­виях провоцирования различных психологических состояний. Реакции агрессивного типа (враждебность, негодование, ярость) сопровождались развитием гиперемии слизистой, появлением кро­воточащих эрозий и повышением секреции, тогда как пассивные реакции (тревога, обида) сочетались с побледнением слизистой, уменьшением секреторной и моторной активности желудка.

Изучение личностных особенностей больных язвенной бо­лезнью определяет как наиболее частое качество их повышен­ную эмоциональную возбудимость и склонность к эмоциям тре­воги, опасения и страха [Черноруцкий М. В., 1949]. Именно это качество реагирования определяется чертами личности, выявлен у больных другими авторами: тщеславием, ранимостью, впечатлительностью и робостью [Alexander F., 1950], развитой психастеничностью в сочетании со стремлением к самоутверж­дению и честолюбием, мнительностью при склонности к ипохондризации и замкнутости [Лорие И. Ф., 1959]. Астенические лично­стные черты нередко сочетаются у больных язвенной болезнью с повышенной самооценкой, ответственным отношением к своим обязанностям, прямолинейностью в демонстрации развитого чув­ства долга, утрированной приверженностью морально-этическим стандартам [Белов В. П., 1971; Немчин Т. А., 1974].

Развивая представления F. Alexander применительно к язвен­ной болезни, S. Cobb (1950) создал теорию «модели охранитель­ной реакции», в соответствии с которой при данном заболевании выявляется дисбаланс между моделью защиты и моделью напа­дения. F. Ring (1957), выделив личностные типы чрезмерно, не­достаточно и сдержанно реагирующих, отнес больных язвенной болезнью к чрезмерно реагирующим. Работы последующих лет [Durent-Cosyns S., 1975, и Bock О., 1976] подтвердили значение эмоционального стрессирования при доминировании депрес­сивных тенденций как ведущих факторов патогенеза заболе­вания.

Применение психометрических методов дополняет и уточняет клинико-психологическую характеристику язвенной болезни.

Так, изучение показателя акцентуированности по методике Шмишека подтвердило наличие у больных выраженных черт пе­дантичности, тревожности и возбудимости [Блейхер В. М. и Ревенюк Е. Н., 1973], а также инертности аффекта [Панфилов Ю. А. и Беляев В. Н., 1976]. Т. А. Карасева и Ф. И. Ломова (1974), при­менившие MMPI, выявили у большей части больных «приподня­тый» профиль с преимущественным подъемом на шкалах невроти­ческой триады (склонность к ипохондрии, пониженному настрое­нию и истероидные особенности) у 60% больных либо па шкалах склонности к параноидным реакциям и шизоидных особенностей личности.

Сотрудниками кафедры О. Т. Жузжановым и В. И. Симаненковым проведено психосоматическое обследование более 300 боль­ных язвенной болезнью, проживающих в различных районах страны. Психологическая характеристика больных имеет общие черты (вернее – общие тенденции психологического реагирова­ния). При обследовании в период ремиссии методом MMPI вы­является личностный профиль с доминированием психастениче­ских черт, склонностью к пониженному настроению, шизоидными особенностями личности и склонностью к параноидным реак­циям. При обострении заболевания значительно возрастают ве­личины шкал пониженного настроения и склонности к ипохонд­рии, однако и в данном случае следующие места занимают шкалы склонности к параноидным реакциям и шизоидных особенностей личности.

Выявление столь сходной психометрической картины в раз­личных районах Союза (Казахстан, Дальний Восток, Ленин­град) при обследовании разнообразных по возрасту и социаль­ному положению больных мужчин позволяет считать определен­ные психологические тенденции характерными для язвенной болезни. Столь же сопоставимыми являются реакции больных в условиях проведения методики Розенцвейга (изучение поведе­ния больных при фрустрирующих обстоятельствах). Больные фиксируются на удовлетворении потребностей (препятственно-доминантный тип реакций) при низком коэффициенте социаль­ной адаптации. Выявлены педантичный, тревожный и циклотим-ный варианты личностной акцентуации по методике Шмишека.

Итак, разбирая факторы риска развития язвенной болезни, следует выделять и особенности личности, с наибольшей часто­той сочетающиеся с заболеванием. Однако, как нам представ­ляется, особое значение имеет выявленный нашим сотрудником В. И. Симаненковым факт различий нейроэндокринного «обеспе­чения» отдельных доминирующих психологических тенденций. Доминирование «шизоидных особенностей личности» сочетается с наибольшим содержанием в крови ацетилхолина (184,93 ± ±27,4 нмол/л и 891,26±89,04 нмоль/л) при сравнительно низких показателях катехоламиновой экскреции: ДОФА – 316,88 ± ±49,17 нмоль/сут, дофамин – 1918,14±331,9 нмоль/сут, норад-реналин–174,9±31,9 нмоль/сут, адреналин–28,4±6 нмоль/сут, тогда как при «психастенических личностных особенностях» на­блюдались самые низкие показатели ацетилхолина (27,4 ± ±1,37 нмоль/л), 11-ОКС (92±17 мг/л) и наиболее высокие ве­личины экскреции катехоламинов (дофамин–2602,4 ± ±435,8 нмоль/сут, норадреналин–223,4±34,9 нмоль/сут, адре­налин–48,6 ± 7,6 моль/сут). Самые низкие величины выделения катехоламинов наблюдались при доминировании «склонности к ипохондрии».

Установленные связи позволяют предполагать различный ха­рактер мобилизации отдельных звеньев патогенеза заболевания при наличии у больных определенных личностных черт, в связи с чем можно говорить и о личностно-обусловленном своеобразии течения болезни и о необходимости индивидуализированно – через познание личности – решать вопросы терапии.

Факторный анализ данных обследования больных язвенной болезнью, результаты которого приведены выше (см. табл. 15, 16, 17), выделил различные психосоматические варианты заболева­ния, на которые нам хотелось бы еще раз обратить внимание чи­тателя. В I факторе объединяются признаки, характеризующие пассивные личностные черты: оторванность от реальных жиз­ненных проблем, неуверенность в себе, ипохондризация и пассивнооборонительные тенденции поведения в условиях фрустри-рующей ситуации с повышением тонуса парасимпатического от­дела вегетативной нервной системы, необычными для этого заболевания конституциональными чертами (брахиморфность), а также снижением симпатического тонуса и угнетения стероидогенеза. В данной ситуации ведущими факторами патогенеза заболевания можно считать длительную гиперсекрецию в соче­тании с гиперкинезом желудка и секреторно-моторной диссоциа­цией. Самоуглубленность таких больных, высокая зависимость от интероцептивных ощущений поддерживают отмеченные выше нарушения в течение длительного времени даже в условиях от­носительно благоприятной жизненной обстановки.

Во II факторе объединяется информация полярно противопо­ложных качеств. Анализ выделяет сочетание присущих ряду больных стереотипов активного защитного поведения и тревож­ности с признаками гиперактивации симпатического отдела веге­тативной нервной системы, что наблюдается чаще при поздних возрастных вариантах развития язвенной болезни, В подобных ситуациях ведущими элементами патогенеза язвообразования можно считать дистрофические изменения слизистой с наруше­нием процессов регенерации. Крайне важным свидетельством истощения тканевых катехоламиновых депо является низкое вы­деление предшественника норадреналина – ДОФА. Очень инте­ресным является сочетание социально-психологических, конституциональных и метаболических показателей в III факторе.

Жизненный путь больных, имеющих значимую связь с фак­тором, максимально отягощен с детских лет, когда выявлялась выраженная стрессированность условиями жизни, что способство­вало формированию психопатических черт в личностной струк­туре и сочеталось с элементами астении и социальной изоляции. Цепь эмоциональных стрессов распространялась затем на важ­нейшие зоны социального функционирования индивида (семья, работа). Спецификой синдрома является сочетание активных форм защитного психологического реагирования с холинергической гиперактивацией, имеющей, вероятнее всего, конституционально-генетическое происхождение. Об этом свидетельствует на­личие долихоморфного, гипотрофического и гипердинамического телосложения. Гиперактивация холинергической системы сочета­ется у больных с повышением глюкокортикоидной функции коры надпочечников и гиперсеротонинемией.

Таким образом, в данной ситуации мы имеем тот вариант развития язвенной болезни, который представлен в схеме пато­генеза Katz и Siegel (1968, см. по В. X. Василенко, 1970). Эмо­циональный стресс в своем ситуационном и личностном (психопатоподобная личностная структура) вариантах происхождения активирует конституционально-ранимые структуры регуляции функции желудка, обусловливая развитие язвенной болезни в мо­лодом возрасте. Характерными признаками таких больных явля­ются артериальная гипотония, брадикардия и гипохолестеринемия, что предполагает малую вероятность развития ишемической болезни сердца.

Таблица 26. Структура IV фактора, выделенного при анализе данных обследования больных язвенной болезнью (факторный вес – 6,2°о)

Характеристика признака

Факторная нагрузка

Личностное несоответствие

+582

Напряженная внутрисеменная ситуация

+522

Адреналин

+498

Напряженные условия деятельности

+486

Толщина подкожного жирового слоя

+450

Норадреналин

+390

Дофамин

+386

Мышечная сила

+38

17-ОКС

+347

11-ОКС

+314

Индекс относительной ширины таза

+307

Диастолическое АД

+297

Параноидные особенности личности (VI шк.)

+275

Шкала коррекции (К)

–454

Росто-весовой индекс

–391

Серотонин

–34

Наследственность по язвенной болезни

–28

Ацетилхолин

–278

Ацетилхолинэстераза

–235

Тестостерон

–23

В то же время IV фактор (табл. 26) демонстрирует иные воз­можности развития патологии у больных, жизнь которых также была отягощена стрессирующими обстоятельствами. Происхожде­ние эмоциональной напряженности имело у них, правда, иные корни. Доминировали производственные конфликты, состояния высокой ответственности, иногда можно было говорить о несоот­ветствии личностного потенциала задачам, которые следовало решать, что сочеталось с семейными неурядицами. Высокий уровень определенной по MMPI склонности к параноидпым реак­циям говорит о ригидности личности, неспособности к динамич­ной адаптации, что приводит к хронизации аффективного напря­жения. Заболевание развивается на фоне брахиморфного, гиперт­рофического гипердинамического телосложения. Наследственная отягощенность по язвенной болезни не выявляется. Нейрогормо-нальное обеспечение стрессорного реагирования идет по пути сим-патико-адреналовой активации и гиперкортицизма. Активность компонентов холинергической системы невысока. Характер пси­хологического конфликта, доминирующего в условиях наблюдае­мого сочетания признаков, свидетельствует о его формировании в зрелом возрасте, что может объяснить особенности заболева­ния, развившегося на фоне повышенной активации симпатико-адреналовой системы и вероятного климакса (сниженные показа­тели тестостерона).

В том же исследовании, а также в работах С. И. Бакарадзе и О. Т. Жузжанова удалось показать, что характеристики клиниче­ского течения заболевания (длительность и интенсивность боле­вого синдрома, частота рецидивов и продолжительность межреци­дивного периода, частота хирургических осложнений и др.) тесно связаны с личностными особенностями больных. У больных с ярко выраженными признаками акцентуации наблюдается отя­гощение клинической картины болезни.

Итак, и при язвенной болезни мы обнаружили свидетельства личностной обусловленности механизмов развития патологии, вариантов ее становления, а также клинического течения забо­левания.

Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия. - М.: Медицина, 1996. – С 136-144.

Пезешкиан Н. Ожирение

Способность здесь и теперь доставить себе что-то приятное

Определение

Под ожирением понимают сверхнормалъную прибавку массы тела (более чем на 20 %), которая обусловлена экзогенными (повышенное потребление пищи в семье, общественные влия­ния) или эндогенными факторами (гормональные или, чаще, психические расстройства).

Симптоматика

У многих страдающих ожирением отсутствует критический взгляд на свое состояние. Субъективно они считают, что едят не слишком много. Типичны так называемые приступы обжор­ства (прежде всего по вечерам и ночам), навязчивое потребле­ние пищи в ситуациях напряжения и конфликтов, чувства вины и страха в отношении еды и попеременные фазы чрезмерного потребления пищи и голодания.

Транскультурный аспект и эпидемиология

По данным немецкого федерального правительства за 1988 г., почти каждый житель Германии переедал в день по 1500 кало­рий. В 1986 г. в Германии на лечение заболеваний, связанных с питанием, было выделено 50 млрд DM. Степень полноты, по данным Bischof И Herrmann (1986a). сильно зависит от культу­ры, моды, социального слоя и времени. В Германии и англосак­сонских странах ожирение чаще возникает у женщин низших социальных слоев. В США было установлено, что дети полных родителей по своей комплекции значительно отличаются от тех детей, чьи родители стройны.

Обзор литературы

15 психоаналитической литературе после Wilff (1932) причина повышенной пищевой потребности рассматривается как поиск заместительных условий для неудовлетворенных эмоциональных притязаний. Происходит регрессия с фиксацией на оральной стадии, подчеркивается значение отношений мать дитя в генезе ожирения Battegay (1982), «голод» является также предрасположенностью к нарциссизму. По опыту Stunkard и др. (1980) и Brownell и др. (1987), эффективными являются техники поведенческой терапии. Большое влияние, согласно данным Kinze (1989), оказывают психологические факторы.

Пословицы и народная мудрость

Лучше иметь не полный желудок, чем полный рот забот; ненасытная ут­роба (загребущие руки); проглотить обиду; обрасти заботами; еда и питье тело с душой связывают (ср.: живот крепче на сердце легче); любовь проходит через желудок (ср.: путь к сердцу мужчины ведет через желудок).

Притча: «Разделенные обязанности»

Один торговец праздновал новоселье. Гостей щедро потчевал. На длинном столе стояли блюда с испускающим пар рисом, кабачками и баклажанами, ароматными супами, где плавали нежные белые куриные грудки. Были выставлены еще виноград, арбузы, огурцы и апельсины. Графины с различными соками должны были утолять жажду гостей. Все наслаждались этими великолепными яствами. Прежде всего мулла. Он набивал рот до отказа, а тому, что уже не лезло само помогал соком. Он так много запихивал себе за обе щеки, что его лицо, в конце концов, приобрело форму арбуза. «О, мулла, обратился тут к нему один из гостей, - разве ты хочешь лишить себя жизни, что так много и быстро ешь?» С полным ртом, и при этом еще откусывая от сочной арбузной дольки, мулла возразил: «Что сказал нам пророк? Он сказал: "Ешьте и пейте!" Я делаю только то, что велел пророк», «Но Бог и его пророки говорили также: "Не преувеличивать, знать меру! - отвечал ему гость. На это мулла возразил, пожав плечами: «Я ведь не единственный правоверный, вы все тоже правоверные! Одну часть завета: "ешьте и пейте!" выполняю я, другую "знайте меру!" должны соблюдать вы». Так ска­зал мулла и положил себе в рот еще горсть виноградин (Реchkian, 1977).

Аспекты самопомощи: развитие ожирения с точки зрения позитивной психотерапии

При быстром похудании никогда не исчезает жировой слой, а речь идет только о потере воды, что достигается благодаря эф­фекту обезвоживания. Ожирение менее чем в 5 % случаев является симптомом органического заболевания (болезнь Кушинга, аденома гипофиза и др.). Именно при ожирении психические и психосоциальные факторы играют решающую роль. В дополнение к назначению диеты или курса голодания следует спросить, что заставляет человека есть больше, чем это необходимо. Из раннего детства люди переносят, что еда является чем-то больше, чем просто поступление питательных веществ (например, внимание матери, «усыпление» потребностей, уменьшение чув­ства неудовольствия), это еще и те концепции, которые мы перенимаем в процессе воспитания («Ты должен хорошо есть, чтобы стать большим и сильным», «лучше лопнуть, чем что-ни­будь оставить богатому хозяину» - бережливость!) и которые отражают наше отношение к еде и наше пищевое поведение. Принцип «Еда и питье скрепляют душу с телом» наделяет про­цесс принятия ниши особым значением. Общение, внимание, защищенность и надежность достаются по принципу «Любовь идет через желудок». И рамках пятиступенчатой позитивной психотерапии при помощи позитивного подхода и содержатель­ного анализа (осознание пищевых концепций) закладываются основы полного смысла терапии. Ожирение понимается как по­ложительное отношение к Я, как актуализация ощущений, прежде всего вкуса, эстетики блюд, как щедрость и широта на­туры в отношении питания, как приверженность устоявшимся традициям в питании («Кто толст, тот прекрасен»).

Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при ожирении

Ступень 1: наблюдение/дистанцирование

Описание случая: «Лучше живот от еды, чем горб от работы!»

Техник 44 лет, который при росте 1,78 м имел массу тела 125 кг, обратился ко мне за консультацией по совету своего до­машнего врача, который участвовал в Неделе психотерапии в Бад Наухаймере. Как обычно и бывает в таких случаях, ника­кого нарушения обмена веществ у него обнаружено не было. С одной стороны, он жаловался только на избыточную массу, полгода лечился от диабета, и уже налицо были призна­ки гипертонии. С другой стороны, казалось, что свою избыточ­ную полноту он фатально принял как свою судьбу. К психоте­рапевту он пришел только но настоятельной просьбе своего до­машнего врача, который в течение длительного времени имел возможность наблюдать, как безуспешно проваливались все диеты, курсы санаторного лечения. Складывалось такое впечат­ление, что пациент чувствовал себя на сеансе психотерапии лишним, с интересом разглядывал обстановку приемного каби­нета и тщательно старался игнорировать меня. Начало лечения давалось очень трудно. Пациент ничего не говорил, кроме общих сведений о своем семейном положении, профессиональ­ной деятельности и замечания о том, что он уже привык к зло­словию по поводу своей фигуры и поэтому «у него нет больше комплексов» Когда мы завели разговор о его концепциях, получился вот такой диалог:

Терапевт: «Что особенно ценили ваши родители? Они ценили успехи в школе, со­вместное семейное времяпрепровождение, или у каждого были свои свободы и предпочтения?»

Йоханнес: «На школу они, конечно, обращали внимание, но особо важным для них была совместная еда. Моя мать отлично готовила. Когда у меня было много дел или я был раздражен, она была особенно нежна ко мне и готовила мне в утешение что-нибудь из моих любимых блюд».

Йоханнес прервал свой рассказ, как будто ему было больно говорить о привычках питаться в его семье.

Терапевт: «Какой девиз был в Вашем доме?»

Йоханнес: «У нас все было очень просто: еда и питье скрепляют душу.
Я хороню помню, как, если я не хотел есть, мне приходилось слышать: «Что подано на стол, должно быть съедено»... Если я как-нибудь не
мог съесть все, что недоеденное paзогревалось мне еще раз вечером. Когда я не мог есть, то мне говорилось: нет ничего другого. Каждый кусок хлеба, от которого я откусил, должен быть съеден мною без остатка (Йоханнес рассе­янно улыбнулся.) А еще мы были грозой трактирщиков. Как мы уплетали! У нас даже была на этот случай пословица: «Лучше лопнуть, чем что-нибудь оставить богатому хозяину». В этом я преуспеваю и сегодня. Когда у нас на работе устраивают застолье, не остается ничего. Я съедаю все. Мои коллеги усмехаются: «Лучше живот от еды, чем горб от работы». (Йоханнес доволь­но улыбается. На его покрасневшем лбу выступили крупные капли пота.)

Позитивное толкование: «Вы хорошо относитесь к себе и своим ощущениям, прежде всего вкусу, эстетике блюд, Вы щедры в отношении питания», заложило основу в изменении его точки зрения. Таким образом, мы легко смогли перейти к обсуждению укоренившихся привычек в питании.

Этот случай мы описываем также в книге «Позитивная се­менная психотерапия» для разъяснения значения концепция (Peseschkian, 1980, S.199ff).

Ступень 2: инвентаризация

Концепции почтительного отношения к еде тянулись из детства пациента. Мы подошли к переживанию, которое было очень важно для Йоханнеса. Когда ему было девять лет, его отец умер. Это было военное время, а вскоре наступила послевоен­ная пора. Пища была скудной, и мать Йоханнеса постоянно се­товала: «Что мы теперь будем делать, когда наш кормилец умер?» Роль отца фокусировалась в его функции добытчика пропи­тания, и эта концепция отложилась в сознании Йоханнеса. Таким образом, еда приобрела символический характер. Она стала для Йоханнеса символом доверия и безопасности, кото­рые он ассоциировал со своим отцом. Мысль о смерти кормиль­ца и подсознательное заключение о том, что ему самому придется умереть от голода, примела Йоханнеса к необходимости вновь и вновь убеждаться, что еды еще достаточно. Вот почему он съедал столько, сколько мог, и с каждым куском приобретал устойчивое чувство безопасности. Действуя так, он поступал в соответствии с семейными традициями уважения к еде. Даже сегодня, как он рассказал нам, его бабушка следила за тем, чтобы он ел достаточно. Когда он возвращался домой утром, отработав ночную смену, он не мог лечь спать, не поев хоро­шенько. За этим следила его бабушка, которая могла даже раз­будить его, обнаружив, что он не поел как следует.

Эти концепции были для Йоханнеса больше, чем просто идеологическим обоснованием. Для него это были принципы, которые в большой степени определяли образ его Я. Он мог идентифицироваться с ними, потому что вырос с ними и потому что они представляли в его сознании внимание, безопасность и даже достижения. Они были центром его системы, в котором сходилась большая часть его мотивов, целей и желаний. А раз эти концепции имели для него основополагающее значение, его попытки похудеть оказывались тщетными. Отношение к телу было для Йоханнеса предпочитаемой и чрезвычайно дифференцированной сферой переработки конфликтов. Он был изыс­канным кулинаром и гурманом, эпикурейцем и обжорой. Большое внимание, уделяемое собственному телу, сопровождалось дефицитом в сфере контактов. Кроме матери, бабушки и не­многих коллег по работе, Йоханнес не мог назвать кого-либо, с кем у него были бы дружеские отношения. У него было убе­дительное обоснование: «Если я столько вкалываю каждую неделю, откуда у меня время для друзей и компании?» И хит­ро, как запоздавшую мысль, добавил: «Что мне делать с гостя­ми в доме? Во-первых, они требуют затрат, а во-вторых, от за­столий я толстею». Йоханнес, действительно, был образцом трудолюбия и бережливости. Он сам соглашался работать сверхурочно, а также старался выходить в лучше оплачиваемые смены. Его очевидное трудолюбие коренилось в его бережливости.

Тем не менее эта потребность тоже была связана с уже из­вестной концепцией: ему нужны были большие заработки, чтобы быть уверенным, что у него всегда будет достаточно еды. В связи с этим Йоханнес вспоминал истории о военнопленных, которые даже годы спустя после освобождения не могли за­снуть, не имея куска хлеба под подушкой. Они просто не могли справиться со своей памятью о голоде, пережитом ими много лет назад.

Ступень 3: ситуативное ободрение

До сих пор акцент был сделан ил стадии наблюдения и инвента­ризации. Йоханнес получил в связи с этим доступ к его пробле­матике. Насколько живо Йоханнес рассказывал о своей еде и изли­шествах, настолько мало, казалось, волновали его контакты с ними людьми. Сильное впечатление на него произвело заме­чание, что контакты являются частью природы человека и что присуща потребность общаться в той же степени, в какой потребность есть. По и это не подтолкнуло его к разговору на данную тему. Его односторонность напомнила мне историю о разделенных обязанностях. Она не посвящена пи чувству вины, ни идеализации, ни негативным качествам и односторонности. Единственное, что эта притча может сказать пациенту: чтобы судить о чем-то, нужно увидеть это целиком. Я рассказал эту историю Йоханнесу. Он использовал ее как повод для рассказа о том, как ему хотелось бы иметь по­другу, но из-за его внешнего вида у него пока не было серьезной или длительной связи. И тут его бережливость вновь помогла ему превратить нужду в добродетель: «Жена обошлась бы мне в копеечку!» Но в отличие от того, как он говорил раньше. Йоханнес сказал это с ироническим блеском в глазах, не так уж серьезно относясь к сказанному. В качестве контрконцепции я рассказал ему о значимости контактов на Востоке, о том, насколько широки могут быть семейные связи, как контакты помогают человеку укрепить свое чувство без­опасности и самоуважения. Двигаясь в направлении диффе­ренциации, Йоханнес смог увидеть, что его бережливость и питание выполняли функцию замещения: вначале его отноше­нии с покойным отцом, затем социальных контактов с други-ми людьми.

Ступень 4: вербализация

На этой стадии Йоханнес смог сначала неуверенно и осторож­но, затем с любопытством и, наконец, энергично и настойчиво испробовать предложение изменить точку зрения. Параллельно с этим прорабатывалась его основная концепция бережливость.

Ступень 5: расширение системы целей

Ступень 5 была уже заложена, и Йоханнес уже не нуждался при этом в помощи. После того как он сознательно изменил свое поведение в отношении своей концепции усердия и береж­ливости и получил об этом положительную обратную связь от своего окружения, ему стало нетрудно приглашать других людей. При этом у пего наладились стабильные отношения с одной женщиной.

Собственно психотерапевтическое лечение проходило в 15 сеан­сов. Во время последних семи встреч пациент начал придержи­ваться дома диеты, которая на этот раз возымела успех. Спустя полгода после лечения Йоханнес снова побывал у меня. Он вы­глядел свежо и жизнерадостно, излучал тот же покой и невозмутимость, что и прежде, однако нее же был неузнаваем. Он похудел на 60 фунтов, занимался теперь спортом и планировал большое путешествие, которое хотел связать со своими спор­тивными увлечениями. Его артериальное давление нормализовалось, а диабет уже не нуждался в лечении. Похудание так разгрузило его жировой обмен, что выработка инсулина подже­лудочной железой снова выросла.

Все это стало возможным благодаря не только проявлению силы воли, но и в связи с изменением его жизненных принци­пов и расширением его концепций.

Нарушение глотания и кашель

Способность «проглатывать» конфликты, чтобы избежать их, или «прокашлять» кому-либо что-то, боясь ранить его словами или поступками

Определение

При синдроме нарушения глотания речь идет об ощущении чуже­родного тела в горле, которое возникает вследствие спазма верх­него отдела пищевода. Аэрофагией называют привычное заглаты­вание воздуха. Кардиоспазм, или ахалазия, представляет собой спастическое сужение нижнего отдела пищевода. При нарушени­ях глотания со рвотой содержимое желудка выбрасывается вслед­ствие действия ядов, механических, гормональных или психичес­ких раздражителей (отвращение, конфликты) посредством акти­визации диафрагмы и мышц передней брюшной стенки. При кашле речь идет о спастических дыхательных толчках, которые вызываются раздражением дыхательных путей.

Симптоматика

Пациенты с нарушением глотания жалуются - независимо от приема пищи на ощущение комка или застрявшего шарика в горле, из-за чего они постоянно поперхиваются или навязчиво стараются сглотнуть. Вследствие заглатывания воздуха возни­кает вздутие живота с ощущением распирания и сдавления, икотой и иногда болями в сердце. При кардиоспазме прием пищи и глотание осложняются тем, что накопившаяся пища не может попасть в желудок, что часто сопряжено со страхом. Больной с ахалазией почти всегда истощен. Различают сухой кашель и влажный, с отделением мокроты.

Транскультурный аспект и эпидемиология

У представителей различных культур, у которых возникает сильная социальная зависимость, например, от родителей, ро­дителей супруга, других людей, можно встретить нарушения глотания. Также в тех культурах, где учтивость и оказание зна­ков внимания очень важны, часто встречается повышенный кашлевой рефлекс. Таким способом человек освобождает окру­жающих и нагружает себя.

В одном исследовании Winter (1958-1959) обнаружил, что женщины страдают нарушениями глотания в 3 раза чаще муж­чин. По данным Brautigam и Christian (1973), около 10 % па­циентов с депрессиями страдают нарушениями глотания.

Обзор литературы

По Loch (1971) и Нuber (19HI), ощущение комка в горле представляет собой бессознательный отказ что-то проглотить (в переносном смысле). С точки зрения психоаналитического подхода подобная симптоматика обусловлена конверсией, г.е. вытесненные инстинктивные желания превращаются в телесные симптомы, они имеют символическое значение и нацелены на выгоду от болезни (Meyer, 1473; Alexander, 1971). Микроциркуляция слизистых, по Thaler (1980), особенно подвергается адренергическому влиянию при эмоци­ональной нагрузке. По данным Schmeder (1986), иммунная защита слизистых также ослабляется при длительном агрессивном состоянии. По мнению Luban-Plozza и Pdldinger (1977), кашель может представлять собой также попытку выпустить («вытолкнуть») внутренние стремления, которые кажут­ся чуждыми и опасными.

Пословицы и народная мудрость

Комок стоит в горле (подступил к горлу); понести ущерб; петля вокруг шеи затягивалась все туже; я не могу этого про­глотить; с души воротит, муторно.

Метафора «Золотой шар»

Ту любовь, что я получил от своего отца, я не вернул ему, потому что, будучи ребенком, не мог еще ценить таких даров и был суров к отцу.

Теперь у меня растет сын, так горячо любимый, как никто, моим отцовским сердцем; и я растрачиваю то, что было мною получено в детстве, на того, кто мне ничего не вернет. Ведь когда он станет мужчиной и станет думать, как все мужчины, он, как и я, пойдет собственным путем: с тоской, но без зависти, я буду смотреть, как он дарит моему внуку то, что предназначалось мне. Я устремляю свой взор далеко в будущее, в зеркало жизни: каждый с улыбкой бросает золотой шар дальше, но никто не возвращает его! (по Borries von Mimchhausen).

Аспекты самопомощи: развитие нарушений глотания и кашля с точки зрения позитивной психотерапии

Моторика пищевода контролируется также нервной системой При нормальном слюноотделении нес «гладко» спускается вниз. При симптоматическом влиянии происходит уменьшение слюноотделения, появляется «сухость во рту» («в горле пересохло»). При парасимпатической реакции могут возникать спаз­мы в пищеводе, что приводит к появлению ощущения чужерод­ного тела или куска в горле, как будто «что-то давит на горло. При нарушениях глотания возникает внутренняя защита против поглощения. Глотание тем не менее происходит, но защита в той или иной степени срабатывает и возникает протест, выра­жаемый через симптоматику. Ритуализированная вежливость не позволяет пациенту открыто говорить о конфликтах. Он уже в раннем детстве научился «проглатывать» обиды («Когда взрослые разговаривают, ребенку следует помолчать!»). В анамнезе пациентов с хроническим кашлем постоянно прихо­дится сталкиваться с игнорированием собственных потребнос­тей, избеганием конфронтации и подавлением агрессивных тен­денций («Умнейший уступит», «Только не спорьте!», «Дети должны слушаться!»). В кашле можно увидеть первый осто­рожный амбивалентный протест против концепций семьи и ок­ружающею мира. Психологическое значение глотания и кашля очевидно. Пациент с ощущением комка в горле подсознательно отказывается пропустить в себя что-то нежелаемое («Это никак не может улечься во мне», «Я сыт по горло»). Человек, который кашляет, может быть уверен, что окружающие рефлекторно пово­рачиваются к нему. Кашлем можно мешать, злить, провоцировать и ранить. «Я кашляю тебе что-то» означает: «Я не готов испол­нить твои желания, но я не могу сказать тебе «нет», потому что не хочу тебя травмировать» (в случае отношений).

Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при нарушении глотания и кашле

Описание случая: «Я не знаю, что будет дальше». Еще с 1985 г. я страдаю различными расстройствами, которые в последнее время проявляются все чаще. По утрам я не могу выдавить из себя ни звука, бывают тошнота и рвота. К этому можно прибавить слабость, нарушения сна и одышку. С середины 1987 г. присоединился кашель. Мои многочисленные больничные листы привели в 1988 г. к увольнению Я полностью утратила мужество и радость жизни. Мое состояние причиняет мне столько неприят­ностей, что я не знаю, что будет дальше.

Актуальная конфликтная ситуация пациентки состоит, с одной стороны, в проблематике справедливости в профессиональной сфере и отношениях с мужем, с другой - в проблеме приобре­тения самостоятельности, отделения от своих родителей. При этом актуализируется следующий базовый конфликт: до 5 лет больная воспитывалась исключительно матерью и бабушкой, которые очень баловали девочку. Образовалась очень сильная связь мать дочь и зависимость пациентки от матери. Позднее возвратившийся в дом отец вдруг начал предъявлять высокие требования к дочери. Критериями эмоционального принятия являлись, прежде всего, доказательства успеха в областях усер­дие/деятельность, аккуратность, вежливость и верность. Хотя эти неожиданные требования воспринимались пациенткой как большая несправедливость, она идентифицировалась с нор­мами социализации обычно строгого отца. Неверность мужа яв­ляется для нее глубочайшим оскорблением, на которое она сре­агировала желанием скорейшего развода. В то же время воз­никли проблемы с шефом, на которого она переносила свое ам­бивалентное отношение к отцу. Его высокие требования были восприняты пациенткой как большая несправедливость, что способствовало актуализации базового конфликта. Возникав­шие при этом агрессивные импульсы она могла переработать, только направляя их против собственного Я-тело.

При моей интерпретации, что она развила в себе способность кому-либо, кто несправедлив по отношению к ней, что-нибудь «накашлять», пациентка усмехнулась: «Вполне можно сказать и так, но если бы я знала последствия!»

Лечение проходило в рамках пятиступенчатой терапии в те­чение 8 мес (28 сеансов) при частичном вовлечении партнера. В центре внимания находились актуальные способности справед­ливость, верность и вера. Метафора «Золотой шар» была задействована в психотерапии, чтобы облегчить пациентке процесс отделения от прошлого. Так она смогла увидеть опыт своего прошлого в новом свете.

Макарова О.Ф. Психология и практика. Ежегодник Российского Психологического общества. - Т.4, Вып. 5, Ярославль, 1998. – С.62-65.

Макарова О.Ф. Фрустрация и агрессивность у подростков с эрозивным гастродуоденитом

В настоящее время отсутствует научно-обоснованное определение аг­рессии и агрессивности (Соловьева С.Л.,1995). Под агрессивностью боль­шинство авторов (Левитов Н Д., 1972; Ениколопов С.Н., 1976; Buss Bercowit L., 1962; Эйдемиллер Э.Г., 1997) понимают разнообразные действия, выра­жающие мысли и эмоции, которые нарушают физическую или психическую целостность другого человека/группы людей, наносят материальный ущерб, блокируют его/их намерения, противодействуют его/их интересам и ведут к его/их уничтожению.

В «Словаре психиатрических и относящихся к психическому здоровью терминов» (Женева, 1991) дается следующее определение: «Агрессия это наносящее вред поведение (нормальное или болезненное), направленное про­тив других и самого себя (аутоагрессия) и мотивированное враждебнос­тью, гневом, соперничеством» (цит. по Соловьевой С.Л., 1995). Это опреде­ление разделяет агрессию на два вида: направленную на внешний объект и на себя. Оба вида проявлений агрессивности, с нашей точки зрения, пред­ставляют собой континуум. Многим ленинградцам памятен случай, про­изошедший в 60-ых годах, когда больной в состоянии выраженного психомоторного возбуждения бегал по карнизу последнего этажа здания, угро­жал властям города, но при приближении пожарных прыгнул вниз и погиб.

В психиатрической и психотерапевтической практике важно понимать в силу каких причин поддерживается высокий уровень агрессивности и что определяет направление ее проявления. Отказ от адекватных, прямых, си­туативно-обусловленных проявлений агрессивности может приводить к проявлениям се в завуалированных формах. Имеется мнение об особой роли агрессивности в происхождении психосоматических расстройств. Широ­ко обсуждается соотношение понятий агрессивности и фрустрации.

Под фрустрацией многие авторы понимают состояние дискомфорта индивида и попытки его совладать с ним в случаях блокировки достижений жизненных целей (Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М., 1983). С. Розенцвейг описывает фрустрацию как свойство личности, неспособность личности приспособиться к дискомфортной ситуации. Выделяют фрустрационную толерантность - способность справиться с подоб­ным сигуациями без утраты психобиологической адаптации (цит. по Тарабриной Н.В., 1973).

Целью настоящего исследования является определение уровня агрес­сивности, ее структуры и способов ответа личности на фрустрирующую ситуацию в группе младших подростков с эрозивным гастродуоденитом.

Обследовано две группы подростков по 20 человек 12-15 лет с равномерным распределением по полу. Первую группу(1) составили подростки, проходившие реабилитацию по поводу эрозивного гастродуоденита в РЦ «Детские Дюны». Вторую группу(2) составили здоровые со­циально адаптированные подростки из школы в Санкт-Петербурге.

Для исследования особенностей ответов на фрустрирующую ситуацию использован тест рисуночной ассоциации С.Розенцвейга в компьютерной версии (Гребенюка Л., Затуловского А.,1991).

При исследовании направлений реакций личности подростков на фрустрирующую ситуацию нами установлено в 1-ой группе резкое снижение экстрапунитивного их направления, т.е. тенденций порицать источник фрустрации; преобладали интрапунитивные (83%), только у 33% отмечалось импуиитивные стремление избежать порицания. Во 2-ой группе отмечено почти равномерное распределение экстра-(40%) и интрапунитивных (35% отмечены лишь у 10%) .

При исследовании типов реакции личности на фрустрацию в 1-ой группе они распределились в следующем соотношении: у 44% преобладала фикса­ция на препятствии; у 33%- на решении ситуации; практически отсутство­вала - на самозащите. Во 2-ой группе типы реакций распределились более равномерно: фиксация на препятствии у 30 подростков, на решении ситуации у 40, на самозащите только у 5. Выявленные направленности и типы реакций на фрустрацию нами рассматриваются как психологические «мишени» для онтогенетически ориентированной психотерапии.

Далее мы акцентируем внимание на особенностях реакций личности подростков с эрозивным гастродуодснитом на ситуации фрустрации, а так же на уровне и структуре агрессивности у них. Наиболее значительные различия в типах поведения подростков двух групп состояли в следующем. Для 94% 1-ой группы характерно подавление потребности агрессии и связанного с ней негативного аффекта. Во 2-ой группе такое подавление отмечено лишь в 30% (р<0,01).

У 83% 1-ой группы отмечен ассимилятивный тип конфликтного поведе­ния, рационализированное приспособление к ситуации фрустрации, повы­шенное чувство вины, стыда, аутоагрессивные элементы поведения, не­адекватное признание себя как виноватого и сверхответственного. Такие личности, по мнению авторов компьютерной версии, могут поддаваться диктату агрессивной среды; стремятся избежать межличностных конфлик­тов, готовы идти на уступки; хорошо управляют собой, но имеют трудность в управлении другими. У 83% 1-ой группы отмечена тенденция испытуемых «переждать» неблагоприятную ситуацию; во 2-ой группе - у 50 %.

Неумение разделять ответственность в ситуациях фрустрации у 56% 1-ой группы и у 35% 2-ой группы; примиренческая позиция в конфликте, связанная со страхом новой фрустрации или с социальной и субъективной неприемлемостью агрессивного повеления выявлены у 56 % 1-ой группы и у 47% второй группы. У 72% 1 -ой группы и 60% 2-ой группы отмечено их стремление находить положительную сторону и обучающий момент в неблагоприятных ситуациях, что с нашей точки зрения может быть интерпретировано как пси­хологические зашиты по типу рационализации, интеллектуализации. Целый ряд возможных реакций на фрустрацию в 1-ой группе отсутствует, в частно­сти, аккомодативный стиль поведения со стремлением подчинить действи­тельность своим потребностям, наступательным поведением в конфликте; во 2-ой группеэтот стиль отмечен у 40% (р<0,01).

У подростков 1-ой группы отсутствовали стремление к лидерству, а также эмоциональная нестабильность, возбудимое поведение, реакции сверхкомпенсации, во 2-ой группе они отмечены в 20-25%.

В группе больных подростков наиболее напряженными эмоционально явились отношения с лицами мужского пола: отцами и сверстниками по данным исследования, полученного с использованием ЦТО.

После проведения курса интегративной онтогенетически ориентированной психотерапии у подростков 1-ой группы выявлены при повторном тестировании в 23% - снижение страха фрустрации, тенденций к «пережиданию» ситуации; повышение уровня активности для удовлетворения фрустрированной потребности, способности делегировать ответственность. У 12% агрессивное поведение и участие в конфликте стало открытыми и осознаваемыми. Увеличились показатели социальной адаптации, конструктивного решения проблем.

Исследование уровня и структуры агрессивности у подростков нами проведено с использованием опросника А.Басса, А.Дарки (1961). Отмечено повышение уровня агрессивности в 1-ой труппе по следующим шкалам: раздражительность - у 66%; подозрительность - у 53%; косвенная агрессия - у 46%; негативизм - у 40%; чувство вины у 40%; обиды у 26,6%; вербальная агрессия у 26,6%; физическая агрессия у 26%.

Высокие показатели первых пяти шкал указывают если не на тенден­ции к аутоагрессии, то на склонность к накоплению агрессивного по­тенциала. После проведения курса психотерапии произошло снижение уровня агрессивности по шкалам: раздражительность у 50%; подозрительность у 40%; косвенная агрессивность у 30%; чувство вины у 10%; физичсская агрессия у 10%.

Результаты исследования группы подростков с эрозивным гастродуоденитом указывают на повышение агрессивности в данной группы, выраженное ограничение ее проявления, аутоагрессивные тенденции, сни­жение социальной адаптации. Исходя из полученных результатов, мы считаем неправомерным рассматривать психосоматические расстройства вообще, и эрозивный гастродуоденит в частности, лишь как биологичес­кую дезадаптацию. Принимая во внимание социопсихобиологическую модель заболеваний, нам представляется целесообразным рассматривать эти расстройства как биопсихосоциальную дезадаптацию. Результаты иссле­дования позволяют подтвердить важную роль агрессивности и реакций на фрустрацию в сложном этиопатогенезе эрозивного гастродуоденита у подростков. В результате клинико-психологического исследования полу­чила подтверждение высказанная нами гипотеза о том, что неврозы и пси­хосоматические расстройства являются одним из видов саморазрушающего поведения (Эйдемиллер Э.Г., 1990). Включение психотерапии в широкий комплекс реабилитационных мероприятий играет важную роль в терапии и профилактике саморазрушающего поведения подростков вообще и психо­соматических расстройств у них в частности.

http://bekhterev.spb.ru/science/confer2005/

Барановский А.Ю., Петров Д.П., Федорова В.Л. Внутренняя картина болезни у больных с воспалительными заболеваниями кишки

Воспалительные заболевания кишки (ВЗК), в частности, болезнь Крона и неспецифический язвенный колит (НЯК), как известно, являются хроническими заболеваниями с тяжелым течением, частым рецидивированием и многочисленными местными и системными осложнениями. Возникновение и развитие заболевания является мощным фрустратором, который блокирует актуальные жизненные потребности больного человека, препятствует его самореализации и адаптации к различным условиям среды. В этой связи представляется актуальным исследование роли эмоционально-личностной сферы больных в патогенезе симптомообразования в контексте психосоматических соотношений.

С этой целью разработана методология исследования, включающая разработку специальной формализованной истории болезни. Обследовано 20 пациентов с болезнью Крона и 20 пациентов с НЯК. Средний возраст обследованных составил 39,7±9лет. Диагноз ставился на основании клинико-лабораторных и инструментальных данных. В качестве рабочего инструментария эксперементально-психологического исследования использовалась батарея психодиагностических методик: «Тип отношения к болезни»; «Симптоматический опросник невротических расстройств»; «Интегративный тест тревожности»; «Эксперементальная шкала для определения депрессии Зунг; «Уровень социальной фрустрированности»; «Опросники для определения копинг-поведения и качества жизни (SF-36).
Предварительные результаты эксперементального исследования свидетельствуют о том, что ВЗК сопровождается симптомокомплексом, включающим помимо физического психический и социальный дискомфортом преимущественно неврозоподобного характера. Болезнь дезорганизует личность больного, его поведенческую активность, нарушает семейный и социальный статус в целом. Наиболее частыми реакциями на действие многообразных стрессовых факторов в условиях ВЗК (в качестве которых выступает и сама болезнь), являются эмоционально-личностные нарушения различной степени выраженности, среди которых ведущее место занимают тревожно-депрессивный и астенический синдромы. В условиях сложного переплетения соматогенных, психогенных и личностных факторов, которые в своей совокупности формируют своеобразие внутренней картины болезни, прослеживается четкая положительная зависимость выраженности указанных расстройств от стадии заболевания; возникновению рецидивов способствуют неконструктивные формы защитно-совладающего поведения, которые можно рассматривать как факторы, снижающие уровень качества жизни больных. Вероятность срыва адаптации и развития рецидива повышается из-за достаточно узкого «спектра» используемых защитных механизмов, поэтому одной из психотерапевтических «мишеней» может быть когнитивно-поведенческая психотерапия и другие техники коррекции личности.

Иванов С.В. Синдром раздраженной толстой кишки. Психиатрия и психофармакотерапия. Том 2/№ 2/2000. http://www.consilium-medicum.com/

Иванов С.В. Синдром раздраженной толстой кишки

Введение

Изучение функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), объединяемых понятием синдрома раздраженной толстой кишки (СРТК), ведется с конца XIX в. Первые описания синдрома в рамках "мукозного энтерита" представлены в работе J. Da Costa, опубликованной в 1871 г. Начиная с 30-х годов прошлого века наибольшее распространение получил термин "синдром раздраженной толстой кишки", предложенный H. Bockus в 1929 г. В качестве синонимов используются такие понятия, как "спазмированная толстая кишка", "спастический колит", "невроз толстой кишки", "дискинезия толстой кишки", "функциональная диарея", "функциональная энтероколонопатия", "нервная диарея".

Эпидемиологические показатели

СРТК относится к наиболее распространенным психосоматическим расстройствам (А.Б. Смулевич и соавт., 1999). По данным эпидемиологических исследований, примерно одна пятая всего населения страдает симптомами СРТК в те или иные периоды жизни, а встречаемость симптомов СРТК в населении оценивается в 8-19% (D.A. Drossman, 1994). Однако далеко не во всех случаях симптомы СРТК достигают клинического уровня и определяют необходимость обращения за медицинской помощью. Лишь 5% из всех лиц с признаками нарушений функций толстой кишки страдают клинически завершенными формами СРТК (G. Friedman, 1991).
СРТК - наиболее частая форма патологии в гастроэнтерологической практике: на его долю приходится до 11% от всех диагнозов, устанавливаемых гастроэнтерологами (J. Richter, 1989). Более того, симптомы СРТК выявляются у 50% пациентов, обращающихся к гастроэнтерологам (R.F. Harvey и соавт., 1983).

В большинстве случаев СРТК развивается в позднем подростковом и раннем взрослом возрасте, причем у женщин примерно в 2 раза чаще, чем у мужчин. Известны лишь единичные случаи манифестации СРТК у лиц старше 60 лет. СРТК, как правило, манифестирует моносимптомами, наиболее типичные из которых - боль и ощущение переполнения в животе или эпигастрии, тошнота, "урчание" в области живота, либо расстройства аппетита или стула (B. Hochstrasser, J. Angst, 1996).

Дефиниция и диагностические критерии

Основными проявлениями СРТК, в соответствии с большинством используемых на сегодняшний день дефиниций этого симптомокомплекса, являются нарушения моторной функции толстого кишечника и абдоминалгии.
Нарушения моторики толстого кишечника реализуются в изменениях стула. Чаще выявляется преобладание запоров (примерно половина пациентов), а случаи с преобладанием диареи и смешанные варианты (перемежающиеся диарея и запоры) распределяются примерно одинаково (Ф.И. Комаров и соавт., 1999). Для пациентов с запорами типично ощущение неполноты опорожнения кишечника после дефекации, что сопровождается частыми и субъективно тягостными попытками повторной дефекации. Случаи с преобладанием диареи характеризуются жидким и учащенным стулом, суммарный объем которого, однако, не превышает такового в норме.
Вторым ведущим клиническим признаком СРТК является болевой синдром. В большинстве случаев абдоминалгии носят характер спастических болей, изолированных или эпизодически возникающих на фоне диффузных и стойких болевых ощущений в области живота. Алгии могут отличаться по интенсивности и локализации не только у разных пациентов, но и у одного пациента в различные периоды времени. Возможна атипичная проекция болевых ощущений, не совпадающая с анатомическим расположением толстого кишечника, а также и экстраабдоминальная локализация (K. Moriarty, A. Dawson, 1982). Одной из особенностей болевого синдрома при СРТК является обострение алгий на фоне позывов на дефекацию и их редукция (полная или частичная) непосредственно после дефекации.
На сегодняшний день разработано несколько диагностических критериев СРТК. Наиболее широкое распространение получили так называемые Римские критерии, основанные на симптоматологическом подходе к классификации функциональных расстройств ЖКТ.

Диагностические критерии СРТК ("Римские" критерии):

Следующие симптомы, непрерывные или рецидивирующие в течении более 3 мес:

1. Боли или ощущения дискомфорта в области живота, которые

а) облегчают после дефекации и/или

б) связанные с частотой стула и/или

в) связаны с изменениями в консинтенции стула

2. Дополнительно 2 или более из следующих симптомов в течении более 1/4 числа дней:

а)изменение частоты стула(более 3 позывов в день или менен 3 в неделю );

б) изменение консинтенции стула(твердый или жидкий);

в) изменение пассажа (ускоренеие или ощущение неполного освобождения толстой кишки);

г) выделение слизи;

д) чувство распирания или расширение кишечника.

(Цит. по W.G. Thompson и соавт. Irritable bowel syndrome: guidelines for the diagnosis. Gastroenterol. Int. 1988; 2: 92-5).

Несмотря на определенные разногласия, все диагностические схемы предусматривают квалификацию СРТК по типу диагноза исключения, т.е. при условии исключения любой органической патологии ЖКТ, которая может лежать в основе формирования и динамики симптомов СРТК.

Следует также отметить, что трактовка сущности СРТК в последние годы претерпевает значительные изменения, что связано с расширением знаний в области этиологии, патогенеза и клинических особенностей СРТК. При этом в первую очередь подчеркивается сопряженность нарушений функций ЖКТ, рассматриваемых в рамках СРТК, с патологическими процессами в центральной нервной системе. Так, в соответствии с явно прослеживающейся тенденцией к пересмотру понятия "функциональных расстройств" внутренних органов предполагается, что СРТК выступает как клиническая манифестация дисбаланса в нейротрансмиттерных системах, в частности, серотонинергической и допаминергической (Д.С. Саркисов, 1998; С.И. Рапопорт, 1999).

Современные этиопатогенетические концепции СРТК основаны на взаимодействии генетически и психогенно обусловленных (т.е. связанных с психотравмирующими воздействиями) патофизиологических, психопатологических и личностных расстройств. В качестве иллюстрации можно привести биопсихосоциальную схему СРТК, представленную в одной из последних работ D. Drossman и соавт., 1999 (см. рисунок).

СРТК и психическая патология: клинические соотношения

Связь функциональных нарушений ЖКТ при СРТК с психической патологией отмечалась еще в работах J. Da Costa. Автор связывал возникновение приступообразных болей в животе, сопровождавшихся диареей и учащением стула, с патологическими страхами, тревогой, повышенной возбудимостью.

Данные многочисленных исследований подтверждают, что СРТК представляет собой сложный психосоматический симптомокомплекс, в структуре которого интегрируются нарушения функций толстого кишечника и различные психопатологические образования. По оценкам различных исследователей, встречаемость психических расстройств при СРТК достигает 70-90%. При этом гастроэнтерологические расстройства более чем в половине случаев манифестируют на фоне уже сформировавшейся психической патологии. С другой стороны, более 50% пациентов с СРТК реагируют на стрессовые ситуации обострением как гастроэнтерологической, так и психопатологической симптоматики.

Рисунок. Биопсихосоциальная модель СРТК (адаптировано по D.A. Drossman, F.H. Creed, K.W. Olden, J. Svedlund, B.B. Toner, W.E. Whitehead. Psychosocial aspects of the functional gastrointestinal disorders. Gut 1999; 4S(Suppl II): II25-30)

.

Отмечается преобладание невротических (тревожных) и аффективных (депрессивных) расстройств, протекающих с выраженными алгическими и вегетативными нарушениями (слабость, повышенная утомляемость, нервозность, головокружение, головные боли, тремор, боли в области спины, нарушения сна).

Как свидетельствуют результаты исследования, выполненного сотрудниками Отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель - член-корр. РАМН, проф. А.Б. Смулевич) НЦПЗ РАМН и Лаборатории хрономедицины и клинических проблем гастроэнтерологии РАМН (руководитель - акад. РАМН, проф. Ф.И. Комаров) пациенты с СРТК различаются по клиническим проявлениям (как психопатологическим, так и связанным с нарушениями функций ЖКТ) и динамике заболевания.

СРТК и невротические расстройства (органный невроз)

В части случаев психические нарушения ограничиваются невротическими - тревожными и соматоформными (алгическими, вегетативными) расстройствами. При этом СРТК протекает более благоприятно, а клиническая динамика состояния пациентов подчиняется основным закономерностям течения так называемых органных неврозов, таких, например, как кардионевроз.

Особенности состояния таких пациентов состоят в том, что болевые ощущения, несмотря на их отчетливую привязанность к области органов пищеварения, как правило, не имеют четкой локализации. Абдоминалгии обнаруживают тенденцию к миграции, изменчивости областей иррадиации и интенсивности. Характер болей также отличается лабильностью: ощущения жжения сменяются тянущими, спастическими или колющими болями. При этом алгии сопровождаются ощущением вздутия живота, внезапными неоднократными позывами на дефекацию с последующим чувством неполноты опорожнения кишечника. Зачастую больные ретроспективно связывают возникновение симптомов с нарушением диеты, образа жизни, перемены места постоянного проживания, психотравмирующими обстоятельствами.

Патологические телесные ощущения в большинстве случаев не ограничиваются абдоминалгиями. Характерно присоединение головных болей по типу стягивающего обруча, либо кола, вбитого в голову, прокалывающих болей в области сердца. Часто отмечается конверсионная симптоматика - головокружения, неустойчивость и шаткость походки, периодически возникающие обморочные состояния, онемение рук и ног по типу истерических "перчаток" и "носков".

Патологические телесные ощущения при рассматриваемом варианте СРТК, как правило, сочетаются с тревожно-фобическими расстройствами. Имеют место эпизодические обострения болевых ощущений и расстройств стула в рамках панических приступов (эпизодические спонтанные или ситуационно обусловленные приступы страха с массивными вегетативными расстройствами). Симптоматика, как правило, возникает остро, в метро, общественном транспорте, реже - на улице, по ходу следования на работу. В ряде случаев присоединяются патологические страхи недержания кишечных газов или позывов на дефекацию в общественном месте, что сопровождается формированием охранительного поведения: отказ от поездок в общественном транспорте, ритуальные неоднократные посещения туалетов перед выходом на улицу до ощущения полного опорожнения кишечника, изучение мест расположения общественных уборных по маршруту следования.

Другой особенностью СРТК, протекающего в рамках органного невроза, является чрезмерная фиксация пациентов на "патологических процессах" в ЖКТ. Неудовлетворенность в отрицательных результатах исследований, тревога по поводу своего здоровья приводят к попыткам самостоятельно, на основании ощущений и сведений, почерпнутых из популярной и специальной литературы, поставить себе диагноз и заняться самолечением.
В ряду характерных преморбидных особенностей больных с СРТК, протекающих по типу органного невроза, следует отметить черты так называемой симптоматической лабильности с акцентуацией на функциях ЖКТ: возникающие на фоне нервного напряжения (экзамены в школе, ответственные мероприятия, проверки на производстве) кратковременные изменения частоты стула, ощущения сжатия, распирания, бурчания в области живота.

При сравнительно большой (до нескольких лет) длительности течения заболевания пациенты легко адаптируются к своим состояниям, обращаясь к врачу лишь после усиления симптоматики на фоне какого-либо психотравмирующего события, либо при появлении новых, не свойственных прежнему состоянию симптомов, таких как нехарактерные боли в животе, появление приступов одышки, сердцебиения. Даже в случаях стойкого избегающего поведения не наблюдается снижения работоспособности, профессионального стандарта - пациенты сохраняют социальную активность. СРТК и личностные расстройства (ипохондрическое развитие)

В ряде случаев хронификация симптомов СРТК сопряжена патологической динамикой личностных черт, которая обозначается как ипохондрическое развитие. Преморбидные личностные особенности представлены чертами ригидности, скрупулезности, утрированной склонностью к порядку, сочетающимися с тенденциями к тревожным реакциям при вынужденных переменах в устоявшемся укладе жизни, застреванию на неприятностях.

Манифестация СРТК, как и при органных неврозах, как правило, связана с психотравмирующей ситуацией. Однако после разрешения такой ситуации обратного развития симптомов не отмечается. Напротив, проявления СРТК стойко сохраняются на протяжении многих лет и приобретают доминирующее значение в сознании пациента. Формируется сверхценный ипохондрический симптомокомплекс, включающий наряду с абдоминалгиями и периодическими нарушениями стула выраженные изменения в направленности интересов и всего строя жизни пациента.

Болевые ощущения отличаются четкостью и стойкостью локализации, неизменностью характера ощущений (как правило, режущие, давящие, тянущие боли), детальностью в описаниях. Типичны периодические обострения алгической симптоматики, связанные с психотравмирующими воздействиями. Пациенты фиксированы на болевых ощущениях, которые нередко сопровождаются фобиями (канцерофобия).

Фиксация на состоянии здоровья сопровождается тщательным штудированием соответствующей научно-популярной литературы, приверженностью к немедикаментозным методам лечения. По мере течения заболевания пациенты постепенно исключают из рациона все большее количество пищевых продуктов. Причем если на начальных этапах болезни подбор диеты осуществляется в соответствии с рекомендациями врачей, то с годами этот процесс становится все менее рациональным. Подбор диеты осуществляется преимущественно в соответствии с выраженностью абдоминалгий и телесного дискомфорта после приема тех или иных продуктов или основывается на отрывочных сведениях, почерпнутых из популярной литературы или от знакомых. При этом пациенты, как правило, отказываются изменять диету в соответствии с рекомендациями врачей, мотивируя это тем, что любое, даже незначительное отклонение от сложившегося стереотипа питания сопровождается резким усилением абдоминалгий, метеоризмом, ощущением вздутия живота, нарушениями стула. Подобная же избирательность наблюдается и в отношении лекарственных средств.

СРТК и аффективные расстройства (соматизированная депрессия)

Сопряженность СРТК с депрессивными расстройствами отмечается примерно в 2 раза чаще, чем с невротическими. Преобладают затяжные (более 2 лет) эндогенные депрессии - периодические депрессивные состояния, возникающие аутохтонно (вне непосредственной связи с психотравмирующими событиями), как правило, легкой и умеренной степени тяжести.

В ряду клинических признаков депрессии преобладают так называемые соматические симптомы депрессии, среди которых ведущее место занимают нарушения функций пищеварительной системы. При этом признаки нарушений функций ЖКТ, типичных для СРТК - запоры, абдоминалгии, выступают в качестве общих симптомов депрессии и патологии системы пищеварения (СРТК) наряду со снижением аппетита (депрессивная анорексия), ощущением неприятного привкуса или горечи во рту, сухостью слизистой ротовой полости. Также отмечаются значительное снижение массы тела и стойкие нарушения сна.

В отличие от пациентов с невротическими расстройствами у больных депрессией абдоминалгии характеризуются монотонностью и однотипностью проявлений и лишь в единичных случаях сопровождаются патологическими телесными ощущениями экстраабдоминальной локализации. Боли носят преимущественно тянущий или ноющий характер, лишь эпизодически отмечаются резкие спастические алгические ощущения. Пациенты отмечают тягостный, "мучительный" и "изнуряющий" характер болей. Абдоминалгии неизменны по локализации, сохраняются на протяжении всего периода бодрствования. Интенсивность болей меняется редко, преимущественно в соответствии с характерным для эндогенных депрессий суточным ритмом выраженности всей депрессивной симптоматики с утяжелением в утреннее или реже вечернее время.

Диагностика таких депрессивных состояний, обозначаемых как соматизированные депрессии, требует тщательного клинического обследования, так как основные симптомы эндогенной депрессии - собственно депрессивное настроение и содержательный симптомокомплекс депрессии (идеи малоценности, чувство вины, пессимистическая оценка собственного положения в окружающем мире) остаются как бы на втором плане. Квалификация депрессии должна основываться на отдельных, но наиболее значимых симптомах депрессии, включающих: признаки собственно депрессивного настроения (стойкая подавленность, угнетенность, чувство тоски), патологический суточный ритм, идеи самообвинения, суицидальные мысли, периодичность манифестации болезненной симптоматики, ремиттирующее течение.

СРТК и шизофрения

Признаки СРТК, сходные с нарушениями функций ЖКТ при органных неврозах и ипохондрическом развитии, могут наблюдаться у больных вялотекущей ипохондрической шизофренией. Однако в этих случаях клинические проявления СРТК и сопутствующей психопатологической симптоматики приобретают ряд особенностей, определяющих диагностику состояния в рамках эндогенного заболевания.

В клинической картине доминируют аномальные телесные ощущения в области живота, тогда как изменения частоты и консистенции стула отчетливо выражены, как правило, только в периоде манифестации заболевания, а в дальнейшем выявляются лишь эпизодически. Тягостные ощущения в области живота утрачивают характер болей, отличаются необычностью и неопределенностью формулировок, используемых пациентами для их описания (чувство скручивания, переворачивания, сверления, перекатывания), приобретая характер сенестопатий.

Упорное стремление к обследованию в связи с опасениями злокачественного новообразования сочетается с настороженностью и недоверием к мнению врачей, высказывающих сомнение в наличии онкологического заболевания. Сообщение об отрицательных результатах обследования не приводит к облегчению состояния (как это свойственно больным с невротическими расстройствами), а, напротив, ведет к усугублению недоверия, а в некоторых случаях и к убежденности в том, что врачи целенаправленно скрывают факт тяжелого соматического заболевания. Настороженность в отношении возможной онкологической патологии сопровождается односторонней интерпретацией изменений самочувствия: запоры трактуются как признаки кишечной непроходимости, незначительное снижение массы тела - как проявление раковой кахексии.

Еще одной особенностью клинической картины СРТК у больных шизофренией является нелепость и вычурность диетических схем и других средств, к которым прибегают пациенты для купирования тягостных ощущений в области толстого кишечника: сильное (до образования геморрагий) надавливание или удар кулаком в области проекции боли, длительное (до нескольких часов подряд) пребывание в ванне с прохладной водой и т.д.

По мере течения заболевания наряду с ипохондрической фиксацией на болезненных ощущениях и изменениях частоты стула выявляются отчетливые признаки типичных для шизофрении негативных изменений личности - аутизма и астенического дефекта. Связанная с эндогенным процессом аутизация проявляется постепенным сужением круга общения, утратой теплых чувств к близким, отказом от любых видов деятельности или интерперсональных контактов, не связанных с состоянием здоровья.

Нарастающие с годами признаки астенического дефекта определяют непреходящее ощущение слабости во всем теле, "дряблости" мышц, непереносимости интеллектуальных, эмоциональных и физических нагрузок: в ответ на любое напряжение отмечается резкое обострение болевых ощущений и нарушение частоты стула. При этом обращает на себя внимание несоответствие тяжести нагрузки степени и длительности обострения алгической симптоматики.

СРТК, сопряженный с шизофренией, отличается наименее благоприятным исходом с выраженным снижением профессионального уровня и социальной дезадаптацией вплоть до полной утраты работоспособности и инвалидизации.

Терапия

Учитывая тесные взаимосвязи нарушений функций ЖКТ с психопатологическими нарушениями, фармакотерапия СРТК предусматривает комбинированное применение психотропных средств и препаратов, используемых в гастроэнтерологической практике для нормализации моторной функции и внутренней среды толстого кишечника. В частности, при выраженных явлениях дисбактериоза и стойкого спазма толстого кишечника рекомендуется сочетать психофармакотерапию с бактериальными препаратами или спазмолитическими средствами.

Полиморфизм психических расстройств, сопряженных с нарушениями функций толстой кишки, определяет показания к применению всех основных классов психотропных средств - транквилизаторов (анксиолитиков), антидепрессантов и нейролептиков.

Очевидно, что выбор средств психофармакотерапии необходимо соотносить с дополнительными требованиями, предъявляемыми при лечении психосоматической патологии, а именно - минимальность неблагоприятного влияния на соматические функции и отсутствие нежелательных лекарственных взаимодействий с соматотропными препаратами. Наиболее полно таким требованиям отвечают транквилизаторы, как производные бензодиазепина (диазепам - валиум, хлордиазепоксид - седуксен, реланиум, клоразепат - транксен и др.), так и других химических групп и, в первую очередь, блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов (гидроксизин - атаракс); современные антидепрессанты - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин - прозак, сертралин - золофт, пароксетин - паксил, циталопрам - ципрамил, флувоксамин - феварин), селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (тианептин - коаксил), селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (миансерин - леривон), обратимые ингибиторы моноаминооксидазы (моклобемид - аурорикс, пиразидол); отдельные нейролептики (сульпирид - эглонил, хлорпротиксен, алимемазин - терален, оланзапин - зипрекса, рисперидон - рисполепт)2.

При формировании симптомов СРТК у больных с органными неврозами и ипохондрическим развитием показано применение транквилизаторов, а в случаях с выраженной тревожно-фобической симптоматикой (частые и спонтанные панические атаки) - серотонинергических антидепрессантов с анксиолитическими свойствами (коаксил, пароксетин). Особое место в лечении таких пациентов занимает препарат класса замещенных бензамидов сульпирид (эглонил). Как свидетельствуют результаты исследований, этот препарат благодаря широкому спектру клинической активности (комбинация антиэметического - противорвотного, антидиспепсического и психотропного эффектов) может оказаться эффективным средством монотерапии (без присоединения спазмолитиков, бактериальных средств, анальгетиков) у более чем половины пациентов. В дозах 200-450 мг/сут сульпирид оказывает комплексное клиническое действие, обеспечивая одновременную редукцию как психопатологических симптомов, так и нарушений функций ЖКТ.

Больным соматизированными депрессиями более предпочтительно назначение антидепрессантов. При этом выбор антидепрессанта должен основываться как на особенностях спектра психотропной активности (соотношение противотревожных/активирующих компонентов терапевтического эффекта), так и на особенностях побочных эффектов препаратов.
Для пациентов с преобладанием в структуре СРТК запоров более показаны антидепрессанты с селективным серотонинергическим действием (флуоксетин, сертралин, пароксетин, тианептин), обладающие стимулирующим эффектом в отношении моторики толстого кишечника. Традиционные трициклические антидепрессанты в этих случаях менее предпочтительны из-за выраженных антихолинергических эффектов, способных усугублять как тяжесть запоров, так и других субъективно тягостных нарушений функций ЖКТ (сухость во рту).

При сочетанных тревожно-депрессивных состояниях целесообразно ориентироваться на антидепрессанты, обладающие наиболее отчетливым анксиолитическим эффектом (пароксетин, тианептин).

Если СРТК в структуре соматизированной депрессии протекает с преобладанием диареи, то, напротив, целесообразнее использовать антидепрессанты других классов, такие как селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (миансерин), не обладающие отчетливыми эффектами в отношении моторных функций ЖКТ.

Особые затруднения возникают при лечении больных шизофренией с мономорфными, неизменными по своим проявлениям и стойкими (в течение многих лет) алгиями с четкой локализацией, сопряженными со сверхценной фиксацией на болевом синдроме. В этих случаях целесообразно использовать психотропные средства из группы нейролептиков - сульпирид (эглонил), рисперидон (рисполепт), оланзапин (зипрексу), а в случае лекарственной резистентности - и другие нейролептики (галоперидол, пипотиазин - пипортил).

5. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия. - М.: Медицина, 1996. – С. 433-439.

Пезешкиан Н. Урологические заболевания

Способность выводить проблемы через почки и давать понять о «недержащихся состояниях»; способность «плакать нижней частью тела».

Определение

Энурезом, или Enuresis nocturna, называется состояние, когда у ребенка в возрасте старше 3 лет по ночам непроизвольно от­ходит моча. Раздраженностью мочевого пузыря называют по­зывы к частому опорожнению мочевого пузыря при относитель­но небольшом его заполнении. Воспаление мочеиспускательно­го канала (уретрит) характеризуется частым мочеиспусканием, которое сопровождается жжением. При воспалении мочевого пузыря (цистит) воспаляется слизистая мочевого пузыря, а иногда и вся его стенка. Простатитом называется воспаление простаты с затруднением мочеиспускания, позывами и болями в паху, промежности и гениталиях, часто сопровождающееся и расстройствами сексуальной функции. Фенацетиновым нефри­том называется хроническое заболевание почек после избыточ­ного приема фенацетин содержащих лекарственных препаратов. Гемодиализом называется инструментальный метод, при кото­ром кровь больного с заболеванием почек очищается от шлаков обмена веществ и ядовитых химических веществ.

Симптоматика

Позывы к мочеиспусканию, которые при раздраженном моче­вом пузыре обычно беспокоят в течение дня, сопровождаются, как правило, ощущением жжения при мочеиспускании. При уретрите нередко наблюдаются слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала. Цистит может протекать с внезапным ознобом и повышением температуры тела. Типичные симптомы фенацетинового нефрита - это гематурия и протеинурия (кровь и белок в моче), серая окраска кожи, особенно губ, и запоры. Пациенты на гемодиализе постепенно утрачива­ют физические и духовные силы.

Транскультурный аспект и эпидемиология

После двух мировых войн наблюдались так называемые камен­ные волны. Число больных мочекаменной болезнью сегодня так же велико, как и число больных диабетом. В высокоцивилизо­ванных странах число больных с камнями в почках постепенно увеличивается. И новейшей медицинской литературе органичес­кая причина энуреза отмечается только в 10 % случаев. Сред­няя ожидаемая продолжительность жизни лиц, находящихся на гемодиализе, по данным Pеtzold и Reindell (1980), только в 70 % случаев превышает 5 лет; с точки зрения психосоматики ситуация выглядит несколько иначе, мочекаменная болезнь, согласно Папин (1986), особенно часто встречается на Балка­нах, в Турции, Индии и Китае.

Обзор литературы

Психологическим значением центрального развития особенно много занимал­ся Schultz-Hencke (1951). Он трактует уретральное переживание прежде всего с точки зрения «Воли» и «Препятствия». Процесс мочеиспускания очень тесно снизан с понятиями «отдавать», дарить» Испытывающий урет­ральное препятствие не может этого сделать. Он несвободен. Он утратил свою беззаботность.

Гемодиализ такие авторы, как Kaplan tie Sour (1981), Drees (1976), Fregberger (1981). Vollrath и др. (1976), которые изучали психосоматичес­кие аспекты у находящихся на гемодиализе больных, выявили у них такие Предпочтительные механизмы защиты, как вытеснение и отрицание, и со­шлись на том, что иначе они не смогли бы перенести длительный стресс гемо­диализа типична для пациентов, кажется, неспособность вербализовать страхи и конфликты.

Пословицы и народная мудрость

Это сидит у него в почках (злит, бесит, раздражает кого-либо); отпустить на все четыре стороны; намо­чить штаны от страха; испытывать давление; «мочевой пузырь первоклассника».

Притча: «Что случилось, того нельзя изменить»

Один ученый, единственной радостью которого были наука " книги, был оклеветан своими коллегами, которые завидовали его успехам в работе. Ученый был очень опечален этим, однако не мог и не хотел жить во вражде с окружающими, в том числе и со своими коллегами. Однажды от глубокой тоски он заболел и почувствовал, что пришел его смертный час. Коллеги, напуганные этим известием, поняли, что они несправедливо обошлись со старым мудрецом и повинны в его болезни. Вместе они решили разыскать его, чтобы попросишь прощения. Так они оказались у ложа больного, который, бледный и слабый, лежал на своей постели, окруженный множеством подушек. «О, мастер слова и мастер пера», начал один из них, - мы пришли повиниться перед тобой. «Мы просим тебя простить нас и считать, что не было ничего того, что произошло». «Я вижу, вы пришли все», - отвечал ученый, «я охотно прощу вас, однако то, что случилось, я не могу считать неслучившимся». Ученые мужи удивленно переглянулись. Почему их наставник не хочет дать им возможность облегчишь совесть? «О, учитель, - заговорил другой ученый, скажи, что мы можем сделать, чтобы ты простил нас. Мы готовы выполнить любое твое желание». Больной с трудом вытащил одни из подушек у себя из-под го­ловы и протянул ее стоящему ближе всех коллеге: «Возьмите эту мою подушку, поднимитесь с ней на башню городской крепости, распорите ее и вытрясите из нее все перья. Затем спуститесь и соберите перья, выполните эту работу очень тщательно, чтобы все перья были на месте». Один из коллег высказал то, о чем подумали вес и что можно было прочесть на лице каждого: «О наставник, как же мы это сделаем? Ве­черний ветер разнесет перья по углам и щелям, мы наверняка не сможем найти их все!» «Вот видите, - сказал тогда умирающий, что случилось, того не сделаешь неслучившимся».

Аспекты самопомощи: развитие урологических заболеваний с точки зрения позитивной психотерапии

Давно уже известно, что психические процессы могут влиять на функции мочевыводящей системы. Под влиянием нервного на­пряжения, помимо прочего, изменяется тонус сосудов, вследст­вие чего ухудшается кровоснабжение почек, что, в конечном счете обусловливает изменение состава крови и мочи и тем са­мым оказывает воздействие на весь организм. Повышение тону­са означает также повышенную возбудимость сенсоров в стенке мочевого пузыря и вместе с этим сниженный порог возбужде­ния.

Люди с расстройствами функции почек и мочевого пузыря часто не придают серьезного значения физическим потребнос­тям и праву на их удовлетворение. У них нет времени, чтобы сходить в туалет: прежде всего - работа. Сознательно ограни­чивается потребление жидкости, чтобы не было необходимости часто «исчезать» (достижение). Следствие: недостаточное про­мывание почек может оказывать влияние на их функционирова­ние. Из опасения перед грязью в чужих туалетах (чистоплотность) моча длительно удерживается; кроме того, не хочется, чтобы посторонние заподозрили слабость мочевого пузыря (не­достаточная открытость/честность) или нежелание поме­шать другим (вежливость). В профессиональной сфере такие люди обычно очень активны; они хотят чего-то добиться, иметь успех. В сфере контактов, напротив, они очень сдержанны, в отличие от других людей, они очень скованны неуверенны. Их воображение часто направлено к грандиозным целям, в реа­лизацию которых они сами не верят. Они сомневаются в смыс­ле жизни. Преобладает лабильное, преимущественно тревожное настроение с опасениями неуспеха и склонностью к депрессиям. Обычно родители таких пациентов очень высоко ценили чисто­плотность и достижения. Ребенок очень быстро научался свои физические потребности (например, оставаясь беспечным, «упускать») контролировать и подчинять их принципу дости­жения. Обычный процесс мочеиспускания усложнялся в связи с тем, что функция выделения принадлежит половым органам и, таким образом, вследствие строгого, враждебного телу и мо­рали. В силу воспитания мочеиспускание бессознательно связывалось с чем-то запретным и переживалось противоречи­во. О том, как тесно связаны эмоции, особенно страх, с опо­рожнением мочевого пузыря, свидетельствуют выражения по­добного рода: «От страха наделать в штаны» или «описаться». Тот, у кого слабый мочевой пузырь, нередко считается слабым пли незрелым человеком. Все это означает, что не следует свя­зывать естественные отправления с чем-то омерзительным, что может происходить с человеком.

Буянов М. Cистемные психоневрологические расстройства у детей и подростков. Руководство для врачей и логопедов. pedsoveti.mospsy.ru

Буянов М. Недержание мочи

Существует широко распространенное мнение, согласно которому литература по недержанию мочи очень велика, а проблема эта досконально изучена. Но это мнение совершенно необосновано. Решив проверить, как обстоят дела в реальности, мы обнаружили, что все на самом деле иначе: серьезных литературных источников единицы, а научных идей, которыми руководствовались авторы, еще меньше.

Проблема недержания мочи - одна из ключевых в педиатрических дисциплинах. Описанное еще на заре научной медицины (Тит Лукреций Кар, I век до н. э., Авиценна, XI век), недержание мочи стало предметом тщательных научных изысканий лишь с работ Жана-Луи Пти (1674-1750), стремившегося дифференцированно подойти к этому нарушению.

Следует обратить внимание на то, что до настоящего времени не вышло ни одной фундаментальной работы - кроме нашей монографии "Недержание мочи и кала" (1985), в которой недержание мочи рассматривалось с психопатологических позиций. Почти все исследования недержания мочи, которые цитируются в специальной литературе, принадлежат урологам, невропатологам, психологам, педиатрам, хирургам, рентгенологам, специалистам по ЭЭГ и т. д. (И. П. Брязгунов, П. К. Яцык, 1974; А. Я. Духанов, 1940; Г. А. Клячкин, 1921; А. А. Колтыпин, П. А. Пономарева, 1942; А. Я. Креймер, 1969; 3. П. Кузнецова с соавт., 1979; Б. И. Ласков, 1962; А. Г. Пугачев с соавт., 1974; С. В. Рацюте-Бутинавечене , 1966; В. А. Смирнов, 1957; А. Я. Штесс, 1936; И. М. Эпштейн, 1949; R. Q. Bar, M. D. Levine, 1977; R. Deb-re, М. Вelong, 1957; В. Hallgren, 1957; J. P. Howard, 1983; M. E. Jenkins, 1981; W. Kemper, 1953; H. D. Unrein, 1978).

Монография Б. И. Ласкова и А. Я. Креймера "Энурез" (1975), подробно анализирующая все стороны истории изучения недержания мочи и кала, уверяет, что энурез это "заболевание монопатогенетическое, но полиэтиологическое", при котором не бывает никаких органических форм, что "среди больных ночным недержанием мочи много олиго-френов и особенно невропатов", что лечить эту болезнь должны только невропатологи, педиатры, а иногда и терапевты (детские психиатры в этой самой солидной из всех монографий о недержании мочи даже не упоминаются). Единичные же работы детских психиатров (Н. Е. Буторина, 1968; Б. Л. Шпрехер, 1973; Z. Valcova, 1971) или детских психотерапевтов (Ю. М. Лейдман, 1978) в общей форме лишь констатируют существование разных клинических форм недержания мочи и в связи с этим высказывают предположение о необходимости их дифференцированного лечения.

В России одним из основоположников изучения недержания мочи считается Александр Леонтьевич Эберман (1830-1902), уролог, автор нескольких работ о недержании мочи. Имеется несколько библиографических источников по недержанию мочи. Упомянем работу В. Л. Ямпольского "Указатель отечественной и иностранной литературы о ночном недержании мочи" (Труды Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, Л., 1959, т. 95, с. 219-244) и уникальную монографию Г. 3. Ина-саридзе "Библиографический указатель отечественной урологии и смежных областей за 100 лет (1855-1955)". Пятый том, в котором речь идет о недержании мочи, вышел в Тбилиси в 1972 году.

Читая эти библиографические указатели, обнаруживаешь, что это только на первый взгляд литература о недержании мочи необозрима - на самом деле ее не так много: например, из 30000 публикаций, приводимых в пятитомнике Г. 3. Инасаридзе, лишь 142 источника посвящены проблеме недержания мочи (большинство из них принадлежит невропатологам, психиатрам и педиатрам). Всего 142 источника! Можно, конечно, укорять Г. 3. Инасаридзе, что не все работы включены в его книгу, но ведь все основные-то публикации в книге тбилисского уролога отражены, а если какие-то выпали, то они не делают погоды.

Таким образом, несмотря на многовековую историю изучения недержания мочи и кала, эта проблема фактически не освещена с психопатологических позиций, в ней много белых пятен, какой вопрос не затронешь, везде обнаруживаются неясности, противоречия, спорные места, ликвидировать которые, естественно, не под силу одной, даже самой обстоятельной, публикации.
Все виды недержания мочи (кроме неуточненных) обозначаются по МКБ-9 шифром 307.6. Неуточненные формы обозначаются шифром 788.3.
Подробно свои взгляды мы изложили в монографии "Недержание мочи и кала" (М., Медицина, 1985). В настоящей же книге мы кратко повторим основные тезисы нашей монографии, добавив к ним те сведения, которые не были включены в нее.

Человек двояк: он одновременно и животное, и социальное существо. Все взросление человека это процесс неуклонной его социализации; в конце концов животное начало подавляется до такой степени, что человек полностью подчиняет себя требованиям общественного поведения, то есть становится культурным.

Культура это механизм подавления человеком своих инстинктов и всего иного, доставшегося ему от первобытных предков. Прага, императорский дворец, пир, в центре внимания знаменитый датский астроном Тихо Браге (1546-1601). Выпито много, мочевой пузырь переполнен, пойти же в туалет не позволяет ученый и учтивый разговор о звездах, о Боге, о красоте. Не выдержав давления, мочевой пузырь лопается, Тихо Браге тут же умирает. Вот это и есть культура, поведение астронома - это поведение человека, а не животного, хотя, конечно, разумнее было бы прервать на время шибко интересный разговор и сходить в туалет или, зная свою склонность к долгим беседам, не употреблять слишком много жидкости. Тихо Браге умер от разрыва мочевого пузыря, но не допустил, чтобы моча непроизвольно полилась из него. Он оказался выше своей биологии даже ценой собственной жизни. У детей же социализация никогда не достигает такой степени, как у взрослых. Поэтому у них и встречаются часто те расстройства, которые обходят взрослых стороною. Недержание мочи может встречаться в рамках системных психоневрологических расстройств или быть сопутствующим признаком разнообразных психоневрологических нарушений (табл. № 4). Недержание мочи следует диагностировать лишь с 3-3,5 лет. Если к этому периоду навыки мочевыделения не сформировались, ребенка следует проконсультировать у специалиста. Недержание мочи и кала может быть патологическим и непатологическим. Если поблизости не оказалось туалета либо он, как это часто бывает в школе, был занят курящими старшеклассниками, изгоняющими "малышню", чтобы та им не мешала; если у ребенка не формируют навыки опрятности (как это часто бывает в детских домах), если недержание мочи и кала чрезвычайно редко и не сочетается с симптомами психоневрологической или иной патологии, речь должна идти о непатологических явлениях, требующих не помощи врача, а социально-бытовых воздействий (то, что сегодня еще не патологическое, завтра может стать патологическим, - это аксиома).

Патологические же формы недержания мочи лишь те, которые являются частью того или иного синдромологического образования. Недержание мочи и кала вне определенного синдрома - абстракция и фикция. В дальнейшем речь будет идти только о патологических формах недержания мочи и кала. Мы выделяем 3 основных механизма патологических форм недержания мочи и кала: 1) врожденное отсутствие механизмов, способствующих появлению в будущем условного рефлекса на моче- и кало- выделение; 2) медленное формирование условного рефлекса регуляции кало- и мочевыделения; 3) утрата указанного рефлекса в результате действия различных неблагоприятных факторов. Если ребенок мочится в белье от рождения, речь идет о первичном недержании мочи. Если между появлением недержания мочи и временем формирования условного рефлекса на мочеиспускание был светлый промежуток, когда ребенок не мочился под себя, речь идет о вторичном недержании мочи (Б. И. Ласков, 1961). Первичное недержание мочи всегда дизонтогенетическое (В. В. Ковалев, 1974), т. е. обусловлено асинхронией, диспропорцией или ретардацией развития во внутриутробном периоде или в первые 1-3 года жизни. Дизонтогенез может быть вызван наследственными факторами (наследственное недержание мочи) или резидуально-органическими причинами (патология беременности, родов, первых 3-х лет жизни ребенка). В последнем случае мы говорим о первичном неврозоподобном недержании мочи, обусловленном ранней органической неполноценностью нервной системы. Нередки сочетания действия наследственного и резидуально-органического факторов в происхождении указанной патологии. Вторичное недержание мочи еще более различно по происхождению и может быть вызвано в возрасте после 3-4 лет различными психогенными факторами (невротическое, патохарактерологическое недержание мочи, а также недержание мочи в рамках психогенных психозов), душевным заболеванием (шизофрения, эпилепсия, маниакально-депрессивный психоз и т. д.), текущими органическими и соматическими заболеваниями, разрушением навыка регуляции мочеиспускания в результате черепномозговых травм, нейроинфекций. Последний вид патологии получил наименование энцефалопатического. Нередко сосуществование дизонтогенетических и энцефалопатических расстройств; разграничение их не всегда возможно.

Таблица № 4

Первичное недержание мочи

1. Вследствие врожденного анатомо-физиологического дефекта урогениталыюй сферы.

2. Вследствие глубокого врожденного слабоумия с недоразвитием всех функций (праксиса).

3. Вследствие дисфункции созревания механизмов мочевыведения.

4. При рано начавшихся психических заболеваниях (шизофрения, эпилепсия, синдром Каннера и т. д.).

Вторичное недержание мочи

1. Психогенное недержание мочи вследствие неблагоприятных социально-психологических воздействий:

а) невротическое;

б) патохарактерологическое;

в) смешанное;

г) в рамках психогенного психоза.

2. Вследствие травматических повреждений урогенитальной сферы.

3. Энцефалопатическое недержание мочи - в результате нейроинфекций и черепно-мозговых травм. При соматических заболеваниях (цистит и др.).

5. Психотическое недержание - вследствие шизофрении и других психических заболеваний, начавшихся после сформирования функции регуляции мочевыделения.

Таким образом, недержание мочи неоднородно: это симптом различных заболеваний. Лишь в тех случаях, когда недержание мочи происходит во сне и носит явно самостоятельный, относительно изолированный характер, мы будет употреблять традиционный термин "энурез". Во всех остальных случаях речь может идти лишь о симптоме недержания мочи.

Невроз мочеиспускания

К невротическим расстройствам мочеиспускания относятся не только дневное и ночное недержание мочи невротического происхождения, не только невротическая задержка мочеиспускания, но и некоторые другие невротические расстройства, выступающие самостоятельно, а чаще всего сочетающиеся друг с другом. Весь этот комплекс невротических нарушений мы именуем невротической дизурией. В одних случаях это расстройство может рассматриваться как синдром (тогда лучше говорить о синдроме невротической дизурии) различных видов неврозов, в других - может быть относительно самостоятельным расстройством, изолированным от других невротических нарушений. В последних случаях мы предпочитаем говорить о неврозе мочевыделительной системы (синоним - невроз мочеиспускания) как об относительно самостоятельной форме системного невроза (по аналогии с логоневрозом). Составные части синдрома невротической дизурии и невроза мочевыделения разнообразны, в основном это невротическая задержка мочеиспускания, невротическое недержание мочи, невротическая полиурия, невротическая никтурия, невротическая поллакиурия.

Невротическая поллакиурия проявляется резким учащением мочеиспускания после психической травмы, волнений, при мысли о чем-то неприятном. Встречается чаще всего у лиц женского пола, повидимому, вследствие большей эмоциональности, впечатлительности и других свойств характера, типичных для женщин. Нередко невротическая поллакиурия закрепляется по типу условного рефлекса.

Невротическая никтурия - перемещение выделения основного количества мочи с дневного времени на ночное. В дневное время отмечается нормальное выделение мочи или олигоурия.

Больная 16 лет, обратилась за помощью в связи с тем, что у нее во время ночного сна иногда бывает недержание мочи, но более всего ее мучало учащение мочеиспускания в ночное время: "Я просыпаюсь за ночь 7-8 раз (почти каждый час), чтобы помочиться; количество мочи всегда небольшое, а иногда, не успев встать с постели, обнаруживаю, что уже упустила мочу в белье. Я много раз обращалась к урологу, меня внимательно обследовали, но никакой патологии не находили. Уролог посоветовал проконсультироваться у психиатра".

Больная рассказала, что примерно полгода назад, когда у нее возник указанный комплекс нарушений, она познакомилась с 18-летним студентом, и они начали половую жизнь. Чтобы не забеременеть, будущая наша пациентка использовала различные приемы, но в основном следующий (слышанный ею от матери): после полового акта она упускала немного мочи, чтобы та попала во влагалище. Через 3-4 недели молодые люди поссорились и больше не встречались. У пациентки снизилось настроение, она с трудом засыпала, мучили сновидения об интимных отношениях со своим молодым человеком, стала раздражительной, нетерпеливой. Чем чаще в сновидениях она вступала в половые отношения с молодым человеком, тем чаще возникали позывы на мочеиспускание и появлялось недержание мочи, после которого она мгновенно просыпалась.

Постепенно пациентка заметила, что днем она стала мочиться несколько реже, чем прежде, зато ночью "не успевала бегать в туалет". Все это еще больше усиливало общеневротические явления.

Больной были назначены транквилизаторы и проведено внушение седативного содержания, которое больная записала на магнитофон и прослушивала перед засыпанием. Спустя приблизительно месяц она сообщила, что все нарушения у нее исчезли. Одна из пациенток обратилась по поводу комплекса невротических расстройств, особенно усиливавшихся когда больная вынуждена покидать свой дом: нарушался сон, настроение и т. д. Помимо этого отмечалась задержка моче- и каловыделения, на которую она уже не обращала особого внимания, привыкла к ней, хотя в начале болезни она очень переживала это расстройство. С детства эту женщину воспитывали очень строго, ей внушалась крайняя брезгливость и чистоплотность. Она никогда не питалась в столовых. Приготовляя пищу, тщательно перемывала ее (мясо она, по ее выражению, стирала по полтора-два часа). Общественными туалетами пользоваться боялась. Поэтому никогда не ездила на большие расстояния на поездах и автобусах - только самолетами. На работе туалетом тоже не пользовалась: при необходимости брала такси и мчалась домой. Если, однако, все-таки приходилось ехать в поезде либо до домашнего туалета не могла добраться - общественным туалетом все равно ни под каким предлогом не пользовалась: даже по два-три дня. В первый день обычно было тяжело, но на второй день наступало облегчение. Как только приезжала домой - мочеиспускание и дефектация немедленно нормализовались без всяких последствий.

У другой нашей пациентки - тоже 40-летней женщины и тоже с тревожно-мнительным характером и крайней чистоплотностью - задержка реализации физиологических надобностей наступала, если нарушался многолетний стереотип, к которому она привыкла. Заключался он в том, что нужно было непременно включить радиоприемник, и если из него неслась музыка, моче- и каловыделение проходило без всяких трудностей. Подобный условный рефлекс был столь силен, что больная фактически не могла пользоваться туалетом вне дома, хотя порой и носила в сумочке портативный радиоприемник.

Нарушался стереотип моче- и каловыделения - становилась раздражительная, капризная, бросало то в жар, то в холод, немели конечности, подкатывался комок к горлу, срывалась на первом попавшемся человеке (в том числе и на сослуживцах). После опорожнения мочевого пузыря или прямой кишки все невротические расстройства проходили бесследно. И так до следующего раза. Невротическая полиурия - одно из наименее изученных невротических расстройств мочеиспускания. Встречается, по-видимому, очень редко.

Больная 28, дважды рожавшая, обратилась с жалобами на многократное выделение большого количества мочи: "Откуда у меня столько берется? Я выделяю по 8-9 литров мочи в день, и так продолжается уже 3 месяца".В процессе беседы с больной обнаружилось, что примерно 4 месяца назад у нее произошел тяжелый конфликт на работе, сильно ущемлявший ее человеческое и профессиональное достоинство. Нарушился сон, снизились настроение, аппетит, стала слезливой и раздражительной. Если кашляла или поднимала тяжести, то отмечала, что по каплям выделяется моча, чего никогда прежде не бывало. Одновременно обнаружила, что мочеиспускание, хотя и не участилось и не стало болезненным, но стало очень обильным. В то же время жажды не было. Больная многократно консультировалась у урологов, которые, кроме недержания мочи при напряжении, ничего у нее не находили.

По поводу невротических расстройств больная обратилась к психиатру, который расценил увеличение количества выпускаемой мочи как невротическую полиурию. Психотерапевтическое воздействие в сочетании с седативными препаратами постепенно ликвидировало не только общеневротические симптомы, но и полиурию и недержание мочи при напряжении.

Патогенетические механизмы многих невротических нарушений мочеиспускания (особенно таких, как полиурия) фактически не изучены, хотя с точки зрения психопатологии и общебиологических закономерностей их можно отнести, главным образом, к истерическим.

Патохарактерологическое недержание мочи

Патохарактерологические реакции как вид болезненного реагирования на реально существующие микросоциально-психологические неприятности нередки в детском и подростковом возрасте. Среди патохарактерологических реакций, протекавших с недержанием мочи, выделяются реакции активного и пассивного протеста. При других патохарактерологических реакциях недержание мочи (и часто сочетающееся с ним недержание кала) встречается редко.

Почти всегда недержание мочи и кала как патохарактерологическая реакция протеста отмечается в бодрствующем состоянии, носит осознанный характер и относится к категории сверхценных переживаний.

4-летнюю девочку, чрезмерно привязанную к матери, отдали в детский сад. Мать вышла замуж и не хотела, чтобы дочь "надоедала" новому мужу. Дочь очень не хотела идти в детский сад, не хотела отрываться от матери и своего дома, не хотела, чтобы уменьшилось то внимание, которое она привыкла получать. Когда ее вели в детский сад, девочка кричала, упиралась, упрашивала мать не отдавать ее. Все было напрасно - мать твердо решила, чтобы дочь поменьше бывала дома. Это вскоре поняла и девочка. Педагоги заметили, что она изменилась: снизилось настроение, стала замкнутой, задумчивой, молчаливой. Она не нарушала дисциплину и мало чем выделялась из сверстниц, но видно было, что девочка погружена в какие-то переживания. Через некоторое время в дневное время у девочки возникло недержание мочи и кала. Первый раз это обнаружилось после того как девочку привел в детский сад ее отчим. Потом эти явления стали учащаться. Мать проконсультировала дочь у невропатолога, уролога и проктолога, которые не обнаружили у девочки никакой патологии, затем обратилась за психотерапевтической помощью. У девочки были диагностированы Патохарактерологические реакции протеста в виде недержания мочи и кала, а также длительная невротическая депрессия. Родителям было объяснено, что если они не вернут девочку домой, то у нее может развиться более стойкая деформация характера в виде патохарактерологического формирования личности с недержанием мочи и кала. Родители выполнили советы врача. Девочка получала транквилизаторы. Через несколько недель больная была здорова.

Касаясь проблемы патохарактерологических расстройств, связанных с воспитанием и иными социальными факторами, неизменно приходится затрагивать проблему отграничения болезненных реакций от неболезненных. Говоря о частом недержании мочи и кала патохарактерологического гене-за, мы предполагаем, что все подобные реакции болезненны, ибо при них нарушается главнейшее свойство цивилизованного человека - держать в чистоте свое тело за счет регуляции функции физиологических отправлений. Другое дело, что Патохарактерологические реакции могут быть редкими и частыми, более вытекающими из ситуации или сливающимися с невротическими и психопатическими механизмами.

От так называемых неболезненных форм недержания мочи и кала до болезненных один шаг.

Мальчику 9 лет. Совершенно здоров. Пошел в школьный туалет, а там старшеклассники курят. Выгнали мальчишку, не дав опорожнить мочевой пузырь. К концу урока обмочился: не выдержали сфинктеры уретры.

На следующий день опять в туалет не пустили. Очень разозлился. Как только начался урок, обмочился. Да так, чтобы все это сразу же распознали. С вызовом заявил учительнице:

Не наведете порядок в туалете - стану мочиться в классе. Белье свое испачкаю, а вам назло сделаю. Учительница тоже встала в позу. - Ах, так! Ну и мочись. И стал мочиться на уроках. Привык к этому. Закрепилась реакция протеста, а ведь когда-то начиналось все это в общем безобидно.
Неврозоподобное непроизвольное мочеиспускание

Этот вид патологии проявляется главным образом во сне и поэтому подобные случаи могут быть расценены как энурез, но обязательно с добавлением соответствующего прилагательного. Если психогенные формы недержания мочи являются социально обусловленными и вызываются лишь психогенными факторами, то неврозоподобное недержание мочи порождается биологическими дефектами: определенной патологической наследственностью, патологией беременности, родов, постнатального периода. Неврозоподобное (врожденное или приобретенное) недержание мочи - понятие сборное, включающее множество разнородных явлений, объединенных отсутствием психогенного происхождения, прогредиентности, заметного переживания своего страдания и других критериев (см. табл. 1). Роль наследственности в происхождении различных случаев недержания мочи различна. Когда речь идет о психогенных формах недержания мочи, то наследственно обусловленные особенности конституции больного (психической и физической) могут играть предрасполагающую роль. На подобный locus minoris resistentiae падает неблагоприятный психогенный фактор, и возникает комплекс психогенных расстройств, включающий недержание мочи. Что же касается неврозоподобного недержания мочи, то в одних случаях роль наследственности аналогична роли наследственности при психогенном недержании мочи (только тут провоцирующую, определяющую роль играет не психогенный фактор, а фактор ранней резидуально-органической неполноценности нервной системы или разрушение сформировавшейся функции регуляции мочевыведения благодаря нейроинфекциям или ушибам головы и сотрясения мозга в постнатальном периоде), в других случаях наследственная отягощенность столь выражена, что является единственной причиной появления недержания мочи. Возможны и смешанные формы. Мы выделяем первичный неврозоподобный энурез, который включает три формы (наследственно обусловленную, вызванную патологией беременности, родов и первых лет жизни, и смешанную), разграничение которых не всегда возможно, и вторичный неврозоподобный энурез, возникший в возрасте 3-4 лет и старше под влиянием мозговых инфекций и травм. Любое врожденное недержание мочи всегда в большей или меньшей степени дизонтогенетическое. Как уже отмечалось, в происхождении первичного неврозоподобного энуреза главную роль играют наследственные и резидуально-органические факторы. Практически у всех подобных больных имеются родственники, у которых когда-то были нарушения контроля мочеиспускания: в одних случаях из поколения в поколение многие прародители и родственники до определенного возраста мочились во сне, в других случаях аномалии со стороны урогенительной сферы были почти незаметны, но все же имелись; тщательный сбор анамнестических сведений обычно обнаруживает в таких семьях людей, у которых было недержание мочи па фоне опьянения, во время родовых потуг, сильного волнения, хотя в неэкстремальных ситуациях проявлений недержания мочи не было. Если наследственный фактор является фактически единственной причиной непроизвольного мочеиспускания, то можно говорить о наследственном энурезе. Чаще же наследственная предрасположенность реализуется действием органических факторов в период беременности, во время родов и в первые годы после рождения. Понятно, что в последнем случае клиническая картина будет смешанной: помимо недержания мочи (выступающего в наиболее изолированном виде при наследственной форме первичного неврозоподобного недержания мочи), будут определяться признаки гипердинамии, церебрастении и другие остаточные явления раннего резидуально-органического церебрального дефекта.
Первичный неврозоподобный энурез чаще всего бесследно проходит: у больных медленно формируются навыки регуляции мочеиспускания во сне, причем эта функция постепенно сравнивается с нормой. При вторичном же неврозоподобном энурезе указанная функция, в той или иной степени разрушается уже будучи сформированной, что обусловлено более или менее значительным поражением центральной нервной системы. Обычно это бывает вследствие перенесенных нейроинфекций, черепно-мозговых травм, при церебральном объемном процессе. Поскольку основное расстройство у этих лиц ярко выражено, то такой незначительный признак, как недержание мочи, от которого никто еще не умирал, естественно не привлекает к себе особого внимания. Что общего в клинической картине разных видов первичного неврозоподобного непроизвольного мочеиспускания наследственного или резидуально-органического происхождения?
Первое, что обращает на себя внимание, - это то, что, как уже отмечалось, больные не переживают из-за своих нарушений. Будь то неврозоподоб-ное заикание, тик или недержание мочи, они относятся к ним безразлично. На словах больные, правда, хотят избавиться от этих нарушений, но это только на словах. Чем больше удастся заставить больного следить за собой, выполнять инструкции врача, чем больше будет фиксировано внимание больного на его заболевании (в сочетании, конечно, с другими методами воздействия), тем быстрее наступит избавление от неврозоподобных расстройств.

На первый взгляд любой психически здоровый человек должен страдать от любой формы недержания мочи, так как неопрятность несвойственна человеку, но только взрослому человеку и без психических аномалий. Когда же речь идет о детях, то у них навыки опрятности формируются постепенно, в результате воздействия социальной среды. К тому же у детей инфантильных, примитивных обнаруживается снижение эстетических представлений. На словах они рады бы избавиться от недержания мочи, они якобы страдают от него, а на деле же этого нет. Более того, страдание страданию рознь: мы говорим не о страдании вообще как об общечеловеческом понятии, а как о проявлении невротического переживания, т. е. о клинической категории.
В тех случаях, когда на фоне первичного неврозоподобного энуреза возникали невротические наслоения, переживание собственной болезни стояло не на первом месте (каждый врач знает множество случаев, когда больной долгие годы оправлялся во сне под себя и как больной не переживал из-за этого, хотя как умственно полноценный, цивилизованный человек хотел бы избавиться от болезни). Главное, что мучило больных - это отношение к ним окружающих. Если те узнавали об их болезни, если над ними подтрунивали и иронизировали, то чрезмерные человеческие реакции потом переходили в невротические. Для лиц с неврозоподобным энурезом страшен не энурез (они его почти или вовсе не переживают), а то, что о нем узнают окружающие и будут смеяться. Именно поэтому больные отказываются ехать в пионерский лагерь и находиться в других общественных местах, где неминуемо окружающие узнают об их болезни. Более того, оказавшись в больнице, пионерском лагере или в другом людном месте, они начинают строго выполнять режим, контролировать себя (то, чего они не делали дома), и недержание мочи у них, как правило, прекращается. Вернувшись домой, они вновь перестают следить за собой, при этом неврозоподобный энурез появляется вновь. Как часто возникают вторичные невротические наслоения на неврозоподобный энурез? Это неизвестно, ибо никто из исследователей так детально не дифференцирует эти нарушения. По нашим сведениям, в значительной степени носящим хаарактер общих впечатлений, невротические наслоения на первичное неврозоподобное недержание мочи встречаются у очень небольшого числа подростков и юношей, фактически у единиц, у остальных же невротических наслоений не бывает.
С появлением невротических наслоений появляются как бы два заболевания, что затрудняет лечение больного. Что же касается данных ЭЭГ и результатов других параклинических исследований, то и при невротическом и при неврозоподобном энурезе, принципиальных различий нет, хотя у больных с неврозоподобным недержанием мочи выраженность резидуально-органической патологии всегда больше, чем у лиц с невротическим недержанием мочи, особенно если речь идет не о наследственном неврозоподобном непроизвольном мочеиспускании (оно всегда первичное), а о вторичном или о первичном, но вызванном перинатальной или постанатальной патологией.

Неврозоподобное недержание мочи характеризуется также монотонностью, однообразием проявлений, независимостью от тонких психических переживаний, прямой связью с соматическим неблагополучием, физической усталостью, метеорологическими и климатическими факторами (так называемые весенне-осенние учащения непроизвольного мочеиспускания, усиление недержания мочи при переохлаждении). Как бы ни были важны сведения об этиологии недержания мочи, самое главное для врача - это знание патогенеза. Без этого невозможна успешная терапия. Поэтому каждый врач обязан стремиться понять интимные механизмы заболевания, чтобы назначить адекватную терапию. Проблему патогенеза разных видов неврозоподобного недержания мочи можно сформулировать следующим образом: что передается по наследству, что недоразвивается, что повреждается в результате органического церебрального заболевания?
Патогенетические варианты неврозоподобного недержания мочи
Я выделяю четыре патогенетических варианта первичного неврозоподобного недержания мочи: 1) вследствие профундосомнии; 2) вследствие дисфункции сфинктеров уретры; 3) вследствие дисфункции мочевого пузыря; 4) смешанные формы (в том числе и случаи невыработки или утраты праксиса). В вычленении этих вариантов играют роль и клинический подход, и данные параклинических исследований. У большинства больных с первичным неврозоподобным недержанием мочи имеет место слишком глубокий сон. Других нарушений у них нет. Чересчур глубокий сон (профундосомния) вызывается наследственными факторами или органической церебральной патологией. В практике любого врача встречаются семьи, все члены которых спали очень глубоко и у большинства из них до определенного возраста были нарушения мочеиспускания. Каждый врач знаком с детьми, у которых профундосомния вызвана их повышенной утомляемостью за счет церебрастении или чрезмерной гиперактивности во второй половине дня. "Набегается, а потом спит как убитый; его и пушкой не поднимешь в туалет", - говорят о таких детях. Какие же клинические критерии могут убедить врача, что перед ним находится больной с профундосомнией? Таких критериев несколько: 1) ребенок обмочился и продолжает мокрый спать, лишь в крайнем случае переворачивается на другой бок;
2) непроизвольное мочеиспускание возникает не под утро, когда мочевой пузырь переполнен, а в первой половине ночи, очень часто в первые 2-3 часа сна; 3) эти больные обычно говорят, что им вообще не снятся сны или сновидения чрезвычайно редки; 4) выделенное количество мочи очень невелико. Такой вид непроизвольного недержания мочи бывает лишь во время продолжительного сна, в основном ночью. Недержание мочи во время дневного сна, имеющее подобный патогенез, встречается относительно редко.
Начиная с 1953 года, когда были опубликованы работы Е. Aserinsky, N. Kleitman и др., выделяются две основные фазы сна: медленный сон (синонимы: медленноволновый, синхронизированный, ортодоксальный сон и др.) и быстрый сон (синонимы: парадоксальный, ромбэнцефалический, активированный, сон со сновидениями и т. д.). Каждый вид сна имеет несколько стадий. Были предприняты многочисленные попытки проанализировать ночное недержание мочи с точки зрения нарушения указанных фаз сна. Полученные результаты оказались весьма противоречивыми и клинически недостаточно убедительными. Полиграфическое изучение циркадных ритмов сна - бодрствования, несмотря на очевидные достижения, все еще недостаточно для познания интимных сторон проблемы сна и сновидений. Со временем развитие техники, безусловно, поможет расшифровать еще не исследованные механизмы сна, но пока эта проблема далека от разрешения и поэтому главным инструментом врача остается метод клинического анализа. Этот метод показывает, что чрезмерное углубление сна (видимо, совпадающее с углублением и удлинением фазы медленного сна) при некоторых формах неврозоподобного недержания мочи есть объективная реальность, которую не подвергает сомнению ни один серьезный исследователь.
Но тут неизбежно встает вопрос: сон ли слишком глубокий или позыв на мочеиспускание слишком слаб и от этого больной своевременно не просыпается? Повидимому, можно отметить следующие варианты: 1) сон слишком глубок (нет сновидений и т. д.) и поэтому нормальный или тем более слабый позыв на мочеиспускание не доходит до корковых центров; 2) сон нормальный, но позыв слишком слаб. Вероятно, объяснить разную глубину сна в таких случаях можно (помимо причин конституционального свойства) и тем, что сон - явление быстро меняющееся, зависящее от множества разнообразных факторов: сегодня сон глубокий, а завтра неглубокий. Глубина сна меняется даже на протяжении ночи - она крайне индивидуальна и вариабельна. Вторым патогенетическим вариантом первичного неврозоподобного недержания мочи является такой вид этой патологии, при которой нарушается тонус уретральных сфинктеров.
Клиническими критериями диагностики подобного нарушения являются: 1) обмочившись, такие больные сразу же просыпаются; 2) имеется четкая взаимосвязь между количеством выпитой жидкости и частотой недержания мочи: чем больше выпито, тем чаще наступает непроизвольное мочеиспускание; 3) недержание мочи бывает только ночью и только под утро, когда мочевой пузырь уже не в силах выдержать напор мочи; 4) во время мочеиспускания одноразово полностью опорожняется мочевой пузырь, поэтому количество мочи обычно велико. Третьим патогенетическим вариантом первичного неврозоподобного недержания мочи, менее четким и однородным, чем предыдущие, являются различные дисфункции мочевого пузыря без грубого анатомического дефекта. Этот вариант чаще встречается у лиц женского пола: может быть, и потому, что у них уретра короче, чем у мужчин, и по ней легче попадает в мочевой пузырь инфекция.
Признаком дисфункции мочевого пузыря является то, что моча выделяется небольшими порциями, за ночь такие пациенты могут обмочиться даже 4-5 раз. Обмочившись, они, как правило, сразу же просыпаются. Иногда позыв на мочеиспускание оказывается неодолимым и требующим немедленного удовлетворения, поэтому, даже уже проснувшись, пациент выпускает порцию мочи в постель. Этот вид патологии часто бывает и вне связи со сном. Помимо гипотонии и атонии мочевого пузыря, могут быть и другие расстройства этого органа без грубого анатомического дефекта. Такие нарушения мы обобщенно и схематически называем дисфункцией мочевого пузыря. Многие типы этой дисфункции еще не изучены, но клинические проявления их описаны. Следует отметить, что в отношении состояния тонуса уретрального сфинктера и мочевого пузыря нет единства мнений даже среди урологов, изучавших наиболее грубые формы недержания мочи, при которых неминуемо должны быть обнаружены явные признаки патологии указанных мышц. Считается, что тонус может быть нормальным, пониженным или повышенным. Некоторые исследователи (В. М. Державин и др., 1981) приходят к выводу, что примерно у 70% детей с энурезом (всеми формами? - М. Б.) обнаруживается незаторможенный мочевой пузырь как следствие детрузорно-сфинктерных диссинергий. Однако подобные диссинергии могут появляться и меняться даже на протяжении дня, не говоря о том, что они обязательно возникают и усиливаются во время инструментального обследования. По-видимому, пока следует говорить в более общей форме - не о гипотониях или гипертониях сфинктерно-детрузорной системы (скорее всего оба эти процесса могут сочетаться у одного и того же пациента), а о дистониях, нуждающихся в медикаментозном, физиотерапевтическом, лечебно-физкультурном и психотерапевтическом сбалансировании. Это подтверждает и лечебная практика. Эмпирический опыт, пока еще не опирающийся на безусловные морфологические или физиологические аксиомы, позволяет давать высокоэффективные рекомендации по нормализации тонуса уретрального сфинктера и детрузора мочевого пузыря.

Разработанные нами принципы систематики форм недержания мочи, изложенные в монографии "Недержание мочи и кала" (М., 1985), легли в основу исследования, проведенного на кафедре психиатрии 2-го Московского медицинского института им. Н. И. Пирогова. Авторы изучили две группы подростков с патохарактерологическим развитием личности по тормозимому (24 человека) и возбудимому (9 пациентов) типам, страдавших ночным недержанием мочи. У первых 24 больных ночное недержание мочи было вызвано дисфункцией уретральных сфинктеров и (или) мочевого пузыря, а у последних 9 пациентов - профундосомнией. Авторы подчеркивают, что роль неврозоподобного ночного недержания мочи в усилении у подростков с тормозимым типом личностной патологии выражена сильнее, чем у подростков с возбудимым типом. Это, между прочим, подтверждает преобладание в проведенных нами исследованиях лиц с чертами повышенной тормозимости.

Обследование больных с недержанием мочи

Многие урологи и педиатры рекомендуют всем пациентам с непроизвольным недержанием мочи проводить следующее обследование: 1) трехразовый общий анализ мочи; 2) анализ мочи по Зимницкому; 3) бактериологический анализ мочи; 4) исследование спонтанного ритма диуреза;
5) цистоскопию, микционную цистоуретрографию, выделительную урографию; 6) неврологическое обследование (включая электроэнцефалографию). Подобное обследование (особенно если в него включить и консультацию психиатра) было бы исчерпывающим, однако оно необходимо лишь в единичных случаях - только при подозрении на дисфункцию урогенитальной системы. Обследование у специалистов должно быть целенаправленным, для получения абсолютно достоверной и незаменимой для диагностики и лечения информации. К сожалению, это бывает далеко не всегда. Приведем лишь один пример. В 1909 году Fuchs и Mattauschek опубликовали ряд работ, в которых излагали созданную ими теорию миелодис-плазии. Ее суть сводится к тому что недержание мочи и еще десяток самых разнообразных заболеваний (радикулит, остеохондроз и т. д.) якобы обусловлены незаращением дужек нижних поясничных и крестцовых позвонков. Последнее якобы приводит к сдавлению спинного мозга, а это в свою очередь вызывает непроизвольное мочеиспускание и другие заболевания. С 20-х годов XX столетия, когда рентгенография все быстрее начала входить в арсенал медицинской службы, снимки костей крестцового и поясничного отделов позвоночника стали делать чуть ли не всем больным с недержанием мочи. Кто ищет, тот всегда находит - тоже случилось и тут: у подавляющего большинства лиц с недержанием мочи обнаруживали незаращение дужек позвонков (spina bifida occulta). Эту находку и считали едва ли не единственной причиной недержания мочи. Правда, наиболее осторожные специалисты еще 30-40 лет назад предупреждали: незаращение дужек позвонков встречается и у здоровых людей, и у больных самыми различными расстройствами, не имеющими ни к недержанию мочи и кала, ни к радикулитам, ни к половым нарушениям никакого отношения. Незаращение дужек позвонков говорит лишь об одном: у данного человека имеется замедленный процесс формирования костной системы. Это замедление всегда временно: оно сходит на нет у большинства людей к 10-15 годам (у некоторых позже). Это по существу одна из форм инфантилизма, показатель незрелости организма, в первую очередь его костной системы.
Казалось бы, это простая и давно установленная истина, однако и по сей день тысячам детей производят рентгеновский снимок поясничного отдела позвоночника, хотя в этом нет никакой нужды. Тратится множество километров рентгеновской пленки, отнимается время и у пациентов, и у рентгенологов, не говоря о бесчисленных ятрогениях, вызванных обнаружением незаращения дужек позвонков. Больной считает, что врач неспроста послал его на рентгеновское исследование, а на снимке нашли патологию, значит он болен. Начинаются ипохондрические переживания пациента и мучения его родных и близких, которые никоим образом невозможно учесть. И все из-за того, что врач не подумал о том, зачем он направляет человека на обследование, которое в подавляющем большинстве случаев заведомо не несет необходимой диагностической информации, а лишь вызывает психологический и материальный ущерб.

В каких случаях необходимо делать снимок костей поясничного отдела позвоночника? Только при стойком недержании мочи, длящемся годами и резистентном к патогенетической терапии; при выраженной неврологической патологии, заставляющей подозревать поражение спинальных механизмов регуляции моче- и каловыделения.

Что же касается рентгеноурологических исследований (экскреторная урография, цистоуретрография, цистоскопия и т. д.), то, по данным подавляющего большинства авторов, у многих детей и подростков выявляются текущие либо перенесенные в прошлом почечные заболевания или некоторые отклонения со стороны урологической сферы (пиелонефрит, катаральный шеечный цистит, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, трабекулярность стенки мочевого пузыря и т. д.). Однако до сих пор остается неясным, какую роль играют эти находки, обнаруживаемые, как правило, случайно, либо у больных с заведомо почечной и урологической патологией. При детальном урологическом обследовании лиц с энурезом очень часто обнаруживается, например, симптом Алексеева-Шрамма, свидетельствующий о паретическом состоянии сфинктера мочевого пузыря, однако как часто этот симптом встречается у лиц без недержания мочи (здоровых или больных урологической патологией) - неизвестно. Тем не менее, если это и случайное совпадение, то и тогда необходимо обследовать у уролога лиц с резистентным к терапии энурезом.

Частое дневное недержание мочи ненсихогенного характера и не обусловленное гипердинамическим синдромом или признаками душевного заболевания является показанием к обязательной консультации у уролога: у многих таких детей встречаются хронический цистит и другие урологические расстройства. Еще раз повторяем: главным показанием к обследованию ребенка с недержанием мочи у уролога должны быть данные клинической картины. Например, если у девочки (у мальчиков реже) по каплям выделяется моча, необходимо исключить внепузырную эктопию устья одного из мочеточников. Если резко увеличивается выделение мочи ночью, а днем пациент мочится редко, следует исключить контрактуру шейки мочевого пузыря, и т. д.

Таким образом, несмотря на то, что урологическое обследование далеко не всегда дает ценную и безусловную информацию, игнорировать его нельзя. Именно лиц с грубой дисфункцией мочевого пузыря и следует направлять на консультацию к урологу, у которого они и должны в дальнейшем лечиться. Больные с первичным неврозоподобным недержанием мочи, обусловленным чрезмерным сном или дистопией уретральных сфинктеров, пациенты с вторичным неврозоподобным недержанием мочи, вызванным грубым органическим поражением центральной нервной системы, больные со всеми видами психогенного недержания мочи и психозами не нуждаются в лечении у уролога. Решить, кто нуждается, а кто нет, могут педиатр, невропатолог, и наконец, конечно, уролог. Врач общего профиля (терапевт, хирург, педиатр) является как бы диспетчером, распределяющим больных по различным специалистам. Если у больного психогенное или психотическое недержание мочи, его направляют к психиатру. Если недержание мочи вызвано дисфункцией мочевого пузыря, - к урологу. Если в основе первичного неврозоподобного недержания мочи лежит профундосомния и дистопия уретральных сфинктеров, то педиатр сам лечит таких больных или направляет их к невропатологу либо психиатру.
Подобные рекомендации должны учитывать не только клинический вариант недержания мочи, но и личностный фон, на котором развилась эта патология. Если в характере пациента явно доминируют тормозимые, возбудимые, инфантильные и другие личностные радикалы, его необходимо проконсультировать у психиатра, который даст рекомендации в отношении не только непроизвольного мочеиспускания, но и коррекции личностных особенностей, мешающих выполнению больным врачебных советов по ликвидации недержания мочи.

Hagglof B., Andren O., Bergstrom E., Marklund L., Wendelius M. Самооценка детей с ночным и дневным недержанием мочи до и после лечения. Психиатрия и психофармакотерапия. Том 04/№ 4/2002. http://www.consilium-medicum.com/

Hagglof B., Andren O., Bergstrom E., Marklund L., Wendelius M. Самооценка детей с ночным и дневным недержанием мочи до и после лечения

Введение
Ночное и дневное недержание мочи давно связывали с психологическими и социальными факторами. В центре внимания психологических исследований были две основные области: этиология недержания мочи и психосоциальное влияние различных форм этой дисфункции. В течение многих лет этиологию этих расстройств связывали с психологическими факторами. Таким образом, медицинский диагноз ночного энуреза находили в руководствах по диагностике психиатрических расстройств. В качестве возможных этиологических факторов обсуждались теории психоаналитического конфликта, некоторые черты личности, бытовые стрессы, семейные конфликты, а также социальные проблемы. В настоящее время считают, что этиология энуреза связана главным образом с такими биологическими факторами, как характер сна и (или) ночные показатели вазопрессина. Генетические факторы также, по-видимому, ассоциируют с ночным недержанием мочи. Высказываются о перспективе генетического риска, опосредуемого через различные механизмы, которые, возможно, связаны с развитием симптомов у ребенка с повышенным риском данного расстройства. В этой мультифакторной модели психологические факторы могут выступать как провоцирующие, в связи с этим психологические исследования могут иметь информационное значение.

В центре внимания нескольких работ была вторичная психологическая перспектива, т.е. влияние психосоциальных факторов на больного с симптомами недержания мочи. Основными задачами этих исследований было изучение вопроса переносимости больным этих симптомов при том, что эти симптомы могли бы увеличивать степень риска психиатрических расстройств, а также влияние других неблагоприятных факторов у таких больных и их семей в тех случаях, когда психосоциальные проблемы могли быть связаны с отсутствием реакции на традиционное лечение. Подробно описаны повседневные проблемы, встречающиеся у детей и их родителей. В некоторых исследованиях было показано, что у детей с энурезом психиатрические проблемы отмечаются чаще, чем у других детей, но их результаты трудно интерпретировать в связи с систематической ошибкой отбора изучаемых групп, обусловленной субъективным фактором. В последние годы было проведено несколько исследований по изучению уровня самооценки у больных с энурезом, которые показали, что самооценка среди детей с ночным и дневным недержанием мочи снижена. Самооценка у детей является важным психологическим параметром, который, как предполагают, связан с психическим здоровьем. Низкий уровень самооценки наблюдается при различных психиатрических расстройствах, таких как депрессия, нарушения питания и проблемы тождественности. Следовательно, если низкий уровень самооценки сохраняется у детей с недержанием мочи в течение нескольких лет, то в дальнейшем могут развиться психологические и психиатрические нарушения. Поэтому при повышении уровня самооценки в результате успешного лечения детей младшего возраста с ночным и дневным недержанием мочи для профилактики в дальнейшем психиатрических нарушений целесообразно лечение в ранней стадии болезни.

Для исследования уровня самооценки у детей младшего возраста с ночным и дневным недержанием мочи планировали комплектовать обследуемую популяцию из популяции здоровых детей в возрасте 6–8 лет. Контрольную группу подбирали из здоровых школьников одного возраста и пола. Влияние лечения на уровень самооценки определяли до лечения и через определенные периоды после него.

Целями данного исследования являлись: 1) изучение степени самооценки у детей с ночным и дневным недержанием мочи; 2) сравнение полученных результатов с результатами, полученными в контрольной группе; 3) динамическое наблюдение детей с энурезом до 6 мес после начала лечения и 4) анализ различий в уровне самооценки в зависимости от типа недержания мочи, пола, социального класса и возраста.

Материалы и методы исследования
Планирование исследования
Всех детей в возрасте 6–8 лет, живущих в г. Умеа (Швеция), пригласили участвовать в исследовании письмом, направленным их родителям. Обследуемых разделили на подгруппы в зависимости от возраста: 1) дети в возрасте 6–7 лет и 2) дети в возрасте 8 лет. Каждая возрастная группа состояла из 850 детей. Всех детей с ночным и дневным недержанием мочи попросили участвовать в исследовании. Согласно ответам родителей оказалось, что всего 90 детей страдали недержанием мочи, а из них 66 захотели быть включенными в исследование. Среди них было 42 мальчика и 24 девочки, причем 39 детей относились к младшей возрастной группе и 27 – к старшей. Контрольную группу составили 64 ребенка. Различия в принадлежности к социально-экономической группе между основной и контрольной группами отсутствовали.

В детской поликлинике все дети были обследованы педиатром, и перед началом лечения они выполнили различные психологические тесты.

Соматическое обследование

Все дети прошли объективное обследование, изучали подробную историю их болезни, диаграмму выделения мочи, лабораторные анализы мочи, а также диагноз типа недержания мочи.

После первичного обследования больные с ночным недержанием мочи получали лечение либо десмопрессином (минирином®, DDAVP®), либо средством для ослабления тревожного состояния при энурезе, тогда как больных с дневным недержанием мочи лечили по целевой обучающей программе.

Психологические тесты

Перед началом лечения детей оценивали с помощью шведской самооценочной анкеты "Я думаю, что я есть". Это разработанная шведскими исследователями анкета, на вопросы которой отвечали сами обследуемые. Она содержала 32 вопроса (на которые давали ответ "да" или "нет") и следующие подклассы самооценки: физическое и психическое развитие детей, отношения их с родителями и другими людьми, а также наличие у них навыков и умений. Подсчитывали общее количество баллов. Чем выше количество баллов получал ребенок, тем лучшей самооценкой он обладал. Анкета характеризовалась хорошей достоверностью и надежностью.
Через 3 и 6 мес после начала лечения в группе больных повторно исследовали уровень самооценки, психическое здоровье и отношение к изучавшейся проблеме. На этой стадии исследования также использовали самооценочный тест "Я думаю, что я есть".

Результаты
В группе больных у 25 детей отмечено первичное ночное недержание мочи, у 13 – первичное дневное недержание мочи, а у 22 детей – сочетание этих двух видов данного состояния. У 6 детей наблюдали вторичные формы данного нарушения.

Самооценка
Перед началом лечения уровень самооценки у больных с недержанием мочи был достоверно ниже, чем у здоровых детей контрольной группы (p<0,001). В частности, показатели психического здоровья, умений и навыков, взаимоотношений с родителями и другими людьми были достоверно ниже, чем в контрольной группе. Однако через 3 мес лечения значительное улучшение самооценки наблюдали у больных энурезом, а через 6 мес лечения количество баллов за самооценку в группе больных и контрольной группе было одинаковым, т.е. лечение в течение 6 мес привело к нормализации самооценки в группе больных с недержанием мочи.

Анализ исхода 6-месячного лечения в соответствии с результатами лечения выявил статистически достоверные различия в показателях самооценки между больными, у которых симптомы отсутствовали, и больными, имеющими постоянные проблемы недержания мочи. У больных, которые оставались абсолютно сухими как днем, так и ночью (в течение по крайней мере 1 мес) на 6-м месяце динамического наблюдения, количество баллов за самооценку было выше средних показателей, тогда как у больных с постоянными проблемами мочеиспускания количество баллов по данному параметру было слегка ниже средних показателей. Самооценка была наихудшей у детей, продолжавших мочиться 5–7 дней в неделю.

При анализе показателей самооценки в соответствии с типом недержания мочи наивысшее количество баллов было у детей с вторичными формами (но все еще ниже нормы), тогда как у больных с первичным дневным недержанием отмечено наименьшее количество баллов.

Пол, принадлежность к социально-экономической группе и возраст также оказывали влияние на уровень самооценки, особенно в группе больных с недержанием мочи. У детей, принадлежащих к более низким социально-экономическим группам, было зафиксировано меньшее количество баллов за самооценку по сравнению с детьми из более высоких социальных групп, причем у мальчиков отмечен более низкий уровень самооценки, чем у девочек. Однако самооценка детьми с недержанием мочи значительно улучшилась через 6 мес независимо от пола, принадлежности к социально-экономической группе или возраста.

Обсуждение
В медицинской практике ночное и дневное недержание мочи у детей не считается основной проблемой, и стратегия лечения детей с ночным недержанием мочи обычно выжидательна до тех пор, пока регулирование мочевого пузыря не достигнет своего полного развития. Однако родители, а также братья и сестры ребенка, страдающего недержанием мочи, не считают данную проблему обыденной, а анализ отношения к данному состоянию показывает, что это бремя, ложащееся на детей и родителей, может быть тяжелым, причем основными проблемами могут стать стыд и вина. Поскольку ночное и дневное недержание мочи является очень распространенным расстройством, встречающимся приблизительно в 10% случаев среди 7-летних детей, то можно говорить о культуральном и социальном значении данного состояния.

Результаты некоторых исследований свидетельствуют о возможности неблагоприятного влияния на уровень самооценки у детей с ночным и дневным недержанием мочи. Например, в одном исследовании у детей с ночным недержанием мочи отмечен более низкий уровень самооценки, чем у детей с хроническими детскими заболеваниями, такими как сахарный диабет. Настоящее исследование одним из первых продемонстрировало нарушение самооценки у детей младшего возраста с ночным и дневным недержанием мочи и ее рост после успешного лечения.

Также очевидно и то, что у мальчиков с недержанием мочи самооценка была снижена больше, чем у девочек с таким же расстройством. Стоит задуматься о причинах плохой самооценки у мальчиков младшего возраста. Мальчики этого возраста имеют повышенный риск развития многих расстройств, возникающих в доподростковый период, и получены результаты в ходе некоторых исследований, свидетельствующие о том, что у мальчиков в этой возрастной группе больше сложностей, чем у девочек, при преодолении жизненных проблем, таких как раздельное проживание их родителей. Возможно, что девочки с нарушениями мочеиспускания получают больше поддержки со стороны своих родителей, чем мальчики, особенно если их матери перенесли мочеполовые расстройства, такие как цистит и недержание мочи при напряжении.

Нарушение самооценки у детей с ночным и дневным недержанием мочи можно было бы истолковать как основную проблему (например, отражение черт личности) или как проблему, вторичную по отношению к нарушению мочеиспускания. Результаты настоящего исследования подтверждают вторую гипотезу, т.е. наличие ночного и дневного недержания мочи у ребенка вызывает у него сниженную самооценку.

Согласно нашим результатам следует рекомендовать раннее лечение у детей младшего возраста (5–6 лет). Поскольку сниженная самооценка является фактором риска возникновения психических расстройств и социальной дезадаптации, то успешное лечение, например, десмопрессином (минирин) и (или) средством, снимающим тревожное состояние при энурезе, может в дальнейшем предотвратить психологические проблемы. Для детей с дневным недержанием мочи предпочтительны обучающие методы лечения; однако медики рассчитывают также на внедрение в практику новых лекарственных средств, которые можно назначать всем детям с ночным и дневным недержанием мочи.

Фесенко Ю.А., Лохов М.И., Рубина Л.П. Энурез у детей – нарушение в системе сон – бодрствование. Психиатрия и психофармакотерапия. Том 07/N 1/2005.http://www.consilium-medicum.com/

Фесенко Ю.А., Лохов М.И., Рубина Л.П. Энурез у детей – нарушение в системе сон – бодрствование

Термин “энурез” происходит от древнегреческих слов, означающих “мочиться ночью”, т.е. в самом понятии “энурез” заложен смысл “мочеиспускания во сне”. Современными отечественными и зарубежными исследователями под ночным энурезом понимается феномен непроизвольного мочеиспускания во время ночного и дневного сна. Из этого ясно, что анализ связи акта непроизвольного мочеиспускания с механизмами сна не только правомерен, но просто необходим. И хотя еще Авиценна связывал энурез с глубоким сном, указывая на то, что с нормализацией сна проходят и симптомы болезни, причину энуреза активно искали по разным направлениям. Ею считали и наличие органических изменений в органах мочеиспускания (анатомический субстрат), и неразвитость “сторожевого пункта” в коре мозга, и дисфункцию супраспинальных структур (кора, задний гипоталамус, средний мозг, варолиев мост) [1–4, и др.].

Все эти теории не могли объяснить основного симптома – непроизвольного мочеиспускания именно во сне. Большинство современных специалистов [2–7], признавая в некоторых случаях грубоорганические изменения в мочевом пузыре, все-таки отказались от “урологического” подхода к болезни. Начиная с исследований А.Ц.Гольбина [8] акта мочеиспускания, было показано, что мочеиспускание во сне связано с формированием стадий сна. К году жизни ребенка наступает физиологическая задержка мочеиспускания во время сна по биологическим механизмам, а не вследствие образования навыка “опрятности”, прививаемого родителями. В настоящее время практически всеми специалистами в данной области принято, что измененный сон является ведущим и единственным симптомом, общим для большинства больных энурезом [9–13].

В результате многолетних клинических и полиграфических наблюдений за детьми, страдающими энурезом и получающими терапию сначала в отделении неврозов при 26-й детской поликлинике Санкт-Петербурга, а позже – в городском отделении по лечению неврозов Центра восстановительного лечения “Детская психиатрия” Санкт-Петербурга (около 2000 наблюдений), получен вывод, что энурез – это не моносимптомное заболевание, а сложный комплекс тесно связанных симптомов, составляющих целостный синдром. В него входят: 1) непроизвольное мочеиспускание во сне; 2) нарушение процесса сна; 3) изменение двигательной активности днем; 4) нарушение эмоционально-волевого поведения; 5) неадекватное отношение к своему дефекту; 6) терапевтическая резистентность; 7) самопроизвольное излечение.
Своеобразие непроизвольного мочеиспускания состоит в том, что оно происходит в виде взрыва, пароксизма, сопровождаемого выраженными моторно-вегетативными проявлениями, что не встречается при мочеиспускании во время бодрствования. Нарушения сна проявляются в виде нарушения засыпания и пробуждения, нарушения самого процесса сна: глубокий (“мертвый”) сон, при насильственном пробуждении – нарушения ориентации ребенка с эпизодами психомоторного возбуждения, сноговорения, снохождения, ночными страхами. Изменены электроэнцефалографические стадии сна при проведении записи электроэнцефалограммы (ЭЭГ) во время всего ночного сна пациента: нарушена длина стадий, ритм их смены, очередность [8]. Симптомы нарушенного поведения и изменения эмоционально-волевой сферы в дневное время объясняют единство функционирования систем мозга, например лимбико-ретикулярного комплекса, участвующего в регуляции как процессов сна, так и эмоционального поведения днем [14, 15].

Основным положением патогенеза данного страдания является гипотеза компенсаторного механизма энуреза: до определенного времени акт непроизвольного мочеиспускания “нужен” организму для нормализации функции сна, так как с его помощью происходит “переключение” стадий сна. При определенных условиях, когда “созревают” механизмы сна, энурез как компенсаторный механизм становится неактуальным и спонтанно исчезает.
Таким образом, ночное недержание мочи представляет собой специфический по проявлениям и компенсаторный по механизму синдром нарушения в онтогенезе биоритма сон–бодрствование, проявляющийся в многообразных феноменах поведенческих и вегетативных изменений ночью и днем, и относится к пароксизмальным феноменам патологического сна.
В настоящее время выделяется 6 основных форм энуреза, которые различаются по этиологии, клиническим проявлениям и терапевтическому подходу:
1. Простая: относительно редкие (2–3 раза в неделю), но постоянные случаи ночного энуреза. Зависимость частоты акта мочеиспускания во сне от количества выпитой жидкости и метеорологических факторов отсутствует. Течение болезни ровное, с раннего возраста. Сон чаще всего очень глубокий. Наследственная отягощенность в 2/3 случаев. Отсутствуют неврологические и урологические симптомы. Отмечается равнодушное отношение ребенка к дефекту.

2. Невротическая: единственная форма, при которой характерно особо аффективное отношение к своему дефекту – от активной заинтересованности в симптоме (при истероидном варианте) до болезненного переживания, иногда доходящего до суицидных намерений (при астеноневротическом варианте). В этом случае энурез является одним (или основным) из симптомов среди массивных невротических проявлений. Ярок по проявлениям реактивный вариант невротического энуреза как реакция на острую или тяжелую психотравму. Невротическая форма чаще всего возникает в один из критических возрастных периодов: 3–5–7 лет. Частота эпизодов энуреза зависит от эмоционально значимых для ребенка ситуаций. Сон беспокойный, с ночными страхами. Днем эти дети имеют выраженную эмоциональную неустойчивость и ранимость.

3. Невропатическая: энурез развивается на фоне невропатии, так называемой врожденной детской нервности, на фоне негрубых резидуально-органических изменений центральной и периферической нервной системы. Это часто болеющие дети с раннего возраста, для которых характерны различные простудные заболевания “цепочкой” (одно за другим). Отмечаются нарушения сна полиморфного характера, часто с инверсией системы сон–бодрствование. Наряду с ночным энурезом, возникшим после какого-либо соматического заболевания, появляется учащенное мочеиспускание днем с императивными позывами и недержанием мочи. Эти дети инфантильны, пугливы. Во время очередной простуды частота эпизодов энуреза резко возрастает (провоцирующая роль различных заболеваний).
4. Эндокринопатическая: сочетание ночного энуреза с диэнцефальной патологией и эндокринопатиями (диабет, ожирение, пароксизмальные подъемы температуры и т.д.).

5. Эпилептическая: энурез при ночной форме эпилепсии.

6. Диспластическая: случаи ночного энуреза, возникшие на фоне органического поражения нервного аппарата мочевыделительной функции, в частности миелодисплазии (spina bifida), когда кроме ночного энуреза в клинической картине присутствуют дневное недержание мочи и недержание кала (энкопрез). Акт мочеиспускания совершается непроизвольно по мере наполнения мочевого пузыря, причем дети не чувствуют ни позыва, ни самого факта истечения мочи (и кала!).

За 15 лет работы с детьми, страдающими энурезом, мы пришли к выводу, что необходимо выделить еще одну форму заболевания – неврозоподобную (по аналогии с другими клиническими формами пограничных психических расстройств – тиками и заиканием) [7]. Основным критерием диагностики этой формы является обнаружение на ЭЭГ больных не только нарушений стадий сна, но и грубых изменений биоэлектрической активности головного мозга: ирритативных, очаговых, пароксизмальных, эпилептиформных. Возникает такая форма энуреза в один из критических возрастных периодов (3–5–7 лет), часто в сочетании с тиками, заиканием, фобиями. Характерно летнее время возникновения (во время отдыха!). Частота эпизодов зависит от количества выпитой жидкости. Течение заболевания напрямую связано с динамикой ЭЭГ-показателей. Отношение к дефекту либо равнодушное, либо адекватное, без выраженной эмоциональной окраски. В большинстве случаев обнаруживается рассеянная неврологическая микросимптоматика, характерная для минимальной (МДМ) или легкой (ЛДМ) дисфункции мозга.

Известно, что стадии сна появляются в строго определенной последовательности.
Первая, или дремотная, стадия сна характеризуется постепенным снижением амплитуды альфа-волн и появлением низкоамплитудных тета-волн с частотой 4–8 Гц. Затем на фоне непрерывно увеличивающегося количества тета-активности появляются странные двугорбые и высокоамплитудные (до 100 мкВ и выше) колебательные комплексы, получившие название К-комплексов. Частота этих колебаний от 12 до 16 периодов в 1 с. Регулярное появление К-комплексов характеризует 2-ю стадию сна, самую продолжительную по времени. Постепенно тета-колебания исчезают, уступая место более медленноволновой активности. Общая амплитуда колебаний растет. Частота падает до 3 колебаний в секунду и ниже. Когда число дельта-колебаний составляет более 20% всей активности, наступает 3-я стадия сна – медленноволновый сон. Доля дельта-ритмов в общей активности ЭЭГ продолжает увеличиваться, амплитуда колебаний растет до 100 мкВ и выше. Когда представленность дельта-колебаний составляет более 50%, наступает 4-я стадия сна, также медленноволновая.

Как видно, различие между 3 и 4-й стадиями сна чисто условное, принятое по международному соглашению для удобства классификации ЭЭГ во время сна. Однако именно в 4-й стадии сон самый глубокий и человека очень трудно разбудить. В этой стадии наблюдается сноговорение, снохождение, снятся кошмары. Вслед за 4-й стадией медленноволнового сна на ЭЭГ наблюдаются разительные перемены. Амплитуда колебаний значительно и резко снижается, регулярность исчезает, появляются пилообразные разряды, быстрая низкоамплитудная активность, как во время бодрствования, перемежающаяся вспышками альфа-ритма во многих отведениях, частота которого понижена на 1–2 Гц по сравнению с состоянием спокойного бодрствования с закрытыми глазами. Резко падает тонус мышц. Мышцы расслабляются больше, чем в предыдущей стадии сна, но появляются быстрые движения глазных яблок под закрытыми веками. Все эти явления дали основание назвать 5-ю стадию сна фазой быстрого движения глаз – фазой БДГ, или парадоксальной стадией (ПС). Порог пробуждения в 5-й стадии колеблется от самого высокого, превышающего даже порог 4-й стадии, до низкого. При пробуждении на этой стадии более 90% людей рассказывают о сновидениях. После завершения 5-й стадии все перечис-ленные выше стадии сна повторяются снова в указанном порядке.
Описанные 5 стадий составляют цикл сна, продолжительностью для взрослого человека от 90 до 120 мин, т.е. от 1,5 до 2 ч. Таким образом, за ночь человек проходит 4–5 циклов сна.

Становление цикла сон–бодрствование является важнейшим этапом развития и созревания нервной системы ребенка. Как показывают наблюдения [16], сон новорожденных состоит из множества коротких периодов непосредственного сна и бодрствования, распределенных в случайном порядке. К 16-недельному возрасту происходит значительное удлинение непрерывных периодов сна и вдвое увеличивается соотношение между ночным и дневным сном (в пользу ночного сна). Важной составляющей сна является поведенческая активность, которая выражается в определенных позах и движениях, и также изменяется (созревает) с возрастом. Поза новорожденного характеризуется симметричным расположением тела на спине с незначительно отклоненной назад головой. Тонус мышц конечностей и тела увеличен. Преобладает тонус сгибателей. Руки скрещены и прижаты к щекам. Ноги согнуты, перекрещены и подтянуты к животу. На 9-й день жизни повышенный тонус мышц сменяется так называемым пластическим тонусом, что проявляется застыванием конечностей во время сна в приподнятом положении. Такая поза остается характерной для сна примерно до 6 мес.
С 6 мес происходит снижение тонуса мышц во сне, и ребенок принимает позу полного расслабления: спит на спине с раскинутыми руками и ногами. Такая поза сохраняется в норме до 1–1,5 лет. Затем наступает этап появления чередующихся во времени эпизодических неустойчивых поз, наиболее частой (в 43% наблюдений) из которых является поза “на животе”. После 3 лет и эта поза исчезает. Формируется “любимая поза” сна, которая сохраняется практически всю жизнь, до старческого возраста [8].
Повторим, что термин “энурез” в переводе с греческого означает “мочиться ночью”. В отличие от точки зрения и терапевтических подходов к лечению энуреза со стороны психологов (“недержание мочи может быть здоровым стремлением к самовыражению ребенка”), существует психофизиологический подход.
По данным А.Ц.Гольбина [8], до 2,5 мес жизни ребенка мочеиспускание во сне возникает перед пробуждением и способствует ему. В возрасте 6 мес мочеиспускание во время дневного сна исчезает у 87% здоровых детей. В возрасте 1,5 года более 70% детей спят сухими всю ночь или обмачиваются во сне эпизодически (не более 1 раза в неделю). “Практически можно сказать, что здоровый ребенок, начиная ходить самостоятельно, должен перестать мочиться во сне …У большинства детей к году наступает физиологическая задержка мочеиспускания во сне по биологическим механизмам, а не вследствие образования навыка, т.е. процессы возникновения непроизвольного мочеиспускания во сне и недержания мочи днем идут по разным и независимым механизмам” [8]. Полиграфические записи подтверждают высказанную точку зрения. Так, процесс мочеиспускания во сне значительно отличается от мочеиспускания в дневное время по ряду параметров. Ночью мочеиспускание сопровождается большим количеством мочи, задержкой дыхания, мелкими клоническими подергиваниями конечностей и другими моторно-вегетативными проявлениями, носящими пароксизмальный характер и не встречающимися днем. В ЭЭГ перед мочеиспусканием появлялись вспышки генерализованной дельта- или тета-активности. При этом у детей в явном виде проявляется общее нарушение сна: удлинение периода засыпания, чрезмерно глубокий сон (обмочившись, больной продолжает спать), чередование энуреза с ночными страхами, сноговорением и снохождением, а также неадекватные реакции при пробуждении. Ночная запись ЭЭГ показывает, что у 65% больных после акта мочеиспускания наблюдается переход в другую стадию сна (2-ю или ПС), т.е. энурез появляется на границе стадий сна.

У больных энурезом отмечается нарушение характера двигательной активности в дневное время: вялость утром с приступами сонливости в дневное время, гиперактивность в послеобеденные и вечерние часы. У них, как правило, нарушена тонкая координация движений, наблюдаются обилие лишних движений (суетливость), повышенная жажда и изменение аппетита.
При лечении энуреза мы опираемся на воздействия, помогающие активизировать резервы мозга и его механизмы саморегуляции, т.е. активно используем психофармакологические препараты, в частности те из них, которые избирательно подавляют активность патологических генераторов. В большинстве случаев обнаруженная пароксизмальная активность в ЭЭГ у больных пограничными расстройствами имеет стволовое происхождение, о чем свидетельствуют характерные паттерны спектрального анализа.
В качестве основных препаратов, используемых для подавления пароксизмальной активности, нами применяются так называемые атипичные бензодиазепины – клоназепам (антелепсин) и альпрозалам (ксанакс, кассадан). В настоящее время выделено по крайней мере два типа бензодиазепиновых рецепторов, медиатором в которых служит ГАМК: БДР-1, ответственные за противотревожное и противосудорожное действие, и БДР-2, ответственные за седативное действие и миорелаксирующие эффекты. Значительная эффективность указанных препаратов обусловлена их в 3–4 раза большим (чем у типичных бензодиазепинов) сродством к БДР-1 [17].
Так как прямой зависимости между клиническим действием и дозой упомянутых препаратов не установлено[17], нами производится индивидуальный подбор дозировок по показателям ЭЭГ и самочувствию больного, что для детей требует довольно большой практики. Мы не используем суточных дозировок клоназепама более 1–1,5 мг, распределенных на 3 приема. Также большое внимание уделяется плавному увеличению дозы препарата (в течение 1–2 нед) и плавному его снижению по окончании срока применения. Общая продолжительность курса не менее 2–4 мес с обязательным (по показаниям ЭЭГ) повтором в течение года. Подход к выбору дозировок остальных препаратов сходен с описанным для клоназепама.
Для активизации резервов мозга нами используются как классические ноотропы (пирацетам), так и вещества с ноотропным действием (пантогам, пикамилон, кавинтон, глиатилин, глицин). Основной критерий истинных ноотропных средств – избирательная активация энергетического обмена в нервных клетках. Поэтому у них практически не бывает вредных побочных воздействий на организм. Классический ноотроп пирацетам (ноотропил) для детей нами применяется редко, так как в некоторых случаях выявляется его влияние на усиление пароксизмальной активности в разных зонах коры головного мозга и стволовых структурах. Это не удивительно, так как тотальное повышение энергетического обмена в клетках головного мозга захватывает также клетки патологических генераторов, возможно, даже в большей степени, чем других клеточных структур. Поэтому мы применяем пантогам, который является кальциевой солью Д-гомопантеиновой кислоты и по своим свойствам имеет сходство с ГАМК и пантотеновой кислотой. Этот препарат не оказывает заметного влияния на ЭЭГ, но имеет выраженное противосудорожное действие на моделях коразоловых и электрошоковых судорог. Кроме того, пантогам снижает спонтанную двигательную активность, повышает устойчивость к гипоксии, снижает агрессивность и вызывает пролонгирование действия барбитуратов [18], не теряя при этом таких важных свойств, как улучшение памяти, повышение работоспособности, увеличение концентрации внимания. Имеются данные, что пантогам увеличивает количество межнейронных соединений за счет включения дополнительных связей в обход нарушенных [19].

В клинической практике пантогам применяется при детских церебральных параличах как стимулятор психического развития ребенка для устранения последствий энцефалита, при эпилепсии, оказывает положительное влияние на невротические и неврозоподобные расстройства у детей и взрослых [18, 20]. Глиатилин, глицин и пикамилон используются шире, чем ноотропил, особенно в промежутки времени, когда в приеме пантогама имеется перерыв.
Несмотря на успехи фармакотерапии в лечении пограничных расстройств и понимании их природы, нам кажется, что будущее психофармакологии за нейропептидами направленного полушарного и структурного действия. Применение одного из таких нейропептидов – аргинин-вазопрессина, у больных с поражениями коры левого полушария головного мозга (в результате инсульта или других травм), приводило к более быстрой реабилитации и восстановлению утраченных функций, в том числе и речи [21]. Поиски в этом направлении продолжаются, и можно ожидать, что недалек тот день, когда удастся обнаружить целый ряд пептидов, специфических для локальных структур мозга левого и правого полушарий. Направленное воздействие таких веществ поможет значительно быстрее компенсировать дефицит функций мозга, в том числе и относящихся к патологическим феноменам сна, а также при других пограничных психических расстройствах.

Используемые фармакологические виды воздействий являются, по сути говоря, подготовительными. Включая резервы мозга и подавляя пароксизмальную активность, они подготавливают необходимый фон для наиболее эффективного использования механизмов системного лечения.
О применении психотерапии и рефлексотерапии в лечении энуреза и других нарушений сна подробно сказано в монографии Ю.А.Фесенко и М.И.Лохова “Энурез у детей: традиционные и нетрадиционные методы терапии” (2003 г.).

Литература:
1. Духанов А.Я. Ночное недержание мочи у детей. Л., 1940; с. 44–50.

2. Ласков Б.И., Креймер А.Я. Энурез. М., 1975; с. 67–70.

3. Muellner S. Development of urinary control in children. JAMA 1960; 172: 1256–61.
4. Williams K. EEG of Human Sleep. N.Y., London, 1974.

5. Савченко Н.Е. Расстройства мочеиспускания. Минск, 1994: С. 55–9.

6. Лохов М.И, Фесенко Ю.А. Заикание и логоневроз как модель нарушений при пограничных психических расстройствах. СПб.: SOTIS, 2000.

7. Фесенко Ю.А., Лохов М.И. Энурез у детей:традиционные и нетрадиционные методы терапии. СПб: “ЭЛБИ-СПб”, 2003.

8. Гольбин А.Ц. Патологический сон у детей. Л., 1979.

9. Gastaut H. Conclusions concerning the mechanisms of enuresis nocturna. Electroenceph Clin Neurophysiol 1982; 12:

10. Passouant P. Episodic Phenomena during REM sleep. In: Sleep 1984. Roma, 1984; p. 72–5.

11. ШеповальниковА.Н. Пространственно-фазовая структура биопотенциалов мозга и функциональное состояние человека. Успехи физиол. наук. 1987; 18: 363–70.

12. Фесенко Ю.А. Психофизиологический анализ функционального состояния мозга при заикании и некоторых пограничных расстройств у детей 5–8 лет. Дис. ... канд. мед. наук. СПб., 1995.

13. Лохов М.И., Фесенко Ю.А., Рубин М.Ю. Плохой хороший ребенок. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2003.

14. Латаш Л.П. Гипоталамус, приспособительная активность и электроэнцефалограмма. М., 1968; с. 78–85.

15. Бехтерева Н.П. Здоровый и больной мозг человека: 2-е изд. Л.: Наука, 1988.

16. Parmelee AH, Wenner WH, Shulz HR. Infant sleep patterns from birth to 16 weeks of age. J Pediat 1964; 65: 576–82.

17. Вейн А.М., Мосолов С.Н. Антиконвульсанты в психиатрической и неврологической практике. СПб.: Мед. информ. агенство, 1994.

18. Ковалев Г.В. Ноотропные средства. Волгоград: Нижне-волжское изд-во, 1990.

19. Ковлер М.А., Авакумов В.М. Пантогам – новое психофармакологическое средство. Хим. фармацевт. журн. 1980; 9: 118–22.

20. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. М.: Медицина, 1988.

21. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Харьков: Торсинг, 1997; 1.

6. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия. - М.: Медицина, 1996. – С. 348-356.

Пезешкиан Н. Ревматоидный артрит и ревматизм

Способность двигательно перерабатывать напряжение и конфликты своим телом и ощущениями

Определение

К ревматическим болезням относят заболевания мышц, сухожи­лий, связок и суставов, протекающие с болями и ограничением движений. В целом можно выделить ревматические заболева­ния с поражением суставов, среди которых могут быть воспали­тельные и дегенеративные формы, а также несуставные формы ревматических заболеваний, прежде всего с поражением других видов соединительной ткани, а также функциональный ревма­тизм.

Ревматоидный артрит это хроническое системное забо­левание, которое клинически манифестирует поражением ске­лета, прежде всего суставов, при этом изменения в них неспеци­фические.

Симптоматика

Ревматический артрит обычно начинается с появления утрен­ней скованности («stiffnes in the morning) и болезненности при движении в определенных суставах и мышцах. Как прави­ло, суставы поражаются симметрично, причем отечность и боль появляются обычно в первую очередь в области мелких суста­вов кистей, на коленях и суставах ног. Позднее развивается ат­рофия мышц вследствие их недостаточной активности, а также появляются контрактуры. Следует заметить, что пациенты обычно не придают большого значения своим жалобам и про­должают выполнять свою работу, проявляя активность, несмот­ря на нарастающие ограничения подвижности в суставах.

Формы ревматизма определяются различными специальны­ми названиями: миалгии, остеохондроз, прострел. В отличие от органических мышечно-ревматических заболеваний они обу­словлены переменной локализацией и изменчивой симптомати­кой. Поясничная область и воротниковая зона являются места­ми, наиболее часто дающими симптоматику.

Транскультурный аспект и эпидемиология

Частота ревматического артрита среди населения колеблет­ся в пределах 0,3 - 3 % по данным различных исследований в различных странах. Распространенность его растет с возрастом; особенно часто заболевают лица зрелою и пожилого возраста и однозначно при всех исследованиях среди боль­ных преобладают женщины (рис.30).

Ревматоидный артрит, по-видимому, встречается во всех странах независимо от расовой принадлежности, однако у японцев и эскимосов - несколько реже, среди населения негроидной расы США - несколько чаще, чем обычно.

Болезнь чаще поражает горожан, чем сельчан. Люди, кото­рым пришлось повысить или понизить свой социальный ста­тус, чаще страдают ревматоидным артритом. В целом бо­лезнь несколько чаще поражает лиц с низким достатком и невысоким образовательным уровнем

Обзор литературы

Под влиянием аффектов происходят как направленные движения, так и изме­нения тонуса мыши. Последний контролируется экстрапирамидной системой, которая чувствительна к психическим воздействиям. Дискуссия о психосоци­альных связях и последствиях хронического артрита привела к развитию ме­тодов изучения состояния здоровья, нагрузок («im­pact») больных артритом и результатов терапии и течения болезни (Mason и соавт., 1983; Fries, 1983). По мнению Feinstein (1983), субъективные данные пациентов можно проверить объективно. Eraker и соавт. (1984) изучали предсознательные аспекты представлений о болезни и лечении, которые имеют большое значение ДЛЯ поведения больных. Поданным Mathies (1989), длительная симптоматическая диагностика укрепляет в пациенте умеренность в том, что он тяжело болен. Weintraub (1977) подчеркивает значимость воз­никающих при ревматизме болей. По данным Schuessler (1989), в отдельных случаях видна ясная взаимосвязь между историей жизни, психосоциальными конфликтами и началом заболевания и его течением, хотя нет окончательных эмпирических результатов. По мнению Hadden (1989), переход к иммуносупрессивным формам лечения, к которым сегодня прибегают врачи-ревматоло­ги, - это очень опасный путь и прокладывать его следует чрезвычайно осто­рожно. Иммуносупрессия может оказаться подобной бумерангу.

Пословицы и народная мудрость

Упрямство; твердолобый; держать осанку; не в состоянии разо­гнуться; нетвердо стоять на земле; не стоять на ногах; прекло­нить колени; не встать на ноги; не рассчитывать на свои ноги; взять себя в руки; обездвиженность.

Притча: «Сон и его смысл»

Однажды восточному владыке приснился ужасный сон. Во сне он увидел, как один за другим у него выпали все зубы. Обеспокоенный, он приказал позвать толкователя сновидений. Тот выслушал внимательно сон и сказал владыке: «Я должен сооб­щить тебе печальную весть. Ты потеряешь всех своих родст­венников, одного за другим, так же, как потерял свои зубы». Это объяснение разгневало владыку, и он приказал заключить толкователя в тюрьму. Затем он велел привести другого толкователя снов. Тот выслушал сон и сказал: «Я счастлив сообщить тебе радостное известие: ты доживешь до глубокой старости и переживешь всех своих подданных». Владыко очень обрадовался такому объяснению и щедро наградил толкователя. Придворные царя очень удивились и спросили: «Ты ведь сказал то же самое, что и твой предшественник. Но по­чему он попал в тюрьму, а ты получил награду?» Тогда толкователь снов ответил: «Мы оба истолковали этот сон одинаково. Но в жизни важно не только, что говорить, но и как это сказать» (Peseschkian, 1983, S.9).

Аспекты самопомощи: развитие ревматоидного артрита с точки зрения позитивной психотерапии

Экспериментальные исследования показали, что эмоциональ­ные факторы влияют на моторику. В конфликтцентрированных интервью, на психоаналитических сеансах или в тестах на до­стижение больные подвергались психическим воздействиям, ко­торые выявляли агрессивные тенденции. У больных ревматоид­ным артритом в области пораженных суставов был обнаружен более высокий тонус мышц, чем в здоровых зонах. Это мышеч­ное напряжение обычно превышало по стойкости само действие эмоционально травмирующего раздражителя. Прежде всего, речь идет о таких психических травмах, как кризисы в межлич­ностных отношениях, смерть и утрата (разлука, развод, пере­езд) близких людей, проблемы в браке и т.д.

Актуальная конфликтная ситуация, по нашим наблюдениям, при ревматических расстройствах связана с конфликтами и травмирующими ситуациями в различных жизненных сферах.

Тело: в базовом конфликте часто встречаются запреты, которые можно связать с моторикой: «Остановись сейчас же!», «Стой спокойно!», «Возьми себя в руки», «Замолчи», «Что скажут люди?», о чем пишут Brautigam и Christian (1973). Это может указывать на выбор органа-мишени при психосоматическом ревматическом заболевании.

Профессия/деятельность: развитие ревматического заболева­ния тесно связано с профессиональными неуверенностью, кон­куренцией, перенапряжением, увольнением, давлением со сто­роны начальника, производственным заданием.

Контакты: здесь важны, прежде всего, воспитательные аспек­ты. По времени с возникновением симптоматики коррелируют школьные неудачи ребенка, трудности воспитания, болезнь одного из детей или его отделение от семьи (например, в связи с Женитьбой). Постоянные конфликты между супругами, поте­ря или болезнь одного из близких людей, развод, разрыв отно­шений с последующим чувством вины, слабость в принятии ре­шения, а также сексуальные неудачи, отношения с окружающи­ми, переезд и смена работы, конфликты с соседями и коллега­ми по работе играют центральную роль при развитии заболева­ния.

Фантазии /будущее: на все названные сферы внешних кон­фликтных ситуаций собственные перспективы на будущее ока­зывали особое влияние. Все наблюдавшиеся нами больные рев­матизмом мало рассчитывали на собственные способности, од­нако проявляли огромное доверие к своим близким, врачам, В самооценке преобладали сомнение и неуверенность.

На своих наблюдениях при помощи дифференциально-аналити­ческого опросника (DAJ; Peseschkian, 1977a, S.70) и еще одно­го опросника, который опробировался на 48 немецких и 18 иранских пациентах, мы установили у больных с ревматически­ми жалобами (плечевой синдром, прострел и миалгии) типич­ные констелляции базового конфликта. В детстве преобладало воспитание двойной зависимости: эмоциональная гиперопека сочеталась с требованиями достижений, которые становились критериями эмоциональной привязанности. Особенностями се­мейного характера являлись неуверенность в стиле воспитания, ошибки одного из родителей, отсутствие единства в воспита­тельном процессе вследствие вмешательства бабушек и дедушек и т.д. Содержательно базовый конфликт опирался на следую­щие психосоциальные нормы:

Учтивость-прямота: учтивость понимается здесь как подав­ление агрессии и подчинение своих желаний желаниям других. Она становится социальным инструментом, позволяющим обре­тать внимание и признание со стороны окружающих и «привле­кать к себе дружеские взгляды». В семейной ситуации обнаруживается учтивость прежде всего перед родителями, которых можно охарактеризовать как эмоционально зависимых: « Что подумают люди?».

Послушание: во всех наблюдавшихся случаях можно было об­наружить подчеркнутое значение послушания. Оно, однако, не означало абсолютного подчинения, а скорее касалось соблюде­ния таких психосоциальных норм, как аккуратность, бережли­вость, трудолюбие, сексуальность, деятельность и связи с соперничеством с братьями и сестрами справедливость. Средством достижения послушания, по рассказам пациентов, были не шлепки и удары, а в большей степени меньшее проявление любви или угроза этого и наказания, что имело следствием ограничение активности и инициативности.

Ревматические жалобы вследствие конфликтов на работе, про­блем в воспитании или в связи с постоянными супружескими проблемами, как утверждают практики, чрезвычайно редки. В повседневной жизни эти условия обозначают как «психосоци­альная стрессовая ситуация». Наша гипотеза гласит: наряду с неспецифическими стрессорами существуют специфические травмирующие наслоения раздражителей. Последние зависят от укоренившихся в процессе индивидуального развития психо­социальных норм в форме установок, ожидания и стилей ионе дения и тесно связаны с эмоциональными переживаниями. По­добные специфические стрессоры следует рассматривать как существенные причины в развитии ревматических заболевании Практические дополнения к аспектам самопомощи в конце этой главы.

Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при ревматоидном артрите и ревматизме

Ступень 1: наблюдение/дистанцирование

Описание случая: «Ругань — это испражнения души»

Пациентка 48 лет, замужем, имеет одну дочь (20 лет). По сове­ту своего семейного врача обратилась за психотерапевтической помощью по поводу депрессии и ревматических жалоб. Она вы­глядела встревоженной, говорила только тихо и кратко. Вслед­ствие ревматических расстройств больная была значительно ог­раничена в движениях. Симптоматически беспокоили боли в области шеи, в коленных суставах, болезненные отеки в плече­вых суставах и мелких суставах кистей. Был диагностирован хронический полиартрит, который был подтвержден анализами крови и обнаружением ревматоидного фактора. Другие жалобы, депрессия вообще были оставлены без внимания, по словам больного, хотя это состояние проявилось на три месяца раньше ревматических жалоб. Ревматическое заболевание было в этом смысле больше, чем только неприятным физическим на­рушением: в большей степени это было проявлением способнос­ти своей моторикой перерабатывать конфликты и напряжение и таким образом экономить свою энергию. Следовало проанали­зировать и перестроить различие между учтивостью (как по­давлением возникших агрессивных импульсов) и искреннос­тью/честностью (как адекватным выражением чувств). Глав­ным вопросом было: какие сферы способствовали возникшему напряжению (например, аккуратность, чистоплотность, вер­ность, размолвки с партнером, отделение детей и т.д.)?

Позитивная интерпретация, что она обладает способностью перерабатывать напряжение и конфликты своим телом, облег­чила больной иной взгляд на ее микротравмы. Это открыло для нее альтернативный подход и вместе с тем возможность увидеть свое заболевание в контексте тесных взаимосвязей. Она была теперь в состоянии реагировать на свои расстройства с большим пониманием.

Ступень 2: инвентаризация

На этой ступени мы обсуждаем преимущественно события пос­ледних пяти лет. Помимо прочего, выяснилось следующее:

За несколько месяцев до возникновения депрессивной симптоматики паци­ентка переселилась в другой город. Это обусловило длительную социальную изоляцию, которую она не могла преодолеть своими силами.

Это усиливалось тем, что муж пациентки по-прежнему работал на старом месте жительства и приезжал домой только на выходные.

Хронический конфликт, от которого больная страдала многие голы, был связан с учтивостью. В то время как она очень следила за своими манерами и старалась не выхолить за рамки приличия, ее муж избрал как метод самопо­мощи перевоплощение в «нечестивца». Пациентка рассказывала: «Всегда, как он начинал ругаться, я вся сжималась в комок. У меня мурашки по спине бегали». Другими конфликтными сферами были психосоциальные нормы ак­куратности и чистоплотности, которые пациентка очень ценила. Несоблюде­ние этих норм повергало ее в постоянное эмоциональное напряжение. Этому способствовало ригидное поведение мужа, который обратил впервые внима­ние на жену только, когда у нее появилась ревматическая симптомати­ка. За свою грубость он извинился следующим образом «Ругань - это ис­пражнения души». В процессе лечения больная уже после того, как преодо­лела свою непримиримость к подобным высказываниям, сказала: «Всякий раз, когда мой муж говорил нечто похожее, я чувствовала себя сраженной».

Ступень 3: ситуативное ободрение

Лечение проводилось как конфликтцентрированная психотера­пия, применялась прогрессивная релаксация по Jacobson (1938). Конфликтные психосоциальные нормы аккуратность и чистоплотность анализировались в релаксации при помо­щи притч и народной мудрости. Помимо этого, назначались легкие антидепрессанты.

Ступень 4: вербализация

На этом этапе к терапии был привлечен муж пациентки Руко­водствуясь притчей «Сон и его смысл», он старался высказы­вать свое мнение, не травмируя жену, в то время как она стара­лась отказаться от своего упрямого стремления к идеалу поря­дочности (подавляемая агрессия и учтивость).

Подробно рассматривалась актуальная способность вежливость и ее взаимосвязь с открытостью честностью в форме ролевой игры семейной терапии. Супруги также обучались навыкам поддержания отношений с другими людьми.

Актуальная способность «Вежливость».

Определение и развитие: способность поддерживать отношения с другими людьми. Формы ее проявления это поведение, в кото­ром сказываются знание общественных норм и правил поведения, сдержанность, внимательность по отношению к партнеру и самому себе, а также скромность. Учтивость как сознательное ограни­чение собственных интересов и потребностей - это социально оп­равданное подавление агрессии. Для овладения навыками вежливости играют роль обучение на чьем-либо примере (как правило, это родители) и обучение, подкрепляемое успехом (от собственного поведения). Реакция родителей на кажущееся невежливым поведение детей значит очень многое. Особенности вежливости являются частью культуры и нормами социальных слоев.

Как об этом спрашивают: кто из Вас больше ценит вежливость (сдержанность, правила хорошего тона)? Что Вы ощущаете, когда Ваш партнер не проявляет должной вежливости или сдержанности (ситуации)? Вы скорее учтивы или откровенны? Очень ли Вы интересуетесь тем, что о Вас говорят другие? Вы скорее проглотите обиду, чем поставите на кон хорошие отношения? Кто из Ваших родителей больше ценил правильное поведение?

Синонимы и расстройства: вести себя достойно; знать, что по­лагается делать; следить за манерами и хорошим тоном; пай-мальчик. Лицемерие, ритуализированная вежливость; неспо­собность отказан»; эгоизм; неуверенность; страх; неумение со­противляться.

Особенное/ни поведения: Вежливость нередко формирует воз­можность контакта. Вместо «Ну-ка, дай сюда быстро!» лучше «Будьте добры, пожалуйста...» Что бы Вы сказали, если бы Ваш партнер обращался с Вами так, как Вы с ним? В отноше­нии каких сфер (бережливость, верность, сексуальность, акку­ратность) и с кем Вы особенно вежливы? Вам воздастся за Вашу вежливость.

Ступень 5: расширение системы целей

Возникновению расстройств способствовали названные ранее «life-events». Соответственно больная прежде всего училась уста­навливать контакты с другими людьми. Выходные посвящались совместным мероприятиям с партнером. Вследствие переживаний из-за разлуки (переселение, отъезд дочери) актуализировалось чувство утраты в связи со смертью матери 15 лет назад. Во время терапии пациентка, помимо прочего, рассказала: «Для меня боль­ше всего значит потеря близкого человека. В доме моих родителей после смерти как можно скорее стремились восстановить обычную повседневную жизнь. Мысли об этом никогда не высказывались. Смерть для меня равно­значна безвозвратному уходу. В последние годы я об этом не задумывалась. Собственно говоря, после смерти я не могу ничего себе представить. Я дваж­ды пережила похороны близких. Очень сложно представить, что что-то еще может быть у этой горстки пепла. В этой связи часто всплывает понятие души, но что это такое? Это что, те мысли, которые есть у человека? Но со смертью умирает и мозг, что же остается? Я спрашиваю себя, может ли быть еще что-то? Ученые не дают ответа на этот вопрос. Религии на все лады ут­верждают, что есть загробная жизнь, будь она на небесах или в аду, как ре­инкарнация или еще что-нибудь, но я уверена, со времен технического и на­учного прогресса известно: этому нет никаких доказательств и этого, таким образом, не существует, либо я себе просто не могу представить. Маркс гово­рил: «Религия это опиум для народа». Для меня важно - здесь и теперь. Мои надежды Я возлагаю на мою жизнь (здесь и теперь), а не на нечто потом. Было бы прекрасно, если бы я смогла в это поверить. Смерть тогда не была бы «исходом» для всего, и можно было бы надеяться на что-то сверх жизни. Тогда и смерть любимого человека можно было бы пережить легче, если бы я знала, что для него еще не все потеряно, что ему хорошо после смерти. Я не могу верить в детские представления о небесах с богом в образе дедушки с бородой. Ныло бы великолепно, если бы мы могли жить после смерти. То, что Я делала в жизни достигало абсолютного счастья. Под этим я понимаю потное согласие с собой и окружающими. Было бы замечательно, если бы я могла как-то продолжать существовать рядом с любимым человеком, а все мирские проблемы были бы решены. Тогда многие вещи, которые теперь в жизни играют важную роль, просто не существовали бы.

Для пациентки ее чувство подавленности и безнадежности в процессе терапии приобрело новую направленность. Свои пер­спективы на будущее она расширила тем, что смогла дифферен­цировать свои наивно-религиозные представления. При этом с ней обсуждались следующие моменты: она научилась различать веру, религию и церковь, а также условную и безусловную судьбу. Она смогла также расширить свое одностороннее пони­мание науки при помощи знакомства с высказываниями извест­ных нобелевских лауреатов, таких как Альберт Эйнштейн, Макс Планк, Вернер фон Браун и Гейзенберг (Peseschkian 1983, S.74).

Уже спустя относительно небольшой промежуток времени удалось достичь отчетливого облегчения состояния. Это улучшение касалось как симптомов реактивной депрессии, так и ревматического заболевания. Лечение было успешно завершено через 14 сеансов психотерапии.

Малкина-Пых И.Г. Психосоматика: Справочник практического психолога. – М.: Изд-во Эксмо, 2005. – С. 852-859.

Малкина-Пых И.Г. Болезни опорно-двигательного аппарата

Термином «ревматические заболевания» объединяются патологические картины, обшей характеристикой и ведущим симптомом которых являются боли в опорно-двигательном аппарате.

Это симптоматическое понятие включает этиологически, патологически и клинико-нозологически различные синдро­мы. Следует различать как минимум три главные группы рев­матических заболеваний: воспалительные процессы суставов и позвоночника, дегенеративные заболевания суставов и по­звоночника и ревматические поражения мягких тканей. В ка­честве четвертой группы следует привести так называемые параревматические заболевания, при которых боль в тканевых структурах опорно-двигательного аппарата является призна­ком иного заболевания.

Ревматические поражения мягких тканей

(фибромиалгия)

Картина личности

В психическом состоянии отчетливо выражены пережи­вания страха и депрессии. Больные мало склонны к гиперкомпенсированному поведению. Их латентные или явные же­лания, заботы и тенденции к зависимости ярко выражены, отчетливо определяется склонность к самопожертвованию и зависимости.

За симптомами может стоять ларвированная депрессия если больные одновременно жалуются на нарушения побуждений и подавленность. Этот диагноз становится более веро­ятным при присоединении нарушений сна, сердцебиении, та­хикардии и симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта.

Бросается в глаза застывшая и преувеличенная жизненная позиция больного. Они часто демонстрируют повышенный самоконтроль и стремление к перфекционизму. Они не могут позволить себе здоровых агрессивных импульсов, разочарова­ние и обиду они пытаются компенсировать «внутренней стой­костью». Характерной для них является тенденция к самопо­жертвованию и преувеличенной готовности помочь, которая проявляется не спонтанно, а по внутреннему принуждению. Типично агрессивная окраска помощи, предлагаемой этими больными, получила удачное обозначение как «злобное сми­рение» и «любящая тирания».

Блокированные агрессивные импульсы больных выража­ются в повышенном мышечном напряжении и. наконец, в локализированных или генерализованных болях. Данные о локализации боли могут меняться от обследования к обследо­ванию. Бросается в глаза, что боли очень быстро снижаются при уменьшении психической нагрузки больного.

Bweck (1971) описывает такого пациента как человека, который после манифестации заболевания склонен к зависи­мости и развивает сильные потребности к отдаче под чью-то опеку и желание заботы со стороны. Относительно часто раз­вивается манифестная невротическая симптоматика, в осо­бенности состояния страха, депрессии и психосоматические симптомы в форме функциональных кардиальных, желудоч­ных расстройств, головных болей, астенических картин.

Отношениям психотерапевта и больного часто угрожают амбивалентные желания пациентов: они желают, с одной сто­роны, оставаться пассивными и зависимыми от психотера­певта, с другой же стороны, несмотря на фасадную готовность раскрыться, недоверчивы и склонны к отверганию. Перед психотерапевтом стоит трудная задача: вызвать чувство защи­щенности и одновременно противодействовать враждебным лечению инфантилизируюшим тенденциям.

Описан конфликт между самопожертвованием и стабиль­ностью, жертвенностью и эгоизмом, кротостью и агрессивно­стью. Эмоциональные состояния, прежде всего страх и депрес­сия, вытесняются меньше. Таких больных можно сравнивать с боксерами перед ударом юнга, с бегунами перед стартом, ко­гда готовность долго не реализуется. При склонности к самопожертвованию и зависимости часто можно выявить наличие рентных установок.

В качестве разрешающей ситуации описывают большей частью такую, которая вызывает мобилизацию всего тела, особенно при агрессивных импульсах. Grace, Graham (1952) описали у больных с болями в спине наличие сложной ситуа­ции, сопровождающейся яркими представлениями о ходьбе и бегстве. «Мне больше всего хотелось бы убежать из дома»; «Я хотел бы бежать отсюда»; «Я хотел бы уйти прочь»; «Я чув­ствую себя так, будто улетаю навсегда».

Среди особенностей личности этих больных отмечаются тенденция к вторичной выгоде, бо­лее или менее открытое желание нетрудоспособности. Нередко наблюдается разрыв между объективными данными и субъек­тивными желаниями. Во всяком случае, совместное влияние невротически-тенденциозных мотивов выражено значительно больше, чем при хроническом суставном ревматизме

В психодинамическом плане отмечаются амбивалентный конфликт между посторонним господствованием и самогосподствованием и в то же время услужливое и жертвенное пове­дение. Из этой амбивалентности и хронически заторможенной агрессивности и происходит повышение мышечного тонуса в типичных местах, чаше всего в области шейных и пояснич­ных позвонков.

Внешне послушные, скромные и несамостоятельные боль­ные обычно путем пассивного уклонения избегают прямого противостояния, конфронтации с психотерапевтом. Они не стремятся к терапевтическим контактам, ссылаясь на несерь­езность заболевания, отрицают всякую необходимость какого-либо соматического или психологического лечения. Больных трудно удержать на лечении, они не поддерживают контак­тов, дают психотерапевту понять, что слишком пристальное внимание к их болезни не получит признания. Эти отказы и тенденции к уходу могут вызвать разочарование и отступле­ние со стороны психотерапевта. Тихо страдающие ревматики склонны к тому, чтобы навязывать другим свой стиль взаимо­отношений. Если приходится решать вопрос о лечении с род­ственниками больных, то обнаруживается, насколько укоре­нилась в проблемы семьи их соматическая и психическая сим­птоматика.

Симптомы остеохондроза

Картина личности

Психический конфликт может быть недоступен больным, он представлен теперь языком органов.

Weintraub (1969, 1973) пытался дать собственное опреде­ление значения каждого отдела позвоночного столба.

Шейный отдел несет голову человека. Положение челове­ческой головы филогенетически установилось с его прямохождением. Мы говорим, что человек утверждает себя, если он «не склоняет головы» перед трудностям и препятствиям. Это самоутверждение не ведет к цервикальному синдрому до тех пор пока, осуществляется в границах психологической нор­мы. К этому синдрому могут вести такие факторы, как неаде­кватные установки, при которых самоутверждение перестает быть эгосинтонным и/или требует постоянного дополнитель­ного волевого напряжения с упрямыми попытками достичь однажды поставленной пели.

Грудной отдел. Совсем иным является психосоматическое значение среднего отдела позвоночника, который без анато­мически точного отграничения можно соотнести с грудным отделом. Этот отдел сильнейшим и наиболее зримым образом отражает настроение человека. Печаль, отчаяние, утрата му­жества заставляют человека согнуться, они характеризуются его согнутой спиной. Возникающие при этом болезненные мышечные напряжения неправомерно часто истолковывают­ся как локальные процессы неясного генеза, как «ревматиче­ские».

Сутулость подростков во многих случаях представляет со­бой результат внутренней установки, возникшей в силу того, что они не в состоянии отвечать внешним и внутренним тре­бованиям, предъявляемым жизнью к духовно не созревшему телу. «Эти юноши не доросли до своей взрослости» (Weint­raub, 1969).

Поясничный отдел. Прострел (люмбаго) - острый эпизод. Он может быть вызван резким движением или поднятием тя­жести, но часто возникает и без видимых причин. Он часто, но не обязательно, случается вследствие таких изменений в позвоночнике, смещение позвонка.

Хронические боли в поясничном отделе часто являются выражением психического отягощения. Мы встречаемся с ними прежде всего у женщин, которые компенсируют неуве­ренность в себе, в своем соответствии семейным или профес­сиональным требованиям преувеличенно прямой осанкой, но также и у женщин, оставивших свое сопротивление и подав­ленных грузом повседневных забот.

Хронические боли в поясничном отделе могут также быть выражением фрустрации. Они связаны прежде всего с нереа­лизованными ожиданиями, обращенными к межличностным отношениям, и с вытекающим из этого состоянием неудовле­творенности. У мужчин они нередко представляют собой не­осознанную демонстрацию неудачи - будь то в профессии или в реализации своих мужских функций.

Ревматоидный артрит

Картина личности

У больных на отдаленных этапах состояния бросается в глаза их терпимость и невзыскательность (Zautra et al., 1994). Их терпеливая непритязательность находится в противоречии с объективными данными о заболевании.

В преморбиде пациенты характеризуются как тихие, ма­лозаметные люди. Их отличает старательность и добросовест­ность. Часто заметно их альтруистичное поведение, что, в со­четании с энергией и жаждой деятельности, делает их непре­взойденными матерями и неутомимыми сиделками. Будущие пациенты уделят крайне мало внимания своей телесности, отличаясь бедным самовосприятием и редуцированным само­познанием. Их терпеливость, вероятно, соответствует внут­реннему запрету на открытое выражение остаточных агрес­сивных побуждений (Alexander, 1951; Rimon. 1969; Schild, 1967; Weintraub, 1969).

Подобно больным эссенциальной гипертензией, больные ревматоидным артритом испытывают большие трудности в подавлении своих враждебно-агрессивных импульсов. Одна­ко попытка разрешить эти импульсы протекает у них иначе и представляет собой комбинацию самоконтроля и «благотво­рительной» тирании над другими. Матери, страдающие рев­матоидным артритом, склонны строго контролировать почти все двигательные проявления у своих детей. Многие из них испытали в детстве сходные материнские влияния, имея та­ких же властных матерей.

Специфика «ревматической личности» состоит в наращи­вании самоограничения в жизненных отношениях, в собст­венном Я, в собственном теле и в коммуникативной сфере, в том числе в социальном поведении. Сказанное можно отне­сти и к двигательным агрессивным импульсам, которые, на­чиная с раннего детства, описывают как проблемную сферу. В целом можно говорить о неудачном уравновешивании по­люсов мягкости и жесткости. Обычно тенденция к мягкости подавляется усилением моторной напряженности, мышечны­ми действиями, у женщин - «мужским протестом». Путем напряжения и жертвенности приобретается право смешивать стремление к господству и мазохистское самопожертвование. Отмечены предпочтение занятий на свежем воздухе и сило­вых видов спорта, тенденция к подавлению спонтанного вы­ражения чувств, к их сдерживанию. Эта характеристика при­менима в первую очередь к женщинам, которые в психосома­тических наблюдениях по изучению ревматизма чаше всего обнаруживают контрастные или противоречивые пока кнели.

У всех больных ревматоидным артритом с достаточным постоянством встречаются три черты характера:

Стойкие проявления сверхсовестливости, обязательности и внешней уступчивости, сочетающиеся со склонностью к подавлению всех агрессивных и враждебных импульсов, таких, как злоба или ярость.

Мазохистски-депрессивные проявления с сильной по­требностью к самопожертвованию и чрезмерным стрем­лением к оказанию помощи, сочетающиеся со сверхнрав­ственным поведением и склонностью к депрессивным рас­стройствам настроения.

Выраженная потребность в физической активности до развития заболевания (профессиональный спорт, интен­сивная работа по дому, в саду и т. д.).

Эти три особенности характера представляются при рев­матоидном артрите как нечто застывшее и преувеличенное; они негибки и не приспособлены к требованиям среды. С пси­ходинамических позиций это характерологически-невротиче­ская переработка конфликта в сфере агрессивности и често­любия.

Вышеупомянутые черты характера являются, кроме того, надежнее чем любая другая вегетативно управляемая функция: печаль уменьшает глубину дыхания, в то время как радость уве­личивает ее; боязливые люди часто имеют поверхностное или неравномерное дыхание (Любан-Плоцца и др., 2000).

7. ПСИХОЛОГИЯ ГОЛОВНОЙ БОЛИ

http://bekhterev.spb.ru/science/confer2005/

Н.П. Ванчакова. Хроническая головная боль - сложная междисциплинарная клиническая проблема

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Хроническая головная боль как клиническая задача весьма характерная проблема для врачей любых специальностей, которые работают с населением среднего возраста. Она может быть признаком системного заболевания или быть расстройством сама по себе. В последнем случае речь идет о понимании и терапии наиболее распространенных вариантов первичной головной боли и мигрени.

Распространенность головной боли по результатам исследований колеблется от 10% до 20% в популяции, обратившихся за медицинской помощью. Частота хронических головных болей имеет отчетливые различия в популяциях мужчин и женщин: мигрень встречается у 18% женщин и 6% мужчин, головные бои напряжения у 5% женщин и 2% мужчин (Holroyd K.A., Lipchik G.L., 2000). Различия в эпидемиологических данных обусловлены использованием в исследованиях гетерогенных способов сбора данных и обработки полученных данных, применением различных определений хронической головной боли (Harstall C, Ospina M., 2003).
В современных исследованиях наиболее часто используется две классификации: Классификация Головной боли Международного Общества Головной боли (IHS), выпущенная в 1988 и дополненная в 2002 году, и Классификация хронической боли Международной Ассоциации Исследования боли (IASP), раздел V. Первичные головные боли (последнее переиздание в 2002). Они имеют отчетливые разночтения, особенно в отношении связи хронических головных болей с психическими процессами и социально-психологическими факторами. В большей степени этим аспектам уделено внимание в классификации хронической боли IASP, в которой введен самостоятельный раздел: хроническая головная боль психологического происхождения. Однако и эта более продвинутая и много осевая классификация не учитывает всех аспектов хронической головной боли. Так в разделе хронические головные боли вследствие психологических причин перечисляются головные боли, связанные с мышечным напряжением, головные боли, являющиеся иллюзиями и галлюцинациями, конверсионные головные боли, ипохондрические головные боли, головные боли, связанные с депрессией, головные боли, связанные с эпилепсией. В тоже время, в классификацию психических расстройств МКБ-10, включены описания значительно большего числа заболеваний, которые включают в клиническую картину расстройства хронические головные боли. Симптом хронических головных болей описан как характерный для клиники депрессии (F32), шизофрении (F20), шизоаффективного расстройства (F25), генерализованного тревожного расстройства (F41.1), панического расстройства (F41.0), конверсионного расстройства (F44), ипохондрического расстройства (F45.2), соматоформного расстройства, которое может даже иметь картину хронического соматоформного болевого расстройства (F45.4), соматоформной вегетативной дисфункции (F45.3). Процесс включения симптомов хронической головной боли в дефиниции наиболее ярко отразился в работах, посвященных депрессиям (табл.1).

Таблица 1. Депрессия и боль: история идей (Wörz R., 2003)

Авторы

Годы

Термины

Pletnew

1923

"Телесная" циклотимия

Montassut

1936

Незначительные формы периодической меланхолии

Hempel

1937

Вегетативная депрессивная дистония

Schick

1947

Физическая форма периодической депрессии

Lemke

1949

Вегетативная депрессия

Kral

1958

Маскированная депрессия у людей среднего возраста

Da Foncesca

1963

Аффективные эквиваленты

Алмаз

1964

Депрессивные головные боли

Lesse

1968

Мультивариантные маски депрессии

Lopez-Ibor

1973

Депрессивные эквиваленты

Walcher

1969

Маскированная депрессия

Wörz

1980

Хроническая боль как выражение эндогенной депрессии

Blumer and Heilbronn

1982

Хроническая боль как вариант депрессивной болезни

Среди вегетативных и телесных признаков депрессивных расстройств, боль считается столь же значимым симптомом как расстройства сна. Хроническая боль, включая головную боль, лицевую боль, боль в шее и боль в спине, грудная, брюшная, и тазовая боль, и боль в конечностях, определяется в 50% как связанная с депрессивным расстройством. В некоторых случаях, связанное с болью страдание так доминирует над клинической картиной, что основное депрессивное расстройство не признается в течение месяцев или даже лет (Wörz R., 2003). Такие варианты депрессивного расстройства определяются как соматизированная депрессия или депрессия с доминированием соматических расстройств. Выделяется даже самостоятельный вариант с домированием болевых расстройств - алгическая депрессия. Многие авторы высказывают мнение, что частота соматизированных депрессий превышает частоту типичных депрессий, особенно в средней возрастной группе.

Важно отметить, что большое число работ, посвященных боли при депрессии, выполненных специалистами в области психиатрии и медицинской психологии, редко используют терминологию, предложенную ведущими медицинскими сообществами в области изучения боли. Вследствие этого многие исследования, выполненные специалистами в области психиатрии и медицинской психологии и специалистами в области боли, не могут быть сопоставлены друг с другом и в процессе мета анализа исключаются из числа значимых. В классификации IASP в качестве достоверных и значимых для диагноза хронические головные боли, ассоциируемые с депрессией введены следующие признаки (Classification of chronic pain IASP, 2003). Хроническая головная боль, связанная с депрессией, обычно не предшествует депрессии и не является атрибутом любого другого расстройства или причины. Локализуется в любых частях головы, может быть симметричной. Например: в лобно-теменно-затылочной зоне или в одной из этих областей. Вероятно, появление такой боли у большинства пациентов с независимым депрессивным расстройством. Более часто у женщин. Интенсивность боли изменяется от умеренной до серьезной. Боль может быть постоянной, и может быть пульсирующей, т.е. содержать постоянный и острый компоненты. Клиника включает выраженные сенсорный (дисестезии, гипералгезии, гиперестезии, снижение болевого порога, снижение толерантности боли) и эмоциональный компоненты, аллодинию. Боль может возникать в зоне предшествующей травмы, операции или другого заболевания, вызвавшего повреждение тканей. Перечисленные критерии имеют диагностическую силу как хроническая головная боль, являющаяся синдромом депрессивного расстройства, если исключены другие причины и имеется угнетение настроения, сопровождающееся изменением уровня общей активности. В перечисленных выше классификациях хронической головной боли (IHS и IASP), определения и термины боли сформулированы на базе биопсихосоциальной модели боли, которая была создана Engel в 1977 году. Исходя из этой модели, боль - это расстройство представляющее комплекс взаимодействий биологических, психологических и социальных влияний. Взаимодействие каждого компонента пораженного болезнью может быть линейным и не линейным, в том числе друг с другом, и тем самым, поражая его или усиливая его поражение. Анализ различных вариантов хронических болевых синдромов с позиций клиники позволил сформулировать клиническую концепцию хронической боли. Боль есть сложная клиническая система, в которой участвуют следующие механизмы: ноцицептивные, антиноцицептивные, гуморальные, гемодинамические, дыхательные, вегетативные, судорожные, противосудорожные, механизмы депрессии, тревоги, астении (Ванчакова Н.П., 1994). Болевой синдром – многоуровневая патологическая система, формирование и клиническое выражение которой есть результат патологической интеграции соматической и психической составляющих. Соматическая составляющая включает: собственно боль (процессы, происходящие в ноцицептивной и антиноцицептивной системах, каналах болевой чувствительности спинного мозга, восходящих болевых трактах головного мозга), содружественные реакции (гемодинамические, вегетативные, дыхательные, гуморальные). Психическая составляющая боли включает: эмоции (реакции и настроения), мышление (ассоциативные процессы), когнитивные процессы (понимание, оценка, планирование, прогноз), поведение (болевое поведение – все варианты выражения субъективного страдания). Работа над классификациями хронической боли потребовала формулировки целого ряда терминов, которые стали базисными в терминологии боли. Ниже приводится несколько терминов в области боли по классификации хронической боли ISAP, 2002. Боль – неприятный сенсорный и эмоциональный опыт, - связанный фактическим или потенциальным повреждением ткани, или описанный в терминах такого повреждения. Аллодиния – возникновение боли из-за стимула,- который обычно не вызывает боль. Болевой порог – минимальная- экспериментальная боль, которую субъект может регистрировать. Уровень толерантности боли – максимальный уровень боли, который субъект может переносить. Дисестезия – спонтанные или вызванные чем-то неприятные - ненормальные ощущения. Гипералгезия – возрастание ответа на стимулы,- которые вызывают нормальное болевое чувство. Гиперестезия – возрастание- чувствительности к стимуляции, исключая специальные чувства. Однако в работах психиатрического профиля доминируют термины: телесные сенсации, сенестопатии, синестезии, вегетативные и соматические симптомы депрессии. Приведенные термины боли и пять осей характеристики боли (зона боли, системы, вовлеченные в боль, характеристика длительности, интенсивность, этиология) позволили классификации ISP дать хорошо очерченные и обладающие важными дифференциально-диагностическими признаками определения различных общих синдромов хронической головной боли. Например, хронической головной боли напряжения. Эту боль определяют как фактически непрерывную боль в области головы, обусловленную сокращением мышц головы и шеи и вызываемую эмоциональными причинами или постоянным злоупотреблением напряжением мышц головы и шеи. В качестве основной системы, вовлеченной в патологический процесс, определена центральная нервная система, находящаяся в состоянии возбуждения под влиянием психологических и социальных причин. Возникновение расстройства постепенное, неустойчивое сначала, как умеренное или неприятное чувство, и характерно усиление боли к определенному времени суток. Типично колебание интенсивности боли в течение дня. Эти усиления интенсивности боли появляются после нескольких лет менее интенсивной головной боли. Качество боли: унылая боль, обычно не пульсирует; во время усиления интенсивности боли часто или почти всегда возникает пульсация боли. Некоторые описывают полосы напряжения или распространение на всю голову. Возможно появление ощущения давления в голове. Возникают боли и продолжаются большинство дней в неделю, обычно каждый день в течение большей части дня. Иногда при большой длительности и выраженности расстройства головная боль может быть причиной пробуждения пациентов от сна. Вызывающие и усиливающие факторы: эмоциональное напряжение, тревога и депрессия, физическое напряжение, алкоголь (Classification of chronic pain IASP, 2003).

Классификации хронической головной боли IHS и IASP включают практически одни и те же расстройства, которые приобрели устойчивые не только синдромальные, но и отчасти нозологические характеристики. В классификации IASP (2002) это раздел V. “Первичные Синдромы Головной боли, Сосудистые расстройства, и синдромы, связанные с ликвородинамикой”.

1. Классическая мигрень (мигрень с аурой) 004.Х7а

2. Обычная (вульгарная) мигрень (мигрень без ауры) 004.Х7b

3. Мигренеподобный вариант 004.Х7с

4. Каротидиния 004.X7d

5. Смешанные головные боли 003.Х7b

6. Кластерные головные боли 004.Х8а

7. Хроническая пароксизмальная гемикрания

7.1 Неремитирующая форма 006.Х8k

7.2 Ремитирующая форма 006.Х8g

8. Хроническая кластерная головная боль 004.Х8b

9. Кластерный тик-синдром 006.Х8h

10. Посттравматическая головная боль 002.Х1b

11. Синдром «Jabs and Jolts» 006.X8i

12. Височный артрит (гигантоклеточный артрит) 023.Х3

13. Головные боли, ассоциированные со спинномозговой пункцией низкой локализации 023.Х1а

14. Головные боли Post-Dural пунктирования 023.Х1b

15. Гемикрания Continua 093.X8

16. Неспецифические головные боли 00Х.Х8f

Наиболее распространенной первичной головной болью является мигрень. Мигрень – гетерогенное расстройство. Клинические особенности таких признаков как аура, предшествующая атаке мигрени, или головокружение, возникающее во время приступа, могут быть замечены в подгруппах пациентов с другими вариантами головных болей, имеющих различные основные патофизиологические и генетические механизмы хронических головных болей. Факторы пускового механизма различны среди пациентов с мигренями и могут меняться в течение курса болезни, наиболее обычным является напряжение, менструальный период, и алкоголь (Sandor P.S., Agosti R.,2001). Могут вызывать приступы изменения погоды, злоупотребление антимигренозными препаратами, используемыми для купирования приступов, в особенности комбинацией аналгетика и эрготамина. Последнее является часто недооцениваемым фактором ухудшения заболевания. Большое число исследований указывает (табл. 2) на частое сосуществование хронической боли, хронической головной боли, мигрени и депрессии и на наличие общих звеньев патогенеза мигрени, хронической головной боли, хронической боли и аффективных расстройств (Holroyd K.A., Lipchik G.L., 2000; Ferrari M.D., Kors E.E., Terwindt G.M., 2000).

Таблица 2. Большая депрессия (БД) и дистимическое (Д) расстройство у пациентов с хронической болью (Wörz R., 2003).

Автор

Год

Медицинское учреждение

Популяция пациентов (N)

БД (%)

Д (%)

Reich et al.

1983

Управление боли

Хроническая боль (43)

23.2

7.0

Remick et al.

1983

Психиатрическая консультация

Нетипичная лицевая боль (68)

13.2

Katon и другие

1984

Психиатрическая консультация

Хроническая боль (49)

57.1

8.2

Turner, Romano

1984

Клиника боли

Боли > 6 месяцев (40)

30.0

Hudson et al.

1985

Клиника артрита

Fibrositis/fibromyalgia (31)

26.1

4.3

Bouckoms et al.

1985

Нейрохирургический стационар

Боль > 6 месяцев (62)

24.2

Haley et al.

1985

Клиника боли

Хроническая боль (63)

49.2

Katon et al.

1985

Стационарные пациента клиники Seattle

Боль > 1 года (37)

32.4

Muse

1985

Клиника боли

Боли > 6 месяцев (64)

1.5

12.5

Fishbain et al.

1986

Клиника боли

Боли > 2 лет (283)

4.6

23.3

Goldenberg

1986

Клиника артрита

Fibrositis/fibromyalgia (82)

13.4

Large

1986

Психиатрическое консультирование

Боль > 6 месяцев (50)

6.0

28.0

Chaturvedi

1987

Амбулаторные психиатрические больные

Боль > 3 месяцев (203)

6.9

43.3

France et al.

1987

Стационарные больные, программа боли

Боль в спине > 6 месяцев (73)

46.6

6.8

Love

1987

Частная практика

Боль в спине > 6 месяцев (68)

25.0

Benjamin et al.

1988

Амбулаторные больные клиники боли

Хроническая боль (106)

33.0

Walker et al. (46)

1988

Laparoscopy пациенты

Тазовая боль > 3 месяцев (25)

28.0

Лонгитюдные исследования больных с мигренями получили данные, что мигрень увеличивает риск в последствии развития большой депрессии, (родственник рискует = 1.8) но также и то, что присутствие большой депрессии увеличивает риск впоследствии развития мигрени), (родственник рискует = 3.8) (Breslau N., Merikangas K., Bowden C.L., 1994). Двунаправленное влияние интерпретируется как указание на общую генетическую уязвимость для мигрени и депрессии. Однако, более аргументировано мнение, что это может быть дизрегуляция в нейрохимических системах мозга, возможно серотонергической системе, увеличивающая уязвимость индивидуума к обоим расстройствам (Silberstein S.D., Lipton R.B.,& Breslau N., 1995). Альтернативно, может быть то, что присутствие каждого расстройства увеличивает риск для другого расстройства. Например, тревога и аффективные расстройства могут быть факторами риска для преобразования эпизодических проблем головной боли в более серьезные хронические проблемы. Решение этих задач требует проведения лонгитюдных исследований больных с мигренями с коморбидными аффективными или тревожными расстройствами.

В классификации IASP в разделе хронических головных болей вследствие психологических причин одну из позиций занимают хронические головные боли ассоциируемые с эпилепсией. Необходимость проведения дифференциального диагноза при эпилепсии с синкопальными состояниями, эпизодами гипогликемии, преходящими ишемическими приступами, мигренью, нарушениями сна давно стало положением, которое вошло в фундаментальные и учебные издания (Гельдер М.И др. 1997). Конечно, речь идет о парциальных эпилептических припадках. Однако это не значит, что вопрос достаточно хорошо разработан. Исследования популяций больных мигренью установили, что среди их кровных родственников значительно чаще встречается эпилепсия. И имеются работы, указывающие, что среди родственников больных эпилепсией больше, чем в популяции регистрируется мигрень. То есть имеется двунаправленная тенденция, которая расценивается и как общая генетическая уязвимость для мигрени и эпилепсии, и как наличие общих звеньев дизрегуляции в нейрохимических системах мозга.
В классификации IASP достоверные и значимые признаки для диагноза хронические головные боли, ассоциируемые с эпилепсией, не обозначены (Classification of chronic pain IASP, 2003). В тоже время на основании анализа исследований в области эпилепсии следует выделить два типа симптомов: продолжительные головные боли и приступы острых болей как самостоятельный симптом и как компонент парциального припадка.
Продолжительные головные боли, связанные с эпилепсией, имеют длительность от нескольких часов, до нескольких суток, и чаще связаны с нарушением ликвородинамики. Нарушения ликвородинамики встречаются у 70% больных эпилепсией (Карлов В.А., 1990). Локализация продолжительных и острых болей вариантная: любые части головы, может быть диффузной, может быть мигренозной. Более часто хронические головные боли встречаются у женщин, страдающих эпилепсией. Клиническая картина может иметь сенсорные, психосенсорные, эмоциональные компоненты. Интенсивность боли изменяется от умеренной до серьезной. Эпизоды острых кратковременных или мигренозных болей могут иметь признаки эпилептического припадка: резкое начало и окончание, длительность от нескольких секунд до 10-15 минут, стереотипность клинической картины у одного больного, эпилептическая активность на ЭЭГ.

Приведенные данные указывают на то, что хронические головные боли есть зона ассоциаций между разными расстройствами, которые обладают перекрестом не только в клинике, но и патогенезе. Это положение сильно отражается в применяемой терапии. Классические препараты, используемые для лечения хронических головных болей и профилактики атак, головных болей: бета-блокаторы, лишенные свойственной им симпатомиметической деятельности, вальпроевая кислота, Ca2 + антагонисты, антисеротонинергические препараты и трициклические антидепрессанты. Но все они имеют показатели эффективности только на 50% (облегчение симптомов и частоты атак головных болей). Хорошо переносится, но менее эффективен чем классические агенты, магний в большой дозе (24 mmol/день) или cyclandelate. Большая доза (400 mg/d) рибофлавина имеет хорошее соотношение эффективность/побочный эффект и вероятно действует за счет улучшения потенциал фосфорилирования митохондрий. В последние десятилетия стали активно использоваться новые антиэпилептические препараты габапептин и топирамат, или перикраниальное введение ботулотоксина. Активно используются и исследуются травяные составы. Однако терапия остается трудной, не достаточно эффективной, так как проблема имеет междисциплинарный характер и далека от результирующих этиопатогенетических концепций.

Исмагилов М.Ф., Якупов Р.А., Якупова А.А. Головная боль напряжения. Казань: Медицина, 2001. - 132с.

Исмагилов М.Ф., Якупов Р.А., Якупова А.А. Головная боль напряжения

Определение, эпидемиология и классификация головной боли напряжения

Определение. В медицинском словаре Стедмана (цит. по Гречко В.Е, 1999) головная боль напряжения определяется как "головная боль, связанная с нервным напряжением, тревогой и т.п., часто сочетающаяся с хроническим сокращением скальпа". Синонимами термина головная боль напряжения являются: головная боль мышечного напряжения, психогенная головная боль, психомиогенная головная боль, стрессорная головная боль, миалгическая головная боль, эссенциальная головная боль. В настоящее время указанные синонимы имеют лишь историческое значение.

ГБН представляет собой достаточно четко очерченный клинический симптомокомплекс, определяемый своеобразной картиной болевого синдрома - боль непароксизмальная, монотонная, симметричная, умеренная, сдавливающая. Она наиболее часто сопутствует состоянию физического и умственного утомления, психоэмоционального напряжения. Эта форма головной боли, как правило, наблюдается у лиц, деятельность которых сопряжена с длительной концентрацией внимания, эмоциональным напряжением в сочетании с недостаточной двигательной активностью на работе и в быту (Юдельсон Я.Б., Страчунская Е.Я., 1993; Pearce J.M.S., 1994).

Эпидемиология. По современным данным частота ГБН в популяции составляет от 32 до 71%, а среди других форм головной боли ей принадлежит ведущее место (до 85%), при этом у женщин она встречается примерно в 3 раза чаще (Jensen R., Sandrini G., 1994; Rasmussen B.K., 1999). Следует отметить, что более 90% больных с ГБН составляют лица трудоспособного возраста (Sandrini G., Manzoni G.C., Zanferrari C. et al., 1993). По результатам эпидемиологических исследований в Дании установлено, что 83% пациентов с ГБН пользуются медикаментами для купирования болевого синдрома, 16% больных вынуждены были обращаться к врачам, а 12% - из-за боли теряли работоспособность (Rasmussen B.K., Jensen R., Schroll M. et al., 1991). Таким образом, головная боль напряжения оказывает значительное негативное влияние как на индивидуум, так и на социум, поскольку сопряжена с весомой потерей рабочих дней по временной нетрудоспособности и в еще большей мере - из-за снижения производительности работы, качества и восприятия жизни в целом (Langveld J.M., Koot H.M., Loonen M.C., 1996).

Впервые упоминания о головных болях, клинически напоминающих ГБН, встречаются в медицинской литературе второй половины 19-го столетия. Считалось, что эти боли наблюдаются у людей исключительно умственного труда или страдающих истерией и ипохондрией. Терапия подобных болей включала широкий спектр воздействий от холодных ванн и напряженной физической активности до принятия настоев опия или марихуаны. В начале 20-го века эту головную боль стали обозначать как “мускулярный ревматизм” головы, тем самым предполагая наличие нарушений функции мышц головы в патогенезе данного страдания.

Приоритет в разработке этиологии и патогенеза ГБН принадлежит H.Wolff (1963). Эксперименты, проведенные на больных и здоровых людях, позволили ему создать модель развития головной боли этого типа. Для обозначения данных головных болей H.Wolff впервые предложил термин “головная боль мышечного напряжения (сокращения)”.

Классификация. Современная международная классификация головных болей, краниальных невралгий и лицевых болей (Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain), предложенная в 1988 году (см. Приложение), рассматривает головную боль напряжения как нозологическую форму. ГБН наряду с мигренью и кластерной головной болью относят, к так называемым, первичным головным болям. Вместе с тем, ряд авторов не признают нозологической самостоятельности ГБН, считая ее синдромом или симптомом, встречающимся при неврозах, депрессии, патологии шейного отдела позвоночника и краниовертебрального перехода, мышц шеи и лица (Шток В.Н., 1988; Попелянский Я.Ю., 1989; Иваничев Г.А., 2000). Можно предположить, что со временем, по мере углубления знаний о механизмах развития ГБН представления о ее нозологической самостоятельности будут уточняться.

Клинические варианты, течение и прогноз головной боли напряжения

Клиническое обследование является наиболее важным элементом диагностики головной боли напряжения, поскольку согласно современной классификации почти все основные диагностические критерии базируются на данных исследования жалоб, анамнеза и объективного статуса больного.

С учетом значительной роли поражения шейного отдела позвоночника в генезе хронических головных болей особое внимание в дифференциально-диагностическом аспекте уделяется исследованию с применением клинических методов вертеброневрологической и мануальной диагностики. В частности, следует направить усилия на диагностику функциональных блокад шейных позвоночно-двигательных сегментов, включая область краниовертебрального перехода.

Больные, страдающие ГБН, предъявляют жалобы на типичные болевые ощущения, основными признаками которых являются симметричность, монотонность, непульсирующий характер, слабая или умеренная интенсивность.

Для диагностики клинических вариантов ГБН наиболее важным является учет продолжительности и частоты головной боли.

В практическом аспекте может быть целесообразным выделение как минимум двух вариантов эпизодической ГБН - вариант с редкими и короткими эпизодами ГБ и вариант с частыми и длительными эпизодами ГБ.

Эпизодическая ГБН с редкими и короткими эпизодами ГБ (не более 2-3 эпизодов в месяц). Данный вариант ГБН выявляется примерно с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин. Возраст больных как правило не превышает 35 лет. Следует отметить, что пациенты с подобной головной болью крайне редко самостоятельно обращаются к врачу и поэтому их учет обычно возможен только во время профилактических осмотров или массовых анкетных исследований.

Возникновение головной боли обычно связано с очевидным переутомлением на работе или учебе, ответственным выступлением или встречей, недостатком сна, длительной поездкой на транспорте. Приступ боли развивается постепенно, нарастая на протяжении нескольких часов, во второй половине дня ближе к вечеру.

Характер головной боли типичен для ГБН, однако отмечается преимущественная локализация в лобных или лобно-височных областях. Интенсивность болевых ощущений слабая или умеренная. По ВАШ она составляет от 3 до 5 баллов.

ГБ не беспокоят во сне и отсутствуют в момент пробуждения утром. Они обычно не сопровождаются тошнотой, рвотой, фотофобией, фонофобией, не изменяются в зависимости от положения головы и позы, не зависят от обычной физической нагрузки.

Анамнез таких больных в целом не имеет каких-либо особенностей. Длительность заболевания в среднем составляет от 3 до 7 лет.

Клиническое неврологическое исследование больных обычно не выявляет патологии. При пальпации может определяться незначительное количество болезненных точек в области скальпа, стимуляция которых не вызывает отраженных болевых ощущений. Экстракраниальная мускулатура, как правило, не вовлечена.

Течение данного варианта эпизодической ГБН обычно является стабильным, без очевидного прогрессирования, прогноз благоприятным. Специальное лечение, как правило, не проводится. ГБ купируются самопроизвольно, после отдыха, массажа скальпа или под влиянием ненаркотических анальгетиков. Злоупотребления приемом лекарственных препаратов не наблюдается.

Эпизодическая ГБН с частыми и продолжительными эпизодами ГБ . Данный вариант ГБН выявляется чаще у женщин, чем у мужчин в соотношении примерно 4 к 1. Возраст больных обычно находится в пределах от 30 до 45 лет.

Возникновение ГБ обычно связывается с более или менее длительными эмоциональными переживаниями на работе, в семье. Приступ боли развивается постепенно, во второй половине дня, нарастая на протяжении нескольких часов.

Характер головной боли типичен для ГБН. Локализация болевых ощущений чаще диффузная. Интенсивность болевых ощущений от умеренной до сильной (по ВАШ от 5 до 8 баллов).

ГБ не беспокоят во сне и в момент пробуждения утром. Они обычно не сопровождаются тошнотой, рвотой, но на высоте болевых ощущений может иметь место фото- или фонофобия.

В анамнезе у таких больных обычно имеются свидетельства о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, сопровождающихся болевыми синдромами различных локализаций (прежде всего вертеброгенные и миофасциальные).

Возможны указания на наследственную отягощенность по заболеваниям с синдромом хронической боли, в том числе и головной. Длительность заболевания на момент обследования в среднем составляет 7 -15 лет.

Клиническое исследование неврологического статуса, как правило, не выявляет органической патологии. При пальпации выявляются болезненные точки в проекции перикраниальной и экстракраниальной мускулатуры. Достаточно характерны локальные мышечные гипертонусы в мышцах шеи, стимуляция которых может вызывать отраженные болевые ощущения в лобную, лобно-височную и затылочную области. Часто указанные гипертонусы настолько клинически актуальны, что преимущественно определяют картину болевого синдрома в момент приступа. Об этом свидетельствует спонтанная боль в области гипертонуса и наличие отраженной головной боли. Характерным симптомом является возникновение или усиление типичной ГБ при раздражении активного триггерного пункта. В таких случаях мы диагностировали смешанную головную боль (эпизодическая ГБН + миофасциальная отраженная ГБ).

Течение данного варианта эпизодической ГБН у 44% больных можно определить как неуклонно прогрессирующее с постепенным увеличением частоты и тяжести обострений. К очевидным признакам прогрессирования патологического процесса относится возникновение обострений заболевания без "видимых" причин. Прогноз для части больных при отсутствии адекватного лечения неблагоприятный из-за возможности развития хронической ГБН.

Лечения эпизодической ГБН с частыми и продолжительными эпизодами ГБ требует настойчивой курсовой терапии. У некоторых больных имеет место злоупотребление приемом лекарственных препаратов.

Хроническая ГБН характеризуется наличием разнообразных по характеру болевых ощущений с преобладанием двусторонних, давящих, сжимающих болей, часто умеренной интенсивности (по ВАШ от 5 до 7 баллов), обычно без сопутствующей рвоты, но с возможной тошнотой, фотофобией или фонофобией. Головная боль беспокоит не реже 15 дней в месяц и более 180 дней в году, у значительной части больных отмечается практически постоянная головная боль.

Хроническая ГБН выявляется чаще у женщин, чем у мужчин в соотношении примерно 3 к 1. Возраст больных варьирует в пределах от 30 до 45 лет.

Возникновение головной боли, как правило, связывается с эмоциональными переживаниями, переутомлением во время учебы или на работе, однако очень часто больные не могут отметить каких-либо очевидных провоцирующих факторов.

В анамнезе у больных с хронической ГБН отмечаются хронические болевые синдромы других локализаций (боли в шее, спине, артралгии, кардиалгии и т.п.), характерны указания на наследственную отягощенность. Длительность заболевания составляет 10 -15 лет и более.

Клиническое неврологическое исследование обычно не обнаруживает органической патологии. При пальпации практически у всех больных определяются болезненные точки в проекции перикраниальной и экстракраниальной мускулатуры.

Вертеброневрологическое и мануальное обследование выявляет у большинства больных (более 74%) признаки патологии шейного отдела позвоночника: ограничение движений, болезненность и функциональные блокады ПДС, особенно в области краниовертебрального перехода.

Для больных с хронической ГБН также характерны перманентные вегетативные и гипервентиляционные нарушения (Вейн А.М., Колосова О.А, Фокина Н.М. и др., 1997).

Следует отметить, что наличие практически облигатных проявлений вертеброгенной и миофасциальной патологии, а также часто признаков вегетативной дисфункции позволяет в большинстве случаев расценивать хроническую ГБН с клинической точки зрения как смешанную.

Анализ клинической картины различных вариантов ГБН позволяет выявить четкую закономерность - по мере увеличения тяжести болевого синдрома значительно возрастает удельное значение локальных источников периферической болевой импульсации в перикраниальной и экстракраниальной мускулатуре, в шейном отделе позвоночника, манифестируются системные проявления вегетативной дисфункции. Таким образом, по мере хронизации болевого синдрома в его реализацию включается все большее число механизмов, которые не только взаимно отягощают течение патологического процесса, но и в значительной мере изменяют его клинические проявления и течение.

Психологические аспекты головной боли напряжения

В настоящее время по результатам многочисленных исследований установлена достоверная связь между хроническим эмоциональным стрессом и развитием ГБН (Gannon L.R., Haynes S.N., Cuevas J. et al., 1987; Martin P.R., Marie G.V., Nathan P.R., 1992; Biondi M., Portuesi G., 1994; Diamond S., 1999). У 80-90% больных с ГБН выявляются различной степени выраженности психоэмоциональные расстройства в виде повышенной возбудимости, тревоги, депрессии. Типичными по данным литературы, особенно у пациентов с неблагоприятным течением болевого синдрома, являются изменения в структуре личности по тревожно-мнительному и демонстративному типам. Предполагается, что те или иные психологические расстройства обычно предшествуют развитию ГБН и являются непременным условием ее возникновения. (Боконжич Р., 1984; Вейн А.М., Колосова О.А., Яковлев Н.А. и др., 1994; Martin P.R., Mathews A.M., 1978; De Benedittis., Lorenzetti A., Pieri A., 1992).

Психологическая характеристика больных, страдающих различными клиническими вариантами ГБН, несмотря на общие тенденции, имеет и вполне определенные различия.

Для эпизодической ГБН характерно преобладание тревоги, тогда как при хронической ГБН, как правило, выявляется клинически актуальная депрессия. Личностные акцентуации при эпизодическом варианте либо не выявляются вовсе, либо преимущественно представлены тревожно-мнительным типом, тогда как при хронической ГБН закономерно возрастает частота демонстративных, паранойяльных и других акцентуаций, характеризующих глубокие изменения эмоционально-личностной реактивности.

Роль изменений психоэмоциональной реактивности в развитии ГБН обсуждается в гл. 5. Для практического врача особый интерес представляет возможность использования результатов психологического тестирования для адекватного подбора средств терапии ГБН у конкретного больного и для оценки возможного прогноза течения патологического процесса.

Электронейрофизиологическая характеристика головной боли напряжения

В исследовании болевых синдромов, включая головные боли различного генеза, значительную сложность представляет объективный анализ основных механизмов, участвующих в реализации алгических проявлений. Особую важность данная проблема приобретает в условиях клиники, когда определение патогенеза болевого синдрома является непременным условием для назначения дифференцированной терапии.

В последние годы в изучении боли все большее внимание уделяется электронейрофизиологическим методам диагностики, которые, отражая состояние различных отделов нервной системы, позволяют не только уточнить некоторые тонкие механизмы функционирования ноцицептивной и антиноцицептивной систем, но и вооружают практического врача объективными критериями диагностики болевого синдрома. Однако следует отметить, что при этом речь, как правило, не идет о нозологической диагностике, т.е. без учета всего комплекса симптомов результаты электронейрофизиологического исследования не могут однозначно определить у конкретного больного мигрень, кластерную головную боль или ГБН. Более того современные данные свидетельствуют о том, что изменения электронейрофизиологических параметров во многом стереотипны при хронических болевых синдромах различной локализации, например, при длительно текущем вертеброгенном болевом синдроме и ГБН. Поэтому основным приложением методов клинической нейрофизиологии, по нашему мнению, является функциональная диагностика боли, т.е. определение ведущих патологических механизмов, их относительной роли в реализации конкретного алгического феномена, степени тяжести, вариантов течения и прогноза патологического процесса.

В настоящее время при болевых синдромах применяют широкий спектр методов электронейрофизиологического исследования: электромиографию, моносинаптические и полисинаптические рефлексы, торможение произвольной мышечной активности, корковые, стволовые и спинальные вызванные потенциалы (электрические, акустические, лазерные) и ряд других (условная негативная волна, ЭЭГ - картирование, вызванный кожный симпатический потенциал). Применительно к проблеме ГБН из указанных методов большего внимания и более подробного обсуждения заслуживают электромиография мышц скальпа и шеи, исследование H-рефлекса, мигательного и ноцицептивного флексорного рефлексов, экстероцептивной супрессии произвольной мышечной активности и соматосенсорных вызванных потенциалов.

Электромиография (ЭМГ) при ГБН используется для объективизации мышечно-тонических нарушений в перикраниальной и экстракраниальной мускулатуре. Роль тонического сокращения мышц в патогенезе ГБН остается предметом дискуссий (Колосова О.А.. Страчунская Е.Я., 1995; Hatch J.P., Moore P.J., Provost M. et al., 1992; Jensen R., Rasmussen B.K., 1996). Современная классификация ГБ (см. Приложение) предполагает существование вариантов ГБН с вовлечением и без вовлечения перикраниальных мышц.

На основе данных собственных ЭМГ исследований можно предположить, что напряжение перикраниальных мышц может являться источником ноцицептивной афферентации у части больных эпизодической и хронической ГБН. Вместе с тем, поскольку уровень тонической активности указанных мышц обычно незначительно отличается от нормы и, соответственно, генерируемые ими сенсорные потоки, по-видимому, являются достаточно слабыми, то интерпретация подобной импульсации в качестве болевой требует очевидной дисфункции антиноцицептивной системы как непременного условия развития болевого синдрома. У больных ГБН без вовлечения перикраниальных мышц возможно возрастание роли альтернативных периферических источников ноцицептивной афферентации, уточнение локализации которых требует дальнейших исследований. Весьма вероятно, что у части больных хронической ГБН роль периферических источников болевой импульсации может быть вообще минимальной и болевой синдром (особенно при многолетнем течении) преимущественно реализуется на основе центральных генераторных механизмов патологической боли.

Н-рефлекс - это моносинаптический рефлекторный ответ мышцы. Он впервые исследован P. Hoffman (1918), в честь которого и получил свое название. H - рефлекс вызывается при электрической стимуляции Iа афферентов смешанного нерва, которые моносинаптически возбуждают aльфа-мотонейроны, что приводит к синхронизированному эфферентному залпу и сокращению мышц.

По результатам собственных исследований вывлено повышение моносинаптической рефлекторной возбудимости, что объективно характеризуют особенности реактивности нервной системы при ГБН. Поскольку сегментарный уровень замыкания H-рефлекса (сегмент S1) значительно удален и не получает периферической импульсации от источников, актуальных при ГБН (перикраниальные мышцы и др.), то изменения параметров рефлекса определяются прежде всего дефицитом нисходящего тормозного контроля со стороны супрасегментарных отделов ЦНС на сегментарный аппарат спинного мозга. В частности, одним из механизмов повышения моносинаптической рефлекторной возбудимости может служить облегчение сенсорных входов вследствие недостаточности пресинаптического торможения.

Для клинической практики H-рефлекс может быть полезен в качестве информативного нейрофизиологического теста, позволяющего определить дефицит нисходящего супрасегментарного торможения и тем самым объективизировать один из ведущих механизмов развития ГБН. Это дает возможность верифицировать тяжесть имеющихся клинических нарушений и оценить вероятный прогноз течения патологического процесса.

Следует также отметить, что методика исследования H-рефлекса доступна на стандартных электромиографах, не требует для своего проведения значительных ресурсов времени, а результаты теста просты в обработке и интерпретации.

Этиология и патогенез головной боли напряжения

Этиология и патогенез ГБН несмотря на достаточно длительный период интенсивного изучения до конца не выяснены и продолжают оставаться предметом современных исследований.

Впервые концепция развития ГБН была предложена H.Wolff (1963), который считал, что причиной головной боли может быть длительное напряжение скелетных мышц головы и шеи, которое проявляется болью в виде стягивания, сдавления, ощущения шлема и является проявлением тревожности, воспаления или вынужденного положения головы. Повышение напряжения мышц также приводит к сужению артериальных сосудов и появлению ишемии, а спазм капилляров, обеспечивающих питание мышц, вызывает соответствующую степень венозного застоя. Таким образом, мышца недостаточно снабжается кровью, а вследствие напряжения в ней накапливаются продукты метаболизма, которые не могут быть выведены через венозную сеть, мышца становится отечной и болезненной. Предполагается, что повышенная концентрация калия, возникающая во время длительного напряжения мышцы, стимулирует ее хеморецепторы и вызывает боль.

В эксперименте было показано, что повышенная концентрация внимания у студентов и определенная степень предэкзаменационной тревоги провоцирует напряжение поперечно-полосатых мышц головы и шеи (а также ишемию, отек и химические изменения в этих мышцах), а также вазоконстрикцию экстракраниальных артерий и появление боли. У больных с головной болью этого типа и у здоровых людей, у которых она была экспериментально вызвана, отмечалось спонтанное снижение пульсового кровотока в черепных артериях.

Таким образом, H.Wolff (1963) выделил два периферических фактора, вызывающих развитие ГБН:

тоническое напряжение самих мышц и как следствие ишемия, отек, электролитные, биохимические сдвиги;

сопутствующее мышечному сокращению сужение артерий, усиливающее боль.

В ряде исследований была проведена экспериментальная проверка роли тонического напряжения морфологически неизмененных перикраниальных мышц в генерации достаточного ноцицептивного потока для развития головной боли.

Для изучения роли ишемии напряженных мышц H.Wolff (1963) использовал давление специального винтового аппарата на перикраниальную мускулатуру у здоровых субъектов. Умеренного давления было достаточно для генерирования головной боли, усиливающейся в течение 20 минут и практически исчезающей после окончания эксперимента.

В работе R.Jensen et al. (1996) у 48 пациентов с мигренью изучался эффект 30-минутного произвольного сжатия зубов, вызывающего напряжение перикраниальной мускулатуры. В результате эксперимента у 54% больных развилась головная боль, похожая на головную боль напряжения, и лишь 8% пациентов продемонстрировали мигренозный приступ.

Вместе с тем, в условиях клиники выраженное тоническое сокращение перикраниальной мускулатуры при ГБН является скорее исключением, чем правилом. Современные данные показывают, что ГБН по результатам интерференционной электромиографии обычно сопутствует слабое или умеренное напряжение перикраниальной и экстракраниальной мускулатуры. У части больных с клиническим симптомокомплексом ГБН подобное тоническое напряжение может не выявляться вовсе (Hatch J.P., Moore P.J., Cyr-Provost M. et al., 1992; Jensen R., Fugsang-Frederiksen A., Olesen J., 1993; Jensen R., Rasmussen B.K., 1996). Это нашло свое отражение в современной классификации головной боли, где были выделены два варианта ГБН с сокращением и без сокращения перикраниальных мышц.

В последние годы основное значение в возникновении ГБН придается, так называемым, центральным механизмам хронической боли (Olesen J., 1991; Schoenen J., Gerard P., De Pasgua V. et al., 1991; Diamond S., 1999; Jensen R., Olesen J., 2000). В наиболее общем плане следует заметить, что хроническая боль является своеобразным интегралом взаимодействия различных уровней обработки ноцицептивных сенсорных потоков в центральной нервной системы. Так, снижение болевого порога у некоторых субъектов может обусловить развитие болевых ощущений тогда, когда у большинства индивидуумов подобная сенсорная посылка не будет восприниматься как ноцицептивная. С другой стороны, при определенных условиях возможно возникновение боли без наличия актуальной периферической импульсации из очага поражения вследствие образования "генераторов усиленного патологического возбуждения" в сегментарных или супрасегментарных отделах ЦНС (Крыжановский Г.Н., 1997).

Установлено, что для больных с ГБН характерна функциональная недостаточность антиноцицептивной системы, а именно, нисходящего тормозного контроля со стороны супрасегментарных структур (околоводопроводного серого вещества, ядер шва среднего и продолговатого мозга, ядер ретикулярной формации и т.п.) на сегментарные и релейные интернейроны, ответственные за проведение ноцицептивных сенсорных потоков с периферии (Sandrini G., Ruiz L., Alfonsi E. et al. 1991; Jensen R., Sandrini G., 1994; Devor M., 1996).

Значение депрессии в генезе хронической ГБН в работах современных авторов подчеркивается особо. Предполагается, что недостаточность серотонинергических систем мозга обусловливает как развитие депрессивных расстройств, так и хронического болевого синдрома вследствие недостаточности нисходящего антиноцицептивного контроля (Martin P.R., Marie G.V., Nathan P.R., 1992; Jensen R., Olesen J., 1996). С другой стороны, долго существующая боль ограничивает профессиональные и личные возможности человека, заставляет его отказываться от привычных жизненных стереотипов, нарушает его жизненные планы и т.д. Подобное снижение качества жизни может порождать вторичную депрессию.

Роль депрессии и соответствующих ей нейромедиаторных сдвигов в генезе хронической ГБН подтверждается достаточно высокой терапевтической эффективностью антидепрессантов. Эти препараты подавляют повторное поглощение серотонина и норадреналина синапсом и, таким образом, усиливают тормозное действие трансмиттеров на нейроны спинного мозга (Мосолов С.Н., 1995).

Непременной составляющей клинической картины любого хронического болевого синдрома является комплекс поведенческих вербальных и невербальных реакций, объединенных термином болевое поведение . Болевое поведение, возникшее как следствие хронической боли, негативно влияет на адаптацию индивидуума и тем самым усугубляет болевой синдром (Keefe F.J., Lefebvre J., 1994; Keefe F.J., 1996).

Структурной основой патологической боли, включая хроническую, согласно представлениям Г.Н. Крыжановского (1997), является агрегат взаимодействующих сенситизированных нейронов с нарушенными тормозными механизмами и повышенной возбудимостью. Такие агрегаты способны развивать длительную самоподдерживающуюся патологическую активность, для которой не обязательна афферентная стимуляция с периферии. Формирование агрегатов гиперактивных нейронов осуществляется синаптическими и несинаптическими механизмами. Одним из условий образования гиперактивных агрегатов является возникновение устойчивой деполяризации нейронов. Наиболее важное значение в механизмах образования агрегатов гиперактивных нейронов в структурах ЦНС отводится подавлению тормозных реакций. В условиях недостаточности тормозных механизмов и повышенной возбудимости нейронов облегчаются синаптические межнейронные взаимодействия, происходит активация "молчащих" неактивных синапсов и объединение близлежащих сенситизированных нейронов в единый агрегат.

Данные электронейрофизиологических исследований позволяют предположить, что генераторные механизмы могут быть актуальны и в механизмах развития ГБН.

По результатам собственных исследований у части больных с эпизодической ГБН и у подавляющего большинства больных с хронической ГБН установлено достоверное увеличение мощности поздних компонентов соматосенсорных вызванных потенциалов, тогда как ранние компоненты не были изменены (Якупова А.А, Исмагилов М.Ф., Якупов Р.А., 1997). Указанное свидетельствует о повышении возбудимости и слабости тормозных процессов в неспецифических мультисинаптических системах головного мозга, в частности, медиобазальных лимбических структурах височных и лобных долей мозга, осуществляющих переработку ноцицептивной информации (Desmedt J.E., Huy Nguyen Tran., Borget M., 1983).

По результатам нейрофизиологических исследований (мигательный рефлекс, ноцицептивный флексорный рефлекс, экстероцептивная супрессия) установлено, что ГБН, в особенности ее хроническая форма, характеризуется повышением моносинаптической и полисинаптической рефлекторной возбудимости, а также снижением активности тормозных нисходящих систем (Якупова А.А, Исмагилов М.Ф., 1991; Колосова О.А., Страчунская Е.Я., 1995; Якупова А.А, Исмагилов М.Ф., Якупов Р.А., 1995, 1996; Schoenen J., 1990; Jensen R., Olesen J., 1996, 2000).

Таким образом, при ГБН имеет место очевидная недостаточность процессов торможения на различных уровнях ЦНС, что обусловливает облегчение сенсорных входов для периферической болевой импульсации и служит основной для формирования генераторов патологически усиленного возбуждения с участием нейронов ноцицептивной системы. Возникновение устойчивых агрегатов гиперактивных ноцицептивных нейронов может способствовать развитию болевого синдрома без актуальных источников периферической афферентации или под влиянием слабой болевой или даже подпороговой импульсации из различных периферических источников, в частности, от напряженных перикраниальных мышц, сосудов и др. Именно это, как нам кажется, обусловливает диффузный и монотонный характер болевых ощущений. Если же на периферии появляется актуальный очаг ноцицептивной афферентации (например, миофасциальный триггерный пункт), то вследствие асимметрии сенсорного входа болевые ощущения закономерно латерализуются.

Удельная роль и даже участие различных механизмов головной ГБН при различных ее клинических вариантах представляется неодинаковой.

Так, эпизодическая ГБН с редкими и короткими эпизодами ГБ , развивающаяся как проявление утомления и перенапряжения в условиях интенсивной деятельности и сопровождающаяся незначительными сдвигами реактивности нервной системы на фоне не обязательного легкого повышения биоэлектрической активности перикраниальной мускулатуры, может быть преимущественно обусловлена преходящей дисфункцией систем антиноцицептивного контроля (возможно вследствие временного истощения нейромедиаторных систем), ведущей к снижению болевых порогов и, как следствие, к повышению ноцицептивного влияния со стороны как напряженных перикраниальных мышц, так и других источников афферентации.

Эпизодическая ГБН с частыми и длительными эпизодами ГБ , беспокоящая в условиях обычной деятельности на фоне психоэмоциональных расстройств и личностных акцентуаций, как правило, сопровождающаяся повышением биоэлектрической активности перикраниальных мышц и умеренным ростом рефлекторной возбудимости, по-видимому имеет в своей основе конституциональные или приобретенные особенности функционирования антиноцицептивной системы, что приводит к дезадаптации под влиянием экзогенных факторов. Это вариант головной боли может являться начальной фазой развития хронической ГБН.

Хроническая ГБН в своем развитии и течении обычно мало зависит от периферического фактора (т.е. источников болевой импульсации в мышцах и т.п.). В ее реализации преимущественную роль играют дисфункция антиноцицептивной системы, генераторные механизмы патологической боли, а также психалгия, которая является проекцией психического ощущения боли на периферию (Боконжич Р., 1984).

Следует особо подчеркнуть, что поскольку у больных, страдающих ГБН имеет место дисфункция антиноцицептивной системы, то это облегчает попутное возникновение у них и других головных болей, характеризующихся участием сосудистых, цервикогенных, миофасциальных и прочих факторов, а также хронических болевых синдромов экстракраниальной локализации.

В целом, развитие ГБН можно представить следующим образом:

конституционально обусловленная или приобретенная недостаточность антиноцицептивной системы в условиях психоэмоционального напряжения, умственного переутомления приводит к снижению эффективного контроля боли на всех уровнях обработки ноцицептивной афферентации;

слабоинтенсивные потоки периферической импульсации от напряженных перикраниальных и экстракраниальных мышц и(или) других тканей головы, сосудов и т.п., в условиях облегчения сенсорного входа интерпретируются ЦНС как ноцицептивные и субъективно воспринимаются индивидуумом как диффузные болевые ощущения;

при глобальной недостаточности тормозного контроля происходит формирование агрегатов гиперактивных нейронов с самоподдерживающейся активностью в структурах ЦНС, обеспечивающих проведение, модуляцию и анализ ноцицептивной информации, что приводит к хронизации боли, а также к ее "отрыву" от источников ноцицептивной импульсации с периферии;

психосоциальная дезадаптация (в частности, возникновение депрессии) вследствие особенностей личностных, эмоциональных и поведенческих реакций индивидуума создает условия для развития и прогрессирования хронической боли, что обусловливается тесной функциональной интеграцией (на уровне нейромедиаторных механизмов) систем контроля ноцицептивной афферентации и психоэмоционального статуса.

6. Диагноз и дифференциальный диагноз головной боли напряжения

Головная боль является одним из наиболее частых симптомов, сопровождающих различные нозологические формы и синдромы, поэтому диагноз и дифференциальный диагноз ГБН представляет весьма сложную и ответственную задачу.

Практически все угрожающие жизни причины головной боли вызывают внезапное и быстрое развитие болевого приступа. Об острой головной боли говорят в том случае, если она продолжается менее 1 недели, однако часто приступ развивается всего лишь за несколько минут или часов до обращения больного за медицинской помощью. Приступ головной боли также может рассматриваться как острый при внезапном изменении характера и тяжести хронической головной боли. В основе острого приступа головной боли могут лежать серьезные причины и во всех случаях необходимо предпринять тщательное и неотложное обследование пациента.

В данном аспекте следует обратить особое внимание на следующие ситуации, требующие экстренной диагностики:

внезапно изменились характер и частота приступов хронической головной боли или они стали значительно интенсивнее;

головная боль сочетается с внезапным развитием неврологического дефицита или угнетением сознания;

головная боль остро развивается через некоторое время после травмы головы;

по оценке больного - это самая сильная головная боль, которую он когда-либо испытывал в жизни (характерна для спонтанного субарахноидального кровоизлияния).

Наличие у пациента острых болевых ощущений по определению и с высокой вероятностью исключает головную боль напряжения и требует проведения комплекса клинико-инструментальных диагностических мероприятий, обсуждение которых приводится в специальных руководствах и выходит за рамки данной книги.

Рекуррентная головная боль (острая повторяющаяся) характеризуется ярким пароксизмальным течением, когда приступы интенсивной боли чередуются со "светлыми" периодами полного отсутствия болевых ощущений. Наиболее типичным примером этой группы является мигрень. Формально при наличии рекуррентной боли может возникнуть необходимость проведения дифференциальной диагностики эпизодической ГБН и пароксизмов мигренозной боли. В большинстве случаев их разграничение не представляет серьезной проблемы на основании учета стандартных диагностических признаков мигрени и ГБН. Когда же такое разграничение произвести сложно, то наиболее вероятным решением следует признать констатацию смешанного характера болевых ощущений, т.к. общность патогенетических механизмов часто обусловливает развитие смешанной головной боли (Diamond S., Freitag F.G.,1988; Pearce J.M.S., 1994). По статистике у 10-15% больных с мигренью встречается головная боль напряжения (Olesen J., Schoenen J., 1993; Diamond S., 1999).

Хроническая головная боль беспокоит на протяжении длительного времени (не менее 3-х месяцев) она возникает эпизодически, ежедневно или беспокоит больного практически постоянно. Дифференциальный диагноз хронической головной боли может представлять значительные трудности. Он никогда не должен опираться только на клинические методы, поскольку стереотипный характер болевых ощущений, отсутствие или скудность объективной симптоматики могут характеризовать различные патологические процессы от головной боли напряжения до интракраниальной гипертензии, обусловленной опухолью мозга. Особое внимание следует обращать на динамику болевых ощущений. Неуклонное нарастание головной боли в течение более или менее ограниченного временного промежутка от редких эпизодов до практически постоянной, усиление интенсивности болевых ощущений, развитие общей и очаговой неврологической симптоматики заставляет думать о возможности органической патологии головного мозга.

Диагностические критерии ГБН с учетом положений действующей классификации (см. Приложение) и данных собственных исследований приведены в оригинальном печатном варианте монографии. Необходимость расширения диагностических критериев, по сравнению с приведенными в классификации, диктуется, во-первых, клинической неоднородностью эпизодической ГБН, во-вторых, актуальной потребностью объективного подразделения вариантов ГБН на основе данных не только клинического, но и инструментальных исследований, показатели которых отражают ведущие механизмы развития патологического процесса.

По данным литературы и собственных исследований были разработаны дифференциально-диагностические таблицы ГБН. Таблицы составлены на основе метода экспертных оценок. Для постановки диагноза необходимо найти сумму баллов для каждого типа головной боли, причем учитываются только те признаки, которые выявлены у больного. На вероятный диагноз указывает наибольшая сумма. Если сумма для альтернативных вариантов одинакова, то речь скорее всего идет о неопределенном диагнозе или ГБ смешанного генеза.

Лечение головной боли напряжения

Лечение ГБН представляет сложную задачу. Это обусловлено прежде всего необходимостью тщательного учета механизмов развития патологического процесса при различных вариантах ГБН, а также дополнительных факторов (цервикогенный, миофасциальный, психалгический и др.), ведущих к возникновению смешанной ГБ. Указанное требует направленной терапии, а не шаблонных схем лечения с применением ограниченного набора фармакологических препаратов.

В последние годы все большее внимание обращается на использование нелекарственных методов лечения. Это обусловлено: недостаточной эффективностью фармакотерапии, наличием индивидуальной непереносимости и аллергических реакций, возникновением привыкания к психотропным препаратам и аналгетикам, развитием лекарственно - зависимой ГБ. Для лечения ГБН наиболее часто применяют следующие немедикаментозные методы: психотерапию, биологическую обратную связь, массаж, постизометрическую релаксацию, физиотерапию и рефлексотерапию.

Собственный клинический опыт позволяет рекомендовать ступенчатый подход к проведению терапии ГБН. Лечение целесообразно начинать с легко переносимых и безопасных методов и только при их неэффективности назначать лекарственную терапию. Важным условием успешности терапии является организация (насколько это возможно) оптимального режима труда и отдыха больного.

При эпизодической ГБН с редкими и короткими эпизодами ГБ курсовое лечение, как правило, не показано. Для купирования ГБ рекомендуются массаж скальпа, постизометрическая релаксация, точечный массаж, однократный или непродолжительный прием аналгетиков. В случае очевидной стереотипности эпизодов ГБ по времени и условиям возникновения (например, экзаменационная сессия и т.п.) возможно профилактическое лечение с применением методов пролонгированной рефлексотерапии (цубо - терапия, микроиглотерапия).

При эпизодической ГБН с частыми и длительными эпизодами ГБ показано курсовое лечение с использованием преимущественно немедикаментозных методов, при неэффективности которых решается вопрос о назначении лекарственной терапии.

При хронической ГБН, как правило, необходимо комплексное лечение на основе фармакотерапии и нелекарственных методов, так как это не только потенцирует терапевтические эффекты, но и предотвращает развитие побочных реакции лекарственной терапии вследствие уменьшения доз фармакологических препаратов.

Заключение

Данные эпидемиологических исследований последних лет свидетельствуют о высокой распространенности в популяции (от 32 до 71%) хронической, непароксизмальной, диффузной, слабо или умеренно выраженной головной боли, определенной в современной классификации как головная боль напряжения (Olesen J., Schoenen J., 1993; Rasmussen B.K., 1999). Даже с учетом возможной завышенности представленных данных актуальность проблемы ГБН для современной медицины выглядит вполне очевидной.

По имеющимся на сегодняшний день данным возникновение ГБН можно прежде всего связать с дисфункцией центрального антиноцицептивного контроля, которая приводит к облегчению сенсорных входов и восприятию широкого спектра субсенсорной периферической импульсации в качестве болевой. Напряжение перикраниальных мышц в этих условиях играет роль одного из источников подобной афферентации.

Вообще, дисфункция антиноцицептивной системы безусловно не является тем механизмом, который характерен исключительно для ГБН. Практически любая хроническая боль в той или иной степени предполагает ее наличие. Однако при ГБН указанная дисфункция существует как бы в "чистом виде". Она предшествует развитию ГБ, обусловлена преморбидными конституциональными или приобретенными особенностями функционирования ЦНС, не возникает в ответ на более или менее длительный период интенсивной ноцицептивной афферентации с периферии. В этих условиях основную роль приобретают слабоинтенсивные источники афферентации, которые и вызывают болевые ощущения.

В этой связи хотелось бы отметить, высокую реальную частоту смешанных (по механизму возникновения) ГБ, которые клинически могут в значительной степени соответствовать существующим критериям ГБН. В этом ряду прежде всего стоят ГБ миофасциального и вертеброгенного (цервикогенного) генеза. По нашему мнению, "поглощение" указанных синдромов в рамках ГБН негативно сказывается на эффективности их лечения, т.к. игнорирование актуальных источников ноцицептивной импульсации на периферии и увлечение "центральной" терапией (антидепрессанты и т.п.) не позволяет дифференцированно воздействовать на все механизмы реализации болевого синдрома у конкретного больного.

В практическом плане целесообразно при исследовании каждого больного выявлять "стержневой" механизм и соответствующий ему клинический синдром, которые в наибольшей степени ответственен за возникновение ГБ. При этом необходимо ориентироваться не только на данные стандартного неврологического обследования, но и обязательно учитывать результаты вертеброневрологического и мануального исследования.

Большего внедрения в практическое здравоохранение требуют современные методы нейрофизиологической диагностики, позволяющие оценить роль основных механизмов реализации ГБН и, тем самым, объективно охарактеризовать существующий хронический болевой синдром по тяжести и возможному прогнозу течения.

Лечение ГБН, по нашему мнению, должно быть ориентировано преимущественно на использование немедикаментозных методов, которые не только не уступают, но часто превосходят известные медикаментозные средства по терапевтической эффективности. При этом они отличаются существенно большей безопасностью и доступностью для широкого круга больных.

Проблема ГБН еще далека от своего разрешения. Можно надеяться, что дальнейшие исследования в этой области позволят уточнить нозологическую сущность клинического феномена ГБН, что безусловно откроет пути для эффективного лечения и профилактики данного страдания.

8 . ПСИХОСЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Щеглова И. Ю. Панические расстройства у больных с гинекологической патологией//Обозрение психиатрии и медицинской психо­логии им. В. М. Бехтерева. – 1995. - №1. - С. 98-100.

Щеглова И. Ю. Панические расстройства у больных с гинекологической патологией

Часто при панических расстройствах пароксизмы тревоги возникают самопроизвольно и неожиданно. Это позволяет пред­положить, что существуют внутренние триггерные механизмы процесса, обусловливая интерес к изучению органной патоло­гии. К примеру, ряд исследователей отмечает, что у большин­ства пациентов с паническими атаками имеется пролапс мит­рального клапана и делает попытки установить причинно-след­ственные связи между ними [6-8]. Другие ученые считают, что часто диагностируемые расстройства, такие как пролапс митрального клапана, синдром Меньера, гипогликемия и про­чие, лишь отражают симптоматику различных стадий одного и того же панического расстройства [9]. Анализ данных лите­ратуры также показывает, что недостаточно изучены паниче­ские расстройства у больных гинекологического профиля [5].

Абдоминальный дистресс является общим симптомом как для панических приступов, так и ряда гинекологических забо­леваний. В связи с чем исследовались те случаи панических расстройств, в симптоматику которых входили острые болевые и (или) неприятные ощущения внизу живота. Пациентки были отобраны из числа женщин с синдромом тазовых болей (СТБ), представленным хроническими тазовыми болями и малыми морфофункциональными формами гинекологических заболева­ний [2]. Это позволяло провести сравнительный анализ групп между собой с целью выявления взаимосвязи панических рас­стройств и гинекологической патологии.

За период с 1988 по 1994 годы были обследованы 238 женщин с СТБ, находившихся на обследовании в отделении опе­ративной гинекологии Института акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта. У 14 из них (5,9%) имели место панические расстройства (группа I). Контрольная группа была представ­лена 34 женщинами, произвольно взятыми из числа обследо­ванных (группа II).

Методы обследования включали клинико-психопатологический и экспериментально-психологический. У всех женщин был проведен тест с внутривенным введением седуксена для изуче­ния структуры аффективных синдромов и их связи с болью [1]. В процессе работы дважды оценивались уровни тревож­ности по шкале Спилбергера-Ханина [3], депрессии по шкале Бека [4], выраженность боли по визуальной аналоговой шкале. Гинекологический диагноз был верифицирован в ходе ги­некологических операций, в том числе и лапароскопии.

Средний возраст обследованных составлял 35,9+2,3 года, давность тазовых болей - 5,2+1,9 года. Достоверных отличий показателей группы I от группы II не получено.

Болевой синдром был представлен постоянной ноющей, ту­пой болью внизу живота и пояснице с иррадиацией в область прямой кишки. У пациенток I группы регистрировались наряду с тупыми болями в животе острые боли распирающего харак­тера в рамках клинической картины панических приступов. По­явление острых болей, как правило, служило поводом для об­ращения за неотложной медицинской помощью, поисков разнобразных методов обследования и лечения.

Гинекологическая патология выявлялась практически у всех больных обеих групп. Различий по частоте встречаемости от­дельных нозологических форм получено не было. Однако в I группе достоверно чаще встречались больные, у которых выполнялись радикальные гинекологические операции (экстир­пация матки без придатков, ампутация матки с придатками) (р<0,001).

Давность панических расстройств у женщин I группы со­ставляла от 6 месяцев до 3 лет. У всех пациенток тревожные пароксизмы возникали на фоне упорных хронических тазовых болей. У большинства больных (85,7%) имели место разверну­тые приступы с частотой от 1 до 30 в месяц.

Аффективная патология у пациенток II группы была пред­ставлена тревожными и депрессивными расстройствами невро­тического уровня.

По данным шкалы Спилбергера-Ханина уровни реактив­ной и личностной тревожности в I группе были высокими, до­стоверно отличаясь от уровней тревожности во II группе (р<0,001). Достоверных отличий по усредненным показателям I шкалы Бека получено не было. Оценки отражали среднюю сте­пень выраженности депрессии.

Однократное внутривенное введение седуксена оказывало значительное влияние на исходную симптоматику у исследо­ванных женщин. В I группе значительно снизились уровни тревожности и депрессии, исчезла и не возобновлялась в тече­ние 1 часа тазовая боль, II группу составляли 28 пациенток-респондеров на седуксен в отношении тазовой боли и тревоги (82,3%) и 6 пациенток-нонреспондеров (17,7%).

Анализ показал, что достоверно большее снижение реак­тивной тревожности произошло у тех женщин, у кого после введения седуксена тазовая боль исчезла (группа I и респондеры из группы II) по сравнению с группой нонреспондеров (соответственно р<0,001 и р<;0,01). Одновременно с умень­шением реактивной тревожности под влиянием седуксена про­изошло большее снижение уровня депрессии в группе I по сравнению с группой II (р<0,001). Это подтверждает клини­ческие наблюдения относительно вторичности депрессии у ис­следованных больных с паническими расстройствами.

Полученные данные не позволяют утверждать, что диагно­стированная гинекологическая патология у больных с паниче­скими расстройствами имеет непосредственное значение в генезе этих расстройств. Однако было убедительно показано сле­дующее. С одной стороны, панические расстройства тесно свя­заны с повышенным уровнем тревоги. С другой стороны, дан­ные седуксенового теста свидетельствуют о взаимосвязи тре­воги и боли у исследованных пациенток. Это дает основание предположить, что существуют единые патогенетические меха­низмы между паническими состояниями и хронической болью у пациенток с СТБ. Предположительно, биологической основой этой связи является повышение симпатоадреналовой активно­сти.

Таким образом, значение морфофункциональных изменений гинекологической сферы у исследованных больных можно оце­нивать, исходя из представления о том, что эти изменения яв­ляются алгогенным очагом, запускающим сложный психосо­матический процесс.

Кроме того, следует указать, что появление панических при­лов меняет болевое поведение пациенток, заставляя их ак­тивно обращаться к врачу и настаивать на оказании специа­лизированной медицинской помощи. Возможно, с этим связана выявленная в исследовании большая распространенность среди женщин с паническими приступами пациенток, перенесших ги­некологические операции. Из опыта, известно, что гинекологи и хирурги общей практики ориентированы на хирургические методы лечения в случае предъявления жалоб на острые боли в животе.

В связи с вышеизложенным, рекомендуется включать седуксеновый тест в качестве диагностического у пациенток с СТБ при решении вопроса об оперативном методе лечения. Кроме того, терапия данной группы больных должна быть направлена на купирование панических атак и снижение уровня тревоги, нормализацию вегетативных дисфункций и местный алгогенный очаг.

БИБЛИОГРАФИЯ

Нуллер Ю. Л, Депрессия и деперсонализация. Л., 1986, 207 с.

Савицкий Г. А., Иванова Р. Д., Осипова Н. И. Некоторые вопросы этиологии, патогенеза и терапии хронических тазовых болей в гинекологии // МЗ ССР Ред. журн. «Акушерство и гинекология». М., 1989, 16 с. Деп в ВНПИМИ 24.04.89, № 17159.

Ханин Ю. Л. Краткое руководство к применению шкалы реактивной и личностной тревожности Ч. Д. Спиблергера. Л., 1976, 46 с.

Beck А. Т., Ward С. Н., Mendelson M. et al. An inventory of measuring depression // Arch Gen. Psychiatr., 1961, v. 4, No. 4, p. 561-571.

Klein D. F. Pregnancy and panic disorder. Commentary // J. of Clin. Psychiat., 1994, v. 55, No. 7, p. 293-294.

Pariser S., Bruce A. J., Pinta E. et al. Panic attacks: diagnostic eva­luation of 17 patients // Am. J. Psychiatr., 1974, v. 136, No. 1, p. 105-106.

Pariser S. F., Pinta E., Jones B. Mitral valve prelapse syndrome and anxiety neurosis/panic disorder // Am. J. Psychiatry, 1978, v. 135. No. 12, p. 246-247.

Wodley S. F. Where are diseases of yesteryear? Da Costa S. Syn­drome, soldier's heart, the effort syndrome, neurocirculatory asthenia and the mitral valve prolapse syndrome // Circulation, 1976, v. 53, No. 5, p. 749-751.

Sheenan D. K. Current perspectives in the treatment of panic and pho­bic disorders // Drug Ther., 1982, v. 12, No. 9, p. 179-193.

Малкина-Пых И.Г. Психосоматика: Справочник практического психолога. – М.: Изд-во Эксмо, 2005. – С. 846-847.

Малкина-Пых И.Г. Функциональная (психосоматическая) стерильность

Картина личности

Однозначной специфики типа личности не существует. Goldschmidt (1973) по данным литературы формулирует две наиболее распространенные личностные характеристики:

Выступающая в мужской роли, соперничающая жен­щина с выраженным стремлением к доминированию и желанием не независимости.

Физически и психически незрелая женщина, зависимое положение которой представляет собой наиболее яркий признак.

Другие авторы говорят об отклонении материнской роли или женской роли вообще как о личностном признаке функ­ционально стерильных женщин. Психодинамически психо­логическая защита от беременности, родов и материнства оказывается связанной ранними отношениями с матерью.

Bibring (цит. по Бройтигам и др., 1999) связывает значе­ние беременности и материнства с отношениями между парт­нерами, с отношениями женщины к себе самой и ребенку. Интенсивные отношения между партнерами ведут через го­товность к зачатию, к тому, что часть любимого партнера ста­новится частью Я женщины. Это вторжение должно прини­маться женщиной. Ребенок представляет для нее тогда ее са­му, представительство отца ребенка и представительство ее собственного Я.

Психотерапия

Зачатие ставит женщину перед задачей интеграции в сво­ем теле растущего ребенка с последующим отпусканием его. Для лабильной личности это может оказаться непосильной нагрузкой и чревато серьезной опасностью дезинтеграции личности. Психотерапевт должен поэтому удостовериться, не служит ли функциональная стерильность возможной самоза­щите больной, снятие которой может иметь фатальные по­следствия.

Предположение о функциональной природе бесплодия возникает на практике, когда у одною или обоих партнеров накапливаются психические и психосоматические симптомы

и одновременно у женщины отмечается аменорея, ановуляция или фолликулярная недостаточность. Психодинамика при нереализованном желании иметь детей может также вли­ять на отношения психотерапевта и больного. Richter, Stauber (1983) обращают внимание на следующие аспекты лечения при нереальном и ювинильном желании иметь детей:

Бесплодные пары со «сверхценным» желанием детей. Силь­ное давление страдания, приступообразный «голод по де­тям», поиск специалистов. Активны преимущественно пациентки. Отношения с больными затруднены.

Бесплодные пары с «сильным» желанием детей. Умерен­ное давление страдания, желание хирургического меди­цинского вмешательства.

Бесплодные пары со «здоровым желанием» детей. Невы­сокое давление страдания (колебания относительно хи­рургических методов).

Социальная компенсация фрустрированного желания де­тей. Уравновешенные отношения с психотерапевтом. Soldschmidt (1973) поставил вопрос о терапии не больных с функциональным бесплодием, а функционально бесплод­ных браков. В соответствии с этим в план терапии должна входить коррекция партнерских отношений.

Тип партнерских отношений при функциональном бес­плодии часто симбиотический. Отношения демонстрируют стабильный иерархический порядок: один партнер доминиру­ет в поведении, другой приспосабливается.

Для продуктивного использования возможностей экстра­корпорального оплодотворения, которые для многих бесплод­ных пар стали большой надеждой, следует учитывать интрапсихическую динамику и формы взаимодействия в партнер­ских отношениях.

Для лечащего психотерапевта «сверхценное» желание ре­бенка с настаиванием на медицинских вмешательствах и со­путствующими реактивными депрессивными проявлениями и психосоматической симптоматикой можем быть указанием на то, что психодинамические аспекты нуждаются в особом рассмотрении прежде, чем будут приняты решения о меди­цинских операциях.

Успешно используются методы транзактного анализа, арт-терапии, психосинтеза, психодрамы, гештальт-терапии, телесно-ориентированной терапии, танцевальной терапии.

Психосоматические аспекты при гетерологичном и экстракорпоральном оплодотворении

Совершенно новая задача психосоматической консульта­ции - использование современных методик гомологичного и в еще большей степени гетерологичного оплодотворения, а также экстракорпорального оплодотворения. Эти новые тех­нические возможности, при которых оплодотворение полно­стью отделяется от сексуальности, вызывают большие психи­ческие проблемы. Прежде всего, заинтересованные пары вы­сказывают желание абсолютного сохранения тайны, в том числе личного и постоянного консультирования только у од­ного психотерапевта, а также учета их психических проблем в качестве важнейшей просьбы. Это та область, где настоятель­но необходима совместная деятельность гинеколога с психо-соматиком в рамках консультационной службы (Brautigam, Clement. 1989).

Опыт показывает, что трудности при гетерологичном и соответственно при экстракорпоральном оплодотворении ожидаются скорее всего в тех семьях, в которых у обоих суп­ругов нет полного единства в желании иметь ребенка. Небла­гоприятно действует также недостаточная уравновешенность партнера, прежде всего когда и без того слабый в своем поло­жении бесплодный отец, который биологически не в состоя­нии выполнить свою роль, социально должен ее выполним.. но ему в этом мешает психологическая слабость.

Своего рода тестом для часто сверхценной озабоченности желанием иметь ребенка, появление которого должно разре­шить как конфликт личности, так и конфликт пары, является вопрос: «Можете ли вы представить себе дальнейшую совме­стную жизнь без детей?» Если на этот вопрос ответ абсолютно отрицательный, необходимо дальнейшее выяснение его подо­плеки.

Психосоматика спонтанного аборта и преждевременных родов

Известно, что 14-20% всех клинически диагностирован­ных беременностей кончаются спонтанными абортами. Однако психической переработке выкидышей в клинической практики и научных исследованиях долго не придавали особого зна­чения, поскольку большинство спонтанных абортов происхо­дит на ранних сроках беременности. Исходя из представле­ния, что связь с растущим плодом возникает позже, хотя бы при появлении движений ребенка, психотерапевты обычно ограничиваются советом поскорее забеременеть снова и забыть о выкидыше. Кроме того, отсутствие ритуальных форм траура и соболезнований также делает эту потерю несущест­венной и допускает психическую переработку в виде «скрыто­го траура».

Лишь казуистические случаи и исследовательские данные показывают наличие выраженных и стойких, и нона втяги­вающихся реакции, сравнимых с теми, которые описываются при потере близких людей. При этом появляются симптомы скорби (печаль, потеря аппетита, расстройства сна, возбуди­мость, снижение общей активности, мысли об умершем ре­бенке, повторяющиеся сновидения), а также интенсивные проявления враждебности по отношению к медицин­скому персоналу, чувство зависти к матерям и беременным женщинам, самоупреки и чувство вины, суицидальные мысли и страх смерти. Особенно явственны напряжение в партнер­ских отношениях и изменение отношений с уже имеющимися детьми от пренебрежения ими до сверхзаботливости и тре­вожности.

При интенсивном выявлении причинных факторов обна­руживаемся, что значительная часть выкидышей (25 - 50%) не обусловлена органическими причинами (например, хро­мосомными отклонениями, инфекциями на ранних сроках беременности, изменениями шейки матки или самой матки). Кроме того, оказалось, что при привычных выкидышах благодаря усиленном вниманию психотерапевтов и во многом независимо от характера применяющегося лечения даваемые психотерапевтами советы приводя к недонашиванию следующей беременности. В течение нескольких десятилетий исследователи пытаются объяснить с психосоматических по­шипи привычные выкидыши как психосоматическое разре­шение конфликта, касающегося проблем женственности материнства (Deutsch, 1954) на преэдиповом или эдиповом уровне (Peins, 1990). Эти предположения следует принимать с большой осторожностью, так как они не только труднодока­зуемы, но и могут способствовать усилению чувства вины и самоупреков у этих женщин. К тому же следует обращать внимание как на психическое состояние беременной, так и на психосоциальные факторы. Следует также полагать, что по­вторные выкидыши создают порочный круг страха, депрессии и психосоматических ощущений, которые способствуют но­вому выкидышу вследствие нейроэндокринных изменений и усиленного сокращения матки (Hertz, Molinski, 1980).

Наряду с выяснением этого вопроса после спонтанного аборта важно обращать внимание на печаль и психическую реакцию женщины, которая очень нуждается в информации и советах. Необходимо дать ей эти советы в беседах и информи­ровать ее о психических последствиях спонтанного аборта.

Нелегальные, равно как и легальные, аборты, следствием которых может быть стерильность, часто приводят к тяжело­му внутреннему конфликту. Психически не переработанный аборт, особенно если супруг не причастен к нему и не несет за него ответственность, а женщина вынуждена была сделать все сама, приводит к осознанному или бессознательному кон­фликту и чувству вины со многими сопутствующими функ­циональными и психосоматическими нарушениями. Без со­мнения, непредусмотренная бездетность для женщины - чрезвычайная психическая нагрузка, которая, в свою очередь, может стать основой для многих патологических психических и психосоматических реакций. При этом часто наблюдаются длительные депрессии, месяцами длящиеся резкие колебания настроения, сверхценные идеи с аменорейными фазами, ко­торые могут привести к ложной беременности. Психотера­певтические советы и поддержка могут быть очень полезны, но прежде всего необходимо попытаться отвлечь женщину от овладевшего ею желания иметь ребенка, указав ей на другие задачи и иной смысл жизни.

Ложная беременность

Картина личности

Описанная в прошлом психиатрами «нервная беремен­ность», получившая затем название «ложная (мнимая, вооб­ражаемая) беременность» представляет собой наиболее яркий пример драматической психогенной соматизации. Это очень редкое в наши дни явление показывает, в какой степени и в каких границах может измениться женское тело под влиянием аутосуггестивных представлений. Мнимая беременность встречается чаще всего у одиноких, овдовевших или живущих изолированно женщин. Обычно она обусловлена только сильным желанием беременности, но в отдельных случаях на­блюдается при половых контактах, переживаемых с чувством вины. В этих случаях возникает представление о беременно­сти, которое может затем закрепляться с бредоподобной убеж­денностью на многие месяцы и даже годы вопреки отрицатель­ным результатам акушерского обследования. Как и больные с истинным бредом, эти женщины не поддаются коррекции ра­циональными доводами. Для них характерны не только субъ­ективные ощущения, свойственные нормальной беременно ста, такие как плохое самочувствие, рвота, особые пристрастия в еде, ощущение тяжести в животе. Многие из них описывают даже ощущения движения ребенка в теле, наступление схваток. Наблюдаются типичное нагрубание молочных желез, пигментация вокруг сосков, иногда даже выделение молози­ва, в ряде случаев обнаруживаются изменения шейки матки и наружных половых органов, как это наблюдается при исти­ной беременности. Женщина быстро полнеет, отмечаются все внешние признаки беременности. Химические и биологиче­ские пробы на беременность остаются отрицательными.

Психотерапия

В случаях ложной беременности терапевтически вряд ли удастся найти опору для вербальной психотерапии, так как эти женщины обычно непоколебимы и твердо придержива­ются своих представлений.

Успешно используются методы арт-терапии, психодрамы, тeлесно-ориентированной терапии, танцевальной терапии.

Функциональные сексуальные расстройства

Картина личности

Качество сексуальных переживаний, особенно у жен-шины, в большей степени зависит от психологических и со­циологических факторов, а не от гормонального фона (Любан-Плоцца и др., 2000).

В основе отсутствия сексуальной реактивности женщины, с психоаналитической точки зрения, лежат глубинные невро­тические расстройства из прегенитальной фазы развития. С точки зрения коммуникативной теории, фригидность явля­ется выражением и следствием нарушенных межличностных отношений.

Импотенцию в свете психоаналитического подхода следу­ет понимать как защитный механизм Я против связанных с сексуальностью страхов. Эдипова ситуация с привязанностью к матери и соперническими чувствами по отношению к отцу решалась неадекватно; это привело к фиксации данного кон­фликта с формированием страхов вплоть до зрелого возраста Sigusch (1975). Возникшее в качестве защиты от страха функ­циональное нарушение обладает «Я-стабилизирующей» функ­цией. Поданным Thomas (1989), сексуальное поведение нару­шается только тогда, когда оно сопряжено со страхом. Он ви­дит «исключительно тесные связи между психологическими барьерами в сексуальной области и их телесным выражением, например, эректильными дисфункциями».

Различные сексуальные нарушения связаны с дефицитом необходимой просветительской информации. Очень важны­ми являются также принципы теории обучения, приведшие к разработке эффективных методов поведенческой терапии сек­суальных нарушений. Подходы теории обучения исходят из того. что. например, сексуальное переживание могло в свое время оказаться связанным с ощущением страха, так что впо­следствии возникающее сексуальное возбуждение всегда со­провождается страхом, затрудняющим нормальное сексуаль­ное функционирование. Так, импотенция во многих случаях обусловлена страхом перед импотенцией.

Очень важным является также коммуникационно-теоре­тический подход, т. к. сексуальный акт представляет собой одну из важнейших невербальных форм коммуникации в межчеловеческих отношениях, которая в особенности легко нарушается при дефектах вербальной и обшей коммуника­ции. В отдельных случаях, впрочем, трудно определить, явля­ются ли сексуальные нарушения следствием коммуникатив­ных, или общее расстройство коммуникации представляет со­бой следствие сексуального нарушения. Здесь разговорная терапия может принести существенный эффект.

Как и прежде, большое значение имеют глубинно-психо­логические и психодинамические подходы, поскольку речь часто идет о вытесненных конфликтах, ведущих к комплек­сам, фиксирующимся в неосознаваемых сферах. Они ведут к тяжелым сексуальным нарушениям, механизмы которых боль­ным не осознаются. Они могут быть вскрыты и обезврежены лишь в ходе психоаналитической терапии.

Представители психоаналитического направления считают, что в основе многих психологических и сексуальных про­блем лежат впечатления и переживания раннего детства, вы­тесненные в подсознание. Поэтому психотерапия направлена на проникновение в психические процессы, происходящие на бессознательном уровне. По мнению психоаналитиков, осоз­нание пациентом своих вытесненных инфантильных ком­плексов освобождает его от нервного напряжения, позволяет лучше разобраться в собственных потребностях и эмоциях и, таким образом, способствует выздоровлению. Весьма дли­тельная и трудоемкая психоаналитическая терапия при нару­шениях сексуальных функций в чистом виде применяется редко. Чаще в ходе терапии используют отдельные методики психоанализа (метод свободных ассоциаций, толкование сно­видений и т. д.), направленные на вскрытие глубинных пси­хологических механизмов сексуальных расстройств.

Что касается аналитических проблем при функциональ­ных сексуальных нарушениях, то ниже приводятся, по Becker (1988), важнейшие аналитические проблемы женских и муж­ских функциональных расстройств.

Аналитические аспекты при мужских функциональных сексуальных расстройствах:

Импотенция: страх кастрации; страх возмездия: эдипальная фиксация: постоянная конкуренция с мнимы­ми соперниками; страх перед агрессивными компонен­тами собственной сексуальности.

Ранняя эякуляция: эдипально идеализирующее отно­шение к женщине: не повредить, но также ничего не дать; уретральная фиксация: ничего не отдавать от себя.

Поздняя эякуляция: чувства вины делают наслаждение невозможным; нежелание отдавать из страха кастрации, при страхе потери Я, в оргастической регрессии (страх смерти).

Аналитические аспекты при женских функциональных сексуальных расстройствах:

Эдипальная фиксация: соблазняющий отец затрудняет свою замену; агрессивный отец ведет к регрессии на оральный уровень.

Проблемы женской идентичности: зависть к мужскому члену ведет к проекции фаллического всемогущества на партнера, не соответствующего идеалу.

Слабость Я: страх потери Я в оргастической регрессии (потеря контроля) ведет к страху и стыду.

Экзистенциональное направление в психотерапии делает акцент на осознаваемых психических процессах, связанных с бытием человека. Одна из наиболее известных концепций этого направления - логотерапия В. Франкла (1990). Соглас­но ей, утрата смысла своего существования порождает у чело­века ощущение духовной пустоты и безысходности (экзистен­циальный вакуум), что приводит к возникновению невроти­ческих расстройств. Половая жизнь таких людей нередко превращается в постоянною борьбу за чувственное наслажде­ние, поскольку в сексе они видят свою последнюю отдушину, возможность хоть на время забыть о своих проблемах. Одна­ко, чем больше человек стремится к наслаждению, тем силь­нее оно от него ускользает. Происходит смешение внимания с партнера на собственные сексуальные реакции во время ин­тимной близости, человек словно начинает подсматривать за собой и своими действиями, что нарушает автономную нерв­ную регуляцию половой сферы и может привести к расстрой­ствам потенции у мужчин и аноргазмии у женщин. Основная цель логотерапии заключается в том, чтобы дать пациенту возможность вновь обрести утраченный смысл жизни и по­мочь реализовать его. В рамках логотерапии разработаны эф­фективные методики устранения сексуальных дисфункций. Например, метод «парадоксальной интенции» заключается в том, что пациента заставляют желать того, чего он больше всего боится. Так, мужчине с ускоренной эякуляцией вместо безуспешно применяемых для удлинения полового акта тех­нических приемов и лекарств предлагают сознательным уси­лием воли стремиться осуществить семяизвержение с первых же фрикций. В ряде случаев это приводит к обратному резуль­тату и длительность полового акта возрастает.

Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия. - М.: Медицина, 1996. – С.396 - 405.

Пезешкиан Н. Сексуальные расстройства

Способность сказать нет своим телом (фригидность); способность самоустраниться из конфликтной сферы сексуальности (нарушение эрекции) или быстро достигать своей цели (преждевременная эякуляция).

Определение

Фригидностью называют отсутствие сексуальной реактивности у женщины. При этом могут страдать различные фазы сексу­ального реактивного цикла: отсутствует потребность в сексу­альной активности, нарушение физиологических реакций, как, например, продукция вагинального секрета, отсутствие сексу­альной чувствительности.

Под Impotentia erigendi или Impotentia cocundi понимают неспособность мужчины к половому акту.

Ejaculatio praecox, или преждевременное семяизверже­ние, - при этом речь идет о расстройстве у здорового с органи­ческой точки зрения мужчины. После наступления эрекции эякуляция происходит очень быстро.

Симптоматика

Различают первичную фригидность, при которой либидо, сек­суальная возбудимость и сексуальная чувствительность отсутст­вуют уже с детства, и вторичную фригидность, при которой сексуальная реактивность сначала была нормальной, а затем снизилась но каким-то причинам. Пассивная способность к по­ловым сношениям и оплодотворению, несмотря на фригид­ность, не утрачена.

Импотенция может возникать и различные фазы сексу­ального цикла, например, когда не возникает желания к сек­суальной активности (либидо), когда нет эрекции или она быстро спадает, так что введение полового члена во влагали­ще нельзя осуществить. Импотенция лишь очень редко бы­вает обусловлена органическими или гормональными причи­нами.

Транскультурный аспект и эпидемиология

Считается, что 80 - 95 % сексуальных функциональных рас­стройств обусловлено психикой. Фригидность является наи­более частым нарушением у женщины, вагинизм значи­тельно более редкое расстройство.

Исходя из результатов исследования Kinsey (1965) и Schnabl (1980) среди женщин моложе 40 лет, живущих регулярной половой жизнью, 5-10 % никогда не испытыва­ют оргазма при коитусе, а около 50 % достигают его почти всегда.

Согласно теории Schnabl (1980), случайные нарушения эрекции возникают примерно у 30 %, а по данным Kaplan и hanger (1979) - даже у 50 % мужчин.

Обзор литературы

Качество сексуальных переживаний, по мнению Benedeck (1964), особенно у женщины, в большей степени зависит от психологических и социологических факторов, а не от гормонального фона.

В основе отсутствия сексуальной реактивности женщины с психоаналити­ческой точки зрения лежат глубинные невротические расстройства.

С точки зрения коммуникативной теории фригидность является выраже­нием и следствием нарушенных межличностных отношений.

В свете психоаналитического подхода импотенцию следует понимать как защитный механизм Я против связанных с сексуальностью страхов. Эдипова ситуация с привязанностью к матери и соперническими чувствами по отноше­нию к отцу решалась неадекватно. Это привело к фиксации данного кон­фликта с формированием страхов вплоть до зрелого возраста. Signsаh (1975) указывает на то, что возникшее в качестве защиты от страха функциональное нарушение обладает Я-стабилизнрующей функцией. С теоретической точки зрения сексуальное поведение нарушается только тогда, когда оно сопряжено со страхом. По данным Thomas (l989), церковь считала «грешной» и сексуальность. Он видит «исключительно тесные связи между психологическими барьерами в сексуальной области и их телесным выраже­нием, например, эректильными дисфункциями»

Если попытаться выяснить, какие факторы содержательно моделируют сексуальное поведение, то придется коснуться спектра актуальных и базовых способностей. Согласно моим исследованиям, при первичных сексуальных нарушениях центральную роль играют базовые способности (способность к любви, четыре модели для подражания), а при вторичных сексуальных рас­стройствах - вторичные способности (например, аккуратность, опрят­ность, пунктуальность, верность и т.д.).

Пословицы и народная мудрость

Держаться подальше от кого-то; не подпускать к себе; быть замкнутым (сдержанным); не доверяться; не открываться; «не прикасайся ко мне!»; объявить забастовку; оставаться хо­лодным; шляпа (презрительно о человеке); промахнуться мимо цели; слабак (не человек, а полчеловека; хилый); «Если у тебя есть жена, то марка стоит всего лишь 50 пфен­нигов».

Две подруги встретились после давней разлуки. Одна заму­жем, другая - нет. «Скажи, Хельга, ты все еще не выбрала себе подходящего? Все же нехорошо оставаться постоянно одной». «Это вовсе не так уж плохо,- возражает та,- пока я жду подходящего, я развлекаюсь с другими!»

История: «Женщина как терапевт»

Одна умная женщина, муж которой никак не мог уделить ей времени и всегда оставался слеп к ее красоте, решила помочь себе сама. Однажды вечером она подвинулась поближе к мужу, зарывшемуся в свои книги. «Разве мои волосы не похо­жи на золото?» - начала она. Не отрываясь от книг, ее муж кивнул: «Да, ты права». Жена продолжила: «Разве мои зубы не похожи на жемчуг?» «О, да»,- был ответ. «Разве мои руки не так нежны, как утренняя прохлада? » «Еще бы, еще бы». «Разве мои ноги не так изящны, как резьба по слоновой кости?» «Конечно, конечно». «Разве мое тело не так бело, как мрамор?» «О, да. Ты говоришь правду», - ответил муж, ко­торый уже не мог сконцентрироваться на работе и все чаще поглядывал на жену. А та все продолжала: «Разве я не так стройна, как кедр?» «Да, действительно, так и есть. Жена слегка повернулась и спросила: «Разве моя фигура не похожа на китайскую вазу?» «О, да». «Разве моя грудь не так упру­га, кругла и свежа, как чудесные персики?» «Так и есть», - ответил муж. Тогда жена бросилась ему на шею. «Какой ты чудесный муж! Какие замечательные слова ты говоришь!»

Аспекты самопомощи: развитие сексуальных расстройств с точки зрения позитивной психотерапии

Из промежуточного мозга, центра возбуждения ЦНС, физичес­кие и психические сигналы поступают через спинной мозг к гени­талиям, и наоборот, этим же центром воспринимаются и перера­батываются генитальные импульсы. Таким образом, удовлетво­ряющий и доставляющий удовольствие половой акт возможен только тогда, когда никакие негативные эмоциональные состоя­ния не мешают этому процессу передачи возбуждения.

У людей с сексуальными проблемами, как правило, сферы тело/ощущения и контакты являются конфликтными. Рас­стройства в телесной сфере часто начинаются с табу и сексуаль­ном воспитании по отношению к физическим, взаимосвязанным с сексуальностью процессам, и связанные с этим ощущения и установки вызывают глубокое недоверие.

Сфера профессия/достижения обычно бывает позитивно за­полнена. Ее развитие форсируется уже в детском возрасте. Тру­долюбие и хорошая успеваемость в школе поощряются любо­вью и признанием. Все, что лежит за пределами этой сферы, оценивается как пустое времяпрепровождение под девизом: «Лучше используй свою голову; делай что-нибудь разумное!»

Сфера контактов конфликтна. Недостаточно развита способ­ность высказывать свое мнение, открыто и конструктивно гово­рить с партнером как о негативном, так и позитивном.

Страх отказа, страх разлуки и чувство вины, которые прежде всего обусловлены воспитанием, блокируют женщину.

Дискриминирующие диагнозы «фригидность», «половая холодность», «бесчувственность» еще более усиливают эти страхи. Сексуаль­ное расстройство воспринимается как органическая неполноцен­ность, что опять же может вести к усугублению симптоматики.

У людей с функциональной сексуальной симптоматикой отно­шения между родителями часто были холодными или нейтраль­ными. По крайней мере от детей проявления нежности скрыва­лись. Эмоциональные проявления отвергались как «никчемные сантименты». К другим людям родители, как правило, тоже отно­сились достаточно сдержанно. Контакты ограничивались семей­ной и общественной необходимостью; очень высоко ценилась уч­тивость, однако тоже с учетом дистанции («три шага от тела»). В фантазиях родителей, по всей вероятности, проявлялись недоста­ющие или подавленные эмоциональные отношения в форме недо­верия, агрессии и прежде всего страха. Позитивная установка к партнеру и позитивные переживания всего организма стали в связи с такими родительскими концепциями трудно достижимы­ми. Часто существуют тесные связи между сексуальными пережи­ваниями и религиозным воспитанием и установками. Односто­ронне понимаемая религиозность может приводить к неврозам, которые в свою очередь обусловливают возникновение сексуаль­ных функциональных расстройств.

Вторичные и первичные способности обладают функцией оружия, защиты или предлога. Вследствие влияния очень сложных многочисленных факторов на сексуальное развитие женщины возможность возникновения у нее расстройств боль­ше, чем у мужчины. Сексуальное поведение также зависит не только от биологических предпосылок, гормонального фона или генитальной стимуляции. В большей степени оно зави­сит - и это более присуще женщине - от психологических и социокультурных факторов.

Особенно когда нарушена вербальная коммуникация между партнерами, когда понимание на «словесной почве» кажется не­возможным, тогда эта «неспособность присоединиться» прояв­ляется в телесной сфере. Женщина, которая не чувствует, что ее принимают, не станет «отдаваться». Женщина, которая не ощущает себя понимаемой и любимой, в буквальном смысле слова «закрывается изнутри». Она «не открывает себя», она «замкнута». При помощи симптоматики она невербально сооб­щает об этом. Посредством судорог влагалища она может бук­вально «задеть за живое» мужчину, она может, причиняя боль, удерживать половой член или выталкивать его из себя. Поведе­ние гак называемых фригидных женщин обычно не характери­зуется активной защитой, это скорее уход в себя, попытка спря­таться от конфликтов. Таким образом, обычно после длитель­ных неразрешенных партнерских и сексуальных проблем она устанавливает коммуникацию на телесной основе.

http://bekhterev.spb.ru/science/confer2005/

Федорова А.И. Психосоматическая модель формирования диспареунии

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Диспареуния подразделяется на симптоматическую, являющуюся симптомом соматического заболевания, и психогенную. Психогенная диспареуния рассматривается в основном в рамках конверсионных расстройств как символический телесный симптом, имеющий смысл непринятия полового партнера или конкретных сексуальных отношений. Для конверсионной диспареунии характерно отсутствие морфологических изменений гениталий, истероформная окраска поведения пациентки, яркие, образные боли, возникновение которых связано с психотравмирующим фактором.

Диспареунию на фоне органических изменений в гениталиях традиционно считают симптоматической и относят к компетенции гинекологов. Однако среди таких пациенток можно выделить особую группу с плохо поддающейся соматической терапии диспареунией, имеющей психогенный, психосоматический механизм развития. На начальных стадиях патогенеза психосоматической диспареунии ведущую роль играет стресс, отличающийся некоторыми специфическими чертами. Патогенные факторы чаще не имеют конкретного содержания, а представлены общим нарушением ситуации, затяжным эмоциональным внутренним конфликтом. Отражению стресса в соматическом регистре способствуют слабая половая конституция, особенности раннего развития с нарушением объектных отношений, нарушения психосексуального развития, насыщенный болевой опыт, связанный с половой сферой, высокая тревожность, чувствительность, алекситимия и склонность к ипохондрическим и депрессивным состояниям. Хронический стресс ведет к спазму мышц тазового дна, снижению порога болевой чувствительности, появлению болей при интроекции. Спазм нарушает микроциркуляцию, вызывает дистрофические процессы в гениталиях, нарушает проведение чувствительности, усиливает диспареунию. Образуется порочный круг психосоматических соотношений. Формирование матрицы долговременной памяти приводит к постепенному переходу обратимых функциональных нарушений в половых органах в необратимые структурные изменения. Клинические особенности психосоматического варианта диспареунии характеризуются ипохондрической фиксацией пациенток на функции внутренних органов, стойкостью и монотонностью болевых ощущений, поначалу несоответствием их характера анатомическим изменениям в гениталиях, преобладанием астено-вегетативных расстройств, но постепенным усилением соматического компонента, отсутствием видимой связи с психотравмирующим фактором. Терапия психосоматической диспареунии должна максимально индивидуально сочетать адекватное психотерапевтическое и соматическое лечение с учетом всех звеньев патогенеза.

Щеглова И.Ю. Клинические варианты соматоформных нарушений у пациенток с хроническими тазовыми болями. Обозрение психиатрии и медицинской психо­логии им. В. М. Бехтерева. Том 01/№ 2/2004. http://www.consilium-medicum.com/

Щеглова И.Ю. Клинические варианты соматоформных нарушений у пациенток с хроническими тазовыми болями

Жалобы на боли являются одними из наиболее часто встречающихся симптомов (20–40%) при соматоформных нарушениях (S.Benjamin, 1989). Однако в литературе сравнительно мало уделяется внимания феномену хронических тазовых болей (ХТБ), в частности его значению в формировании соматоформных расстройств – СР (А.Б.Смулевич и соавт., 1992; А.С.Тиганов, 1992; Lipowski, 1990). Высокий удельный вес пациенток с синдромом ХТБ в гинекологических стационарах, диагностические и терапевтические трудности, с которыми приходится сталкиваться врачам-гинекологам в этих случаях, обусловливают актуальность изучения психопатологических аспектов хронических гениталгий и разработки эффективной лечебной тактики.

Задачей настоящего исследования является изучение клинических вариантов СР у пациенток с ХТБ, а также значения психических нарушений для прогноза исходов тазовой боли.

Материал и методы

Обследованы 260 пациенток с ХТБ в отделении оперативной гинекологии Института акушерства и гинекологии РАМН им. Д.О.Отта. Для оценки психического статуса использованы клинико-психопатологический подход и экспериментально-психологические методы (опросник MHQ, шкала Бека, опросник Спилбергера–Ханина). Интенсивность боли оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) от 0 до 5 баллов. У всех женщин проводили оперативные вмешательства, в ходе которых были осуществлены диагностические и лечебные мероприятия в необходимом объеме. У 76 (29,2±8,7%) из них были диагностированы СР согласно исследовательским диагностическим критериям Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Они включали СР (39 случаев, 15±2,2%) и ипохондрические нарушения (37 случаев, 14,2±2,2%). Гинекологическая патология у пациенток с СР была представлена малыми морфофункциональными формами и не объясняла всю картину дезадаптации.

Результаты исследования

Группа пациенток с СР представлена женщинами молодого возраста (средний возраст составлял 30,3±5,9 года), служащими (84,6±5,8%), большинство из которых имеют детей (32 человека, 82,1±6,1%), 50% из них (51,3± 8,0%) состоят в регистрированном браке.

Изучение семейного анамнеза и условий воспитания в детстве больных СР выявило у большинства пациенток отягощенность по психогенным заболеваниям и аддитивной патологии, в том числе у половины из них по истерии у матери (n=26, 66,7±7,5%) и алкоголизму у отца (41,0±7,9%). У 18 (46,1±8,0%) пациенток отмечена сексуальная травма (изнасилование, инцест, петтинг), пережитая в возрасте до 20 лет, что достоверно больше, чем в группе пациенток с ипохондрическими расстройствами (26,9±3,1%, p<0,001). У 1/3 больных в ближайшем окружении есть родственницы, страдающие полиалгиями.

Характеристика некоторых симптомов соматизированного и ипохондрического расстройств с клинической картиной ХТБ у женщин

Признаки

СР

Ипохондрическое расстройство

Соматопсихический уровень болевых ощущений

Множественные боли (полиалгии): тазовые боли сочетаются с болями другой локализации, коиталгиями
Изменчивые по интенсивности
С иррадиацией
Сопровождаются сопутствующей вегетативной
симптоматикой
Психогенные по происхождению

Изолированные болевые ощущения в области таза
Стойкие
Локальные
Без вегетативного аккомпонемента
Аутохтонные

Аутопсихический уровень
болевых ощущений
Фабула переживаний

Генерализованные анксиозно-фобические
расстройства
Озабоченность наличием тазовой боли и
соматовегетативной симптоматики

Канцерофобические идеи, обсессии типа
"овладевающих ощущений", сверхценные идеи
Озабоченность наличием нераспознанного
онкологического заболевания

Характеристики идеаторной
разработки болезненных проявлений

Степень разработки – низкая (нет убежденности
в определенной причине ХТБ), ипохондрические
опасения политематичны

Степень разработки – высокая (пациентка называет
причину болей), ипохондрические опасения носят
монотематичный характер

Мотивация обращения за
медицинской помощью

Попытка обратить внимание окружающих на себя
и свои "женские" проблемы
Надежда на выздоровление, облегчение состояния

Надежда на всестороннее обследование и
подтверждение собственных опасений
Стремление к радикальным оперативным
вмешательствам

В личностных структурах женщин с СР преобладают истерические (n=18, 46,2±8,0%) и ананкастные черты (n=11, 28,2±7,2%).
Центральное место среди симптомов, которыми представлено СР, принадлежит постоянным болевым ощущениям в проекции тазовых органов (матки, придатков, мочевого пузыря, прямой кишки), они отмечены у всех больных. Выраженность ХТБ составила 1,9±0,9 балла, не отличаясь достоверно от средних показателей в группе пациенток с ипохондрическими расстройствами (1,8±0,4 балла). У 7 (17,9±6,1%) больных отмечены ощущения жжения внутри влагалища, матки, необычные выделения, которые они связывают с заражением инфекцией, будучи убежденными в неверности мужа. Однако ни в одном случае наличие воспаления или инфекции не подтверждено объективными методами. Болевые ощущения усиливаются во время полового акта, что в ряде случаев служит причиной отказа от интимной жизни.

Помимо длительной тазовой боли среди симптомов заболевания у пациенток с СР отмечены боли, локализованные в области желудка, кишечника, позвоночника, сердца, головы, а также в анамнезе – ложные беременности и парестезии в различных частях тела. Патологические ощущения сходны с симптомами соматических и гинекологических заболеваний. Гомономный характер телесных сенсаций являлся поводом для обращения к различным специалистам (среднее количество обращений составило 6,6±5,6, различия с группой ипохондрических расстройств недостоверны).
Боли носят характер психалгий: их появление и выраженность зависят от психического состояния, они непродолжительны и изменчивы, меняют локализацию. Кроме того, они сочетаются с вегетативными и псевдоневрологическими проявлениями.

Значимое место в клинической картине СР у пациенток с ХТБ занимают коиталгии – болезненные ощущения во время полового акта, отличающиеся по модальности от ХТБ. При этом основные стратегии сексуального поведения у большинства изученных женщин с СР носят дезадаптивный характер. У части пациенток отмечено снижение условного физиологического ритма или отказ от сексуальных отношений с идеями обвинения в адрес партнера в нанесении физического ущерба. Некоторые из женщин формально “исполняют супружеский долг“ и/или имитируют оргазм. Только у 4 пациенток наблюдали процесс создания нового сексуального стереотипа за счет расширения репертуара сексуальных техник.

Психические нарушения в группе СР развиваются на фоне острых и хронических психических травм семейно-сексуального характера. Ведущими переживаниями женщин с СР являются озабоченность наличием болевой и соматовегетативной симптоматики, а также неудовлетворенность эмоциональными отношениями с партнером или одиночество. Они включают как переживания собственной невостребованности, недостатка любви, внимания к себе, идеи ревности, фрустрации вследствие высокого уровня притязаний, так и отсутствия любви к мужу/партнеру вплоть до чувств безразличия, неприязни, отвращения. Реже встречаются конфликты, связанные с изменой или асоциальным поведением мужчины (алкоголизация, насилие, заключение) или нарушенными отношениями с другими членами семьи (свекровь, родители).

В ходе исследования учитывали не только психотравмирующее действие постоянно существующего страдания – ХТБ, но и психологические, и социальные преимущества, которые могут быть получены от болезни. Оказалось, что в группе пациенток с соматизированными нарушениями достоверно чаще, чем в группе ипохондрических расстройств, встречались женщины, которым наличие ХТБ помогало добиться любви и внимания близких (12 наблюдений, 30,8±7,4%), почувствовать себя в “безопасности” – слабой и опекаемой (25 наблюдений, 64,1±7,7%). Обращает на себя внимание тот факт, что более половины больных использовали ХТБ для решения социальных вопросов (22 наблюдения, 56,4±7,9%), что может свидетельствовать о менее глубоком уровне психических нарушений, более адаптивных механизмах совладания с трудной жизненной ситуацией.
Соматические симптомы изученных больных формируются на фоне генерализованных тревожных проявлений и эмоциональной лабильности.
Данные психологического обследования подтверждают полученные в процессе клинического наблюдения результаты.

У 23 (59%) больных после проведенной в послеоперационном периоде комбинированной терапии, включающей применение психофармакологических средств и психотерапевтических методов, удалось добиться не только полного купирования психопатологической симптоматики и осознания психологических механизмов болезни, но и редукции тазовой боли. Пятилетний катамнез свидетельствует, что, несмотря на хронический характер СР у подавляющего числа больных (69,2±7,4%), тазовые боли приобрели рецидивирующий характер только у 13 (33,3%) человек. В остальных случаях имели место телесные сенсации иной локализации (головные боли, боли в сердце, суставах).

Группа больных с ипохондрическими расстройствами в отличие от группы больных с СР представлена женщинами более старшего возраста (средний возраст составляет 37,7±5,6 года). Среди пациенток с ипохондрическими расстройствами достоверно чаще, чем в группе с СР, встречаются лица с незаконченным средним образованием, рабочие, занятые физическим трудом (21,1±6,6% vs 3,9±2,7%, p<0,001). Более половины пациенток с ипохондрией одиноки (57,9±8,0%), 1/3 женщин не имеют детей (34,2± 7,7%).
Наследственность изученных пациенток с ипохондрией отягощена алкоголизмом родителей в 73,7±0,8% случаев (n=28), психогенными заболеваниями матери в 34,2±7,7% случаев (n=13). У 26 (68,4±7,5%) больных в ближайшем окружении есть родственники, страдающие от хронических болей.
Личностный преморбид в изученной группе женщин с ипохондрией отличается рядом акцентуированных черт. Так, 26 (68,4±7,5%) пациенток с детства отмечают склонность к ипохондрическому самоконтролю, боязливому самонаблюдению, при небольшом соматическом дискомфорте считают себя больными, указывают на психогенные абдоминалгии с раннего возраста, приводившие к многократным обследованиям. Подобные соматизированные психические реакции можно отнести к группе соматопатий (термин K.Schneider, 1928). Для 12 пациенток (31,5±7,5%) характерны решительность, высокая активность в занятиях спортом и сфере социальных отношений, выносливость, требовательность к себе и окружающим. Развившиеся у них в возрасте после 30 лет патологические состояния выявляют латентную ипохондрическую стигматизацию, что позволяет применить термин “соматотония” (W.Sheldon, 1942) при описании личностных черт этих женщин.

У большинства женщин ипохондрия начинается в возрасте после 30 лет и дебютирует алгическими проявлениями в области малого таза. Однако в группе женщин с соматотоническими личностными особенностями сенесталгии возникают аутохтонно, и в дальнейшем не прослеживается связь между динамикой болевых ощущений и внешними причинами. А в группе женщин с соматопатическими личностными особенностями возникновению тазовых болей предшествуют отрицательные жизненные события, переживания одиночества и “кризиса среднего возраста”. Вместе с тем усиление болей чаще провоцируется непсихогенными факторами: соматическими заболеваниями, переохлаждением, перегреванием – 18 (47,4±8,1%) случаев.
Особенностями патологических телесных сенсаций у пациенток с ипохондрическими нарушениями независимо от личностного преморбида являются их ограничительный, локальный характер в области проекции тазовых органов, отсутствие иррадиации боли и сопутствующих соматовегетативных проявлений.

Психические нарушения при ипохондрии формируются на фоне тревожно-депрессивного аффекта с преобладанием тревожных нарушений. На идеаторном уровне психические нарушения представлены идеями малоценности, канцерофобическими и дисморфофобическими идеями. Эти данные подтверждаются при психологическом обследовании.
Большинство пациенток с ипохондрическими расстройствами негативно относятся к приему медикаментов с целью купирования болей (34 человека, 89,5±5,0%) и используют различные формы ограничительного поведения: особые позы, положение тела, уменьшение различных видов активности (18 человек, 47,4±8,1%); 12 (31,6±7,5%) человек отрицают наличие эффекта от любого способа борьбы с болью (“ничего не помогает”) и не верят в помощь врачей. Мотивацией обращения за медицинской помощью для большинства больных является желание всестороннего обследования и подтверждения собственных опасений, что и определяет особенности внутренней картины болезни этих пациенток.

Основные типы психологических и социальных преимуществ, которые могут быть получены от болезни, у изученных пациенток включают интрапсихические “выгоды”: желание вжиться в переживание близкого, страдавшего от хронических болей – 8 (21,1±6,6%) человек, уменьшить чувство вины перед умершим родителем – 6 (15,8±5,9%) человек и социальные “выгоды” (возможность не работать) – 5 (13,1±5,5%) человек. Обращает на себя внимание то, что в группе практически не было женщин, которым тазовая боль помогает избежать конфликта, укрепить брак, добиться любви, иными словами, получить межличностную “выгоду” – 4 (10,5±5,0%) человека.
Пятилетний катамнез показал, что пациентки с ипохондрическими нарушениями продолжали испытывать тазовые боли и, опасаясь наличия онкологического заболевания, многократно находились в стационаре с целью всестороннего обследования. Среднее число госпитализаций в группе составляет 4,6±3,8, что достоверно чаще, чем в группе больных с СР (2,6±1,6, t=3,22, p<0,002). Средняя продолжительность нетрудоспособности составляет 49,9±20,1 дня в течение года и статистически значимо превышает показатели в группе СР.

Женщины настаивали на повторных консультациях, пункциях, диагностических лапаротомиях, операциях, так как сообщение об отрицательных результатах приводило лишь к кратковременному облегчению состояния и уменьшению тазовой боли. В дальнейшем вновь нарастала тревога, усиливались сенесталгии и возникали опасения, что “врачи не все увидели при обследовании, что после последнего тестирования появились признаки онкологического заболевания”. Среднее число инструментальных обследований у пациенток с ипохондрическими нарушениями равняется 13,6±8,1, что почти вдвое больше, чем в группе с СР (7,5±4,3). Среднее число операций составило 1,6±0,8 на 1 женщину (различия с группой с СР достоверны, t=3,6, p<0,001).

Вместе с тем большинство больных – 26 (68,4±7,5%) пациенток – в процессе терапии, несмотря на длительное течение заболевания, адаптировались к болевым ощущениям. Лишь у 12 (31,6±7,5%) больных тазовые боли приобретали нестерпимый, мучительный характер. Сенесталгии сохранялись неизменными в течение всего времени наблюдения, в том числе и после радикальных гинекологических операций. Стремление к инвазивным методам обследования и оперативным вмешательствам у этих женщин, на наш взгляд, можно расценивать как тенденцию к аутоагрессии. В отношении сенесталгий у этих пациенток целесообразно использовать термин “идиопатические боли” (термин G.Ladee, 1966). Их симптоматика не ограничивалась сферой соматопсихического и приобретала свойства идеаторных расстройств, обнаруживая сходство с навязчивыми нарушениями. Такого рода нарушения оцениваются в работах А.Б.Смулевича и соавт. (1999, 2000 гг.) в рамках сверхценной ипохондрии.

Обсуждение результатов

СР выделены в самостоятельный класс психических заболеваний относительно недавно: в 1980 г. они помещены в американскую классификацию DSM-111, в 1994 г. – в МКБ-10. Объединение СР осуществлено прежде всего по признаку симптоматического сходства, что, как полагают многие авторы, не лишено эклектичности. Вместе с тем сравнительное изучение семейного анамнеза больных ХТБ с ипохондрией и СР свидетельствует о том, что среди их родственников первой линии преобладают больные неврозами и алкоголизмом – психическими нарушениями, при которых доминирует тревога. Кроме того, как показано выше, у большинства больных СР формируются на фоне тревожно-депрессивного аффекта с преобладанием тревожных нарушений, которые проявляются соматовегетативными симптомами, канцерофобическими и дисморфофобическими идеями. Это позволяет заключить, что соматоформные нарушения с алгическими проявлениями в тазовой области связаны с аффектом тревоги на этиопатогенетическом и клиническом уровнях.

Наряду с этим проведенное исследование позволяет выделить ряд клинических особенностей у пациенток с ХТБ в зависимости от нозологической принадлежности симптомокомплекса. При этом в основу систематизации отличий положены представления о СР как о многоуровневых синдромах (А.Б.Смулевич и соавт., 1999).

Как видно из таблицы, вся совокупность соматоформных нарушений представлена в виде соматопсихических признаков (тазовая боль и другие телесные сенсации) и аутопсихических феноменов (сверхценные идеи, обсессивные, фобические, анксиозные), которые существенно отличаются при соматизированных и ипохондрических нарушениях.

При СР телесные сенсации носят лабильный характер и зависят от внешних воздействий. Преобладают психические травмы семейно-сексуального характера, которые определяют малоосознаваемый “выбор” системы органов – область проекции половых органов. Длительное наблюдение свидетельствует, что редукция ХТБ происходит не столько в результате излечения СР, сколько вследствие дезактуализации семейно-сексуальных дисгармоний. В противном случае тазовые боли при СР приобретают рецидивирующий характер.

В этой связи в процессе психотерапии женщин с СР мы учитывали фабулу психических травм и содержание внутриличностных конфликтов, находящих свое выражение в сексуальных дисфункциях, манипулятивный характер стратегии сексуального поведения. Мишенью психофармакологических средств являлись анксиозно-фобические нарушения, характеризующие аутопсихический уровень алгий. Кроме того, при разработке лечебной тактики обращалось внимание на явления нарушенной гемодинамики в области малого таза, что способствует развитию коиталгий.

При ипохондрических расстройствах тазовые боли носят монотонный, стойкий характер, отличаются независимостью от внешних факторов. Психотерапия в этом случае была направлена на коррекцию масштабов переживания болезни (переориентация пациентки с диагностических мероприятий на расширение способов борьбы с болью). Психофармакологические средства (транквилизаторы, антидепрессанты) использовались для снижения аффективной насыщенности канцерофобических идей. Большинство пациенток с соматопатическими личностными особенностями в процессе лечения адаптировались к болевым ощущениям и сохраняли социальную и профессиональную активность.

У женщин с соматотоническими личностными особенностями отмечена низкая эффективность лечения: тазовая боль в структуре ипохондрических нарушений приобрела тенденцию к затяжному многолетнему течению. В этом случае наиболее рациональной нам представляется корригирующая терапия нейролептиками и антидепрессантами, не вызывающими побочных действий.

Выводы
Проведенный анализ нарушений телесной сферы у больных с соматоформными нарушениями, включая характеристики тазовых болей, содержательную сторону связанных с ними переживаний, степень их систематизации и экспектации пациенток в отношении медицинской помощи, позволяют выявлять клинические признаки, указывающие на хронизацию процесса или его лабильность, признаки, ответственные за социальную дезадаптацию, цели для лечебного воздействия. Таким образом можно повысить эффективность лечебных мероприятий и оптимизировать клинический прогноз соматизированных и ипохондрических расстройств.

Литература
1. Beck A.T. Depression inventory. University of Minnesota Press, Minneapolis, MN, 1978.

2. Benjamin S. Psychological treatment of chronic pain: selected review. J Psychosomatic research 1989; 33 (2): 121–32.

3. Crown S, Crisp AH. Manual of the Midlesex Hospital Questionnaire (MHQ). London, 1970.

4. Петрова Н.Н., Кабаков А.Б., Яковенко И.А. Реабилитационные аспекты активных методов лечения больных с хронической почечной недостаточностью. Нефрология. 1997; 1 (2): 85–91.

5. Петрова Н.Н., Дмитриев А.Ю., Случевская С.Д. Сравнительный анализ качества жизни больных с нервно-психическими и соматическими расстройствами. Журн. обозрения психиатр. и мед. психол. им. Бехтерева. 1999; 2: 60–3.

6. Шишкин А.Н., Петрова Н.Н., Воловникова В.А., Мазуренко С.О. Качество жизни женщин с гипертонической болезнью в период менопаузы. Тр. Всерос. конф. с межд. участием “Исследование качества жизни в медицине” (СПб., 4–6 июня 2000 г.). СПб.: Изд-во ВМА, 2000; с. 146–50.

7. Онущенко И.А., Петрова Н.Н., Васильев В.В. и др. Качество жизни больных остеоартрозом. Материалы юбилейной конф., посвященной 15-летию НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН. Волгоград, 16–17 мая 2000. 2000; вып. 18: 105–6.

8. Кутузова А.Э., Петрова Н.Н., Недошивин А.О., Варшавский С.Ю. Исследование качества жизни и психологического статуса больных с хронической сердечной недостаточностью. Серд. недостат. 2000; 1 (4): 148–52.

9. ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА ЗДОРОВЬЯ

Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А. Психология в медицине: Учеб. пособие. – М.: ЛПА «Кафедра-М», 1998. – 272 с.

Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А. Понятие о внутренней картине здоровья

Виды и критерии здоровья. Харак­теристика здорового человека. Обучение здоровому образу жизни.

Виды и критерии здоровья. Обычно в разговоре о здоровье выделяют три вида здоровья: физи­ческое, психологическое и духовное.

Содержание физического здоровья часто связыва­ется с понятием возраста человека. Представители раз­ных наук сегодня говорят о биологическом, психологи­ческом и социальном возрасте. Широко обсуждается проблема несоответствия между этими возрастами, осо­бенно актуальна она (при принятии экспертных реше­ний) в отношении детей, подростков и юношей. Не ме­нее важна она и при проведении трудовых и судебно-психологических экспертиз взрослых.

Биологический возраст – это понятие, которое от­ражает функциональную зрелость организма, как его отдельных тканей, органов, систем, так и всего организ­ма в целом. Для принятия решений о физическом, или биологическом, возрасте человека, а значит, и о состоя­нии его здоровья, в детском и юношеском возрасте используют целый ряд показателей.

Критериями биологического воз­раста могут быть морфологические, функциональ­ные и биохимические показатели, диагностическая цен­ность которых меняется в зависимости от периода развития ребенка или юноши.

Морфологические критерии – скелетная зрелость (сроки оссификации скелета); зубная зрелость (прорезывание и смена зубов); зрелость форм тела (пропор­ции, телосложение); развитие вторичных и первичных половых признаков.

Функциональные критерии – показатели, отража­ющие зрелость центральной и вегетативной нервных систем и опорно-двигательного аппарата.

Биохимические критерии – ферментативные, гор­мональные и цитохимические показатели.

В практической работе пользуются так называемой зубной и половой формулами. Для оценки биологичес­кого возраста в период полового созревания учитыва­ется развитие первичных и вторичных признаков.

Отечественные авторы пользуются следующей схе­мой: развитие волос в подмышечной впадине (А) и на лобке (Р), грудных желез (Ма), а также возраст наступ­ления первой менструации (Ме). Разработана система оценок каждого параметра из этой схемы. Результаты записываются в виде формулы, для подростков мужс­кого пола это формула А, Р, а для подростков женского пола – А, Р, Ма, Ме.

При анализе рентгенограмм, отражающих особен­ности окостенения и синостозов в отдельных частях скелета, пользуются сравнением со стандартными рен­тгенограммами в специальных атласах. В литературе пока нет общепризнанной схемы для оценки степени синостозирования эпифизарных зон. Сегодня широко используют для оценки биологического возраста детей и подростков весь комплекс показателей, что позволяет говорить о степени биологической зрелости человека.

О состоянии здоровья взрослого человека можно су­дить по содержанию Паспорта здоровья. Именно о показателях такого паспорта пишет В.М. Дильман, предлагая свою модель интегративной медицины. Она со­стоит в следующем. Учитывая, что закон отклонения гомеостаза действует в трех основных гомеостатических си­стемах организма, в возрасте 20–25 лет должны быть определены параметры состояния, прежде всего этих сис­тем. Минимальное число таких параметров – 5:

1) масса тела, то есть содержание жира, которое кос­венно может быть рассчитано по показателю роста, веса и данных измерения толщины кожно-жировых складок;

2) уровень в крови пребета- и бета-липопротеина и триглицеридов;

3) уровень холестерина и альфа-холестерина (холес­терина в составе липопротеидов высокой плотности);

4) количество сахара в крови натощак и через 2 часа после приема внутрь 100 г глюкозы;

5) величина артериального давления.

Эти показатели отражают работу энергетического, адаптационного и частично репродуктивного гомеостаза.

Думается, что психолог и врач, которые работают с пока­зателями здоровья человека, должны исходить из того, что у любого человека на уровне житейской психологии присутствуют свои представления о нормальности чело­века в любой конкретный период его жизни. В этом смыс­ле бытовое представление человека о возрасте, о возмож­ностях возраста – о возможностях чувствования, дей­ствия, самоотношения – является тем конкретным материалом, который определяет содержание внутренней картины здоровья (ВКЗ). При этом в самой концепции, ко­торую человек оформляет по поводу своего соответствия или несоответствия этим бытовым представлениям существенное место будет принадлежать разрешающей возможности этих переживаний: "в этом возрасте не свойственно" или "в соответствии с возрастом я должен, как все" и т.п. Возникает система установок, разрешаю­щих или запрещающих некоторые виды психической жизни. В изучении показателей здоровья человека недо­статочно ориентироваться только на научное представле­ние о возможном соответствии или несоответствии ре­ального "личностного профиля" человека тем данным о нормальном развитии, которые представлены той или иной научной периодизацией.

Роль и место внутренней картины здоровья в индивидуальном сознании человека – в его самоощущении и самосознании – дают возможность понять ис следования представлений о счастье в русском менталитете, проведенные И.А. Джидарьян.

В недрах национального сознания формировался нравственный тип отношения к счастью, который пред­ставляется ценной и привлекательной чертой. Его мож­но описать как "дистанцирование" или даже "боязнь" счастья. Как пишет И.А. Джидарьян, у людей возника­ет чувство психологического дискомфорта из-за того, что многие люди страдают и несчастны, в то время как тебе хорошо и ты чувствуешь себя счастливым. Возни­кает трудно объяснимое состояние, когда человек не­счастлив своим счастьем. Эта двойственность нацио­нального сознания многократно описывалась филосо­фами, поэтами, учеными.

Стремление к счастью во всечеловеческом масшта­бе в то же время не мешало существовать малым радо­стям повседневной жизни.

И.А. Джидарьян приводит данные о том, что "доб­рожелательно-сочувственная тональность русского со­знания к несчастью определила и свойственную рус­ским людям откровенность в отношении к своим бедам и страданиям, которые обычно не скрываются от других. Русским людям свойственна привычка "пове­дать" о своих несчастьях, рассказать о своем горе, не сомневаясь при этом, что их поймут и поддержат. Мо­тив сочувствия глубоко укоренен в русском ментали­тете и в качестве некоторой общей тенденции остается в нем, бесспорно, и сейчас".

Источниками положительных эмоций в жизни, ко­торые определяют желание жить, были (и остаются) ус­тремленность надежд и мечтаний в будущее, поиск бо­лее высоких идеальных оснований бытия, смысла жизни, без которого для русского сознания нет счастья.

Знание источников переживания счастье – не­счастье и их особенностей для русского народа по­зволяет врачу и психологу построить свою работу с содержанием переживаний, отражающих внутреннюю картину здоровья человека.

Рядом отечественных авторов (А.М. Громбах, 1988; А.Ш. Тхостов, 1993; В.В. Лебединский, 1994; Б.Д. Карвасарский, 1982; и др.) представлены показатели пси­хического здоровья.

Выделяются четыре группы людей с разными пока­зателями психического здоровья.

Первая группа – совершенно здоровые. Жалоб нет.

Вторая группа – легкие функциональные наруше­ния, о которых говорят эпизодические жалобы астено-невротического порядка, которые обусловлены конкрет­ной психотравмирующей ситуацией. Это связано с напряжением адаптационных механизмов под влия­нием отрицательных микросоциальных факторов.

Третья группа – это лица с доклиническими состояниями и клиническими формами в стадии компенса­ции. Стойкое проявление жалоб астено-невротического характера вне рамок психотравмирующей и трудной ситуации. Перенапряжение механизмов адаптации. В анамнезе таких людей часты токсикозы, неблагополу­чие беременности (сохранение), родовые травмы, мик­роорганические поражения, диатезы, травмы головы или хронические инфекции (отит, дизентерия, хронический тонзиллит, болезнь Боткина).

Четвертая группа – клинические формы заболева­ния в стадии субкомпенсации. Клинические формы нарушения адаптации, связанные с недостаточностью и поломкой механизмов адаптации. Часто у таких лиц несбалансированный вариант электроэнцефалограммы.

Заслуживает внимания то, что критерии группы пси­хического здоровья связаны с наличием жалоб самого человека на трудности жизни среди людей, на трудно­сти жизни с самим собой. Эти жалобы естественным образом связаны с тем мифом о здоровье, который осваивает человек в конкретных социальных условиях. Это может быть и материализация мифа о здоровье в виде определенного объекта – талисмана, в виде идеи кармы, в виде идеи спасения, идеи магии и т.п. Миф определяет и действия человека по отношению к здо­ровью – его конкретную заботу о своем физическом, психическом и духовном состоянии.

Роль психического здоровья человека во ВКЗ с точ­ки зрения наблюдателя может быть описана как уро­вень реализации его возможностей быть человеком с учетом закономерностей, известных науке.

Критерии психического здоровья основываются на понятиях "адаптация" и "социализа­ция" как основных закономерностях развития челове­ка и на понятии "индивидуализация" как проявлении закономерностей индивидуальной жизни человека.

В современных работах понятие адаптации вклю­чает способность человека осознанно относиться к фун­кциям своего организма – к функции пищеварения, выделения и др. Кроме того, это способность человека регулировать свои психические процессы (управлять своими мыслями, чувствами, желаниями). Пределы со­держания индивидуальной адаптации существуют, но есть и общие для всех людей закономерности. Так, адап­тированный человек может жить в современных ему гео-социальных условиях.

Социализация связана с тремя критериями, по ко­торым определяется здоровье человека. Первый кри­терий – человек реагирует на другого человека, как на равного себе – другой такой же живой, как и Я. Вто­рой критерий – это реакция человека на факт сущест­вования норм в отношениях между людьми, то есть выделение этих норм и стремление следовать им. Тре­тий критерий – как человек переживает свою относи­тельную зависимость от других людей. Существует для каждого человека необходимая мера одиночества, и если человек эту меру преступает, то он чувствует себя плохо. Мера одиночества – это возможность соотнесения места, в котором ты находишься, и собственной души. Одино­чество человек начинает ощущать тогда, когда переста­ет осознавать, где находится его душа.

Индивидуализация или индивидуация, как говорил К.Г. Юнг, это одно из понятий, которое позволяет опи­сывать отношение человека к самому себе. Человек сам создает в психической жизни свои качества; человек осознает собственную неповторимость как ценность и не позволяет разрушать ее другим людям.

Способность признавать и сохранять индивидуаль­ность в себе и в других – это один из важнейших па­раметров психического здоровья.

Человек, осуществляющий индивидуализацию, мо­жет сопоставлять ее как существующую с проявления­ми индивидуальности у других людей, то есть может принимать во внимание других людей. Если человек делает это, он сохраняет индивидуальность других лю­дей и свою.

Психически здоровый человек характеризуется его возможностями адаптации, социализации и индивидуа­лизации. Эти возможности есть у каждого человека, степень их реализации определяется социальной ситуа­цией развития человека – теми ежедневными услови­ями жизни, в которых находится место для конкретно­го человека, где он мог бы проявить возможности психической жизни, то есть доступные ему чувства, мысли, желания, возможности, качества Я. В социальную ситуацию обязательно входит идеал нормального чело­века данного общества в данный конкретный момент; конкретные нормы и правила отношений между людь­ми, в которых осуществляется этот идеал; в нем есть идея о ценности жизни вообще.

Итак, для наблюдателя критерии психического раз­вития могут быть определены через меру социализации, адаптации и индивидуализации человека, меру, которая переживается самим человеком, и меру, кото­рая может быть принята как способ объективной оцен­ки психического здоровья человека.

Недостаточность показателей психического здоровья для описания ВКЗ связана с тем, что любой человек потен­циально обладает возможностью посмотреть на свою жизнь со стороны, то есть рефлексировать над своей жиз­нью в целом. Это предпосылка духовной жизни человека, которая в отличие от психической жизни состоит в том, что результатом ее является переживание жизни других людей как ценности. Главный признак духовно здорового человека состоит в том, что, воспринимая жизнь как цен­ность, он стремится к созданию в ней новых ценностных качеств. Существенной особенностью этого переживания является то, что состояние охватывает человека помимо его воли и индивидуальных усилий, и человек ищет его источник вне своих сил, в сферах, лежащих выше их.

Показатели духовного здоровья человека психолог выделяет тогда, когда сталкивается в своей работе с обо­снованием человеком способов воздействия на себя и на других людей. Это проявляется прежде всего в спо­собах поощрения и наказания и в способах прощения.

Духовное здоровье человека проявляется в его связи со всем миром, которая может выражаться в религиоз­ных чувствах человека, в чувствах красоты и мировой гармонии, в чувствах восхищения и благоговения перед жизнью, и существует независимо от обстоятельств в чувстве постоянной радости от жизни. Радости как пе­реживании усилий Я, как возможности осуществления жизни, несмотря ни на что, как усилия, идущего от себя, имеющего связь с силами, превосходящими силу Я и питающими его.

Критериями духовно здорового человека могут быть: кие это могут быть идеи? Я дано мне Богом. Я – это природное качество. Я – это то, что есть у всех. Мое Я определено моими родителями. Мое Я я создал сам и т.п. Отсюда и возможные усилия по преобразо­ванию.

2. Показатель целостности внутреннего мира, кото­рая задается системой правил и суждений, принятых для себя человеком осознанно. Когда есть правила осоз­нания, то внутренний мир доступен для воздействия. Наиболее типичным примером таких правил являют­ся всем известные библейские заповеди: не убий; не укради; не лжесвидетельствуй; чти отца и мать; не прелюбодействуй; возлюби ближнего своего и другие, которые изложены в Нагорной проповеди Христа.

Критерии духовного здоровья проявляются в обще­нии с другими людьми особым образом – в готовнос­ти отдавать, а не только брать, в готовности осуществ­лять тот вид эгоистического альтруизма, о котором говорил Г. Селье. Отдавать другим людям свои силы в целях устройства общей жизни.

Переживания, в которых осуществляется связь с другими людьми, переживания, в которых раскрывает­ся соответствие конкретному идеалу человека, и составляют содержание внутренней картины здоровья (ВКЗ) как трансцендентального целостного представ­ления о жизни.

Характеристика здорового человека. Если наблюдать клинически за здоровыми людьми, то их можно описывать в соответствии с данными А. Маслоу как людей, обладающих особыми характеристиками, кото­рые отличают их от других людей по следующим пока­зателям: они удовлетворили свои потребности в безопас­ности, сопричастности, любви, уважении и самоуважении и поэтому могут стремиться к самоактуализации, то есть к свершению своей миссии, призвания, судьбы, стремле­ния к единству своей личности.

Пик переживаний или пиковое переживание – это пережи­вание идентичности, во время его человек чувствует себя более еди­ным (целостным), чем в любое другое время, и это переживание позволяет ему все больше реализовать свою способность сливаться с миром, то есть это одновременно слияние с собой и взлет над са­мим собой. Это вершина сил человека, которая делает его легким и непринужденным, он чувствует себя ответственным, активным, твор­ческим ентром своей жизни; он свободен от страхов, сомнений, самокритики, всевозможных оков и тормозов. В это время он спон­танен, ведет себя искренне, честно, беззащитно, простодушно, он ста­новится уверен в себе, расстается с сомнениями.

Пик переживаний – это вершина самости человека, он свобо­ден от прошлого и будущего, пребывает в настоящем. Человек в это время больше, чем когда-либо, подчиняется интрапсихическим за­конам. Он склонен изъясняться возвышенным языком поэзии или мифов. Человек просто существует и все, он достиг наслаждения, что означает временное прекращение стремления к наслаждению. Это завершенность красоты, совершенства, справедливости – это цель, а не средство. Это, в конечном счете, бытийное веселье, это та радость, о которой люди говорят, что они этого не заслужили.

Анализируя современные работы по влиянию стрес­са на внутреннюю картину здоровья, обратим внима­ние на то, что существование ВКЗ и ее применение осно­вывается на том, что человеку для осуществления своей возможности быть человеком, чтобы выстоять во вре­мена крушения духовных ценностей и идеалов, веду­щего к насилию и жестокости, чтобы справиться с ду­хотой наркотиков и алкоголизма, надо очень точно знать законы своей жизни, чтобы ориентироваться на них.

Во внутренней картине здоровья большое место отво­дится когнитивным (разумным) психотехническим зна­ниям о том, как может и должна осуществляться инди­видуальная жизнь. Эти когнитивные знания дают возможность выстраивать мотивацию собственной жиз­ни, основанную на переживании ее осуществимости как возможности реализовать свое здоровье. Именно отсут­ствие мотивации – это величайшая трагедия, которая разрушает все жизненные устои человека, в том числе и отсутствие мотивации к здоровому образу жизни, кото­рое буквально преследует современного человека как отсутствие стремления к реализации своей внутренней картины здоровья.

Г. Селье в своих работах отмечает, что современный образ жизни должен учитывать реакции человека как стресс от непрерывных перемен. Это единственный выход из противоречивых суждений о добре и зле, справедливости и несправедливости. Он считает, что наше нравственное чувство заблудилось и померкло. С этим трудно не согласиться.

Обучение здоровому образу жизни. Приспособление к техническим и социальным переменам затрагивает практически все человечество. Они оказывают влияние на содержание конкретных пе­реживаний людей по поводу своего умения жить.

Для того чтобы суметь адаптироваться в этой ситу­ации, люди должны изучить адаптацию и изучить стресс, чтобы представление о них вошло во внутреннюю кар­тину здоровья как содержание переживания, регулиру­ющее отношения между разными показателями и па­раметрами здоровья человека. Для этого необходимо проводить работу по обучению здоровому образу жиз­ни, основные принципы которой вырабатываются и осу­ществляются в разных исследовательских проектах те­оретической и практической медицины.

Главная идея, которая связана с реализацией прин­ципов обучения здоровому образу жизни, основывается на аксиоматическом положении о том, что человек дол­жен работать. Надо осознавать, что труд есть биологи­ческая необходимость. Не только мышцы становятся дряблыми – интеллект, мозг приходят в хаос, если они не используются постоянно для достойных занятий.

Если человек уверен, что он работает только ради материального достатка или положения в обществе, то у него нет будущего – только скука монотонного обеспе­ченного существования, что многократно описано в пси­хологической литературе, в частности в работе Э. Фром­ма "Человек для себя". (В ней он характеризует подробно потребительскую ориентацию многих совре­менных людей.) Г. Селье, анализируя возможности пре­дотвращения дистресса, писал, обращаясь к молодым, о том, что не надо прислушиваться к соблазнительным, узко примитивным лозунгам о том, что жизнь – это не только труд, что надо работать, чтобы жить, а не жить, чтобы работать. Он отмечает, что лучший способ избе­жать дистресса состоит в том, чтобы избрать себе такое окружение, друзей, руководителя, которые соответству­ют вашим предпочтениям, найти работу, которую вы сможете любить и уважать. Только так можно устранить нужду в постоянной, выматывающей реадаптации, которая и есть главная причина стресса.

Хочется еще раз повторить слова о том, что человек может и должен избрать себе такое окружение, которое соответствует его внутренним предпочтениям, и не по­лагаться на волю провидения или судьбы, а действо­вать самому, выбирая свой путь осознанно и целенап­равленно, создавая свою жизнь.

Напряжение, которое возникает в результате этого выбора и его осуществления – жизни, основанной на любимой работе, общении с людьми, близкими по духу, приносит самое главное – вкус и аромат жизни.

Стресс – это действительно вкус и аромат жизни, так как он связан с любой деятельностью и избежать его может лишь тот, кто ничего не делает.

Мало кому приятна жизнь без дерзания, без успеха, без ошибок. Есть виды деятельности, которые облада­ют целебной силой и помогают удержать механизмы стресса в оптимально хорошей форме. Известно, что трудотерапия – один из самых хороших способов ле­чения некоторых душевных заболеваний, а постоянные упражнения мышц поддерживают бодрость и жизнен­ный тонус. Все зависит от характера выполняемой ра­боты и от отношения человека к ней.

Если у человека возникает длительный досуг из-за вынужденного ухода с работы, даже если он обеспечен жильем и питанием, то это не самый привлекательный образ жизни.

В медицине сейчас принято не назначать длитель­ный постельный режим даже после операции, так как известно, что движение, активность – это лучший спо­соб для лечения множества болезней.

Труд – главнейшая потребность человека, и вопрос не в том, следует или не следует работать, а в том, какая работа вам больше всего подходит. Работа нужна чело­веку для нормальной жизнедеятельности, как нужен сон, воздух, пища, общение. Сегодня социально-экономи­ческая ситуация в нашей стране с очевидностью подтвер­ждает эту истину.

Если стресс связан с любым видом деятельности, то дистресс возникает не в каждом виде работы. Надо спро­сить себя: "Меньше работать и высвободить время для чего... для досуга или чтобы больше получать, чтобы купить... что...?" Если серьезно отнестись к этому воп­росу, то на него ответить непросто.

Отличительная черта человека – человека, реализу­ющего свою ВКЗ, состоит в том, что он стремится трудиться над улучшением своего окружения и себя. Если этого нет, то человек живет как бы против своей природы.

Г. Селье предупреждает, что надо готовиться к борьбе не только с загрязнением среды и демографическим взрывом, но и со скукой.

Он считает, что недостаточная трудовая нагрузка угрожает скукой и становится опасной. Понадобятся громадные усилия, чтобы учить массы населения тем видам профессиональной деятельности, которые свя­заны с творчеством, с искусством, философией, худо­жественными промыслами, наукой, потому что нет предела только совершенствованию человеческой при­роды. Тогда у человека не будет побуждения оправ­дывать свою роль разрушителя, ниспровергателя су­ществующих правил жизни, он сумеет преодолеть самого главного своего врага – скуку, которая является ис­точником дистресса, разрушающего ум человека, де­лая его праздным, а тело – ленивым, таким образом, тоже разрушая его.

Чаще всего люди страдают не от того, что они чего-то не имеют, а от того, что у них нет вкуса и желания что-то делать. Они находят тысячи оправдательных причин для бездеятельности, переживая, таким образом, дистресс безделия.

В своих работах Г. Селье говорит о том, что перспектива развития философии здоровья состоит в созда­нии мощного базиса для осуществления социального прогресса. Для этого потребуются усилия многих спе­циалистов, чтобы подготовить почву для переориента­ции интересов широкой публики. Философы, педагоги, психологи, экономисты, государственные деятели, сред­ства массовой информации должны донести уроки по пониманию стресса и адаптации, их роли и места в жизни человека до каждого человека. В любом обще­стве есть люди, которые своим творчеством могут спо­собствовать становлению здорового образа жизни, раз­витию ВКЗ у каждого человека. Это люди, которые в силу своей деятельности обладают воздействием на большое число людей, в первую очередь через СМИ.

Существует тесная связь между работой, стрессом и старением.

Старение – это итог всех стрессов, каким организм подвергался в течение жизни. Старение соответствует фазе истощения общего адаптационного синдрома, кото­рый в известном смысле представляет свернутую модель естественного старения. Главное отличие старения и общего адаптационного синдрома в том, что последний обладает более или менее обратимыми возможностями после отдыха. Но нужно помнить, что пока человек жив, он всегда испытывает некоторую степень стресса, и хотя стресс и старение связаны, они нетождественны. И мла­денец и старик испытывают стресс, но новорожденный от стресса во время крика не стареет, а даже у спящего старого человека есть все признаки старости.

Уже говорилось о том, что любой стресс, особенно стресс фрустрации, оставляет необратимые биохими­ческие последствия – накапливаются признаки старе­ния тканей. Многие авторы говорят об износе организ­ма. Уровень износа организма – результат стресса, а накопление необратимых изменений – это старение, которое связано с появлением необратимых пигментов старения, или, как еще говорят, шлаков.

Успешная деятельность человека не приводит к появлению шлаков и рубцов на тканях организма, на­оборот, она дает чувство молодости и силы. Работа из­матывает человека удручающими неудачами. Многие выдающиеся труженики во всех областях жизни прожи­ли долго, неизбежные неудачи они преодолевали, перевес всегда был на стороне удачи. Достаточно вспомнить

Бернарда Шоу, Альберта Швейцера, Микеланджело и других. Они добивались успеха и были счастливы, тру­дясь и после 70, и после 90, так как они не выполняли постылую работу ради куска хлеба.

Конечно, не многим такое удается, не многие при­надлежат к творческой элите. Из их жизни для кодек­са поведения, основанного на ВКЗ, можно любому чело­веку взять основную идею – успешно справляться с выбранной работой на своем поприще.

Философия труда, завоевания доброжелательного отношения применима к любой профессии. Умение трудиться, мастерство – это основания для гордости человека, важнейшего его переживания. Только неудачи и отсутствие цели портят удовольствие от работы, трения и вечно меняющиеся указания по ее выполнению способ­ствуют накоплению в организме шлаков, его износу.

Трудность состоит в том, чтобы найти такую работу, которая приносит удовлетворение и ценится людьми. Человек нуждается в признании, он не может вынести бесконечных порицаний, это делает его труд изнури­тельным и тяжелым.

И психологам и врачам часто приходится сталки­ваться с таким понятием, как долг, когда речь идет о способах создания реализации жизненного напряже­ния. Что такое долг и какое место он занимает в ВКЗ?

Для того чтобы ответить на этот вопрос, надо опреде­лить долг как добровольно принятый человеком кодекс поведения. Главная цель этого кодекса в том, чтобы установить постоянные отношения с помощью правил, которые уважает сам человек и уважают другие люди, особенно ближние. Тут и возникает вопрос о том, кого же считать ближними, по отношению к кому человек возлагает на себя долг и обязанность? Естественно, что невозможно завоевать сразу всеобщую любовь, интересы людей не только отличаются, но и бывают противоречи­выми. Не может быть общепризнано и установлено, что такое личный долг человека и его личные обязанности. В вопросах долга и обязанностей проявляется право человека на личную свободу, на возможность сосредоточиваться или распылять свои усилия по собственно­му усмотрению. Оно здесь остается абсолютной нор­мой, то есть как бы абсолютной ценностью, поэтому от­вет на вопрос, что такое долг, по отношению к кому он принимается, – это, по сути продолжение разговора о том, в чем состоят цели жизни человека, с помощью каких средств эти цели достигаются.

Естественно, что представления о целях жизни и средствах их достижения входят во ВКЗ как те конк­ретные психологические переменные, которые человек выделяет для концентрации сил по преобразованию своей жизни и жизни других людей.

Допустим, можно среди целей жизни человека выде­лить ближайшие цели, которые связаны с немедленным удовлетворением. Они даже могут не иметь отношения к будущему. Цели такого типа не сохраняются долго, они связаны с получением сиюминутного удовольствия, на­пример вкуса пищи, вина, от прогулки, от удовлетворения чувственных желаний, решения трудной интеллектуаль­ной задачи. Они не требуют специальной подготовки для выражения себя, как это имеет место в творческой дея­тельности и в играх. Сама деятельность и переживание от нее в достижении этих целей совпадают.

Отдаленные цели связаны с необходимостью само­анализа человека, и каждому надо честно сказать, чего он хочет от жизни. В этих целях человек всегда выст­раивает какую-то иерархию. Одна из целей главная, а другие ей подчинены. Часто независимо от конкретной формулировки цели за ней стоит завоевание любви ближних. Чтобы придать смысл жизни и определенную направленность, человеку нужна возвышенная цель. Если ее нет, то жизнь начинает протекать как ситуатив­но обусловленное поведение – в нем нет целостности, нет переживания единства собственного Я и собствен­ных усилий, которое характерно для здорового человека. Эта возвышенная определенная цель, если существует. У человека, обладает двумя важнейшими чертами: она требует упорного труда, и плоды этого труда не являются мимолетными, они накапливаются в течение жизни.

Во все времена истории человечества, существую­щие философские, религиозные, политические идеалы служили ориентиром в поисках отдаленной цели, ко­торой человек мог бы посвятить всю свою жизнь. Цель недолговечная, как бы страстно человек к ней ни стре­мился, обеспечивает мотивацию лишь на короткое вре­мя, а отдаленная цель может мотивировать всю жизнь человека и при этом устранять сомнения при выборе поступков – те сомнения, которые ведут к дистрессу.

Инстинкты и эмоции человека определяют ход жизни, а разум и логика – единственный способ удос­товериться, что человек правильно выбрал путь и идет по нему, не сбиваясь. Логику используют для того, что­бы достичь эмоционально избранной цели. Идеи цели могут возникать без логики, они могут прийти к челове­ку часто даже в неожиданный для него самого момент.

Кроме отдаленных целей у человека есть и сознатель­ные цели. Они отличаются тем, что человек сам их фор­мулирует, то есть осознает. Эти цели могут быть истин­ными и мнимыми. Истинные отвечают сущности человека, особенностям его индивидуального Я, а мнимые, ложные противоречат качествам его Я. Сознательные цели влия­ют на протекание стресса. Г. Селье описывает такие цели, которые влияют на течение стресса: преклонение перед сильными, которое связано с осуществлением кодексов поведения (например, семейных, политических и т.п.); цель быть сильным, добиваться безопасности через приобрете­ние силы и власти, в глубине ее часто лежит комплекс неполноценности; цель дарить и радовать – бескорыст­ная филантропия как проявление научного и художе­ственного творчества; стремление помогать, исцелять, за­ботиться о других и о самом себе; цель получения радости.

Все эти цели как виды мотивации взаимно пере­крываются и взаимно дополняются. Но остается еще человек, которому чужды все эти цели, настоящий ге­донист, человек, ищущий наслаждения, который живет только сегодняшним днем и делает только то, что при­носит удовлетворение в сию минуту. Ему в принципе все равно, от чего он получает радость.

Осознанные цели опираются не только на законы природы, но и на шкалу ценностей, существующую в об­ществе, поэтому они могут быть и долговременными, оп­ределяющими всю жизнь человека.

Кроме высокой сознательной цели есть еще конечная цель. Разговор о ней очень сложен. В принципе можно говорить о том, что цель жизни человека – это сама жизнь.

Найти оптимальный для себя уровень стресса для осу­ществления своей конечной жизненной цели и расходо­вать существующую адаптационную энергию так, чтобы это соответствовало врожденным особенностям и пред­почтениям человека, достаточно сложно. Человеку надо сначала пройти путь выбора. При этом унаследованные внутренние факторы играют важную роль, они не только определяют оптимальный уровень стресса, но и слабость тех или иных органов, которые наиболее уязвимы при интенсивном стрессе.

У каждого человека неповторимые тело и у.м, поэтому биолог не может принять за очевидную истину заявление о том, что все люди созданы равными.

Так в нейропсихологии индивидуальных различий' установлено, что существует связь типов межполушарной организации мозга с субъективной оценкой здоро­вья: лица с левосторонними признаками асимметрии об­наруживают менее адекватную субъективную оценку состояния адаптационных процессов. Это не социальная, а биологическая позиция.

К каким бы целям человек не стремился, связь между стрессом и достижением цели очевидна и несомненна. Об этом не стоит долго говорить: умственное напряжение и перенапряжение, неудачи, неуверенность, бесцельное существование – это самые вредоносные стрессоры, они служат причиной заболеваний: мигрени, язвенной болез­ни, сердечных приступов, повышенного давления, психи­ческих расстройств или просто несчастливой жизни.

Никакие цели не являются подлинной конечной це­лью человека, которая могла бы быть определяющей в понимании смысла и поступков человека.

У каждого человека есть свой предел – потолок адап­тационных возможностей. У одних он близок к макси­мальному, присущему человеческой природе, для других – к минимуму человеческих возможностей.

Но и в рамках своих природных данных человек дол­жен стремиться к высшему для себя мастерству, не к со­вершенству, а к высшему для себя мастерству. Стремить­ся к совершенству – значит заранее обречь себя на дистресс и неудачу, так как совершенство в принципе не­достижимо.

Достижение высокого уровня мастерства – это то, что доступно каждому человеку как индивидуальности, это одна из целей, которая может принести расположение ближних. Возможным ориентиром могло бы быть пред­ставление человека о высшей для него цели, в свете кото­рой могли бы быть оценены все происходящие события.

Понятие о ВКЗ непосредственно связано у человека с представлением о цели и ценности собственной жизни, о возможности следования этой цели, поэтому при обуче­нии здоровому образу жизни, при постановке самой этой проблемы возникает вопрос о том, почему человек не вос­принимает свое здоровье во ВКЗ как аксиоматически за­данную его существованием, в том числе биологическим, реальность. Ответ на этот вопрос связан, думается, с тем, что в ВКЗ создаются те сознательные цели жизни, кото­рые человек реализует.

На сегодняшний день существует несколько моделей обучения здоровому образу жизни1 , каждая из которых ориентирована на особые виды воздействия, на понимание роли и места здоровья в переживаниях человека. Остано­вимся кратко на этих моделях, существенно влияющих на формирование ВКЗ у человека. Первая модель – меди­цинская. Она построена на информировании людей. Часто ее еще называют когнитивной, иногда моделью ЗОП – знания, отношения, поведения. Она предполагает в каче­стве исходного принципа, что если человек знает о каче­ствах поведения, отрицательно влияющих на здоровье, то он начинает воздерживаться от такого поведения. И про­тивоположное утверждение, если он знает о чем-то полез­ном для здоровья, то знание об этом автоматически при­ведет к соответствующему поведению. На практике такой взгляд не работает, так как он слишком упрощен.

Суть образовательной модели обучения здоровому образу жизни в том, чтобы оказать влияние на поведе­ние человека в отношении своего здоровья. В основу ее легли представления о стадиях принятия решения о своем здоровье как ценности. Обычно их описывают таким образом:

1) всесторонний анализ возможного альтернативного поведения;

2) выделение всех целей, которые могут быть дос­тигнуты, и оценка ценностей, которые связаны с совер­шаемым выбором;

3) тщательный анализ всех последствий, которые связаны с выполнением каждого действия;

4) поиск информации, важной для оценки возмож­ных альтернатив;

5) оценка поступающей информации и полученных мнений экспертов, даже если они идут вразрез с тем образом действий, к которому изначально был готов принимающий решение человек;

6) повторная оценка последствий всех известных альтернатив, даже тех, которые вначале рассматрива­лись как неподходящие, осуществляется до того, как будут приняты окончательные решения;

7) составление детального плана для осуществле­ния поведения, учет возможного его применения в слу­чае появления нежелательных последствий.

На основании этих шагов были осуществлены в США антиникотиновые программы и программа "мое тело". Смысл этих программ состоял в том, чтобы дети и юноши, работавшие по программам, создали у себя представление о своем здоровье, чтобы у них сформировалась более стабильная ВКЗ и оказались новые воз­можности ее осуществления.

Работа по программам показала, что расплывчатое обещание сохранить здоровье в старости малозначимо для молодых людей, так как многие их действия, кото­рые направлены против своего здоровья в этот момент, когда они обучаются по программе, для них имеют боль­шее социальное значение. Например, курение выступа­ет символом самостоятельности.

Эта модель не затрагивает глубинных представлений о здоровье в юном возрасте, так как для молодых лю­дей здоровье выглядит как нечто само собой разумею­щееся и не связанное с собственными усилиями, как данность, которая есть у человека. Изменения, связанные с процессом принятия решений, наиболее важные для молодых людей, если речь идет о формировании ВКЗ, дают возможность говорить о том, что они начинают при­нимать правильные решения там и тогда, когда осущест­вляется связь их переживаний собственного здоровья с социальными и личностными аспектами осуществления какого-то действия, направленного на реализацию ВКЗ. Это наиболее важно для них, чем связь действия или фактора (курения, наркотика, алкоголя) для их будущей болезни. Нормативные представления и идеалы, сущест­вующие в личностной жизни человека, в большей степе­ни способствуют тому, чтобы люди принимали правиль­ные решения по осуществлению ВКЗ, чем основания, связанные с потенциальным заболеванием человека.

Третья модель формирования здорового образа жиз­ни – это радикально политическая модель. Она делает шаг дальше по сравнению с образовательной и включает содействие становлению ВКЗ, здоровому образу жизни. Она основана на том, что часто нужно изменить внешние обстоятельства, чтобы содействовать правильному приня­тию решения о здоровье. К таким обстоятельствам мо­гут относиться законодательные акты, субсидии, которые могут создать среду обитания, способствующую здорово­му образу жизни. С этой же моделью связана теория рас­пространения инноваций (Э. Роджерса, Р. Шумейхера) и теория социального научения (А. Бандура).

Осуществление радикально политической модели в первую очередь связано с тем, что люди, которые выд­винули инициативу, сами же ее осуществляют на прак­тике. Это обычно образованные и предприимчивые люди, у которых достаточно средств, чтобы осуществлять ини­циируемое новшество. За ними идут те, кто принимает новшество первым. Это, как правило, люди, идентифи­цирующие себя с инициаторами, но менее инициатив­ные. Затем новшество принимается большинством, а после всех – отстающими. Это обычно наименее обес­печенные люди. Таким образом можно воздействовать на принятие молодыми людьми решений об осуществ­лении того или иного образа жизни, об осуществлении того или иного действия, способствующего или препят­ствующего формированию ВКЗ.

Исследования показывают, что применение методов воздействия, основанных на этой модели, связано с ме­ханизмом идентификации молодых людей с носителя­ми тех или иных идеалов социального поведения, кото­рые для них являются доступными.

Следующая модель обучения здоровому образу жиз­ни – это модель самоусиления. Ее суть в том, что если объединить достоверную медицинскую информацию, да­ваемую профилактической медицинской моделью, требу­емые для принятия решений навыки, вырабатываемое образовательной моделью, и дающее психологическую поддержку окружение, поддерживающее здоровый образ жизни, обеспеченный радикально-политической моделью, то возникает модель самоусиления. Для успеха в обуче­нии здоровому образу жизни должны быть выполнены все эти условия. Развитие во всем мире школ, способ­ствующих пропаганде здорового образа жизни, в настоя­щее время способствует созданию таких условий. Однако правительства многих стран, в том числе и нашей, дела­ют далеко не все для того, чтобы можно было говорить о создании такой среды, которая поддерживала бы у челове­ка ВКЗ. К примеру, продолжается реклама табачных из­делий, алкоголя. Это отрицательно сказывается на приня­тии решений об осуществлении здорового образа жизни.

Анализ современных моделей обучения здоровому образу жизни показывает, что это не простой процесс, что, казалось бы, аксиоматическое представление о здо­ровье как непреходящей ценности для каждого чело­века не является таковым.

ВКЗ является не только результатом индивидуаль­ного бытия человека, она отражает в себе в виде симво­лических образований те разрешающие моменты дей­ствия или запрещения на действия, которые направлены на разрушение или сохранение здоровья. Само пред­ставление о здоровом образе жизни является культур­но-историческим феноменом, которое требует изучения и понимания как в работе с конкретным человеком, так и в работе с определенными возрастными и соци­альными группами людей.

Ивлева Е.И., Щербатых Ю.В., Макарова А.Г., Гамапчук П.В. Половые особенности структуры личностных страхов Психология и практика. Ежегодник Российского Психологического Общества.: Изд.«ДИА-пресс».- Ярославль. - 1995, С. 283-285

Ивлева Е.И., Щербатых Ю.В., Макарова А.Г., Гамапчук П.В. Половые особенности структуры личностных страхов

Страх является одной из базальных эмоций, влияющих на психику человека. Каждая личность, как правило, имеет ряд актуальных страхов, которые определяются, с одной стороны, "коллективным бессознательным", а, с другой, ее собственным жизненным опытом и пережитыми психотравмами. Интенсивность страхов может отличаться под влиянием физиологических особенностей и социальных ролей. Для проверки этого предположения был разработан специальная анкета, содержащая шкалированных вопроса, касающихся страхов, которые может испытывать респондент по поводу тех или иных явлений (Щербатых Ю.В., Ивлева Е.И., 1998). В эту анкету были включены как широко распространенные социальные страхи (преступности, бедности, начальства), так и страхи, носящие клинический характер (выявляющие клаустрофобию, танатофобию, эрейтофобию и пр.). Нами было обследовано 239 лиц обоего пола в возрасте от 16 до 77 лет.

В целом можно отметить, что женщины достоверно выше оценивают страх по поводу большинства тем, предложенных в анкете. Суммарный средний индекс страха по обследованной женской популяции составил 4.24+/-0.05 баллов, а по мужской - 3.49+/-0.06 (р< 0.001). Наиболее значи­тельные отличия были обнаружены по страхам перед темнотой, высотой глубиной, некоторых животных (змеи и пауков) и кладбищ, в основе кото­рых лежат архаичные, не до конца выясненные механизмы (согласно кон­цепции К. Юнга, определяемые "коллективным бессознательным"). Только по двум позициям индекс страха у мужчин превышал таковой у женщин индекс, определяющий уровень страхов, связанных с половой функцией, и страх по поводу агрессивного отношения к своим близким.

Следует отмстить, что в соответствии с установившейся в обществе со­циально обусловленной ролевой функцией для женщин вообще характерно несколько завышать свой страх, а мужчинам немного принижать его. По­этому сравнение абсолютных показателей индексов страха не позволяет еще делать каких-то определенных оценок по роли того или иного страха в струк­туре массового сознания. Гораздо информативнее в этом случае сравнение ранга каждого страха у мужчин и женщин в их общей иерархии. Отличия возникают начиная с третьего места, которое у женщин занимает страх пе­ред преступностью, а у мужчин страх перед возможными заболеваниями. Страх перед пауками и змеями занимает у женщин 4-е место, в то время, как у мужчин он находится только на 8-м. Страх перед старостью, бедностью и возможными изменениями в личной жизни приблизительно одинаково зна­чимы для представителей обоих полов, в то время как другие опасения тре­вожат их по-разному. Так, страх перед кладбищами у женщин занимает 7-е место, а у мужчин - только 14-е; страх перед публичными выступлениями у женщин располагается на 9-м месте, мужчин - на 13-м. Зато мужчины гораз­до больше беспокоит страх по поводу их скрытой агрессии по отношению к окружающим (7-е место), который женщины оценивают гораздо ниже (21 место). Для мужчин также гораздо более значимым является страх перед болезнями (3-е место), к которым женщины относятся более спокойно (14-е место).

Изучение иерархии страхов у лиц разного возраста позволило внести в вышеописанную картину некоторые уточнения, связанные с особенностью изменения психики людей в связи возрастом, жизненным опытом и соци­альным положением. Например, молодые мужчины (от 16 до 25 лет) выше оценивали свой страх перед публичными выступлениями (3-е место), чем женщины этого возраста (9-е мес), в то время, как молодые женщины выше оценивали свои страхи по отношению к войне (соответственно 2-е место у женщин и 8-е у мужчин), к темноте (18-е и 22-е места), страх перед кладби­щем (10-е и 14-е места) и перед грядущим возмездием после смерти (17-е 21-е места).

Самая большая разница в рангах по этой возрастной группе обнаружилась для страха совершить агрессию по отношению к своим близким, который у молодых мужчин стоял на 10-м месте, в то время, как у юных женщин он оценивался весьма низко, занимая только 21 место.

У лиц более зрелого возраста (от 26 до 45 лет) приоритеты страхов несколько изменялись по сравнению с более молодыми людьми. Так у женщин, более высокое место в иерархии по сравнению с мужчинами занимали ей змей и пауков, темноты, высоты, кладбищ и бедности, однако у муж­нин этого возраста более высокие ранги имели страхи перед грозой, начальством болезнями и своим агрессивным настроем по отношению к близким. Интересно отметить, что в предыдущей возрастной группе женщины (боялись возможности войны, чем мужчины (соответственно 2-е и 8-е), а в группе лиц от 26 до 45 лет, наоборот (4-е место среди всех страхов у них и 2-е у мужчин). Можно предположить, что воспитанные в духе "хо­лодной войны" и политического противостояния мужчины старшего возрас­ти в течение многих лет считали вероятность возникновения войны более высоко, чем молодежь в настоящее время. Интересен также уменьшение ранга перед начальством с возрастом у женщин (у мужчин он переместился с 4-го на 10-е место, в то время как у женщин он остался на 5-м месте), что потому, связано с большей значимостью карьеры у мужчин. В третьей, изученной нами возрастной группе (от 45 до 66 лет) также обнаружилась своя специфика. Например, страх перед возможной войной здесь является одинаковым как у мужчин, так и у женщин (3-е место), а вот изменений в жизни больше опасались мужчины (5-е место против 12-го места). Страх смерти, кладбищ и преступности в этой возрастной группе у женщин занимал более высокие места в общем списке, а мужчины этого возраста гораздо больше боялись бедности и болезней. Женщины этого возраста гораздо больше, чем мужчины оценивали свой страх замкнутых пространств (11 место против 19-го у мужчин), зато мужчины гораздо серьезнее относились к своим страхам, связанным с половой функцией (16 место против 23-го у женщин).

http://www.brsu.brest.by/pages/psychology/issues/

Каган В. Е. Внутренняя картина здоровья – термин или концепция?

Изменение глобальной медицинской парадигмы с патоцентрической на саноцентрическую, переход от медицины-патологии к медицине-санологии оставались бы пустым словом, благим пожеланием в отсутствие методологических обоснований. По существу, такой переход немыслим без новой медицинской идеологии точно так же, как он немыслим без должного социоэкономического обеспечения. В этом плане знаменательно высказанное на страницах “Вопросов психологии” предложение А. Б. Орлова: “В 1929 г. А. Р. Лурия ввел в научный оборот термин, которому было суждено стать одним из ключевых в отечественной медицинской психологии. Я имею в виду термин “внутренняя картина болезни”. Предлагаю не менее мощный по своему содержательному потенциалу антоним, а именно - термин “внутренняя картина здоровья” [4; 129]. Сам А. Б. Орлов оценивает это предложение как “сугубо терминологическое”.

Известное право на обсуждение этого предложения дает мне тот факт, что термин “внутренняя картина здоровья” (ВКЗ), за которым к тому времени уже стояли определенные концептуальные разработки, впервые использован мной в работе 1986 г. [1], теоретическое обоснование концепции ВКЗ представлено в работе 1988 г. [2], а несколько позже были представлены экспериментально-психологические обоснования понимания ВКЗ как семиотического пространства [3]. И дело здесь не только в авторских приоритетах или, упаси Бог, амбициях, но в вещах, на мой взгляд, принципиальных. Показательно и ценно прежде всего то, что разные пути размышления приводят в одинаково обозначаемую общую точку; но как раз в ней, дабы не уподобляться бесконечно ссорящимся (пока гром не грянет) демократам, и имеет смысл определиться и объединиться таким образом, чтобы потенциал предложения мог быть оптимально реализован. Этим и продиктованы мои заметки по поводу предложения А. Б. Орлова.

Прежде всего хочу отметить, что введение термина ВКЗ не является сугубо терминологической новацией. Если бы речь шла только о новом термине для обозначения старой сути, только о новом товарном знаке на старой вещи, то игра, вероятно, не стоила бы многих свеч. Даже если рассматривать ВКЗ как антоним ВКБ (внутренней картины болезни), то надо заметить, что ВКБ в том смысле, в каком ввел это понятие А. Р. Лурия, продолжая разработки Гольдшейдера, есть не термин, а концепция. Ее принципиальная новизна и продуктивность определялись, как известно, тем, что ВКБ понималась не просто как реакция личности на болезнь, аккомпанемент болезни, но как патопластический и потенциально патогенетический фактор. В концепции А. Р. Лурия ВКБ как система переживаний и понимании болезни обрела права гражданства наравне с верифицированными данными анамнеза, соматичеcкими и параклиническими симптомами. Можно только удивляться и радоваться тому, что концепция ВКБ не стала, подобно многим другим концепциям в разных сферах науки, объектом тоталитарной инквизиции: она оставалась тем ручейком, из которого брали начало многие будущие психосоматические подходы в нашей стране, выходящие за рамки кортико-висцеральной теории. Как бы то ни было, речь идет о судьбе концепции, а не термина, что хорошо доказывается и широко известными советскими работами, посвященными ВКБ.

Является ли ВКЗ антонимом ВКБ? Как мне представляется, нет. В патоцентрической медицине “здоровье” и “болезнь” - действительно антонимы, но патоцентрическая медицина и не нуждается в понятии о ВКЗ, - вполне достаточно ВКБ. Однако по мере перехода к представлениям о медицине-санологии концепция ВКБ становится в известном смысле тесной, требуя соотнесений уже не только с болезнью, но и со здоровьем как с полюсами континуума “здоровье - болезнь”: здоровье и болезнь перестают здесь быть антонимами, по крайней мере - только антонимами, их отношения сложнее и многозначнее. Исчерпывающие когнитивные дефиниции здоровья остаются делом будущего. Но и сегодня можно заметить, что здоровье как индивидуальная норма есть мера отклонения от физиологической, статистической и индивидуальной норм. Человек — субъект этой индивидуальной нормы - так или иначе знает (представляет себе или думает, что знает), что такое здоровье, и соотносит с этим свое актуальное состояние. Это-то целостное представление, “для-себя-знание” о здоровье мы и обозначаем как ВКЗ. Вопрос исследовательских подходов - как анализировать ВКЗ, какие аспекты, стороны, уровни в ней выделять для целей анализа и т. д.; сейчас нас интересует другое. И поскольку индивидуальная норма здоровья это флуктуирующая мера отклонения от общих норм, то ВКЗ и ВКБ оказываются понятиями не просто сопоставляемыми, но соподчиненными. ВКБ в свете нашей концепции предстает не только как связанное с болезнью психическое новообразование, но как частный случай ВКЗ: индивидуальные вариации внешних и внутренних границ семиотического пространства ВКЗ определяют место в нем и переживание человеком своего актуального состояния как здоровья или болезни. Иными словами, ВКБ это ВКЗ в условиях болезни. Клиническая и клинико-психологическая практика приносят этому множество подтверждений. Может быть, наиболее яркий пример такого рода - трансформация латентной ипохондричности в клиническую ипохондрию. Человек считает себя больным лишь тогда, когда его переживания своего состояния не “вписываются” в картину его ВКЗ и, напротив, представления о здоровье могут быть настолько широкими, что обнимают широкий круг патологических состояний. Это не может не сказываться на формировании образа жизни, своевременности обращения за помощью, ожиданиях к ней и удовлетворенности ею. ВКБ предстает как частный случай ВКЗ и в содержательном плане, ибо болезнь практически никогда не воспринимается и не переживается сама по себе, но всегда — в контексте жизненного пути личности, т. е. в соотнесении со здоровьем, как оно дано в прошлом и видится в футуристическом опыте личности. Эвристическая и теоретическая ценность предлагаемой нами концепции ВКЗ состоит, таким образом, в адекватности парадигме медицины-санологии и возможности обеспечения оптимальных подходов к решению проблем здоровья - болезни как проблем континуума человеческого бытия. В противном случае пришлось бы вводить множество новых терминов: “внутренние картины донозологических состояний”, “предболезни” и т. п.

Предлагаемая нами концепция ВКЗ позволяет подойти и к постановке проблемы индивидуальных ВКЗ и культуры здоровья. С одной стороны, наложения, пересечения, взаимодействия индивидуальных ВКЗ образуют семиотическое пространство ВКЗ в групповом и, далее, в массовом сознании, с другой - существующая культура задает определенные требования к культуре здоровья и сказывается на построении индивидуальных ВКЗ. Складывается взаимодействие этих двух сторон в саногенные или патогенные комплексы,- зависит как от системы культуры, так и от индивидуальности. Такое взаимодействие можно экспериментально отслеживать в системах “ребенок - семья”, “семья - культура”, “культура - идеология”. Разрабатываемое нами в настоящее время методическое обеспечение такого рода исследований определяется концепцией ВКЗ.

Я, безусловно, согласен с А. Б. Орловым в его высокой оценке потенциальных возможностей анализа ВКЗ. Открывающиеся при этом перспективы настолько широки, что исследования потребуют и коллективных усилий, и междисциплинарной кооперации, и, конечно, концептуальной и понятийно-терминологической согласованности, не претендующей, впрочем, на установление единомыслия. Это возможно лишь на путях диалога, попыткой которого и является моя заметка.

Список литературы:

1. Каган В. Е. Внутренняя картина здоровья и соматические заболевания у детей // Неврозы у детей и подростков: Тезисы докладов Всесоюзной конференции (Москва, 17-18. XIII. 1986). М., 1986. С. 74—75.

2. Каган В. Е. Внутренняя картина здоровья и психосоматический потенциал индивида // Психогенные и психосоматические расстройства: Тезисы научной конференции 24-25. XI. 1988. Тарту, 1988. Т. 1. С. 201-204.

3. Губачев Ю. М., Каган В. Е., Якубзон А. М. Половой диморфизм переживания болезни при невротических кардиоалгофобиях // Психол. журн. 1990. Т. 11. № 5. С. 61-66.

4. Орлов А. Б. Возникновение новой психодиагностики: некоторые симптомы и тенденции // Вопр. психол. 1991. № 5. С. 129-130.

Ястребов В.С. Психическое здоровье населения накануне третьего тысячелетия. Психиатрия и психофармакотерапия. Том 02/№ 1/2001. http://www.consilium-medicum.com/

Ястребов В.С. Психическое здоровье населения накануне третьего тысячелетия

В мае 1998 г. Всемирная ассамблея здравоохранения приняла Всемирную декларацию по здравоохранению, в которой все участники ассамблеи, включая Россию, признали, что здоровье и благосостояние людей являются конечной целью социального и экономического развития общества [1]. При этом подчеркнуто, что необходимо больше уделять внимание наиболее нуждающимся людям, отягощенным плохим состоянием здоровья, которые получают недостаточное медицинское обслуживание или страдают от бедности. Государства-участники ассамблеи подтвердили свои обязательства в отношении укрепления и реформирования систем здравоохранения, которые должны стать доступными населению, основываться на научных достижениях, отличаться высоким качеством помощи и ее разумной стоимостью. Указано, что государства-члены Всемирной организации здравоохранения намерены объединить усилия для реализации данных мероприятий и разработать совместную концепцию "здоровье для всех в двадцать первом столетии".

Все это говорит о серьезном внимании, которое международное сообщество готово уделять вопросам охраны здоровья населения.

В контексте сказанного следует отметить, что среди других медицинских дисциплин внимание общества к психиатрии, ее нуждам и проблемам длительное время было далеко не на первом месте. Существенных изменений в указанном вопросе не происходит и в наши дни. Одной из основных причин такого отношения к психиатрии, ее пациентам, по-видимому, был сложившийся на протяжении длительного времени в обществе стереотип сознания, миф о неизлечимости психических заболеваний, неизбежной общественной опасности психически больных, непредсказуемости их поведения. Таким образом, в обществе была сформирована особая группа лиц, которые жили и живут до сих пор с ярлыком "сумасшедшего", "помешанного", "полоумного", "чокнутого", "завернутого" и от которых, по мнению окружающих, следовало бы держаться подальше. Известно, что последствия такого отношения для психически больных и их родственников выражались в их социальной изоляции, своеобразном отторжении обществом самих больных, различных видах дискриминации, ущемлении их прав и интересов, ощущении стыда родных и близких перед окружающими за то, что член их семьи страдает столь фатальным заболеванием, и стремлении скрывать сам факт наличия в семье психически больного. Понятно, что подобное отношение окружающих к психически больному человеку приводило к развитию у него комплекса неполноценности, ущербности и усугублению характера течения основного заболевания.

Говоря об исторических этапах формирования теоретической психиатрии и организации помощи душевнобольным, Ю.В.Каннабих особое внимание обращал на период с XVIII по начало XIX века, характеризующийся становлением психиатрии как области медицины, введением принципов гражданской защиты душевнобольных и исключения насилия над ними. Виднейшие клиницисты разного времени (Ф.Пинель, Г.Шюле, Р.Краффт-Эбинг, Э.Крепелин, К.Клейст, О.Бумке, С.С.Корсаков, Ю.В.Каннабих, П.Б.Ганнушкин, В.П.Осипов, Т.И.Юдин и многие другие) в то же время становились и известными общественными деятелями, большое внимание уделяя проблеме совершенствования помощи душевнобольным, посвящая многие свои труды вопросам истории психиатрии и организации помощи. Они обращали внимание на необходимость защиты прав и интересов психически больных, изменения общественного мнения о психиатрии. Проводимая работа способствовала формированию так называемой общественной психиатрии. Активное развитие этого нового направления в России происходило в земский период, когда большое внимание уделялось расширению научно-исследовательской и преподавательской деятельности, привлечению внимания местных органов самоуправления к нуждам психиатрии и психически больных, организации различных форм призрения, расширению сети психиатрических лечебниц. Особую роль в этой деятельности сыграл С.С.Корсаков, который, будучи увлеченным прогрессивными идеями западных психиатров Пинеля, Конолли, Тьюка и др., придавал важное значение проведению психиатрических реформ, введению прогрессивных методов содержания и ухода за больными и считал это обязанностью каждого психиатра. С.С.Корсаков был первым отечественным психиатром, который не только приобрел мировую известность своими работами в области клинической психиатрии, но и благодаря своей большой общественной активности стал лидером общественного психиатрического движения в России, вокруг которого объединились наиболее прогрессивные психиатры, много сил и энергии отдавшие организации больничного дела, созданию системы призрения душевнобольных. Все сказанное объясняет причину того, что описываемый период в истории русской психиатрии называют "эрой Корсакова", а самого С.С.Корсакова – русским Пинелем [2]. Прогрессивные начинания в отечественной психиатрии потребовали защиты гражданских прав больных и законодательных норм регулирования деятельности психиатрических больниц, а также земских управ, общественных Приказов, осуществляющих попечительские функции над душевнобольными. Отдельные работы, которые были написаны в тот период по вопросам психиатрического законотворчества [3, 4], поражают глубиной анализа, широтой освещения проблемы, универсальностью многих выдвинутых ими положений и в последующие времена; эти работы с полным основанием могут быть отнесены к разряду фундаментальных исследований, многие аспекты которых до сих пор остаются непревзойденными по своему вкладу в отечественную психиатрию. Истинные причины успехов земской психиатрии заключались в том, что, с одной стороны, немаловажное значение имело объединение усилий наиболее авторитетных и прогрессивных психиатров, понимающих необходимость проведения психиатрических реформ и активно реализующих их. Вместе с тем большое значение имели и те региональные условия, в которых психиатры земских губерний могли реализовывать прогрессивные идеи, используя значительно большие возможности местных органов самоуправления в сравнении с государственными методами управления лечебной деятельностью, над которыми довлели больший консерватизм, инертность, бюрократические методы подхода к решению многих вопросов, различным нововведениям.

Выход психиатрической деятельности за пределы психиатрических больниц, формирование внебольничной системы помощи (психоневрологические диспансеры, система полустационарной помощи, специализированная помощь в условиях учреждений общемедицинского профиля, крупных промышленных учреждений, учебных заведений и др.) во многом способствовал изменению общественного представления о психических заболеваниях, психически больных. Создание развитой системы амбулаторной психиатрической помощи, введение в психиатрическую практику психотропных средств привело к более активному обращению населения за помощью к психиатрам, формированию новых многочисленных контингентов, отличительной особенностью которых являлось наличие психических расстройств пограничного уровня, требовавших комплексной медикаментозной, психотерапевтической и различных видов медико-социальной помощи. Вместе с тем история российской психиатрии имела и свои отличительные особенности в плане формирования общественного отношения к этой дисциплине, к психически больным. Известно, что на протяжении нескольких десятилетий советской власти вопросы психиатрии крайне скудно освещались в средствах массовой информации. Население практически не получало сведений об основных проявлениях психических заболеваний, о достижениях современной науки и практики, которые позволяли возвратить в общество многих лиц, ранее страдавших психическими заболеваниями и расстройствами и, соответственно, выбывавших из круга социальной деятельности. Понятно, что такая ситуация сохраняла ранее сложившийся в общественном сознании стереотип о психически больном и его месте среди окружающих.
Изменению "сдержанного", а нередко, и негативного отношения общества к психиатрии, к психически больным во многом способствовали исследования последних десятилетий, которые проводились учеными разных стран в отношении социальных последствий психических заболеваний и расстройств [5]. В частности, было показано, что любое общество имеет значительные потери на макро- и микросоциальном уровнях и несет огромное бремя в связи с наличием этих расстройств. Проведение комплексных исследований показало, что, с одной стороны, наличие психических заболеваний и расстройств в любом государстве влечет за собой огромные исчисляемые и неисчисляемые потери на уровне общества и семьи, а с другой – что с учетом масштаба названных потерь психиатрия должна быть включена в число приоритетных медицинских дисциплин, таких как сердечно-сосудистые заболевания, онкология и травматизм [6].

Не менее важную роль в изменении общественного отношения к лицам, страдающим психическими расстройствами, сыграли и общественные организации так называемых потребителей психиатрической помощи (ассоциации психически больных и их родственников, семей больных шизофренией и др.), превратившиеся в последние десятилетия в мощное, влиятельное и эффективное движение в психиатрии. Деятельность этих объединений направлена на защиту интересов и прав психически больных, их социальную поддержку, обращение внимания общества к нуждам психиатрии, психически больных и членов их семей, изменение устоявшегося стереотипа о психически больных, преодоление стигматизации в психиатрии.
Известно, что в честь даты установления статуса Всемирной организации здравоохранения (7 апреля 1948 г.) ежегодно решено отмечать Международный День здоровья.

В 1959 г. темой этого Дня здоровья были избраны "Психические заболевания и психическое здоровье в современном мире" [7]. В материалах ВОЗ приводились сведения о распространенности психических заболеваний в некоторых странах, о причинах, вызывающих эти заболевания, мероприятиях по выявлению, лечению и профилактике психических нарушений, психогигиенических мероприятиях. Основной задачей их публикации являлось привлечение внимания широких кругов населения и общественности к проблеме психического здоровья населения. Авторами публикуемых материалов были руководители ВОЗ и известнейшие психиатры (Менингер, Акоста, Кверидо, Стивенсон, Сивадон и др.), которые обращали внимание общественности и правительственных структур на масштаб проблемы, связанный с фактом психических расстройств, социально-экономические последствия, к которым они приводят, на необходимость развертывания специализированных служб, принятия специальных программ; особое внимание населения обращалось на необходимость раннего обращения к специалистам при возникновении подозрения на наличие психического заболевания. Как видим, еще в конце 50-х годов на международном уровне подчеркивалась значимость проблемы психического здоровья населения и необходимость принятия комплексных мер по раннему выявлению, лечению и профилактике психических заболеваний.

Поддержав эту инициативу, в последующем (1992 г.) Всемирная Федерация психического здоровья предложила международной общественности ежегодно, в октябре, отмечать Всемирный День психического здоровья. Для этой цели предлагалось принимать участие в этом движении не только специалистам, самим пациентам и их родственникам, но и правительственным и общественным структурам, всему населению. В связи с этой датой издавались тематические журналы международных психиатрических организаций и ассоциаций потребителей психиатрической помощи, специальные буклеты, брошюры, рассылались обращения в правительственные структуры и органы здравоохранения о принятии участия в этом международном движении, в электронной почте создавались специальные странички, посвященные Всемирному Дню психического здоровья.

Генеральный директор ВОЗ госпожа Брундланд приняла решение посвятить Всемирный День здоровья 2001 г. (7 апреля) проблемам психического здоровья населения. Предполагается, что этот день явится лишь первым шагом в последовательной деятельности ВОЗ в 2001 г. по освещению вопросов психического здоровья. Планируется подготовка специального Обращения по случаю Всемирного дня здоровья, проведение специальной Ассамблеи, подготовка Всемирного Доклада по проблемам здоровья и реализация других инициатив.

Первоочередной целью Всемирного дня здоровья является содействие сокращению распространенности расстройств, по поводу которых не проводится никакого лечения или оно проводится явно недостаточно: депрессивных расстройств, шизофрении, болезни Альцгеймера, наркотической зависимости, эпилепсии, умственной отсталости. В ходе планируемых мероприятий в последующие годы планируется сосредоточить внимание на вопросах первичной профилактики и обязательного обеспечения психического благополучия.

Важной задачей в ходе проведения Дня здоровья является использование культуральных традиций и формирование эмоционального климата, способного улучшить нынешнее положение дел в сфере психического здоровья. Этот День должен стать объединяющим, способным вызвать интерес к обсуждаемой проблеме и способствовать росту популярности долгосрочных мероприятий по охране психического здоровья населения, должен создать новое отношение к этой проблеме, инициировать солидарность и поддержку в этой важной работе, развить новые взаимоотношения между людьми, способствовать росту толерантности населения к психически больным; предлагается разработка мер поощрения лицам, которые занимаются этими проблемами.

По мнению работников ВОЗ, Всемирный День здоровья представляет собой уникальную возможность привлечь внимание общества к проблеме психического здоровья, вовлечь широкие слои населения в это массовое международное движение.

В 2001 г. намечено проведение трех мероприятий ВОЗ: Всемирного Дня здоровья, Всемирной Ассамблеи здоровья, Всемирного Доклада о состоянии здоровья. В апреле, мае и июне будет проведена работа по повышению уровня осведомленности населения по проблемам психического здоровья, по пропаганде данной проблематики (День), по разработке политических акций в обсуждаемой сфере (Ассамблея), по подготовке платформы для проведения политических акций и финансирования (Доклад). По мнению организаторов, каждое из перечисленных событий может быть рассмотрено как направленное на определенную категорию населения со специфическими целями и будет осуществлено на различных уровнях (региональном, национальном). В частности: Всемирный день здоровья должен приобрести положительное звучание, быть нацеленным на повышение уровня осведомленности населения о природе и масштабах психических расстройств, их половозрастных особенностях, воздействии на здоровье в целом и человеческое развитие. Отрицательные эффекты стигматизации и дискриминации должны быть уменьшены путем развенчания соответствующих мифов и представления открытой информации о психических заболеваниях. В частности, необходимо развеять бытующие мифы о том, что психические расстройства являются редкостью; психические расстройства являются результатом слабости человека или плохого характера; они не поражают детей и подростков; проблема психических расстройств актуальна только в развитых странах; не существует каких-либо доступных методов их лечения, технологических решений в этой области, плодотворных исследований.
Мероприятия, посвященные Всемирному Дню здоровья, должны доступно осветить проблемы психического здоровья; необходимо подготовить соответствующие обращения к правительствам, специалистам в области здравоохранения, ООН, неправительственным организациям и частному сектору. Позитивный настрой послания должен быть построен на освещении достижений в научных исследованиях, касающихся вопросов доступности медицинских учреждений и новых технологий в области доказательной медицины, существенного прогресса в научных знаниях причинности, взаимосвязи, характеристик и профилактики проблем психического здоровья. Эти новые знания должны быть адресованы всем слоям населения, особенно не привилегированным.

Всемирная Ассамблея здоровья позволит обратиться к правительствам и нацелит министерства здравоохранения на доказательные решения, включая доступность помощи и законодательства. В связи с этим будет проведена специальная высокоспециализированная сессия.

Всемирный Доклад о состоянии здоровья должен получить авторитетный, действенный резонанс. Его целью является информация правительства, научной общественности и представителей промышленности о новых достижениях психиатрической науки, служб психического здоровья, нейронауки и обеспечение точными данными о размерах потребностей и препятствиях для успешного проведения лечения, а также другие мероприятия. Это должно послужить толчком для проведения новых исследований, нового финансирования, новых программ в целях обеспечения адекватного, эффективного с точки зрения затрат и своевременного лечения.

Проведение перечисленных встреч и других мероприятий, нацеленных на дальнейшую мобилизацию ресурсов, запланировано с июня 2001 по июнь 2002 г. в каждом из шести регионов ВОЗ.

Предлагается провести работу по выявлению общепризнанных лидеров, которые могут оказать влияние на ход дискуссии, а также обратить внимание к обсуждаемой проблеме. Аналогичные действия возможны в каждом регионе, для их осуществления должны быть предприняты совместные усилия. Будут даны рекомендации по поводу того, какие группы населения и виды деятельности должны быть задействованы для проведения Дня здоровья и какие – для подготовки Всемирного Доклада по проблемам здоровья.

Предлагаются также виды возможной деятельности в период проведения акции: обращение Генерального и региональных директоров ВОЗ должно быть передано по радио в часы пик, а также передано по телевидению, обращения верховных национальных руководителей и Генерального Секретаря ООН, статьи в печати, пресс-конференции, проведение специальных передач по радио и телевидению, специальные заседания парламента, уличные демонстрации и благотворительные базары, мессы/службы, проповеди в церквях, мечетях, храмах, синагогах, открытые письма в печати от лица общественных деятелей, выставки в музеях, профессиональные научные совещания, кинофестивали.

Описанная деятельность не должна быть ограничена пределами одного дня, желательно ее продлить на неделю, месяц или более длительный срок. Как видим, планируемые мероприятия направлены на то, чтобы охрана психического здоровья населения страны стала важнейшей социальной проблемой всего государства и общества в целом. Решение вопросов охраны психического здоровья должно осуществляться не только силами специалистов (психиатров, психологов и др.), Министерства здравоохранения, но и при непосредственном участии многих государственных и неправительственных органов.

10. КОНЦЕПЦИЯ ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ

Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А. Психология в медицине: Учеб. пособие. – М.: ЛПА «Кафедра-М», 1998. – 272 с.

Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А. Психология больного человека

Социальное и индивидуальное в болезни. Психология больного человека – это особые изменения, которые вызваны его страданиями. Учитывая источники страдания и степень зависимости от них человека, можно выделить разные виды заболеваний. Разделим их условно на два вида – хронические и острые.

Хронические заболевания протекают длительно и связаны с перестройкой всей жизни человека. Острые заболевания кратковременны и не всегда имеют фаталь­ное значение для реорганизации жизни человека. Они могут повлиять на жизнь человека только своими по­следствиями. Например, травма может изменить строе­ние тела человека: воздействие на тело было кратко­временным, а последствия его могут повлиять на всю жизнь. Человек, который болен почечной недостаточ­ностью или имеет болезнь сердца, чувствует себя со­всем иначе по тем последствиям, которые вызывает у него болезнь.

Анализ тех психических изменений, которые свя­заны с болезнью, показывает, что их содержание опре­деляется соотношениями ВКЗ человека и его ВКБ, ко­торая будет функционировать в разные периоды его болезни, в разных видах заболевания.

Болезнь как страдание человека имеет как соци­альное, так и индивидуальное содержание.

Индивидуальное содержание болезни связано с воз­можностью переносить страдания, с возможностью ус­танавливать отношения с другими людьми по поводу переживаемого или пережитого страдания. Таким об­разом, на уровне индивидуального содержания болезнь связана с установлением межличностных отношений и отношения к самому себе. Качество этих отношений будет определяться соотношением ВКЗ и ВКБ, кото­рые существуют как в индивидуальной жизни челове­ка, так и транслируются в межличностных отношени­ях как представление о телесности, как представление о символической функции тела, которое объединяет людей одной культуры или конкретной ситуации со­вместной деятельности.

Социальное содержание болезни прежде всего свя­зано с необходимостью для других людей, которые не являются носителями болезни, заботиться о больном человеке, то есть как бы распределять между собой и больным человеком степень ответственности за харак­тер и течение его болезни, за жизнь человека, пережи­вающего страдание. Лечение болезни как избавление от страдания может быть предметом взаимодействия разных людей, как самого больного – страдающего, так и других людей, в профессиональные обязанности ко­торых входит облегчение страданий. Это могут быть врачи, социальные работники, парламентарии, предста­вители СМИ или научные сотрудники, занятые разра­боткой медицинских проблем, или представители про­мышленности, выпускающей медтехнику или предметы гигиены и ухода за больными.

Таким образом, социальная забота, социальное вни­мание к болезни может стать содержанием собствен­ных переживаний, так как в лице представителей этих профессий прямо или опосредованно (через продукты их деятельности) человек получает социальное внима­ние, благодаря которому с него снимается та степень ответственности за течение болезни, которую он не мо­жет нести сам.

Страдающий человек через видимое проявление своего страдания получает возможность воздействия на очень большие группы людей, что может привести к манипулированию другими с целью снять с себя неко­торую ответственность за преодоление своего страда­ния. У больного может быть оправдательный мотив манипулирования1 , состоящий в возведении собствен­ного страдания в ранг добродетели, требующей особых знаков внимания со стороны других людей. Возможно­сти манипулирования используются теми больными, которые реализуют в ВКБ концепцию сверхценности своего страдания по отношению ко всем другим моти­вам существования, то есть подменяют все цели жизни, которые возможны для реализации, только одной це­лью – целью потребления социального внимания как обязательного реагирования других людей на собствен­ное существование.

Исследования ВКБ, которые осуществлялись в оте­чественной и зарубежной психологии, показывают, что она как механизм иерархии тех мотивов и ценностей, которые реализует человек, существенным образом зависит от того идеала здоровья (ВКЗ), на который ори­ентируется человек.

Показано, что ВКЗ у пожилых и молодых людей может существенно меняться или даже разрушаться, замещаться совсем несхожей. При неврозах, например, происходит вытеснение ВКЗ и наблюдается всем изве­стное явление "ухода в болезнь", подавление идеала здоровья. Такой "уход в болезнь" при определенных социальных условиях является адаптивной реакцией, так как обеспечивает человеку внимание, помощь и поддержку со стороны других людей.

Наблюдаются и другие ситуации, когда проявляет­ся доминирование ВКЗ над ВКБ. Это как вариант анозогнозии, когда образ здоровья становится доминирую­щим, а динамический образ болезни не формируется или вытесняется. Если воспользоваться классификаци­ей типов реагирования на болезнь, в частности той, кото­рую предлагают Р. Конечный и М. Боухал, то можно с ее помощью описать еще такие варианты реакций, как типы отношений к болезни:

– нормальное (соответствует объективной тяжести болезни);

– пренебрежительное (недооценка тяжести бо­лезни);

– отрицающее (игнорирование факта болезни);

– нозофобное (имеет место понимание того, что опасения преувеличены, но преодолеть своих опасений больной сам не может);

– ипохондрическое (уже упомянутый уход в бо­лезнь);

– нозофильное (больной получает удовлетворение от того, что болезнь освобождает его от обязанностей);

– утилитарное (получение выгоды от болезни – моральной или материальной).

Каждый из этих вариантов воплощается в поведе­нии и системе установок, ценностей, ожиданий челове­ка, в готовности и возможности сотрудничать с врачом по преодолению болезни, вести внутренний диалог для создания отношения к своей болезни.

К отличительным чертам ВКБ относятся подвиж­ность ее элементов и существование в самой структуре конкурирующих моделей. Отдельные компоненты ВКБ могут возникать и исчезать, перестраиваться, вытеснять­ся. Параметры ВКБ можно не только выделять, но и дифференцировать.

Патологическое развитие ВКБ может быть связано как с церебральной патологией, так и с информацион­ными искажениями на личностном уровне. Для раз­вития заболевания не исключен вариант и адекватного формирования ВКБ, которую человек контролирует со­знательно.

Случается и так, что ВКБ становится доминирую­щим, автономным образованием сознания и определя­ет поведение человека: ВКБ перестает выполнять адап­тационную функцию и становится источником стрес­са. Она способствует развитию тревоги и вытесняет все ценности человека, сама становясь сверхценностью. В этом случае можно говорить о нозогностической ин­формации по данному заболеванию. Обычно человек всегда открыт для этой информации, так как пережи­вания страдания никогда не бывают бесценными. Люди отличаются только порогами чувствительности, на ко­торые влияет и самочувствие человека, и уровень его внушаемости, и уровень самовнушения, и общая тревожность, и состояние функциональных систем. Эти пороги регулируются системой интерцентральных отношений мозга, таким образом, существует как бы двойная обусловленность и регуляция нозогностических порогов: нейрофизиологическая – церебральная и психологическая или, точнее, социально-психоло­гическая. Нейрофизиологические пороги определяют­ся работой мозга, а социально-психологические – меж­личностными отношениями человека и его отношени­ем к себе.

Динамика психической жизни при хронических заболеваниях. Изучение личности больного человека, которое представлено в работах отечественных и зарубежных психологов (Б. В. Зейгарник, К. Ясперса, Б.Д. Карвасарского, В.Х. Кандинского и их учеников), говорит о том, что в основе психичес­кой жизни больного лежат те же закономерности, что и у здорового человека. Психическая жизнь человека меняется не потому, что при болезнях мозга и при дру­гих заболеваниях начинают действовать другие психи­ческие механизмы, а потому, что те же механизмы дейст­вуют в особых условиях, которые вызваны и изменены болезнью. Болезнь лишь биологическая предпосылка изменения личности.

В работах отечественных психологов сформировал­ся ряд критериев, по которым оцениваются изменения личности больного. Так как они влияют на содержа­ние ВКБ, назовем их. Это следующие пять критериев:

1) изменение содержания ведущего (главного) мо­тива деятельности, формируется новый мотив, напри­мер патологическая деятельность голодания при апо-рексии;

2) замена содержания ведущего мотива содержани­ем более низкого мотива, например мотив самообслу­живания при ипохондрии;

3) снижение уровня опосредованности деятельнос­ти, то есть деятельность упрощается, целевая ее струк­тура обедняется;

4) сужение основного круга отношений человека с миром, обеднение мотивов;

5) нарушение степени критичности и снижение уров­ня самоконтроля.

Клинические формы изменения личности носят са­мый разнообразный характер. Они могут проявляться как изменение эмоций – депрессия или эйфория; в виде нарушения эмоциональной сферы – апатия, без­душность; в виде изменения отношения к себе и к ок­ружающим – ослабление критики, подконтрольности;

в виде нарушения активности – аспонтанность. У со­матических больных может наблюдаться нарастание эгоцентрического содержания ведущего мотива, особен­но при ипохондрических нарушениях личности. Свое­образием структуры мотивационной сферы может быть жесткая подчиненность ее одному мотиву – мотиву переживания страдания.

Можно ли говорить о развитии, если иметь в виду изменение личности больного человека? В одних слу­чаях нет, так как изменения не связаны с усложнени­ем деятельности, а наоборот, ведут к ее оскудению и способствуют деградации личности. При изменении в структуре личности у ипохондрика можно наблюдать хотя и усложненную, но не обогащенную, а упрощен­ную психическую жизнь.

Возможен и другой вариант – вариант подлинного развития, когда человек пытается преодолеть тяжелую болезнь, не замыкается в себе, не порывает связь с ми­ром, использует все компенсаторные возможности для установления контакта с другими людьми.

ВКБ становится тем новообразованием в психике, в структуре которого отражается весь процесс перестрой­ки психической жизни заболевшего хронической сома­тической болезнью человека. Динамика мотивационного уровня ВКБ при таком заболевании соответствует изменению личности, которое заключается в создании нового ведущего мотива – мотива жизни и постепен­ном переподчинении ему других мотивов.

Таким мотивом чаще всего у больных людей стано­вится мотив сохранения жизни как таковой. На начальной стадии заболевания этот мотив еще не явля­ется главным, он актуализируется только в периоды обострения состояния. В эти периоды больной начинает обследоваться, ограничивает свою жизнь, вырабатывает новые для себя правила жизни. В структуре ВКБ пре­обладает в это время эмоциональный уровень – страх, тревога по поводу возможного лечения, люди хотят от­тянуть его начало всеми способами – стремятся к вы­писке из больницы, желают вернуться к прежнему об­разу жизни. Болезнь характеризуется как препятствие на пути достижения более "важных" жизненных це­лей, чем забота о своем здоровье, которая в это время является не ведущим мотивом, а только средством для осуществления привычной деятельности – работы, уче­бы, семейной жизни. Ситуационный мотив сохранения жизни еще не является смыслообразующим, ведущим.

При переходе к лечению у хронических больных наблюдается изменение эмоционального состояния, которое резко выражено у больных с неадекватной моде­лью ожидаемых результатов лечения. Резко меняется настроение и поведение, сужается сфера их интересов, они часто полностью погружаются в болезненное со­стояние, становятся раздражительными и конфликтны­ми, отрицательно относятся ко всем видам обследова­ния. Все поведение людей, лечащих и обслуживающих их, начинает оцениваться с позиции того, помогает это лечению или нет.

Это начало перестройки мотивационной сферы лич­ности, выдвижение в качестве главного мотива – мотива сохранения жизни. В работах по изучению ВКБ подчер­кивается, что первым сигналом такой перестройки является появление нового по качеству эмоционального состояния. Объективно изменившееся положение чело­века в мире, в конкретной социальной среде еще не вполне осознано человеком, но это новое положение – хронически больного человека. Оно находит отражение в эмоциональной реакции на ситуацию в целом. Это уже сигнал о том, что жизненные цели не могут быть такими, как до болезни. Болезнь начинает выступать как препятствие на пути реализации целей.

Таким образом, эмоции сигнализируют о необходи­мости перестройки мотивационной сферы, где мотив сохранения жизни в силу его значимости выделяется очень быстро и становится главным, подчиняя все дру­гие мотивы.

В последующем меняется вся система отношений больного: значимыми становятся те события, которые соответствуют этому мотиву, а все остальные обесцени­ваются. Меняются и критерии оценки других людей, в том числе медперсонала и всей ситуации лечения. Пока мотив сохранения жизни не был главным, в качестве критерия оценки были скорее личностные качества персонала, но когда этот мотив становится доминирую­щим, то в первую очередь оцениваются профессиональ­ные качества лечащего и обслуживающего персонала. Все привычные для больного формы деятельности, сложившиеся в преморбиде, начинают наполняться новым смыслом. Работа может стать способом отвлечения от болезни, занятие спортом – лечением, а чтение – за­полнением свободного времени.

Мотив сохранения жизни в это время может всту­пать в противоречие с ранее действовавшими мотива­ми: если они не могут быть включены в него, то они теряют свою силу и смысл для человека. Круг деятель­ности человека сужается, она уже имеет не много моти­вов, а мотивируется только сохранением жизни. За счет этого беднеют связи с внешним миром, с ближайшим социальным окружением.

В психологической литературе неоднократно описано сужение круга общения, пассивность больных с тяжелыми соматическими заболеваниями, что об­условлено сужением круга актуальной мотивации. Доминирование мотива сохранения жизни меняет всю картину мира больного человека, систему его отноше­ний и ценностей. Часто это связано с возрастанием эгоистической фиксации на себе. Больные становятся более равнодушными к близким людям, менее отзыв­чивыми на события внешнего мира. Наблюдается сни­жение жизненной активности, если она противоречит мотиву сохранения жизни. Появляются самые разные типы "уходов" – в болезнь, в семью, в работу, которые по сути являются разными формами замещения одних целей другими.

В ходе лечения может произойти перестройка мо­тивационной сферы, появятся новые мотивы, но мотив сохранения жизни изначально приводит к появлению новой деятельности по сохранению здоровья, по конт­ролю за его состоянием. На начальных этапах заболе­вания такой контроль не всегда бывает систематичес­ким и он подчинен цели вернуться к труду. Но впоследствии контроль за своим состоянием может стать смыслом жизни больного.

Преморбидные особенности личности больного оп­ределяют содержание деятельности по сохранению здоровья. Если до болезни смысл жизни человека был связан с работой, которой он лишился из-за недуга, то происходит утрата смысла жизни. Резко сужаются ин­тересы, больной долго лежит в постели, пассивен, мало читает, погружен в свое состояние.

Вместе с изменением мотивов меняется и времен­ная перспектива: больных интересуют только ближай­шие цели, они живут одним днем, дальние события (как прошлого, так и будущего) их не интересуют. Смещен­ность интересов на события настоящего времени спо­собствует снижению тревоги за неопределенное буду­щее и имеет защитный характер.

Это наиболее типичное изменение мотивации у боль­ных хроническими соматическими заболеваниями, не­сущими витальную угрозу.

Однако такая тенденция наблюдается и у больных с заболеваниями, которые не угрожают жизни. Подроб­но изучено течение псориаза – хронической болезни, носящей соматический характер и искажающей тело человека (косметические дефекты). Исследование по­казало, что характер мотивации во ВКБ определяется восприятием дефекта самим человеком и его представ­лением о том, как воспринимают дефект другие люди. Больным часто кажется, что окружающие отрицатель­но воспринимают их дефект, считают его инфекцион­ным. Больные ограничивают общение, особенно во вре­мя обострения, скрывают свой дефект, маскируя его. Это приводит к аутизации их поведения, возникает по­вышенный интерес к своей внешности, перестраивают­ся отношения с окружающими.

Бедность общения, неумение общаться и трудности с ним связанные приводят к конфликтам. Конфликты основаны на страхе общения, на опасении быть непоня­тым и непринятым. На фоне психических и физичес­ких (зуд) страданий развиваются психосоматические расстройства – снижается аппетит, ухудшается сон, изменяется эмоциональное состояние – больные не в состоянии сдерживать себя, особенно в периоды обо­стрения. Нервность сохраняется как характерологичес­кая черта личности.

Социальная адаптация таких больных затруднена, возникают сложности в семейной и трудовой жизни.

Перестраивается иерархия мотивов – ведущим становится мотив выздоровления. Этим определяется вся жизнь, другие цели перестают существовать как значимые.

Болезненный процесс развивается по так называе­мой психосоматической спирали: соматические нару­шения вызывают трудности в социальной адаптации, а переживание неудовлетворенности в связи с этим спо­собствует ухудшению соматического состояния.

Трудности, вызванные заболеванием, приводят к актуализации защитных механизмов личности, к выте­снению неприятных переживаний, связанных с болезнью, использованию компенсаторных приемов для уменьше­ния дефектов внешности. Действие защитных механиз­мов помогает адаптации к болезни.

Особенно остро болезнь переживается подростками, когда оценка внешности очень важна. С возрастом происходит адаптация к заболеванию. В структуре ВКБ тогда выдвигается на первый план не эмоциональный, а мотивационный компонент, но это бывает далеко не всегда и связано с преморбидными особенностями личности.

Изучение смысла нейродермита в контексте семей­ных взаимоотношений показывает, что это классичес­кое психосоматическое заболевание, и его динамику определяют психогенные факторы. Одним из важней­ших психогенных факторов является значение болез­ни ребенка для всей семьи, благодаря ей семья может решить свои проблемы через включенность болезни в мотивационную структуру всех членов семьи. За счет болезни ребенка создаются искаженные формы удов­летворения базисных, главных, ведущих потребностей членов семьи.

В ходе исследования были выявлены гипотетичес­кие варианты смысла болезни в контексте семейных взаимоотношений. Их содержание позволяет обсуждать возможное происхождение преморбидных качеств лич­ности.

Первый вариант – болезнь является способом за­полнения эмоционального дефицита в общении роди­телей и ребенка.

Второй вариант характеризуется тем, что в структу­ре семейного взаимодействия болезнь становится спо­собом поддержания симбиотических взаимоотношений ребенка и матери.

Третий вариант – для матери это способ уйти от контакта с неприятным для нее ребенком, а для ребен­ка – это возможный единственный способ общения, хотя он чувствует себя покинутым, все-таки стремится любить и быть любимым матерью.

Четвертый вариант – болезнь не обладает "услов­ной желательностью" ни для ребенка, ни для матери.

Пятый вариант состоит в том, что ребенок находит способы компенсации опосредованного болезнью отно­шения матери к нему, то есть у ребенка отсутствует значимость болезни для него, фиксация на ней, что и является благоприятным для динамики течения забо­левания в процессе лечения.

Выраженная реакция на болезнь и связанные с этим конфликты, прежде всего межличностные и внутриличностные, могут корректироваться при развитой систе­ме мотивации и адекватной критичной самооценке. Однако нейродермит – заболевание хроническое, час­то проявляется в раннем возрасте, в связи с чем возни­кают сложности организации психотерапевтической помощи, так как ее применение желательно до начала развития ВКБ как новообразования личности.

Описанные выше мотивационные изменения реже возникают у лиц со сложной, полимотивированной де­ятельностью в преморбиде.

Таким образом, анализ психической деятельности больных с соматическими заболеваниями открывает перед исследователями широкий спектр противоречий в развитии человека, отражающих особенности психи­ческой жизни больного человека. Перечислим их: это противоречие между энергетической и содержательной стороной деятельности (сила есть, но она может тра­титься впустую); противоречие между операциональ­ными возможностями деятельности и смысловыми, лич­ностными (могу, но не буду, не хочу); противоречие между смыслообразующими и реально действующими мотивами (знаю, что нельзя, но очень хочется); проти­воречие между наличными возможностями деятельно­сти и ее реализацией в будущем (сейчас не могу и ни­когда не смогу или, наоборот, сейчас могу и всегда буду уметь это делать); противоречия между отражением актуального состояния во ВКБ и перспективами его развития (я сейчас себя чувствую плохо, хуже уже быть не может). Изучение этих противоречий помогает по­строить модель ВКБ при осуществлении психодиагнос­тики и при проведении психотерапевтической работы.

Мельченко Н.И. Клиническая психология. – Самара: Сам ГМУ, 2002. – 584 с.

Мельченко Н.И. Роль и статус больного в обществе

В любом обществе больной обладает особыми правами и снижен­ной степенью ответственности перед обществом. Его статус опреде­ляется правами и обязанностями, тесным образом связанными меж­ду собой. Во-первых, болезнь освобождает от профессиональной деятельности и ответственности, больной получает лист временной нетрудоспособности. Во-вторых, больничный лист дает право на помощь общества. Правом получения медицинской помощи пользу­ются все категории лиц (заключенные, военнопленные и т.д.). Это право закреплено в конституции. В-третьих, в зависимости от тяже­сти соматического страдания внутри контингента больных, если речь идет об оказании помощи в условиях массового поражения населе­ния (войны, эпидемии, стихийные бедствия), очередность ее оказа­ния определяется тяжестью состояния.

Кроме прав у больного есть обязанности. Первая и основная обя­занность больного - стремиться к выздоровлению, активному со­трудничеству с врачом. "Если больной не виновен в болезни, то, по крайней мере, виновен в потере веры в выздоровление," - считает общество. Если больной не хочет выздоравливать, т.е. лечиться, общество отказывает ему в социальном статусе больного (например, в выдаче больничного листа). Существуют особые условия выписки из стационара за нарушение режима лечения. Официальным под­тверждением болезни является визит к врачу и установление диагно­за, без чего пациент не получит больничный лист и не приобретет официальный статус больного.

Вторая обязанность больного касается случаев так называемых особых болезней, страдающих которыми общество принуждает ле­читься (СПИД, особо опасные инфекции, некоторые формы психи­ческих заболеваний).

И наконец, третья - поскольку больной обязан выздороветь, он обязан сотрудничать с врачом: подвергаться неприятным и порой болезненным процедурам, принимать лекарства - в медицине это называется деонтологией (должным поведением) больного. Если больной отказывается от этой обязанности, то врач (психолог) чув­ствует себя незаслуженно ущемленным в своих правах и проявляет завуалированную агрессию по отношению к больному, фрустрирующему его чувство профессионального самоуважения.

Психологические факторы, определяющие эффективность лечения (Ташлыков В.А.)

Неспецифические:

1. Ожидания пациента. Они могут носить реалистический или ми­фологический характер. Если они нереалистичны, то очень важно провести переориентацию пациента в нужном для процесса лечения направлении.

Как уже было сказано, ожидания пациента часто выражаются в возникновении плацебо-эффекта по механизму опосредованного внушения. Зависимые пациенты, склонные к передаче ответственно­сти, опеке, получая это от лечащего коллектива, освобождаются от тревоги, и уже в первые дни лечения у них отмечается снижение субъективных проявлений болезни (боли, жалоб, вегетососудистых нарушений, обусловленных страхом и беспомощностью), т.е. отме­чается положительный плацебо-эффект, обусловленный чисто пси­хологическими факторами. Однако плацебо-эффект, связанный с началом терапии, быстро истощается и идет на убыль. Продолжи­тельность плацебо-эффекта зависит от характера терапевтической среды и поведения медицинских работников. В.А. Ташлыков описы­вает "выписной" плацебо-эффект невротиков, у которых перед вы­пиской происходит "возвращение" симптоматики вследствие опасе­ния вернуться в неблагоприятную семейную или производственную обстановку. Если в комплексном психотерапевтическом воздействии эти факторы "внешней среды" не учитывались, не проводилась рабо­та с семьей, не разбирались аспекты будущей трудовой деятельности пациента, то "выписной" эффект обязательно имел место.

Отрицательный плацебо-эффект на лекарственные средства мо­жет быть обусловлен неправильной информацией. Негативное отно­шение к фармакотерапии может крайне затруднить работу врача, даже исказить истинное действие препарата. В этом случае уместно позитивное информирование пациента о препарате, своевременное предупреждение о возможных побочных действиях. Кроме того, реакция пациента на лекарственную терапию может быть тонким индикатором эмоционального взаимоотношения с врачом. По сло­вам М. Балинта, "врач - сам лекарство... и в своем поведении должен быть свободен от побочных эффектов". Прием больным лекарства - это не просто введение препарата в организм, а сложный акт взаи­модействия больного с врачом.

2. Уровень информированности пациента о заболевании. Перед "входом в болезнь" пациент испытывает повышенную тревогу. Бо­лезнь порождает страх перед неизвестностью. Часто, испытывая негативные чувства, пациент не высказывает их в беседе с врачом, боясь услышать подтверждение собственных опасений. Поэтому очень важной психологической задачей является создание безопас­ного психологического пространства и атмосферы доверия, в кото­рой пациент может свободно поделиться своими сомнениями. Ин­формирование о болезни должно проводиться с учетом индивиду­ально-психологических особенностей личности. Врачу важно знать стрессоустойчивость пациента, тип и способы его психической за­щиты. Необходимо с надлежащей долей оптимизма, избегая специ­альной профессиональной терминологии, не запугивая и не утрируя тяжести происходящего, дать пациенту информацию о причине воз­никновения у него данной болезни, особенно подчеркнув значение лечения. Если речь идет об особо неблагоприятном прогнозе, то диагноз, как правило, полностью не сообщается больному. Иногда речь идет о "замещающем диагнозе", когда говорится "правда, но не вся", а та, которая соответствует психологической ситуации пациен­та. В большей степени врач информирует такого пациента об эффек­тивности правильно проводимой терапии для повышения мотива­ции к сотрудничеству и лечению. Психологический эффект возраста­ет в условиях групповой работы с кругом аналогичных пациентов (начинает действовать психологический закон разделения опаснос­ти: "я не одинок"). Необходимо правильно проводить психологичес­кий отбор больных при палатном размещении для профилактики эгротогенных влияний. При проведении групповой работы важно включать в "группу поддержки" больных с аналогичным диагнозом, имеющих позитивный результат терапии. В группу поддержки вклю­чают и выписанных пациентов, которые специально приходят в ста­ционар оказывать такую же психологическую помощь, какую полу­чили сами.

Информация о тяжелой болезни должна быть дозированной. Одним из источников информационной ятрогении является поспеш­ное сообщение больному предположительного диагноза, еще не подтвержденных данных. Правильная, дозированная, ориентирован­ная на мобилизацию к сотрудничеству информация - необходимое условие безопасного психологического климата и позитивного на­строя пациента на лечение. Полезно добиваться "лечебной перспективы", чтобы пациент видел позитивный эффект терапии, те новые рубежи, к которым он идет.

Очень важен контроль за информационным процессом с помо­щью обратной связи, которую можно получить, используя следую­щие приемы в беседе с пациентом, особенно на завершающем этапе визита: суммирование ("что вы почерпнули из сказанного мной?"); постановка открытого вопроса, приглашающего к диалогу; выход на перспективу ("что вы собираетесь делать с этой информацией?", "как вы будете ее использовать?").

3. Эмоциональная поддержка, оказываемая лечащим коллективом. Эмоциональная поддержка - это умение показать пациенту, что его полностью принимают как личность, разделяют его трудности и понимают его переживания. Профессионально важным качеством врача является эмпатия - способность почувствовать и понять пере­живания другого. Особое значение в иерархии психологического мастерства имеет владение смещением фокуса, умение видеть не только поведение и сигналы пациента, по и наблюдать свои реак­ции, видеть себя со стороны "глазами пациента", контролируя свои высказывания, интонации, мимику, взгляд.

Эмоциональную поддержку не надо путать со сверхидентифика­цией с пациентом, которая часто имеет место у молодых специали­стов. Эмоциональная поддержка не исключает критики (не личности пациента, а его поведения), иногда необходимой конфронтации. Вов­ремя проведенный критический анализ повышает самооценку, дела­ет человека сильнее, укрепляет его активную позицию. Это, конеч­но, не относится к тяжелому или умирающему больному - здесь конфронтация недопустима. Основная задача при психологической работе с таким пациентом - показать его значимость и ценность как личности, помочь ему подвести жизненные итоги, освободить от чувства незавершенности и вины.

4. Совместимость врача и больного (совместимость позиций отно­сительно болезни, выбранного лечения, особенности психоэмоцио­нального контакта между ними).

Специфические:

1. Мотивация пациента к лечению. Мотивация к лечению тесно связана с отношением к болезни и методам терапии. Формированию мотивации к лечению способствуют профессионализм врача, его оптимизм и вера в выздоровление пациента, толерантность к эмоци­ональным реакциям больного, умение устанавливать обратную связь.

В.А. Ташлыков выявил следующие установки пациентов, влияю­щие на мотивацию к терапии:

- установка на полное информирование, установление точного диагноза, короткий курс лечения доминирует у пациентов с гармоничным и необходимо-упорствующим отношением к болезни (такая установка носит активный характер, но огра­ничивает глубокую психотерапевтическую работу);

- установка на "магическое исцеление" (ожидания этих больных связаны с "гипнозом", новыми лекарственными "чудодействен­ными" методами, этот контингент требует переориентации с формированием адекватного отношения к лечению, настрою на длительную работу и активное сотрудничество);

- установка на эмпатийное отношение и эмоциональную под­держку, стремление к "признанию в болезни" (реальная моти­вация к выздоровлению минимальна, поэтому переконструи­руя отношения пациента, необходимо найти новые, привлека­тельные, связанные с выздоровлением жизненные цели);

- установка, отражающая потребность разобраться в своих лич­ных проблемах и конфликтах, с которыми пациенты связыва­ют развитие заболевания; установка на симптоматическое улуч­шение (эти пациенты ориентированы на терапию "с одного выстрела", собственная концепция болезни у них отсутствует). Знание установок больного способствует выработке правильного подхода, позволяет врачу быть гибким, использовать специфические адекватные психологические воздействия.

2. Реалистичность психотерапевтических целей специалиста. Про­водя специальные психотерапевтические мероприятия в комплекс­ном лечении заболевания, важно оценить правильность выбора того или иного метода психотерапии и психокоррекции.

Нереалистичные цели, в первую очередь, обусловлены неадекват­ной оценкой терапевтом своих возможностей и возможностей паци­ента: врач не всегда владеет всем диапазоном терапевтических мето­дов, а пациент не всегда способен "поддаться" избранному методу, как универсальному. Конкретные терапевтические цели всегда дол­жны быть соотнесены со специфическими возможностями того или иного метода. Например, в кардиохирургии снятие страха перед операцией требует специальной вводной психотерапевтической под­готовки пациента: выяснения его сомнений и опасений, предоставле­ния информации и поддержки, в ряде случаев суггестивной терапии, вселяющей надежду на благоприятный исход операции. Тактика психотерапевта должна быть гибкой, учитывать проявления болез­ни в момент "здесь и сейчас", выявлять мишени для психотерапевти­ческого воздействия. Иными словами, проводя психотерапию, необ­ходимо точно знать характер применения конкретного метода при данном заболевании, четко диагностировать личность больного и психологический симптомокомплекс, границы и формы конкретно избранного метода в соотнесении с индивидуально-психологически­ми особенностями больного и системой его социальных связей, от­ношений и адаптивных возможностей.

Соколова Е.Т., Николаева В.В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. М.: Аргус, 1995. - 360 с. (с. 207-260)

Соколова Е.Т., Николаева В.В. Личность в условиях хронического соматического заболевания

Хронически больной в обыденной жизни, наблюдениях и художественной литературе

Болезнь является одним из наиболее частых и драматиче­ских событий человеческой жизни. Телесные недуги (сомати­ческие заболевания) сопровождают человека от рождения до смерти. Без преувеличения можно сказать, что вся история человечества может быть представлена как история изучения заболеваний и поиска средств борьбы с ними с целью продления полноценной человеческой жизни, повышения ее качества и удовлетворенности человека собственной жизнью. Наблюдения над людьми, страдающими хроническими заболеваниями тела, возникли еще до появления научного медицинского знания. Они составляют неотъемлемую часть культуры каждого народа, на­ходят отражение в сложившихся у различных народов пред­ставлениях о влиянии болезней тела на душевное состояние человека и, наоборот, о возможности возникновения телесных страданий (болезней) вследствие "душевных возмущений" (Мудров М.Я., 1949). Так, задолго до возникновения психосоматиче­ской проблемы как особого направления научного поиска обыденная жизнь открыла человеку существование тесной связи между явлениями душевными (психическими) и телесными (соматическими). Различные области человеческой практики указывали на эту связь. Но, пожалуй, более всего те из них, которые ориентированы на взаимоотношения людей, воздейст­вие на них с целью их изменения или гармонизации. К таковым областям практики относятся прежде всего религий, педагогика и медицина. Каждая из них, решая свои задачи, выработала особые приемы, "техники" воздействия на человека с целью изменения его душевного или физического состояния (даже управления, например, душевным состоянием через воздейст­вие на телесное и наоборот).

Наиболее ранний опыт подобного рода открывает нам религия, использовавшая возможности влияния психики на телесные процессы (и наоборот) в практике воздействия на человека. Многие интересные, с нашей точки зрения, факты приводит Тайлор Э.Б. (1989), анализируя явления первобытной культуры. Он отмечает, что ряд возникших еще в древности религиозных обрядов и церемоний, дошедших в том или ином виде и до нашего времени, имеют символическое значение и используют в этой связи эмпирически зафиксированный факт связи сомы и психики. Одни из этих обрядов позволяли оказывать влияние на физическое состояние человека через воздействие на его психику, другие - первоначально изменяя физическое состояние человека, способствовали возникновению нужного душевного настроя. Они могут быть рассмотрены так лее как "способы искусственного возбуждения экстаза" (Там же. С.459).

В частности, рассматривая символическую функцию мо­литвы, он отмечает: "... моралисты и философы должны допус­тить, что она, будучи в религии дикарей средством для усиления душевного движения, поддержания храбрости и возбуждения надежды, в более развитых верованиях стала значительной двигательной силой в деле нравственности. И силой не только укрепляющей, но и контролирующей чувства и порывы нравст­венной жизни посредством сознания сверхъестественного вме­шательства и помощи" (Тайлор Э.Б., 1989. С.465). Он отмечает далее, что "от древнейших эпох культуры мы находим религию тесно связанной с экстатическими состояниями тела" (Там лее. С.484). Таковые достигаются, в частности, при помощи поста, ритуального танца, приема наркотических средств с целью изменения телесного самочувствия. Благодаря этому наступает состояние особого "духовного" просветления. Подобные лее сред­ства используются в истории человечества и для исцеления телесных недугов и врачевания психических расстройств.

Не останавливаясь подробно на анализе религиозных об­рядов и церемоний, отметим лишь, что в них с успехом ис­пользовался эмпирически установленный факт взаимосвязи, взаимовлияния души и тела, сомы и психики. Эта же связь стала основой для создания разнообразных психотерапевтичес­ких техник, широко применяющихся в настоящее время при коррекции психосоматических расстройств.

В педагогике также с древних времен принцип физичес­кого закаливания или воздерлеания применялся для укрепле­ния духовной сущности человека, создания стойких стереотипов самоограничения, самоуправления (например, воспитание в си­стеме стоиков в Древней Греции).

Наиболее разработанные принципы, опирающиеся на идею двоякой сущности человека, мы находим в истории медицины. Еще у истоков научной медицины стояли две школы, отражающие два подхода к трактовке сущности человека и его болезни: первая - гиппократическая школа Кооса; вторая - школа первых анатомов Книда. Первая трактовала болезнь как расстройство отношений меледу субъектом и действительностью; вторая рассматривала ее как поражение определенной материальной структуры. Это противопоставление, проходя через всю историю медицины, определяет собою и характер объяснения причинно-следственных связей. Первое направле­ние предполагает в объяснении причин болезней учитывать неповторимую психологическую индивидуальность человека, обнаруживающую себя и в порождении болезненных симпто­мов. Второе ограничивается только логикой анализа собственно биологического, организменного уровня и не допускает психо­логических интерпретаций. Таким образом, психосоматический феномен в истинном смысле слова получает право на существо­вание только в логике первого направления.

Поставленная много веков назад психосоматическая про­блема в медицине обрела свой научный статус относительно недавно. Само понятие "психосоматика" возникло в 1818 г. (Heinroth), а в 1828 г. впервые было использовано другое, родственное понятие "соматопсихика" (Jakobi). Подлинно науч­ное роледение проблема получила в психоанализе, в особенно­сти, в его более поздних модификациях.

Медицина, однако, ориентирована на поиск психосомати­ческих связей в патологии. В то лее время психосоматическая феноменология не ограничивается только исследовательским полем медицины, но, как мы отмечали ранее, глубоко уходит своими корнями в обыденную жж59 изнь, которая фиксирует две стороны процесса психосоматических отношений: а) психичес­кое состояние может вызывать изменения телесных функций; б) телесные функции человека могут оказывать влияние на душевное состояние человека. Рассмотрим на конкретных при­мерах, в чем состоит это "двустороннее влияние".

Пример первый. А.М.Свядощ в книге "Неврозы" (1982. С.48-49) описывает случаи наблюдавшихся врачами неожи­данных смертей у пациентов в условиях внезапной психической травмы. Так, Arieti наблюдал полеилого человека, который неоднократно заявлял, что он умрет, если упадет старая башня. Когда во время грозы в башню попала молния, и она рухнула, человек умер. Klumbies (1977) наблюдал молодую женщину, неоднократно обращавшуюся к врачу по поводу болезни сердца* и шутя сказал мнительной пациентке: "Вам нечего бояться по поводу вашего сердца, раньше меня вы все равно не умрете, или же умрем, так вместе". Когда на следующий день врач внезапно умер, больная, несмотря на все принятые лечебные меры, вскоре после этого также умерла. Страх и самовнушение в этих случаях привели к смерти мнительных пациентов, не имевших органи­ческих предпосылок для этого.

Пример второй. В.Д.Тополянский и М.В.Струковская (1986) приводят многочисленные описания "трудных" больных, вся жизнь которых подчинена поиску врачей, которые бы вылечили их загадочное заболевание. Авторы отмечают, что эти пациенты попадают в поле зрения врачей самого разного про­филя, иногда подвергаются даже хирургическому вмеша­тельству, но и оно не обнаруживает у них признаков явной соматической патологии. Жалобы этих больных обильны, про­тиворечивы, в то же время их не удается объективизировать. "Целые легионы больных, — отмечают авторы, — с психоген­ными или преимущественно психогенными соматическими на­рушениями в структуре аффективных расстройств различного генеза оказываются в итоге на "нейтральной полосе", не полу­чая должной врачебной помощи ни от психиатра, ни от интер­ниста" (Там же. С. 6). Причиной подобных непонятных для врачей и тягостных для пациентов состояний авторы считают субдепрессивные и депрессивные состояния, находящие свое телесное выражение ("соматическую маску") в многочисленных висцеро-вегетативных проявлениях.

Пример третий. Больная (врач-рентгенолог по профес­сии) обследуется в онкологическом стационаре. Вследствие ха­латности персонала в ее руки случайно попадает ее собственная история болезни. Пациентка рассматривает рентгеновские снимки и (имея большой профессиональный опыт) не обнару­живает у себя явной, отчетливо видимой на них опухоли. Страх обнаружения патологии в данном случае психологически "защитил" больную от чрезмерно травмирующей информации.

Пример четвертый. Много лет назад автору этих строк довелось (вместе с более опытными психологами и врачами) наблюдать больного, потерявшего слух в раннем детстве, но с помощью матери успешно компенсировавшего дефект. Он обу­чился громкой речи, успешно окончил среднюю школу, получил высшее образование в одном из элитарных технических вузов, научился танцевать, играть на музыкальном инструменте и даже получил водительские права. В течение всего этого време­ни ему удавалось успешно скрывать свою глухоту, и только чрезмерно высокие профессиональные притязания поставили пациента в ситуацию, позволившую врачам заподозрить нали­чие дефекта. Следовательно, сформированная ориентация на полноценную самоактуализацию явилась мощным стимулом успешной компенсации физического дефекта.

Физические и душевные страдания тяжело больных лю­дей, их умение преодолевать жизненные трудности, вызванные заболеванием либо, наоборот, неспособность справиться с ними, многократно становились предметом художественного анализа. Классическим произведением подобного типа является повесть Л.Н.Толстого "Смерть Ивана Ильича" (Толстой Л.Н., 1982. Т. 12). Вот как описывает Л.Н.Толстой начало болезни своего героя: "... Неловкость эта стала увеличиваться и переходить не в боль еще, но в сознание тяжести постоянной в боку и в дурное расположение духа. Дурное расположение духа это, все усиливаясь и усиливаясь, стало портить установившуюся было ... приятность легкой и приличной жизни..." (С.76). Боль "в связи с неясными речами доктора получала другое, более серьезное значение" (С.79). "... Что-то страшное, новое и такое значитель­ное, чего значительнее никогда в жизни не было с Иваном Ильичом, совершалось в нем". И далее: "И он один знал про это... Иван Ильич остается один с сознанием того, что жизнь отравлена для него... И жить так на краю погибели надо было одному, без единого человека, который бы понял и пожалел его" (С.81-82).

Замечая изменения собственной жизни, ее перелом, вы­званный болезнью, человек обнаруживает активное желание понять, что значит это событие для всей последующей жизни и какие усилия необходимо употребить, чтобы, по возможности, сохранить относительно удовлетворяющее его качество жизни. Так, герой произведения В.Солоухина "Приговор" отмечает: "Работа всегда спасала меня... Главное, чтобы отыскалась в тебе зацепка за жизнь, чтобы чего-нибудь тебе хотелось. Глав­ное, чтобы было в тебе живое местечко, через которое ты бы ощутил себя живым человеком". Дальнейшая жизнь и даль­нейшая деятельность героя в том отрезке времени, который представлен читателю, служит прямым подтверждением этой веры. И вот уже выхлопотаны у врачей три лишних дня, и написано стихотворение, которого так не хватало. День госпи­тализации своего героя В.Солоухин описывает в следующих словах: «...а также пронес с собой (что гораздо важнее) черный чемоданчик под названием "дипломатический", наполненный чистой бумагой, подстрочниками Абуталиба и книгами». Вспо­миная себя в дни перед госпитализацией, З.Быстшицкая пишет: "Что лее мне тогда останется от жизни? Наверное, ухвачусь за работу, она будет меня поддерживать, как спасательный круг, ведь она определяет весь мой образ жизни. А уже тогда, навер­ное, разрастется во мне без остатка, станет единственной радо­стью и заботой...".

Этот ряд примеров можно было бы продолжить, можно было бы представить и более разнообразную картину открыва­ющихся наблюдателю феноменов. Однако мы прервем описания подобного рода "случаев" из жизни и врачебной практики и попытаемся подвести некоторые итоги.

Прежде всего отметим, что тесная связь телесных и пси­хических явлений, как явствует из приведенных здесь приме­ров, может выражаться как в негативном, так и в позитивном влиянии одной "сферы" на другую. Эта связь обнаруживает себя наиболее отчетливо в ситуациях повышенной субъективной значимости, в состояниях чрезмерной эмоциональной "заряженности" субъекта. Независимо от знака эмоции, такая связь либо фиксирует, упрочивают субъективный опыт, создавая воз­можности оптимальной ориентации в будущем; либо смягчает, нивелирует, снижает субъективную травматичность пережива­емых ситуаций, позволяя человеку адаптироваться к ним и даже успешно преодолевать их. Возникающие при этом отклонения становятся почвой для образования патологических симптомов.

Кратко остановимся в этой связи на вопросе о классифи­кации психосоматических феноменов. С этой целью прежде всего выделим среди них нормальные и патологические. Первые есть выраженные в поведении и деятельности человека призна­ки взаимосвязи телесного и психического, возникающие в эмо-циогенных ситуациях и характерные для состояний аффекта и эмоционального стресса. Обширная психологическая и ме­дицинская литература содержит богатые описания этих феноменов. Вторые — патологические — составляют сферу ис­следований психосоматического направления в медицине. Они могут быть классифицированы, в свою очередь, на основании преимущественной выраженности в них психического или со­матического компонентов. В этом отношении мы целиком и полностью разделяем принцип классификации, предложенный Энджелом (Engel, 1978). Следуя этой классификации, мы выде­ляем: а) психогенные конверсионные расстройства; б) психове­гетативные нарушения в структуре неврозов и маскированных депрессий; в) заболевания психосоматической специфичности (Allexander, 1950), а также г) вторичные психогенные симпто­мы у больных с хроническими соматическими заболеваниями.

Объектом нашего внимания и станет обширная группа больных, страдающих хроническими соматическими заболева­ниями различных органов.

Феноменология личности больных хроническими соматическими заболеваниями в клинических исследованиях

Прежде чем приступить к рассмотрению клинического подхода к изучению личности больных-хроников, сделаем сразу лее несколько необходимых, как станет ясно из дальнейшего контекста, замечаний. Первое сводится к тому, что нереально в рамках одной работы ставить перед собою задачу составления сколько-нибудь полного обзора литературы, освещающей кли­ническую феноменологию личности при хронических соматиче­ских заболеваниях. Невозможность подобного обзора связана прежде всего с огромным массивом данных, накопившихся в литературе за многие десятилетия исследований проблемы. За­дача осложняется еще и тем, что медицинская наука и практика имеют дело с большим количеством болезненных форм (нозоло­гии), каждая из которых представлена в литературе огромным массивом информации.

Второе замечание заключается в том, что при всем мно­гообразии литературного материала главенствующее место в описаниях личности больных-хроников представлено работами клиницистов-психиатров, которые при решении задач клинико-психиатрического характера чаще других специалистов-меди­ков сталкивались с необходимостью квалификации личностных феноменов у соматически больных.

Главная цель этой части работы заключается в том, чтобы понять, какой круг феноменов наиболее часто оказывается в поле зрения клиницистов, что важно для определения предмета собственного исследования. Важно также уяснить, как (и на основании каких показателей) дается квалификация этих фено­менов и какова их наиболее принятая в литературе системати­зация.

Соматопсихическое направление было заложено в нашей стране трудами С.С.Корсакова, П.Б.Ганнушкина, В.А.Гиляров­ского, Е.К.Краснушкина.

В отечественной литературе в последние десятилетия по­явилось множество работ, посвященных исследованию психики больных, страдающих самыми различными соматическими за­болеваниями: сердечно-сосудистыми, желудочно-кишечными, легочными, почечными и другими (Акжигитов, Виноградов, 1974; Бангевиц, 1973; Березин, Богословский, Михайлов, 1978; Березин, Ротенберг, 1978; Виноградов, 1978; Ганелина, Дерягина, Краевский, 1978; Герасименко с соавт., 1974, 1975; Зайцев, 1973; Зайцев с соавт., 1978; Карвасарский, 1980; Ковалев, 1974; Рожнов, 1969; Судаков, 1976; Цивилько, 1977; и многие дру­гие). Что лее на сегодняшний день известно в самых общих чертах о влиянии соматических болезней на психическую сферу человека?

Является достаточно установленным, что имеются два пути патогенного влияния соматической болезни на психику: соматогенный (посредством интоксикационных воздействий на ЦНС) и психогенный (острая реакция личности на заболевание и его последствия).

Соматогенное влияние определяется воздействием органи­ческих вредностей (интоксикация, гипоксия и др) на психику больного. Психогенное влияние болезни на личность выража­ется в психологической реакции на заболевание и его последст­вия, изменении личности в ходе болезни. Эта сторона проблемы будет предметом дальнейшего обзора.

Однако, прежде чем переходить к рассмотрению этого вопроса, следует дать хотя бы краткую характеристику того, что вкладывается в понятие "личность" в клинико-психиатрических исследованиях. Как правило, в современной психиатричес­кой литературе (как, впрочем, и в психологической) отсутствует определение понятия "личность". Подавляющее большинство исследователей (Смирнов, Резникова, 1983; Lipowski, 1983; Ташлыков, 1984; Арина, Тхостов, 1991; Тхостов, 1991; и другие), мы остановимся лишь на тех вопросах, которые важны в контексте данной работы.

Сразу же отметим, что традиционное разделение аспектов исследования на сомато- и психогенное влияние болезни пред­ставляется достаточно условным, так как очевидно, что воздей­ствие соматических вредностей, болезни на психическую сферу в значительной степени зависит от преморбидных черт лично­сти, стиля поведения, сложившегося до болезни. Психологиче­ские факторы риска, приведшие к развитию заболевания, "не исчезают" после начала болезненного процесса, а продолжают "работать" в новых условиях. Личностная реакция на заболева­ние, приспособление к болезни за счет сложившихся в течение жизни способов преодоления вплотную подводят исследователя к проблемам психологической реабилитации в соматической клинике.

Для изучения субъективной стороны заболевания был введен целый ряд терминов, среди которых "переживание бо­лезни" (Шевалев, 1936; Ковалев, 1974), "сознание болезни", "отношение к болезни" (Рохлин, 1972), "соматонозогнозия" (Квасенко, Зубарев, 1980) и другие. Анализ понятийного аппа­рата был проведен нами ранее (Николаева, 1987). Было показа­но, что каждое из этих понятий выделяет одну какую-то сторону такого сложного явления, как субъективная реакция на бо­лезнь. Наиболее полно отражающим реальность, как мы пола­гаем, является понятие "внутренняя картина болезни" (ВКБ). Под ВКБ Р.А. Лурия понимал "все то, что испытывает, пережи­вает больной", всю массу "его ощущений... общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, ее причи­нах... - весь тот огромный мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм" (Р.А.Лурия, 1977, С.38).

В рамках клинического подхода анализ ВКБ проводится в терминах психопатологии. При этом наличие или отсутствие и степень выраженности отдельных психических нарушений является основным критерием квалификации ВКБ. Наиболее часто обсуждаются такие вопросы как: типология реакций на болезнь, факторы, влияющие на формирование этих реакций, их динамика в процессе лечения.

Возьмем в качестве примера классификацию личностных реакций на инфаркт миокарда, предложенную Зайцевым В.П. Автор выделяет: адекватный (пониженный, с элементами анозогнозии; средний; повышенный, с элементами ипохондрии); тревожно-депрессивный; кардиофобический; ипохондрический; анозогнозический; истерический типы реакций. Клинико-дискриминативными критериями отнесения реакции к адекват­ной явились следующие признаки: а) поведение больного и ВКБ соответствуют имеющейся у больного информации о тяжести инфаркта миокарда, его возможных последствий; б) больной соблюдает режим, требования врача; в) больной в состоянии контролировать свои эмоции. Зайцев В.П. отмечает частоту названных реакций на болезнь в подостром периоде инфаркта миокарда. Спустя 6 месяцев - 1 год автор определяет психи­ческое состояние больных как нормальную психическую реада­птацию, которая может быть успешной или удовлетворительной (продолжающейся), и психическую дезадаптацию (неврозы, па­тологическое развитие личности) (Зайцев В.П., 1975).

Предлагается оценивать выраженность психопатологичес­ких синдромов на разных этапах инфаркта миокарда в баллах, количественно измерять эмоциональные состояния больных (Афа­насьев П.В., Батаев Б.П., Борисов Н.В., 1986; Philip A., 1987).

Что касается адекватных реакций на болезнь в клинике инфаркта миокарда, то есть мнение, что их типология шире. Предполагается, что методически правильнее говорить вообще не о патологических и адекватных реакциях на болезнь, а о патологических (с психопатологической симптоматикой) и не­патологических (в рамках психического здоровья). Выделяются три варианта реакций на болезнь в рамках психического здо­ровья, которые различаются по степени адаптации больных, дезактуализации психотравмирующей ситуации. При этом больные, демонстрирующие "адекватную" реакцию, также нуждаются в психотерапевтической помощи (Морозов В.И., 1983).

Очень важной представляется мысль, высказанная в работе Цивилько М.А. и соавт. (1981): само отнесение ВКБ к адекватной является дискуссионным, поскольку правильное понимание сущности и перспектив заболевания (особенно в активном периоде жизни, в случае неожиданности факта заболевания - речь идет о больных хронической почечной недоста­точностью) часто приводит к стрессу. Само содержание ВКБ может стать источником психогенных расстройств (Цивилько М.А., Коркина М.В., Цивилько B.C. и другие, 1981).

Неоднозначно определение реакции на болезнь как анозо-гнозии, поскольку причины такой реакции могут быть разл'ич-ными. Анозогнозия в клинике соматических заболеваний может быть связана с тяжестью состояния, гипоксией мозга; предста­вляет собой форму вытеснения непереносимой информации; скрывает определенную жизненную философию, согласно кото­рой больной боится не столько смерти, сколько инвалидизации, лишения всего того, ради чего стоит жить; за фасадом анозогно-зии с неадекватным поведением могут стоять ипохондрические расстройства (Барлас Т. В., Шатенштейн А.А., 1987; Ковалев В.В., 1974; Тополянский В. Д., Струковская М.В., 1986).

Большое число работ посвящено исследованию динамики психических реакций на болезнь по мере течения заболевания. В онкологической клинике фаза потрясения, депрессии после сообщения пациенту диагноза сменяется анозогнозической ре­акцией, которую авторы условно объясняют искажением ВКБ. Возникают чувства вины, собственной неполноценности, обре­ченности. Затем постепенно происходит адаптация к новой жизни (Герасименко В.Н., Марилов В.В., Артюшенко Ю.В., Марилова Т.Ю., 1978). Цивилько М.А. с соавт., характеризуя ВКБ больных хронической почечной недостаточностью в позд­них стадиях болезни с использованием гемодиализа, выделяет "бедную" ВКБ с недооценкой тяжести состояния, где большой вес имеют личностные черты, возраст, ситуация лечения; адек­ватную ВКБ; ВКБ с переоценкой тяжести. В этой работе показа­на динамика ВКБ: "бедная" ВКБ отмечалась в период осознания состояния болезни и при неблагоприятной динамике заболева­ния, при улучшении состояния этот тип ВКБ сменялся адекват­ной ВКБ или ВКБ с переоценкой тяжести состояния (Цивилько М.А., Коркина М.В., Цивилько B.C. и другие, 1981). Изучена динамика психопатологических синдромов у больных циррозом печени до и после проведения гемосорбции (Коркина М.В., Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н. и другие, 1981).

В зарубежной литературе мы также находим многообразие терминов, в которых описывается субъективная сторона болез­ни. Так, используя в качестве основного понятие "аутопластическая картина болезни", Р.Конечный и М.Боухал (1982) предлагают следующую классификацию ее типов:

а) нормальная (соответствует объективному состоянию больного);

б) пренебрежительная (недооценка тяжести болезни);

в) отрицающая (игнорирование факта болезни);

г) нозофобная (имеет место понимание того, что опасения преувеличены, но преодолеть своих опасений больной не может);

д) ипохондрическая (погружение, уход в болезнь);

е) нозофильная (больной получает удовлетворение от того, что болезнь освобождает его от обязанностей);

ж) утилитарная (получение известной выгоды от болезни - материальной или моральной).

Эти же авторы (1982) отмечают, что внутренняя картина болезни зависит от влияния ряда факторов:

а) характера болезни (острая или хроническая болезнь, наличие или отсутствие болей, косметических дефектов и т. д.);

б) обстоятельств, в которых протекает болезнь (появление новых проблем в семье, в профессиональной деятельности, в ближайшем социальном окружении и т.д.);

в) преморбидной личности (здесь, в частности, ставится вопрос о влиянии возраста больного);

г) социального положения больного.

Barker R. с соавт. (1946) исследовали группу женщин с физическими недостатками и предложили одну из классифика­ций отношения больных к заболеванию. Они выделили пять типов подобного отношения.

а) Избегание дискомфорта, сопровождаемое часто уходом в себя, аутизацией, которые обычно характерны для пациентов с нешироким кругом интересов, невысоким интеллектом, а также возникают при длительном течении заболевания и у лиц пожилого возраста.

б) Замещение, при котором больной самостоятельно находит новые средства достижения жизненных целей, заменяющие утраченные в условиях болезни возможности. Этот тип отноше­ния авторы связывают с наличием высокого уровня интеллекта.

в) Игнорирующее поведение, для которого характерно стремлении подавить, вытеснить признание дефекта, ограниченность возможностей в связи с болезнью. Этот тип поведения, по мнению авторов, чаще возникает у лиц со средним интеллектом, но высоким образовательным уровнем.

г) Компенсаторное поведение; при этом авторами выделяются четыре его разновидности: 1) циклическое приспособление, для которого характерны периоды "подъема и спада"; 2) фаталистическое отношение, главным образом, к будущему; 3) параноидное приспособление, с тенденцией агрессивного переноса неадекватных переживаний на окружающих; 4) выраженные агрессивные реакции.

д) Невротические реакции. Оптимальной формой приспо­собления авторы считают игнорирование дефекта. Подобная оценка, особенно в сочетании с попыткой экстраполировать выводы на широкий контингент больных, на наш взгляд, дис­куссионна.

Vondracek V. (1969) выделяет следующие типы отношений к болезни: нормальное (или адекватное), пренебрежительное, отрицающее, нозофобное, ипохондрическое, нозофильное, утилитарное.

Некоторые авторы отмечают, что нет однозначной зависи­мости между характером телесных страданий (физических не­достатков) и типом личностной реакции на заболевание, что в гораздо большей степени последний зависит от длительности заболевания, его тяжести и интеллектуальных возможностей человека.

Так, Hulek A. (1969) предлагает учитывать следующие факторы в качестве важнейших при возникновении реагирования на заболевание:

а) продолжительность заболевания;

б) тяжесть нарушений и диапазон вызванных болезнью ограничений;

в) вид инвалидности;

г) возраст перехода на инвалидность;

д) уровень интеллектуального рзвития;

е) особенности преморбидной личности.

Birne D. (1982) полагает, что реакция на болезнь зависит от характера и прогноза заболевания. Выделяет восемь типов:

а) фиксация на болезни;

б) психосоциальные переживания;

в) аффективный срыв;

г) аффективное торможение;

д) осмысление болезни;

е) субъективное напряжение;

ж) уход в болезнь;

з) вера во врача.

Один из интересных подходов к изучению субъективной стороны заболевания содержится в работах Lipowski Z. (1983). Он предлагает свою типологию "психосоциальных реакций на болезнь", выделяя в них три компонента:

1. Реакции на информацию о заболевании ("значение болезни"). Разное "значение болезни" может быть источником следующих реакций:

а) болезнь-угроза или вызов, а тип реакций - противодействие; тревога; уход; борьба;

б) болезнь-утрата, соответствующие типы реакций: депрессия или ипохондрия; растерянность; горе; попытка привлечь к себе внимание; нарушение режима;

в) болезнь-выигрыш или избавление, а типы реакций притом: безразличие; жизнерадостность; нарушение режима; враждебность по отношению к врачу;

г) болезнь-наказание, при этом возникают реакции типа угнетенности, стыда, гнева.

Эмоциональные реакции на болезнь. Среди них наиболее распространенными являются тревога, горе, депрессия, стыд, чувство вины.

Реакции преодоления болезни дифференцируются по преобладанию в них когнитивного или поведенческого компо­нента. Когнитивный стиль преодоления характеризуется:

а) преуменьшением личностной значимости болезни, либо

б) пристальным вниманием ко всем ее проявлениям.

Поведенческий стиль также имеет несколько разновидностей:

а) борьба или активное сопротивление;

б) капитуляция перед болезнью;

в) попытка "ухода".

В ряде работ специально прослеживается связь между реакциями на болезнь и эффективностью восстановления, "вы­хода" из болезни. Речь идет о поведении больного (Illness Behavior), которое определяется представлением о заболевании, оценкой его прогноза, демографическими характеристиками, общей медицинской культурой (Leigh EL, Reiser M., 1985). Выделено 8 факторов Illness Behavior, среди которых: сомати­ческое состояние, аффективная реакция на болезнь, принятие роли больного, вера в доктора и др. Подчеркивается, что важно строить профили для каждого больного, выявляя "вес" каждого фактора. Неверно считать все аспекты Illness Behavior негатив­ными, некоторые из них будут носить адаптивный характер (Byrne D., 1987).

Особое направление работ посвящено описанию феномено­логии эмоциональных реакций на болезнь, смены различных реакций по мере течения заболевания. Например, в клинике инфаркта миокарда выраженные эмоциональные расстройства отмечаются в 2/3 случаев, причем большая часть больных внешне могут казаться беспроблемными. Без соответствующего вмешательства нарушения закрепляются и сохраняются в тече­ние года у 25% выживших (Cay E., 1982). По другим данным, психические нарушения констатировались в 28% случаев (Florkiewiez M., 1984). У 50% больных наблюдалась интенсифи­кация невротических черт (Nasilowska-Barud A., Markiewiez, 1984). Возникновение эмоциональных реакций связывается со страхом смерти, потерей самоидентичности, чувства "Я".

Самыми распространенными и выраженными симптомами у больных инфарктом миокарда являются тревога и депрессия (Шхвацабая И.К., Аронов Д.М., Зайцев В.П., 1978; Balestvoni Y., Lopriore V., Lotti A. et al., 1987; Levenson J., Hamer R., Silverman J. et ol 1986/87), причем тревожные реакции преоб­ладают в период госпитализации, а депрессивные - после воз­вращения домой, что обусловлено страхом повторного приступа, психологической неподготовленностью к быстрой утомляемо­сти, необходимостью соблюдения режима, отсутствием постоян­ного медицинского наблюдения (Hackett Т., Cassem N., 1978; Grewisse M., 1982). Депрессивные реакции, отмечавшиеся ria этапе лечения в клинике, сохранялись через год у 70% больных (Stern M., Pascale L., Loone J., 1976).

К наиболее тяжелым психическим осложнениям, напри­мер, при инфаркте миокарда, относятся психозы (Шхвацабая И.К., Аронов Д.М., Зайцев В.П., 1978); у 10% больных наблю­дался делирий, причиной которого считают сенсорную деприва-цию в отделении реанимации, метаболические изменения в организме, действия лекарств (Steinhart M., 1984). После пере­вода в общую палату из отделения интенсивной терапии может наблюдаться эйфория (Зайцев В.П., 1975 Cay E., 1982), у тяжелых больных описаны агрессивные реакции, которые интерпретируются в рамках психоаналитической теории: пациент относится к доктору как к отцу, который не может избавить его от страданий (Cramond W., 1970).

Изучение динамики психических нарушений показало, что у 1/3 происходит спонтанная редукция психического напря­жения после перевода в общую палату, статистически досто­верное снижение уровня тревоги, стабилизируется настроение перед выпиской по сравнению с периодом начала лечения (Moszynska В., 1987; Schubert О., Schaller К., 1985).

Однако важно не просто констатировать динамику выра­женности той или иной эмоциональной реакции на болезнь, но пытаться выяснить причины этой динамики. Достоинством ис­следования Tompson D. (и другие, 1987) является выделение сфер жизни, где тревога максимальна (через 24 часа после острого приступа инфаркта миокарда и через шесть недель после начала заболевания) - "возвращение к работе", "проведение досуга" и "продолжение прежних социальных контактов". Это дает возможность прицельно проводить психологическую реа­билитацию, давать больным информацию соответствующего ха­рактера, предупреждать возникающие проблемы (Tompson L., Webster R., Cordle C. et al., 1987). В другой работе оценивались факторы "качества жизни", вызывающие неприятные пережи­вания у больных инфарктом миокарда. Ими оказались: необ­ходимость избегать эмоционального напряжения, ограничить физические усилия, выполнять врачебные рекомендации (Глад­ков А.Г., Зайцев В.П., Аронов Д.М., Шарфнадель М.Г., 1982).

К факторам, влияющим на формирование личностной реакции на болезнь, относят: преморбидные особенности лично­сти, пол, возраст, характер заболевания, ситуацию лечения (Конечный Р., Боухал М., 1983; Пиленский Ю.Ф.. Ишутина Н.П., Костылев А.А. и другие, 1980).

В зависимости от личностных черт больного наблюдаются различные реакции на заболевание. Так, дисгармоничные лич­ности, особенно в молодом возрасте (до 41 года), чаще обнару­живают психопатологические реакции на болезнь (Урсова Л.Г., 1973). Депрессивные, ипохондрические, фобические типы пе­реживаний болезни отмечаются у тревожно-мнительных лич­ностей, дистимические - у лиц с признаками психического инфантилизма, эйфорически-анозогнозические — часто опре­деляются интеллектуальной недостаточностью (Ковалев В.В., 1972). Больные инфарктом миокарда, которым свойственны работоспособность, развитые волевые качества, характеризуют­ся адекватным отношением к болезни, в отличие от больных с повышенной впечатлительностью, невротической переработкой информации, которые "уходят в болезнь" (Ганелина И.Е., Краевский Я.М., 1971). Зайцев В.П. также считает, что сильные в эмоционально-волевом отношении люди дают адекватную или невротическую реакцию на болезнь, которая преодолевается без специального лечения. С возрастанием психопатологических преморбидных черт снижается вероятность того, что психичес­кое состояние спонтанно нормализуется (Зайцев В.П., 1971).

Ряд исследований посвящены изучению такой личностной характеристики, связанной с характером причинного объясне­ния заболевания (Бажин Е.Ф. и другие, 1985), как локус конт­роля. Показано, что внутренний локус контроля коррелирует с низким уровнем депрессии, положительно влияет на психоло­гическое и клиническое восстановление (Feifel H., Straek S., Tong Nagy V., 1987; Maeland J., Havic O., 1987). В другой работе подчеркивается, что установленные закономерности неоднозна­чны. В целях реабилитации более важно изменять локус конт­роля в ходе психотерапевтических мероприятий (Creary M., Turner J., 1984).

Особенности личности влияют на отношение к лечебным процедурам. В группе больных гипертонической болезнью, со­гласившихся на длительную терапию, в меньшей степени была выражена демонстративность, реже встречались акцентуации характера, неудовлетворенность в сфере значимых отношений, чаще отмечался гармонический тип отношения к болезни. В группе отказавшихся от лечения имело место психопатоподобное поведение, сочетание противоположных качеств - честолюбия, решительности и эмоциональной неустойчивости, неверия в эффективность лечения (Волков B.C., Цикулин А.Е., 1989).

Большая потребность в психотерапевтической помощи от­мечается у больных женского пола (в клинике сердечно-сосудистых заболеваний), что определяется большей выраженностью у них психических изменений (Гоштаутас А.А., Шлежайте Ю.М., 1976; Зайцев В.П., Трусова Г.С., 1987; Thorson J., Powell F., 1988).

В исследовании Бурно М.А. и Зикеевой Л.Д. предпринята попытка показать, что душевно здоровые люди различного склада по-разному переживают свою болезнь. В зависимости от склада личности и отношения к болезни авторы предлагают тактики психотерапевтического вмешательства (Бурно М.А., Зикеева Л.Д., 1974).

Что касается вопроса о связи тяжести клинического состо­яния и выраженности болевых приступов и эмоциональных реакций на болезнь, то он остается дискуссионным. Остановим­ся на результатах исследования этого вопроса в клинике серде­чно-сосудистых заболеваний. Сидоренко Г.И. с соавт. приходят к выводу о сглаживании патологических отклонений личности у больных с осложненными формами ИБС (ИБС 4- артериальная гипертония) (Сидоренко Г.И., Борисова Г.С., Агеенкова Е.К., 1982). По мнению польских авторов, достоверно чаще невроти ческие расстройства наблюдались в клинике неосложненного инфаркта миокарда (Nasilowska-Barud A., Sokoluk J., Markiewisz M., 1985). Противоположные результаты получены в дру­гих исследованиях, где выявлена связь между выраженностью психических нарушений и тяжестью соматогенных расстройств при инфаркте миокарда (Белякова Н.А., Слезкина Л.А., 1984; Вассерман Л.И., Карпова Э.Б., Кулешова Э.Ф., 1988; Виногра­дов В.Ф., 1984; Кантрова Р.А., Матвеева Н.И., 1984; Урсова Л.Г., 1973; Hackeh Т., Cassem N., 1978; Schubert О., Schaller К., 1985).

Обилие и противоречивость полученных результатов гово­рят о неперспективности "факторного" характера исследований. С нашей точки зрения, наиболее плодотворной является идея о том, что в большей степени на возникновение психических нарушений или формирование адаптивного поведения влияют личностные особенности, субъективные знания и ощущения, имеющийся у больного эталон здоровья, а не объективная тяжесть состояния (Ланцберг М.Б., Гайдаш О.Г., 1981; Фельд­ман Н.Б., Фельдман Э.И., Минабутдинов A.M., 1987; Byrne D., White H., Butler К., 1981; Maeland D., White H., 1987; Trelawny-Ross C., Russel O., 1987).

В литературе есть работы, авторы которых пытаются ус­тановить связь между типом заболевания и типом отношения к болезни. Отмечается наибольшая частота тревожных и обсессив-ных типов отношения к болезни у больных злокачественными опухолями, неврастенических, эгоцентрических, паранойяль­ных — в клинике бронхиальной астмы, эйфорических и эргопа-тических — у больных, перенесших инфаркт миокарда (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980). Выраженность косметического дефе­кта при некоторых кожных заболеваниях, например, псориазе, обуславливает возникновение вторичных симптомов ВКБ - аутизации, эмоциональной неустойчивости (Николаева В.В., Рыбина Г.Ф., Елецкий В.Ю., 1984). Губачев Ю.М. с соавт. считают, что существует зависимость уровня личностной и ситуационной тревожности от нозологии. Так, больные ИБС характеризуются большей тревожностью, чем больные язвенной болезнью, что объясняется различной целевой ориентацией больных ИБС (стремление к успеху), в отличие от стремления больных язвенной болезнью оградить себя от неуспеха, и боль­шей неопределенностью прогноза при ИБС (Губачев Ю.М., Симаненков В. И., Ананьев В.А., 1985).

Есть мнение, что особенности поведенческих реакций при инфаркте миокарда могут даже служить средством дифференци­альной диагностики со стенокардией на догоспитальном этапе. Гулый В.К., 1981 и соавт, провели сравнительное исследование реакций на болезнь в случае витальной угрозы и у больных хроническими заболеваниями, не угрожающими жизни (арт­рит, дерматит). Показано, что у больных раком и инфарктом миокарда чаще встречались активные реакции на болезнь: по­иск информации, попытки сопротивляться болезни, критичное оценивание состояния. Реакции избегания вопросов, связанных со здоровьем, отсутствие надежды, смирение чаще отмечалось у больных неопасными для жизни соматическими заболевани­ями. Хотя точка зрения авторов о том, что адаптация к болезни в большей степени зависит от характера болезни, чем от лично­стных особенностей пациента, представляется спорной, важно, что внимание заостряется на характере заболевания — угроза для жизни, внезапность, так как в большинстве исследований психологическая сторона тяжелых заболеваний не учитывается (Feifel H., Sfrack S., TongNagy V., 1987).

Анализ клинического направления исследований психи­ческих реакций на болезнь, проведенный на материале сомати­ческой клиники, позволяет сделать следующие выводы:

Проблема исследования субъективной стороны заболевания остается актуальной.

Клинические исследования изменений психики больно­го человека многообразны по задачам и получаемым результатам: в одних работах описываются целостные психопатологические синдромы, в других - речь идет о преобладающих психических расстройствах или степени их выраженности, в-третьих - анализируется более глубокий пласт - собственно ВКБ, лично­стная реакция на заболевание.

Работы, посвященные анализу динамики психических изменений, показывают, что мы имеем дело не с застывшим образованием - реакцией на болезнь, а с процессом адаптации к болезни.

Сама типология психических реакций на болезнь (типов ВКБ) недостаточно разработана, вывод об адекватности личностной реакции на болезнь не всегда однозначен; различные психологические основания могут быть у клинически (психиатрически) одинаково квалифицируемых реакций на болезнь.

Большое место занимают исследования клиники и па­тогенеза психических нарушений, патологических реакций на болезнь, в то время как недостаточное внимание уделено анализу непатологических реакций на заболевание, укладывающихся в рамки "нормы".

Доказан сложный характер психосоматических отношений, взаимовлияний болезненного процесса и психической Деятельности, что проявляется в отсутствии четких корреляций между тяжестью соматического состояния и выраженностью психических расстройств, неисчерпаемости проблемы изучения связи между личностными чертами и реакциями на заболевание, что, на наш взгляд, может быть объяснено трудностью учета в исследовании одновременно всех составляющих психосоматических отношений (тяжесть заболевания, особенности преморбидной личности, выраженность психических нарушений), а также широкой типологией личностных качеств, их комбинаций, возможными изменениями этих качеств в ходе болезни.

В качестве основных методов анализа используются: клиническое наблюдение, анализ жалоб, опросники, карты пси­хологического состояния, во многих работах применяется статистико-корреляционный метод обработки полученных данных. Такой подход делает установленные и статистически проведен­ные закономерности неприменимыми к конкретному больному.

Эмпиризм клинических исследований, феноменологичес­кий уровень анализа данных, характер применяемых методов позволяют решить главную задачу, стоящую перёд клини­ческим психотерапевтом, психиатром - квалифицировать психическое состояние и "снять" его, привести к уровню "пси­хической нормы".

Однако само представление о "психической норме" претер­пело изменения. С точки зрения задач психологической реаби­литации, достижения ее наибольшего эффекта целесообразно стремиться к достижению не абстрактной, а конкретной, индивидуальной нормы. Такая работа предполагает анализ психологического содержания, стоящего за клинически ква­лифицируемым типом отношения к болезни, исследование индивидуальных особенностей ВКБ каждого больного, тех ме­ханизмов, которые детерминируют наблюдаемые клинические феномены и предопределяют "выход" из болезни.

Психология развития личности в условиях хронического соматического заболевания

Социальная ситуация развития личности при хронических соматических заболеваниях

Любая хроническая болезнь, независимо от того, какова ее биологическая природа, какой орган или функциональные системы оказываются пораженными ею, ставит человека в пси­хологически особые жизненные условия. Болезнь является со бытием в жизни, способным изменить ее течение, заставить человека по-новому взглянуть на собственную жизнь, ее смысл, себя самого; она может вызвать чувство утраты, вины, а следо­вательно, особую остроту переживания ценности и субъектив­ной прелести жизни. Если для врача болезнь выступает прежде всего в качестве страдания тела (отметим сразу же, что даже психиатры, имеющие дело с душевными болезнями, в большей степени заняты поисками мозгового субстрата этих болезней, несмотря на традиционную для европейской медицины установку на то, что следует лечить больного, а не болезни только), то для психолога она, главным образом, выступает в своем человеческом качестве: как событие жизни и как страдание души.

В этом отношении самые разные хронические заболевания могут выступать для человека как психологически однотипные, создавая одинаковые жизненные обстоятельства, типичные си­туации. Это сходство нашло, как мы уже отмечали, свое отра­жение в клинической феноменологии личности соматических больных, а также в многочисленных попытках анализа личностно-средовых (Соложенкин В.В., 1989) взаимодействий, био-социопсихологических соотношений и т.д.

Следует при этом обратить внимание на уже отмечавший­ся нами факт, что при изучении роли "личности и среды" в возникновении разнообразных психических изменений у боль­ных хроническими заболеваниями, подавляющее большинство исследователей исходит из признания изначальной оторванно­сти, а иногда и противопоставления человека, его психики и среды. (Хотя вместе с тем имеется в виду и то, что человек действует в среде, социальном мире; этот факт трудно не учи­тывать или отрицать).

Утвердившееся в отечественной психологии представле­ние о недостаточности и неэффективности подобного подхода еще не стало общепринятым в клинико-психологической лите­ратуре. В то же время дальнейшее движение исследовательской мысли, направленное на понимание сущности психологических трансформаций личности больного человека, требует более при­стального рассмотрения этого вопроса, его обсуждения в тради­циях отечественного психологического подхода. Остановимся на этом вопросе более подробно.

Одним из фундаментальных методологических принципов, которому следует отечественная психология все последние десятилетия своего существования, является принцип анализа психики в ее развитии, становлении. Не случайно поэтому такое большое внимание исследователи традиционно уделяют проблемам онтогенеза психики и ее патологии. Именно изучение процесса формирования психики и ее распада при различных заболеваниях позволяет обратиться не только к констатации наличного уровня психического развития субъекта, но и проследить закономерности становления психологических новообразований, постепенного усложнения и обогащения психики человека на различных этапах онтогенеза или, наоборот, в случае патологии рассмотреть механизмы и закономерности распада психики. Последний, как следует из многочисленных работ в области патопсихологии, не есть негатив развития, а представляет собой качественно особый процесс (Выготский Л.С., 1983; Зейгарник Б.В., 1962, 1969, 1986; Лебединский В.В., 1985, 1990; и многие другие). Требование к изучению того или иного психологического феномена в его развитии в полной мере относится и к исследованию личности, в том числе, в условиях хронической болезни. На важность подобного подхода указывали многие исследователи-психологи (Выготский Л.С., Рубинштейн С.Л., 1976; Леонтьев А.Н., 1975; Зейгарник Б.В., 1969; Анцыферова Л.И., 1981; Абульханова-Славская К.А., 1981; Асмолов А.Г., 1990; Братусь Б.С., 1988; и многие другие). В частности, Д.Б. Эльконин, обсуждая проблемы диаг­ностики, отмечает, что ее необходимо разрабатывать с точки зрения не структуры личности. Ведь какова бы ни была "идеальная схема структуры личности, главное -имеются ли возможности развития личности и как оно идет" (Эльконин Д.Б., 1989. С.503).

Не ставя перед собою неразрешимой в рамках данной работы задачи развернутого теоретического анализа проблем психологии личности, мы не можем вместе с тем не остановить­ся на вопросе, к которому мы обращаемся, о том, что стоит за понятием "личность". Используя это понятие, мы вкладываем в него то содержание, которое утвердилось в работах школы Выготского - Леонтьева. Согласно представлениям А.Н.Леонтьева, личность - относительно поздний продукт онтогенетиче­ского развития, так как для того, чтобы стать личностью, необходимо установление достаточно широких связей с миром, выработка собственного отношения к миру в целом, отдельным его элементам. Основу личности составляет иерархизированная система деятельностей и стоящих за ними мотивов. Поскольку соотнесение мотивов друг с другом возникает лишь на определенной ступени развития человеческого индивида, то и личностью человек становится относительно поздно. А.Н.Леонтьев выделяет три основных параметра анализа личности: 1) широта связей человека с миром; 2) степень иерархизированности мотивов; 3) общая конфигурация (структура) мотивационной сферы (или общая структура личности).

Согласно А.Н.Леонтьеву, факторы физического порядка в характеристику личности не входят, а являются лишь услови­ями, предпосылками формирования и изменения личности. А.Н.Леонтьев отмечает, что "в исследовании личности нельзя ограничиться выяснением предпосылок, а нужно исходить из развития деятельности, ее конкретных видов и форм и тех связей, в которые они вступают друг с другом, так как их развитие радикально меняет значение самих этих предпосылок" (Леонтьев А.Н., 1975. С. 186). Данное представление о личности было взято нами в качестве рабочего при рассмотрении особен­ностей личности в условиях хронического соматического забо­левания. Представления А.Н.Леонтьева о личности содержат указание на центральное звено анализа при обращении к пробе.

Эта проблема широко освещалась в литературе, только в последние годы опубликовано в отечественной психологии несколько фундаментальных работ на эту тему (Асмолов А.Г., 1990; Братусь Б.С., 1987).

Это же звено выделяется в качестве основного, фактически, в любой концепции личности, что прекрасно показано в ряде аналитических работ последнего времени (Асмолов А.Г., 1990; Братусь Б.С., 1987; Вилюнас В.К., 1989; и другие). Кроме того, деятельностный подход к анализу личностных феноменов уже показал свою эвристичность в многочисленных работах школы Б.В.Зейгарник, направленных на анализ различных форм личностных аномалий (Зейгарник Б. В., 1969, 1980, 1986). Одним из центральных, сложных по генезу и структуре личност­ных феноменов является внутренняя картина болезни (ВКБ). Являясь продуктом собственной творческой активности субъек­та (пациента), ВКБ проходит длительный путь становления, формирования, представляющий собою процесс более или менее развернутой познавательной активности субъекта, направлен­ной на понимание новой жизненной ситуации - ситуации бо­лезни и овладения ею, а также собственным поведением в новых жизненных обстоятельствах.

Этот "всплеск" творческой активности субъекта, ориенти­рованной на самопознание, связан прежде всего с тем, что любая болезнь не является нейтральным событием в жизни человека. Сам факт болезни (появления болезненных ощущений, в частности), преломляясь через призму уже сформированных потребностей и мотивов, приобретает различный по своему индивидуальному наполнению личностный смысл. Болезнь как событие жизни благодаря собственной активности пациента оказывается включенной, встроенной в сложную иерархичес­кую систему смысловой сферы личности.

До сих пор мы оставляли в стороне вопрос о психологиче­ской сущности процесса, в результате которого болезнь как событие человеческой жизни получает те или иные смысловые характеристики, т.е. свой личностный статус.

Для того, чтобы подойти к анализу этого процесса, необ­ходимо более подробно остановиться на описании новой жизнен­ной ситуации, возникающей в условиях болезни, и ее роли в судьбе человека как личности.

В литературе уже неоднократно отмечалось, что болезнь сужает пространство возможной активности человека, создает дефицитарные условия для развития его личности (Зейгарник Б.В.,1980; Братусь Б.С.,1988; и другие), может даже спровоци­ровать кризис психического развития человека и вследствие этого возникновение психических новообразований как нор­мального, так и патологического типа. Последние, в свою оче­редь, могут видоизменить весь имеющийся жизненный (в том числе и телесный) опыт. Для того, чтобы подойти к обсуждению психологической природы этих процессов, нам необходимо сде­лать некоторое отступление, обратившись к существующим в психологии представлениям.

В отечественной психологии уже давно принято в качестве бесспорного положение о том, что развитие психики не есть стабильное и непрерывное движение, оно представляет собой прерывистый процесс, чреватый кризисами (Выготский Л. С., 1983; Божович Л.И., 1968; Запорожец А.В., 1986; Леонтьев А.Н., 1975; Эльконин Б.Д., 1989; и многие, многие другие). Понятие "кризис развития" использовано Л.С.Выготским еще в 30-х годах нашего столетия (Выготский Л.С., 1983) для пони­мания переходных периодов в развитии психики ребенка. Со­гласно Л.С.Выготскому, кризисы развития возникают на "стыке двух возрастов и знаменуют собой завершение предыдущего этапа развития и начало следующего" (Божович Л.И., 1978. С.26). Накапливающиеся на каждом возрастном этапе онтогене­за психологические изменения подготавливают переход на но­вый этап психического развития, а новообразования каждого предыдущего этапа развития становятся основой для формиро­вания психики на следующем этапе.

Л.С.Выготский ввел в этой связи в "психологический обиход" понятие "социальная ситуация развития" в качестве исходного момента анализа при рассмотрении динамики психи­ческого развития ребенка. "Социальная ситуация развития", в понимании Л.С.Выготского, не есть просто среда, т.е. то, что находится вне человека в виде совокупности объективных внеш­них факторов развития, не есть просто обстановка развития, а представляет собой "то особое сочетание внутренних процессов развития и внешних условий, которое является типичным для каждого возрастного этапа" (Божович Л.И, 1988. С. 152) и обусловливает как психическое развитие на этом этапе, так и психологические новобразования, возникающие в этот период.

Рассматривая вопрос о роли среды и наследственности в развитии ребенка, Л.С.Выготский отмечает: "Всякое развитие в настоящем базируется на прошлом развитии. Развитие не простая функция, полностью определяемая икс-единицами на­следственности плюс игрек-единицами среды. Это исторический комплекс, отображающий на каждой данной ступени заключен­ное в нем прошлое. Другими словами, искусственный дуализм среды и наследственности уводит нас на ложный путь, он заслоняет от нас тот факт, что развитие есть непрерывный самообусловливаемый процесс, а не марионетка, управляемая дерганьем двух ниток... Раскрыть самодвижение процесса раз­вития - значит понять внутреннюю логику, взаимную обу­словленность, связи, взаимосцепление отдельных моментов из единства и борьбы заложенных в процессе развития противопо­ложностей" (1983. Т.5. С.309-310).

Л.С. Выготский обращает особое внимание на важность решения вопроса о роли среды в развитии человека: "Одна из величайших помех для теоретического и практического изуче­ния детского развития - неправильное решение проблемы среды и ее роли в динамике возраста, когда среда рассматривается как нечто внешнее по отношению к ребенку, как обстановка развития, как совокупность объективных, безотносительно к ребенку существующих и влияющих на него самим фактом своего существования условий. Нельзя переносить в учение о детском развитии то понимание среды, которое сложилось в биологии применительно к эволюции животных видов" (Выготский Л.С., 1984. Т.4. С.258).

И далее: "... К началу каждого возрастного периода складывается совершенно своеобразное, специфическое для данного возраста, исключительное, единственное и неповторимое отношение между ребенком и окружающей его действительностью, прежде всего социальной. Это отношение мы и назовем социальной ситуацией развития в данном возрасте. Социальная ситуация развития представляет собой исходный момент для всех динамических изменений, происходящих в развитии в течение данного периода. Она определяет целиком и полностью те фор мы и тот путь, следуя по которому ребенок приобретает новые и новые свойства личности, черпая их из социальной действительности, как из основного источника развития" (там же).

Следовательно, изучая динамику и содержание психических изменений, необходимо, прежде всего, раскрыть социальную ситуацию развития. Другой важный вопрос, возникающий в этой связи, — "как из жизни... в этой социальной ситуации необходимо возникают и развиваются новообразования..." (там же), т.е. новые черты личности, структура сознания и т.д. Следующий шаг - психологические последствия, связанные с возникновением психологических новобразований: это новое восприятие окружающего мира, изменение внутренней жизни и активности и т.д. В свою очередь это означает распад прежней социальной ситуации развития и возникновение новой. Такова общая схема динамического развития возраста.

Обращение к понятию "социальная ситуация развития" при обсуждении вопросов изменения и развития личности в условиях соматического заболевания ставит перед нами задачу уточнения самого содержания этого понятия, его дифференци­ации с другими, сходными по значению понятиями. Прежде всего необходимо обратиться к представлению о социально-пси­хологической ситуации или, точнее, социально-историческом образе жизни. В литературе мы часто находим использование этих понятий как идентичных. В частности, рассматривая про­блемы развития личности, А.Г.Асмолов (1990) обращается к понятию социально-исторического образа жизни, который "характеризуется как совокупность типичных для данного общества, социальной группы или индивида видов жизнедеятельности, которые берутся в единстве с условиями жизни данной общности или индивида (Асмолов А.Г., 1990. С. 166). Автор подчерки­вает, что социальная ситуация развития "представляет собой именно условие осуществления деятельности и источник разви­тия его личности" (там же), без которого "невозможен сложный процесс строительства личности", но вместе с тем эти условия рассматриваются "как безличные" предпосылки развития лич­ности (там же).

Можно согласиться с автором в том, что социально-психо­логические условия в подобном их понимании имеют "безлич­ный" характер, но в этом случае они не есть то же самое, что "социальная ситуация развития". Л.С.Выготский, как мы уже отмечали, подчеркивает в качестве главного признака социаль­ной ситуации развития "особое сочетание внутренних и внеш­них процессов развития", т.е. рассматривает ее как единство, "сплав" особого рода, образующийся в деятельности человека. Последняя и служит источником того, что нейтральные, "без­личные" условия (социально исторический образ жизни, соци­ально-психологическая ситуация) приобретают эмоциональную окраску, пристрастность, "личностность".

Процесс подобного наделения нейтральных элементов си­туации субъективной значимостью уже давно стал привлекать пристальное внимание психологов. К.Левин вводит для описа­ния этого круга феноменов понятие "жизненное пространство", обозначающее реальность особого рода, объединяющую субъек­та с его потребностями и намерениями и его психологическое окружение (Lewin К.,1935, 1936; Зейгарник Б.В.,1981). При этом "конкретное поведение человека является реализацией его возможностей в данном жизненном пространстве" (Зейгар­ник Б.В., 1981, С.47); введением понятия "временная пер­спектива" К.Левин включает прошлое и будущее человека в структуру текущего плана жизни.

Идея К.Левина была использована В.К.Вилюнасом при анализе процессов онтогенетического развития мотивации (Вилюнас В.К., 1990). В частности, вводя понятие "мотивационное поле", автор отмечает, что "жизненное пространство" может быть рассмотрено (в современной интерпретации) как "субъ­ективно переживаемый образ действительности" (с.248), а совокупность взаимодействующих субъективно пристрастных отношений, собственно, и является реальным носителем упомянутого мотивационного поля" (там же). Приведем еще несколько фрагментов из работы В.К.Вилюнаса, имеющих не­посредственное отношение к обсуждаемой теме. Автор отмечает: "Тезис о всеобщей мотивационной значимости отражаемых яв­лений определяет специфическое представление о реальном (и ситуативном) обнаружении человеческой мотивации. Из него следует, что человек в каждый момент находится под влиянием целой системы актуализированных мотивационных отношений и побуждений, составляющих вследствие взаимодействия своего рода мотивационное поле (курсив мой - В.Н.), которое дина­мично и гибко определяет как достигаемые им цели, так и многочисленные нюансы способа их достижения..." (Вилюнас В.К., 1990. С. 248). И далее: "В ситуационном развитии моти­вации происходит постоянное разворачивание в динамическое субъективное мотивационное поле порождаемых этими система­ми оценок и побуждений; в развитии мотивации субъект нахо­дится в постоянном поиске оптимальных решений (если не стратегических, то тактических, в мотивационном поле будуще­го; его решения формируют мотивационные системы, которые в мотивационном поле настоящего непосредственным побужде­ниям противопоставляют особый слой мотивации долженство­вания. Направленность поведения человека в каждый момент определяется балансом устанавливающихся в этой движущейся системе сил" (Вилюнас В.К., 1990. С.257).

Можно легко заметить, что в данном подходе утверждает­ся мысль о неразрывном единстве человека и мира (среды, социальной ситуации); единстве, творцом которого выступает сам субъект, наделенный потребностями, мотивами, т.е. "внут­ренними необходимостями жизни" (Вилюнас В.К., 1984). Он выступает как в качестве активного творца собственного внут­реннего мира, так и мира вокруг себя (хотя последний и суще­ствует вне и независимо от субъекта).

Понятие, близкое по психологической сущности понятию "мотивационное поле" было введено в свое время также Н.А.Бернштейном (1966) при анализе живого движения. Это "моторное поле". Конечно, сложная архитектоника живого дви­жения все же не идет ни в какое сравнение с теми проблемами, запутанными жизненными отношениями, конфликтами и т.д., в условиях которых разворачивается и воплощается в жизнь человеческий - личностный поступок. Тем более впечатляю­щее значение могут иметь идеи Н.А.Бернштейна, получившие плодотворное развитие в работах отечественных психологов (Гордеева, Зинченко, Девишвили, 1975; Гордеева, Зинченко, 1982; Запорожец А.В., 1986; и многие другие). Движение, как утверждает Н.А.Бернштейн - активный поиск, направленный на решение двигательной задачи; оно осуществляется во внеш­нем пространстве, но имеет и собственное внутреннее пространс­тво, включающее когнитивные и эмоционально-оценочные компоненты. Вся "совокупность свойств моторики в ее взаи­моотношениях с внешним пространством" (цит. по: Запоро­жец А.В., 1986. С. 147) и составляет моторное поле. Последнее "строится посредством поисковых пробующих движений, зон­дирующих пространство во всех направлениях" (там лее). Таким образом, даже относительно более простые формы психической активности предполагают, с одной стороны овладение внешни­ми условиями предметного пространства, собственными возмо­жностями, их соотнесением не только в пространстве, но и во времени. Это последнее обстоятельство - модель будущего или "потребного будущего" по Н.А.Бернштейну - основа решения двигательной задачи. А.В.Запорожец замечает в этой связи: "... В живом движении присутствуют как бытийные характери­стики, так и характеристики, которые принято называть собст­венно психологическими, субъективными. Иными словами, в нем в неразвитой и поэтому трудно расчленимой форме присут­ствуют значение и смысл" (там же. С. 150).

Можно предположить в этой связи, что в такой сложной форме активности, каковой является деятельность личности в социальном пространстве, сочетание подобных бытийных и субъективных характеристик выступает в еще более настоятель­ной, сложной и многозвенной форме.

Обратимся к еще одному понятию, введенному в психоло­гическую литературу Ф.Е.Василюком (1984). Это понятие "жиз­ненный мир". Окружающий человека мир, как справедливо заключает Ф.Е.Василюк, "оставаясь объективным и материаль­ным, не есть, однако, физический мир, т.е. мир, как он пред­стает перед наукой физикой, изучающей взаимодействие вещей, это - жизненный мир" (Василкж Ф.Е., 1984. С.86). Человек, да и любое живое существо, "изначально вживлено в этот мир, связано с ним материальной пуповиной своей жизнедеятельно­сти" (там же). Выделяя внешний и внутренний аспекты жиз­ненного мира, представляя теоретически сконструированную типологию жизненных миров, исследователь последовательно проводит мысль о единстве и нерасторжимости связи человека с его сложной внутренней организацией (сопряженностью, свя­занностью отдельных "единиц жизни") и мира, "видимого сквозь призму его жизни и деятельности" (там же. С.92). Утверждается динамизм этого особого образования, его возмо­жная гибкость и подверженность развитию. Последнее осуще­ствляется по инициативе самого субъекта жизни, человека.

Наконец, в контексте обсуждаемой темы невозможно не остановиться на активно ведущихся в последние годы исследо­ваниях по психологии образа (Смирнов С.Д., 1985). Ряд поло­жений, убедительно аргументированных в этих исследованиях, привлекают наше внимание. Прежде всего, обращает на себя внимание мысль о том, что "любой образ есть не что иное, как элемент образа мира" (Смирнов С.Д., 1985. С. 145); образ мира есть целостность, которая не составляет простую сумму образов отдельных явлений, "а с самого начала развивается и функци­онирует как некоторое целое" (там же. С. 144). В генетическом плане образ мира имеет социальную деятельностную природу; он рождается в "ходе освоения и развития деятельности и общения" (там же. С. 149). Функциональное значение образа мира, как утверждается в данном исследовании, состоит в том, что он "предшествует актуальной стимуляции". "Образ мира генерирует познавательные гипотезы не только в ответ на по­знавательную задачу, а постоянно" (там же. С.145), благодаря чему непрерывно происходит движение от "субъекта на мир".

Принципиальное значение имеет утверждение о том, что "любой самый простой познавательный акт, завершающийся построе­нием образа, начинается по инициативе субъекта, т.е. имеет в качестве первого звена процесс, детерминированный внут­ренней самообусловленностью субъекта" (там же. С.164). Благодаря овладению системой значений, субъект получает возможность отражения скрытых "глубоких, существенных ха­рактеристик мира", образующих его "ядерные структуры" (там же. С. 149). В частности, к числу последних относится и отра­жение "узлов деятельностей в форме значений, узлов биодина­мической ткани движения, отражаемых в темном мышечном чувстве" (там же). Следовательно, являясь продуктом деятель­ности, образ мира, в свою очередь, обнаруживает "инициирую­щие и регулирующие" влияния на нее. Последнее возможно только в том случае, если "психика выполняет активную роль на всех этапах развития системы "деятельность - образ" (там же. С. 168). Изучение активного "вклада" эмоций, мотивов, установок в познавательную деятельность человека предполага­ет раскрытие сущности их опосредствованного активирующего влияния - "через модификацию целостного образа мира" (там же. С.210).

Итак, подведем итоги. Начиная с высказанных еще в 30-е годы идей Л.С.Выготского о социальной ситуации развития и до настоящего времени в отечественной психологии (в работах школы Л.С.Выготского) ведутся мучительные поиски той еди­ницы анализа, которая содержала бы в себе как в капле воды представление о человеке, его психике в единстве с миром. Для Выготского и его последователей - это социальный мир, человеческая культура, история (что и отличает позицию Л.С.Выготского и его учеников от концепции К.Левина). Мы находим в упоминавшихся выше работах различную расстанов­ку акцентов, преобладающее выделение одного из аспектов анализа того сложного образования, которое Л.С.Выготский называл социальной ситуацией развития. Наше пристрастие к этому понятию легко объяснимо. Оно традиционно, вся совокуп­ность работ в области генетической психологии базируется на этом понятии. Оно "приросло" к проблеме развития психики. Разделяя точку зрения тех исследователей, которые не ограни­чивают онтогенез первоначальным формированием психики, а предполагают возможность продолжающегося в течение жизни человека развития (в том числе, и личностного), мы рассматри­ваем социальную ситуацию развития как основное звено психо­логического анализа этого процесса.

Исследования последних лет, рассмотренные выше, от­крывают возможность более полного раскрытия сущности этого понятия, включения его в контекст современных общепсихоло­гических теоретических положений. Обратимся в этой связи снова к определению понятия "социальная ситуация развития", данного первоначально Л.С.Выготским: среда не есть обстанов­ка развития, а представляет собою особое сочетание внутренних и внешних процессов развития. Необходимо отметить, что для Л.С.Выготского (и его школы) социальная ситуация развития не есть простая совокупность отдельных элементов, характери­зующих порознь внешние условия ситуации и внутренние каче­ства субъекта. Обращаясь к категориальному аппарату теории деятельности, можно было бы сказать, что это совокупность социальных отношений, устанавливаемых в деятельности субъ­екта и реализуемых в ней. Не случайно Л.С.Выготский отме­чает, что внешние элементы среды могут сами по себе не изменяться, но социальная ситуация развития в то же время может коренным образом перестроиться за счет совершившихся внутренних изменений субъекта, перестроек его деятельности (добавим мы), приведших к изменению всего внутреннего пси­хического мира человека.

Следовательно, структура социальной ситуации развития задается актуальной деятельностью субъекта в данном социаль­ном пространстве. Человек как творец жизни, собственного развития идет "навстречу миру" в своем познании этого мира. Он строит свой образ мира, элементы которого модифицируют для него наличную актуальную ситуацию. Благодаря присутст­вию в образе мира эмоционально-мотивационных компонентов возникает возможность наделения внешних элементов ситуации личностными метами, пристрастностью, субъективностью (мотивационное поле, по В.К.Вилюнасу). Можно было бы отметить даже, что в процессе деятельности, ориентированной на позна­ние мира, субъектом в данной наличной ситуации строится собственная социальная ситуация развития; это творческий акт самоопределения себя в мире. В литературе мы находим понятие "процесс опредмечивания образа", отражающее зависимость деятельности субъекта в наличной ситуации от его образа мира (Давыдов, 1979; Смирнов, 1985). Т.е. образ мира опосредует производимую в деятельности субъекта структурацию и катего­ризацию элементов социальной среды, с одной стороны, и соб­ственного внутреннего мира, с другой.

Другой важной, как нам представляется, особенностью социальной ситуации развития является то, что она включает в себя как имеющиеся в данный момент, презентированные в образе мира человека элементы, так и отсутствующие. Они открываются в ней за счет познавательной активности субъекта,

Полезно вспомнить в этой связи, что тем узлом, который связывает эти элементы, для Л.С.Выготского выступает переживание. Крити­ческий анализ подобного подхода содержится в ряде работ отечест­венных психологов; наиболее развернуто эта критика представлена в школе Л.И.Божович (1968).

При всем очевидном сходстве подобного понимания сущ­ности социальной ситуации развития с тем образованием, кото­рое В.К.Вилюнас называет мотивационным полем, нельзя не отметить и имеющиеся различия. Главное из них состоит в том, что она как чрезвычайно динамичное образование может функ­ционировать только при наличии непрекращающегося диалога человека с миром: с другими людьми и воплощенным в пред­метном мире их социальным опытом; с самим собой - в про­цессе формирования образа ситуации, а также реализации себя как личности.

Мы уже отмечали, что сам факт болезни, угрожающей жизни и благополучию человека, стимулирует его познаватель­ную активность. Она направлена при этом не только на поиск причин и сущность самого телесного страдания (этот аспект познавательной активности больного нашел отражение в рабо­тах А.Ш.Тхостова, 1991; Г.А.Ариной, 1991; О.И.Ефремовой, 1991), но и всего того, что выходит непосредственно за его пределы. Как жить дальше? На что опереться, чтобы сохранить жизнь и свой человеческий облик? Все эти задачи на "смысл" не могут не отразиться на структуре социальной ситуации развития в целом. Они наполняют ее элементы чрезвычайно напряженным эмоциональным зарядом, способным ограничить всю жизненную активность человека рамками одного этого поиска.

Обратимся теперь к другому важному в контексте данной работы понятию - кризис развития.

Динамика ВКБ как показатель кризиса развития личности

в условиях болезни

Анализ современного состояния проблемы изучения лич­ности больных хроническими соматическими заболеваниями приводит к убеждению в том, что основным личностным фено­меном, содержащим в себе в свернутом виде всю драму лично­стных трансформаций в условиях болезни, является внутренняя картина болезни (ВКБ). Именно этим обстоятельством обуслов­лена частота обращения исследователей клинико-психологической ориентации к феномену ВКБ. Остановимся более подробно на ряде важных характеристик, создающих особый статус фе­номена ВКБ.

Во-первых, обращаясь к изучению ВКБ, следует оценить уникальность данного феномена. В чем она выражается? Преж­де всего, в универсальности явления. ВКБ как "продукт" собственной внутренней творческой активности субъекта фор­мируется в своих более или менее развернутых формах при любом соматическом страдании - начиная от однократных эпизодов боли, дискомфорта до грубых проявлений соматичес­кой патологии (при тяжелых хронических заболеваниях тела). Каждый человек, имея хотя бы и ограниченный опыт сомати­ческой болезни, может наблюдать ее формирование у самого себя: "прислушивание" к неприятным локальным ощущениям (боли, давления, "жжения" и др.), попытка разобраться в исто­чнике этих ощущений, соотнести их с имеющимся собственным опытом и сведениями, полученными от других людей, медицин­ского персонала, специальной литературы, средств массовой информации. Человеку свойственно в этих условиях стремле­ние понять, насколько угрожает его жизни и здоровью то или иное неприятное ощущение или состояние организма, а также стремление предпринять некоторые активные попытки избавле­ния от страдания. Таким образом, обширная зона психической активности сразу же фокусируется на страдании. Изучение сущности этого процесса - важнейшее условие успешной раз­работки проблемы личности и ее изменений у соматически больных.

Оригинальная теоретическая модель становления ВКБ предложена в работах Г.А.Ариной и А.Ш.Тхостова (Арина Г.А., Тхостов А.Ш., 1990; Тхостов А.Ш., 1991). Принципиальная новизна их подхода состоит в том, что авторы предлагают рассматривать процесс формирования ВКБ как особую форму познавательной деятельности (соматоперцепции), "обладающей собственным содержанием и специфичностью, но, тем не менее, подчиняющейся общепсихологическим закономерностям фор­мирования, развития и функционирования" (Арина Г.А., Тхо­стов А.Ш., 1990. С.33). Такой подход позволяет преодолеть существующий недостаток представлений о ВКБ как о психоло­гическом образовании, состоящем из относительно независимых составляющих - сенситивной и интеллектуальной части ВКБ. Авторы предлагают рассматривать ВКБ как "сложное много­уровневое образование, включающее в себя чувственную ткань, первичное и вторичное означение, личностный смысл" (там же. С.37). Тесная взаимосвязь и взаимопереходы этих уровней по­рождения и функционирования ВКБ обеспечивают ее динамич­ность, гибкость, "переходы как от чувственной ткани к личностному смысл