Банк рефератов содержит более 364 тысяч рефератов, курсовых и дипломных работ, шпаргалок и докладов по различным дисциплинам: истории, психологии, экономике, менеджменту, философии, праву, экологии. А также изложения, сочинения по литературе, отчеты по практике, топики по английскому.
Полнотекстовый поиск
Всего работ:
364139
Теги названий
Разделы
Авиация и космонавтика (304)
Административное право (123)
Арбитражный процесс (23)
Архитектура (113)
Астрология (4)
Астрономия (4814)
Банковское дело (5227)
Безопасность жизнедеятельности (2616)
Биографии (3423)
Биология (4214)
Биология и химия (1518)
Биржевое дело (68)
Ботаника и сельское хоз-во (2836)
Бухгалтерский учет и аудит (8269)
Валютные отношения (50)
Ветеринария (50)
Военная кафедра (762)
ГДЗ (2)
География (5275)
Геодезия (30)
Геология (1222)
Геополитика (43)
Государство и право (20403)
Гражданское право и процесс (465)
Делопроизводство (19)
Деньги и кредит (108)
ЕГЭ (173)
Естествознание (96)
Журналистика (899)
ЗНО (54)
Зоология (34)
Издательское дело и полиграфия (476)
Инвестиции (106)
Иностранный язык (62791)
Информатика (3562)
Информатика, программирование (6444)
Исторические личности (2165)
История (21319)
История техники (766)
Кибернетика (64)
Коммуникации и связь (3145)
Компьютерные науки (60)
Косметология (17)
Краеведение и этнография (588)
Краткое содержание произведений (1000)
Криминалистика (106)
Криминология (48)
Криптология (3)
Кулинария (1167)
Культура и искусство (8485)
Культурология (537)
Литература : зарубежная (2044)
Литература и русский язык (11657)
Логика (532)
Логистика (21)
Маркетинг (7985)
Математика (3721)
Медицина, здоровье (10549)
Медицинские науки (88)
Международное публичное право (58)
Международное частное право (36)
Международные отношения (2257)
Менеджмент (12491)
Металлургия (91)
Москвоведение (797)
Музыка (1338)
Муниципальное право (24)
Налоги, налогообложение (214)
Наука и техника (1141)
Начертательная геометрия (3)
Оккультизм и уфология (8)
Остальные рефераты (21692)
Педагогика (7850)
Политология (3801)
Право (682)
Право, юриспруденция (2881)
Предпринимательство (475)
Прикладные науки (1)
Промышленность, производство (7100)
Психология (8692)
психология, педагогика (4121)
Радиоэлектроника (443)
Реклама (952)
Религия и мифология (2967)
Риторика (23)
Сексология (748)
Социология (4876)
Статистика (95)
Страхование (107)
Строительные науки (7)
Строительство (2004)
Схемотехника (15)
Таможенная система (663)
Теория государства и права (240)
Теория организации (39)
Теплотехника (25)
Технология (624)
Товароведение (16)
Транспорт (2652)
Трудовое право (136)
Туризм (90)
Уголовное право и процесс (406)
Управление (95)
Управленческие науки (24)
Физика (3462)
Физкультура и спорт (4482)
Философия (7216)
Финансовые науки (4592)
Финансы (5386)
Фотография (3)
Химия (2244)
Хозяйственное право (23)
Цифровые устройства (29)
Экологическое право (35)
Экология (4517)
Экономика (20644)
Экономико-математическое моделирование (666)
Экономическая география (119)
Экономическая теория (2573)
Этика (889)
Юриспруденция (288)
Языковедение (148)
Языкознание, филология (1140)

Реферат: ]   Краткая история развития диагностики и лечения туберкулеза.  A brief history of tuberculosis in development of diagnosis and treatment. 2

Название: ]   Краткая история развития диагностики и лечения туберкулеза.  A brief history of tuberculosis in development of diagnosis and treatment. 2
Раздел: Остальные рефераты
Тип: реферат Добавлен 13:54:39 18 сентября 2011 Похожие работы
Просмотров: 554 Комментариев: 6 Оценило: 0 человек Средний балл: 0 Оценка: неизвестно     Скачать

Содержание / content

1. [ Введение .] Краткая история развития диагностики и лечения туберкулеза. A brief history of tuberculosis in development of diagnosis and treatment.

2. Этиология и патогенез туберкулеза. Etiology and pathogenesis of tuberculosis.
2.1. [ Характеристика микобактерии туберкулеза . ] Characteristics of the
Tuberculosis Bacillus.
2.2. [Пути и способы заражения туберулезом . Скрытая инфекция . ] Ways and
means of tuberculosis infection. The latent infection.
2.3. [ Этиология и иммунитет . ] Etiology and immunity.
2.4. [ Патогенез туберкулеза . ] Pathogenesis of tuberculosis.
2.4.1 . [Введение . ] Легкие - основной орган, поражаемый при туберкулезе. Introduction. The lungs are the basic organs of tuberculosis affection.
2.4.2. [ Туберкулезное воспаление . ] The tubercular inflammation.
2.4.3. [ Первичный туберкулезный комплекс ] Primary tuberculosis
complex.
2.4.4. [ Диссеминированный туберкулез ] Гематогенная генерализация
при первичном туберкулезе.
2.4.5. [ Патологическая анатомия вторичного туберкулеза. ] Pathological
anatomy of secondary tuberculosis.
Патологическая анатомия отдельных форм туберкулеза легких. The clinical forms of lung tuberculosis:
2.4.5.1 . [ Очаговый ] focus;
2.4.5.2. [ Инфильтративный ] infiltrative pneumonic;
2.4.5.3. [ Казеозная пневмония ] caseous pneumonia;
2.4.5.4. [ Туберкулема легких ] lung tuberculoma;
2.4.5.5. [ Кавернозный ] cavernous;
2.4.5.6. [ Фиброзно - кавернозный ] fibrotic cavernous;
2.4.5.7. [ Цирротический ] cirrhotic;
2.4.5.8. [ Плеврит ] туберкулезный / tubercular pleurisy.
2.5. Эпидемиология туберкулеза . Epidemiology of tuberculosis
2.6. Тесты по разделу этиология и патогенез туберкулеза . MCQ - etiology and pathogenesis of tuberculosis.

3. Методы диагностики туберкулеза . / The methods of tuberculosis diagnostics.

3.1. [ Опрос больного.] Setting questions.

3.2. [ Симптомы ] туберкулеза. Symptoms of tuberculosis.

3.3. [ Раннее выявление ] туберкулеза Тест Манту. Early revealing of tuberculosis
Test Mantoux.
3.4. [ Лабораторные методы ] выявления микобактерий туберкулеза.

Laboratory methods of mycobacterium tuberculosis diagnosis.

3.5. [ Методы определения ] лекарственной резистентности.

Methods of detection drug resistance.
3.6. [ Серологические методы ] методы диагностики туберкулеза.

Serological methods for diagnosis of tuberculosis.

3.7. [ Анализ крови и мочи .] Blood and urine analysis.

3.8. [ Неспецифические нарушения ] в отдельных показателях, при туберкулезе легких.Nonspecific changes in the individual indicators in pulmonary tuberculosis.
3.9. [
Рентгенологические методы ] диагностики туберкулеза.

Radiographic methods of tuberculosis diagnosis.
Рентгенологическая картина клинических форм туберкулеза легких :
3.9.
Введение.
3.9.1. Первичный туберкулезный комплекс 3.9.2. Бронхоадениты 3.9.3. Диссеминированный туберкулез легких
3.9.4. Очаговый туберкулез легких.
3.9.5. Инфильтративно-пневмонический туберкулез легких.
3.9.6. Казеозная пневмония
3.9.7. Туберкулемы
3.9.8. Кавернозный туберкулез легких
3.9.9. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких.
3.9.10. Цирроз легкого.
3.9.11. Плевриты.

3.10 [ Эндоскопические методы ] диагностики туберкулеза. Endoscopic methods of tuberculosis diagnosis.
3.11. [ Понятие о своевременно ]
или поздно выявленном туберкулезе. Concept about the timely or late revealed tuberculosis.

3.12. [ Тесты ] по разделу методы обследования больных туберкулезом. MCQ - Methods of examination of the tuberculosis patients.

4. Клиническая классификация туберкулеза . Clinical classification of tuberculosis.

4.1. [ Введение .] Introduction.

4.1.1. [ Интоксикация ] туберкулезная ранняя и хроническая. Early and chronic tubercular intoxication.

4.2. Туберкулез органов дыхания . Tuberculosis of breath organs.
4.2.1.[
Первичный ] туберкулезный комплекс. Primary tuberculosis complex.

4.2.2. [ Туберкулез внутригрудных ] лимфатических узлов. Tuberculosis of intrathoracic lymphatic nodes.

4.2.3. [ Диссеминированный туберкулез .] Disseminated tuberculosis.

4.2.3.1. Милиарный туберулез. Miliary tuberculosis.
4.2.4.
[ Очаговый туберкулез .] Focus lung tuberculosis.

4.2.5. [ Инфильтративный туберкулез ] легких. Infiltrative lung tuberculosis.

4.2.5.1. Казеозная пневмония . См.[ Инфильтративный туберкулез . ] Caseouse pneumonia.
4.2.6. [ Туберкулома ] легких. Lung tuberculoma.

4.2.7. [ Кавернозный ] туберкулез легких. Cavernous lung tuberculosis.

4.2.8. [ Фиброзно - кавернозный ] туберкулез легких. Fibrous-cavernous lung tuberculosis.

4.2.9. [ Цирротический туберкулез ] легких. Cirrhotic tuberculosis of the lungs.

4.2.10. [ Плеврит ] туберкулезный плеврит. Tubercular pleurisy.

4.2.11. [ Туберкулез бронхов, ] трахеи, верхних дыхательных путей и др. (носа, полости рта, глотки). Tuberculosis of bronchus, trachea, upper respiratory tract and etc: (nose, oral cavity, and larynx).

4.2.12. [ Кониотуберкулез ] Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких (кониотуберкулез). Tuberculosis of respiratory organs combined with dust related occupational lung diseases (Coniotuberculosis).

4.2.13. [ Контрольные тесты ] по разделу «Клиника туберкулеза».

MCQ – «Clinical features of tuberculosis”.

5. [ Внелегочный ] туберкулез (туберкулез других органов и систем). Nonpulmonary tuberculosis ( Tuberculosis of other organs and systems ). Introduction .

5.1 [ Туберкулез мозговых оболочек ], центральной нервной системы. Tuberculosis of meninges and central nerve system (CNS).

5.2. [ Туберкулез кишечника ] , брюшины и брыжеечных лимфатических узлов и др.

Tuberculosis of Intestinal, peritoneal, mesenterial lymph nodes and etc.

5.3. [ Туберкулез периферических лимфатических узлов .] The peripheral lymph node tuberculosis.

5.4. [ Туберкулез костей и суставов .] Tuberculosis of bones and joints.

5.5. [ Туберкулез мочевых , половых органов .] Urinary and genital tract tuberculosis.

5.6. [ Туберкулез кожи и подкожной клетчатки.] Cutaneous (skin) and subcutaneous tuberculosis

5.7. [ Туберкулез глаз. ] Ocular tuberculosis.
5.8. [ Тесты по внелегочному ] туберкулезу (туберкулез других органов и систем). Nonpulmonary tuberculosis (Tuberculosis of other organs and systems).

6. [ Лечение туберкулеза . ] Treatment of tuberculosis.

6.1. [ Принципы и методы ] терапии больных туберкулезом. Treatment of tuberculosis patients: Principles and methods.

6.2. [ Препараты ] используемые для химиотерапии. Drugs used in chemotherapy.

6.3. [ Обследование ] больных туберкулезом при химиотерапии. Examination of tuberculosis patients during chemotherapy.

6.4. [ Стандартизованные ] схемы лечения туберкулеза.

Standard tuberculosis treatment regimens.

6.5. [ Борьба с побочными ] реакциями на противотуберкулезные препараты. Management of reactions to anti-tuberculosis drugs.

6.6. [ Коллапсотерапевтические и хирургические ] методы лечения. The collapse therapy and the surgery treatment of tuberculosis.
6.7. [ Лечение легочных кровотечений ] при туберкулезе легких. Treatment of pulmonary hemoptysis during lung tuberculosis.
6.8. [ Тесты по разделу лечение ] туберкулеза.
MCQ – Treatment of tuberculosis.

7. [ Введение. ] Туберкулез и сопутствующие заболевания.

Tuberculosis and concomitant diseases .

7.1 [ Туберкулез и ВИЧ ] (Вирус иммунодефицита человека) и СПИД (Синдром приобретенного иммунодефицита).

Tuberculosis, HIV (Human Immunodeficiency Virus) Infection and AIDS (Acquired Immuno Deficiency Syndrome).

7.2. [ Туберкулез легких и сахарный диабет ] и сахарный диабет.Lung tuberculosis and Diabetes Mellitus.

7.3. [ Туберкулез и хронические неспецифические ] неспецифические заболевания легких. Tuberculosis and chronic nonspecific lung diseases.

7.4 [ Туберкулез и алкоголизм ]. Tuberculosis and alcoholism.

7.5. [ Туберкулез и сердечно - сосудистые ] заболевания.Tuberculosis and cardiovascular diseases.

7.6. [ Туберкулез и рак легких . ] Tuberculosis and lung cancer.

7.7. [ Туберкулез и заболевания печени. ] Tuberculosis and liver diseases.

7.8. [ Туберкулез и беременность. ] Tuberculosis in Pregnancy.
7.9. [ Язвенная болезнь желудка ] и 12-ти перстной кишки среди больных туберкулезом.
Stomach and duodenal ulcer .

8. Организация борьбы с туберкулезом в Российской Федерации.

Organization of fight with tuberculosis in Russian Federation.

8.1. [ Исторические аспекты ] организации борьбы с туберкулезом в России. Этические и правовые основы лечения туберкулеза. Historical aspects of tuberculosis control in Russia. Ethical and legal bases of tuberculosis treatment.

8.2. [ Диспансер ] противотуберкулезный. Modern organization of phthisiatric system. The antituberculosis dispensary.

8.3 .[ Диспансерные группы ] больных туберкулезом. The dispensarial groups of tuberculosis patients.
8.4. [
Дневной туберкулезный стационар . ] Дневной туберкулезный стационар ( ДТС ). Day tuberculosis inpatient facility (DTIF).

8.5. [ Специфическая профилактика ] туберкулеза. Вакцинация. Химиопрофлиактика. Методы проведения.

Preventive maintenance of tuberculosis. Vaccination. Chemoprophylaxis. Methods of realization.

8.6 . [ Санитарная профилактика ] профилактика туберкулеза. Sanitary tuberculosis prevention.

8.7. [ Тесты по разделу: организация ] противотуберкулезной помощи в РФ. MCQ: Organization of anti-tuberculosis service in RF.

9. Дополнительные материалы . Additional materials .

9.1. [ Программа по туберкулезу ] по специальности "Лечебное дело" (для медицинского факультета Российского Университета дружбы народов).

The educational program on tuberculosis (for medical faculty of the Russian Peoples Friendship University).

9.2. [ Темы лабораторных занятий . ] Themes of laboratory lessons.

9.3. [ Темы курсовых работ по туберкулезу.] List of thesis (kursovie raboty).

9.4. [ Вопросы гос . ] междисциплинарного экзамена по туберкулезу.The tuberculosis control questions of the state interdisciplinary exam.

9.5.[ Тесты междициплинарного ] государственного экзамена. The MCQ for state interdisciplinary examination.

9.6. [ Список рекомендуемой учебной литературы .]

List of recommended textbooks. WWW-sites on tuberculosis.




1. Краткая история развития диагностики и лечения туберкулеза.

A brief history of tuberculosis in development of diagnosis and treatment.

Туберкулез от лат. Tuberculum – бугорок, общее инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза. От греческого слова phthysis-чахотка - "Истощение тела" происходит слово фтизиология – учение о туберкулезе.

Tuberculosis (from Latin, Tuberculum – tubercle) - general infectious disease caused by Mycobacterium tuberculosis. From the Greek word (phthysis – consumption –“exhaustion of a body” the word phthisiology is derived - scientific study of tuberculosis.

Медицина древних времен основывалась на том, что болезни были естественными явлениями и изыскивали средства лечения из природных источников. Были популярны разнообразные обогащенные диеты, например включающие молоко из различных источников.

The ancient times medicine was based on believe that diseases to be natural phenomena and sought remedies from earthly sources. Dietary enrichments of various forms were popular, including milk from various sources.

В то же самое время примитивные врачеватели объясняли причину болезней карой божьей или действием других сверхъестественных сил. В связи с этими верованиями, лечение состояло из религиозных ритуалов, изгнанием нечистой силы, голодании, и когда полагалось, что больной член общества виновен перед богом или сверхестественных сил он наказывался изгнанием или был казнен. Члены религиозной иерархии или имеющие привилегии [уполномоченные богом (ами)], были уважаемыми целителями, часто в ущерб пациенту, но к выгоде их карману.
Применялись иные, общепризнанные в те времена методы лечения, такие как: кровопускание, очищение, назначение рвотных средств, или других вмешательств. Для больных туберкулезом такие средства были болезненными или смертельными, в их избыточном использовании.
Вместе с тем, постоянно делались попытки объективного изучения туберкулеза и поиск эффективных средств его лечения.

At the same time primitive empiric healers were predisposed to attribute the diseases to the displeasure of deities or other supernatural events. Consequences of these belief systems included attempted remedy by religious ritual, exorcism, fasting, and – when it was believed that a fellow member of the community was responsible - expulsion or execution. Because of the supernatural component, members of the religious hierarchy or the royalty [who were empowered by god(s)] became important healers, typically to the detriment of the patient but to the benefit of their institutional coffers.
Various remedies were used at that times such as bleeding, purging, emetics, or other interventions. For the tuberculosis patients they were morbid at best and mortal in the extreme.
At the same time, the attempts of objective study of tuberculosis and search for effective means of treatment were constantly made.

Hippocrates - 400-350 B . C . Первое системное описание клинических и эпидемиологических проявлений чахотки представлено в так называемом Собрании трудов Гиппократа. В книге "Причины и признаки хронических болезней" он дал очень точное описание болезни, которое позже было отнесено к туберкулезу, лихорадка, потливость, усталость и изнурение.

Hippocrates - 400-350 B.C. The first systemic description of the clinical manifestations and epidemiologic features of phthisis was recorded in the Hippocratic Collection. In his book “The causes and symptoms of chronic diseases” gave a very accurate description of the disease, which later refer to tuberculosis and mentioned that fever, sweating, fatigue and lassitude were symptoms of tuberculosis.

search Длительный эмпирический период наблюдения и диагностики заболевания, когда, по словам Гиппократа, «суждения делаются посредством глаз, ушей, носа, рта и других известных нам способов, т.е. осмотром, осязанием, слухом, обонянием и вкусом», сменился клинико-анатомическим направлением, которое способствовало рациональному пониманию болезни.

The long empirical period of observation and diagnostics of the disease, when, on words of Hippocrates , "… the judgments are done by means of eyes, ear, nose, mouth and other ways, known for us, i.e. by sight, touch, hearing, by sense of smell and taste ", was replaced by a clinico-anatomic direction, which promoted rational understanding of illness.

Гироламус Фракасториус (1483-1553) впервые выдвинул "микробную теорию" веря, что туберкулез был инфекционным заболеванием. Он в своей книге "Контагиоз (Инфекции)" систематически описал три главных способа передачи инфекции: 1) распространение прямым контактом; 2) распространенние через (заразные предметы - фомиты), бывшие в контакте с патогенными микроорганизмами; 3) инфекция на расстоянии. Он также упомянул относительно необходимости антисептики при лечении туберкулеза.

Girolamus Fracastorius (1483-1553) is credited to have originated the “germ theory” and believed that tuberculosis was contagious. He systematically described three major modes of transmitting infection in his book “De contagioni”: 1) spread by direct contact; 2) spread by intermediary (e.g. fomites); 3) infection at a distance. He also mentioned about antiseptics on the treatment of tuberculosis.

Андреас Везалий (1514-1564) сделал первые патологанатомические исследования. Этот метод изучения способствовал пониманию патологических изменений в легких, в частности каверн и эмпием.

Andreas Vesalius (1514-1564) made the pioneering efforts of postmortem examinations. This method of study facilitated the understanding of the pathological findings such as lung cavities, empyema among others.

Франциск Сильвий де ля Боэ (1614-1672) впервые связал маленькие плотные узелки, обнаруженные в различных тканях при вскрытии трупа с признаками чахотки.

Franciscus Sylvius de la Boe (1614-1672) for the first time associated small hard nodules discovered in various tissues at autopsy with the symptoms of consumption.

Джон Джекоб Монгет в 1700 дал описание классического милиарного туберкулеза.

John Jacob Monget in 1700 gave the description of classical milliary tuberculosis.

Бенджамин Мартен (1704-1782) в своей книге " новая теория о чахотке" обосновал предположение, что туберкулез мог быть вызванным "некоторой разновидностью микроскопического живого вещества (вируса)", который, как только получает возможность проникнуть в тело человека, может вызывать повреждения и признаки болезни.

Benjamin Marten (1704-1782) in his book “A new Theory of consumption” conjectured that tuberculosis could be caused by “certain species of Animalcula or wonderfully minute living creatures”, which, once they had gained a foothold in the body, could generate the lesions and symptoms of the disease.

Гаспард Л. Бейль (1774-1816) выполнил большое количество вскрытий умерших от чахотки. При этом он патолого-анатомическое изучение трупов соединял с детальным анализом предсмертных историй болезней. В дальнейшем это дало обоснование для проведения клинико-патологических сравнений.

Gaspard Laurent Bayle (1774-1816) performed a prodigious number of autopsies on phthistic patient. Notably, the necropsies were accompanied by detailed antemortem histories of the illness, enabling physicians to make heretofore clinico-pathological correlations.

Рене Теофиль Гиацинт Лаэннек (1781-1826), французский врач провел большие клинико-анатомические исследования и изложил в 1819 г. свое учение о туберкулезе в «Трактате о выслушивании или распознавании болезней легких и сердца». В нем он впервые ввел термин туберкулез. Лаэнек дал описание, близкое к нашим представлениям о бугорке как источнике туберкулеза, отметил существование изолированного и «инфильтративного бугорка». Он объединил различные морфологические проявления в единое учение о чахотке. Скрофулезные изменения лимфатических узлов, контактное заболевание бронха, полость, образующуюся в результате размягчения ткани и имеющую вид сыра (казеоз). Лаэннек сумел увидеть связь, существующую между разнообразными проявлениями туберкулезного характера в органах, и объединить в единую болезнь, известные в то время, поражения легких и лимфатического аппарата.

. Rene Theophile Hyacinthe Laenecc (1781-1826), the French doctor carried out the large clinico - anatomic study and stated in 1819 the doctrine about a tuberculosis in " the Treatise about auscultation or recognition of lung and heart diseases". In Treatise he for the first time has entered the term a tuberculosis . Laenecc gave the description close to our conception about tuberculum as a source of tuberculosis, noted existence of isolated “infiltrative tuberculum". He united various morphological displays in the uniform doctrine about phthisis. Scrofulous [tuberculous] changes of lymphatic nodes, contact disease of bronchi, the cavity formed as a result of tissue softening and which is looking like cheese (caseosis). Laenecc managed to see connection existing between various displays of tubercular character in organs, and to combine into one disease, known in that time damage of the lung and lymphatic system.

Джеан Антон Вильмен французский военный врач в 1865 за 20-лет, до открытия Кохом микобактерии туберкулеза, начал серии экспериментов. Вводя кроликам туберкулезную ткань легкого и кровь больного человека, а также гной из каверн, Вильмен продемонстрировал развитие диссеминированного туберкулеза у всех кроликов.

Jean Antone Villeman French physician of military service began a series of experiments in 1865 that before 20 years of Koch.s discovery of Mycobacterium tuberculosis. Taking lung tissue and blood and pus from cavities of tuberculosis patients, Villemin inoculated rabbits and was able to demonstrate disseminated tuberculosis in all.

24-го марта 1882 Роберт Кох объявил об открытии туберкулезной бациллы (бактерия Коха). Таким образом, именно Роберт Кох - немецкий ученый, наконец раскрыл причину туберкулеза. Кох предложил постулаты (Постулаты Коха): чтобы доказать, что туберкулез вызван именно туберкулезной бациллой. Для этого необходимо …
1. Бациллы должны быть изолированы из организма …
2. Их необходимо культивировать до получения чистой культуры, свободной от любого патологического материала животного организма, который может все еще содержать бациллы …
3. Изолированные бациллы при введении другому животному должны вызвать у него туберкулез».

См раздел
1. Этиология и патогенез туберкулеза .

On 24th March 1882 Robert Koch announced the discovery of the tubercle bacillus (bacterium of Koch). So, it was Robert Koch - German scientist who finally demystified the secret of the cause of tuberculosis. Koch postulated (Koch’s Postulates): In order to prove that tuberculosis is brought about by the tubercle bacillus…
1. the bacilli must be isolated from the body…
2. cultured so long in pure culture that they are freed from any diseased production of the animal organism which may still be adhering to the bacilli…
3. the isolated bacilli must bring about the transfer of the disease to other animals”.


(See section 1. Etiology and pathogenesis of tuberculosis .)

Разработка Кохом туберкулина и применение его в качестве диагностикума для определения инфицированности туберкулезом организма, а также усовершенствование Цилем и Нильсенем окраски МБТ при микроскопировании сделали возможным надежную диагностику заражения туберкулезом. С открытием В.К. Рентгеном (1845-1923) , стала доступной техника ретнтгенологического изображения различных органов, в том числе легких (См раздел 2. Методы диагностики туберкулеза). .

Koch’s development of tuberculin and its application as diagnosticum for definition tuberculosis infection, and also improvement by Ziehl and Neelsen of coloring at MBT at microscopy made possible reliable diagnostic of tuberculosis infection. With the Wilhelm Conrad Roentgen (1845-1923) , the technique of radiological imaging became available different organs, including lungs (see section 2. The methods of tuberculosis diagnostics).

Врач Кальметт и ветеринар Герен культивировали M.bovis в культуральной среде с добавлением бычьей желчи. Они обнаружили, что желчь снижала вирулетность M.bovis. После 231 последовательного пассажа, эти ослабленные бактерии оказались способными формировать существенную защиту животных моделей от туберкулеза и были использованы в качестве человеческой вакцины ( BCG ) в начале 1920-х.

Calmette, a physician, and Gueren, a veterinarian , chose M.bovis in their culture medium, they add ox bile. They found that the bile also reduced the virulence of M.bovis strain. After 231 serial passages, these attenuated organisms were shown to offer significant protection in animal models and were introduced as a human vaccine (BCG) in the early 1920s.

Конец XIX и начало XX вв. были периодом многих научных открытий. Представления о туберкулезе также претерпели значительные изменения. Научные исследования туберкулеза уже основывались на точном знании методов диагностики возбудителя и единстве туберкулезной болезни с локализацией ее в различных органах.

The end of XIX and beginning of XX centures were the period of many scientific discoveries. The conceptions about tuberculosis also have undergone significant changes. The scientific studies of tuberculosis already were based on exact knowledge of methods of diagnostics of the causative agent and unity of tubercular disease with its localization in various organs.

Параллельно с изучением диагностики и патогенеза делались попытки эффективного лечения туберкулеза.

In parallel with study of diagnostics and pathogenesis of tuberculosis the attempts of effective treatment of tuberculosis were done.

Попытки использование климатических факторов делались постоянно, при лечении многих болезней, включая туберкулез. Один из вариантов климатотерапии касался подбора типа атмосферного воздуха, которым пациент должен дышать.

Manipulation of climatological variables has been employed in the treatment of many illnesses including tuberculosis, throughout history. A variant of climate therapy was the issue of the type of air to which the patient should be exposed.

В период санаторно-оздоровительной эры, большое разнообразие хирургических методов использовались клиницистами, в качестве главного средства для лечения туберкулеза, перед наступлением периода современной химиотерапии.

Arising in the same era as sanatorium/rest care, vide variety of surgery manipulations were the last major thrust of clinicians to cure tuberculosis before the modern era of chemotherapy.

К хирургическим методам лечения относятся: экстраплевральный пневмоторакс, олеоторакс, торакопластика, операции на периферических нервах. Широко применяются резекции легкихограничен­ные клиновидные резекции, сегментарные резекции, лобэктомии и пульмонэктомии — удаление всего легкого .

To surgical methods of treatment concern: extrapleural pneumothorax, oleothorax, thoracoplasty, surgery on the peripheral nerves . Widely applied lung resections are: limited cuneiform resections, segmentectomy, lobectomy and pulmonectomy – removal the whole lung.

Внедрение в 1950-х и 1960-х гг. в практику лечения туберкулеза противотуберкулезных препаратов: изониазида (H), аминогликозидов, виомицина, капреомицина, пиразинамида (Z), этионамида, циклосерина, этамбутола (E), и рифампицина, сделала возможным эффективное и контролируемое лечение туберкулеза.

Introduction in 1950s and 1960s of numerous antituberculosis drugs: isoniazid (H) the aminglycosides, viomycin, capreomycin, pyrazinamid (Z), ethionamide, cycloserine, ethambutol (E), and rifampicin, ensure effective and predicatble treatment of tuberculosis.

В настоящее время фтизиатрия вооружена эффективными методами лечения различных форм туберкулеза. Простые или более сложные схемы химиотерапии, построенные на различных принципах и одновременное назначение нескольких противотуберкулезных препаратов усиливают терапевтический эффект и предупреждают развитие лекарственной устойчивости микобактерий. Хирургические вмешательства, например, производятся в условиях санаторно-гигиенического режима и сочетаются с химиотерапией. м. раздел 5.1. Принципы и методы терапии больных туберкулезом)

Now phthiatria is armed with a number of of treatment methods, effective at the various forms of tuberculosis. Simple or more complex schemes, based on various principles and simultaneous assignment of several antituberculosis preparations strengthen therapeutical effect and prevent development of drug resistance and. Surgical interventions, for example, are made in conditions of a sanatorium-hygienic mode and are combined with chemotherapy. (see section 5.1. Principles and methods of therapy of the patients by a tuberculosis .)

Профилактика туберкулеза является важным разделом борьбы с ним. Ее целью является предупредить распространение инфекции среди населения и в первую очередь среди детей, предотвратить заболевание заразившихся и развитие тяжелых и необратимых форм процесса заболевших.

Prevention of tuberculosis is the important section of struggle with it. The purpose is to warn distribution of the infection among the population and first of all among children, to prevent disease and development of its far advanced and irreversible forms of process among infected.

В далеком прошлом, когда не были еще известны причины заболевания, не могла иметь места и рациональная его профилактика. В некоторых странах, например в Персии и Италии, в связи со значительным распространением туберкулеза пытались изолировать больных, запрещали им общаться с населением, вступать в брак. В дальнейшем, по мере того как выяснялась заразительная природа туберкулеза, назрела необходимость в более широких санитарно-профилактических мероприятиях. В Испании в 1751 г., в Италии в 1782 г., а затем в Португалии и в других странах были изданы законы об обязательной регистрации всех заболевших легочной чахоткой и их госпитализации, дезинфекции их жилищ, уничтожение одежды, предметов домашнего обихода. За невыполнение указанных постановлений врачей облагали штрафом или высылали из страны, а виновных в сокрытии вещей и имущества больных подвергали тюремному заключению.

In the far past, when the reasons of disease were not still known, could not have places and its rational preventive maintenance. In some countries, for example in Persia and Italy, because of significant distribution of tuberculosis attempts were made to isolate the patients, forbade to them to communicate with the population, to enter a marriage. Further, as the infective nature of tuberculosis was found out, has ripened necessity for wider sanitary - preventive measures. In Spain in 1751, in Italy in 1782, and then in Portugal and in other countries the laws were issued on obligatory registration of all patients with phthisis and their hospitalization, disinfection of their dwellings, destruction of clothes, home belongings. For default of the specified decisions of the doctors taxed with the penalty or sent from the country, and persons, guilty of concealment, and property of the patients subjected to the prison conclusion.

Но такие попытки не могли быть эффективными из-за большого количества больных. Препятствием для профилактики туберкулеза, является его длительное и хроническое течение, а также целый ряд факторов бытового, экономического, морального и психологического порядка, связанных с большими материальными затратами. В то же время становилась очевидной необходимость развития широких мер общественной, санитарной и личной профилактики в условиях общежития.

But such attempts could not be successful because of large quantity of the patients. An obstacle for the tuberculosis prevention, is its long and chronic current, and also lot of the factors of the household, economic, moral and psychological order connected to the large material spending. At the same time there was obvious a necessity of development of effective widespread measures of public, sanitary and personal prevention in conditions of communal life.

Осуществлять некоторые из этих мероприятий были призваны противотуберкулезные диспансеры. Такого рода учреждения были организованы во Франции (в Лилле), по инициативе Кальметта, в Эдинбурге - Роберта Филиппа и т.д. Однако количество таких учреждений было недостаточным раньше и остается таковым и теперь.

The tuberculosis dispensaries were organized to carry out some of these measures. Such establishments were organized in France (in Lille) under the initiative Kallmette, in Edinburgh under the initiative R. Philip, etc. However quantity of such establishments was insufficient earlier and remains the same now.

Таков исторический путь развития науки и борьбы с туберкулезом. В этом кратком разделе, представлены только отдельные и наиболее важные этапы. Но уже из приведенных материалов становится очевидным значительное развитие теоретических знаний в данной области и резко возросшая эффективность лечебных и профилактических мероприятий. Эти успехи достигнуты трудами многих ученых различных стран. Среди них большая заслуга принадлежит и российским исследователям, из которых многие были пионерами в разработке важнейших разделов проблемы туберкулеза.

That is the historical way of development of science and struggle with tuberculosis. In this brief section, the separate and most important stages are submitted only. But already from the given materials there is obvious a significant development of theoretical knowledge in the given area and sharply increased efficiency of medical and preventive measures. These successes are achieved by works of many scientists of various countries. Among them the large merit belongs also to Russian researchers and public health organizes, from which many were the pioneers in development of major problems of tuberculosis.

Русский хирург, блестящий клиницист и ученый Н.И.Пирогов (1810-1881) сыграл большую роль в развитии и углублении представления о туберкулезе как общем заболевании организма. Н.И.Пирогов описал клинико-анатомическую картину острого генерализованного туберкулеза, отметил возможность одновременного существования милиарных высыпаний и сливных изменений у одного и того же больного. Он первый обратил внимание на гигантские клетки в туберкулезных бугорках, получивших потом имя Лангганса.
Наблюдая тяжелые генерализованные формы туберкулеза, Н.И.Пирогов писал: «Я верю, в гигиену… Будущее принадлежит медицине предохранительной. Эта наука, идя рука об руку с государственной, принесет несомненную пользу человечеству».

The Russian surgeon, brilliant clinician and scientist N.I.Pirogov (1810-1881) has played a important role in development and extention of conception about tuberculosis as sysrtimic. N.I.Pirogov has described a clinicopathologic picture of a sharp generalized tuberculosis, has noted an opportunity of simultaneous existence of milliary eruptions and of confluent changes at the same patient. He first has paid attention to gigantic cells in tubercular nodules, received then name of Langhance.
Observing heavy generalized forms of tuberculosis, N/I/Pirogoc wrote: " I believe in hygiene … The future belongs to preventive medicine. This science, going hand in hand with state, will bring doubtless benefit to mankind ".

Уже в 1888 г. вскоре после открытия Кохом микобактерии туберкулеза (палочки Коха), отечественный ученый Мечников И.И. сообщил, что в культурах, кроме типичных палочек Коха встречаются полиморфные формы. Полимофизм проявляется образованием нитевидных, зернистых, кокковидных форм.

. In 1888 the Russian scientist Mechnikov I.I. has informed, soon after discovery of MBT by Koch that in cultures, except of typical Koch’s mycobacterium there are polymorphic forms. The polymorphism becomes apparent by development of rode like, granular and coccus forms.

После Октябрьской революции (1917) в России организация борьбы с туберкулезом были переведена с благотворительной на государственную основу. По мере реконструкции народного хозяйства и экономического развития Советского Союза, на основе государственных решений выделялись большие средства на организацию специализированной противотуберкулезной службы и проведение научных разработок проблем профилактики и лечения туберкулеза, подготовки высококвалифицированных кадров специалистов.
Постепенно получила развитие новая медицинская специальность – фтизиатрия и была создана специализированная фтизиатрическая -противотуберкулезная служба, в то время единственная в мире (см. раздел 7. Организация борьбы с туберкулезом в Российской Федерации. Противотуберкулезный диспансер ).

After October revolution (1917) in Russia organization of struggle with tuberculosis were transferred from charity to a state basis.
In process of reconstruction of national economy and economic development of the Soviet Union, on the basis of the state decisions the large funds were allocated for organization of specialized antituberculosis service and for scientific solutions of problems of prevention and treatment of tuberculosis, training of the highly skilled staff of experts
New medical speciality – phthisiatria gradually was developing and specialized antituberculosis service, in that time unique in the world was created. (see section 7. Organization of fight with tuberculosis in Russian Federation. Antituberculosis dispensary).

Для учета и лечения больных туберкулезом была создана клиническая классификация туберкулеза (См. раздел 3. Клиническая классификация туберкулеза).
Клиническая классификация была основой создания и развития системы раннего выявления туберкулеза, комплексного лечения больных под руководством туберкулезного диспансера – в стационаре, больнице, санатории, на курорте и в поликлинике без отрыва больного от привычной деятельности. Внедрена в практику методика массовой противотуберкулезной вакцинации и ревакцинации.

The clinical classification of tuberculosis was created, for registration of the tuberculosis patients (See section 3. Clinical classification of tuberculosis).
The clinical classification was as base for creation of the system for early revealing and complex treatment of the tuberculosis patients under the supevision of tubercular dispensary in hospital, sanatorium, in a health resort and in polyclinic without separation of the patient from habitual activity. The technique mass antitubercular vaccination and revaccination was introduced into practice.

Большой вклад в изучение патогенеза и патологической анатомии, морфогенеза туберкулеза внесли отечественные ученые А.И.Абрикосов, В.Г.Штевко, А.И. Струков, А.Н.Чистович, В.И.Пузик и их многочисленные ученики.

A.I.Abrikosov, V.U.Shtevko, A.I.Strukov, A.N. Chistovich, V.I.Pusik and their numerous followers have made large contribution to study of pathogenesis and pathological anatomy, morphogenesis of tuberculosis.

Был описан первичный комплекс в кишечном тракте. Было выяснено, что большая или меньшая степень бациллемии может возникать параллельно с легочно-железистым очагом до и после его образования вне зависимости от него самого (А.Н.Чистович, Н.Н.Георгадзе, М.Д. Крылов, З.А.Лебедева и др.).

The primary complex in intestinal tract was described. It was found out, that the large or smaller degree bacillema can arise independently in parallel with the lung lymphatic focus before or after their formation (A.I.Chistovich, N.N.Georgadze, M.D.Krilov, Z.A.Lebedeva etc.).

Российские педиатры во главе с профессором А.А.Кисель создали в 30-е годы XX столетия учение о хронической туберкулезной интоксикации. Позднее в 40-50 годы, возникло учение о ранней туберкулезной интоксикации у детей, впервые инфицированных туберкулезом (Н.О.Василевич, А.И.Кудрявцева, Э.З.Соркина). Этот период интоксикации обозначается весьма ранними морфологическими и бактериологическими проявлениями туберкулезной инфекции в костном мозгу, в лимфоузлах.

Russian pediatritians led by the professor A.A.Kisel have created in 30th of the XX century the doctrine about chronic tubercular intoxication. Later in 40-50 years, the doctrine was created about early tubercular intoxication of children, infected by tuberculosis for the first time (N.O.Vasilevich, A.I.Kudrjavceva, E.Z.Sorkina). This period of intoxication is designated by rather early morphological and bacteriological displays of tubercular infection in bone marrow, in lymphatic nodes.

Профессором А.И. Каграмановым при вскрытии инфицированных детей, погибших не от туберкулеза, доказано наличие бациллемии с малыми морфологическими проявлениями в различных органах и системах, не доступных для рентгеновского отображения. Значительное расширение представлений о начале туберкулезной болезни, о рассеивании микобактерий из первичного очага, до или одновременно его образованием. После открытия антибактериальных препаратов знания о ранней бациллемии послужили основанием для применения химиопрофилактики.

By the professor A.I.Kagramanov the presence of bacillemia with small morphological displays in various organs and systems not accessible to x-ray diagnosis is proved at post mortem examinations of children who have died not from a tuberculosis,. Significant expansion of concepts about the beginning of tuberculosis, about dissemination of MBT from the primary focus, before or simultaneously with its formation. The knowledge about early bacilemia has formed the basis after discovery of antituberculosis preparations for prevention application.

Большое значение приобрела научная разработка методов борьбы с туберкулезом. Крупные коллективы противотуберкулезных научно-исследовательских институтов постоянно изучают патогенез туберкулеза, его ранних форм; изучаются и совершенствуются новые препараты и методы лечения туберкулеза.

The large importance acquire with scientific development of methods of struggle with tuberculosis. The large collectives in antituberculosis scientific-research institutes constantly study pathogenesis of tuberculosis, its early forms; new drugs and methods of treatment of tuberculosis.

В медицинских институтах, а также при медицинских факультетах Университетов созданы курсы и кафедры туберкулеза, задачей которых является обучение студентов медиков диагностике и лечению туберкулеза. Одновременно коллективы таких кафедр ведут научную работу.

In medical institutes, and also at medical faculties of Universities the chairs of tuberculosis are created, which task is training the medical students to diagnostics and treatment of tuberculosis. At the same time collectives of such faculties conduct scientific work.

При создании Российского Университете дружбы народов, на медицинском факультете был создан курс туберкулеза. Первым его заведующим с 1964 г. по 1975 г. была проф., д.м.н., заслуженный деятель науки З.А. Лебедева, выдающийся научный и общественный деятель. После нее курс возглавляла проф. Иванова З.А 1975-2003 гг. С 2003 курс возглавляет проф., д.м.н. В.А. Кошечкин.

At creation of the Russian Peoples friendship University the course of tuberculosis was created at the medical faculty in 1964. Its first head was professor, doctor med.sci, honored scientist Z.A. Lebedeva (1963-1980), which before was the outstanding scientific and public figure After it(her) a rate headed ïðîô. Èâàíîâà Ç.À. From 2003 rates heads ïðîô., ä.ì.í. Â.À. Êîøå÷êèí.

В клинической базе курса туберкулеза ежегодно специализируются по фтизиатрии ординаторы из стран Африки, Азии и Латинской Америки. Проводится научная работа в области туберкулеза. Основное направление научных исследований курса это изучение сопутствующих туберкулезу заболеваний.

At the clinical base of the course attending physician, (registrar) from Africa, Asia, Latin America specialize in phthisiology The scientific work is carried out in the field of tuberculosis. The basic direction of scientific studies is investigation of diseases, accompanying tuberculosis.

Борьба с туберкулезом не окончена. Спустя более 40 лет после введения в практику химиотерапии туберкулеза, новых случаев заболевания в мире насчитывается гораздо больше, чем прежде.

The battle with tuberculosis is not ended. Today, after more than 40 years after introduction chemotherapy of tuberculosis in practice new cases of the disease in the world are counted in total much more, than before.

Во многих индустриализированных странах достаточное финансирование, ресурсы, высокий уровень жизни и широкое применение химиотерапии в течение последних 40 лет, помогли уменьшать заболеваемость и смертность от туберкулеза. Но в более бедных странах туберкулез остается почти столь же большой проблемой, как и раньше. Действительно, поскольку население таких стран увеличилось, а распространенность туберкулеза снизилась только незначительно, в связи с этим предполагается, что количества больных туберкулезом в мире, стало больше чем было 20 лет назад .

In many industrialized countries, sufficient funding, resources, high living standards, and wide spread chemotherapy in the last 40 years, have helped to reduce tuberculosis to a relatively minor problem. But in poorer coun­tries it remains almost as big a problem as ever. Indeed, as their populations have increased and their tuberculosis rates have only slightly decreased, there are probably more tuberculosis patients in the world today than there were 20 years ago.

По оценке Всемирной Организации здравоохранения (ВОЗ) общее количество случаев туберкулеза в мире повысился с 7.5 миллионов в 1990 до 10.2 миллионов в 2000 году. Число смертей, причиной которых был туберкулез, увеличилось с 2.5 до 3.5 миллионов. Такое увеличение частично связано с ростом численности населения в развивающихся странах и, частично, с распространением ВИЧ инфекции.
Количество людей умерших от туберкулеза ежегодно существенно превышает число случаев смерти, обусловленной каким-либо другим единичным патогенным микроорганизмом.
Туберкулёз, поражая преимущественно взрослых людей в самом продуктивном периоде жизни, влечёт за собой колоссальные экономические издержки.

World Health Organization (WHO) has estimated that the total number of cases in the world will rise from 7.5 million in 1990 to 10.2 million in the year 2000. Total deaths will rise from 2.5 to 3.5 million. The rise will be due partly to increases in population in developing countries and partly to the spread of the HIV and drug resistant MBT..
The number of deaths caused by tuberculosis annually essentially exceeds number of cases of death caused by any other pathogenic microorganism. Tuberculosis, affects mainly adult people in the most productive period of life, entails enormous economic costs.

ВОЗ в настоящее время является общемировым координирующим центром по борьбе с туберкулезом. В основу борьбы с туберкулезом положены организация национальных программ борьбы с туберкулезом (НПТ). Лечение больных туберкулезом является краеугольным камнем активности любой НПТ. Современная стратегия лечения туберкулеза основана на стандартных схемах химиотерапии коротким курсом (ХКК ), применяемых в соответствующих условиях ведения больного. Стандартное лечение является неотъемлемым компонентом общего комплекса по борьбе с туберкулезом и рекомендовано в качестве стратегии в виде системы К ороткого К урса Л ечения под прямым наблюдением.

WHO is world coordinating center in fight with tuberculosis. In a base for fight with tuberculosis the organization of national tuberculosis programs (NTP) are laid. Treatment of tuberculosis is the cornerstone of any NTP. The modern treatment strategy is based on standardized short-course chemotherapy regimens and proper case management to ensure completion of treatment and cure. Standardized treatment is a component of the tuberculosis control policy package, set out in WHO’s expanded framework for effective fight with tuberculosis, and of the internationally recommended strategy for tuberculosis control known as “DOTS (D irect O bservation T reatment S hort-course).

Каждый врач , вне зависимости от его специальности, должен знать принципы профилактики, диагностики и лечения туберкулеза.
Квалифицированный врач должен своевременно заподозрить у больного туберкулез. В соответствии с условиями, правильно провести диагностику, при показаниях направить пациента фтизиатру или специалисту по внелегочному туберкулезу.

Each doctor , without dependence from his specialty, should know principles of preventive measures, diagnostics and treatment of tuberculosis.
A qualified doctor should in proper time suspect tuberculosis at the patient and in according to the circumstances carry out competent diagnostics and if there are indications send the patient to phthisiatrists or to an extra pulmonary tuberculosis expert.

В каждой стране, если она является членом ВОЗ, имеется общенациональная государственная программа борьбы с туберкулезом. Врач должен знать о том, как организована борьба с туберкулезом в его стране, основные направления этой программы, учреждения ответственные за ее выполнение и по возможности принимать в ней участие.

In each country if this country is a member-state of WHO, there is a nation-wide program of struggle with tuberculosis. Any doctor should know, how the struggle with tuberculosis is organized in his country, basic directions of this program, establishments which are responsible for its performance and whenever possible to participate in this program.


2. Этиология и патогенез туберкулеза. Etiology and pathogenesis of tuberculosis.

2.1. Характеристика микобактерии туберкулеза.

2.1. Characteristics of the Tubercle bacilli.

Микобактерии туберкулеза (МБТ относятся к семейству бактерий - Micobacteriacae, порядку Actinomycetalis, роду Micobacterium.

Mycobacterium tuberculosis (MBT) belongs to the family of Mycobacteriacae, of order Actinomycetalis, and genus Micobacterium.

Иллюстрации см. Атлас иллюстраций.

Этимологически, "микобактерия" формируется из греческих слов (myces - гриб) и (bakterium, bactron- палочка, прутик). Компонент названия "гриб" происходит от тенденции этих микроорганизмов образовывать нитчатые и ветвящиеся формы, в организме или в культуре.

Etymologically, "mycobacterium" is derived from the Greek words ‘myces’ for fungus and ‘bakterium’ meaning small rod. The name "fungus" is derived because of the tendency of these mi­croorganisms to spread diffusely over the sur­face of liquid medium in a mold like growth pat­tern.

C позиций клинической медицины, Mycobacterium tuberculosis, открытая немецким ученым Робертом Кохом в 1882 году, является наиболее важным видом микобактерий туберкулеза, которые объединены в комплекс, включающий: M. tuberculosis (МБТ); M.bovis и ее вариант БЦЖ (Бацилла Кальмета и Жерена); M.africanum и M.microti. Эта группа микобактерий отличается выраженным генетическим сходством.

According to the modern concept of clinical medicine, the term "Mycobacterium tuberculosis” which was discovered by the German scientist Robert Koch in the year 1882, unites the complex of four kinds of mycobacterium: including M. tuberculosis (MBT), M.bovis and its Bacille Calmette-Guerin (BCG) variant, M.africanum and M.microti. There is a high degree of genetic relatedness in this group.

Микобактерия туберкулеза (МБТ) является главной причиной заболевания туберкулезом человека. M.bovis и M.africanum вызывают заболевание у человека, клинически не отличающееся от классического туберкулеза.
M.microti считается не патогенной для человека, однако вызывает заболевание у мышей, напоминающее туберкулез. БЦЖ не является патогенной для человека.

Micobacterium tuberculosis (MBT) is the major cause of tuberculosis in man. M.bovis and M.africanum can cause a disease clinically indistinguishable from classical tuberculosis. M.microti is not considered to be pathogenic for human beings but it can cause a disease resembling tuberculosis in rats. BCG is not pathogenic for humans.

Представленные в дальнейшем материалы о туберкулезе имеют отношение только к заболеванию, вызываемому M. tuberculosis (МБТ) – бактерия Коха (БК).

The given materials about “Tuberculosis” in this textbook refers only to the disease caused by M. tuberculosis (MBT), tubercle bacilli of Koch (BK).

Микобактерии туберкулеза (МБТ) – факультативные внутриклеточные паразиты.

Mycobacterium tuberculosis (MBT) - Facultative intracellular parasite.

Естественный резервуар туберкулезной микобактерии – человек, домашние и дикие животные, птицы.

The natural reservoir – human, domestic and wild animals, birds.

МБТ внешне представляют собой тонкие, изогнутые палочки, стойкие к кислотам, щелочам и высыханию. Наружная оболочка бактерии содержит сложные воска и гликолипиды

MBT are slender, curved rods that are resistant to acids, alkalis, and dehydration. The cell wall contains complex waxes and glycolipids.

МБТ могут размножаться как в макрофагах, так и вне клеток.

MBT can multiply in macrophages, as well as extracellularly, in tissues of different organs.

МБТ размножаются относительно медленно. Размножение происходит в основном путем простого клеточного деления. На обогащенных средах, МБТ размножаются с периодом удвоения от 18 до 24 часов. Для роста в культуре микобактерий туберкулеза, полученных в клинических условиях, необходимо от 4 до 6 недель.

Multiplication of MBT is comparatively slow, by means of simple cell division. On enriched media, multiplication of MBT doubles and lasts from 18 to 24 hours. Clinical strains of MBT may require 4 to 6 weeks to grow in such a medium.

Генетическая структура МБТ установлена. С нуклеотидной последовательностью МБТ можно ознакомиться в международных банках данных. Нуклеотидная последовательность МБТ насчитывает 4,411,529 b.p.

Genetic structure of MBT. The sequence and annotation has been published in the international databases. The sequence of MBT is 4,411,529 b.p long.

Самостоятельным движением МБТ не обладают. Температурные границы роста находятся между 29° и 42° Цельсия (оптимальная - 37—38°). МБТ обладают устойчивостью к физическим и химическим агентам; они сохраняют жизнеспособность при очень низких температурах, а повышение до 80° могут выдерживать в течение 5 мин.

MBT do not have ability to move. The temperature limits of growth are between 29-42 C (optimum between 37-38 C). MBT have resistance to physical and chemical agents . MBT can survive at very low temperatures, as well as at a high temperature of 80° C for a period of 5 minutes.

Во внешней среде микобактерия туберкулеза достаточно устойчива. В воде она может сохраняться до 150 дней. Высохшие микобактерии вызывают туберкулез у морских свинок через 1 —1,5 года, лиофилизированные и замороженные жизнеспособны до 30 лет.

MBT is rather resistant to external environment. In water it can survive for about 150 days. Dried up MBT can cause tuberculosis to Guinea pigs in 1 -1,5 year, lyophilized and frozen are viable for 30 years.

При интенсивном облучении солнцем и при высокой температуре окружающей среды, жизнеспособность МТБ резко снижается; напротив, в темноте и сырости выживаемость их весьма значительна. Вне живого организма они остаются жизнесопособными в течение многих месяцев, в особенности в темных, сырых помещениях.

The viability of MBT is sharply reduced at an intensive sunlight and at high temperature of the environment. On the contrary, in darkness and dampness, viability of MBT is rather significant. Outside the body, they remain alive for many months, particularly in dark, damp rooms.

МБТ выявляются с помощью уникального свойства к окрашиванию (кислотоустойчивостью), отличающего от многих других возбудителей инфекции. Кислотоустойчивость проявляется в сохранении окраски, даже при обесцвечивании кислотами, щелочью, спиртом, что обусловлено высоким содержанием в миколевой кислоты и липидов в их наружной мембране.

MBT has acid resistance (acid-fastness) that differs them from many other causative agents of the disease. Acid-fastness becomes apparent at preservation of the coloring even after decoloration by acids, alkali, and alcohol. These properties are resulting from high content of micolic acid and lipid content of their cell walls.

Изменчивость морфологии МБТ. Морфология и размеры МБТ не постоянны, что зависит от возраста клеток и, особенно, от условий существования и состава питательной среды.

Morphological changes of MBT. The morphology and the sizes of MBT considerably change, depending on the age of bacteria and, especially, on the condition of the existence and content of cultures.

Корд-фактор. Липиды поверх­ностной стенки микобактерий определяют ее виру­лентность и способность к образованию в культуре скоплений бактерий в виде кос (корд-фактор).

The cord-factor. The lipids of the external membrane of MBT determine its virulence and its capacity to form plait-like congestions (cord-factor) in culture.

О корд-факторе было отмечено еще Кохом в его начальном сообщении относительно МБТ. Первоначально корд-фактор связывали с вирулентностью МБТ. Способность формировать косы наблюдается, среди других микобактерий, имеющих низкую или вообще отсутствие вирулентности. Корд-фактор, как было установлено позже, связан с необычным биологическим веществом trehalose 6,6-dimycolate, которое обладает высокой вирулентностью, со смертельным исходом, при введении в организм экспериментальных животных. Однако роль этого вещества в патогенезе туберкулеза окончательно не установлена.

Koch noted about the cord factor in his initial report on the etiological agent of tuberculosis. First of all the cord factor was associated with virulence of M. tuberculosis. Formation of plait-like congestions was subsequently observed to occur among other mycobacterial species of lesser or having no virulence. Cord factor, later identified as a highly unusual biological compound, trehalose 6,6-dimycolate, was observed to cause highly virulence, often lethal consequences when injected into experimental animals. How­ever, the role of this compound in the pathogenesis of tuberculosis is unclear.

С липидной фракцией, внешней оболочки МБТ, связывают устой­чивость возбудителей туберкулеза к кислотам, щелочам и спир­там.

Resistance of MBT to acids, alkalis and alcohols is related to the lipid fraction of the external layer of MBT ’s membrane.

L-формы. Одним из важных видов изменчивости МБТ является формирование L-форм. L-формы характеризуются сниженным уровнем метаболизма, ослабленной вирулентностью. Оставаясь жизнеспособными, они могут длительное время оставаться в организме и индуцировать противотуберкулезный иммунитет.

L-forms. One of the important features of MBT is its ability to produce L-forms The L-forms are characterized by reduced level of metabolism and weak virulence. Remaining viable L-forms can long time survive in the host and produce anti-tuberculosis immunity.

L-формы отличаются выраженными функциональными и морфологическими изменениями. Обнаружено, что трансформация МБТ в L-формы усиливается при длительном влиянии антибактериальной терапии и других факторов, которые нарушают их рост и размножение, образование клеточной мембраны.

The L-form differs from usual MBT by the expressed functional and morphological alterations. It is discovered, that the transformation of MBT into the L-forms accelerated under long anti bacterial therapy and under other factors, which inhibit the MBT growth, duplication and cell membrane formation.

Установлено, что в мокроте "абациллярных" больных с деструктивными формами туберкулеза могут находиться L-формы МБТ, способные, при соответствующих условиях, реверсировать (модифицироваться) в палочковидный вариант, тем самым вызывая реактивацию туберкулезного процесса. Следовательно, абацилирование каверн таких больных еще не означает их стерилизацию в отношении МБТ.

It is established, that in the sputum of "MBT-negative" patients with destructive form of tuberculosis L-forms could be found, capable, under the appropriate conditions, to be modified in rode-like variant which may cause reactivation of the tubercular process. Hence, elimination of MBT from cavities of such patients yet does not mean their sterilization from MBT.

МБТ по своей природе нечувствительны ко многим антибиотикам . Главная причина устойчивости закодирована в структуре генома туберкулезной палочки. Это свойство в первую очередь связано с тем, что высоко гидрофобная клеточная поверхность служит своего рода физическим барьером для терапевтических агентов и антибиотиков.

MBT is tolerant to many antibiotics. This property is connected first of all with highly hydrophobic cell surface, which serves as a physical barrier for chemical agents and antibiotics. The main reason of resistance is coded in the MBT genome.

Вместе с тем, МБТ могут вырабатывать устойчивость (резистентность) против действия противотуберкулезных препаратов. Одновременная лекарственная устойчивость МБТ к нескольким препаратам последние годы значительно снижает эффективность его лечения.

MBT can develop tolerance (resistance) against the action of antituberculosis drugs. Simultaneously resistance of the MBT to several antituberculosis drugs considerably reduces efficiency of tuberculosis treatment in the last years.

Лабораторные исследования показали, что возникновение резистентности у M. Tuberculosis связано с нуклеотидными заменами (мутациями) в генах, кодирующих различные ферменты, которые непосредственно взаимодействуют с лекарственными средствами.

The laboratory researches have shown that the occurrence of MBT resistance is connected with nucleotide replacements (mutations) in genes, encoding various enzymes, which directly influence with drugs.

Например, мутации гена rpoB, кодирующего бета-субъединицу РНК-полимеразы (во фрагменте длиной 81 пару нуклеотидов), в 96% случаев приводят к устойчивости M. tuberculosis к рифампицину.

For example, the mutations of rpoB gene, coding beta-subunit of RNA-polymerase (in a fragment of length 81 nucleotide pairs), in 96 % of cases result in resistance of MBT to Rifampicin.

Мутации в гене katG, приводящие к замене некоторых аминокислот в ферментах каталазе и пероксидазе, и нуклеотидные замены в регуляторной и смежной кодирующей областях локуса inhA ассоциированы с резистентностью некоторых штаммов микобактерий к изониазиду.

Mutations in the gene katG, resulting in replacement of some amino acids in enzymes catalase and peroxidase, and nucleotide replacements in regulatory and complicated coding areas of the loci inhA are associated with resistance of some MTB strains to Isoniazid.

Нечувствительность M. tuberculosis к стрептомицину связана с миссенс-мутацией в гене rpsL, кодирующем S12 митохондриальный белок, или с нуклеотидными заменами в гене rrs, кодирующем 16S РНК.

The resistance of MTB to Streptomycin is connected with missens mutation in a gene rpsL, coding S12 mitochondrial protein, or with nucleotide replacements in a gene rrs, coding 16S RNA.

В результате, современное здравоохранение имеет дело не просто с опасным возбудителем туберкулеза, а с целым набором его штаммов, устойчивых к разным лекарствам. На практике для организации эффективного лечения туберкулеза, важно не только обнаружить МБТ, но и параллельно определить их резистентность, причем достаточно быстро — в течение двух-трех дней, чтобы вовремя назначить эффективную химиотерапию.

As a result, the modern public health services, do not simply deal with the dangerous causative agent of tuberculosis but also with the whole set of strains which has resistance against different drugs. In practice, for good organization of effective tuberculosis treatment, it is important not only to discover MBT, but at the same time to determine its resistance fast within two-three days so as to prescribe an effective chemotherapy.

В конце 80-х годов прошлого века в руках исследователей появился метод, значительно сокращающий время такого анализа. Новая диагностика основана на избирательной амплификации нуклеиновых кислот (ДНК или РНК) in vitro с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР).

At the end of 80s of the last century in hands of the researchers the method has appeared, which has helped them significantly to shorten time of such analysis. New diagnostics is based on selective amplification of nucleic acids (DNA or RNA) in vitro with the help of polymerase chain reaction (PCR).

Метод ПЦР имеет большие возможности и лежит в основе точной ДНК-диагностики, которая позволяет идентифицировать любой штамм МБТ и определять первопричину той или иной устойчивости к лекарствам.

This PCR method has the large opportunities and serves as the base of exact DNA-diagnostics, which allows to identify any strain of MBT and to define the reason of the drug resistance.

Достижения в изучении МБТ открывают перспективы в разработке новых антибактериальных препаратов, вакцин и других веществ, способных изменять иммунную реакцию в ответ на разрушительный патоген.

These data open new opportunities to design antimicrobial drugs, vaccines, and other elements able to change immune reactions against this devastating pathogen.

Представленные некоторые мутации в геноме микобактерии туберкулеза являются лишь ограниченными примерами формирования ее резистентности к противотуберкулезным препаратам. На этом основании можно сделать следующий вывод: по мере внедрения в практику химиотерапии туберкулеза новых лекарств в М. tuberculosis будут происходить мутации, приводящие к резистентности ко всем, без исключения, используемым препаратам и это обстоятельство необходимо постоянно учитывать в тактике лечения туберкулеза.

Above submitted mutations in MBT genome are the only limited examples of formation of its resistance to anti-tuberculosis drugs. On this basis it is possible to make the following conclusion: introduction of new drugs in chemotherapy of tuberculosis leads to new mutations in МBT, resulting to resistance without exception of all used drugs and in this circumstance it is necessary constantly to take into consideration about tactics of tuberculosis treatment.

2. Этиология и патогенез туберкулеза. Etiology and pathogenesis of tuberculosis.

2.2. Пути и способы заражения туберкулезом.

2.2. Ways and means of transmission of tuberculosis infection.

Источник инфекции.

Основным источником МБТ является боль­ной туберкулезом человек, распространяющий МБТ (бацилловыделитель).

Очаг туберкулезной инфекции становится опасным в тех случаях, когда больные страдают открытой формой туберкулеза, т. е. выделяют туберкулезные микобактерии. Особое значение при заражении тубер­кулезом имеет прямой, длительный и тесный контакт здорового человека с бацилловыделителем. Это может происходить чаще всего в семье, квартире или коллективе, в которых долгое время находится больной туберкулезом, выделяющий микобактерии. Опасность рассеивания заразного начала устраняется, если бацилловыделитель своевременно выявлен и изолирован.

The source of infection.

The basic source of MBT is the tuberculosis patient, spreading MBT (bacillary expectorator).

The pesthole of the tubercular infection becomes dangerous when the patients suffer by the opened form of tuberculosis it means that he is MBT expectorator. The special importance at tuberculosis infection has direct, long and close contact of the healthy person with MBT expectorator. It can occur more often in family, apartment or community, in which the tuberculosis patient expectorates MBT for a long time. The danger of dissemination of the infectious agent is eliminated if MBT expectorator is detected in proper time and is isolated.

Возникновение и течение инфекции зависят не только от вирулент­ности возбудителя, но и от состояния устойчивости и реактивности макроорганизма.

Значение имеет место проникновения МБТ в организм, где завязывается первичный контакт его с микро­бом (входные ворота инфекции).

Occurrence and course of the infection do not depend only on virulence of the agent, but also on a condition of stability and reactivity of a host.

The site of MBT penetration into the host is most important because at this site there is primary contact between MBT and a host (entrance of infection).

Большое значение имеет место проникновения МБТ в организм, где завязывается первичный контакт его с микро­бом (входные ворота инфекции). Различают следующие пути передачи туберкулеза : воздушно-капельный, алиментарный (через пищеварительные тракт), контактный.

The place of MBT penetration into the host is most important because in this site the primary contact between MBT and a host takes place (entrance gates of infection). The following ways of tuberculosis infection: air-born, alimentary (nutritional), contact.

1. Воздушно-капельный путь заражения туберкулезом.

1. Air-born tuberculosis infection.

Туберкулезные микобактерии попадают в воздух с капельками при кашле, разговоре и чихании больного активным туберкулезом. При вдыхании эти зараженные капельки проникают в легкие здорового человека. Этот способ заражения полу­чил название воздушно-капельной инфекции.

MBT are propagated into the air in the form of droplets while coughing , during conversation and sneezing of the patient infected with active tuberculosis. These infected droplets can penetrate into the lungs of a healthy man during inhalation. This type of infection is called as air-droplet infection (Air-born infection).


Fig. 1.

1.1. Больной туберкулезом продуцирует
аэрозоли, в которых сдержатся МБТ.

1.2. Мелкие частицы аэрозоля высыхают и
становятся пылевыми частицами.

1.3. Пылевые частицы, содержащие
микобактерии, вдыхаются человеком.

1.1. The patient with TB, generates aerosol that
contains tubercle bacilli.

1.2. Smaller particles of aerosol dehydrate to
form droplet nuclei.

1.3. Droplet nucleus containing bacillus is
inhaled by potential host.

В зависимости от силы кашлевых толчков и величины капелек туберкулезные микобактерии могут быть разно­симы с воздухом на разные расстояния от больного, при кашле — на 2 м, при чихании — на 9 м. Основное движение выбрасываемых частиц мокроты происходит на расстоянии 1 м. перед больным.

Depending on the force of cough impulses and of droplet sizes, MBT can be dispersed into the air at different distances from the patient, while coughing - at 2 m, and while sneezing – at 9 m. The basic movement of the spitted particles occurs at a distance of 1 m directly in front of the patient.

Пылевая инфекция.

Dust infection .

Существует и другой важный способ аэроген­ного заражения при туберкулезе, известный под названием пылевой инфекции. Капельки туберкулезной мокроты, осевшие на пол, высыхают и превращаются в пылинки. Находившиеся в них тубер­кулезные микобактерий некоторое время остаются в пыли жизнеспо­собными. Установлено, что к 18-му дню в высушенной мокроте оста­ется 1% живых бактерий. При сильном движении воздуха, при подметании пола, перемещении людей пылинки, содержащие тубер­кулезные микобактерии, поднимаются в воздух, проникают в легкие и вызывают заражение.

There is also another air born tuberculosis infection, which is also importance, known as dust infection. The droplets of tubercular sputum, gather on a floor, dry up and turn into motes. MBT remain alive inside the motes for some time. It is established, that even after 18 days about 1 % of alive bacteria is still present in dried up sputum. During strong movement of air, while sweeping a floor, movement of the people, the motes containing tubercular MBT, rise into the air, and can penetrate into lungs causing infection.

2. Алиментарный путь заражения, через пищеварительные пути.

2. Alimentary (nutritional) pass of infection through digestive tracts.

Специальные эксперименты на животных показывают, что при алиментарном способе требуется значительно большее количество микобактерий, чем при аэрогенном заражении. Если при вдыхании достаточно одной или двух микобактерий, то для заражения через пищу требуются сотни микробов.

During special experiments on animals it was shown, that much more MBT is needed for infection through alimentary canal in comparison with air-born infection. For infection of the host during respiration, only one or two mycobacterium tuberculosis is needed, but for infection per os hundreds of MBT are needed.

Пути распространения туберкулезных микобактерий в организме человека при алиментарном заражении туберкулезной культурой демонстративно показывают секционные материалы, опубликованные в связи с судебным процессом в Любеке . По ошибке 252 грудным детям при вакцинации кормлением была введена туберкулезная культура (Кильский штамм) вместо БЦЖ. Вследствие заражения умерло от туберкулеза 68 детей, заболел 131 ребенок и 53 ребенка остались здоровыми.

The ways of MBT dissemination in a host during alimentary infection by tubercular culture was demonstrated by the results of post-mortem examinations published in connection with judicial process in Luebeck . By a mistake 252 infants at vaccination through feeding with the tubercular culture (Kiel strain) instead of BCG was entered. Owing to infection 68 children had died from tuberculosis and 131 children were ill; 53 children were healthy.

При вскрытии трупов 20 умерших детей было установлено, что в большинстве случаев процесс локализовался в органах брюшной полости. Входными воротами инфекции были органы пищеварения.

During post mortem examinations of 20 died children, it was seen that in most cases , the process was located in the abdominal organs – place of infection .

Одной из особенностей этого пути заражения у маленьких детей является частое поражение туберкулезом мезентериальных лимфатических узлов. Необходимо иметь в виду, что проник­новение туберкулезных микобактерий в кишечник может происходить и при заглатывании больными легочным туберкулезом собственной бациллярной мокроты, что подтверждается нахождением бактерий в значительном количестве методом флотации промывных вод желудка.

One of the features of this way of infection of infants is frequent defeat of mesenterial lymphatic nodes by tuberculosis. It is necessary to take into consideration, that the MTB penetration into the intestine can occur at swallowing by the lung tuberculosis patients own sputum that is proved by a presence of MBT in significant quantity of stomach flush waters.

3. Контактный путь передачи туберкулеза.

3. Contact ways of MBT penetration into the host.

3.1 . Описаны случаи заражения, через конъюнктиву глаза маленьких детей и взрослых; при этом иног­да обнаруживается острый конъюнктивит и воспаление слезного мешка.

3.1. Cases of infection through conjunctiva of an eye, can be observed in natural conditions among children and adults; and also acute conjunctivitis and inflammation of the lachrymal sac can sometimes be found.

3.2. Заражение туберкулезом через кожу встреча­ется редко. Описаны случаи заболеваний туберкулезом доярок, при проникновении МБТ через поврежденную кожу рук от больных туберкулезом коров, у патологоанатомов и судебных медиков, при вскрытии трупов, умерших от туберкулеза. Такой путь заражения туберкулезом встречается редко и не имеет большого эпидемического значения.

3.2. The infection of the skin during tuberculosis is seldom met. The cases of tuberculosis infected milkmaids are mostly found due to MBT penetration through the injured skin of hands from the cows diseased by tuberculosis. Morbid anatomists, forensic medical examination doctors at examination of corpses also died from tuberculosis. This type of tubercular infection meets seldom.

3.3. Внутриутробное заражение туберкулезом. Возможность заражения туберкулезом плода, в периоде внутриут­робной жизни установлена на секции случаями туберкулеза у детей, умерших в первые дни после рождения. Заражение происходит или при поражении туберкулезом плаценты, или при инфицировании поврежденной плаценты во время родов туберкулезной матерью. Такой путь заражения туберкулезом встречается крайне редко.

3.3. Intrauterine tuberculosis infection. The possibility of tuberculosis of the fetus in the intrauterine period was proved on section, of out placental tuberculosis of newborns died in the first days after birth. The infection occurs at tuberculosis lesion of placenta or at affection of injured placenta during delivery by the (tuberculosis) infected mother. This type of tubercular infection meets extremely seldom.


2. Этиология и патогенез туберкулеза. Etiology and pathogenesis of tuberculosis.

2.3. Этиология и иммунитет. Скрытая инфекция.

2 .3. Etiology and Immunity. The latent infection.

Морфологические и биохимические компоненты микробной клетки вызывают различные реакции в организме.

The morphological and biochemical components of microbial cells cause various reactions in the host.

Основными биохимическими компонентами МБТ являются белки, углеводы и липиды. Белок (туберкулопротеид) является основным носителем антигенных свойств МВТ.

The basic biochemical components of МВТ are proteins, carbohydrates and lipids. Protein (tuberculoproteid) is the basic carrier of antigenic properties МВТ.

Туберкулин — один из туберкулопротеидов, широко используемый в практике для выявления инфицирования МВТ. Подробнее см. в разделе: 2.3. Раннее выявление туберкулеза у детей и подростков. Реакция Манту.

Tuberculin - one of the tuberculoproteids, widely used in practice for revealing MBT infection. Detailed description see in the section: 2.3. Early tuberculosis revealing among children and teenagers. Test Mantoux .

Гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ).

Delayed-type hypersensitivity (DTH).

Вещества, входящие в состав внешней оболочки МБТ, индуцируют спе­цифическую тканевую воспалительную реакцию макроорганизма и образование гранулемы. Одновременно появляется гиперчувствительность замедленного типа (ГЧЗТ), определяемая по реакции на туберкулиновые пробы, и слабое антителообразование.

The substances, which are included in structure of MBT wall, induce tissue specific inflammation reaction and granuloma formation, with development of the delayed-type hypersensitivity (DTH) , which could be detected by reaction on tuberculin test, and weak antibody formation.

В основном ГЧЗТ используется для характеристики иммунного ответа IV типа (наличие индурации, развившейся через 48 часов, на участке внутрикожного введения туберкулина) у индивидов, инфицированных МТБ. Вместе с тем, ГЧЗТ связывают с иммунной реакцией на факторы повреждающие ткани.

In general, term DTH is used for characteristics of a type IV immune response (induration at the site of intradermal injection of tuberculin develops after 48 hours) among individuals who infected with Mycobacterium tubercu­losis. DTH is to be concerned as an immune response from the damaged tissue factors.

Связь между иммунным ответом и патогенезом .

Relationship between the immune response and pathogenesis.

Локальные и генерализованные туберкулезные повреждения в организме определяются защитными реакциями, которые производит иммунная система организма против МТБ . При описании этого сложнейшего процесса, мы ограничимся простым перечислением событий, происходящих с момента первичного проникновения МБТ в альвеолы, до результатов естественной борьбы между макроорганизмом и МБТ. Этот процесс определяет судьбу, по крайней мере, трети населения мира, которое инфицировано микобактерией туберкулеза.

Local and general lesions causes by tuberculosis in the organism determine by the defen­sive responses, that the host's immune system mounts against the bacilli in its tissues. In the description of this most complex process, we will limit ourselves to the simple enumeration of the events, proceeding from the moment of primary penetration of MBT into the alveoli, to the results of true battle between the macroorganism and the MBT. This process determines fate, at least, third of population of world, which is infected with mycobacterium tuberculosis.

Цикл развития туберкулеза от инфицирования организма микобактериями туберкулеза, клинических проявлений болезни и распространения МБТ, в окружающей среде, можно условно разделить на 5 фаз . Каждый из этих этапов в свою очередь состоит из большого количества событий.

The cycle of the development of tuberculosis from the infection of organism by mycobacterium tuberculosis, clinical manifestations of disease and spreading of MBT, in the environment, can be conditionally divided into 5 stages . Each of these stages in turn consists of a large quantity of the events.

Этапы.
1.
Распространение инфекции (инфицирование).

2. Начало инфекции, пролиферация и
диссеминация в инфицированном организме.

3. Развитие иммунной реакции организма.

4. Формирование творожистого некроза,
пролиферация бактерий.

5. Вторичное распространение инфекции
(способность инфицировать, заражать).

Stages.
1.
Spreading of infection.
2 . Beginning of infection, proliferation and
dissemination in an infected host.
3 . Formation of immune reaction of the host.
4 . Formation of caseous necrosis, proliferation of
bacteria.

5 . Secoundory spreading of infection (ability to
infect).

Краткое описание каждого этапа .

Brief description of each stage.

Этап 1. Распространение инфекции:

1.1. Больной туберкулезом продуцирует
аэрозоли, в которых содержатся МБТ.

1.2. Мелкие частицы аэрозоля высыхают и
становятся пылевыми частицами.

1.3. Пылевые частицы, содержащие
микобактерии, вдыхаются человеком.

1.4. Частицы проникают через бронхи и
скапливаются в альвеолах.

1.5. Микобактерии поглощаются
альвеолярными макрофагами не
иммунизированного организма.
1.6. Если альвеолярные макрофаги способны
уничтожить МТБ, инфекция не
развивается.

Stage 1. Spreading of infection.

1.1. Patient produce aerosol that contains MBT.

1.2. Smaller particles of aerosol dehydrate to
form droplet nuclei.

1.3. Droplet nucleus containing mycobacterium is
inhaled by man.

1.4. Droplet nucleus penetrate through bronchi

and is deposited in alveolus.

1.5. Mycobacterium swallowed by the alveolar

macrophages of the non immunized

organism.

1.6 If alveolar macrophages are able to kill the
MBT; Infection not occurs.

Этап 2. Развитие инфекции, пролиферация, диссеминация.
2.1. МБТ выживают и размножаются в альвеолярных макрофагах.

2.2. Размножающиеся МБТ убивают альвеолярные макрофаги, макрофаги распадаются, высвобожденные хемокины и МБТ взаимодействуют с новыми клетками.

2.3. Вновь сформированные макрофаги и моноциты захватывают и переваривают МБТ.

2.4. Киллерные клетки и T лимфоциты начинают накапливаться в поврежденных участках.

2.5. МБТ продолжают размножаться, убивая клетки макроорганизма и распространяться локально (в участке своего первоначального внедрения).

2.6. МБТ транспортируются во внутригрудные лимфатические узлы, оттуда распространяются в системные органы.

Stage 2. Beginning of infection, proliferation and dissemination.
2.1. MBT survive within alveolar macrophages and proliferate.
2.2. Proliferating MBT kills alveolar macrophages and destructed macrophages release chemokines, freed chemokines interact with the new cells.

2.3. New alveolar macrophages and monocytes catch and ingest MBT.

2.4. Killer cells, and T lymphocytes begin to appear in lesions.

2.5. MBT continue to proliferate, killing host cells and spreading locally.

2.6. MBT transported to intrathoracic lymph nodes and from there they spread systemically.

Этап 3. Развитие иммунного ответа макроорганизма.

Stage 3. Formation of immune reaction of the host.

Развитие туберкулезного процесса в фазе 3 может происходить в двух вариантах.

Formation of process of tuberculosis in the Stage 3 can occur in two variants .

Вариант 1. У большинства пациентов, в III фазе развивается достаточная устойчивость, чтобы подавлять развитие туберкулеза на протяжении всей жизни.
3.1.1. Размножение МБТ останавливается, а их количество резко уменьшается.

3.1.2. Первичный фокус и его отсевы, оставляют после себя минимальные остаточные проявления.

3.1.3. Туберкулиновый кожный тест становится положительным, свидетельствуя о скрытой, латентной инфекции.

Variant 1. Most patients who enter Stage III develop sufficient immunity to control the tuberculosis for lifetime.
3.1.1. MBT proliferation is halted and the bacillary population falls substantially.
3.1.2. The primary lesion and metastatic foci
involutes, leaving minimal residuals.

3.1.3. The tuberculin skin test becomes reactive; it’s indicated the hidden, latent infection.

Вариант 2 (неблагоприятный). При недостаточно активной иммунной реакции происходит прогрессирование туберкулезного процесса. Такое прогрессирование чаще наблюдается среди детей, ВИЧ инфицированных, а также среди других предрасположенных к туберкулезу лиц.

Variant 2. During insufficient immune response develops progressive tuberculosis process. This situation is often observed among the children, AIDS patients and also among others who have predisposition to the tuberculosis

У некоторых пациентов возникает

РЕАКТИВАЦИЯ скрытой туберкулезной инфекции. Реактивация может происходить вне легких или в самом легком. Реактивация заболевания может закончиться тканевым повреждением, формированием полости распада и вторичным размножением МБТ.

However, some undergo REACTIVATION of latent infection: may occur at extrapulmonary site(s) or in lung. Reactivation of disease may end with tissue lesions, cavity formation and secondary MBT proliferation.

На клеточном уровне 3 неблагоприятный этап характеризуется следующими процессами.

On the cell level Stage 3 characterizes by following processes.

3.2.1. Иммунный ответ макроорганизма: макрофаги передают туберкулезные антигены Т-лимфоцитам; T лимфоциты высвобождают цитокины.

3.2.2. Цитокины стимулируют продуцирование и активацию макрофагов. В результате формируется защита от клеточного и ткань-повреждающего фактора.

3.2.3. Указанные реакции ограничивают быстрое размножение и/или уничтожают МБТ, заканчиваются формированием первичного повреждения легкого и вне легочного фокуса, или;

3.2. 4. Если макроорганизм не способен создать эффективную защиту от МБТ, первичный очаг прогрессирует, локализуясь или в легком и/или вне легких.

3.2.1 . Immune response of macro organism: macrophages submit tuberculosis antigens to T lympho­cytes; T cells release cytokines.

3.2.2. Cytokines recruit and activate macrophages; results immune response includes protective cellu­lar and tissue-lesions.

3.2.3. These response limit proliferation and/or kill, MBT, resulting in involution of the primary lung lesion and the remote, extrapulmonary foci, or

3.2.4. If the host fails to mount effective response, progression of primary disease proceeds, localized in lung and/or extrapulmonary sites.

Этап 4. Казеация и ускоренная бациллярная пролиферция.
4.1
. Туберкулезный фокус в легком
реактивируется, подвергается некротизированию (казеации), с последующим формированием полости.
4.2. В этот период, МБТ расположенные во внеклеточном пространстве, размножаются экспоненциально.

Stage IV: Caseation and accelerated bacillary proliferation

4.1. Pulmonary focus reactivates and undergoes necrosis (Caseation) with cavity formation.

4.2. MBT located in the extracellular space exponentially multiplie.

Этап 5. Вторичное распространение инфекции.
5.1.
Пациент откашливает мокроту, содержащую МБТ, другой человек вдыхает их; эпидемиологический процесс туберкулеза замыкается.

Stage 5. Retransmission of the infection.

5.1. Patient expectorates MBT in sputum; another person inhales them; epidemiological process of tuberculosis becomes completed.

Заключение. Для развития клинических проявлений туберкулеза необходим комплекс предраспола­гающих моментов. Известно, что у здоровых людей весьма часто обнаруживаются ви­рулентные микобактерии туберкулеза, од­нако заболевают туберкулезом далеко не все их носители. Только при наличии сложного ряда неблагоприятных внешних и внутренних предрасполагающих факторов, резко снижающих сопротивляемость орга­низма, заражение туберкулезными микобактериями может перейти в заболевание - ту­беркулез. Вместе с тем, заражение туберкулезными микобактериями может закончиться так называемой скрытой инфекцией.

Conclusion. The complex of the contributing factors is necessary for development of clinical manifestations of tuberculosis. It is known, that frequently among healthy people virulent tuberculosis mycobacterium are found out, however not all of them being their carriers manifest clinical symptoms of tuberculosis. Only at presence of complex numerous adverse external and internal contributing factors, sharply lowering of a host resistance, tubercular infection can proceed in disease - tuberculosis. At the same time, the tubercular contamination can be ended by the so-called latent infection.

Скрытая инфекция.

The latent infection.

Скрытой инфекцией принято считать такой инфекционный про­цесс, при котором отсутствуют клинические проявления болезни при наличии жизнеспособных микробов в организме. Существование процесса при скрытой инфекции может быть установлено посредством патоморфологического исследования или при помощи иммунобиологических реакций.

As the latent infection it is accepted to consider such infectious process, at which there are no clinical displays of illness at presence viable mycobacteria in the host The existence of process at the latent infection can be established by means of pathomorphological examination or with the help immunobiological reactions.

Скрытая инфекция при туберкулезе, является:
1. следствием неразвившейся первичной инфекции, при которой МБТ про­должают оставаться в организме;
2. или результатом незаконченного процесса после перенесенного туберкулеза.

The tuberculosis latent infection is a consequence:
1. of the undeveloped primary infection, at which MBT continue to remain in a host;
2. of the unfinished process of the transferred tuberculosis in past.

Скрытая инфекция при туберкулезе может иметь место и в том, и в другом случае. В обоих случаях в организме находятся туберкулезные микобактерии, но условия возникновения скрытой инфекции разные. В первом случае скрытая инфекция возникает при наличии некоторой врожденной устойчивости организма, благодаря чему инфекционный очаг не развивается. Во втором — она наступает вследствие приобретения организмом иммунитета в процессе болезни, когда оста­ется латентный очаг. В обоих случаях реакция организма недостаточна для того, чтобы уничтожить микроба.

The tuberculosis latent infection can develop in both situations. In any case MBT exist in a host, but conditions of the latent infection occurrence are different. In the first situation the latent infection arises at presence of some inherent of the host’s resistance, due to what the infectious focus does not develop. In second – it is a consequence of developed immunity during illness, when there is a latent focus. In both cases the reaction of the host is unsufficient to destroy MBT.

Следовательно, возникновение скрытой инфекции при туберкулезе зависит как от степени вирулентности туберкулезных микобактерии, так и от состояния сопротивляемости и иммунобиологической реактив­ности макроорганизма. Имеет значение и влияние внешней среды на организм.

Hence, the occurrence of the tuberculosis latent infection depends both on a degree of MBT virulence, and from a condition of host’s tolerance and immunobiological reactivity. The influence of external environment has been also important.


2. Этиология и патогенез туберкулеза. Etiology and pathogenesis of tuberculosis.

2.4. Патогенез туберкулеза . Pathogenesis of tuberculosis.

2.4.1. Введение. Легкие - основной орган, поражаемый при туберкулезе.

2.4.1. Introduction. The lungs are the basic organs affected by tuberculosis.

Легкие состоят из долей: правое из трех (верхняя, средняя, нижняя), левое из двух (верхняя и нижняя). Доли легких делятся на сегменты. В правом легком разделяют 10 сегментов, в левом – 9 (см. табл.1.4.1.) . Сегменты состоят из долек. Всего в легких содержится около 1000 долек. В среднем размер дольки легкого составляет 1-1,5 см. Совокупность долек составляет субсегмент. Несколько субсегментов образуют сегмент.

The lungs comprise from the lobes. The right lung has 3 lobes, (superior, medial, inferior), left – 2 lobes (superior and inferior). The lobes divide into the segments. In the right lung there are 10 segments and in left lung – 9 (see tab. 1.4.1.) . The segments comprise from lobules. In both lungs, there are about 1000 lobules. In general the size of lobule is 1 – 1.5 cm. The collection of the lobules comprise subsegment. Several subsegments comprise a segment.

Топография сегментов легких. Каждый сегмент легкого имеет свой бронх и свою артерию, причем как бронхи, так и артерии почти параллель­ны. Венозные сегменты не идентичны с бронхо-артериальным, хотя по форме их напоминают. Бронхо-легочные сегменты по форме напоминают треугольник, вершиной обращенный меди­ально, а основанием — к периферической поверхности. Каж­дый сегмент легкого отделен от соседнего слоем соединитель­ной ткани.

The lung’s segment topography. Each lung’s segment has bronchus and artery, and both bronchi and arteries are arranged almost parallel. The arrangement of the vein segments are not identical with bronchi-arterial, though under the form resemble them. The bronchi-lung segments under the form remind a triangle, top directed medial, and basis - to peripheral surface. Each lung segment is separated from next by a layer of connecting tissue.

Бронхи. Два главных бронха начинаются от бифуркации трахеи на уровне 4-го грудного позвонка и заканчиваются в соответствующем легком. После входа в легкие бронхи делятся на вторичные, долевые или зональные. Каждый из них дихотомически делится до концевых (конечных, терминальных) бронхиол (bronchulus terminalis).

Bronchial Tubes . The two bronchi proceed from the bifurcation of the trachea opposite the 4-th dorsal vertebra to their correspond­ing lungs. Upon entering the lungs, the bronchus divide into branches and each of these divides and subdivides dichotomously to their ultimate termination (smallest bronchia).

Строение легочной паренхимы. Самой мелкой самостоятельной функциональной единицей легоч­ной паренхимы является ацинус (acinus). Это, в известном смысле, легкое в миниатюре диаметром около 1,5 мм.
Ацинус вентилируется конечной бронхиолой (bronchiolus или bronchulus terminalis) — самым мелким разветвлением бронхиального дерева.
Группа ацинусов образует дольку (lobulus), диаметр которой до­стигает 1 —1,5 см (рис. 1.4.1.).

The structure of the lung parenchyma.

The finniest, independent functional unit of the lung parenchyma is an acinus. It is a miniature lung in diameter about 1,5 mm.
The acinus is ventilated by the smallest bronchioles (bronchiolus or bronchulus terminalis) - finniest branching of the bronchial tree.
The group of acinus forms lobulus, which diameter reaches1 - 1.5 cm (fig. 1.4.1.).

Слизистая мембрана, содержащая реснитчатый, цилиндрический эпителий выстилает внутренние стенки бронхов и конечных структур.
Альвеолярные проходы и альвеолы покрыты тонким слоем прозрачного, чешуйчатого эпителия.

The mucous membrane lining the bronchial tubes, provided with a ciliated columnar epithelium as far as their termination; but in the alveolar passages and air-cells it is altered in its characters, is thin and transparent and coated with a squamous epithelium.

Номенклатура сегментов легких / nomenclature of lung segments

Правое легкое / Right lung

Левое легкое/Left lung

Доли/Lobes

Сегменты/Segments

Доли/Lobes

Сегменты/Segments


Верхняя / Superior

1. Верхушечный / apical

Верхняя / Superior

1. Верхушечный / apical

2. Задний / posterior

2. Задний / posterior

3. Передний / anterior

3. Передний / anterior


Средняя / Medial

4. Латеральный / lateral

4. Верхнее-язычковый / lingual superior

5. Медиальный / medial

5. Нижнее-язычковый / lingual inferior

Нижняя / Inferior

6. Верхушечный / superior

Нижняя / Inferior

6. Верхушечный / superior

7. Медиальный-базальный /medial basal

8. Передний базальный / anterior basal

8. Передний-базальный / anterior basal

9. Латеральный базальный / lateral basal

9. Латеральный нижний / lateral basal

10. Задний базальный / posterior basal

10. Задний-базальный /posterior basal

Рис./ Fig 1.4.1. Топография сегментов легких./ The lungs segments topography .

Вид справа /Right view Вид спереди/General view Вид слева/Left view

Кровеносные сосуды легких. Легочная артерия, транспортирует венозную кровь к легким, ее ветви расположены вдоль бронхиальной сети делясь, повторяют ветвления бронхов. Терминальные отделы легочной артерии заканчиваются густой сетью капиллярных сосудов, с последующим формированием венозной сети, которая окружает промежуточные стенки альвеолярных проходов и воздушные ячейки. Обогащенная кислородом (артериальная кровь), возвращается в левое ушко сердца. Артерии обычно располагаются сверху и сзади бронха, в то время как вены - ниже и впереди его.

The lung blood vessels. The pulmonary artery, conveying the dark and impure venous blood to the lungs, accompanies the bronchial tubes to the lung, and divides as the tubes divides. The branches terminate in capillary vessels, which-form a dense network in the parietals of the alveolar passages and air-cells, and then converge to form the pulmonary veins, by which the arterial blood, purified in its passage through the capillaries, is returned to the left auricle of the heart. In their course through the lung, the artery is commonly found above and behind the bronchial tube, while the vein is below and in front.

Плевра. Каждое легкое окружено серозной оболочкой - плеврой, которая покрывает корень легкого и соответствующие отделы грудной клетки. Та часть мембраны, которая покрывает легкие, называется висцеральная плевра (pleura visceralis s. pleura pulmonalis). Она непрерывно переходит на внутренние стенки грудной клетки, где называется париетальной плеврой (pleura parietalis), разделяясь на реберную (pleura costalis), диафрагмальную (pleura diaphragmatica) и медистинальную (pleura mediastinalis). Висцеральная плевра очень тонкая, упругая, неразрывно связана со структурой легкого. Париетальная плевра сравнительно толще, имеет малую эластичность, и может легко отслаиваться от ребер и межреберных мышц, которые она покрывает.

Pleura. Each lung is enclosed and its structure supported by a serous membrane, the pleura, which invests it as far as the root, and is then reflected on the parietes of the chest. That portion of the membrane which is in relation with the lung is called (pleura visceralis s. pleura pulmonalis), and that in contact with the parietes, pleura costalis, pleura diaphragmatica and (pleura mediastinalis).. The pulmonary pleura is very thin, is elastic, and inseparably connected with the structure of the lung; the costal pleura is thick and strong, has very little elasticity, and can be readily stripped off the ribs and intercostal muscles which it covers.

Лимфатическая система легких. На поверхности легкого сформирована тонкая субплевральная сеть лимфатических сосудов, сообщающаяся посредством пор с плевральной полостью. Паренхима легких содержит два вида лимфатических структур, один из которых формирует сложную сеть, расположенную под слизистой мембраной бронхов, а другой начинается в капиллярах между альвеолярными проходами и альвеолярными мешочками. Лимфатические сосуды обоих структур заканчиваются в бронхиальных лимфатических узлах корня легкого. Эти узлы, очень многочисленные и часто больших размеров, расположены вокруг бронхов и бифуркации трахеи.

The lymphatic lung system. The lymphatics on the surface of the lung form a fine sub-pleural plexus, communicating by means of stomata with the pleural cavity. Those in the substance of the lung consist of two sets, one of which forms an elaborate plexus beneath the mucous membrane of the bron­chial tubes, and the other originates in capillaries between the air-cells and alveolar passages. They all terminate in the bronchial glands of the root of the lung. These glands, very numerous and often of large size, are placed at the roots of the lungs, around the bronchi, and at the bifurcation of the trachea.

Рис/Fig. 1.4.2.

Схема лимфатических узлов средостения и путей оттока лимфы из легких Рис/Fig. 1.4.2.

I — паратрахеальные узлы;
2 — трахеобронхиальные узлы;
3 — бифуркационные узлы;
4 — бронхопульмональные узлы.

Scheme of the mediastinum lymphatic nodes and directions of the lymph transporting to the lungs Рис/Fig. 1.4.2.

1 - paratracheal nodes;
2 - tracheo-brocnhial nodes;
3 - bifurcation nodes;
4 - bronchial-pulmonic nodes.

Иннервация легких осуществляется симпати­ческими и парасимпатическими нервами. Симпатические и парасимпатические нервы образуют два сплетения: первое, переднее легочное сплетение, расположено в передних отделах корня легкого и состоит, в основном, из окончаний глубокого сердечного сплетения. Второе, заднее легочное сплетение, расположено в задних отделах корня легкого, в основном, состоит из ветвей блуждающего нерва (n.vagus) . Ответвления обоих сплетений следуют вдоль бронхов, а затем распределяются внутри стенок альвеолярных ходов и альвеолярных мешочков.

The lung nerves are derived from the pneumogastric (parasympathetic) and sympathetic nerve system. They form two plexuses: anterior pulmonary plexus, situated upon the front of the root of the lungs, and composed chiefly of fila­ments from the deep cardiac plexus; and posterior pulmonary plexus, on the posterior aspect of the root of the lungs, composed principally of branches from the pneumogastric (n.vagus). The branches from these plexuses follow the course of the bronchial tubes, and are distributed to the intercellular passages and air-cells.

Средостение.

Две плевральные оболочки не соединяются друг с другом, но между ними имеется место, которое содержит все внутригрудные органы за исключением легких. Это есть внутриплевральное пространство или средостение. Средостение делят на переднюю, среднюю, заднюю и верхнюю части.

Mediastinum.

The two pleural sacs do not communicate with each other, but have between them a space which contains all the viscera of the chest with the exception of the lungs. This is called the inter-pleural space or mediastinum. The mediastinum is divided into an anterior, middle, posterior, and superior portions.

Функции легких. Функции легких тесно связаны с особенно­стями их строения. Благодаря наличию сотен миллионов альвеол, суммарная по­верхность которых достигает 100 м2 и сети ка­пилляров с поверхностью до 80 м2 , вместе, составляющих альвеолярно-капиллярную перепонку, легкие служат не только для ды­хания, но и для выделения биологических продуктов, для поддержа­ния постоянства температуры тела. Легкие при­нимают также участие в выработке веществ, участвующих в регуляции свертывания крови, обмена белков, жи­ров, углеводов.

Lung function. The functions of lungs are closely connected to features of their structure. Due to the presence of hundreds and millions of alveoli, total surface of which reaches 100 m2, the networks of capillaries with a surface up to 80 m2, together with components of alveolar -capillary membrane. The lungs serve not only for breath, but also for expectoration, for maintenance of a constancy of the body temperature. The lungs participate in development of substances participating in regulation of blood clotting, in metabolism of proteins, fats, and carbohydrates.


2. Этиология и патогенез туберкулеза. Etiology and pathogenesis of tuberculosis.

2.4. Патогенез туберкулеза . Pathogenesis of tuberculosis.

2.4.2. Туберкулезное воспаление .

2.4.2. The tubercular inflammation.

Туберкулезное воспаление , как и всякое другое, складывается из явлений альтерации, экссудации, пролиферации, приводящих к образованию туберкулезной гранулемы (туберкулезного бугорка). Название гранулема происходит уменьшительного латинского слова зерно – гранулема, впервые использованным Рудольфом Вирховом [1818], для описания опухоли, которые способны изъязвляться и давать рост грануляционной ткани. Туберкулезная гранулема - не просто скопление клеток, характерных для воспаления, а участок активного действия многочисленных ферментов и цитокинов в очень сложном процессе удаления причинного фактора - MBT.

The tubercular inflammation, as well as I everyone another, develops of the phenomena alteration, exudation, proliferation, resulting to formation tubercular granuloma (tuberculum, tubercular tumour). The term granuloma derived from the diminutive of the Latin term for a grain, granulum , was used Rulolf Virchov [1818] to describe tumours that may ulcerate and give rise to granulation tissue.
The tubercular granuloma is not a mere collection of inflammatory cells but an active site of numerous enzymes and cytokines in the very serious process of removing the causative agent - MBT.

В формировании туберкулезной гранулемы принимают участие гематогенные (лимфоциты, моноциты, полиморфноядерные лейкоциты) и гистиогенные (гистиоциты, макрофаги фибробласты, ретикулярные клетки, эндотелий кровеносных сосудов, плазматические и тучные клетки).

In formation of tubercular granuloma take part hematogenic (lymphocytes, monocytes, polymorphonuclear leucocytes) and histiogenic (histocytes, macrophages, fibroblasts, reticular cells, endothelium of blood vessels, plasmatic and fat cells).

Туберкулезная гранулема имеет следующую структуру. В центре ее содержится аморфный тканевой детрит (следствие альтерации и некроза), по периферии частоколом расположен вал из нескольких слоев эпителиоидных клеток. Во внешних слоях бугорка в небольшом количестве обнаруживаются лимфоидные и плазматические клетки. Среди эпителиоидных клеток обнаруживаются крупные многоядерные гигантские клетки Пирогова-Ланганса.

The tuberculum has the following structure. The center of the formation is consisted from tissue detritus (consequence of alteration and necrosis), on periphery fence locates comprised from several layers of epithelial cells. In external layers of tuberculum lymphoid and plasmatic cells in small quantity are found out. Among the epithelioid cells, the large multinuclear gigantic Pirogov-Langhance cells are found out.

Гистогенез туберкулезного бугорка зависит от того, как развивается воспалительный процесс, прогрессирует или, наоборот, регрессирует.

При снижении резистентности макроорганизма к туберкулезу, происходит прогрессирование туберкулезного воспаления, развивается зкссудативная тканевая реакция с появлением творожистого некроза. Творожистый некроз может развиться в бугорке и окружающей его ткани, пропитанной серозно-фибринозным экссудатом.

The structure of the tuberculum depends, how inflammative process is developed: progresses or, on the contrary, regresses.

At decrease of the host resistance to MBT, progression of tubercular inflammation occurs, the tissue exudative reaction develops with occurrence of cheesy necrosis. Cheesy necrosis develops in tuberculum and in surrounded tissue, impregnated by serous-fibrinous exudates.

При дальнейшем прогрессировании специфического туберкулезного воспаления, помимо бугорков, возникают различной величины очаги творожистого некроза. Очаги творожистого некроза могут расплавляться, сливаться в крупные очаги, из которых формируются фокусы с участками казеоза (инфльтраты). Казеоз подвергается разжижению, под воздействием протеолитических ферментов и откашливается через бронхи. В этих участках легких появляются полости распада - каверны, а на слизистых оболочках и коже - язвы. Образовавшаяся, при распаде казеоза полость (каверна) будет источником диссеминации МБТ в другие отделы легких и образования новых очагов, каверн.

At further progression of specific tubercular inflammation, besides tubercles, the various size focuses of cheesy necrosis appear. At enlargement, the focuses of cheesy necrosis can melt, merge in the large focuses, from which focuses with sites of caseation (infiltrations) are formed. Caseosis is liquefied under the influence of proteolitic enzymes and coughed out. In these regions of the lungs cavities of disintegration and on mucous membranes and skin - ulcer are appeared. Formed, at caseous disintegration, the cavity will be a source of МВТ dissemination in other parts of lungs with formation of the new focuses and cavities.

Особую опасность представляет собой эрозия кровеносного сосуда , участвующего в кровоснабжении участка казеозного перерождения легочной ткани. При формировании полости кровь из поврежденного сосуда поступает в бронхи, а по ним в другие отделы легких или отхаркивается.

The special danger is represented by erosion blood vesse l participating in blood supply of a site of a lung tissue caseous degeneration. At formation of a cavity blood from the damaged vessel penetrates in bronchi and by them, in other parts of lungs or expectorates with sputum.

При высокой резистентности организма происходит обратное развитие процесса (регрессирование). Эпителиоидные клетки вытягиваются, превращаются в фибробласты, аргирофильные волокна коллагенизируются и бугорок рубцуется. В дальнейшем очаг некроза может рассосаться, подвергнуться фиброзированию, обызвествлению или окостенению.

At high resistant of host the reverse development of inflammation process (regression) takes place. The epithelium cells are turned into fibroblasts, tuberculum turns to scarring. In the further development the focus of necrosis can dissolve, undergo fibrosis, calcification and ossification.


2. Этиология и патогенез туберкулеза. Etiology and pathogenesis of tuberculosis.

2.4. Патогенез туберкулеза . Pathogenesis of tuberculosis.

2.4.3. Первичный туберкулезный комплекс.

2.4.3. Primary tuberculosis complex .

Воспалительные изменения в легком , в лимфатических узлах (лимфаденит) и лимфатических сосудах (лимфангит) вместе называются первичным туберкулезным комплексом . Таким образом, картина первичного туберкулезного комплекса состоит из трех компонентов: изменения в легком (1) , лимфангита (2), лимфаденита (3) . (Схематическое представление Рис./ Fig . 1.4.3. ).

The inflammative changes in the lung and in the lymph nodes (lymphadenitis) and lymph paths (lymphangitis ) are together known as the Primary tuberculosis complex . Thus, the picture of primary tubercular complex consists of three components: changes in the lungs (1), lymphangitis (2), and lymphadenitis (3) Рис ./ Fig. 1.4.3.

Рис./ Fig . 1.4.4.
Во второй фазе
рассасывания (биполярности) наблюдается уменьшение зоны перифокального воспаления (3) , яснее выявляется центрально расположенный казеозный очаг. Уменьшаются воспалительные изменения в регионарных лимфатических уз­лах (1) в районе бронхолегочных сосудов (2).

Рис ./ Fig. 1.4.4.
In the second phase of dissolving (bipolarity) the reduction of perifocal zone of inflammation (3) is observed. The centrally located caseous focus is becoming more prominent. The signs of inflammation in regional lymphatic nodes (1) and of bronchi – vessels picture are decreasing.

Рис./ Fig . 1.4.5. В третьей фазе - фаза рассасывания уступает место фазе уплотнения: первичный очаг хорошо очерчен (3), контуры его четкие, по периферии очага имеется начало кальцинации в виде мелких крошек; краевая кальцинация присутствует и в бронхопульмональных лимфатических узлах (1).

Рис ./ Fig. 1.4.5. In the third phase dissolving , give way to the phase of condensation: the primary focus is well outlined, its contours precise, on periphery of the focus there is a beginning of calcification as fine pieces; at peripheral regions of lung bronchial lymphatic nodes calcification is also present (1).

При четвертой фазе на месте очага бронхолобулярной пневмонии, (3) кальцинация становится компактной, очаг приобретает округлую форму и ровные четкие контуры, величина его не превышает 3—5 мм. Такое образование называется очаг Гона.

In the fourth phase , in the place of broncho-lobular pneumonia (3) calcification become compact, the focus gets rounded form and regular precise contours, its size does not exceed 3-5 mm. This formation if called Gohn’s focus.

Исходы первичного туберкулезного комплекса:
1. заживление с инкапсуляцией, обызвествлением или окостенением;
2. прогрессирование с развитием различных форм генерализации , присоединением неспецифических осложнений типа ателектаза, пневмосклероза и пр.

Outcomes of the primary tubercular complex:
1.
the healing with encapsulation, calcification or ossification;
2. progression with development of the various forms of the generalization, joining of unspecific complications such as atelectasis, pneumosclerosis and etc.

При прогрессировании, первичного туберкулезного комплекса различают гематогенную и лимфожелезистую генерализацию.

At progressing of the primary complex the hematogenic and lymphagenic-glandular generalization are distinguished.


2. Этиология и патогенез туберкулеза. Etiology and pathogenesis of tuberculosis .

2.4. Патогенез туберкулеза . Pathogenesis of tuberculosis.

2.4.3.1. При прогрессировании, первичного туберкулезного комплекса различают гематогенную и лимфожелезистую генерализацию.

At progressing of the primary complex the hematogenic and lymphagenic-glandular generalization are distinguished.

Гематогенная генерализация развивается при поступлении микобактерий туберкулеза в кровь. Обязательным условием для гематогенной генерализации является состояние гиперергии. В зависимости от состояния первичного туберкулезного комплекса, различают раннюю генерализацию, проявляющуюся в виде:
1) общего милиарного туберкулеза с массивным высыпанием продуктивных или экссудативных узелков во всех органах;
2) крупноочагового туберкулеза с образованием в разных органах крупных (до 1 см ) казеозных очагов.
Очаги гематогенной генерализации могут явиться источником развития органного или милиарного туберкулеза при повторной вспышке процесса

The hematogenic generalization develops at MBT penetration into the blood. An obligatory condition for the hematogenic generalization is the hyperergic condition.
Depending on condition of a primary tubercular complex differentiate early generalization, shown as:
1) the general miliary tuberculosis with massive dissemination of the productive or exudative nodes in all organs;
2) the macrofocal tuberculosis with formation of caseous focuses, with the size up to 1 cm.
The focuses of hematogenic generalization can be source of development of the organic or of the general miliary tuberculosis at the relapse tuberculosis.

Гематогенный туберкулез легких чаще возникает при первичном туберкулезе в период диссеминации микобактерий в организме (бациллемии). При вторичных формах процесса микробы проникают в кровь из обострившихся туберкулезных очагов в легких, лимфоузлах, почках, костях и других органах (См. рис. 1.4.8.) .

Hematogenic tuberculosis more often arises at primary tuberculosis during dissemination of mycobacterium in the body (bacilemia).
At the secondary forms of tuberculosis mycobacterium penetrate into blood stream from the exacerbated tubercular focuses located in lungs, lymphatic nodes, bones and other organs (See Fig. 1.4.8.) .


Рис. 1.4.8. Гематогенная и лимфогематогенная диссеминация МБТ
Fig . 1.4.8. Blood and lymph spread of tubercle bacilli (TB)

Возникновению туберкулезной бациллемии способствуют гиперсенсибилизация и гиперергическое состояние организма на почве специфической инфекции, гриппа, аллергических расстройств, авитаминоза, нарушения белкового обмена. Гиперсенсибилизации и образованию гематогенного туберкулеза легких способствует экзогенная суперинфекция при длитель­ном и массивном контакте с бациллярным больным.

The occurrence of tubercular bacilemia promoted by hypersencibilization and hyperergia of organism on ground of the specific infection, influenzas, allergic frustration, avitaminosis, infringement of proteins exchange. To hypersencibilization and formation of hematogenious lung tuberculosis exogenic super infection promotes at long and massive contact with bacillary patient.

Для образования диссеминированных форм основным условием является наличие бациллемии, а также массивность и вирулентность инфекции. Вместе с тем большое значение имеет состояние инфицированного организма:
1. наличие контакта в окружении
заболевшего;
2. возраст больного (0-14, > 65 лет);
3. предшествовавшие заболевания, на
фоне которых развился диссеминированный туберкулез легких.
Для взрослых, кроме того, важную роль играют условия труда, состояние нервной системы, последствия тяжелых психических травм, прежнее заболевание туберкулезом легких или других органов.

For development of disseminated forms of tuberculosis, the basic condition is the presence bacilli, and massiveness and virulence of infection.
High importance has a condition of infected organism:
1. Presence of contact (contact with
sputum positive patient);
2. Age of the patient (0-14, > 65 years);
3. Diseases which patient survived in past, on which background the disseminated lung tuberculosis had developed.
For the adult, the important role working conditions play, condition of nervous system, consequences of heavy emotional shocks, former events of lungs or other organ tuberculosis.

Из очагов в лимфатических узлах первичного комплекса при их творожистом размягчении микобактерии по лимфатическим путям распространяются через грудной проток и венозный угол, затем в правое сердце , вследствие чего возникает изолированное рассеяние в малом кругу кровообращения, т. е. в легких. При прорыве в легочные вены МБТ попадают в левое сердце и оттуда в периферические сосуды большого круга, вызывая поражения разных органов (См. рис. 1.4.8.) .

From foci of lymphatic nodes of the primary complex, at mycobacterium are distributed through lymphatic pathway, through thoracic duct and venous system of the right heart, causing isolated mycobacterium dissemination in a small blood circulation, that is, in lungs. During mycobacterium penetration into lung veins, MBT penetrate to the left heart and after into peripheral vessels of systemic circulation, causing damage of different organs (See Fig. 1.4.8.).

При прогрессировании гематогенно-диссеминированного туберкулеза формируются каверны . Каверны образуются в результате творожистого распада и расплавления некротических масс. При гематогенной форме туберкулеза легких каверны бывают тонкостенными, множественными и располагаются симметрично в обоих легких. В происхожде­нии таких каверн играет роль повреждение кровеносных со­судов, их тромбоз и облитерация. Нарушается питание пора­женных участков легких и формируется деструкция по типу трофических язв. С образованием каверн открывается возможность бронхогенного обсеменения здоровых участков лег­ких.

At progression of hematogenious disseminated tuberculosis the cavities are formed. The formation of cavities is the result of cheesy disintegration and dissolution of necrotic masses. The cavities are usually thin-walled, multiple and settled down symmetrically in both lungs. In an origin of such cavities plays important role damage of blood vessels, their thrombosis and obliteration. The poor blood supply of these focuses in lungs and their destruction is formed resembling trophic ulcers. The formation of cavities the opens the possibility of bronchogenic dissemination of healthy regions of lungs.

Гематогенное распространение микобактерий всегда сочетается с лимфогенным. При этом микобактерии не обязательно поступают в кровь одномоментно вследствие прорыва крупного очага некроза. Они могут поступать повторными небольшими порциями, проходя вначале по лимфатическим сосудам. Такой генез дает разные клинико-рентгенологические проявления гематогенно-диссеминированных форм с различным течением, длительности заболевания и с тяжелым исходом или выздоровлением.

Hematogenic dissemination of mycobacterium is always combined with lymphogenic. Thus MBT not necessarily penetrate into the blood at one time owing to break of the large focal necrosis. They can penetrate repeatedly by small portions, passing in the beginning through lymphatic vessels. Such genesis gives different clinical and rentgenological display of heamatogenic disseminated forms with various courses, duration of the disease and with heavy outcome or recovery.

Лимфогенные формы диссеминированного туберкулеза возникают также при обострении очагов в легких и при не­больших кавернах. Микобактерии туберкулеза попадают в прилежащие лимфососуды, образуются рассеянные, продук­тивного типа очаги, иногда бугорки, развивается продуктив­ный лимфангоит. В процесс часто вовлекается висцеральная плевра.

The lymphogenic forms of disseminated tuberculosis usually arise at an aggravation of the focuses and of the small cavities in lungs. Mycobacterium tuberculosis penetrates into nearby lymphatic vessels, as consequence, the dispersed focuses, sometimes tubercles and productive type, lymphangitis develops. In the process frequently visceral pleura is involved.

Группы пораженных лимфатических узлов (казеозный лимфаденит) увеличиваются в размерах, сливаются в конгломераты, срастаются с прилежащими органами (бронхи, сосуды, нервные стволы, перикард), сдавливают их, вызывают различные функциональные нарушения.

The groups of the defeated lymphatic nodes (caseous lymphadenitis) are increased in the sizes, merge in conglomerates, grow together with nearby organs (bronchi, vessels, nerves, pericardium), squeeze them, cause various functional infringements.

Железистые туберкулезные очаги мало доступны действию антибактериальных препаратов, являются источником серьезных осложнений: распространение процесса на органы средостения; присоединение вторичной инфекции; развитие амилоидоза внутренних органов.

The glandular tubercular focuses are poorly accessible to action of antibacterial drugs, and are the source of serious complications: such as distribution of the tubercular process on the mediastinum organs; joining of a secondary infection; development of amyloidosis of internal organs.

Образование первичного легочного очага может наблюдаться при лимфожелезистой генерализации, а также как самостоятельная форма заболевания. К наиболее тяжелым формам прогрессирования первичного очага относятся: казеозная пневмония, образование полости распада и первичной каверны. С момента формирования каверны включается бронхогенный путь распространения процесса с возникновением очагов в обоих легких, различных по протяженности и типу тканевой реакции. Кавернизация очагов казеозной пневмонии заканчивается «первичной легочной чахоткой».

The growth of the primary focus can be observed at lymphoglandular generalization, and also as the independent form of disease. To the heaviest progressing forms of the primary focus concern: caseous pneumonia with formation of the disintegration cavity and primary cavity. From the moment of the cavity formation the bronchogenic dissemination switched on and as the consequence of this process in both lungs develop focuses of tissue reactions develop of various sizes and type. The cavitations of the focuses of the caseous pneumonias comes to an end as "primary lung phthisis".

Для хронического первичного туберкулеза легких типичны:
1. казеозный некроз лимфатических узлов;
2. наклонность к гематогенной генерализации с развитием вне легочных метастатических очагов и регионарным к ним поражением лимфатических узлов;
3. полисерозит.

For chronic primary lung tuberculosis are typical:
1. the caseous necrosis of lymphatic nodes;
2. predisposition to hematogenic dissemination with development of out-lung metastatic focuses and regional to them the lymphatic nodes inflammation;
3. the polyserositis.

Редко, первичный туберкулез, прогрессируя переходит непосредственно в пост-первичную форму, с выраженной казеацией и образованием каверн. Чаще, проявления первичного туберкулеза остаются неактивными (молчащими) в течение десятилетий или в течение всей жизни индивида. Точные механизмы, лежащие в основе этого явления еще до конца не объяснены. Однако, реактивация или реинфекция туберкулеза могут быть связанными с пожилым возрастом, недоедания, злокачественной болезни, ВИЧ инфекции и приобретенным синдромом иммунной недостаточности [СПИД], использование иммуносупрессоров и интеркуррентных инфекционных заболеваний.

Rarely, the primary lesion may progress directly to the post-primary form characterized by extensive caseation necrosis and cavitation. More commonly, the primary lesion remains quiescent and may remain so for decades or for the remainder of the individul’s life time. The precise mechanisms underlying this phenomenon have not yet been clarified as yet. However, reactivation or reinfection tuberculosis may occur due to old age, malnutrition, malignant disease, HIV infection and acquired immunodeficiency syndrome [AIDS], use of immunosuppressive drugs and intercurrent infections.


2. Этиология и патогенез туберкулеза. Etiology and pathogenesis of tuberculosis.

2.4. Патогенез туберкулеза . Pathogenesis of tuberculosis.

2.4.4. Патологическая анатомия вторичного туберкулеза.

2.4.4. Pathological anatomy of secondary tuberculosis.

Разделение двух последовательных периодов развития туберкулеза – на первичный и вторичный - отражает патоморфологическую и клиническую картину болезни.

Separation of two consecutive periods of tuberculosis development - primary and secondary - reflects pathomorphological and clinical picture of the disease.

После первичный (вторичный) туберкулез - это определение используется для туберкулеза, который возник в организме, имеющем первичные туберкулезные очаги, которые ранее были излечены. Возникновение и развитие вторичного туберкулеза может происходить двумя способами:

1) реактивация остаточных после первичных очагов (частично кальцифицированных лимфатических узлов) – эндогенная суперинфекция;

2) реинфекция – повторное туберкулезное инфицирование - экзогенная суперинфекция.

Post primary (secondary) tuberculosis - this definition is used for tuberculosis, which developed in organism with old post primary lesions, which had been partially healed. Occurrence and development of secondary tuberculosis can rise in two ways:
1) reactivation of the residual post primary focuses (partially calcified lymphatic nodes)-endogenous super infection;
2) super infection (reinfection) - repeated tuberculosis infection - exogenous super infection.

Вторичный туберкулез в 90% случаев - является туберкулезом легких . При вторичном туберкулезе начальные клинические проявления наиболее часто выявляются с помощью флюорографии или рентгенографии, которые производятся при профилактическом обследовании у пациентов, не предъявляющих каких-либо жалоб. Эта тенденция - одно из косвенных доказательств, что пациент не чувствует болезни, поскольку туберкулез на начальных этапах развивается бессимптомно. В таких случаях при рентгенологическом обследовании туберкулезные проявления представляют собой фокусы среднего размера в легких или в других органах. Однако в легких они встречаются более часто и намного доступнее для клинической и рентгенологической диагностики.

Secondary tuberculosis (in most cases - 90%) — is lung tuberculosis. The initial tubercular changes of a secondary period in lungs quite often are found out at fluorography or on X-ray, made during preventive checkup without any complaints of the patients. This tendency is one of the indirect proofs that the patient does not feel the illness, as it developed asymptomatically. In such cases on X-ray tubercular affections look like the medium-sized focuses in lungs or in the other organs. However, in lungs they meet more often and are much more accessible for clinical and
X-ray diagnostics.

Распространение инфекции при прогрессировании вторичного туберкулеза, как правило, идет бронхогенным путем.

The distribution of infection often goes through bronchial way at secondary tuberculosis progression.

Для диссеминированных форм бронхогенного происхож­дения характерно наличие исходного очага в легком или во внутригрудных лимфоузлах при отсутствии инфильтративного фокуса с распадом или кавернозного туберкулеза легких. При инфильтративном процессе с распадом или кавернозном туберкулезе бронхогенная диссеминация будет являться фа­зой прогрессирования процесса.

For the bronchogenic forms of disseminated lung tuberculosis it is characteristic the presence of the initial focus in lung or in intrathoracic lymphatic nodes at absence of infiltrative focus with disintegration or cavernous lung tuberculosis. At infiltrative process with disintegration or cavernous tuberculosis the bronchogenic dissemination will be a phase progression of the process.

Наиболее важным признаком, определяющим, будет ли больной, особенно в старшем возрасте, иметь клинически выраженный туберкулез, является размягчение и разжижение творожистого некротического материала. Во время сжижения происходит быстрое увеличение числа МБТ, которые в этой ситуации начинают размножаться внеклеточно.

The most important event that determines if the patient, especially the adult patient, will have significant clinical tuberculosis is the softening and liquefaction of the caseous necro­tic material. During liquefaction, there is a mas­sive increase in the number of bacilli which (for the first time) grow extracellularly.

Разжижение имеет тенденцию происходить в органах, имеющих неплотную, проникающую структуру подобно легким, серозные поверхности полостей тела или каналикулярные органы, подобно почкам. Этот процесс редко происходит в органах с относительно плотной консистенцией, например печени. Разжижение может происходить в ограниченных участках творожистой массы и распространяться на другие участки.

Liquefaction tends to occur in organs having not compact structure like the lungs have, serous surfaces of organ’s cavities, or canalicular organs like the kidneys. Such process occurs rarely in solid organs like the liver. Liquefaction can occur in local areas of the caseous mass and to expand to other parts.

а)

Рис./ Fig . 1.4. 9

Рис. 1.4.9. Развитие вторичного туберкулеза. (Схематическое представление туберкулезных проявлений).
а) Начало – формирование очагов в верхний отделах легких у взрослых. Обычно отсутствуют поражения медиастинальных лимфатических узлов, (хотя среди африканцев, жителей Азии или ВИЧ инфицированных - узлы могут быть значительно увеличенными). Поражения в легких и в лимфатических узлах часто уплотняются, процесс кончается выздоровлением.

Fig. 1.4.9. Evolution of secondary tuberculosis. (Schematic appearances of lesions progression in an adult).
a) Primary lung lesion in an adult. It is often in the upper part of the lung. The lesion in the hilar lymph node usually absent (though sometimes - among Africans, Asians or patients with HTV infection - the nodes may be greatly enlarged). The lung and lymph node lesions often heal and may later calcify.

При прогрессировании вторичного туберкулеза:
b ) постепенное распространение в легких туберкулезных повреждений ;
c ) казеация (некроз). Жидкие творожистые массы выкашливаются, в результате на этом месте формируется полость. Распространение МБТ из полости приводит к распространению процесса в противоположное легкое, с формированием в нем полости;

d ) после одного – двух лет эффективного лечения (если пациент выживает) на месте специфических поражений развивается фиброз (рубцевание ), полости , смещение средостения и трахеи в сторону наибольших повреждений.
Кальциноз начинает формироваться в самых ранних туберкулезных очагах, расположенных в верхушках легких. Вместе с тем, полости могут сохраняться. Эта форма хронического туберкулеза является главным источником инфекции

At progression of secondary tuberculosis there may be:
b) Gradual enlargement of the lung lesion,

c) Caseation (necrosis)
of the lesion. Liquefied caseous material may be coughed up. This results in a cavity. Spread of TB from the cavity to produce further lesions in the same and in the opposite lung (with a further cavity developing in that lung),

d) After a year or two of effective treatment (if the patient survives) fibrosis (scarring), cavities develops which pulls up the hilum and the trachea to the side of biggest damage.

Calcification is starting in most early developed apical lesions. But the cavities can be still open. This type of 'chronic survivor' is a major source of infection.

Наличие характерных патоморфологических проявлений в легких явилось основой для разделение туберкулеза легких на формы:
- очаговый туберкулез легких;
- инфильтративно-пневмонический туберкулез
легких;
- казеозная пневмония;
- туберкулема легких;
- кавернозный туберкулез легких;
- фиброзно-кавернозный туберкулез легких;
- цирротический туберкулез легких;
- туберкулезный плеврит.

The presence in lungs of characteristic pathomorphological manifestations are used as a basis to classify secondary lung tuberculosis on the forms:
- focus lung tuberculosis;
- infiltrative-pneumonic lung tuberculosis;
- caseous pneumonia;
- lung tuberculoma;
- cavernous lung tuberculosis;
- fibrotic-cavernous lung tuberculosis;
- cirrhotic lung tuberculosis;


- tubercular pleurisy.


2. Этиология и патогенез туберкулеза. Etiology and pathogenesis of tuberculosis.

2.4. Патогенез туберкулеза . Pathogenesis of tuberculosis.

2.4.5. Очаговый туберкулез легких.

2.4.5. Focus lung tuberculosis.

Очаговый туберкулез легких относится к проявлениям вторичного туберкулеза, является начальной формой туберкулеза легких у взрослых. К нему относятся: острый, или мягкоочаговый, туберкулез и фиброзно-очаговый туберкулез, более давний, с очаговыми образованиями не более 1 см в диаметре.

The focus lung tuberculosis is referred to manifestation of secondary tuberculosis, is the initial form of the lung tuberculosis of the adult. To this form concern: acute, or fine focus tuberculosis and fibrotic focus tuberculosis, long-standing, with the size of focus formation no more than 1 cm in a diameter.

Острый очаговый туберкулез легких морфологически проявляется развитием эндо- и перибронхита мелких апикальных веточек системы 1-го и 2-го сегментарных бронхов с последующим казеозным некрозом стенок бронхов. Вовлечение в процесс прилежащих альвеол приводит к образованию очага казеозной ацинозной или лобулярной бронхопневмонии.

Acute focus lung tuberculosis morphologicaly is shown by development of endo- and peri-bronchitis of the fine apical branches of the 1-st and 2-nd order of the segmental bronchi with subsequent caseous necrosis in the bronchi walls. The involving in the specific process of the near by air-cells results in formation of the caseous acinus or lobular bronchial pneumonia.

В течение длительного периода процесс ограничивается территорией ацинуса или дольки . При тенденции к прогрессированию в окружности первоначально возникших очагов появляются новые, развивающиеся путем контакта в пределах того же легочного сегмента. В лимфатических путях, соединительно-­тканных прослойках, перибронхиальной и периваскулярной ткани отмечается лимфостаз, переходящий на корень легкого.

During the long period, the process in the lungs is limited to territory of an acinus or lobule . At the tendency to progressing, around of the originally arisen focuses new ones appear, developing by contact within the limits of the same lung segment. The lympostasis develops in the lymphatic passes, fibrotic tissue layers, peribronchial and perivascular tissues, passing to the lungs roots.

Типичный путь прогрессирования очагового туберкулеза легких— бронхогенный , с развитием новых бронхопневмонических очагов. Поражение лимфатических узлов не характерно.

The typical way of the lung focus tuberculosis progressing is bronchogenic , with development of the new bronchial pneumonic focuses. Damage of the lymphatic nodes are not characteristic.

При благоприятном течении очаги бронхопневмонии подвергаются инкапсуляции, обызвествлению, фиброзу или гиалинозу .

At favorable course the bronchopneumonic focuses are exposed to encapsulation, calcification, fibrosis or hyalinoses.

Очаги («реинфекты») при фиброзноочаговом туберкулезе легких носят характер латентно протекающих, но при неблагоприятных условиях возможно обострение с экссудативной реакцией и ростом зоны некроза.
При поражении бронхиального дерева с выделением туберкулезных микобактерий возникает открытая форма туберкулеза легких.
При затихании процесса нередко возникает диффузный склероз верхних сегментов.

The reinfected focuses (“reinfects”) have latent development at the fibrotic focus lung tuberculosis, but under adverse conditions, their aggravation possible with exudative reactions and growth of a zone of necrosis.
At the defeat of the bronchial tree with MBT expectoration a destructive form (cavitary) of the lung tuberculosis develop.
At the tubercular process reverse quite often diffuse sclerosis develops of the top segments.

2. Этиология и патогенез туберкулеза. Etiology and pathogenesis of tuberculosis.

2.4. Патогенез туберкулеза . Pathogenesis of tuberculosis.

2.4.6. Инфильтративно-пневмонический туберкулез легких.

2.4.6. Infiltrative-pneumonic lung tuberculosis.

Инфильтративный туберкулез легких известен давно. T.H. Laenec [1781-1926], на основании секционных данных описал его как желатинозную пневмонию.

The infiltrative lung tuberculosis is known for a long time. T.H. Laenec [1781-1926], on the basis of the section data has described it as jelatinoid pneumonia.

Инфильтрат развивается в результате обострения инкапсулированных очагов, которые могут быть не только в легких, но и внутригрудных лимфатических узлах.
Когда инфильтративный фокус развивается в неизмененной ткани, тогда вокруг свежего очага или слившихся нескольких очагов развивается перифокальное воспаление.

The infiltration develops as a result of an aggravation of encapsulated focuses, which can be not only in lungs, but also in intrathoracic lymphatic nodes. When an infiltrative focus develops in the unaltered tissue, then around fresh tubercular focus or fused several focuses centers perifocal inflammation develops.

Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием в легких воспалительных изменений, преимущественно эксудативного характера с казеозным некрозом и с наличием или без деструкции легочной ткани.

Infiltrative lung tuberculosis is characterized by presence in lungs inflammative changes, mainly of exudative character with caseouse necrosis and with presence or absence of lung tissue destruction.

Инфильтративный туберкулез легких может быть различного происхождения. У одних больных инфильтративные фокусы развиваются в результате бронхогенного заноса МБТ в здоровую легочную ткань, из обострившихся латентных верхушечных очагов, у других больных инфильтрат представляет собой перифокальное воспаление на фоне небольших и поэтому трудно определяемых рентгенологически очагов более давнего происхождения.

Aetiology of infiltrative lung tuberculosis can be of various origin. Among one group of patients, infiltrative focuses are developed as a result of bronchogenic dissemination of bacilli to healthy pulmonary tissue and from inflamed latent apical focuses. In other group of patients infiltrations represent the perifocal inflammation of small infiltrative focuses of older origin, which consequently radiographically difficult to be determined.

Патологоанатомически инфильтративно-пневмонический туберкулез легких характеризуется наличием одного или нескольких мелких, разной давности очагов творожистого некроза с зоной перифокального воспаления, в несколько раз превосходящей их по размерам.

The pathological-anatomical picture of the infiltrative-pneumonic lung tuberculosis is characterized by presence one or several fine focuses of cheesy necrosis, with different time duration with a zone of perifocal inflammation, which volume exceeds their sizes in several times.

Характер экссудата при этом различный: серозный, серозно-фибринозный; встречаются десквамативный альвеолит, желатинозная инфильтрация. По протяженности процесс может ограничиваться долькой, но может занимать и всю долю легкого.

The character of the exudate is various at this form: serous, serous-fibrinous, sometimes as desquamative alveolitis, gelatinous infiltration. According to extent, the process can be limited by lobule, but can occupy all lobe of a lung.

Пролиферативная реакция заканчивается развитием соединительной ткани, оставляя после себя фиброзные интерстициальные изменения — индурационное поле.

Proliferative reaction comes to an end by development of a connective tissue, turning to itself interstitially indurative fibroid fields.

Исходы инфильтративно-пневмонического туберкулеза легких:
1)
полная резорбция перифокальной зоны или карнификация пораженного участка с инкапсуляцией и обызвествлением казеозных очагов (переход в фиброзноочаговую форму);
2) казеация зоны перифокального воспаления, присоединение распада, секвестрации и переход в казеозную пневмонию или острый кавернозный туберкулез легких;
3) при наклонности к казеозному некрозу инфильтрат подвергается полному или частичному распаду. В результате формируется пневмониогенная каверна, размеры которой зависят от объема инфильтративно-пневмонического фокуса и некроза.

Outcomes of the infiltrative-pneumonic lung tuberculosis :
1) complete resorption of the perifocal zone or carnification of the damaged focus with encapsulation and calcification (transition to fibrotic focus form);
2) caseation of the perifocal zone of inflammation, joining of disintegration, sequestration and transition into the acute caseous pneumonia or cavernous lung tuberculosis;
3) at predisposition of infiltration to development of caseous necrosis the infiltration is exposed to complete or partial disintegration. As a result of caseous mass discharge the pneumogenic cavity is formed which size depends on a volume of infiltrative pneumonic focus and necrosis

2. Этиология и патогенез туберкулеза. Etiology and pathogenesis of tuberculosis.

2.4. Патогенез туберкулеза . Pathogenesis of tuberculosis.

2.4.7. Казеозная пневмония .

2.4.7. Caseous pneumonia.

Казеозная пневмония возникает чаще всего в результате прогрессирования инфильтративно-пневмо нического туберкулеза , но может осложнить течение любой формы туберкулеза легких. Основной морфологический признак казеозной пневмонии — преобладание казеозных изменений над неспецифическими перифокальными. В зависимости от размера пораженного участка легкого различают:
1) ацинозную;
2) лобулярную сливную;
3) сегментарную;
4) лобарную казеозную пневмонию.
При прогрессировании казеозной пневмонии развивается поликавернозный туберкулез легких.

The caseous pneumonia arises more often in result of progression the infiltrative-pneumonic lung tuberculosis , but can aggravate the development of any form of lung tuberculosis. The basic morphological attribute of the caseous pneumonia is prevalence of caseous changes above unspecific perifocal. Depending on the size of the lung damaged volume distinguish the following caseous pneumonia:
1) acinous;
2) lobular confluent;
3) segmental;
4) lobar caseous.

At caseous pneumonia progressing the polycavernous lung tuberculosis develops.


2. Этиология и патогенез туберкулеза. Etiology and pathogenesis of tuberculosis.

2.4. Патогенез туберкулеза . Pathogenesis of tuberculosis.

2.4.8. Туберкулема легких .

2.4.8. Lung tuberculoma.

Туберкулема легких — своеобразное клинико-анатомическое проявление вторичного туберкулез легких, характеризующееся образованием в легких плотного казеозного фокуса (иногда нескольких) округлой формы, четко отграниченного от окружающей ткани фиброзной капсулой. (Рис./Fig. 1.4.10.)

The lung tuberculoma has the distinctive original clinical and anatomical display of secondary form of the lung tuberculosis. It is characterized by the development of the dense caseous focus (some time several focuses) in lungs, of the rounded form, sharply outlined from surrounding tissue by fibrotic capsule. (Рис./Fig. 1.4.10.)

Источником формирования туберкулем в основном служат две формы туберкулеза, легких: инфильтративно-пневмоническая и очаговая. Кроме того, туберкулемы образуются из кавернозного туберкулеза посредством заполнения каверны казеозом.
Заполненные каверны относятся к туберкулемам лишь условно, поскольку заполнение каверны происходит механически, в то время как туберкулемы — это своеобразный феномен в легочной ткани.

The source of tuberculoma formation basically two forms of lung tuberculosis are served: infiltrative-pneumonic and focus. Besides tuberculoma could be formed from cavernous lung tuberculosis by means of filling of cavity with caseous masses.
The filled cavities refer to tuberculoma only conditionally, as the filling of a cavity occurs mechanically, while tuberculoma — it is an original phenomenon in lung tissue.

a b

Рис./ Fig . 1.4. 10.

Туберкулемы могут быть солитарными (гомогенного (a) и слоистого строения на разрезе (b) множественными и конгломератными, состоящими из группы очагов с общей капсулой. (См . Рис . 1.4.10.).

Tuberculema can be solitary (homogeneous (a) and of layered structure seeing on a section (b), multiple and conglomerative, consisting from group of the focuses with common capsule.
( See Fig . 1.4. 10.).

Выделяют следующие виды туберкулем:
1) инфильтративно-пневмоническая туберкулема, инкапсулированный довольно свежий очаг казеозной пневмонии;
2) казеома
является как бы следующим этапом в эволюции отграниченного творожистого фокуса (расплавление, уплотнение, кальцификация, рассасывание);
3) заполненная каверна –
псевдо-туберулкулема.

The following kinds of the tuberculoma are marked out :
1) the infiltrative-pneumonic tuberculoma represents encapsulated rather fresh focus of caseous pneumonia;
2) a caseoma regarded as the following stage in evolution of delimited cheesy focus (melting, condensation, calcification, dissolution);
3) the filled cavity – psevdo-tuberculoma .

Варианты прогрессирования туберкулемы:
1) развитие перифокального воспаления;
2) кавернизация – высвобождение из полости туберкулемы казеозных масс, через дренирующий бронх.

Variants of the tuberculema aggravation;
1)
development of the perifocal inflammation;
2) cavitation – discharge of the caseous masses from a cavity, through draining bronchus.


2. Этиология и патогенез туберкулеза. Etiology and pathogenesis of tuberculosis.

2.4. Патогенез туберкулеза . Pathogenesis of tuberculosis.

2.4.9. Кавернозный туберкулез легких.

2.4.9. Cavernous lung tuberculosis.

Кавернозный туберкулез характерен наличием тонкостенной каверны, без перифокального воспаления, с единичными очагами в окружающей легочной ткани.

Cavernous tuberculosis is characteristic by presence of a thin-walled cavity, without perifocal inflammation, with solitary focuses in surrounding tissue.

Кавернозный туберкулез легких возникает в результате :
1) расплавления фокусов казеозной бронхопневмонии, из очага инфильтративно-пневмонического туберкулеза легких (пневмониогенная острая каверна);
2) из туберкулемы, c наружной фиброзной капсулой, Рис./ Fig . 1.4.11. На внутренней поверхности таких полостей содержатся участки не отторгнувшихся казеозных масс.

Cavernous lung tuberculosis arise from:
1) melting of the caseous bronchopneumonia, from the tuberculous infiltrative-pneumonic focus in lungs (the pneumogenic acute cavity);
2) from the focus with a capsule in past (tuberculoma).Рис ./Fig. 1.4.11. Regions of not tear away caseous necrosis remain on an internal surface of such cavities.

Рис ./Fig. 1.4.11.

Стенка пневмониогенной острой каверны трехслойная. Внутренний некротический слой довольно широкий (1), фиброзный компонент стенки (2) выражен слабо.

The wall of pneumogenic acute cavity has three layers. The internal necrotic layer (1) rather wide, the fibrous component of the wall (2) is expressed poorly.

Осложнения кавернозного туберкулеза.
Для острого кавернозного туберкулеза легких характерен бронхогенный путь прогрессирования.
Из осложнений следует отметить возможность профузных кровотечений. Острый кавернозный туберкулез легких при дальнейшем течении переходит в фиброзно-кавернозный.

Complications of the cavernous tuberculosis. For the acute cavernous lung tuberculosis bronchogenic way of progressing is typical. Concerning complications of the cavernous tuberculosis it is necessary to note an opportunity of the profuse hemorrhage. The acute cavernous tuberculosis at the further development converts into the fibrotic-cavernous one.


2. Этиология и патогенез туберкулеза. Etiology and pathogenesis of tuberculosis.

2.4. Патогенез туберкулеза . Pathogenesis of tuberculosis.

2.4.10. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

2.4.10. Fibrotic-cavernous lung tuberculosis.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких возникает в результате прогрессирования любой формы туберкулеза легких с образованием каверны, в стенке которой выражен фиброзный компонент. Конечно, при далеко зашедшей фиброзно-кавернозной форме не всегда легко определить, какой процесс был ее источником, и что послужило причиной для ее развития.

Fibrotic-cavernous lung tuberculosis develops from any progressing form of lung tuberculosis with formation of a cavity, in which the wall is expressed by fibrotic component. Certainly, at far advanced fibrous-cavernous lung tuberculosis it is not easy to define what process was its source and that has served as the reason for its development.

Прогрессирование заболевания происходит по контакту и по бронхам в направлении от верхушки легкого к основанию. Поражение бронхиального дерева отмечается во всех случаях фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (Рис./ Fig . 1.4.12.) .

Progression of the fibrotic-cavernous lung tuberculosis developed by contact way and along bronchi in direction from the top of the lungs to their base. The defeat of the bronchial tree reveal in all cases of fibrotic-cavernous lung tuberculosis ( Рис ./Fig. 1.4.12. ).


Рис ./Fig. 1.4.12.

Протяженность изменений в легких может быть различной. Процесс бывает односторонним и двусторонним с наличием одной или множества каверн.

The damage extent in lungs can be various. The process could be unilateral and bilateral with presence of one or multiple cavities.

Для фиброзно-кавернозного туберкулеза характерны очаги бронхогенного отсева различной давности. Как правило, поражается дренирующий каверну бронх. Развиваются и другие морфологические изменения в легких: пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы.

For fibrotic-cavernous tuberculosis the focuses of bronchogenic is repeated in various times dissemination are characteristic. As a rule, the cavity drainage bronchus is damaged. Other morphological changes develop also in lungs such as pneumosclerosis, emphysema bronchoectasia.


2. Этиология и патогенез туберкулеза. Etiology and pathogenesis of tuberculosis.

2.4. Патогенез туберкулеза . Pathogenesis of tuberculosis.

2.4.11. Цирротический туберкулез легких.

2.4.11. Cirrhotic lung tuberculosis.

Циррозы легких представляют собой инволютивную фазу развития диссеминированного или фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, возникающую в результате разрастания в легких соединительной ткани. Массивные склеротические изменения развиваются также при карнификации инфильтративно-пневмонических процессов, фибротизации легоч­ной ткани в результате длительного легочного ателектаза.

The lung cirrhosis represents involution phase of development disseminated or fibrous-cavernous lung tuberculosis, arising because of growth lung connecting tissue. Massive sclerosis develops at infiltrative pneumonic carnification processes, pulmonary fibrosis as a result of long developing atelectasis.

При формировании циирротического туберкулеза легких наряду с массивным, диффузного характера разрастанием соединительной ткани, происходит деформация легочной ткани и развитие бронхоэктазов. Каверны отсутствуют или имеют вид узких щелевидных полостей. При значительном объеме склеротических изменений развиваются гипертония малого круга кровообращения, легочное сердце и легочно-сердечная недостаточность. К основным осложнениям относятся также амилоидоз внутренних органов и тромбоэмболия легочной артерии
(Рис./ Fig . 1.4.13.).

At development of cirrhotic lung tuberculosis, along with massive, overgrowth of the connecting tissue of diffuse character, deformation of a lung tissue and bronchectasis development take place. The cavities are absent or look like narrow slit-like cavities. At significant volume of the sclerotic changes hypertension of a small circle blood circulation, cor pulmonale and lung-heart insufficiency develop. To the basic complications concern also the amyloidosis of internal organs and tromboembolism of the lung artery
( Рис /Fig. 1.4.13.).

Рис./ Fig . 1.4. 13.

При инволю­ции инфильтрата или фиброзно-кавернозного туберкулеза цирроз может быть односторонним двусторонним, в зависимости от распротсраненности туберкулезного процесса.

At involution of infiltration or fibrous-cavernous tuberculosis the cirrhosis could be unilateral and bilateral, according to extent of tubercular process.

Характерным для гематогенно-диссеминированного тубер­кулеза является двухсторонний диффузный сетчатый склероз.

The diffuse net-like sclerosis is most often met in cases of hematogenic spreading tuberculosis.

Цирротическому процессу в легких сопутствует викарная эмфизема , которая развивается в непораженных отделах лег­ких. Замещение нормальной легочной ткани рубцовой, дефор­мация бронхиального просвета нарушают функцию бронхов, приводят к застою в них секрета, где размножается микробная флора, и возникают вторичные воспалительные процессы. Деформация бронхов приводит к развитию бронхоэктазов. В условиях пневмосклероза происходит деформация сосудов, сужение и облитерация их просвета, формирование ангиоэктазий.

The vicarious emphysema accompany cirrhotic process in lungs , which develops in the undamaged parts of the lungs. Replacement of lung normal tissue by scarring material, deformation of bronchial lumen damage bronchial function. This process results in accumulation of biological fluid in bronchi, where MBT grow intensively and secondary inflammative processes develop. The deformation of bronchi results in development bronchectasis Deformation, narrowing and obliteration of vessels develop under influence of pneumosclerosis, formation of vascular ectasia.

Структурные изменения бронхов, уменьшение дыхатель­ных экскурсий из-за плевральных сращений и эмфиземы при­водят к нарушению функции дыхания . Массовая гибель аль­веол и легочных капилляров нарушает альвеолярный газооб­мен. Развивается гипоксемия и гипоксия.

The structural changes of bronchi, reduction of respiratory excursions because of pleural knitting and emphysema result in infringement of breath function . The mass destruction of alveoli and lung capillaries damage alveoli gas exchange. Hypoxia and hypoxemia develop .

Дыхательная недо­статочность компенсируется гипертрофией мышцы правого сердца . Когда компенсаторные возможности сердца иссяка­ют, к дыхательной недостаточности присоединяется сердеч­ная — развивается синдром «легочного сердца».

The respiratory insufficiency is compensated by right heart muscle hypertrophy . When heart compensatory abilities are diminishing, to respiratory insufficiency joins heart insufficiency and syndrome "Cor pulmonale " develops.

В более поздних стадиях болезни к правожелудочковой недостаточности присоединяется недостаточность левого же­лудочка. Одной из основных причин смерти больных цирротическим туберкулезом легких является недостаточность кро­вообращения . Декомпенсация сердца по правому желудочковому типу.

In later stages of cirrhosis development to right heart insufficiency the insufficiency of the left ventricle joins. One of the basic reasons of death of the patients with cirrhotic lung tuberculosis is the insufficiency of blood circulation. Right ventricle type decompensation of the heart.


2. Этиология и патогенез туберкулеза. Etiology and pathogenesis of tuberculosis.

2.4. Патогенез туберкулеза . Pathogenesis of tuberculosis.

2.4.12. Туберкулезный плеврит .

2.4.12. Tubercular pleurisy.

Плеврит (pleuritis) — воспаление плевры. Различают две основные формы плеврита.: сухой, или фибринозный (pleuritis sicca, fibrinosa), и выпотной, или экссудативный (pleuritis exsudativa).

The pleurisy , is the inflammation of pleura. Two basic forms of pleurisy are d istinguished: dry, or fibrinous (pleuritis sicca, fibrinosa), and exudative (pleuritis exudativa).

При туберкулезе плевра вовлекается в воспалительный процесс при проникновении в нее инфекции лимфогенным, гематогенным и контактным путем. Вовлечение плев­ры в различные патологические процессы обусловлено тес­ными анатомо-топографическими связями висцеральной и па­риетальной плевры с легочной тканью, внутригрудными лим­фатическими узлами. Плевра, обладая барьерной функцией, реагирует на разнообразные патофизиологические сдвиги в организме, в результате чего в ней развиваются воспалитель­ные или аллергические процессы.

At tuberculosis the pleura is involved in the process of inflammation at infection penetration in it by contact way, through the lymph or the blood. Involving of pleura in various pathological processes is caused by close anatomic topographical connections of visceral and parietal pleura with lung tissue, intrathoracic lymphatic nodes. The pleura, having barrier function, reacts on various pathophysiological changes in a body, therefore inflammative or allergic processes develop in it.

Экссудативно-воспалительная реакция плевры связана с повышенной проницае­мостью кровеносных и лимфатических капилляров кортикального слоя легких и самой плев­ры, пропускающих жидкую часть крови в межтканевые щели, поверхностные слои плевры и оттуда, вследствие отрицательного давления, в плевральную щель.

Exudative inflammative reaction of the pleura is connected with increased permeability of the blood and lymphatic capillaries of the lung cortical layer and pleura itself. These capillaries making way for a liquid part of blood in intra tissue fissures, superficial layers of pleura and there from, owing to negative pressure, into pleural cavity.

Лимфогенные плевриты. Туберкулезная инфекция может поражать субплевральные лимфатические узлы. Оседая в них, микобактерии туберкулеза частично заму­ровываются и погибают, частично же, сох­раняя свою вирулентность, распространя­ются по лимфатическим путям и вызывают субплев­ральные кортикальные лимфангиты либо экссудативные плевриты.

Lymphagenic pleurisy . The tubercular infection can affect subpleural lymphatic nodes. Mycobacterium tuberculosis accumulate in subpleural lymphatic nodes partially bricked up and eliminated. Partially MBT, keeping their virulence, are distributed along lymphatic passes and cause subpleural cortical lymphangiitis or the exudative pleurisy.

Гематогенные плевриты. Воз­можен гематогенный занос туберкулезной инфекции в плевральную полость, с развитием на плевре туберкулезных бугорков. Исходным очагом является активный тубер­кулезный процесс в прикорневых лимфатических узлах.

Hematogenic pleurisy . It is possible hematogenic spreading of MBT into the pleural cavity, with development on pleura tubercles. The initial focus is the active tubercular process, in mediastinum lymphatic nodes.

Контактный путь распростране­ния инфекции возникает при актив­ном железисто-медиастинальном туберку­лезе, с поражением висцеральной плевры.

The contact way of MBT dissemination arises at active tuberculosis of lymphatic mediastinum nodes, with defeat of visceral pleura.

Острые плевриты .

Acute pleurisy.

Серозный плеврит наблюдается редко.
При фибринозном плеврите (сухой плеврит.) на плевре вначале по­является нежный, легко снимающийся фибринозный налет. В дальнейшем обра­зуется фибринозная пленка жел­товатого или желтовато-серого цвета.

Гнойный плеврит (эмпиема плевры) редко с самого начала возникает как гнойный, чаще развивается вслед за серозно-фибринозным воспалением плевры. Процесс обыч­но бывает односторонним и преимущест­венно располагается в базальной или зад­ней части полости плевры. Гнойный плеврит наблюдается при прорыве казеозных масс из легкого в полость плевры, бронхо-плевральных свищах и т. п.
Геморрагический плеврит сопро­вождается пропотеванием в полость плев­ры экссудата, содержащего значительную примесь эритроцитов.

The serous pleurisy is seldom observed.
At the fibrinous pleurisy (dry pleurisy) on the pleura at first gentle layer occurs, of fibrinous structure which could be easily removed. Further the fibrinous pellicleof yellowish or yellowish-gray color is formed.
Purulent pleurisy (empyema) seldom from the very beginning arises as purulent, more often develops after serous-fibrinous inflammation of the pleura. The process usually happens unilateral and mainly settles down in basal or posterior part of the pleural cavity. The purulent pleurisy is observed at bursting out of caseous masses from lung into the pleural cavity, broncho-pleural fistulas and etc.
Hemorrhagic pleurisy is accompanied by penetration of an exudates containing a significant impurity of erythrocytes into pleural cavity.

Исходы острых плевритов.

Outcome of acute pleurisy.

Серозный экссудат может полностью рассосаться.
Фибринозный экссудат, в подавляющем большинстве слу­чаев, рассасываете лишь частично, а в основном подвергается организации, что ведет к развитию спаек, фиброзному утолщению плевры, облитерации плевральных полостей.
Гнойный экссудат редко подвергается полному рассасыванию, чаще наблюдается инкапсуляция воспалительного выпота. Воспалительный процесс при эмпиеме плев­ры может переходить на интерстициальную ткань легкого (гнойная пнев­мония).

Serous exudates can completely dissolve.
In overwhelming majority of cases the fibrinous exudates dissolves only partially, and basically is subjected to transformation, that leads to development of commissural joints, fibrotic thickening of the pleura, to obliteration of the pleural cavities.
Purulent exudates seldom is exposed to complete dissolution, more often the encapsulation of the inflammative effusion is developed. The inflammative process at pleural empyema can pass on interstitial lung tissues (purulent pneumonia).

Хронические плевриты.

Chronic pleurisy.

Чаще всего хро­ническое течение плевритов наблюдается при эмпиеме плевры. В этих случаях экссудат сгущается, распадается, превращается в сыровидную массу или кашицу с наличием кристаллов холестерина, микро­организмы могут исчезнуть. Плевральные листки бывают резко утолщены, плотные, иногда с очаговой петрификацией и даже оссификацией. Значительные отложения известковых масс особенно характерны для туберкулезной эмпиемы. Эмпиема плевры может вести к гнойно-резорбтивной лихорадке, сепсису, истощению, амилоидозу внутренних органов. Иногда за­тяжное, хроническое течение наблюдается при серозно-фибринозных и фибринозных плевритах.

More often chronic course of the pleurisy is observed at pleural empyema. In these cases exudates is condensed, dissociate, turns in easily soiled, cheesy mass or thin gruel with presence of cholesterol crystals; the microorganisms can disappear. The pleural membranes are considerably thickened, dense, sometimes with focus petrification and even with the ossification. The significant sediments of calcified masses is especially typical for tubercular empyema. The pleural empyema can lead to purulent – resorption fever, sepsis, exhaustion, amyloidosis of internal organs. Sometimes long, chronic current is observed at serous-fibrotic and fibrotic pleurisy.

При острых и хронических плевритах значитель­ное накопление экссудата в плевральной полости вызывает смещение органов средостения в противоположную сторону.

At the acute and chronic pleurisies the significant exudates accumulation in the pleural cavity causes displacement of the mediastinum organs to the opposite side.



2.5. Эпидемиология туберкулеза.

2.5. Epidemiology of tuberculosis.

Распространенность туберкулезной инфекции и клинические проявления ее разнообразны. Поэтому понимание эпидемиологии туберкулеза особенно важно, поскольку является основой для разработки мер профилактики, диагностики, лечения, разработки программ борьбы с туберкулезом для органов здравоохранения.

Tuberculosis infection and disease patterns among different populations are heterogeneous. Understanding the epidemiology of this disease is, therefore, vitally important as an aid to diagnosis, prevention, and public health program development.

Задачи эпидемиологии туберкулеза.
1. Определение угрожаемых групп.
2. Масштабы и значение инфекции.
3. Временные характеристики заболевания.
4. География заболеваний.
5. Резервуары и механизмы передачи.
6. Факторы риска: почему одни инфицированные
лица заболевают, а другие нет?

Tasks of tuberculosis epidemiology.

1. Identifiable populations at risk.

2. The scope and impact of the infections.

3. Temporal trends in infection patterns.

4. Geographical locations.

5. Reservoirs and mechanisms of transmission.

6. Risk factors - why do some become infected
and/or diseased and others not?

Эпидемиологические определения (термины).

Epidemiological definitions (terms) .

Эпидемиологическая обстановка в отношении туберкулеза характеризуется следующими статистическими показателями: инфицированность, заболеваемость, болезненность, смертность.

Epidemiological situation concerning tuberculosis is characterized by the following statistical data: infection; incidence; prevalence; mortality.

Инфицированность – процент лиц с положительными реакциями на туберкулин, если они не имеют поствакцинного характера.

Infection (infected/contaminated) – percent of persons with positive tuberculin reactions, if the reactions are not due to vaccination.

Заболеваемость туберкулезом (частота новых случаев). Заболеваемость - это число новых случаев новых случаев активных форм туберкулеза, встречающихся в определенной популяции, в течение обозначенного периода времени. Обычно, заболеваемость туберкулеза представляется числом случаев на 100,000 населения в год.

Incidence Rate (incidence of new cases) . The incidence rate is the number of new cases of active disease (events) occurring in an identified population over a time period. Generally, tuberculosis morbidity is re­ferred to in events per 100,000 populations per year.

Распространенность (болезненность/пораженность) туберкулеза. Число больных активным туберкулезом, состоящих на учете на конец года на 100000 населения; особое значение имеет показатель болезненности открытыми формами туберкулеза легких. Распространенность, таким образом, отражает совокупную болезненность туберкулезом. Если бы все новые случаи были быстро "излечены», то частота новых случаев и распространенность были бы близко совпадающими. Но если пациенты не получали лечения или не полностью излечены, в этой ситуации накапливаются хронические формы туберкулеза, тем самым формируя различия в частоте новых случаев и распространенности туберкулеза.

Prevalence of tuberculosis . Prevalence is the number of patients with active forms of tuberculosis in a popu­lation at the end of the year per 100000 population, the special importance has the prevalence index of active (MBT positive cases of lung tuberculosis). Preva­lence thus reflects the cumulative morbidity from tuberculosis. If all new cases were promptly "cured" by treatment, the incidence and prevalence of disease would be closely ap­proximate. But if patients are lost from therapy or partially treated, cases of chronic tuberculosis will accumulate, causing gross disparities in the incidence and prevalence values

Смертность от туберкулеза – число лиц умерших от туберкулеза на 100000 населения.

Mortality from tuberculosis – number of patients died because of tuberculosis per 100000 populations.

МБТ положительный (бациллярный, МБТ+) туберкулез легких. К этой рубрике относится больной туберкулезом легких, у которого в содержимом, полученном из органов дыхания, обнаружены МБТ, с помощью микроскопии, или с использованием специальных методов окрашивания. Такие случаи также называются бациллярными.

Smear-Positive (Bacillary, MBT+) Case of lung tuberculosis. This refers to a patient with tuberculosis of the respiratory tract whose airway secretions, when examined by special stains and microscopy, demonstrate tubercle bacilli. Some authorities refer to these as "bacillary" cases.

МБТ отрицательный (МБТ - ) туберкулез легких. Больной туберкулезом легких, при микроскопии, мокроты у которого не выявлены микобактерии туберкулеза. Диагноз болезни устанавливается на основе симптомов, наличия роста МБТ в культуре, изменения на рентгенограмме грудной клетки, отражающие динамику развития болезни, и/или другие данные, поддерживающие диагноз: реакция на туберкулин, эпидемиологические характеристики, для детей наличие контактов с больным туберкулезом.

Smear-Negative Pulmonary Case (MBT-).

This refers to a patient with pulmonary dis­ease whose sputum microscopy examination fails to demonstrate bacilli. The diagnosis of dis­ease is established by symptomatology, positive cultures, progressive changes on chest radio­graph deemed to reflect disease activity, and/or other supporting data such as tuberculin skin test reactivity, epidemiological features, and—for infants and children—a history of exposure to tuberculosis.

Внелегочный туберкулез.

Больной с проявлениями активного туберкулеза в других органах, вне легких. Строго говоря, даже эндобронхиальный туберкулез и туберкулез плевры могут быть расценены как "внелегочные". (В США туберкулезные плевриты считаются внелегочным заболеванием; в Канаде, Великобритании, Российской Федерации плевриты относятся к туберкулезу легких). В зависимости от возраста, расы и активности специфического иммунитета, от 5 % до 70 % пациентов, с активным туберкулезом, туберкулез сначала проявляется, прежде всего, в различных органах, а затем в легких. Большинство пациентов имеет или туберкулез легких или внелегочный туберкулез; только небольшое число больных одновременно имеют сочетанные проявления туберкулеза. Хотя внелегочный туберкулез и туберкулез легких без наличия БК в мокроте являются компонентами общей заболеваемости туберкулезом, они - менее существенны, с эпидемиологической точки зрения, по сравнению с МБТ+ случаями, поскольку последние являются инфицирующими факторами туберкулеза.

Extra pulmonary Disease

This is the case of a patient whose clinical ill­ness presents with active inflammatory tubercu­losis in organs outside the lungs. Strictly speak­ing, even endobronchial or pleural disease may be regarded as "extrapulmonary." (In the United States, pleural disease is categorized as "extra-pulmonary"; in Canada and the United King­dom, Russian Federation it is classified as "pulmonary"). Depending on age, race, and immunological competency, 5% to 70% of patients who develop active tu­berculosis will manifest it primarily in organs other than the lungs. Most patients have either pulmonary or extrapulmonary tuberculosis; a minority manifests simultaneous disease in both systems. Although extrapulmonary and smear-negative pulmonary cases are both clearly com­ponents of the overall morbidity of tuberculosis, they are less significant epidemiologically than sputum smear-positive cases, which act as the primary vectors of transmission to others.

Ежегодный показатель инфицирования (ЕПИ ). Ежегодный показатель инфицирования является годовым показателем новых случаев инфицирования среди туберкулин-отрицательных, до этого не инфицированных представителей данной группы населения, у которых произошел вираж туберкулиновых проб.

Annual Rate of Infection (ARI).

The annual rate of infection (ARI) is yearly incidence of new tuberculous infections among "eligible" (tuberculin-negative, not previously infected) members of a population, manifested primarily by tuberculin skin test conversion rates.

ЕПИ используется как косвенный или расчетный показатель распространенности МБТ+ (заразных) больных туберкулезом в данной группе населения. Проводя наблюдения за группой лиц, известных как туберкулин отрицательных и регистрируя частоту появления положительных туберкулиновых тестов среди них, в течение определенного времени, делаются попытки оценить общую заболеваемость туберкулезом в данной группе населения и сравнивать их с различными информационными базами. Эта техника используется, прежде всего, в развивающихся странах, которые испытывают недостаток ресурсов для постоянной диагностики и регистрации больных туберкулезом.

The ARI has been employed as indirect or inferential marker of the prevalence of sputum smear-positive (communicable) cases; within a population. By following a group individuals known to be non reactive to tuberculin and observing the frequency with which their skin tests become reactive through time authorities have attempted to estimate the total tuberculosis morbidity within that community by comparison with established data bases. This technique has been employed primarily in de­veloping nations that lack the resources for con­sistent diagnosis and case tabulations.

Инфицированные туберкулезом лица. Это – наличие жизнеспособных микобактерий туберкулеза в организме, без клинических признаков заболевания. Большинство практически здоровых лиц, подвергнувшихся инфицированию МБТ, находятся в этом состоянии в течение всей жизни.

Tuberculosis infected. This is the state of harboring viable tubercle bacilli within one's body without manifesting signs or symptoms of overt disease. The great majority of normal individuals who are exposed to and infected with MBT enjoy this status throughout their entire lives.

Больные туберкулезом это лица в организме которых имеются активные, вирулентные МБТ. Обычно это проявляется клиническими симптомами, поражения отдельных систем и органов. В большинстве таких случаев, туберкулиновый тест резко положительный. Наиболее важным подтверждением туберкулеза является выявление МБТ в мокроте или в тканях различных органов.

Diseased tuberculosis patients - is the state of suffering from active, progressive invasion of an organ or organs by MBT. This typically is manifested by constitutional symptoms or signs or symptoms that relate to a specific organ system. In most cases, a tuberculin skin test is reactive. The most important bacteriological confirmation is cultivation of M. tuberculosis from the sputum, or from tissues of different organs.

Для получения сравнительных данных и информационного обеспечения Всемирная организация здравоохранения рекомендует для использования систему классификации больных или подозрительных на туберкулез и лиц, находящихся в контакте с больными туберкулезом. Информация, собранная с использованием этой классификации формирует основу для санитарной статистики в мире. За случай туберкулеза принимается заболевание, подтвержденное обнаружением микобактерий туберкулеза, выделенных из очага поражения (с мокротой, мочой и т.д.) или полученных из тканей путем биопсии

Largely for public health communication and reporting, World Health Organization recommends a system to classify persons with known or suspected disease and individuals being evaluated in con­tact investigations surrounding new cases.
Information gathered in this system forms the backbone of case reporting in the world. As a morbid case of tuberculosis - is accepted a
disease confirmed by detection of mycobacterium of tuberculosis, allocated from the affected focus, (with sputum, urine etc.) or received from tissues by biopsy

Группа 0. Отсутствие контакта с больным туберкулезом и отрицательный туберкулиновый тест. (Как правило, при обследовании контакта некоторые пациенты не считают себя контактами или инфицированными).

Group 0. No known exposure to TB and a negative tuberculin test. (Typically, in a contact investigation some persons are deemed not have been exposed or infected).

Группа 1. Подвергнувшиеся туберкулезной инфекции, при отсутствии симптомов инфицирования. Лица, контактирующие с больным туберкулезом, но имеющие отрицательный туберкулиновый тест. Если это ребенок, то должны отсутствовать рентгенологические симптомы в грудной клетке. Может быть, необходимость подтверждения состояния через 3 месяца.

Group 1 . Tuberculosis exposure, no evidence of infection. Person known to have been exposed but tuberculin test is nega­tive. If infant, may also include negative chest x-ray. May re­quire follow-up at 3 months to confirm.

Группа 2 . Туберкулезное инфицирование есть, но клинических признаков нет. Пациенты с выраженной туберкулиновой реакцией, при отсутствии клинических, рентгенологических и бактериологических признаков болезни.

Group 2 . Tuberculous infection, no

disease. Persons with significant tuberculin reaction but no clinical, radio-graphic, or bacteriologic evidence of disease.

Группа 3 . Клинически активный туберкулез, Группа включает всех пациентов с клинически активным туберкулезом, у которых результаты обследования подтверждают диагноз; если результаты обследования сомнительны, данный случай следует отнести в группу 5.
Важная информация включает пораженный участок(ки), результаты выявления микобактерий и статус лечения для пациентов, с отсутствием микобактерий, но логически установленным диагнозом; результаты рентгенологического обследования грудной клетки и туберкулинового теста должны быть включены.

Group 3 .
Includes all patients with clinically active tuberculosis whose diag­nostic studies are adequate to confirm the diagnosis; if incon­clusive, should list as class 5.

Essential data include site(s) involved, culture results, and treat­ment status for patients with negative cultures but an inferential diagnosis; chest x-ray and tuberculin status must be included.

Группа 4 . Клинически не активный туберкулез.

Наличие в анамнезе заболевание туберкулезом или патологические, но стабильные рентгенологические признаки в легких, положительный туберкулиновый тест, отрицательные бактериологические тесты (если выполнены), и отсутствие клинических или рентгенологических признаков болезни. [Должно быть отмечено, получил ли пациент лечение, профилактическую химиотерапию, или ничего.] Пока активность заболевания не исключена, такой случай должен быть включен в группу 5.

Group 4 . Tuberculosis, not clinically active.


A history of previous episode(s) of tuberculosis or abnormal but stable chest x-ray, positive tuberculin test, negative bacteriology (if done), and no clinical or radiographic signs of disease.

[Must note if person has received treatment for disease, preven­tive chemotherapy, or none.]

Until active disease is excluded, should list as class 5.

Группа 5 . Подозрение на наличие туберкулеза (предполагаемый диагноз). Пациенты, у которых подозревается наличие активного туберкулеза на основании клинических, рентгенологических, и/или эпидемиологических данных. Этот статус используется в течение 3 месяцев, пока не будет установлен точный диагноз - [Отметить получает ли больной лечение.].

Group 5. Tuberculosis suspect (diagnosis pending).
Persons in whom active tuberculosis is suspected on basis of clin­ical, radiographic, and/or epidemiologic factors. Use this status for up to 3 months while complete evaluation is pending.

Общемировая и континентальная эпидемиология туберкулеза.

Общее представление о туберкулезе в мире в настоящее время сформировано совокупностью прямых наблюдений и расчетом, описанного выше показателем ЕПИ. Поскольку туберкулез наиболее распространен в экономически бедных странах, которые, как правило, не имеют эффективную санитарную статистику, многие показатели о состоянии туберкулеза в этих странах получены косвенным путем.
Эти оценки получают с применением модели ЕПИ, используя данные из развитых и развивающихся стран, вычисляют связь между частотой новых случаев МБТ+ (положительных случаев) в группах населения и риска других членов этой группы быть инфицированными микобактерией туберкулеза.

Global and continental epidemiology.
The profile of tuberculosis in the world today has been developed by a mix of direct observa­tions and inferential means such as the annual risk of infection (ARI), as detailed above. Be­cause tuberculosis is most extensive in impover­ished nations, which typically have inadequate health information systems, much of the infor­mation is indirect.
According to calculations using the ARI model by employ­ing data from both developed and developing nations to calculate a relationship between the incidence of sputum smear-positive cases within a population and the risk to other members of that population of acquiring infection with the tubercle bacillus.

Из-за неполной регистрации случаев туберкулеза именно в тех регионах, где туберкулез наиболее распространен, эти показатели занижены. Однако увеличивающиеся числа новых случаев туберкулеза наблюдаются во многих регионах мира. Рассматривая тенденции изменений эпидемиологических показателей туберкулеза, имеются, четкие различия между промышленно развитыми странами, где показатели туберкулеза устойчиво и существенно снизились и развивающимися, где эти показатели остались устойчивыми или повысились. Снижение показателей распространенности туберкулеза в развивающихся странах, явилось результатом, расчета относительных показателей при взрывном характере прироста населения.

Because of deficiencies in reporting in the areas where tuberculosis is most prolific, these numbers are far lower. But increasing cases and rates were demonstrable for much of the world. Looking at longitudinal trends for tuberculo­sis, it could be noted a clear divergence between the industrialized nations, where incident case numbers and rates steadily and substantially declined, and the developing world, where the number of reported cases re­mained stable or rose. In the developing na­tions, if incidence rates declined, they did so only as a result of the dilution effects of explo­sive population growth.

Общий пул инфицированных и больных туберкулезом в мире растет.

In general infected and tuberculosis patient’s pool grows in the world.


3. Диагностика туберкулеза

3. Методы диагностики туберкулеза. The methods of tuberculosis diagnostics.

3.1. Опрос больного .

3.1. Setting questions.

Большинство случаев туберкулеза выявляются при обращении больного к врачам общей практики.

The majority of cases of tuberculosis were discovered during the visit of the patient to the doctors of general practice (GPs).

Врач любой специальности должен помнить относительно распространенности туберкулеза среди отдельных групп населения и возможности наличия этого заболевания у данного больного, в связи с этим он должен задать пациенту следующие контрольные вопросы:

1. Болел ли ранее данный пациент туберкулезом?

2. Были ли его (ее) родственники больными туберкулезом?

3. Имел ли пациент контакт с больными туберкулезом или животным (домашнее хозяйство, профессиональный контакт)?

4. Состоит ли пациент на учете в противотуберкулезном учреждении по любому поводу, например из-за наличия гиперергической реакции на туберкулин, является контактом с больными туберкулезом, или с подозрением на туберкулез?

5. Проходил ли пациент флюорографическое исследование?

6. Приглашался ли больной после флюорографии на дополнительное исследование?
7. Находился ли пациент в тюрьме или проживал с людьми ранее находившимся в тюрьме?.

8. Является ли данный пациент бездомным, беженцем, мигрантом или находится в других неблагоприятных социальных условиях?

The doctor of any specialty, must remember about prevalence of tuberculosis among the population and his (her) possible presence at the given patient, should set to him the following questions:
Q. 1.
Whether given patient was ill by tuberculosis earlier?
Q. 2. Whether his (her) relatives were ill by tuberculosis?
Q. 3. Whether the patient had contact to tuberculosis patients or animals (household, professional, industrial contact)?
Q. 4 . Whether the patient is registered in tuberculosis dispensary in any occasion: tuberculin testing or hyperergic reaction on the test, contact to the tuberculosis patients, not clear diagnosis, tuberculosis?
Q. 5. Whether the patient was examined with use of X-rays?
Q. 6. Whether the patient was invited after X-ray examination for additional research?
Q. 7. Whether he was living with patient, or persons living with him were in prison?
Q. 8. Whether the given patient is homeless, refugee, migrant or being in unfavorable social conditions?

За последние годы ВИЧ инфекция стала одним из важных факторов, увеличения риска заболевания туберкулезом. Среди лиц одновременно инфицированных ВИЧ и МБТ, риск развития туберкулеза в течение жизни составляет 50 %. С развитием ВИЧ инфекции иммунная система становится менее способной предотвращать размножение МБТ.

AIDS has become one of the powerful factors, increasing risk of tubercular infection In the latest years. Among persons, simultaneously infected with HIV and MBT the risk of tuberculosis development during life is made 50%. With progressing HIV infection immune system gets less capable to prevent MBT growth.

Собирая анамнез необходимо обратить внимание на повторные респираторные инфекционные заболевания. Это явление обычно рассматривается больными как простуды. Если у больного перенесшего грипп, температура в течение длительного времени остается субфебрильной, сохраняются кашель, недомогание, необходимо думать, что это не был грипп, а одно из проявлений туберкулеза.

Gathering anamnesis it is necessary to pay attention to the frequency of the repeated respiratory infections. This phenomenon is described usually as common cold. If the patient transferred influenza, but his body temperature is still sub febrile, for a long time there is a cough, indisposition, it is necessary to think that it was not influenza, but one of the tuberculosis manifestations.

Если пациент перенес эксудативный или сухой плеврит, то это может свидетельствовать о присутствии первичного туберкулеза.

If the patient has survived exudative or dry pleuritis , it can testify the presence of primary tuberculosis.

Изучая анамнез у подростков, взрослых и пожилых лиц чрезвычайно важны для выяснения наличия туберкулеза, установить, имели ли они хронический коньюктивит, узловую эритему, и другие признаки скрытой туберкулезной интоксикации.

Obtaining anamnesis among teenagers, adults and elderly people it is extremely important to find out, whether they had chronic conjunctivitis, erythema nodosum, and other poorly displayed tubercular intoxication.

При сборе анамнеза необходимо выяснить, когда результаты туберкулинового теста стали положительными.

Gathering anamnesis, it is necessary to find out, when tuberculin test for the first time has appeared positive.

Хорошо собранный анамнез облегчает установление диагноза, с использованием основных методов обследования способные подтвердить наличие туберкулезного процесса.

After well-assembled anamnesis, it is easier for the doctor to prolong examination using basic attributes, which would confirm his assumption of presence of tubercular process.

3. Методы диагностики туберкулеза . The methods of tuberculosis diagnostics.

3.2. Симптомы туберкулеза.

3.2. Symptoms of tuberculosis.

Если пациент имеет любой из нижеследующих симптомов, считайте его – «больным с подозрением на туберкулез »:
1.
Кашель в течение больше чем 3-х недель;
2.
Кровохарканье;
3.
Боль в груди в течение больше чем 3-х
недель;
4.
Лихорадка в течение больше чем 3 недель.
Все указанные симптомы могут быть связаны с другими заболеваниями, в связи с чем, необходимо исследовать мокроту на наличие МБТ, если присутствует любой из вышеуказанных симптомов.

If a patient has any of the following, consider him a 'Tuberculosis Suspect' :

1. Cough for more than 3 weeks
2. Coughing blood
3. Pain in the chest for more than 3 weeks
4. Fever for more than 3 weeks

All these can be due to other diseases but sputum must be tested for MBT if any are present.

Кашель и выделение мокроты наблюдаются часто. Эти симптомы встречаются при острых респираторных заболеваниях и продолжаются в течение одной двух недель.
Во многих странах случаи хронического кашля связаны с распространенностью хронических бронхитов (часто называемыми Хроническая Обструктивная Болезнь Легких - ХОБЛ). Это состояние, главным образом, является следствием курения, но может быть обусловленным атмосферным загрязнением (кухонным дымом, бытовым задымлением или промышленным загрязнением).
Поскольку не существует специфических симптомов для туберкулеза, окончательно установить диагноз этого заболевания часто не удается: единственным способом подтверждения диагноза состоит в исследовании мокроты на наличие МБТ у каждого пациента, имевшего кашель в течение 3-х недель и более.

Cough and sputum is very common everywhere. Much of this is due to acute respiratory infections and lasts only a week or two.
In many countries there is also much chronic cough due to chronic bronchitis (sometimes called 'C hronic O bstructive P ulmonary D isease' –COPD or other names). This is mostly due to tobacco smoking, but may also occur from atmospheric pollution (either due to cooking or heating fires or in some places to industrial pollution).
As we shall see, certain additional symptoms may suggest tuberculosis. However, often this is not obvious: the only way to make sure is to examine the sputum for ТВ in everyone who has had a cough for more than 3 weeks.

Ниже представлены некоторые ориентиры для установки диагноза туберкулеза легких. Они включают:

Общие симптомы:

++ Потеря веса

++ Лихорадка и потливость

+ Потеря аппетита

+ Чувство усталости

Респираторные симптомы

+++ Кашель

+++ Мокрота

++ Кровохарканье

+ Одышка
+ Боли в грудной клетке

+ Ограниченные хрипы в легких

+ Частые простуды

(Чем больше обозначений «+» тем симптом представляется более значимым.)

Важно помнить, что все признаки могли быть обусловлены другими заболезваниями.

Here some guidelines are presented to how for the diagnosis of pulmonary tuberculosis. These include:
General Symptoms:

++ Loss of weight

++ Fewer and sweating

+ Loss of appetite

+ Tiredness

Respiratory Symptoms

+++ Cough

+++ Sputum

++ Blood-spitting
+ Breathlessness

+ Chest wall pain

+ Localized wheeze

+ Frequent colds

(The number of plus (+) sign show which symptoms are most important.)

It is important to remember that all the symptoms could be due to other illnesses .

Одним из наиболее важных признаков, который должен заставить подумать о возможности туберкулеза – это то, что симптомы развивались постепенно, на протяжении недель, месяцев. Наибольшее значение имеет отношение к общим симптомам заболевания: потеря веса, аппетита, наличие усталости или лихорадки.

One of the most important signs, which should make to think of possible tuberculosis, is that the symptoms have come on gradually over weeks or months. This applies particularly to the general symptoms of illness: loss of weight, loss of appetite, tiredness or fever.

Кашель является обычным симптомом при острых инфекционных заболеваниях органов дыхания. Кашель часто встречается среди курильщиков. Он распространен в некоторых регионах, где здания или дома не имеют дымоходов и внутренние помещения часто заполнены дымом - особенно в холодном климате или при холодной погоде, когда открытый огонь используется для согревания и для приготовления пищи.

Cough, of course, is a common symptom after acute respiratory infections. It is also common in smokers. It is common in some areas where the houses or huts have no chimneys and the houses are often full of smoke - especially in cold climates or cold weather when fires may be used for heating as well as cooking.

Курение и дым оказываются причиной хронического бронхита . Кашель является постоянным симптомом у больного раком легких , который достаточно распространен в странах с интенсивным курением.

Both tobacco and domestic smoke lead to chronic bronchitis. Cough may come on gradually in a patient with lung cancer, which is becoming commoner in countries with increasing cigarette smoking.

В некоторых странах бронхоэктатическая болезнь имеет особое распространение: в таких случаях пациент может иметь хронический кашель, с гнойной мокротой, начиная с детства. Но если пациент имел кашель в течение больше чем 3-х недель, необходимо обследовать его мокроту на наличие МБТ и удостовериться, что кашель не связан с туберкулезом.

Bronchiectasis is common in some countries: the patient may have had a chronic cough with purulent sputum since childhood. However, if a patient has had a cough for more than 3 weeks you must get his sputum examined for ТВ to make sure the cough is not due to tuberculosis.

Особых внешних признаков в мокрота не имеет, которые могли бы прямо указывать на туберкулез. Мокрота может содержать слизь, гной или кровь. При туберкулезе, содержание крови в мокроте может варьировать от нескольких пятен до большого количества крови, когда откашливаются сгустки крови. Иногда такая потеря крови настолько большая, что пациент быстро погибает, обычно от асфиксии из-за аспирации крови.

There is nothing in the sputum which itself suggests tuberculosis: it may be mucoid, purulent or contain blood. In tuberculosis, blood in the sputum may vary from a few spots to a sudden coughing of a large amount of blood. Occasionally this blood loss is so great that the patient quickly dies, usually from asphyxia due to aspirated blood.

Если имеется кровь в мокроте, всегда необходимо обследовать мокроту больного на наличие МБТ.

If there is a blood in the sputum you must always examine this sputum for MBT.

Боли в груди при туберкулезе встречаются часто. Обычно это - только тупая боль. Иногда такая боль усиливается при вдохе (из-за плеврита). Иногда боль усиливается при кашле, в связи с напряжением мышц грудной клетки.

Pain in the chest is not uncommon in tuberculosis. Sometimes it is just a dull ache. Sometimes it is worse on breathing in (due to pleurisy). Sometimes it is due to muscle strain from coughing.

Одышка при туберкулезе обусловлена
обширным поражением легочной ткани, или массивным плевральным выпотом, при осложнении туберкулеза легкого экссудативным плевритом..

Breathlessness in tuberculosis is due to extensive disease in the lungs, or to pleural effusion complicating the lung tuberculosis.

При аускультации у больных могут выслушиваются локальные сухие хрипы в легких. Это связано с локальным туберкулезным бронхитом или с давлением бронха лимфатическим узлом.
Влажные звучные хрипы высушиваются при воспалительных или деструктивных изменениях в легких.

Occasionally the patient has a localized wheeze. This is due to local tuberculous bronchitis or to pressure of a lymph node on a bronchus.
Moist pronounced rales are heard at presence of inflammatory and destructive changes in lungs.

В некоторых случаях пациент имеет симптомы острой пневмонии. Но эта пневмония не купируется обычными антибиотиками. Кашель и лихорадка в таких случаях могут сохраняться. Пациент остается больным. При тщательном опросе, в таких случаях выясняется, что больной отмечал кашель и потерю веса в течение последних недель или месяцев прежде, чем проявилась пневмония.

Sometimes the patient seems to have developed an acute pneumonia. But the pneumonia may not get better with routine antibiotics. The cough and fever may persist. The patient remains ill. If you question him closely, you may find that he has had cough and loss of weight for weeks or months before the pneumonia came on.

Иногда пациент отмечает, что в течение месяцев он имел одну простуду за другой . Необходимо тщательно опросить его относительно этой жалобы. Простуды могут быть связаны с хроническим кашлем, который время от времени становится интенсивней.

Sometimes the patient says that for months he has had one cold after another . Question him carefully. The colds may be just that a chronic cough has got repeatedly worse.

Необходимо помнить, что у курильщиков со стажем, кашель и похудание развиваются постепенно, что может быть из-за рака легкого . При такой динамике симптомов необходимо обследовать мокроту на туберкулез.

Remember that, in an older smoker, cough and loss of weight, which come on gradually, may be due to lung cancer. However, you must check for tuberculosis by examining the sputum.

У женщин при развитии туберкулеза, могут исчезать менструации (аменорея ).

Women who develop tuberculosis may lose their menstruation (amenorrhea).

Физикальные признаки. Часто они не являются достаточно информативными. Вместе с тем необходимо тщательно обследовать больного. Могут обнаружиться характерные симптомы.

Physical signs. Often these do not help much. But do examine the patient carefully. The pathognomic signs could be revealed.

1. Общее состояние. Иногда оно может быть удовлетворительным, несмотря на выраженное заболевание. При этом пациент может быть явно больным. Больные могут быть очень худыми, с выраженным недостатком в весе. Могут быть бледным или иметь покраснение лица и шеи из-за лихорадочного состояния..

1. General condition . Sometimes this may be good, in spite of advanced disease. But the patient may be obviously ill. He may be very thin, with obvious loss of weight. He may be pale or have a flush due to fever.

2. Лихорадочное состояние. Лихорадка может иметь любой тип. Иногда может проявляться только небольшим повышением температуры по вечерам. Температура может быть высокой или не постоянной. Часто лихорадочное состояние отсутствует.

2. Fever. This can be of any type. There may
be only slight rise of temperature in the evening. The temperature may be high or irregular. Often there is no fever.

3. Пульс обычно учащен, пропорционально температуре.

3. Pulse is usually raised in proportion to fever.

4. Утолщение концевых фаланг пальцев рук (барабанные палочки). Этот симптом может присутствовать, особенно при далеко зашедших случаях. Необходимо помнить, что барабанные палочки часто встречаются у больных раком легкого и хроническими неспецифическими болезнями органов дыхания.

4. Finger clubbing. You may find this, especially in a patient with extensive disease. Remember that clubbing is common with lung cancer and with chronic unspecific diseases of breath organs.

5. Обследование грудной клетки . Обычно характерные признаки отсутствуют. Аускультативно, наиболее часто встречаются мелко-пузырчатые хрипы (влажные хрипы) в верхних отделах одного или обеих легких. Они слышны особенно при глубоком вдохе после покашливания. Позже может выявиться глухой тон перкуторного звука и бронхиальное дыхание в верхних отделах обоих легких. Иногда имеется ограниченные свистящие хрипы , обусловленные локальным туберкулезным бронхитом или сдавлением бронха лимфатическим узлом. При хроническом туберкулезе, с выраженным фиброзом (рубцеванием) может иметь место смещение органов средостения в одну сторону. В любой фазе заболевания могут проявляться симптомы плеврита.
Нередко патологические симптомы в грудной клетке могут отсутствовать.

5. Examination of chest. Often there are no abnormal signs. The commonest is fine crepitations (crackles) in the upper part of one or both lungs. These are heard particularly on taking a deep breath after coughing. Later there may be dullness to percussion or even bronchial breathing in the upper part of both lungs. Occasionally there is a localized wheeze due to local tuberculous bronchitis or pressure by a lymph node on a bronchus. In chronic tuberculosis, with much fibrosis (scarring) the scarring may pull of the mediastinum organs the trachea or the heart over to one side.
At any stage the physical signs of pleural effusion may be present.
However, often you will find nothing abnormal in the chest.


3. Методы диагностики туберкулеза . The methods of tuberculosis diagnostics.

3.3. Раннее выявление туберкулеза у детей и подростков.

Реакция Манту.

3.3. Early tuberculosis revealing among children and teenagers.

Test Mantoux .

Введение. Туберкулинодиагностика является ценным методом, дополняющим клинический диагноз туберкулеза.
У детей раннего возраста положительная реакция на туберкулин имеет большое диагностическое значение. Она указывает на наличие свежего туберкулезного процесса в организме ребенка .
Благодаря динамическому наблюдению за туберкулиновыми пробами у детей старшего возраста и подростков удается установить время впервые появившейся у них положительной туберкулиновой реакции — «виража», как принято ее называть.

Introduction . Tuberculin test is valuable supplementary method for clinical diagnosis of tuberculosis.
For tuberculin testing among children of early age, positive reaction is of greater diagnostic importance. It specifies presence of fresh tubercular process in organism of the child.
Due to dynamic supervision of tuberculin testing among children of the older age and teenagers it is possible to establish the first appearance of positive tuberculin reaction — "conversion, virage", as it's name is accepted.

Первая встреча с туберкулезной микобактерией ведет к развитию аллергии на белок-туберкулин (туберкулопротеид). Если туберкулин ввести в внутрь кожи инфицированного человека, у него развивается через 24-48 часа замедленная местная реакция. Реакция измеряет степень аллергии: она не является мерой иммунитета .

First infection with the tubercle bacillus leads to the development of allergy to the protein - tuberculin. When tuberculin is injected into the skin of an infected person a delayed local reaction develops in 24—48 hours. The reaction measures the degree of allergy: it does not measure immunity.

Наличие реакции на туберкулин (положительный тест) показывает только, что человек ранее был инфицирован МБТ. Пропорция людей с положительным туберкулиновым тестом устойчиво увеличивается с возрастом. Многие из взрослых, практически здоровых, могут иметь положительный туберкулиновый тест.

A reaction on tuberculin (positive test) only shows that the person has at some time been infected with ТВ. The proportion of people with positive tests will steadily increase with age. Many adults who are quite well will have positive tests.

Цель применения .

Purpose of application.

Туберкулино-диагностика как специфический диагностический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез, а также в клинической практике для диагностики туберкулеза.
Туберкулино-диагностика применяется:
1. для своевременного выявления больных, инфицированных туберкулезом, лиц с повышенным риском заболевания (впервые инфицировавшихся, с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин);
2. для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации против туберкулеза;
3. для определения инфицированности и риска заражения населения, с целью анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу.

Tuberculin testing, as a specific test, is applied in mass examination of the population for tuberculosis, and also in clinical practice for diagnostics of tuberculosis stages.

Tuberculin testing is applied:
1. For well-timed revealing of the tuberculosis infected, with the increased risk of disease (first time infected, with hyperergic and exacerbate reactions on tuberculin);
2. For selection of eligible subjects for revaccination against tuberculosis;
3. For definition infectiousness and risk of infection of the population, with the purpose of the analysis of epidemiological tuberculosis situation.

С целью отбора детей и подростков для вакцинации БЦЖ проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставится в декретированных возрастных группах - 6-7 лет (0-1 классы средней школы) и 14-15 лет (8-9 классы).

With the purpose of selection of children and teenagers for BCG vaccination the Mantoux test with 2 TU PPD-L is administrated among decreed age groups - 6-7 years (0-1 classes of secondary school) and 14-15 years (8-9 school class).

При массовом обследовании на туберкулез проба Манту должна проводиться практически здоровым детям и подросткам.
В случае установления "виража" туберкулиновой реакции, гиперергической или усиливающейся реакции без функциональных и локальных проявлений туберкулеза, другие прививки должны проводиться не ранее чем через 6 месяцев после его выявления.

At mass tuberculin testing, the Mantoux test should be executed among practically healthy children and teenagers.
In case of an establishment of tuberculin test "virage/conversion", hyperergic or amplifying reaction without functional and local signs of tuberculosis, other inoculations should be carried out not earlier than in 6 months after its revealing.

Препараты туберкулина .

Tuberculin preparations .

К препаратам туберкулина относятся: ППД-Л (ППД-Л - автор М.Линникова), АТК (Альт туберкулин Коха), диагностикум туберкулезный эритроцитарный сухой и тест-система иммуноферментная для определения антител к возбудителю туберкулеза.

To tuberculin preparations are related: PPD-L (purified protein derivative named after Linnikova), ATK-alttuberculin of Koch, tubercular diagnosticum erithrocyte dry and immune-enzyme analysis - system for definition of antibodies to the MBT.

В стране выпускается 2 вида очищенного туберкулина ППД-Л:
1. В форме готовых к употреблению растворов — аллергена туберкулезного очищенного жидкого в стандартном разведении для внутрикожного применения (очищенного туберкулина в стандартном разведении).
2. Аллергена туберкулезного очищенного сухого (сухой очищенный туберкулин).

In Russia 2 kinds of PPD-L tuberculin are used in practice purified tuberculin:
1. In the form of solutions, ready to the use, -liquid form of tubercular allergen purified in standard solution for intradermal application (purified tuberculin in standard dilution).
2. Dry tubercular purified allergen (dry purified tuberculin).

Туберкулин - жидкий аллерген представляет собой раствор туберкулина в 0,85% растворе натрия хлорида с фосфатным буфером, с твином - 80 в качестве стабилизатора и фенолом в качестве консерванта. Препарат выпускают в ампулах в виде раствора, содержащего 2 ТЕ ППД-Л в 0,1 мл, имеющим вид бесцветной прозрачной жидкости. Возможен выпуск 5 ТЕ, 10 ТЕ в 0,1 мл и других дозировок препарата. Срок годности - 1 год в запаянных ампулах.

Tuberculin - liquid allergen represents a solution of tuberculin in 0,85 % a solution of NaCl with phosphate buffer, with the twin - 80 as the stabilizer and phenol as a conservator. The preparation is produced in ampoules as a solution containing 2 TU (tuberculin units) PPD-L in 0,1 ml, looking like colourless transparent liquid. It is produced in 5 TU, 10 TU in 0,1 ml and other solutions. Working life - 1 year in ampoules.

Очищенный туберкулин в стандартном разведении предназначен для постановки единой внутрикожной туберкулиновой пробы Манту. Производственный выпуск готовых растворов ППД-Л позволяет использовать для массовой туберкулино-диагностики стандартный по активности препарат и избежать ошибок при разведении туберкулина на местах его применения.

Purified tuberculin in standard solution is intended for performance of uniform intraгdermal tuberculin test (test Mantoux). The industrial release of ready PPD-L solution allows to use in the country wide for mass tuberculin testing with standard activity preparation and to avoid mistakes during dilution of the tuberculin at the places of its application.

Аллерген туберкулезный очищенный сухой (сухой очищенный туберкулин). Препарат имеет вид сухой компактной массы или порошка белого (слегка сероватого или кремового) цвета, легко растворяющегося в прилагаемом растворителе - карболизированном физиологическом растворе. Выпускается в ампулах. Сухой очищенный туберкулин используют для диагностики туберкулеза и туберкулинотерапии только в противотуберкулезных диспансерах и стационарах.

Tubercular allergen purified dry (dry purified tuberculin). The preparation looks like dry compact mass or powder white (slightly grayish or cream) color, easy soluble in the applied solvent - carbolated physiological solution. It is produced in ampoules. Term of the validity 5 years. Dry purified tuberculin is used for diagnostics of tuberculosis and tuberculin therapy only in tuberculosis dispensary and clinics.

Специфическая активность туберкулиновых препаратов устанавливается и контролируется относительно национальных стандартов соответствующих видов туберкулинов.

The specific activity of tuberculin preparations is established and is supervised according to the national standards of the appropriate types of tuberculin.

В международной практике, ВОЗ и Международный Противотуберкулезный Союз и Болезней Легких рекомендуют использовать PPD-RT23. Это - очищенный туберкулин.

Internationally WHO and the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease recommend using PPD-RT23. This is a purified tuberculin.

Проба Манту.

Mantoux test.

Проба Манту производится следующим образом: предварительно на внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывается 70% этиловым спиртом и просушивается стерильной ватой.
Тонкая игла срезом вверх вводится в верхние слои кожи параллельно ее поверхности — внутрикожно. По введении отверстия иглы в кожу тотчас из шприца вводят строго по делению шкалы 0,1 мл раствора туберкулина, т. е. одну дозу.
При правильной технике в коже образуется папула в виде "лимонной корочки" размером 7—8 мм в диаметре беловатого цвета.

The test Mantoux is made as follows :
on an internal surface of an average third forearm previously the site of a skin must be processed with 70 % ethanol and is dried by sterile cotton wool.
The thin needle with cut of upwards is entered in the top layers of a skin in parallel its surfaces intradermal. After introduction of an aperture of a needle into skin immediately from a syringe enter strictly on division of a scale 0,1ml of tuberculin solution - one doze.

At correct performance in skin is forming papule as ‘citric peel’ by the size 7 — mm in a diameter whitish color.

Пробу Манту ставит по назначению врача специально обученная медицинская сестра, имеющая документ — допуск к производству.

The test Mantoux is put on assignment of the doctor by specially trained nurse having the document with permission to carry out tuberculin testing.

Результаты туберкулиновой пробы могут быть оценены врачом или специально обученной медсестрой, проводившей эту пробу.

The results of tuberculin test of test can be appreciated by the doctor or specially trained nurse, carrying out this test.

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л считается:
1. Отрицательной - при наличии только уколочной реакции на месте введения или до 2 мм в диаметре;
2. Сомнительной - папуля 2-4 мм или гиперемия любого размера;
3. Положительной - при размере папулы
5-17 мм у детей и подростков и папула 5-21 мм у взрослых;
4. Гиперергической - при размере папулы более 17 мм в диаметре у детей и подростков и папула более 22 мм у взрослых.

Test Mantoux with 2 TU PPL-L is considered:
1. Negative if only signs of needle puncture is presented or 2 mm hyperemia;
2. Doubtful – 2-4 mm of indurations or hyperemia of any size.
3. Positive - 5-17 mm of indurations among children and adolescents and indurations 5-21 among adults;
4. Hyperergic – indurations more than 17 mm among children and adolescents and more than
22 mm among adults.

При наличии достоверных данных динамики чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л инфицированными туберкулезом следует считать лиц, у которых:
1. отмечается впервые положительная реакция (папула 5 мм и более ), не связанная с предыдущей иммунизацией вакциной БЦЖ;
2. стойкая (на протяжении 3-5 лет) сохраняющаяся реакция с инфильтратом 10 мм и более; 3. отмечается резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и более) у туберкулиноположительных детей (например: было 5 мм стало 11 мм) или усиление чувствительности к туберкулину менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размерами 12 мм и более.

At presence of the reliable data of sensitivity changes to Mantoux test with 2 TU PPD-L it is necessary to attribute to the group of tuberculosis infected persons, at which:
1. The first time positive reaction (indurations 5 mm and more), not connected with previous BCG immunization;
2. Stable (during 3-5 years) positive reaction with indurations 10 mm and more;

3. The sharp amplification of sensitivity to tuberculin (on 6 mm and more) of tuberculin test positive children (for example indurations was 5 mm now became 11 mm) or amplification of sensitivity to tuberculin less than on 6 mm, but with formation of infiltration with the sizes of 12 mm and more.

Fig. 15.

Результат пробы Манту оценивается через 72 часа путем измерения инфильтрата в мм. Прозрачной бесцветной миллиметровой линейкой (из пластмассы) измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси руки) размер инфильтрата (Рис.15)

Read the test after 3-4 days. Measure the diameter of indurations across the transverse axis of the arm (Fig.15).

Накожную градуированную туберкулиновую пробу ( модифи­цированная проба Пирке) применяют в основном у больных ту­беркулезом детей для определения индивидуальной чувствитель­ности к туберкулину

The skin divided tuberculin test (modified test Pirquet – Clemens von Pirquet) apply basically at the patients by a tuberculosis of children to definition of individual sensitivity to tuberculin.

Для кожной реакции Пирке пользуются 100% туберкулином или 100% туберкулином и тремя его растворами — 25%, 5% и 1%, такая реакция называется градуированной.

For skin Pirquet reaction on 100 % tuberculin or on 100 % tuberculin and three its solutions - 25 %, 5 % and 1 % are used, such reaction refers to as divided reaction .

Для градуированной реакции Пирке ко­нец внутренней стороны предплечья обрабатывают 2—3% раствором карболовой кислоты. На кожу наносят четыре кап­ли раствора туберкулина различной крепости—100%, 25%, 5% и 1% и одну каплю контрольного 0,25% раствора карбо­ловой кислоты. 100% туберкулин капельно наносят у локте­вой складки, остальные растворы — по направлению к кисти с интервалом в 3—4 см по порядку убывающей крепости раствора.

For the graduated reaction Pirquet, the end of the internal part of forearm is processed with 2-3 % by carbolic acid solution. On the skin put four drops of tuberculin solutions of various strength - 100 of %, 25 %, 5 % and 1 % and one drop of control 0,25 % carbolic acid. 100 % of tuberculin solution in drop put near to cubital tuck, other solutions - in the direction of a hand with an interval in 3-4 cm under the order of a decreasing strength of the solution.

Растворы туберкулина должны быть приготовлены в усло­виях строгой стерильности.

The tuberculin solutions should be prepared in conditions of strict sterility.

Насечки кожи начинают с контрольного раствора и пе­реходят от меньшей концентрации к большей. Через 5 мин по­сле нанесения капель снимают остатки растворов ватой от ки­сти к локтевому сгибу, чтобы не занести раствор большей концентрации в соседнюю насечку, покрытую каплей раствора с меньшей концентрацией.

Making incisions on the skin should begin from the control solution and pass from smaller solution strength to higher. After 5 min drops implying of the rests of solutions should be removed by cotton wool from in the direction hand to elbow. This order is needed not to bring a solution of greater concentration in the next incision, covered by a drop of solution with smaller strength concentration.

Отсутствие покраснения на месте скарификации является признаком отрицательной ре­акции.

The absence of redness on the place of scarification is should be interpret as negative reaction.

Размер папулы до З мм является показателем сомни­тельной реакции, требующей нового, более тонкого исследо­вания. Размер папулы от 3 мм до 1 см говорит о средне-положительной реакции, от 1 см и более — о резко-положительной реакции.

The size of the papule up to З mm is a parameter of doubtful reaction requiring new, more accurate test. The size of the papule from 3 mm up to 1 cm indicate about moderate positive reaction, from 1 cm and more - about acute - positive reaction.

Положительная реакция, полученная впер­вые, говорит о «вираже», т. е. о первичном инфицировании человека.

The positive reaction appeared for the first time in life indicates about "conversion", i.e. about primary infection of the patient.

Резкая реакция на малые разведения тубер­кулина свидетельствует о гиперергическом состоянии организ­ма.

The acute reaction to weak tuberculin solutions testifies about hyperergic condition of the host.

При Пирке тестировании появление положительных реакций на туберкулин всех кон­центраций свидетельствует обычно об активном первичном тубер­кулезе.

The occurrence of positive Pirquet test reactions on of all tuberculin concentration testifies usually to active primary tuberculosis.

Реакциями Пирке и Манту обязательно дополняют обсле­дование больного. Их результаты трактуются в сопоставлении с анамнезом и клиническими симптомами заболевания.

The Pircuet and Mantoux tests necessarily supplement for patient examination. The results of the tests are interpreted in comparison with anamnesis and clinical symptoms of disease.

Изменение характера пробы — увеличение папулы и гиперемии при повторных ис­следованиях— свидетельствует об активности туберкулезного процесса.

The change of the test character - increase of a papule size and hyperemia at repeated tests testifies to activity of tuberculosis process.

Через 2—3 месяца после первичной вакцинации положи­тельная реакция Манту становится более резко выраженной. Иногда появляется и слабоположительная реакция Пирке. Это явление свидетельствует, с одной стороны, о выработан­ном иммунитете, с другой — создает затруднения для отличия пост-вакцинальной реакции от вновь появившейся положитель­ной реакции на туберкулин — «виража».

In 2-3 months after primary vaccination the positive Mantoux test becomes sharper expressed. Sometimes weak positive reaction on Pirquet test occurs. This phenomenon testifies, on the one hand, to the produced immunity, with another - creates difficulties for difference a post – vaccinal reaction from the once again appeared positive reaction on tuberculin “conversion”.


3. Методы диагностики туберкулеза . The methods of tuberculosis diagnostics.

3.4. Лабораторные методы выявления микобактерий туберкулеза.

3.4. Laboratory methods of mycobacterium tuberculosis diagnosis.

В будущем не трудно будет решить, что это - туберкулез или нет … Демонстрация туберкулезной бациллы… решит вопрос

Роберт Кох

In the future it will not be difficult to decide what tuberculosis is and what is not… The demonstration of tubercle bacilli… will settle the question
Robert Koch

Лабораторная диагностика обеспечивает выполнение главной задачи диагностики и лечения туберкулеза – выявление у больного МБТ. В лабораторную диагностику на современном этапе входят следующие методики:
1. сбор и обработка мокроты;
2. микроскопическая идентификация МБТ в выделяемых субстанциях или тканях;
3. культивирование;
4. определение резистентности к препаратам;
5. серологические исследования;
6. выполнение новых молекулярно-биологических методов, включая полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и определение полиморфизма длин рестрикционных фрагментов (ПДРФ).

Laboratories serve major roles in the diagno­sis and management of tuberculosis – to reveal MBT at a patient. The laboratory MBT identification consists of the following methods:
1. sputum collection and processing;
2. microscopic identifica­tion of MBT in secretions or tissues;
3. cultivation techniques;
4. drug susceptibility test­ing;
5. serological testing;
6. performance of novel molecular bi­ological methods of MBT identification, including polymerase chain reaction (PCR) and restriction fragment length polymorphism (RFLP).

Сбор мокроты, содержащую МБТ, проводится в специально подготовленном помещении больницы или в амбулаторных условиях. Собранные образцы должны быть немедленно отосланы в соответствующую лабораторию.

Collection of sputum specimens with MBT could be made in special medical institutions and in various types of outpatient clinics. The collected specimens should immediately be sent to the laboratory for examination.

Для этого должны использоваться специальные контейнеры. Контейнеры должны быть прочными, устойчивыми к разрушению, иметь широкую горловину с герметически завинчивающейся пробкой, чтобы предотвратить случайное вытекание из нее содержимого.

Special sputum containers should be used. They must be rigid to avoid crushing in transit and possess a wide-mouthed screw top hermetically scalable cover to prevent desiccation and to minimize contamination by leakage.

Имеются два удобных для этого типа контейнеров. Один – распространяемый международной организацией UNICEF (ДЕТСКИЙ ФОНД ООН), является пластмассовой пробиркой с черным основанием, прозрачной крышкой, утилизация которого может быть обеспечена сжиганием. На контейнере (не на крышке) отмечаются данные обследуемого. Другой тип контейнера – сделан из прочного стекла, с завинчивающейся крышкой. Такой контейнер может многократно использоваться после дезинфекции, кипячением (10 мин.) и c полной очисткой.

There are two acceptable types of container. One available from UNICEF (UN Children’s fund), is plastic with a black bottom, a translucent lid, and is readily destroyed by burning; the patient's identification must be made on the container (not on the lid). The other is a heavy glass, screw-capped jar that may be re-used after disinfections by boiling (10 min.) and thorough cleaning.

При сборе образцов риск инфекции очень большой, особенно когда больной выкашливает мокроту, в связи с этим процедуру необходимо проводить как можно дальше от посторонних лиц и в специальном помещении.

There is a very high risk of infection when the patient coughs, therefore specimens should be collected as far away as possible from other people in specially prepared room.

Дополнительные процедуры для сбора МБТ.

Additional procedures for MBT collection.

Забор образцов из гортани тампоном. У пациентов, не имеющих мокроту, для получения материала для посева МБТ можно использовать тампоны на палочке. Оператор должен носить маску и закрытый халат: язык пациента вытягивается изо рта, одновременно тампон вводится, за языковое пространство ближе к гортани. Во время кашля пациента можно собрать часть слизи. Тампон помещается в закрытый сосуд и направляется в бактериологическую лабораторию.

Laryngeal swabs. The operator should wear a mask and gown when taking a swab: the patient's tongue is held using a piece of lint and the swab pushed down behind the tongue towards the larynx. The patient will cough and the swab will catch some mucus. Put the swab back into the sterile bottle and send to the laboratory for culture.

Промывные воды бронхов. Для своевременной диагностики туберку­леза легких и и трахеобронхиальной системы большое значение имеет раннее распознавание поражения бронхов. Для этой цели в практике применяется исследование промывных вод бронхов. Методика получения промывных вод не сложна, но надо помнить о противопоказаниях ее применения. Людям старческого возраста промывание бронхов следует делать, с большой осторожностью. Процедура противопоказана при заболеваниях бронхиальной астмой, а также при явлениях сердечно-легочной недостаточности.

Bronchial flush waters. For good time diagnostics of lung tuberculosis and tracheal and bronchial systems the large importance has early recognition of the bronchi defeat. The bronchi flush waters examinations are applied in practice for this purpose. The technique of bronchi flush waters is not difficult, but it is necessary to remember contra-indications of its application. This technique should be applied with large care to the people of senile age. The procedure is contra-indicated at bronchial asthma, and also at the signs of heart-lung insufficiency.

Для получения промывных вод бронхов больному анесте­зируют дыхательные пути. Гортанным шприцем вводят 15—20 мл физиологического раствора, подогретого до 37°. Это усиливает секрецию слизистой бронхов. Откашливая, больной выделяет промывные воды. Их собирают в стерильную посуду и обра­батывают обычным способом для бактериоскопии и посева на средах для выращивания БК. Производится исследование от­дельного бронха или целого ветвления. Метод бактериоскопии промывных вод, и особенно их посев, увеличил число находок БК на 11—20%.

For reception of bronchial flush waters first anesthesia is carried out of patient’s upper respiratory ways. With the help of the larynx syringe the 15-20 ml of a physiological solution, are released into, warmed up to 37 C. It strengthens secretion of bronchial mucosal expectorations. The patient coughing out expectorates flush waters. The waters are collected to sterile flasks and are processed by the usual way for bacterioscopy or for MBT cultivation. The examinations could be made in separate bronchus or for the whole branch. The method of bacterioscopy of bronchial flash waters and especially their cultivation on media has increased number of MBT reveals on 11-20 %.

Промывные воды желудка. Промывные воды же­лудка нередко исследуются у детей, которые не умеют от­кашлять мокроту, а также у взрослых при скудном количест­ве мокроты. Метод не труден и дает довольно большой процент обна­ружения БК в промывных водах желудка или бронхов у боль­ных не только легочным туберкулезом, но и туберкулезом других органов (кожи, костей и суставов и др.).
Для получения промывных вод больной, утром натощак должен выпить стакан кипяченой воды. Затем желудочным зондом собирают воды желудка в стерильную посуду. После этого воды центрифугируют, мазок де­лают из гнойных элементов полученного осадка, обрабатыва­ют и красят обычным способом, как мокроту.

Gastric suction (Gastric flush waters). Gastric suction usually used among children who are not able to cough out sputum, and also at those adults, which have poor amount of sputum. The method is not difficult and gives rather high percent of detection MBT not only with lung tuberculosis, but also with tuberculosis of other organs (skin, bones, joints etc.).
For reception of gastric flush waters the patient in the morning should have to drink a glass of water. Then through gastric tube collect waters from the stomach in sterile flasks. After that, water is centrifuged, and then smear is produced from purulent elements of the received precipitate and is stained by a usual way, as the sputum.

Исследование спинномозговой жидкости. При подозрении на туберкулезный менингит необходимо в первые дни сде­лать анализ спинномозговой жидкости. При взятии спинно­мозговой жидкости обращается внимание на степень давления, под которым она вытекает из спиномозгового канала. Жидкость, вытекаю­щая непрерывной струей под большим давлением, свидетель­ствует о повышенном внутричерепном давлении. Жидкость, выделяющаяся крупными частыми каплями, говорит о нор­мальном давлении, а редкими малыми каплями — о понижен­ном давлении или о препятствии для истечения ее.

Материал для исследования берут в две стерильные пробирки. Одну оставляют на холоде и через 12—24 часа, в ней образуется нежная паутинообразная пленка. Из другой пробирки берут ликвор для био­химических исследований и изучения цитограммы.

Examination of cerebrospinal fluid. At suspicion of tubercular meningitis it is necessary at the first days to make the analysis of cerebrospinal fluid. When the cerebrospinal fluid is obtained, attention should be paid to a degree of pressure, under which it is discharged from the channel. The liquid flowing by a continuous jet under the large pressure, testifies about increased intracranial pressure. If the liquid expectorates by large often drops, it is a sign of normal pressure, and rare small drops - about the lowered pressure or about of the obstacles of it discharges.
Material for research is placed in two sterile tubes. One tube is left in the cold and after 12-24 hours the film is formed on the surface of the liquor. From another tube the liquor is send for biochemical and cytological examinations.

Бронхоскопия. Когда другие методы не сумели обеспечить постановку диагноза, применятся сбор материала непосредственно из бронхов, через бронхоскоп. Биопсия выстилающих бронхи тканей может иногда содержать типичные для туберкулеза изменения, с последующим гистологическим исследованием.

Bronchoscopy. When other methods have failed to make a diag­nosis it is possible to collect bronchial material by a trap specimen through a bronchoscope. Biopsy of the lining of the bronchi may some­times show typical changes of tuberculosis when hystologicaly examined.

Плевральная жидкость. В плевральной жидкости МБТ могут быть выявлены с помощью флотации, но обычно обнаруживаются только в культуре. Чем большее количество жидкости используется для культурального исследования, тем вероятней положительный результат.

Pleural fluid. MBT may occasionally be seen in centrifuged pleural fluid, but usually are only found on culture. The larger the amount of fluid cultured the more likely it is that you will get a positive result.

Биопсия плевры. Биопсия плевры может быть полезна, в тех случаях, когда имеется ее поражение. При этом необходима специальная биопсийная игла, средства для проведения гистологического исследования и обученный персонал

Pleural biopsy. Pleural biopsy can be useful when there is pleural effusion. But it needs a special biopsy needle (Abrams punch), facilities for histology and training in the technique.

Биопсия легкого. Биопсия легкого должна выполняться хирургом, в стационарных условиях. Диагноз может быть сделан на основе гистологического исследования или обнаружения МБТ в секционном материале.

Lung biopsy. Only experienced surgeons should use this method. A diagnosis may be made by histology or by finding ТВ in the sections.

Микроскопия мокроты.

Sputum microscopy.

Уже более 100 лет существует самый простой и быстрый метод выявления кислотоустойчивых микобактерий (КУБ) - это микроскопия мазка. КУБ – микобактерии способные оставаться окрашенными даже после обработки кислотными растворами и могут быть выявлены с помощью микроскопа в окрашенных образцах мокроты. Микобактерии отличаются от других микроорганизмов характерным составом своей клеточной стенки, состоящей из миколовых кислот, которые, благодаря своим сорбционным свойствам, обеспечивают способность окрашиваться по методикам, выявляющим КУБ.

For more than 100 years exists the most simple and fast method of revealing acid fast bacilli (AFB) is sputum microscopy. AFB –mycobacteria that stay stained even after they have been washed in an acid solution and may be detected under a microscope in a stained smear. Mycobacterium differs from other microorganisms by characteristic structure of their cell wall consisting from mycolic acids, which, due to sorption properties, cause ability to be painted on techniques revealing an AFB.

Резистентность к стандартным методам окрашивания и способность МБТ сохранять раннее окрашивание, является следствием высокого содержания липидов во внешней оболочке клетки. Вообще, грамм-положительные бактерии, в своем составе, имеют приблизительно 5 % липидов или воска, грамм-отрицательные организмы около - 20 % и МБТ примерно 60 %.

This resistance to standard dyes and the avidity with which the mycobacterium retain certain dyes, once impreg­nated, are both due to the high lipid content of their cell walls. Generally, gram-positive bacte­ria have about 5% lipid or wax content in their cell walls, gram-negative organisms around 20%, and the mycobacterium roughly 60%.

Бактериоскопия мокроты или другого отделяемого прово­дится «простым» методом и методом флотации.

При простом методе мазки приготавливают из

комочков мокроты или капель жидкого вещества (экссудата, промывных вод и др.). Материал помещают между двумя предметными стеклами. Один из мазков окрашивают по Грамму на общую флору, другой — на туберкулезные микобактерии.

Sputum mycroscopy or other separated material with MBT is carried out by a "simple" method and method of flotation.

In simple method, smear is prepared from sputum lumps or drops from liquid substance (exudates, flash waters etc.). A material is placed between two subject glasses. One of smears is processed be Gram’s stain, for revealing common flora, another – for MTB reveal.

Метод, который до сих пор используются это карбол-фуксиновый (метод Циля-Нильсена ). Основной принцип этого метода состоит в способности наружной оболочки МБТ адсорбировать карбол-фукцин. Поглощая красный карбол-фуксин, наружная мембрана МТБ настолько прочно абсорбирует краску, что ее нельзя удалить обработкой серной кислотой или соляно кислым спиртом. Затем образец обрабатывается метиленовым синим. При эмерсионной микроскопии МБТ появляются в виде красных палочек на синем фоне.

Techniques that are still employed today—the carbol-fuchsin meth­ods of Ziehl-Nielsen . The funda­mental principles of these methods relate to the ability of the cell wall to absorb carbol-fuchsin dye. The mycobacte­rial cell walls absorbing the red carbol-fuchsin are becoming so im­pregnated, that they resist decolorization even with a potent hydrochloric acid-ethanol solution (acid-alcohol). So, when the slide is counterstained with methylene blue, the mycobacterium appears as a red rod on the blue background.

Начиная с 1989 в современных лабораториях флюоресцентная микроскопия в значительной степени вытеснила старые методы, основанные на кислотоустойчивости микобактерий. Этот метод основан на тех же свойствах МБТ, связанные со способностью наружной мембраны МБТ, богатой липидами, удерживать соответствующий краситель в этом случае – аурамин-родамин. МБТ поглощая это вещество, одновременно устойчива обесцвечиванию соляно-кислым спиртом. При этом, МБТ, окрашенные аурамин-родамином, флюоресцируют под воздействием ультрафиолета или другими световыми спектрами света, выделенными соответствующими фльтрами. При этом МБТ проявляются как ярко-желтые палочки на черном фоне.

Since 1989, fluorescence microscopy has largely supplanted the older, acid-fast methods in modern laboratories. Fundamentally, this technology relies on the same lipid-related avid­ity for dyes, but the stain in this case is auramine-rhodamine. The mycobacteria absorb this agent and resist decolorization with acid-al­cohol; however, the auramine-rhodamine-stained bacilli fluoresce when excited with UV or other specially filtered light frequencies. The mycobacteria appear as bright yellow rods against an inky black background in the UV sys­tem.

Подготовка образца для культурального исследования.

Preparation of the sputum for cultural examination.

При поступлении в современную лабораторию диагностического материала, с возможным содержанием МБТ, проводятся следующие диагностические манипуляции.
1. Обработка материала миколитическими разжижающими веществами, с целью удаления белковых масс.
2. Деконтаминация образца, с целью удаления сопутствующей бактериальной флоры.
3. Встряхивание смеси и ее отстаивание.
4. Холодное центрфугирование.
5. Содержимое центрифужной пробирки используется для микроскопии, посева на:
5.1. плотную яичную среду (Левенштейна-Йенсена или Финна III);
5.2. агаровые среды (7Н10 и 7Н11);
5.3. на атоматизированную систему бульонного культивирования (MB/BacT или BACTEC MGIT 960).

When diagnostic material with the probable MBT contents is accepted in modern microbiological laboratory the following diagnostic manipulations will be carried out.
1. Mycolytic acids (MAC) are added to disperse protein substances.
2. A sample decontamination to eliminate the normal respiratory flora.
3. Shaking of the mixture and to stand for precipitation.

4. Centrifugation in a refrigerator.
5. Pellet containing most of the bacilli collects in apex of tube used for microscopy and culture plating inoculation
5.1. Lowenstein-Jensen inspissated egg;
5.2. 7-11 Selective agar;
5.3. Automated liquid culture systems (MB/BacT или BACTEC MGIT 960).

Молекулярно-генетические методы диагностики МБТ.

MBT molecular-genetic diagnostic methods.

Расшифровка генома МБТ открыла неограниченные перспективы, в разработке генетико-молекулярных тестов, в том числе в изучении и выявлении МБТ и ее диагностике в организме человека.

Deciphered MBT genome has opened unlimited prospects, in development of the genetic-molecular tests, including in study and revealing MBT and its diagnostics in the host.

Классические методы, применяемые для обнаружения наличия в организме микобактерий туберкулеза, такие как бактериоскопия, культуральный, иммуноферментный, цитологический весьма эффективны, но отличаются или недостаточной чувствительностью, или длительностью выявления МВТ. Развитие и совершенствование молекулярно-диагностических методов открыло новые перспективы для быстрого выявления микобактерий в клинических образцах.

The classical methods used for detection of MBT presence in host, such as bacterioscopy, cultural, serological, cytological are rather effective, but differ either insufficient sensitivity, or duration of revealing МВТ. Development and the perfection of molecular-diagnostic methods has opened new prospects for fast revealing MBT in clinical samples.

Наибольшее распространение получили метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Метод полимеразной цепной реакции основан на амплификации особых фрагментов бацилярной ДНК, которая обнаруживается в диагностических образцах. Тест предназначен для выявления МБТ в мокроте или для идентификации разновидности бактерий, которые произрастают в культуральной среде.

Polymerase Chain Reaction шы mostly used (PCR).
Polymerase chain reaction entails amplification of characteristic fragments of bacillary DNA that is found in diagnostic specimens It is to be used for spu­tum specimens that are smear positive or to iden­tify species that are growing in culture medium.

Реакция ПЦР позволяет проводить идентификацию МВТ в диагностическом материале за 5-6 часов (включая обработку материала) и обладает высокой специ­фичностью и чувствительностью (в диапазоне от 1-10 клеток в образце).

The PCR allows to carry out MBT identification in a diagnostic material for 5-6 hours (including processing of a material) and has high specificity and sensitivity (in a range from 1-10 of cells in a sample).


3. Методы диагностики туберкулеза . The methods of tuberculosis diagnostics.

3.5. Методы определения лекарственной резистентности.

3.5. Methods of definition of drug resistance.

Чувствительными к данному препарату считаются те штаммы микобактерий, на которые этот препарат в критической концентрации (критерий устойчивости ) оказывает бактерицидное или бактериостатическое действие.

The mycobacterium strains considered to be sensitive to the given drug refer those when critical drug concentration (criteria of resistance) causes bactericidal or bacteriostatic action.

Устойчивость (резистентность) определяется как снижение чувствительности до такой степени, что данный штамм микобактерий способен размножаться при воздействии на него препарата в критической или более высокой концентрации.

Наряду с понятиями "чувствительность" и "устойчивость" к противотуберкулезным препаратам, в настоящее время используются также термины, определяющие количественную и качественную стороны лекарственной устойчивости. Так, в случае наличия лекарственной устойчивости к двум или более лекарственным препаратам данный штамм микобактерий определяется как полирезистентный.

The tolerance (resistance) is defined as reduction of sensitivity to such degree, that given strain of mycobacterium is capable to multiply in condition of action of the drug’s critical or higher concentration.

Alongside with concepts "sensitivity" and "resistance" to antituberculous drugs the terms determining the quantitative and qualitative characteristics of drug resistance now are used also. So, in case of presence of drug resistance to two or more preparations given strain of mycobacterium is defined as multidrug resistant.

Характеристика лекарственно устойчивого туберкулеза.

Definitions of drug resistant tuberculosis.

Приобретенная (вторичная) резистентность - это такие случаи туберкулеза, когда штаммы МТБ превращаются из чувствительных в устойчивые фенотипы в процессе или после курса химиотерапии. В этих случаях, "неадекватное" лечение способствует селекции лекарственно-устойчивых мутантов.

У больных, имеющих в анамнезе указания на лечение противотуберкулезными препаратами в течение 1 месяца или более, делается вывод, что это лечение вызвало формирование приобретенной резистентности (при этом, если первоначально было известно, что в начале терапии данный штамм был чувствительным к противотуберкулезным препаратам).

Acquired (secondary) resistance - cases in which the strain of tubercle bacilli change from a susceptible into resistant phenotype during or following a course of chemotherapy. In these instances, "inadequate" treatment selects for emergence of drug-resistant mutants.

Among patients with histories of 1 month or more of prior treatment, is in­ferred that this treatment has caused acquired resistance (however, unless the initial susceptibility pattern at the onset of therapy is known, initial or trans­mitted resistance cannot be excluded).

Первичная резистентность. В некоторых случаях, у больных при начальном обследовании выявляются штаммы МБТ, имеющие выраженную резистентность к одному или нескольким противотуберкулезным препаратам.

Primary resistance. In some cases, patients are found on initial medical encounters to harbor a strain of tuberculosis involving significant resistance to a single drug or resistance to several agents.

Первичная резистентность имеет место, когда человек инфицирован МТБ уже будучи резистентными к одному или большему количеству противотуберкулезных препаратов.

Primary resistance : when the person is infected by someone who has tubercle bacilli with acquired resistance to one or more drugs.

Комбинированная резистентность. Определение принятое Всемирной организацией здравоохранения для определения распространенности резистентности, суммирует первичную и приобретенную резистентность

Combined resistance. The World Health Organization sums primary and acquired to determine the overall or combined prevalence of resistance.

Инфицированная резистентность. Туберкулез, обусловленный недавним заражением клинически резистентным штаммом МБТ, от известного больного, с такими же характеристиками резистентности. Идентичность резистентности при этом должна быть доказана характером резистентности или полиморфизмом длин рестрикционных фрагментов (ПДРФ) "отпечатки пальцев".

Transmitted resistance. Tuberculosis involving strains with high-level, clinically significant drug resis­tance that have been spread recently from known contacts with similar pat­terns of resistance. Strain identity is proven by resistance pattern or restriction fragment length polymorphism (RFLP) "fingerprinting."

Монорезистентность. Штамммы МБТ, резистентные только к одному из пяти противотуберкулезных препаратов первого ряда (рифампицин, изониазид, этамбутол, .

пиразинамид, стрептомицин).

Monoresistance - MBT Strains that are resistant to only one of the five first-line drugs: rifampicin, isoniazid, ethambuto, pyrazinamide, streptomycin.

Мультирезистентные микобактерии туберкулеза или мультирезистентный туберкулез (МРТ) - наиболее опасная форма бактериальной резистентности в настоящее время. МРТ вызывает серьезную озабоченность при борьбе с туберкулезом во многих странах.

MDR (Multi-Drug Resistant) bacilli and MDR tuberculosis is the most severe form of bacterial resistance today. It is why MDR tuberculosis is an important concern for tuberculosis control in many countries.

Множественная (мультирезистентность-МЛУ) - лекарственная устойчивость МБТ к действию изониазида и рифампицина одновременно, с наличием или без наличия устойчивости к любым другим противотуберкулезным препаратам.

Multidrug resistance (MDR) – MBT strains that are resistant to both isoniazid and rifampicin; there may be additional resistance to other antituberculosis drugs.

Полирезистентность (сложная, комбинационная) резистентность - это устойчивость МБТ к любым двум и более противотуберкулезным препаратам без одновременной устойчивости к изониазиду и рифампицину.

Polyresistance (compound) resistance – MBT srains that are resistant to two or more drugs but not to both isoniazid and rifampin.

Начиная с начала 90-х, годов прошлого века отмечено несколько вспышек МРТ туберкулеза, в различных регионах мира, как следствие неправильного использования противотуберкулезных препаратов. Обычно МРТ туберкулез возникает при хроническом туберкулезе, после отсутствия эффекта от стандартной схемы химиотерапии, предложенной ВОЗ или других схем лечения и составляет существенную долю больных туберкулезом с приобретенной резистентностью.

Since the early 1990s, several outbreaks of MDR tuberculosis have been reported in different regions of the world, as a consequence of inappropriate use of essential antituberculosis drugs. Usually MDR tuberculosis occurs in chronic cases, after failure of WHO or other retreatment regimens and represents a significant proportion of tuberculosis patients with acquired resistance..

Критерии лекарственной устойчивости.

Criteria of drug resistance .

Уровень устойчивости данного штамма в целом выражается той максимальной концентрацией препарата (количество микрограмм в 1 мл питательной среды), при которой еще наблюдается размножение микобактерий (по числу колоний на плотных средах).

The level of given strain resistance is expressed by that maximal concentration of a preparation (microgram quantity in 1 ml of media), at which the duplication of the MTB (according to number of colony formation on dense media) is still observed.

Лекарственно-устойчивые микроорганизмы способны размножаться при таком содержании препарата в среде, которое оказывает на чувствительные особи бактериостатическое или бактерицидное воздействие.

The drug resistant microorganisms are capable to multiply at such contents of the drug in media, which on sensitive mycobacterium has bacteriostatic or bactericidal action.

Для различных препаратов установлена определенная концентрация (критическая), имеющая клиническое значение, при которой еще наблюдается размножение чувствительных к этому препарату микобактерий.

The critical concentration is adopted for different antituberculouse drugs. The critical concentration have clinical importance, because it shows the concentration of the drug in media at which MBT duplication sensitive to this preparation is still observed.

Наиболее широко распространенным методом определения лекарственной устойчивости микобактерий является метод абсолютных концентраций на плотной яичной питательной среде Левенштейна-Йенсена.

Method of absolute concentrations in Lowenstein-Jensen inspissated egg media widely used for the definition of MBT drug resistance.

Критерии учтойчивости МБТ к основным противотуберкулезным препаратам в плотной среде.

Criteria of MBT resistance to main antituberculosis drugs (mkg/ml) inspissated egg media.

Препарат / drug

mkg / ml

1. Isoniazid

1

2. Rifampicin

20

3.Strptomycin

5

4. Etambutol

2

Геномный анализ чувствительности МБТ к препаратам . Идентифицированы генетические мутантные локусы, обусловившие резистентность к изаниазиду, рифампицину, этамбутолу, стрептомицину и фторхинолонам. Основанные на этой методологии, молекулярно-биологические методы постоянно совершенствуются и внедряются в практику, обеспечивают быструю идентификацию лекарственной чувствительности клинических штаммов МБТ.

Genomic Analysis for Drug Susceptibility Testing. The genetic loci of resistance muta­tions for isoniazid, rifampin, ethambutol, streptomycin, and the fluoroquinolones have been identified. Based on this type of methodology, molecular-biological techniques are rapidly improved and offer quick identification of the susceptibility profile of a clinical MBT strains.


3. Методы диагностики туберкулеза . The methods of tuberculosis diagnostics.

3.6. Серологические методы диагностики туберкулеза.

3.6. Serological methods for diagnosis of tuberculosis.

Серологические методы, изучения компонентов плазмы крови при туберкулезе разрабатывались на протяжении всего 20-го столетия. Особый интерес исследователей концентрировался на изучении внелегочных форм туберкулеза, поскольку при этих формах нет доступных для диагностики объектов, типа рентгенологического исследования грудной клетки или мокроты. Однако, в отличие от многих инфекционных болезней, для которых серодиагностика оказалась эффективным инструментом, то для туберкулеза этот тип исследования не достиг достаточного уровня чувствительности и специфичности, который бы определял обоснованность его использования в клинической практике.

A serological test for tuberculosis has been pursued throughout the twentieth century. Par­ticular interest has been focused on patients with extrapulmonary forms of tuberculosis, since they generally do not have readily accessible diagnostic targets such as chest radiography or sputum. However, unlike many infectious dis­eases for which serodiagnosis has proven a highly valuable tool, tuberculosis has largely de­fied efforts at developing a methodology that is sensitive, specific, and practical for clinical use.

Специфичность метода связана с возможностью четко различать инфицированность инфекционным агентом с проявлениями заболевания. Остается проблемой для интерпретации серологической реакции у БЦЖ невакцинированного индивида. Это особенно важно для развивающихся стран, где простой тест подобно серологическому тесту был бы полезен в таких странах, где приблизительно 40% населения имеет скрытую туберкулезную инфекцию и большое число лиц вакцинированы БЦЖ.

The major problem with the specificity issue lies with distinguishing between the infected versus the diseased state; also problematic is the serological reaction to prior BCG vaccina­tion. This is particularly relevant in the devel­oping nations where a simple test like serolog­ical examination would be of greatest utility: in such countries, approximately 40% of the pop­ulation have latent tuberculosis infection, and substantial numbers have been vaccinated with M. bovis BCG.

Результаты многих исследований, посвященных серодиагностике туберкулеза указывают, на наличие разнообразия антигенов, потенциально имеющих отношение к туберкулезу, а также множество иммунных ответов, связанных с различными клиническими формами туберкулеза (с распадом в легких, без распада в легких и внелегочный). Последнее время научные исследования нацелены на изучение следующих антигенов, связанных с туберкулезом:
- Антиген из 38 Kilodaltons;
- Антиген 5;
- Антиген A60;
- Антиген 88 Kilodaltons;
- Мультиантигеновый тест

Analysis of the many and varied studies of the serodiagnosis of tuberculosis indicates that there is a diversity of antigens potentially involved, that there is a wide array of immune responses associated with different forms of tuberculosis disease (cavitary pulmonary, noncavitary pulimonary, and extrapulmonary).

Last time scientific research is directed to following c seroantigens and techniques:
- Antigen of 38 Kilodaltons
- Antigen 5

- Antigen A60 Antigen of 88 Kilodaltons
- Multiantigen Analysis

Применение методов нефелометрии и турбидиметрии дает возможность повысить чувствительность и специфич­ность исследования отдельных белков, при непосредственном участии которых происходят практически все физиологические и патофизи­ологические реакции в организме.
По характеру функций и ряду индивидуальных свойств эти белки можно условно разделить на несколько групп:
* белки, связанные с иммунным ответом;
IgG, IgA, IgM, СЗ, С4 - компоненты комплемента;
* белки, реактанты острой фазы воспаления: С-
реактивный белок, альфа1 - кислый гликопротеин,
альфа1 - антитрипсин;
* транспортные белки: альбумин, гаптоглобин, альфа2
- макроглобулин, церулоплазмин;
* белки, поступающие в организм, главным образом, в
процессе питания:трансферрин, ферритин,
преальбумин.

The application of modern methods of biochemical reserch enables to increase sensitivity and specificity of research of individual proteins, at which direct participation occur practically all physiological and pathophysiological of the host reaction.

On character of functions and number of individual properties these proteins can conditionally be divided on several groups:

* proteins connected with immune reaction
(IgG, IgA, IgM, СЗ, С4 – complement
components;

* proteins, reactants of a sharp
phase of an inflammation: C-reactive prtein,
alpha1 - glycoprotein, alpha1 – antitrypsin;

* Transport proteins: albumin, haptoglobin,
alpha2 - macroglobulin, ceruloplasmin;

* Proteins acting in the host, mainly, in
process of nutrition: transferin, ferritin, pre-
albumin.

Хотя с помощью простого анализа крови диагностировать туберкулез имело бы большое практическое значение для клиники, доступные серологические тесты, в настоящее время не обеспечивают, ни достаточную чувствительность, не достаточную специфичность, чтобы быть основными тестами для обнаружения активных форм туберкулеза.

Although very attractive from a clinical perspective (a simple blood test to diagnose tu­berculosis), serological testing with currently available technology offers neither sufficient sensitivity nor sufficient specificity to allow it to function as a primary, first-line screening test for the detection of active cases of tuberculosis.

Таким образом, пока эти методики не позволяют в значительной степени повысить диагностическую и экономическую способность традиционных методов обнаружения (микроскопия МБТ и культуральные методы выявления МБТ). Однако, в результате быстрого прогресса в разработке сложных молекулярно-биологических методов, несомненно, в скором времени, будет создан новый эффективный и дешевый, серологический тест выявления туберкулеза. Если один или большее количество серологических тестов будут способны, отличать "несомненное отсутствие" туберкулеза, иными словами эффективно "исключать" туберкулез у данного пациента, они будут чрезвычайно полезными для клинической практики и здравоохранения.

Thus, now serological methods do little to enhance the diagnostic yield above the current, very economical standard di­agnostic tool, microscopy and conventional MBT detection.

But rapid progress of virtuoso molecular biology will bring new effective and cheap, serological tests. If one or more of the above tests were employed and interpreted in a manner that maximized their sensitivity, "clearly negative" results might ef­fectively "rule out" tuberculosis in given pa­tients. This could prove to be of considerable clinical and public health utility.


3. Методы диагностики туберкулеза . The methods of tuberculosis diagnostics.

3.7. Анализ крови и мочи.

3.7. The analysis of the blood and urine.

Элементы красной крови, как правило, мало изменяются при туберкулезе. Только после острой потери крови из легких или кишечника может наблюдаться анемия. Небольшое снижение уровня гемоглобина можно видеть при хронических формах фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.

Red blood, as a rule, changes a little in tuberculosis. Only after the blood acute loss — from lung or intestines — can cause anemia. The small downturn of hemoglobin is marked at chronically developed forms of fibrotic-cavernous tuberculosis.

Один из показателей активности туберкулезного процесса является СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Ускоренная СОЭ коррелирует не только с активностью и протяженностью текущего свежего процесса, но также с обострением хронических, особенно фиброзно-кавернозных процессов.

One of parameters of activity of tubercular process is the ESR (erythrocyte sedimentation rate) reaction. Accelerated ESR testifies not only activity and volume of fresh process current but also about volume of chronic, especially at fibrotic-cavernous processes.

Элементы лейкоцитарной фракции крови реагируют на туберкулезный процесс более активно.

White blood cells react to tubercular process more sensitively.

Условно различают три фазы изменений лейкоцитарной фракции крови, связанные с характером поражений при туберкулезе легких:

1. Нейтрофильная - фаза борьбы. В крови доля нейтрофилов увеличена, в результате имеется сдвиг формулы крови влево. Эозинофилы отсутствуют, количество лимфоцитов и моноцитов уменьшено. Лимфопения характерна для прогрессирующих форм туберкулеза.


2. Моноцитарная фаза - преодоление инфекции. В крови количество лимфоцитов увеличено, формула крови сдвинута влево, число нейтрофилов снижено, выявляются одиночные эозинофилы.

3. Фаза восстановления. Доля лимфоцитов и эозинофилов увеличена. Показатели крови постепенно нормализуются.

Three various phases of white blood cells changes are described, which connect to character of tubercular defeat of lungs:

1. Neutrophilic — a phase of struggle. In blood the number neutrophiles is increased and the shift of the formula to the left is expressed. Eosinophiles are absent, the quantity lymphocytes and monocytes is reduced. Lymphopenia is often met at progressing forms of tuberculosis.

2. Monocytic — a phase of overcoming of an infection. In blood the quantity of lymphocytes is increased, the shift to the left, number neutrophiles a little bit less is expressed, eosinophyles occur.

3. Phase of recovery. The number of lymphocytes and eosinophyles is increased. Blood is gradually normalized.

Такое разделение на фазы отображает только общие реакции крови, не отражающие всей сложности реакций крови на хроническую туберкулезную инфекцию.

Such division of phases represents only general reactions, which are not reflecting to all complexity changes in blood on a chronic tuberculosis infection.

Ядерный сдвиг нейтрофилов при туберкулезе.

Nuclear shift of neutrophiles in tuberculosis.

Помимо количественной, группа нейтрофилов имеет качественную характеристику, которая значительно тоньше и раньше свидетельствует о различных патологических процессах.

Besides quantitative, the group of neutrophiles has the qualitative characteristic, which is much more precisely and earlier testifies to various pathological processes.

Туберкулез взрослых, обычно послепервичный процесс, чаще всего вызывает в крови только увеличение палочкоядерных нейтро­филов. При выраженных инфильтративно-пневмонических формах и при явлениях распада легочной ткани сдвиг нейтрофилов влево выявляется довольно отчетливо и может доходить до 20—30% палоч­коядерных.

The adult tuberculosis, is usual post primary, causes in blood only increase stub neutrophiles more often. At expressed infiltrative-pneumonic forms and in the process of lung tissue destruction the shift of neutrophiles to the left comes to light rather clearly and can reach up to 20 — 30 % stub neutrophiles.

Легочный же инфильтрат без распада и очаговые формы туберкулеза в период их первого выявления или обострения при субфебрильной температуре и маловыраженных функциональных расстройствах дают менее выраженный сдвиг. При этом остальные элементы гемограммы могут совершенно не давать отклонений от нор­мы. Поэтому тщательное определение ядерного сдвига получает при туберкулезе диагностическое значение.

Less prominent deviations from norm revealed at infiltration in lungs without disintegration and focus form of tuberculosis during their first revealing or the aggravations at subfebrile temperature and without prominent functional frustration. At the same time other hemogram elements do not show changes from the norm. Therefore careful definition of nuclear shift receives tuberculosis the diagnostic meaning.

Учение о ядерном сдвиге нейтрофилов было выдвинуто Арнетом (Arneth) на основании изучения крови при различных инфекциях и специально при туберкулезе.

The doctrine about nuclear shift neutrophiles was put forward (Arneth) on the basis of study at various infections and, specially, at tuberculosis.

Производя сложные подсчеты с многочисленными за­рисовками, Арнет подметил некоторую закономерность в конфигурации ядер нейтрофилов. В крови здорового человека нейтрофилы с неразведенными пере­тяжками, несегментированным ядром (I класса) составляют 5%; нейтрофилы с двумя сегментами, соединенными нитевидной перетяжкой (II класса), — 35%, III класса — 41%, IV класса — 17% и V класса — 2%.

Making complex calculations with numerous sketches, (Arneth) has noticed some law in a configuration of neutrophiles nucleuses. In blood of the healthy person neutrophiles with, not segmented nucleus (I class) make 5 %; neutrophiles with two segments thread connection (II class), — 35 %, III of a class — 41 %, IV of a class — 17 % and V of a class — 2 %.

При инфекциях пропорционально их тяжести число много сегментирован­ных форм уменьшается, число мало сегментированных (2-3 сегмента) и несегментированных растет. В схеме Арнета число несегментированных нейтрофилов написано слева; направо же располагается число клеток II класса, затем III класса и т. д. Следо­вательно, при увеличении несегментированных и мало сегментированных форм увеличивается число клеток левой стороны схемы и происходит «сдвиг влево».

At infections the number of the multisegmented forms of neutrophiles proportionally decreases, the proportion of 2-3 segments and not segmented nucleuses grows. In the Arneth’s scheme the number of not segmented neutrophiles is located at the left; number of II class neutrophiles, then III of a class and so on to the right settles down. Hence, at increase of not segmented and 2-3 segments forms the number of cells of the left party of the circuit is increased and there is «a shift at the left».

Признаками туберкулезного процесса, помимо изменений гемограммы, является гипонатриемия. Она является наиболее характерным метаболическим сдвигом. Причина гипонатриемии заключается в выработке пораженой туберкулезом легочной ткани антидиуретической гормональной субстанции. Особенно интенсивно эта субстанция вырабатывается в период распространенных казезно-деструктивных форм.

Evidence of tubercular process, besides changes of the hemogram, is hyponatremia. It is most typical metabolic change. The reason of hyponatremia consists in development of antidiuretic hormonal substance by lung tissue damaged with tuberculosis. Especially intensively this substance is developed during widespread caseous destructive forms of lung tuberculosis.

Анализ мочи.

The analysis of urine.

Экскреция мочи у больных туберкулезом практически нормальна. Патологические изменения в моче могут быть при поражении туберкулезом почек или мочевыводящих путей. В моче обнаруживаются белок, лейкоциты, МБТ.

Urinary excretion among tuberculosis patients is usually completely normal. Pathological changes could be revealed at tubercular damage of kidneys or of urinary excretion paths. In such situations, proteins, leucocytes, MBT could be determined in urine.

У больных с хроническими формами туберкулеза легких или костей могут быть выявлены признаки амилоидоза (стойкая пртеинурия, макрогематурия).

In patients with chronic forms of lung or bones tuberculosis with big amount of purulent masses, the signs of amyloidosis could be revealed (stable proteinuria, macrohematuria).

3. Методы диагностики туберкулеза . The methods of tuberculosis diagnostics.

3.8. Неспецифические нарушения в отдельных показателях, при туберкулезе легких.

3.8. Nonspecific abnormalities associated with pulmonary tuberculosis.

Нижеприведенные биохимические показатели, как правило, коррелируют с тяжестью туберкулеза.

Counted here biochemical parameters as a rule correlate with severity of tuberculosis.

Анемия. У большинства больных с выраженным или хроническим туберкулезом развивается умеренная анемия хронического заболевания.

Anemia. Many patients with severe or long-standing tuberculosis develop mild "anemia of chronic disease."

СОЭ. Обычно наблюдается повышение СОЭ в диапазоне 40-80 mm/час. Как правило, этот показатель снижается вместе с выздоровлением.

Erythrocyte sedimentation rate (ESR).
C
ommonly see elevations into range of 40-80 mm/hr. Usually declines with treatment.

Альбумин. Пониженные концентрации связаны с хроническим течением заболевания, истощением, тяжелым течением, продолжительной лихорадкой и истощением.

Albumin. Low concentrations associated with chronic, wasting illness and more severe course, prolonged fever, and debility.

Глобулины и гликопротеиды. Повышается уровень глобулинов и гликопротеидов (увеличиваются альфа-2 и гамма-фракции).

Globulin and glycoprotein . Levels of globulin and glycoproteins (alfa-2 and gamma fractions) are increased.

Натрий сыворотки крови. Гипонатриемия обычно является вторичным симптомом, синдрома недостаточной экскреции антидиуретического гормона, обусловленной патологией в легких.

Serum sodium. Hyponatremia usually secondary to syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion because of pulmonary involvement.

Изменения показателей функции печени . Измененные показатели функции печени могут быть следствием туберкулеза печени, неспецифической воспалительной реакцией, или хронического застоя в печени, обусловленного легочным сердцем при далеко зашедшем туберкулезе. Иногда это связано с алкоголизмом или вирусным гепатитом.

Abnormal liver function tests (LFTs).
Abnormal LFTs may result from hepatic tuberculosis, nonspecific inflammatory effect, or chronic passive congestion caused by cor pulmonale in far-advanced disease. [Occasionally related to existent alcohol abuse or viral hepatitis.]

Лейкоцитоз. Наиболее часто выявляется: умеренное увеличение количества лейкоцитов без сдвига влево; снижение числа моноцитов. Эозинофилия встречается редко.

Leukocytosis. Most common pattern is modest increase in WBC count without left shift. Monocytosis is in distinct minority. Eosinophilia very rare.

Гиперкальциемия. Умеренное повышение содержания кальция в сыворотке отмечается у большей части больных, получающих дополнительно кальций и/или витамин D; встречается редко при отсутствии указанных назначений.

Hypercalcemia. Modest elevations of serum calcium are seen in significant proportion of patients receiving supplemental calcium and/or vitamin D; rare without such repletion.


3. Методы диагностики туберкулеза . The methods of tuberculosis diagnostics.

3.9. Введение. Рентгенологические методы диагностики туберкулеза.

3 .9. Introduction. X-ray method of diagnosis of tuberculosis.

При диагностике туберкулеза легких наиболее часто применяются следующие рентгенологические методы обследования:
1. рентгеноскопия;
2. рентгенография;
3. томография;
4. флюорография.

At diagnostics of lung tuberculosis most frequently are applied the following X-ray methods: 1. rontgenoscopy;
2.
rontgenography (radiography);
3.
tomography;
4.
Fluorography.

Рентгеноскопия — «просвечивание» — наиболее дешевый метод использования рентгеновских лучей для диагностики. Рентгенолог изучает изображение органа на экране в момент рентгенологического облучения. Недостаток этого метода состоит в том, что он не дает объективной документации обследования, плохо выявляет мелкие патологические образования, в частности очаги размером в 2—3 мм. и тонкую тяжистость. Поэтому при туберкулезе легких рентгеноскопия применяется для предварительного, ориентировочного обследования. Вместе с тем этот метод полезен для выявления экссудата в плевральной полости, патологических образований, скрывающихся на рентгенограммах за тенью средостения, диафрагмы, позвоночника, а также для уточнения локализации процесса.

Rontgenoscopy – (x-raying, radioscopy ) is the cheapest method of x-ray examination used for diagnostics. At radioscopy the image of an organ is examined on the screen at the moment of x-raying. The defect of this method that it does not give the objective documentation of examination, badly reveals fine pathological formations, particular in focuses by the size in 2-3 mm and fine linear components. At lung tuberculosis rontgenoscopy is applied to preliminary, orienting examination. This method is useful for revealing of exudations in pleural cavity, pathological formations hidden on radiograph behind the shadow of mediastinum and diaphragm, vertebra, and also for specification of the process localization.

Рентгенография более полно отображает детали патологического процесса в легких.
Стандартная рентгенограмма - это проекция "теней" человеческого тела на рентгеновскую пленку. При прохождении через тело пучок рентгеновских лучей неоднородно ослабляется пропорционально плотности органов и тканей. Этот измененный пучок попадает на пленку, содержащую бромистое серебро, и свойство пленки меняется. После проявления и фиксации мы увидим картину восстановления серебра пленки. Там, где экспозиция пленки была сильнее, восстановилось больше серебра - участок пленки становится темнее. Там, где лучи были затенены плотными образованиями - костями, кальцинатами и т.п. - восстановлено меньше серебра и пленка более прозрачна. Таков механизм образования негатива, на котором все более освещенное - ТЕМНЕЕ. Поэтому опухоль, инфильтрат, кости - почти прозрачны на пленке, а грудная клетка, с воздухом в плевральной полости при спонтанном пневмотораксе - почти черная.

Rontgenography (radiography, radiographic imaging). This method displays details of pathological process more full. Standard radiograph is a projection of "shadows" of human organ to X-ray film. At passage through chest the X-ray beam is non-uniform is weakened proportionally density of organs and tissues. This changed beam gets on a film containing brome silver, and film changes its property. The picture of restoration of film is seen after display and fixings. At those places where the exposition of X-rays on the film was stronger the more silver was restored, so this places of the film are becoming darker. At those places where the beams penetrate through dense formation - bones, calcifications etc. - is less silver is restored and in this places the film is more transparent. This is mechanism of negative formation; the places treated by X-rays more intensively become DARKER. Therefore tumor, infiltrations, bones - are almost transparent on a film, and empty chest cavity at spontaneous pneumothorax - almost black.

Жесткость рентгеновского снимка оценивается по тени позвоночника. На мягком снимке грудной отдел позвоночника представлен в виде сплошной тени. На жестком снимке хорошо виден каждый позвонок. На оптимальном по жесткости снимке просматриваются первые 3-4 грудных позвонка. Другие тени на рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции не имеют решающего значение при оценке жесткости.

The rigidity of x-ray film is estimated on a shadow of the vertebra. On the soft X-ray irradiation of the chest vertebra portion is presented as a continuous shadow. On the intensive irradiation every vertebra is seen well. On optimum X-ray irradiation the first 3-4 chest vertebra are visible. Other shadows of chest cavity in anterior-posterior projection have no decisive importance at an estimation of irradiation intensity.

Серии рентгенограмм, сделанные на протяжении всего времени болезни, позволяют проводить динамическое наблюдение за течением процесса в легких. Рентгенография — основной рентгенологический метод, применяющийся в настоящее время для диагностики туберкулеза легких. Принято делать прямую и левую или правую профильную рентгенограмму в зависимости от предполагаемой локализации поражения.

Series of radiographs, made during all time of disease, allow to carry out dynamic supervision of of the process course in lungs. Radiography – is basic X-ray method used now for diagnostics of lung tuberculosis. It is accepted to make direct (anterior-posterior) and left or right profile radiograph depending on prospective localization of the lesion.

Томография — получение послойных снимков при помощи специальных приспособлений к рентгеновскому аппарату. Рентгено-томография грудной клетки дает возможность получения снимков без наложения отображений органов друг на друга. "Размазывание" мешающих тканей достигается путем движения трубки и кассеты в противоположных направлениях. Применяется для уточнения характера процесса, его топографии и изучения деталей в очаге поражения — глубинный распад, более четко выявляемые границы и объем поражения.

Tomography (body section radiography) is obtaining by level-by-level snapshots through special devices to the x-ray installation. Radio-tomography of the chest cavity enables to get X-ray films without summation effect. "Spreading" of interfered tissues is reached by movement X-ray tube and cartridge in opposite directions. Tomography Is applied to specify the character of process, its topography and study of details in the defeat focus, such as deep disintegration, to reveal borders and volume of a defeat more precisely.

Флюорография — фотографирование рентгеновского изображения с флюоресцирующего экрана. Флюорограммы бывают мелкокадровые (размер кадра 34X34 мм) и крупнокадровые (размер кадра 70X70 мм и 100x100 мм) и электронные. Электронные флюорограммы производятся с помощью специальных флюорографов, оснащенных ЭВМ. Флюорография в основном применяется для массового профилактического рентгенологического обследования населения, с целью выявления скрыто протекающих заболеваний легких, в первую очередь туберкулеза и опухолей.

Fluorography – is photographing of the x-ray image from fluorescent screen. Fluorograms could be with size of 34X34 mm, 70X70 mm and 100x100 mm and electronic. The electronic fluorograms are made with the help of special fluorography installations, equipped with computer. Basically, fluorography is applied for mass preventive X-ray examinations of the population, with the purpose of revealing of latent forms of lung diseases, first of all lung tuberculosis and tumors.

Рентгенологические отображения при туберкулезе легких.

X-ray appearances of lung tuberculosis.

На рентгенограмме туберкулезные поражения паренхимы, стромы легкого выявляются в виде теней (уплотнений, затемнений). При описании теней следует учитывать:
1) количество;
2) величину;
3) форму;
4) контуры;
5) интенсивность;
6) структуру.
7) локализацию

On radiograph tubercular lesions of lung parenxyma, stroma comes to light as shadows (densities, consolidations). At the description of these shadows it is necessary to take into account their:
1) Quantity;
2) Size;
3) Form;
4) Contours;
5) Intensity;
6) Structure;
7) Localization

По количеств у тени могут быть единичные или множественные, по величине — мелкие, средние, крупные, по форме — округлые, овальные, полигональные, линейные, неправильные. Контуры теней могут быть четкие и нечеткие; интенсивность теней — слабая, средняя, большая; структура — однородная или неоднородная.

The quantity of a shadow can be single or multiple, its size - fine, average, large, its form – rounded, oval, polygonal, linear, and irregular. The contours of shadows can be precise and indistinct. The intensity of shadows - weak, average, high; structure - homogeneous or no homogeneous.

Изменения легочного рисунка бывают :
1. тяжистого и
2. сетчатого характера.

Тяжи заметны в виде линейных теней, идущих параллельно или веерообразно.
Сетчатость определяется переплетающимися линейными тенями. Эти тени могут быть различной ширины: от 1—2 до 5—6 мм. Нередко они сливаются в широкие полосы, особенно в прикорневой области. Контуры их четкие или размытые. Интенсивность средняя или резкая. При сетчатом расположении теней образуются мелкие или крупные петли.

The changes of lung pattern are to be:
1. rod and
2. Net character.

The rods have appearance as linear shadows going in parallel or of a "fanlike" ar­rangement of the lung markings.
Net like lung shadows defined by bound linear shadows. These shadows can be of various widths, from 1-2 up to 5-6 mm. Quite often they merge in wide strips; it is especially in lungs roots areas. Their contours are precise or dim. Intensity average or high. At a net like arrangement of shadows the fine or large loops are formed.

Тяжистость и сетчатость легочного рисунка является отображением воспалительных процессов, рубцовых и фиброзных изменений в лимфатических сосудах или в междольковой соединительной ткани. Обычно для воспалительного процесса (лимфангоита) характерна большая ширина, нечеткость контуров и средняя интенсивность линейных теней, для фиброза и рубцов —небольшая ширина, четкость контуров, высокая интенсивность. Но это не обязательные признаки. Поэтому нередко отличить свежие изменения в соединительной ткани легкого от старых, рубцовых, удается лишь при повторных рентгенологических исследованиях. Свежие изменения уменьшаются или увеличиваются в зависимости от течения процесса (затихание или прогрессирование), а старые остаются стабильными.

Rod-like and net-like reflections in the lung picture of inflammation processes, the scar and the fibrous lesions in lymph vessels or in interlobular connective tissue. Usually for inflammation process (lymphangitis) large width, illegibility of contours and average intensity of linear shadows are characteristic. For fibrotic and the scars shadows the small width, clearness of contours, high intensity is characteristic. But it is not obligatory attributes. That is why quite often to distinguish fresh changes in a connective lung tissue from old, scarring, it is possible only at dynamic supervision, at repeated radiograph examinations. The fresh changes decrease or increase depending on the course of process (recovering or progressing), but old ones remain stable.

Очаговые тени — наиболее частое проявление туберкулеза. Они определяются в виде пятен величиной от 2—3 мм до 1,5 см. в диаметре. Они могут быть единичными, но чаще встречаются множественные. По величине делятся на три группы: мелкие — 2—4 мм, средней величины — до 5—9 мм и крупные — до 1—1,2 см. Форма очагов — круглая, полигональная, неправильная. Контуры — четкие или размытые. Нередко видны линейные тени — тяжи, отходящие от контура очага в окружающую его паренхиму легкого. Интенсивность очагов бывает слабой, когда она соответствует интенсивности продольной тени сосуда, средней, соответствующей интенсивности поперечной тени сосуда, и большой, когда она соответствует интенсивности тени ребра, средостения.

Focus shadows are the most often display of lung tuberculosis. They are defined as densities by size from 2-3 mm up to 1, 5 cm in a diameter. They can be individual, but more often meet multiple. According to their sizes the focuses are divided into three groups: fine - 2-4 mm, average size - up to 5-9 mm and large - up to 1-1.2 cm. The form of the foci - round, polygonal, irregular and wrong. Contours - precise or dim. Linear shadows are visible, rod-like, departing from a contour of the focus into surrounding lung parenchyma. The intensity of the foci could be weak, when it corresponds to intensity of a longitudinal shadow of a vessel, average, appropriate to intensity cross shadow of a vessel, high intensity appropriate to intensity of a rib, mediastinum.

Структура очагов может быть однородная и неоднородная. Неоднородная структура наблюдается обычно при их неравномерном уплотнении и кальцинации, а также при наличии распада. При неравномерном уплотнении и кальцинации очага интенсивность тени его будет различная в отдельных ее частях; интенсивность средней степени располагается в непосредственной близости от участка большой интенсивности. Распад определяется в виде просветления с четким контуром внутри тени очага.

The structure of the foci can be homogeneous and non-uniform. The non-uniform structure is observed usually at their irregular condensation and calcification, and also at presence of disintegration. At non-uniform condensation and calcifications of the focuses the intensity of its shadow will be various in different parts; the intensity of an average degree settles down in closely to the site of the large intensity. The disintegration is defined as enlightenment with a precise contour inside of the focus shadow.

Фокусы (инфильтративные)— это тени размером более 1,5 см в диаметре. Различают фокусы мелкие — 2 см, средней величины — до 3 см и крупные— 4 см и более. Фокусы обычно образуются при слиянии очагов или мелких и средних фокусов. В основном фокусы бывают единичные. Форма их круглая, овальная, неправильная. Крупные фокусы, занимающие сегменты или долю, обычно повторяют форму пораженного участка. Контуры чаще четкие, интенсивность средняя или большая, структура обычно однородная.

The infiltrations (infiltrative focuses) are shadows with the size more than 1, 5 см in a diameter. Infiltrative focuses, according to their sizes are divided into: fine - 2 cm, medium - up to 3 cm and large 4 cm and more. The large infiltrations are usually formed at merge of the focuses or fine and medium infiltrations. The single infiltration is met more often. The form of infiltrations could be round, oval, and irregular. Large infiltrations usually occupy segments or lobe and repeat the form of the lung subunit. Their contour more often precise, intensity is medium or high, structure more often is non-uniform.

Каверны из практических соображений делят на три вида: 1. формирующиеся, 2. свежие, 3. старые.
Рентгенодиагностика всех видов каверн основывается на обнаружении двух признаков:
1. наличие внутри очага поражения замкнутой кольцевидной тени различной формы и величины;
2. этот внутренний контур каверны никогда не повторяет ее наружного контура.

Tuberculous cavities may be clas­sified under three types: 1) the acute cavities (forming); 2) the rounded (fresh) cavities and 3) the old cavities.
X-ray diagnosis of all kinds of cavities is based on detection of two attributes:
1.
Presence inside the shadow closed ring-like shadow of the various form and size;
2.
This internal contour of a cavity never repeats of its outside contour.

Формирующаяся каверна определяется в виде просветления неправильной формы, с четким, неровным (бухтообразным) контуром (в очаге или фокусе). Формирующаяся каверна, в зоне казеоза, располагается в центре или вне центра.

The acute (forming) cavity is defined by enlighten (in the center of focus or of infiltration) with distinct, irregular inlet contour which develops rapidly in the center (or eccentrically) of an area of caseation.

Свежая каверна определяется в виде круглой кольцевидной тени с четкой, гладкой стенкой, формирующейся, более медленно, чем окружающие инфильтративные изменения. Ширина стенки каверны различная, чаще 5—10 мм. Могут быть свежие каверны, одиночные или множественные, с очень тонкой, почти незаметной стенкой - так называемые "штампованные" каверны.
Если свежая каверна возникает среди старых туберкулезных изменений (рубцов, плотных очагов), то ее форма может быть вытянутая и даже неправильная. Характерным признаком свежей каверны является наличие двух широких парных полосок, идущих от нижнего ее полюса к корню легкого. Это воспалительно-уплотненные стенки дренирующего бронха.

The rounded (fresh) cavity is defined by a smooth thin fibrous wall, which develops more slowly within a small area of tuberculous infiltration. The width of the cavity wall is various, usually 5-10 mm. The fresh cavities could be with rounded, smooth, thin-walled "stamp-like cavities", may develop as a result of check valve action of granula­tions at the bronchial communication.
If the fresh cavity arises among old tubercular changes (scars, fibrotic focuses), its form can be extended and even irregular. Characteristic sign of fresh cavities is the presence of two wide pair strips, going from its bottom poles to the lung root. This is the condensed wall caused by inflammation of draining bronchus.

Старая каверна определяется в виде кольцевидной тени овальной или неправильной формы, с четкими внутренними и наружными контурами, сформировавшимися в результате хронического процесса. Ширина ее обычно достигает нескольких миллиметров, интенсивность большая. Вокруг тени каверны часто заметны множественные линейные и сетчатые тяжи фиброза. Нередко видны стенки дренирующего бронха, но тени стенок тоньше и интенсивнее, чем при свежей каверне.

The old cavity is defined as ring-like shadow oval or irregular form, with precise internal and outside contours. Its wall width is usually reached several millimeters, with high intensity. The multiple linear and rod-like densities of fibrosis are defined around of a shadow of the cavity. Frequently the walls of draining bronchus are visible, but these shadows are thinner and more intensive, than in fresh cavity.

Описанные признаки отдельных видов каверны относительны, Они встречаются в значительном проценте случаев, но не обязательно все. Поэтому окончательный вывод о свежести или давности каверны часто приходится делать лишь после динамического наблюдения.

The described attributes of different kinds of cavities are relative. They meet in significant percent of cases, but not necessarily all. Frequently the possibility to make a final conclusion about freshness or chronicity of a cavity can be done only after dynamic supervision.

Статистически более часто вторичный туберкулез легких локализуется в I, II, VI и иногда - X сегментах. Верхние и дорсальные отделы, подключичная область являются излюбленными местами расположения свежих туберкулезных элементов, в надключичных областях и верхушках легких часто определяются старые специфические изменения.

Statistically more frequently the lesions of secondary lung tuberculosis meet in I, II, VI and sometimes - X segment. Upper and dorsal departments, subclavicular area are the favourite locations of fresh tubercular lesions. In supraclavicular areas and upper parts of lungs old specific tubercular densities are frequently determined.

Артефактами или дефектами на рентгенограммах называют тени или просветления, вызванные техническими погрешностями и не связанные с тенями тканей тела человека. Линейные белые полосы могут быть просто царапинами, круглые прозрачные пятна или подтеки - следствие попадания на не проявленную пленку фиксажа (или закрепителя). Ветвящиеся или похожие на рисунок молнии черные тени возникают при электростатических разрядах при трении пленок одна о другую.

The artifacts or defects on radiographs are named shadows or enlightenments caused by technical errors and which have been not connected to shadows of body tissues. The linear white strips can be simply scratches, round transparent stain or smudges - consequence of hit on the not shown film of a fixative substance. The branch-like or, similar to figure of lightning black shadows arise at the electrostatic discharge at one about another films friction.

Методика описания рентгенологических изменений в легких. При описании рентгенологических изменений в легких удобно использовать последовательный порядок характеристик и их описание.

Technique of the description of the x-ray lung shadows . It is convenient to use the consecutive order of the characteristics and their description at the description of x-ray shadows in lungs.

1. Положение (локализация процесса). Указать: распределение по долям и сегментам.
2. Число , количество теней. Указать: тени единичные или множественные.
3. Форма . Указать: округлые, овальные, полигональные, линейные, неправильные.
4. Размер , величина тени. Указать: мелкие, средние, крупные.
5. Интенсивность . Указать: слабая, средняя, большая (резкая).
6. Рисунок (пятнистый или линейный) и структура тени (однородная или неоднородная).
7. Контуры . Указать: четкие и нечеткие (размытые).
8. Смещаемость . Указать: отклонение расположения структур легких от их нормального расположения.
9. Состояние окружающей легочной ткани.

1. Localization of process. Specify: distribution on lobes and segments.
2. Number
, quantity of shadows. Specify: individual or multiple.
3. Form
. Specify: rounded, oval, polygonal, linear and irregular.
4. The size of a shadow . Specify: fine, average, and large.
5.
The intensity . Specify: weak, average and high.
6.
The picture (spotty and linear), structure of a shadow (homogeneous or non-homogenous).
7.
The contours . Specify: precise and indistinct (dim).
8.
Displaysness . Specify: a position deviation of lung structures from a normal arrangement.
9 . Condition of surrounding lung tissue.

Рентгенологическая классификация туберкулезных поражений легких.

Radiographic classification of tubercular lesions in lungs.

Чтобы иметь общее представление, с клинических позиций, разработана классификация, используемая главным образом в английской литературе , для того чтобы обозначить степень и распространенность поражений в легких. С рентгенологической точки зрения наиболее важные рубрики этой классификации следующие:

In order to come to some common ground of clinical understanding the following classification used mostly in English literature to de­note the extent and degree of pulmonary involvement. From the radiograph standpoint the essential fea­tures of this classification are as follows:

Распространенность легочных повреждений.
1. Минимальная.
Небольшие повреждения без очевидных признаков распада, ограниченных небольшими размерами в одном или обоих легких. Полный объем повреждений, независимо от расположения, не должна превышать эквивалент объема легкого, который ограничивается уровнем второго костально-грудинного соединения и выше или уровнем четвертого или пятого грудного позвонка и выше в одном легком.
2. Умеренно выраженная. Одно или оба легких могут быть вовлечены в процесс, но полная степень повреждений не должна превышать следующие лимиты.
2.1. Небольшие распространенные изменения, которые могут занимать не более чем объем одного легкого, или эквивалента этого в обоих легких.
2.2. Плотные и сливные изменения, которые могут занимать объем легких не более чем трети объема одного легкого.
2.3. Любые проявления в пределах вышеупомянутых объемов.
2.4. Полный диаметр каверн, если они имеются, не должен превышать 4 см.
3. Далеко зашедшие (Выраженные). Повреждения более обширные, чем описанные в разделе умеренно выраженные.

Extent of Pulmonary Lesions.
1. Minimal.

Slight lesions without demonstrable excavation confined to a small part of one or both lungs. The total ex­tent of the lesions, regardless of distribution, shall not exceed the equivalent of the volume of lung tissue which lies above the second chondrosternal junction and the spine of the fourth or body of the fifth thoracic vertebra on one side.
2. Moderately advanced.
One or both lungs may be involved, but the total ex­tent of the lesions shall not exceed the following limits:
2.1.
Slight disseminated lesions which may extend through not more than the volume of one lung, or the equivalent of this in both lungs.
2.2.
Dense and confluent lesions that may extend through not more than the equivalent of one-third the volume of one lung.
2.3.
Any gradation within the above limits.
2.4. Total diameter of cavities, if present, estimated not to exceed 4 cm.
3. Far Advanced.

Lesions more extensive than moderately advanced.

3. Методы диагностики туберкулеза . The methods of tuberculosis diagnostics.

3.9. Рентгенологические методы исследования туберкулеза легких. Radiographic methods of tuberculosis diagnosis.

3.9.1. Рентгенологическая картина первичного туберкулезного комплекса . Radiographic picture of a primary tubercular complex.

3.9.1. Рентгенологическая картина первичного туберкулезного комплекса.
Классический первичный комплекс состоит из трех основных элементов: легочного, железистого компонентов и связывающего их лимфангоита. Однако прежде чем биполярность становится отчетливой на дорсо-вентральном рентгеновском снимке легких, проходит фаза инфильтрата. Инфильтрат представляет собой довольно интенсивное затемнение, связанное с корнем легкого, иногда он наслаивается на корень. Как правило, инфильтрат не гомогенен. Границы его несколько размыты. Сосуды и бронхи просвечивают через инфильтрат. Размеры инфильтратов различны и зависят от степени поражения легкого; они могут быть лобарными, сегментарными и бронхолобулярными. Чаще первичный комплекс локализуется в верхних и средних сегментах легких. При рассасывании инфильтрата более отчетливо видно его субплевральное расположение.

3.9.1. Radiographic picture of a primary tubercular complex. The classical primary complex consists of three basic components: pulmonic, lymphadenitis and lymphangitis connecting them. However a phase of infiltration passes before bipolarity becomes distinct on anterio-posterior radiograph. An infiltration represents rather intensive opacity connected to a lung root, sometimes it is deposited on the lung root. As a rule, infiltration is not homogeneous. It’s borders are dim. The vessels and bronchi appear through infiltration. The sizes of infiltrations are various and depend on a degree of lung’s damage; they can be lobar, segmental and bronchopulmonary. The primary complex is located in the top and middle lung segments more often. At dissolving the sub-pleural localization of infiltration more distinctly is visible.

Первичный комплекс имеет четыре стадии развития:

The primary complex has four stages of development:

I стадия — пневмоническая. На рентгенограмме видны три составные части комплекса:
1) фокус в легочной ткани размером 2—4 см в диаметре и более, овальной или неправильной формы, различной интенсивности (чаще - средней и даже высокой), с нечетким, размытым контуром; 2) отток к корню, лимфангоит , который определяется в виде линейных тяжей от фокуса к корню;
3) в корне — увеличенные инфильтрированные лимфатические узлы. Корень представляется расширенным, структура его смазана, интенсивность повышена. Контуры, очерчивающие лимфатические узлы, или размыты, или более четко обрисовывают увеличенные узлы.

I a stage - pneumonic. On X-ray general view three components of a complex are visible:
1) the focus
in lung tissue by the size 2-4 cm. in diameter or more, of oval or irregular form, various intensity (more often - average and even high), with an indistinct, obscure contour;

2) the flow out to a root - lymphangitis , which is defined as linear tension bars from focus to the root;
3) in a root - enlarged infiltrated lymphatic nodes.
The root is represented to be extended, it’s structure) is blurry, the intensity is increased. The contours outlining lymphatic nodes, or are dim, or more precisely depict the increased nodes.

II стадия—рассасывание. Фокус в легочной ткани уменьшается, интенсивность его повышается, контуры становятся четкими. Уменьшается отток к корню и инфильтрация лимфатических узлов.

II stage - resorption. The size of the focus in lung tissue decreases, its intensity raises, the contours become precise. The flow out to a root and infiltration of lymphatic nodes decreases.

III стадия — уплотнение. На месте фокуса остается очаг до 1 см в диаметре, в нем появляются известковые включения в виде мелких точек резкой интенсивности. Такие же вкрапления извести заметны и в лимфоузлах корня легких. Между очагом и корнем определяются тонкие тяжи от лимфангоита.

III a stage - condensation. On a place of focus area remains with the size up to 1 cm, inside of it inclusions of calcinations appear as fine spots of sharp intensity. Same spots of calcinations are noticeable and in lymphatic nodes of the lung root. Thin tension bars are determined between the focus and the root.

IV стадия — кальцинация. Очаг в легочной ткани становится еще меньше, плотнее, интенсивность его высокая, контур четкий, часто зазубренный, неровный. Увеличиваются кальцинаты и в лимфоузлах корня. Кальцинаты в одних случаях представляются сплошным плотным образованием, в других — они имеют менее интенсивные тени включений, которые свидетельствуют о неполной кальцинации очага и сохранении в них участков казеоза.

IV a stage - calcinations. The focus in lung tissue becomes even smaller, more densely, of high intensity, with distinct contour, frequently rugged and rough. Calcinations are intensified also in root lymphatic nodes. Calcinations in certain cases are represented by solid, dense formations, in others - they have less intensive shadows of inclusions, which testify about incomplete cacifications of the focus and preservation of caseation regions in it.

В тех случаях, когда nepвичный комплекс выявляется своевременно и больной получает полноценное лечение, часто наступает полное рассасывание патологических изменений в легочной ткани и корне, с полным восстановлением их первоначального рисунка.

When primary complex is revealed in time and the patient receives valuable treatment, frequently could be achieved complete dissolution of pathological changes in lung tissue and root, with complete restoration of their initial structure.

Наибольшие затруднения возникают при диагностировании туберкулезной интоксикации и малой формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. При отсутствии рентгенографических признаков явной лимфаденопатии большое диагностическое значение придается компьютерной томографии, позволяющей визуализировать незначительно увеличенные лимфатические узлы и отложения солей кальция.

The greatest difficulties arise at diagnosing tubercular intoxication and small forms of lymphatic nodes tuberculosis. At absence on chest x-ray obvious pathological signs of lymphatic nodes high profile is given computer tomography, allowing to visualize insignificantly increased lymphatic nodes and deposits of calcium salts.

При малых формах туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов рентгенологический диагноз базируется на выявлении деформации и обогащения (усиление, избыточность) прикорневого легочного рисунка как отражения застойного лимфангита, нарушения структуры корня и смазанности его контуров.

At the minor forms of lymphatic nodes tuberculosis rontgenologic diagnosis is based on revealing of deformation and enrichment of central lung structure as reflections of stagnant lympangitis, infringement of structure of the root and obscure contours.

3.9. Рентгенологические методы исследования туберкулеза легких. Radiographic methods of tuberculosis diagnosis.

3.9.2. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

3.9.2. Tuberculosis of intrathoracic lymphatic nodes.

Туберкулезное заболевание лимфоузлов корня легких и средостения еще называют бронхоаденитами. Бронхоадениты при туберкулезе бывают односторонними и двухсторонними. Чаще встречаются односторонние бронхоадениты. Различают инфильтративный и опухолевидный бронхоадениты.

A tubercular disease of the lung root lymphatic nodes and mediastinum are named bronchoadenitis. Bronchoadenitis at tuberculosis are unilateral and bilateral. The unilateral bronchoadenitis meets more often. Infiltrative and tumor-like bronchoadenitis are discerned.

Инфильтративный бронхоаденит. На рентгенограммах тень корня на пораженной стороне представляется расширенной, наружный контур ее размыт, структура смазана, интенсивность повышена. На томограмме отчетливо выявляются тени увеличенных лимфоузлов.

Infiltrative bronchoadenitis . On chest x-ray the shadow of the lung root is extended on the damaged part, the outside contour is dim, the structure is blurred and intensity is increased. Shadows of enlarged lymphatic nodes are clearly come to light on x-ray tomogram.

Опухолевидный бронхоаденит. Тень корня представляется такой же, как и при инфильтративной форме, но наружный контур ее четкий, ровный или полициклический. При поражении паратрахеальных и трахео-бронхиальных лимфоузлов определяется расширение тени верхнего средостения. Контур его остается, как правило, четким. Поражение бифуркационных лимфоузлов не отображается на обычных рентгенограммах и томограммах.

Tumor-like bronchoadenitis. The shadow of the root looks same, as an infiltrative form, but its exterior contour is distinct, regular or polycyclic. The shadow of the upper part of mediastinum is expanded at a defeat of para-tracheal and tracheo-bronchial lymphatic nodes. Its contour remains distinct, as a rule. The defeat of bifurcation lymphatic nodes is revealed usually on the chest x-ray or tomograms.

Исходы бронхоаденитов.

Outcomes of bronchoadenitis .

Полное рассасывание — наиболее частый исход при своевременном выявлении процесса и полноценном лечении больного.

Full dissolvement – is most often outcome, when the process is revealed in good time and after effective treatment.

Рубцовое уплотнение корня. В области корня на рентгенограмме видны тяжи, интенсивность их повышена.

Scarring condensation of the root. The tension bars could be revealed in the field of the root on a chest x-ray, their intensity is raised.

Кальцинация. Может быть крошковидная или глыбчатая, скорлупообразная или сплошная. При сплошной кальцинации отмечается крупная, монолитная тень овальной формы.

Calcinations. Calcinations could be as seeds, lumpy, shell-shaped and solid. Solid calcinations could be revealed as large, intensive, oval shadows.

Инфильтративный
Infiltrative

Прогрессирование
Aggravation

Паратрахеальный
Paratracheal

Туморозный
Tumorous

Уплотнение Condensation

Кальцинация
Calcinations.

3.9. Рентгенологические методы исследования туберкулеза легких. Radiographic methods of tuberculosis diagnosis.

3.9.3. Диссеминированный туберкулез легких.

3.9.3. Disseminated lung tuberculosis.

К этой форме относится милиарный, подострый диссеминированный и хронически текущий диссеминированный туберкулез легких.

To this form military, sub acute disseminated and chronically proceeded disseminated lung tuberculosis is referred.

Милиарный туберкулез легких. На рентгенограмме определяются множественные, мелкие (1—2 мм), однотипные очажки, густо и равномерно расположенные по всем полям с обеих сторон. Очаги, четко очерченные, не сливаются. Интенсивность их средняя. Из-за большого количества очагов не виден сосудистый рисунок легкого.

Milliary lung tuberculosis . On the chest x-ray multiple, fine (1-2 mm) of the same type focuses, rich and in regular intervals distributed in all lung fields. The focuses are precisely outlined, do not merge. Their intensity is average. Picture of lung vessels is not seen because of a big number of focuses.

При обратном развитии болезни очаги могут полностью рассосаться или же кальцинироваться. Количество кальцинированных очагов меньше, чем в период высыпания, так как частично очаговые изменения рассасываются. Располагаются очаговые высыпания симметрично, как правило, во всех полях легких, на фоне пневмосклероза. Сохраняются на всю жизнь.

Focuses can completely dissolve or calcify at reverse development of tubercular process. The quantity of calcified focuses is less, than in the period of dissemination, because of partial dissolving of focuses. Dissemination of focuses is settled down symmetrically, as a rule, in all lung fields, on a background of pneumosclerosis and is kept on for all life.

При прогрессировании процесса, вследствие трофических изменений в легких, появляется распад легочной ткани в виде характерных тонкостенных каверн. Обычно каверны множественны, округлы, одинаковы по форме и по размерам. Поэтому они названы «штампованными». Иногда они расположены цепочкой, нередко симметрично в обоих легких. В таких случаях их называют системой каверн.

Disintegration of lung tissue appears as thin-walled cavities, at progression of process, owing to trophic changes in lungs. Usually cavities are multiple, oval, identical in a form and in sizes. Therefore they are named "stamped". Sometimes they are located by a chain, quite often are symmetric in both lungs. They are named as system cavities in such cases.

Подострый диссеминированный туберкулез. Рентгенологически характеризуется тем, что помимо множественных мелких очажков в обоих легких определяются также более крупные и сливные очаги, наблюдаются лимфангоиты в виде перибронхиальных «муфточек». Каверны такие же, как при милиарном туберкулезе, тонкостенные, «штампованные».

Subacute disseminatedt tuberculosis. Subacute disseminated tuberculosis on chest x-ray is characterized by representing larger and merged focuses, lympangitis in the form of peribronchial "couplings" along with multiple fine focuses in both lung fields Cavities are the same, as at miliary tuberculosis, thin-walled, "stamped".

Хронический диссеминированный туберкулез. Рентгенологически характеризуется наличием очагов различной величины и интенсивности, местами образующих конгломераты, а также сетчатым фиброзом верхних долей. Корни смещены кверху, сосуды нижних долей подтянуты. Процесс двусторонний, но часто несимметричный — одно легкое может быть поражено больше другого. Каверны тонкостенные, но обычно деформированные.
При диссеминированном туберкулезе нередко наблюдается экссудативный плеврит.

Chronic disseminated tuberculosis.
On chest x-ray chronic disseminated tuberculosis is characterized by presence of the focuses of various size and intensity, places of formed conglomerates, and also net like fibrosis of the upper lobes. The roots and the vessels of the upper lobes are displaced up. The process is bilateral, but frequently asymmetrical - one lung can be struck more than another. Cavities are thin-walled, but usually deformed.
Exudative pleuritis is observed quite often at disseminated tuberculosis.


3.9. Рентгенологические методы исследования туберкулеза легких. Radiographic methods of tuberculosis diagnosis.

3.9.4. Очаговый туберкулез легких.

3.9.4. Focus lung tuberculosis.

Клинико-рентгенологически различают две формы очагового туберкулеза: мягко-очаговую — более свежую и фиброзноочаговую — в фазе затихания.

Two forms of focus lung tuberculosis are distinguished, according to clinical and radiographic point of view: soft focus – more fresh and fibrous focus – in the stage of remission

При мягко-очаговой форме, на рентгенограмме определяются очаги размером до 1 см в диаметре, oкруглой или неправильной формы. Контуры их могут быть четкие и размытые, интенсивность — слабая или средняя. Очаги, единичные и множественные, чаще располагаются в одном легком, преимущественно в верхних отделах: в I, II и VI сегментах; нередко сливаются между собой. Вокруг очагов видны широкие линейные переплетающиеся тени — лимфангоит. При прогрессировании определяется увеличение количества свежих очагов поражения, усиление лимфангоита, появляются поле распада.

On a chest x-ray focuses have sizes up to 1 cm in a diameter, oval or irregular form at soft focus form. Their contours can be distinct or dim, intensity - weak or average. The focuses are single and multiple, more often are settled down in one lung, mainly in the upper lobes: in I, II and VI segments; quite often are merged. Wide linear bound shadows - lymphangitis are visible around focuses. At progression the increase of quantity of the fresh tubercular focuses, aggravation of lympangitis are defined, a field of disintegration appears.

При эффективном антибактериальном лечении свежие туберкулезные очаги и лимфангоит рассасываются обычно за 12 месяцев, чаще всего с полным восстановлением легочного рисунка. Реже после лечения свежие очаги не рассасываются, а инкапсулируются.

After effective antibacterial treatment the fresh tubercular focuses and lympangitis dissolve usually in 12 months, more often with complete restoration of lung tissue. Less often the fresh focuses are not dissolved after treatment but becoming encapsulated.

При подостром течении процесса наблюдается так называемая продуктивная форма. Определяются очаги средней личины и мелкие (3—6 мм), «округлой или, неправильной, формы, четко очерченные, средней и резкой интенсивности. Очаги располагаются раздельно, не сливаются.

So-called productive form is observed at subacute current of the process. The focuses are of average size and fine (3-6 mm), oval or irregular, their forms are precisely outlined, average and high intensity. The focuses settle down separately, do not merge.

При лечении эти изменения рассасываются медленно, в течение полутора и более лет. Часто очаги инкапсулируются, вокруг них остается большая тяжистость. Пораженные участки легкого значительно уменьшаются в объеме в результате сморщивания легочной ткани, вплоть до развития цирроза.

At treatment these changes slowly dissolve, during 1,5 and more than years. Frequently focuses are encapsulated, around of them large fibrosis remains. The damaged sites of lungs considerably decrease in volume in result of lung tissue shrinking, up to cirrhosis development.

Очаговый в фазе инфильтрации

Очаговый с распадом

2-х сторонний очаговый

Очаговый туберкулез

3.9. Рентгенологические методы исследования туберкулеза легких. Radiographic methods of tuberculosis diagnosis.

3.9.5. Инфильтративно-пневмонический туберкулез легких.

3.9.5. Infiltrative-pneumonic lung tuberculosis.

На обзорной рентгенограмме определяются, инфильтративные фокусы различной величины: от 1,5 см. в диаметре до поражения целой доли или сегмента, чаще всего в верхних отделах легких.

On chest x-ray most often focuses infiltrative are defined in the upper lung lobes of various size: from 1,5 cm in a diameter up to defeat of the whole segment of lobe.

Интенсивность фокусов различная, большей частью они окаймлены нечетким, размытым контуром, имеют неправильную форму, негомогенную структуру.

Intensity of focuses is various. Frequently they are bordered by an indistinct, dim contour, having wrong form, not homogeneous structure.

По локализации и протяженности процесса инфильтративно-пневмонический туберкулез делят на следующие формы: ограниченные и круглые прикорневые, облаковидные инфильтраты, перисцисуриты, лобиты.

According to localization of extent of process infiltrative-pneumonic lung tuberculosis is divided into the following forms: limited and oval with near lung root localization, cloudy infiltrations, periscissuritis, lobitis.

При сегментарном и долевом поражении контуры инфильтрата будут четкими. В прилегающих участках легкого определяются очаги различной величины, сетчатость, тяжистость, воспалительная "дорожка" к корню.

The contours of infiltration are precise at tubercular damage of a segment or lobe. Focuses of various size, architectural distortion of the lung tissue, inflammation "path" to a root are defined in contiguous areas of lungs.

Инфильтративно-пневмонический туберкулез легких осложняется распадам с формированием каверны. Она обнаруживается в виде просветления в инфильтрате, имеет округлую или неправильную форму, с четким внутренним контуром.

An infiltrative-pneumonic lung tuberculosis is complicated by disintegrations with formation of a cavity. The cavity is found out as an enlightenment in infiltration, having oval or irregular form, with precise internal contour.

Типы инфильтратов

Types of infiltrations

Focus of infiltration

Infiltration with disintegration

Infiltration with disintegration

Infiltration in a phase of disintegration

Cavitation and dissemination

Перисциссурит
Periscissuritis

Лобит
Lobitis

3.9. Рентгенологические методы исследования туберкулеза легких. Radiographic methods of tuberculosis diagnosis.

3.9.6. Казеозная пневмония

3.9.6. Caeous pneumonia .

Рентгенологически казеозная пневмония представлена поражением всего дегкого или части его. Вначале уплотнение однородное, но по мере прогрессирования заболевания появляются более интенсивные фокусы и участки просветления.

On a chest x-ray caseous pneumonia is represented by damage of all or part of the lung. At the beginning of caseous pneumonia development condensation homogeneous, but in progressing of disease more intensive focuses and sites of an enlightenment appear.

Полости распада на обзорных рентгенограммах обычно плохо контрастируются, но на обычных томограммах и на компьютерных томограммах полости хорошо видны. Непосредственно после появления, они неправильной бухтообразной формы, нечетких очертаний. В дальнейшем по мере отторжения казеоза полость приобретает характерные скиалогические особенности каверны со сформированной стенкой.

On a chest x-ray the cavities of disintegration are usually badly contrasted, but cavities are well visible on x-ray tomograms and on computer tomograms. Directly after occurrence, cavities have irregular form, indistinct borders. Later on, as far as caseosis discharge the cavity gets characteristic rontgenologic features of a cavity with the formed wall.

Томографически на фоне уплотненной доли хорошо различимы просветы часто несколько расширенных бронхов (воздушная бронхография). Пораженная доля легкого в результате безвоздушности уменьшена. В прилежащих сегментах обнаруживаются тени очагов лимфогенного и бронхогенного обсеменения.

On tomograms lumens of gradually enlarged bronchi are well defined on a background of the condensed bronchi (air bonchography). The damaged lung lobe is diminished in result aie loss. In near by segments the shadows of the focuses of lymphagenic and bronchogenic dissemination are found out.

При лобулярной казеозной пневмонии очаговые тени размером 1,0—1,5 см располагаются в обоих легочных полях почти симметрично. Затенение неправильной формы, выше средней интенсивности, с нечеткими, неправильными очертаниями. Очаги местами сливаются в более крупные фокусы, но не образуют крупных лобарных уплотнений. Легочная ткань между казеозными фокусами эмфизематозна.

At lobular caseous pneumonia the focus shadows with the size of 1,0-1.5 cm are distributed almost symmetrically in both lung fields. Shadows have irregular form, of higher than average intensity, with indistinct, irregular outlines. The focuses are merged in some places, but do not form large lobar condensations. Lung tissue between caseous focuses is emphysematous.


3.9. Рентгенологические методы исследования туберкулеза легких. Radiographic methods of tuberculosis diagnosis.

3.9.7. Туберкулемы.

3.9.7. Tuberculoma .

Туберкулема стационарное образование, которое может наблюдаться как при первичном, так и при вторичном туберкулез. Для туберкулем легких туберкулезного происхождения характерна округлая, овоидная форма, реже — неправильная. Структура туберкулем обычно негомогенная, что связано с включениями кальция.

A tuberculoma is a stable mass like opacity which may be seen either in primary or post-primary tuberculosis. For lung tuberculomas of tubercular origin oval, ovoid form is characteristic, less often – irregular. A structure of tuberculoma is no homogenic usually, that is connected to inclusions of calcium.

Для туберкулем типична локализация во II, I и VI бронхо-легочных сегментах, чаще латерально.

For tuberculema localization in II, I and VI segments are typical, more often in lateral position.

Вокруг туберкулем могут определяться очаговые изменения, незначительный фиброз, плевральные наслоения. Часто туберкулемы связаны с висцеральной плеврой нежными тяжами.

The focuses could be revealed around tuberculoma, insignificant fibrosis, pleural deposits. Frequently tuberculoma is connected with visceral pleura by gentle bars.

Распад в туберкулеме образуется обычно в виде серпа по периферии, а также в центре.

The destruction in tuberculoma is looked like circus on periphery, and also in the center.

При рентгенодиагностике туберкулем обязательна томография, которая выявляет много деталей, помогающих поставить правильный диагноз.

For x-ray diagnosis of tuberculoma tomogram investigation is obligatory, which reveals many details assisting to put the correct diagnosis.


3.9. Рентгенологические методы исследования туберкулеза легких. Radiographic methods of tuberculosis diagnosis.

3.9.8. Кавернозный туберкулез легких

3.9.8. Cavernous lung tuberculosis.

На обзорной рентгенограмме кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием сформированной полости распада, без выраженной перифокальной зоны воспаления и ограниченным очаговым обсеменением. Эта форма туберкулеза является промежуточной между инфильтративным туберкулезом с распадом и фиброзно-кавернозным туберкулезом.

On chest x-ray cavernous lung tuberculosis is characterized by presence of the formed cavity of disintegration, without expressed perifocal zone of inflammation and surrounded by semination of focuses. This form of tuberculosis is intermediate between infiltrative lung tuberculosis with disintegration and fibrous cavernous lung tuberculosis.

В зависимости от степени выраженности воспалительных изменений в стенке каверны, ее толщины и характера контуров различают каверны пневмонические, эластические, ригидные и фиброзные.

Depending on a degree of inflammation changes in the wall of a cavity, its thickness and character of contours distinguish the following cavities: pneumonic, elastic, rigid and fibrous.

Пневмоническая каверна образуется из инфильтрата с распадом и отличается довольно четкими внутренними и нечеткими наружными контурами. Толщина стенки каверны зависит от величины инфильтрата и зоны перифокального воспаления. Иногда на внутренней поверхности стенки каверны могут определяться неотторгнувшиеся секвестры казеоза.

The pneumonic cavity is formed from infiltration with disintegration and differs by rather precise internal and indistinct outside contours. The thickness of the wall of a cavity depends on size of infiltration and a zone of perifocal inflammation. Sometimes not discharged sequestrums of caseosis can be defined on an internal surface of the cavity wall.

Эластическая каверна формируется из пневмонической при благоприятном течении процесса, когда происходит дальнейшее отторжение казеоза и уменьшение перифокальной инфильтрации. Толщина стенки каверны при этом уменьшается, а контуры становятся более четкими.

The elastic cavity is formed from pneumonic cavity at favorable current of the tubercular process, when occurs further discharge of caseosis and reduction of perifocal infiltration. The thickness of a cavity wall decreases, and contours become more precise.

Дальнейшая регрессия процесса при хорошей дренажной функции бронха может идти в направлении формирования гранулирующей каверны с последующим образованием звездчатого или линейного рубца или небольшого очага. При нарушении дренажной функции бронха, закупорке его казеозными массами или вследствие воспалительного стеноза бронха возникает вентильный механизм и каверна как бы раздувается, увеличиваясь в размере. Толщина ее стенки при этом уменьшается.

The further regress of process at good drainage function of bronchus can go in a direction of formation granulating cavity with the subsequent formation of either a scar or a small focus. The cavity can inflate, its size increases at distortion of bronchus drainage function, its obturation by caseous mass or owing to inflammative stenosis bulb mechanism. The thickness of its wall thus decreases.

При длительном существовании полости, чередовании вспышек и затиханий процесса формируется рубцовая ткань в окружающей легочной ткани, появляются грубые радиарно расположенные тяжи, каверна приобретает вид ригидной и фиброзной.

The scarring and fibrous tissue is forming at long existence of a cavity, interchange of outbrakes and process subside in surrounded lung tissue, the cavity gets a kind of rigid and fibrotous.

3.9. Рентгенологические методы исследования туберкулеза легких. Radiographic methods of tuberculosis diagnosis.

3.9.9. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

3.9.9. Fibrous cavernous lung tuberculosis.

Рентгенологически определяются: картина фиброза и сморщивания легкого, старая фиброзная каверна (одна или несколько), плевральные наслоения.

On chest x-ray the picture of fibrosis of shrinking of a lung, old fibrous cavity (one or several), pleual depositions are defined

При фиброзно-кавернозном процессе каверна располагается среди грубого фиброза легких, стенки ее деформированы, плотны, чаще всего толсты. Нередко на дне каверны определяется небольшой уровень жидкости. При обострении и прогрессировании процесса вокруг каверны видны участки инфильтрации.

At fibrous cavernous lung tuberculosis the cavity settles down among rough lung fibrosis, its walls are deformed, are dense, are thick more often. Quite often at the bottom of the cavities the small level of a liquid is defined. At an aggravation and progressing of the process, the sites of infiltration are visible around a cavity.

Иногда фиброзная каверна выявляется только при томографии, так как на обычной рентгенограмме тень каверны может быть закрыта наслаивающимися тенями очагов, фиброза и плевральных наслоений.

Sometimes fibrous cavity comes to light only at tomography, as on chest x-ray the shadow of a cavity can be closed by layering shadows of the focuses, fibrosis and pleural stratifications.

Картина фиброза и сморщивания легкого чаще всего обнаруживается в верхних долях, с преимущественным поражением одной из них.

The picture of fibrosis and shrinking of lungs are found out in the upper lobes, with a predominant defeat of one of them.

Средостение и трахея смещены в сторону большего поражения.

Mediastinum and trachea are shifted to the site of biggest defeat.

Верхние доли уменьшены в объеме, прозрачность их резко понижена за счет гиповентиляции.

The upper lobes are reduced in volume, their transparency is sharply lowered because of hypoventilation.

Рисунок легочной ткани резко деформирован вследствие развития грубого фиброза. В нижних отделах легких прозрачность часто повышена из-за их вздутия. Обычно в обоих легких видны группы очагов различной величины и интенсивности.

Architecture of the lung tissue is sharply distorted because of rough fibrosis. The transparency of lungs is often increased owing to inflation. Usually in both lungs groups of focuses of various intensity are visible.

Корни, как правило, смещены кверху. Крупные сосуды определяются в виде прямых, ровных теней—так называемый симптом «натянутой струны».

The roots, as a rule, are displaced up. The large vessels are defined as direct, equal regular — a so-called symptom « of the tense string ».

3.9. Рентгенологические методы исследования туберкулеза легких. Radiographic methods of tuberculosis diagnosis.

3. 9 .10. Цирроз легкого.

3.9.10. Lung cirrhosis.

Рентгенологическая картина сходна с изменениями при фиброзно-кавернозном туберкулезе, следствием которого часто и является цирроз легкого.

X-ray picture is similar as at fibrous cavernous tuberculosis, because consequence of lung cirrhosis is fibrous cavernous lung tuberculosis.

Цирроз обычно захватывает одну или несколько долей, нередко бывает двусторонним.

Cirrhosis usually occupies one or several lobes, quite often it happens bilateral.

Нередко можно видеть, особенно на томограммах, множественные округлые просветления в сморщенных отделах — бронхоэктазы и буллы. Для них характерны тонкие стенки, отсутствие оттока к корню. Но иногда трудно отличить бронхоэктатические и буллезные образования от каверны. Поэтому при циррозах нужно особенно тщательно искать микобактерии туберкулеза в мокроте.

Quite often it is possible to see, especially on tomograms, multiple, oval enlightenments in shrunken departments – bronchiectasis and bulls. The thin walls, absence of outflow to a root are characteristic for them. But sometimes it is difficult to distinguish bronchiectasis and bullous formations from a cavity. Therefore at cirrhosis it is necessary carefully to search mycobacterium tuberculosis in sputum.

3.9. Рентгенологические методы исследования туберкулеза легких. Radiographic methods of tuberculosis diagnosis.

3.9.11. Плевриты.

3.9.11. Pleurisy .

В соответствии с патоморфологической картиной туберкулезного воспаления плевры различают две основные формы плеврита: сухой, или фибринозный ( pleuritis sicca , fibrinosa ), и выпотной, или экссудативный ( pleuritis exsudativa ).

Two basic forms of pleurisy are distinguished according to pathomorphological picture of tubercular inflammations of pleura: dry or fibrinous (pleuritis sicca, fibrinosa), and exudative (pleuritis exudativa).

При сухом, фибринозном плеврите на обзорной рентгенограмме определяются участки диффузного понижения прозрачности легочных полей, главным образом в наружных отделах.

At dry, fibrinous pleurisy on chest x-ray the sites of diffuse of downturn of transparency are revealed, mainly in outside departments.

Рентгенологически выпотной, свободный плевральный выпот определяется в виде массивного гомогенного затемнения с косой, нередко четкой, верхней границей. Величина тени зависит от количества жидкости, поэтому она может быть от еле заметной в виде небольшого утолщения реберного края до значительной, занимающей большую часть легочного поля. В этих случаях обычно отмечается смещение средостения в здоровую сторону.

On chest x-ray pleural effusion is defined as massive homogeneous opacity with slanting, quite often precise, top border. The size of a shadow depends on amount of liquid, therefore it can be from hardly noticeable appreciable as a small thickening of a costal edge up to significant, occupying the most part of lung fields. In such cases the displacement of mediastinum in the healthy part is usually marked.

Если жидкость скапливается над диафрагмой, то при рент­генологическом исследовании больного в вертикальном поло­жении она часто не видна. В подобных случаях необходимо исследование в боковой позиции. Легочный рисунок дифференцируется плохо. Свободная жид­кость может перемещаться в зависимости от положения тела больного. Плевральная жидкость может скапливаться в меж­долевых щелях, парамедиастинально и в области купола диафрагмы, где и определяется затемнение при полипозиционном рентгенологическом исследовании.

If liquid accumulated above diaphragm, frequently is not visible at radiographic examination of the patient in a vertical position. In similar cases the examination in lateral position is necessary. Lung picture is differentiated poorly. The free liquid can move depending on a position of the patient’s body. Pleural exudates can accumulate in interlobe fissures in paramediastinal regions and in the field of diaphragm domes, where densities defined by various positions of the body at radiographic examination.

Сложнее рентгенодиагно­стика осумкованных плевритов, тень которых может иметь самую разнообразную локализацию. Осумкованные плевриты возникают вследствие осумкования жидкости за счет плевральных спаек.

More difficult is radiographic diagnostics of encysted pleurisy, which shadow can have the different localizations. Encysted pleurisy can get encysted due to the presence of pleural adhesions.

По локализации выделяют следующие плевриты:
1) к осто-диафрагмальный;
2) диафрагмальный;
3) костальный;
4) междолевой;
5) парамедиастинальный;
6) верхушечный.

According to localization, pleurisy: differ into:
1) costal-diaphragmatic;
2) diaphragmatic;
3) costal;
4) interlobe;
5) paramedistinal;
6) apical.

Осумкованные плевриты отличаются тем, что при рентгеноскопии видно, что жидкость почти не перемещается при дыхании больного и изменении положения его тела.

The encysted pleurisy differ by that at roentgenoscopy it is visible, that the liquid almost does not move at breath of the patient and change of body position.

На прямой рентгенограмме определяется тень большой интенсивности, различной величины (в зависимости от количества жидкости). Контур и форма тени обычно четкий.

On anterior-posterior chest x-ray a shadow of high intensity is defined, of different size (depending of liquid quantity).

Наибольшее значение для диагностики осумкованных плевритов имеет боковая рентгенограмма и томограммы.

The greatest importance for diagnostics of encysted pleurisy has lateral x-ray and tomograms.

Плевральные наслоения образуются обычно после экссудативного плеврита, но встречаются и при многих других формах туберкулеза легких как следствие вовлечения в процесс плевры. Определяются как участки диффузного понижения прозрачности легочных полей, главным образом в наружных отделах. На этом фоне часто обнаруживаются и плевро-пульмональные рубцы в виде грубых линейных теней, идущих от наружного края легкого в глубь него.

Pleural thickenings are formed usually after exudative pleurisy, but could be met at many other forms of lung tuberculosis as a consequence of involving pleura in a process. Sites of reduced lucidity are defined, mainly in peripheral departments of lungs. On this background pleuro-pulmonic scars are found out freuently as rough linear shadows going from outside lung edge deep into it.

Иногда плевральные наслоения кальцинируются. Тогда они определяются как тени очень большой интенсивности различной формы: пятна, линейные образования, точки. Плевральные наслоения и плевро-пульмональные рубцы встречаются не только при туберкулезе, но и при всех воспалительных заболеваниях легких.

Sometimes pleural thickenings are calcified. Then they are defined as a shadow of the very high intensity of the various form: a spots, linear formations, points. Pleural thickenings and pulmonic scars could be revealed not only at tuberculosis, but also at all inflammation lung diseases easy.

Рис. 3.10.11.5. Расположение выпота в плевральной полости.

к осто-диафрагмальный
/
costal - diaphragmatic

диафрагмальный / diaphrag - matic

костальный / costal

междолевой / interlobe

верхушечный / apical

парамедиа-стинальный / paramedia - stinal

3. Методы диагностики туберкулеза . The methods of tuberculosis diagnostics.

3.10. Эндоскопические методы диагностики туберкулеза.

3.10. Endoscopic methods of tuberculosis diagnosis.

Трахеобронхоскопия. Бронхоскопический лаваж. Лечебная трахеобронхоскопия. Плевроскопия. Эндоскопические и неэндоскопические биопсии.
Все вышеперечисленные методы исследования доступны в оснащенных, специализированных медицинских учреждениях, укомплектованных подготовленным персоналом.

Tracheobronchoscopy. Bronchopulmonary lavage. Medicinal tracheobronchoscopy. Thoracoscopy (pleuroscopy) Endoscopic and non-endoscopic biopsy.
All set forth above methods of research are accessible in equipped, specialized medical establishments staffed with the adequately trained personnel.

2.10.1. Трахеобронхоскопия.
Осмотр бронхов в сочетании с осмотром трахеи. Для бронхоскопии пользуются жестким (металлическим) или гибким бронхоскопом со стекловолоконной оптикой (бронхофиброскоп). При осмотре бронхов оценивают состояние и кровоточивость слизистой оболочки, характер бронхиального содержимого, диаметр просвета бронхов, эластичность, тонус и подвижность бронхиальной стенки. Фиксируют и другие отклонения от нормы. Фотографируют эндоскопическую картину. Исследование заканчивают при необходимости забором материала для бактериологического и патоморфологического исследований.

2.10.1. Tracheobronchoscopy.
Combination of bronchi and trachea examination. For bronchoscopy are used a rigid (metal) or flexible bronchoscope with fiber glass optics (bronchofiberscope / fiber-optic bronchoscope). At examination of bronchi estimate a condition and ability of bleeding of the mucous membrane, character of bronchi contents, diameter of a bronchi lumen, elasticity, tone and mobility of a bronchial wall. Other deviations from norm are fixed also. An endoscopic picture is photographed. An examination is finished (if it necessary) by sampling of material pieces for bacteriological and pathologo-anatomical examinations.

2.10.2. Бронхоскопический лаваж.
Получение лаважной жидкости во время бронхоскопии позволяет получить материал для гистологической верификации диагноза туберкулеза при отрицательных данных бактериологического исследования. Иногда из лаважной жидкости можно выделить МБТ, которые другими способами выявить не удается.

2.10.2 Bronchopulmonary lavage.
During bronhoscopy getting of the lavage fluid allows to receive a material for diagnosis verification at negative bacteriological data. Sometimes from the lavage fluid it is possible to reveal MBT, when it is impossible to reveal by other ways.

2.10.3. Торакоскопия (плевроскопия).
Исследование заключается в осмотре плевральной полости торакоскопом. Могут быть использованы и другие оптические аппараты, например бронхофиброскоп.

2.10.3. Thoracoscopy (pleuroscopy).
The examination consists in visual inspection of pleural cavity. It is possible to use other optical devices, for example bronchofiberscope.

2.10.4. Трансбронхиальная биопсия.
Прямым показанием ее проведения является наличие патологии в главных, долевых, сегментарных или субсегментарных бронхах. Для биопсии используют различные технические приемы: скусывание щипцами, (щипцовая биопсия), соскабливание кюреткой, щеточкой (губчатая или браш-биопсия), прижатие поролоновой губкой (губчатая или спонг-биопсия), пункция, аспирация.

2.10.4. Trancebronchial biopsy.
The direct indication of its realization is the presence of a pathology in main, lobe, segmental and subsegmental bronchi.. For biopsy various techniques are used: snap off (biopsy forcepsing), erasure by a curette, brush (spongy or brush biopsy), pressing by porolone sponge (sponge biopsy), punction and aspiration..

2.10.5. Трансторакальная игловая биопсия.
Используется для получения:
- материала для гистологического и цитологического исследования тканей плевры и легкого;
- биоптата легкого, плевры или лимфатических узлов путем операции - вскрытия грудной полости.

2.10.5. Transtoracal needle biopsy.
Is used for getting:
- of the pleura and lung tissues for histological and cytological investigation;
- of the biopsy material of lungs, pleura and lymphatic nodes by operation - opening of the chest cavity.

2.10.6. Плевральная пункция и пункционная биопсия плевры.
Методом аспирационной биопсии (пункции иглой) можно извлекать материал из плевры и плевральной жидкости. Из жидкости, получаемой при плевральной пункции, в стерильные пробирки отбирают пробы для лабораторного исследования. Определяют относительную плотность жидкости, клеточный состав и т.д. Пункционную биопсию плевры производят специальной иглой под контролем рентгеноскопии.. Обычно получают два биоптата плевры, которые исследуют гистологически и на наличие МБТ.

2.10.6. Pleurocentesis (thoracocentesis) and paracentetic biopsy of pleura.
By method of aspiration [needle] biopsy it is possible to take a material from the pleura and the pleural fluid. From a fluid received at pleurocentesis, in sterile tubes select probes for laboratory research. Define(determine) The relative density of a fluid, cell composition liquid are defined etc. Pleurocentesis make by a special needle under the control rontgenoscopy. Usually receive two samples of biopsy material, which investigate hystologically and on MBT presence.

3. Методы диагностики туберкулеза . The methods of tuberculosis diagnostics.

3.11. Понятие о своевременно или поздно выявленном туберкулезе.

3.11. Concept about the in time or late revealed tuberculosis.

Раннее и своевременное выявление больных туберкулезом является необходимым условием для быстрого и полноценного их излечения. Выявление туберкулеза в ранних, начальных стадиях развития служит фактором предупреждения его распространения, имеющим решающее значение для профилактики туберкулезной инфекции.

The early and well time revealing of the tuberculosis patients is a necessary condition for fast and successive treatment. The revealing of tuberculosis in initial stages of development serves as the a factor of the prevention of its spreading, having decisive importance for tubercular infection preventive measures.

Лечение больных с поздно выявленным, запущенным туберкулезом легких представляет большие трудности; кроме того, эти больные представляют эпидемическую опасность.

The treatment of the patients with late revealed, far advanced lung tuberculosis represents the large difficulties; besides these patients represent epidemic danger.

Ранними, своевременно выявленными формами туберкулеза считают:
1. ранний период первичной туберкулезной инфекции (первичное инфицирование МБТ — период виража туберкулиновой реакции);
2. туберкулезная интоксикация;
3. не осложненный первичный туберкулез органов дыхания;
4. диссеминированный, очаговый, инфильтративный туберкулез в фазах инфильтрации и обсеменения (без бактериовыделения), экссудативный и сухой плеврит.

Early, well time revealed forms of tuberculosis consider:
1. the early period of primary tubercular infection (primary MBT infection - period of conversion of tuberculin reaction;
2. tubercular intoxication);
3. not complicated primary tuberculosis of breath organs;
4. disseminated, focus, infiltrative tuberculosis in phases infiltration and dissemination without MBT in sputum, exudative and dry pleurisies.

К поздно выявленному запущенному туберкулезу относят:
1. кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез;
2. диссеминированный, очаговый и инфильтративный туберкулез в фазе распада и с бактериовыделением;
3. острый милиарный туберкулез, туберкулему в фазе распада, казеозную пневмонию, цирротический туберкулез, осложненный первичный туберкулез, силикотуберкулез.

To the late revealed far advanced tuberculosis are referred:
1. cavernous, fibrous-cavernous tuberculosis;
2. disseminated, focus and infiltrative tuberculosis in a phase of disintegration and with MBT in sputum;
3. acute milliary tuberculosis, tuberculoma in a phase of disintegration, caseous pneumonia, cyrrotic tuberculosis, complicated primary tuberculosis, silicotuberculosis.

4. Клиническая классификация туберкулеза . Clinical classification of tuberculosis.

4.1. Введение.

4.1. Introduction .

Классификация состоит из четырех основных разделов.

1. Клинические формы туберкулеза.
2. Характеристика туберкулезного процесса.

3. Осложнения туберкулеза.
4. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза.

The classification consists of four basic sections.

1. Clinical forms of tuberculosis.

2. Characteristic of tubercular process.

3. Complication of tuberculosis.

4. Residual changes after the cured tuberculosis.

1. Клинические формы туберкулеза различаются по локализации и клинико – рентгенологическим признакам, с учетом патогенетической и патоморфологической характеристики туберкулезного процесса.

1. The clinical forms of tuberculosis differ on localization and clinical and rentgenological features, with the consideration of pathogenic and pathomorphologic characteristics of the tubercular process.

1.1. Туберкулезная интоксикация детей и подростков.

1.1. Tuberculous intoxication of children and adolescents.

1.2.Туберкулез органов дыхания:
Первичный туберкулезный комплекс;
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;
Диссеминированный туберкулез легких;
Милиарный туберкулез легких;
Очаговый туберкулез легких;
Инфильтративный туберкулез легких;
Казеозная пневмония;
Туберкулема легких;
Кавернозный туберкулез легких;
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
Цирротический туберкулез легких;
Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема);
Туберкулез бронхов, трахеи, верхних; дыхательных путей;
Туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными заболеваниями легких (Кониотуберкулез).

Primary tubercular complex;
Tubercular broncho-adenitis;
Disseminated lung tuberculosis;
Miliary lung tuberculosis;
Focus lung tuberculosis;
Infiltrative lung tuberculosis;
Caseous pneumonia;
Lung tuberculoma;
Cavernouse tuberculosis;
Fibrotic-cavernouse lung tuberculosis;
Cirrhosis;
Tuberculosis pleurisies (including empyema);
Tuberculosis of upper respiratory tract;
Тuberculosis of breath organs combined with professional lung diseases (Coniotuberculosis).

1.3. Туберкулез других органов и систем
Туберкулез мозговых оболочек, центральной нервной системы
Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов
Туберкулез костей и суставов
Туберкулез кожи и подкожной клетчатки
Туберкулез периферических лимфатических узлов
Туберкулез глаз
Туберкулез прочих органов

1.3. Nonpulmonary tuberculosis (Tuberculosis of other organs and systems)
Tuberculous meningitis, of central nervous system
Tuberculosis of intestines, peritoneum, mesentery lymphatic nodes
Tuberculosis of bones and joints
Genito-urinal tuberculosis
Cutaneous (skin) and subcutaneous
еuberculosis
Tuberculosis of peripheral lymphatic nodes
Eye tuberculosis
Tuberculosis of other organs

2. Характеристика туберкулезного процесса дается по локализации процесса, по клинико-рентгенологическим признакам и по наличию или отсутствию микобактерий туберкулеза (МБТ) в диагностическом материале, полученном от больного.
Локализация и распространенность указывается:
- в легких по долям и сегментам;
- в других органах по локализации поражения.

7. Characteristics of process of tuberculosis specified according to process localization, clinical rentgenological signs and presence or absence in diagnostic material of the patients Mycobacterium tuberculosis (MBT).
Localization and extent specified:
- in lungs according to lobes and segments
- in other organs, according to localization of
the damage.

Фаза:
а) инфильтрации, распада, обсеменения;
б) рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.

Phase:
a) infiltration, disintegration, dissemination;
b) resolution, condensation, scarring, calcification.

Бактериовыделение:
а) с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);
б) без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-).

Bacterial expectoration:
a) with mycobacterium tuberculosis expectoration (MBT+)
b) without mycobacterium tuberculosis expectoration (MBT-).

3. Осложнения туберкулеза:
Кровохаркание и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др.

Complications of tuberculosis:
Hemoptysis and lung hemorrhage, spontaneous pneumothorax,
lung-heart insufficiency, atelectasis, amyloidosis, fistula and other.

4. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза.
а) органов дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевро-пневмосклероз, цирроз, состояние после хирургического вмешательства и др.
б) других органов: рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление, состояние после оперативных вмешательств.

Residual changes after treated tuberculosis.
а) breath organs: fibrous, fibrotic-focus, bullous-distrophy, calcinates in lungs
and lymphatic nodes, pleuro-pneumosclerosis, cirrhosis, condition after
surgical, operations and other.
b) other organs: scarring changes in different organs and their consequences, calcification, condition after surgical operations.

4. Клиническая классификация туберкулеза . Clinical classification of tuberculosis.

4.1.1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.

4.1.1. Tuberculosis intoxication among children and adolescents.

Первичными называют те формы туберкулеза, которые развиваются вслед за первым инфицированием организма МБТ, т.е. при первичном попадании туберкулезных палочек в организм, стерильный до этого от туберкулезной инфекции.

Primary are named those forms of tuberculosis, which develop after first MBT infection of an organism, i.e. at primary penetration of mycobacterium tuberculosis in organism, being sterile before tubercular infection.

Первичным туберкулезом болеют преимущественно дети и подростки, и значительно реже взрослые.

With primary tuberculosis are getting sick mainly children and teenagers and much less often adults.

От момента внедрения туберкулезной инфекции до проявления туберкулеза как болезни проходит период так называемой латентной инфекции.

From the moment of penetration of tubercular infection before display of tuberculosis as illness there passes the period of so-called latent (cryptic) infection.

Период первичной инфекции имеет
характерные черты:
1. высокую сенсибилизацию организма;
2. наклонность к генерализации процесса
лимфогематогенным путем;
3. вовлечение в процесс лимфатической
системы;
4. наклонность к казеозному перерождению
лимфатических узлов;
5. способность к спонтанному заживлению.

The period of a primary infection has characteristic features:
1. high sensibillization of the host;
2. predisposition to lymphohematogenous
infection generalization;
3. involving in process lymphatic system;
4. predisposition to caseous
degeneration of lymphatic nodes;
5. ability to spontaneous healing.

С первичной туберкулезной инфекцией связано поражение периферических лимфатических узлов, серозных оболочек (плевриты, перитониты, перикардиты), костно-суставного аппарата, глаз и других органов.

With primary tuberculosis infection is connected damage of peripheral lymphatic nodes, serous membranes (pleurisy, peritonitis, pericarditis), bone-joint system, eye and other organs.

Диапазон клинических проявлений первичного туберкулеза расширяется за счет параспецифических изменений в организме:
1. кератоконъюктивитов;
2. узловатой эритемы (eritema nodosum);
3. ревматоида Понсе;
4. острого диффузного нефрита.

Range of clinical signs of primary tuberculosis is extended with paraspecific changes of the body:
1. keratocnjuctivitis;
2. knotty erythema (erythema nodosum);
3. rheumatoid Ponce;
4. acute diffused nephritis.

О принадлежности этих форм к первичному туберкулезу свидетельствует то, что у заболевших лиц незадолго до заболевания были отрицательные туберкулиновые пробы.

These forms must be referred to primary tuberculosis, if it is testified that the fallen ill persons shortly before disease had negative tuberculin test.

В клинике детского туберкулеза различают несколько форм первичного туберкулеза. Прежде всего, это ранний период первичной инфекции, переходящий в случае отсутствия лечения в хроническую туберкулезную интоксикацию.

In clinical picture of child tuberculosis several forms of primary tuberculosis are distinguished. First of all it is the early period of a primary infection, transiting in case of absence of treatment into chronic tubercular intoxication.

Туберкулезная интоксикация как самостоятельное заболевание характеризует период болезни без ясной локализации туберкулеза и ее клинические признаки — это симптомы функциональных расстройств в различных системах организма.

Tubercular intoxication as the independent disease characterizes the period of illness without clear localization of tuberculosis. Its clinical symptoms — are symptoms of various systems functional frustration.

Ранняя и хроническая туберкулезная интоксикация у детей и подростков.

Early and chronic intoxication among children and teenagers.

Симптомы ранней туберкулезной интоксикации проявляются, прежде всего, в нарушении равновесия нервной системы, выражающемся в изменении поведения ребенка: раздражительности, понижении внимания и возбудимости, в нарушение сна и головных болей.

The symptoms of early tubercular intoxication become apparent first of all by misbalance of nervous system, expressed in change of behavior of the child: his irritability, downturn of attention and excitability.

Нередко в этот период отмечается плохой аппетит, бледность кожных покровов, перемежающаяся малая субфебрильная температура, некоторая припухлость наружных лимфатических узлов. У худощавых детей нетрудно прощупать увеличившуюся печень, селезенку. Может быть нарушение пищеварения: послабления действия кишечника или запоры.

Quite often in this period it is possible to observe the poor appetite, pallor of skin covers, mild fever and malaise develop, swelling of lymphatic nodes. Among under feed children it is easy to palpate the enlarged liver and spleen. There can be an infringement of digestion, week intestine activity, and constipation.

Через 4-6 недель после первичного инфицирования, у детей появляется положительная туберкулиновая проба (вираж туберкулиновой пробы) .

In 4-6 weeks after primary infection children could have positive tuberculin test (tuberculin test conversion) .

Нередко обнаруживается узловатая эритема (erythema nodosum). Появлению ее предшествует высокая температура, через несколько дней, после которой, преимущественно на передних поверхностях голеней, появляются плотные инфильтраты, горячие на ощупь, очень болезненные, красного цвета с цианотическим оттенком. Чаще всего эритема возникает у дошкольников и младших школьников, являясь аллергической, параспецифической реакцией, а не туберкулезным поражением кожи. Она сопутствует первичному туберкулезу или вспышке и считается проявлением высокой аллергии начала первичного заболевания.

Quite often erythema nodosum found out . Its occurrence is preceded with high temperature, several days after, mainly on forward surfaces of knees occur dense infiltrations, hot to the touch, very painful, red color with cyanotic collar. More often erythema nodosum arises among preschool and young schoolchildren, being allergic paraspecific reaction, instead of tubercular inflammation of the skin. It is accompanied a primary tuberculosis or flare and it is considered as display of a high allergy of a beginning of primary tuberculosis.

Важнейший дифференциально-диагностический признак ранней туберкулезной интоксикации – совпадение функциональных расстройств и морфологических изменений с виражом туберкулиновых реакций.

The most important differential diagnostic sign of early tubercular intoxication is coincidence of these functional frustration and morphological changes with positive reactions on tuberculin tests.

Если этот период не учтен родными и врачом ребенка, у больного может выявиться туберкулезный процесс в легких с вовлечением регионарных лимфатических узлов или поражение других органов . Если же больной своевременно получит рациональную, противотуберкулезную терапию, то все явления довольно быстро стихают, а затем исчезают; сохраняется только умеренная положительная туберкулиновая проба.

If this period is not taken into consideration of parents and doctor of the child, clinical signs of tubercular process could develop with involving regional lymphatic nodes or damage of other organs.
If the patient will receive rational therapy in time, all phenomena rather quickly abate, and then disappear. Tuberculin testing usually reveal only moderate positive reactions.

В этот период ребенку необходимо обеспечить санаторно-гигиенический режим на дому или в лечебном учреждении — стационаре, санаторном детском саду, лесной школе . На фоне правильно налаженного питания, богатого всем комплексом витаминов, в зависимости от тяжести интоксикации необходимо провести антибактериальную терапию. Лечение должно быть длительным и продолжаться после стихания явлений ранней интоксикации

In this period it is necessary for the child to ensure a sanatorium-hygienic mode regime at home or in medical establishment — hospital, sanatorium children's facility, forest school. On the background of the correctly adjusted feeding, rich with all complexes of vitamins, depending on weight of intoxication it is necessary to organize antibacterial therapy. The treatment should be long and proceed after ceasing of the signs of intoxication.

Хроническая туберкулезная интоксикация.

Chronic tubercular intoxication.

При хронической туберкулезной интоксикации характерными признаками становятся отставание ребенка в развитии, бледность, микрополиадения (пальпируются 6-9 групп увеличенных лимфатических узлов, от эластической консистенции до “камешков”).

Chronic tubercular intoxication is characterized by signs of the child retarded development, pallor, micropoliadenia (palpated 6-9 groups enlarged lymphatic nodes of elastic consistence up to “small stones”).

Важен тот факт, что после виража туберкулиновых проб прошел 1 год и более, а туберкулиновые пробы сохраняются положительными, либо нарастают.

The following fact is important, that in 1 or more year after appearance of the positive tuberculin reaction, these reactions are kept positive or grow .

При хронической туберкулезной интоксикации - обнаруживаются морфологические изменения туберкулезного характера в одном или нескольких органах : в костном мозгу, в лимфатических узлах и иногда в паренхиматозных органах.

At chronic tubercular intoxication morphological changes of tubercular character could be found out in one or simultaneously in several organs : in bone marrow, in lymphatic nodes and sometimes in parenchymatous organs.

В отличие от ранней туберкулезной интоксикации, при хронической интоксикации все симптомы выражены ярче и держатся более стойко.

As to distinct early tubercular intoxication, from chronic one all symptoms expressed more brightly and keep more steadfastly.

У больных отмечаются хронические конъюнктивиты, фликтены, которые то появляются, то исчезают.

Chronic conjunctivitis, flictens could be revealed, which repeatedly occur, then disappear.

Аппетит резко понижен . Имеют место диспепсические явления или запоры . В зависимости от длительности хронической туберкулезной интоксикации наблюдаются отставание роста и особенно веса ребенка.

Appetite sharply lowered , dyspepsia or constipation are taking place . Depending on duration of chronic tubercular intoxication it is possible to find out in a child backlog of his growth and especially of his weight.

Как правило, отмечается понижение тургора всех тканей, кожи, подкожной клетчатки.

As a rule, the turgor of all tissues and subcutaneous tissues is weakened .

Небольшое периодическое повышение температуры с колебанием от 37 до 37,5°.

Weak periodic increase of temperature with fluctuation from 37 up to 37,5 C.

Положительные туберкулиновые пробы более или менее яркие.

Positive tuberculin reactions are prominent in different degree.

Реакция заболевшего ребенка на шумные игры, любимые занятия, общение с детьми резко изменяется. Как правило, дети быстро устают, стремятся уединиться и, что не свойственно детскому возрасту, нередко рано укладываются спать. Школьники становятся рассеянными.

The reaction of a sick child sharply changes on noisy games, favorite pastime, and relations with other children. As a rule, children quickly get tired, aspire to retire and, that is not peculiar to children's age, quite often are early stacked to sleep. The schoolchildren have lack of attention.

Ни клинически, ни рентгенологически в легких не удается выявить явных патологических изменений. У "старших детей", которые являются носителями длительной хронической туберкулезной интоксикации, можно обнаружить заживший первичный комплекс: очаг Гона и рубцовые изменения корня с петрификатами в нем.

In the lungs it fails to reveal obvious pathological changes neither clinically, nor roentgenologicaly. At "older age children ", which are carriers of long chronic tubercular intoxication, are possible to found out healed primary complex: the Gohn focus and scar changes of the lung root with calcifications in it.

Хроническую туберкулезную интоксикацию можно предотвратить соответствующим правильно и длительно проводимым лечением. Лечение уже развившейся хронической туберкулезной интоксикации представляет большие трудности. В связи с образованием фиброзной капсулы и бессосудистой зоны вокруг поражения туберкулостатические препараты не насыщают в полной мере туберкулезный очаг, а МБТ, находящиеся в нем, не теряют жизнеспособности.

It is possible to prevent chronic tubercular intoxication applying appropriate correct and prolong treatment. The treatment of already developed chronic tubercular intoxication represents big difficulties. It is due to formation around of tuberculosis focus of fibrotic capsule and of a zone poorly supplied with vessels. Because of it, antituberculosis drugs do not fully penetrate to the tubercular focus, and MBT contained in it, do not lose vitality.

Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливают на основании данных туберкулинодиагностики (положительные, усиливающиеся в процессе наблюдения и гиперергические реакции на туберкулин), клинических признаков заболевания при отсутствии локальных проявлений, определяемых рентгенологическими и другими методами исследований.

The diagnosis of tubercular intoxication establish on the basis of tuberculin test (positive, amplifying hyperallergic reactions, during repeated tests), clinical signs of the disease at absence of local damage determined by rentgenological and other methods of examinations.

Специфичность описанных функциональных нарушений должна быть подтверждена тщательным обследованием ребенка (подростка)

для исключения неспецифических заболеваний. При обследовании следует использовать современные лучевые методы диагностики,

включая, при возможности, компьютерную томографию, бронхоскопию, комплексную туберкулинодиагностику, а также

бактериологическое исследование на МБТ.

The specificity of the described functional infringements should be confirmed by careful examinations of the child (teenager)

for exception of not specific diseases. At examinations it is necessary to use modern X-ray methods of diagnostics,

including, at availability, computer tomography, bronchoscopy, comprehensive tuberculin testing and bacteriological research for MBT .

Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливается только после обследования в условиях специализированного

противотуберкулезного учреждения.

The diagnosis tubercular intoxication is confirmed only after observation in specialized anti-tuberculosis establishment.

4. Клиническая классификация туберкулеза . Clinical classification of tuberculosis.

4.2. Туберкулез органов дыхания . Tuberculosis of breath organs.

4.2.1. Первичный туберкулезный комплекс.

4.2.1. Primary tubercular complex .

Краткое изложение патологической анатомии туберкулеза представлена в разделе 1.4).

Brief statement about pathological anatomy of tuberculsis is submitted in section 1.4).

Рентгенологические проявления см. в разделе 3.9. [ Рентгенологические м етоды ] .

X-ray images see at the section 3.9 [ Radiographic methods ].

Клиника . У детей грудного возраста, в условиях массивной туберкулезной инфекции, первичный туберкулезный комплекс протекает по типу пневмонии , с обширным поражением

внутригрудных лимфоузлов. Заболевание

развивается, с высокой лихорадкой и повышением темпе­ратуры до 39—40°, жалобами на кашель, сухой или с выделе­нием слизистой мокроты, боли в грудной клетке.

Пневмония (долевая или сегментарная) принимает разлитой характер, что зависит от гиперергических реакций и незаконченной дифференцировки легких у малышей. У детей старшего возраста образуются небольшие первичные фокусы в легких, а у некоторых выявляются раз­личные осложнения первичного туберкулезного комплекса.

Clinical signs . At early age children in conditions of a massive tubercular infection the primary tubercular complex proceeds for pneumonic type with an extensive damage of intrathoracic lymphatic nodes. The development of disease is characterized by sharp beginning with a high fever and increase of temperature till 39-40 C, complaints of cough, dry or with allocation mucous sputum, pain in thorax.

Pneumonia (lobe or segmental) accepts diffused character that depends from hyperallergic reactions and unfinished differential process in lungs of the kids. At children of the senior age the small primary focuses in lungs are formed, and among some of them the various complications of the primary tubercular complex come to light.

При обследовании ребенка обнаруживаются увеличенные периферические лимфоузлы (шейные, подмышечные), плотной эластичной консистенции, подвижные, без перифокального воспаления в окружающей ткани. При большом пневмоническом фокусе наблюдается отставание в акте дыхания одной половины грудной клетки; над ним при­тупление перкуторного тона; выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. При небольших легочных фокусах физикальных изменений нет.

At objective examination of the child it are found out enlarged lymphatic nodes (cervical, axillary’s) dense, mobile, without perifocal inflammation in surrounded tissues. At large lung focus the backlog in the action of breath of one half of thorax is observed. Above the focus dullness of percussion tone, small bubbly moist rales are listened. At small lung focuses the physical changes are not present.

В промывных водах бронхов, желудка находят микобактерии туберкулеза, которые попадают не только из инфильтративно-пневмонических очагов, расположенных в легких, но и из специфиче­ских изменений в бронхах.

Mycobacterium tuberculosis could be found out in flush waters of bronchi, stomach , which get into flash waters not only from infiltrative pneumonic focuses in lungs, but also from specific changes in bronchi.

Исследование крови выявляет уме­ренный лейкоцитоз со сдвигом нейтрофильной формулы вле­во, эозинопению, монопению и ускорение СОЭ.

The examination of blood reveals moderate leucocytosis with shift of the neutrophyl formula to the left, eosinopenia, monopenia and acceleration of ESR.

Диагностика . Для постановки диагноза

первичного комплекса большое значение имеет анамнез — указание на контакт с бацилловыделителем, туберкулиновые пробы. Особенно ценен вираж туберкулиновых проб, который при свежем и активном первичном комплексе проявляется гиперергическими кожными туберкулиновыми реакциями.

Большое значение имеет исследование мокроты, промывных вод бронхов и желудка на наличие туберкулезных микобактерий. Рентгенологическое исследование выявляет свежие легочные очаги с сопутствующим аденитом.

Diagnostics. For making the diagnosis

of primary complex the anamnesis has large importance with indications of contacts with patient having mycobacterium tuberculosis in sputum and positive tuberculin tests. The virage (conversion) of tuberculin tests is especially valuable which at a fresh and active primary complex is shown by hyperallergic reactions.

It is very important examination of the sputum, flash waters from bronchi and stomach on presence of mycobacterium tuberculosis.
X-ray examinations can reveal fresh focuses in lungs with accompanying adenitis.

Осложне­ния первичного туберку­лезного комплекса.

The complications of primary tubercular complex.

Наблюдаемые осложнения при первичном туберкулезном комплексе сводятся к прогрессированию процес­са: во­влечению в процесс соседних органов (бронхов, плевры), образованию деструкции в легочной ткани, возникновению лимфогематогенных диссеминаций (см. рис. 3.3.5.-3.3.8.).

The complications of primary tubercular complex development cause progressing of the process: formation of destruction in lung tissue, involvement in process of the neighboring organs (bronchi, pleura), and occurrence of lymphatic and hematogenic disseminations (see figs. 3.3.5.-3.3.8.)..

Рис./ Fig . 3.3.6.

Рис./ Fig . 3.3.6. Плевральный выпот, возникший в результате разрыва легочного компонента первичного комплекса.

Рис ./ Fig. 3.3.6. Pleural effusion produced by a rupture of the lung component of the primary complex. (In an X-lung lesion is usually hidden by the effusion: this drawing is diagrammatic.


Рис./ Fig . 3.3.7.

Рис./ Fig . 3.3.7. Тонкостенная каверна , образовавшаяся в результате распада легочного фокуса с вовлечением стенки бронха. Микобактерии из этой полости могут распространяться в другие отделы легких.

Рис ./ Fig. 3.3.7. Thin-walled cavity resulting from rupture of primary lung lesion into a bronchus. Bacilli may spread from this cavity to other parts of the lung.

Дифференциальный диагноз первичного ту­беркулезного комплекса с неспецифическими пневмониями не затруднена.

Differential diagnosis. Making the differential diagnosis of primary tubercular complex with nonspecific pneumonia is not difficult.

Начало неспецифических пневмоний острое, бурное, сопровождается озно­бом, повышением температуры до 39—40°. На губах герпес. Объективно — богатые стетокустические данные: интенсивное притупление, усиление голосового дрожания, бронхиальное дыхание с обилием хрипов. Картина крови характерна высо­ким лейкоцитозом (15000—20000), нейтрофилией. Пневмо­ния протекает с бурной клинической картиной и за короткий период кончается кризисом.

The non-specific pneumonia onset is usually sharp and quick, rough, is accompanied with fever, temperature increase up to 39-40 C. On lips the herpes could be found out. Objectively in nonspecific pneumonia stetoacoustic data are rich: intensive dullness, amplification of voice vibrations, bronchial breath with rich of rattles. The blood is usually revealed high leucocytosis (15000-20000), neutrophilia. Non-specific pneumonia usually proceeds with a rough clinical picture and for the short period come to an end by crisis.

При первичном туберкулезном комплексе общее состояние сравнительно хорошее, отмечаются гиперергические туберку­линовые пробы, присутствие МВТ в мокроте, параспецифические изменения склер, кожи и суставов, медленная обратная динамика процесса.

At the primary tubercular complex general condition of the patient usually rather good, tuberculin tests are strongly positive, МВТ are presented in sputum, paraspecific scleritis, slow reverse dynamics of process.

Хронически текущий первичный туберкулез .

The chronic primary tuberculosis.

При поздней диагностике первичного туберкулеза и недостаточном лечении заболевание приобретает хроническое вол­нообразное течение.

The disease gets chronic wavy course at late diagnosis of primary tuberculosis and insufficient treatment.

Хронически текущие формы первичного туберкулеза пред­ставляют прогрессирующее поражение лимфоузлов с массив­ным казеозным некрозом, не склонное к полному заживлению. Казеозный процесс в лимфоузлах является источником обост­рений и лимфогематогенных диссеминаций.

The chronic forms of primary tuberculosis represent a progressing defeat of lymphatic nodes with massive caseous necrosis, not inclined to complete healing. Казеозный; The process of caseation in lymphatic nodes is a source of aggravations and lymphatic and hematogenic disseminations.

Клинические формы хронического первичного туберкулеза характеризуются многообразными симптомами с поражением различных органов в сочетании с симптомами туберкулезной интоксикации. Периодические обострения могут проявиться в виде прорыва казеозных масс из внутригрудных лимфоузлов в бронхиальную систему, поражением серозных оболочек и т. д.

The clinical forms of chronic primary tuberculosis are characterized by diverse symptoms with defects of various organs in combination with symptoms of tubercular intoxication. The periodic aggravations can be shown as penetrations of caseous masses from mediastinum lymphatic nodes into bronchial system, involvement into specific process serous membranes and so on.

Атипичные формы хронически текущего первичного туберкулеза протекают под маской других заболеваний. Различают следующие атипичные формы: нервно-дистрофическую, эндокринную, сердечно-сосудистую, крове­творную, полисерозитную, гепатолиенальную, желудочно-кишечную, почечную. Такие формы в настоящее время встре­чаются редко. Своевременное выявление и лечение туберкуле­за предупреждает развитие хронических прогрессирующих форм.

The untypical forms of the chronically primary tuberculosis proceed under masks of other diseases.
The following masks are recognized: nervous–dystrophic, endocrine, cardio-vascular, blood formation, polyserosis, and hepatic, gastrointestinal, renal. Such masks now meet seldom. In time revealing and the treatment of tuberculosis prevent development of the chronic progressing forms of primary tuberculosis.

Профилактика и лечение первичного туберкулеза.

Prevention and treatment of primary tuberculosis.

Большая роль в профилактике первичного туберкулеза принадлежит вакцинации и ревакцинации БЦЖ. Определен­ное значение имеет химиопрофилактика первичного туберку­леза у лиц с недавно наступившим виражом туберкулиновых проб, а также в условиях контакта с бацилловыделителями.

The important role in prevention of primary tuberculosis belongs to BCG vaccination and revaccination. The certain importance has chemoprophylaxis of primary tuberculosis at the persons with the recent virage of tuberculin tests, and also in conditions of contact with MBT sputum positive patients.

При лечении первичного туберкулеза, прежде всего, необхо­димы методы, способствующие снижению повышенной чувст­вительности организма, восстановлению нормальной функции нервной системы и дезинтоксикации организма. Лечение должно быть комплексным, длительным, с правильной орга­низацией гигиено-диетического режима. Необходимо длитель­ное пребывание больных на воздухе в любое время года, при этом нельзя подвергать их длительной инсоляции, являющей­ся раздражающим фактором для сенсибилизированного орга­низма.

At treatment of primary tuberculosis first of all the methods promoting decrease of increased sensitivity are needed and restoration of normal function of nervous system and desintoxication of organism. The treatment should be complex, long, with correct organization of a hygiene-dietary mode. The long stay of the patients on air at any time of year is necessary, thus it is impossible to subject their long sun light irradiation, being the irritating factor for sensibilized organism.

Дозы антибактериальных препаратов детям рассчитываются на 1 кг веса.

Лечение должно быть направлено на то, чтобы добиться полного рассасывания инфильтративных изменений, уплотне­ния или кальцинации очагов, устранения функциональных на­рушений. (Примерные стандартизованные дозы противотуберкулезных препаратов при химиотерапии первичного туберкулеза см. в разделе 5.)

Doses of antibacterial drugs for children count per 1 kg of weight.

The treatment should be directed on achieving complete dissolution of infiltrations, condensation or calcification of the focuses, elimination of functional infringements. (Exemplary standardized dozes of anti-tuberculosis drugs used for treatment primary tuberculosis see in section 5.)

4. Клиническая классификация туберкулеза . Clinical classification of tuberculosis.

4.2. Туберкулез органов дыхания . Tuberculosis of breath organs.

4.2.2. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

4.2.2. Tuberculosis of intrathoracic lymphatic nodes.

Бронхоадениты — заболевание лимфоузлов корня легких и средостения. При этой форме первичного туберкулеза в воспалительный процесс главным образом вовлечены лимфатические узлы средостения.

Bronchoadenitis — disease of lymph nodes of the lung root and mediastinum. At this form of primary tuberculosis mediastinum lymphatic nodes are mainly involved in the process of inflammation.

Рентгенологические проявления см. в разделе 3.9. [ Рентгенологические м етоды ] .

X-ray images see at the section 3.9 [ Radiographic methods ].

По своему анатомическому строению лимфожелезистая система легкого является регионарной к лимфо-сосудистой системе легкого, а лимфоузлы корня легкого — как бы коллектором, в котором собирается лимфа. При развитии туберкулеза в легком, лимфоузлы корня реагируют на него воспалительным процессом. Вместе с тем, в лимфоузлах средостения и корня легкого патологические процессы возникают независимо от заболевания в легких.

Anatomic structure of the lung lymphatic nodes system belongs to regional lympho-vascular system of the lungs and lymphatic nodes of lungs roots serves as collectors , through which lymph passes. During pathological process in the lungs roots react to inflammatory process. At the same time in the root and in mediastinum lymph nodes, the pathological processes arise irrespective of disease in the lungs.

Краткое изложение патологической анатомии туберкулеза представлена в разделе 1.4).

Brief statement about pathological anatomy of tuberculosis is submitted in section 1.4).

Клиника туберкулезного бронхоаденита.

Clinical signs of tubercular bronchoadenitis.

Туберкулезный бронхоаденит, как правило, начинается с интоксикации с присущими ей клиническими симптомами: субфебрильной температурой, ухудшением общего состояния, потерей аппетита, падением веса, сменой адинамии возбуждением нервной системы. Иногда отмечается потливость, плохой сон.

The course of tubercular bronchoadenitis, as a rule, it begins with signs of acute intoxication with specific clinical symptoms: subfebrile temperature, deterioration of a general condition, and loss of appetite, weight loss, adynamical changes by excitation of nervous system. Sometimes, there is marked sweating.

При прогрессировании , и особенно у маленьких детей, появляется битональный кашель, т. е. кашель двух тонов. Он вызывается сдавлением бронхов, увеличенными в объеме лимфоузлами, содержащими казеозные массы. У взрослых, в связи с потерей эластичности стенки бронха, сдавления наблюдается очень редко и то только у больных с длительно текущим заболеванием, когда лимфоузлы массивны, плотны, содержат казеозные массы с элементами кальцинации.

In progression , and especially in small children, occurs bitonal cough (cough of two tones). It causes by compression on the bronchus with increased volume of caseouse necrosis in the lymph nodes. In the adult, in connection with loss of elasticity of a wall of the bronchus, compression is observed very seldom and that only in patients with long term of the diseases, when lymph nodes are massive, dense, containing caseous masses with calcified elements.

У взрослых, наблюдается сухой, приступообразный, "надсадный", щекочущий кашель . Он вызывается раздражением слизистой бронха или перфорацией бронха туберкулезным поражением. В результате поражения нервных сплетений, находящихся в зоне туберкулезных изменений, может возникнуть спазм бронха.

Among adults, attacks of dry, “hoarse” tickling cough is observed . It is caused by irritation of the mucous of bronchus or perforation of bronchus damaged by tuberculosis. As a result of damage of the nervous plexuses, which are taking place in the zone of tubercular changes, can give rise to bronchial spasm.

У маленьких детей быстро нарастает объем бифуркационной группы лимфоузлов, и по мере накопления в них жидких расплавляющихся казеозных масс и обширной перифокальной реакции, могут возникнуть явления удушья. Эти грозные симптомы асфиксии сопровождаются цианозом, прерывистым дыханием, раздуванием крыльев носа и втяжением межреберных промежутков. Повороты ребенка в положение на живот облегчают состояние ребенка вследствие перемещения вперед пораженного лимфоузла.

In small children, the bifurcating groups of the lymph nodes rapidly grows in volume, quickly accrues, and as a result, of accumulation in them of liquefied caseouse masses and extensive perifocal reaction can causes the symptoms of asphyxia. These dangerous symptoms of asphyxia, cyanosis, are accompanied by cyanosis, breath faltering, inflating of wings of the nose and narrowing of the intercostal space. Turning the child to the position on to his abdomen relieves the condition of the child owing to moving forward of the damaged lymphatic nodes.

Анализы крови — без особенностей по сравнению с гемограммами у туберкулезного больного с другой локализацией поражения. Однако при распаде казеозных масс лимфоузлов и при прорыве их в бронх СОЭ дает несколько более высокие цифры, лейкоцитоз нарастает до 13000—15000.

The analyses of blood — without any features in comparison with hemogram of tuberculosis patient with other localization of the tuberculosis. However at disintegration of the caseouse mass of the lymph nodes and at its rupture into bronchus ESR gives a little higher quantity of leucocytosis to achieve 13000 — 15000.

Выявление микобактерий туберкулеза . В промывных водах желудка можно обнаружить туберкулезные палочки, особенно часто их находят в мокроте и в промывных водах бронха при прорыве казеозных масс в бронх.

Detection of MBT . In flushed water of a stomach, it is possible to find out MBT, usually part of it is present in the sputum and in flushed waters of the bronchus during the rupture of the caseouse mass into the bronchus.

Рентгенологическая диагностика бронхоаденитов. Рентгеновское исследование служит хорошим дополнением для установления диагноза бронхоаденита. Клинико-рентгенологически бронхоадениты имеют два разных варианта: инфильтративную форму и туморозную, или опухолевидную форму .

X-ray examination of bronchoadenitis . The x-ray examination serves good performance for the establishment of the diagnosis of bronchoadenitis.
Clinical and X-ray course of bronchoadenitis have two different varieties: infiltrative form and tumour like form.

Чаще встречается инфильтративная форма. После фазы инфильтрации, при правильном лечении довольно быстро развивается рассасывание. Лимфоузлы уплотняются, вокруг них образуется фиброзная капсула, на рентгенограмме видны отложения извести. Если лечение начато своевременно, кальцинаты могут не образоваться, а на месте пораженных лимфоузлов сохраняются рубцовые уплотнения.

Infiltrative form meets more often. After a phase of infiltration, at correct treatment rather quickly develops resolution. Lymph nodes are condensed, around them fibrous capsule is formed, on roentgenogram, the calcifications are visibly notify. If the treatment is begun in time, calcification cannot be formed, and on the place of the damaged lymph nodes, condensed scars remain.

Туморозная форма наблюдается у маленьких детей, инфицированных массивной инфекцией. Нередко, при этом, туморозный бронхоаденит протекает в сопровождении туберкулеза глаз, костей, кожи. В период болезни, пораженные лимфоузлы, претерпевают типичные для туберкулеза изменения

Tumourous form is observed in small children, infected with big amount of MBT. Quite often, tumourous bronchoadenitis goes together with tuberculosis of eye, bones, and skin. During the disease, the damage of the lymph nodes undergoes changes, typical to that of tuberculosis.

При туморозных бронхоаденитах обратное развитие идет медленнее . Рассасывание совершается внутри капсулы, казеозные массы обызвествляются. Кальцинаты формируются в большем количестве, чем при инфильтративной форме, и на рентгенограмме приобретают вид неравномерных теней округлой или овальной формы. Уплотненные участки перемежаются с менее плотными тенями. Капсула гиалинизируется. Очаг напоминает тутовую ягоду или малину.

The reversible development of tumourous bronchoadenitis goes more slowly Resolution happens inside the capsule, the caseouse mass gets calcified. Calcinations are formed in big quantity, than at infiltrative form, and on roentgenogram, non-uniform shadows of round or oval form could be revealed. The sites of condensations go together with less dense shadows. Capsule is turned to hyalinosis. The foci reminds of a mulberry or raspberry.

Осложнения туберкулезных бронхоаденитов . При осложненном течении наблюдается массивный прикорневой фиброз, обширные неравномерно петрифицированные лимфоузлы, содержащие остатки казеоза с наличием МБТ, свидетельствующие о возможности вспышки.
При гладком течении и полном рассасывании инфильтративных процессов бронхоаденит документируется мелкими кальцинатами и огрубением корня легких.

Complications of tubercular bronchoadenitis. At the complicated course of tumourous bronchoadenitis: massive fibrosis of the root; extensive non-uniformly petrificated lymph nodes, containing remnants of caseouse necrosis with presence of MBT. In this situation the opportunity of tuberculosis reactivation is very high.
At favorable course and complete resolution of the infiltrative processes, bronchoadenitis is documented with minute calcifications and higher densities in the lung roots.

Осложнения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

Complications of tuberculosis of intrathoracic lymphatic nodes.

При бронхоадените возможно туберкулезное поражение бронхов с формированием железисто-бронхиальных фистул. При полном нарушении бронхиальной проходимости вследствие закупорки бронха казеозными массами или сдавления его массивными лимфоузлами, пораженными туберкулезом (опухолевидный бронхоаденит), может возникнуть ателектаз участка легких. Варианты осложнений туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов схематически представлены на рис. 3.1.1. – 3.4.4.).

In bronchoadenitis, there are possibilities of the damage of bronchus with the formation of fistula between the bronchus and the lymph nodes . At complete infringement of the bronchial passage owing to the blocking of the bronchus by the caseouse mass or compression by its massive lymph nodes, damage by tuberculosis ( tumour like bronchoadenitis) can give rise to pulmonary atelectasis. The variants of Complications of tuberculosis of intrathoracic lymphatic nodes are schematically submitted in a fig. 3.1.1. - 3.4.4.).

Нередким осложнением может быть плеврит, в частности междолевой. Даже после его рассасывания остается уплотненная плевра обеих долей - шварта. Впоследствии шварта несколько истончается, но такое свидетельство перенесенного плеврита остается на всю жизнь.

Complications such as pleurisy, in particular interlobar could be very often . Even after it resolution, the pleura remains condensed of both lobes, producing adhesion. Subsequently adhesion subsides, but such remnants of survived from pleurisy remains for the whole life.

В редких случаях, когда имеется связь пораженного лимфоузла с дренирующим бронхом, может произойти опорожнение из него казеозных масс, с последующим образованием на этом месте полости.

In rare cases, when there is a connection of damaged lymph nodes with drainage bronchus, caseous mass comes out, a cavity develops in this place.

При хронически текущих бронхоаденитах наблюдаются лимфогематогенные обсеменения , обнаруживаемые в обоих легких - преимущественно в верхних долях. Бронхоаденит является источником гематогенной диссеминации.

In chronically course of bronchoadenitis lymphahematogenic disseminations are observed, it is found in both lungs - mainly in the upper lobes. Bronchoadenitis can be a source of hematogenic dissemination.

Лечение туберкулезного бронхоаденита.

Treatment of tubercular bronchoadenitis .

Лечение больного туберкулезным бронхоаденитом должно быть комплексным, с применением антибактериальных препаратов и витаминов на фоне санаторно-гигиенического режима. В период затихания процесса больной может вернуться к своему профессиональному труду и продолжать амбулаторное лечение. Раннее начало лечения туберкулезного бронхоаденита у детей и взрослых и педантичное его проведение в течение длительного срока гарантирует выздоровление больного и предупреждает осложненное течение болезни. Интенсивная специфическая и патогенетичексая терапия быстро дает хорошие результаты.

Treatment of patients with tubercular bronchoadenitis must be combined, with application of antibacterial drugs and vitamins on a background of sanitary-hygienic regime. The patient can return to his professional work after period of fading and can continue treatment by outpatient method. Early beginning of treatment of tubercular bronchoadenitis in children and in adults and its pedantic realization during long term guarantees recovery of the patient and prevent the complicated course of illness.

Intensive specific and pathogenetic treatment quickly brings good

results.

Примерные стандартизованные дозы противотуберкулезных препаратов при химиотерапии первичного туберкулеза см. в разделе 5.)

Exemplary standardized dozes of anti-tuberculosis drugs used for treatment primary tuberculosis see in section 5.)

Дифференциальный диагноз. При установлении диагноза туберкулезного бронхоаденита приходится дифференцировать его с бронхоаденитами другой этиологии. Необходимо хорошо изучить анамнез, наличие контакта с бациллярным больным, характер туберкулиновых проб, перенесенные заболевания, которые можно связать с туберкулезной интоксикацией или с малыми проявлениями первичного туберкулеза.

Ряд заболеваний внутригрудных лимфоузлов имеет некоторое сходство с туберкулезным бронхоаденитом.

Differential diagnosis. During the establishment of the diagnosis of tubercular bronchoadenitis, it is necessary to differentiate it with bronchoadenitis of another etiology. It is necessary to study well the anamnesis, presence of contact with bacillary patient, results character of the tuberculin tests, transferred diseases, which can be connected with tubercular intoxication or with small displays of primary tuberculosis.

Several diseases of the interthoracic lymph nodes have some similarity with tubercular bronchoadenitis.

Лимфогранулематоз — распространенное поражение лимфоузлов. Характер поражения самих узлов резко отличается от поражений при туберкулезе.
Лимфатические узлы поражаются симметрично, нередко бывают поражены все группы периферических узлов. Они резко увеличиваются, плотны, не связаны с окружающей тканью.
Туберкулиновые пробы отрицательны или слабоположительные.
Характерно волнообразное повышение температуры, с постепенно нарастающими подъемами и спадами ее, боли в груди, в конечностях и суставах.
Изменения крови не похожи на изменения при туберкулезе. Чаще определяется анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез и лимфапения.
При лечении антибиотиками терапия не дает никакого результата.
Диагноз лимфгрануломатоза подтверждается цитологически, при биопсии лимфоузла.

Lymphogranulamatosis — the widespread damage of the lymph nodes. The character of the damage of the lymph nodes in lympogranulomatosis sharply differs from the damage during tuberculosis.
In lympogranulomatosis lymphatic glands get damaged symmetrically and often damaged all groups of the peripheral glands. They are sharply increased, dense, and are not connected with the surrounding tissues.
The tuberculin tests are either negative or weakly positive.
The wavy increase of temperature is characteristic with its rise and fall, pain in the chest, in extremities and joints.
The changes of blood are not similar to the changes in tuberculosis. Anemia, leucocytosis, neutrophylesis and lym[hapeny most often are revealed.
Treatment with antibiotic therapy does not give any result.
The diagnosis of lymphagranulomatosis should be confirmed by cytological investigation of biopsy material of lymphatic node.

Саркоидоз Бенье-Бека-Шаумана — заболевание, отличающееся инфильтративными изменениями внутригрудных лимфоузлов. Встречается главным образом в возрасте 20-40 лет, чаще у женщин.
Иногда его трудно диагностировать, так как общее состояние, несмотря на длительность заболевания, остается хорошим, туберкулиновые пробы отрицательны. Антибактериальная терапия не дает эффекта. Более подробно о саркоидозе представлено в разделе Саркоидоз.

Sarcoidosis — disease of uncertain etiology having signs of infiltrative changes in the intrathoracic lymph nodes. Mainly meets at the age of 20-40 years, more often among females. Sometimes it is difficult to diagnose, as the general condition, despite of duration of disease, remains good, tuberculin probes are negative. Antibacterial therapy does not give effect. In more detail about sarcoidosis is submitted in section of sarcoidosis.

У взрослых туберкулезные бронхоадениты следует дифференцировать с центральным раком и лимфосаркомой.

In the adults, the tubercular bronchoadenitis is necessary to be differentiating with the central cancer and lymphasarcoma .

При проведении дифференцированного диагноза между туберкулезным бронхоаденитом и прикорневой формы центрального рака легкого следует принять во внимание следующее.
Рак развивается, как правило, у лиц старшего возраста, преимущественно у мужчин.
Имеет место надсадный кашель, одышка, боли в груди, признаки сдавления крупных сосудов.
При метастазировании рака выявляются увеличение подключичных лимфатических узлов (железы Вирхова).
Туберкулиновые пробы могут быть отрицательными.
Диагноз подтверждается бронхологическим исследованием: нахождение в биопсийном материале слизистой оболочки бронхов элементов опухоли.

At differential diagnosis between tubercular bronchoadenitis and a root form of central lung cancer it is useful to pay attention on the following.
The cancer id developing, as a rule, among
males of older age.
A heavy cough takes place, dispnea, chest pain, signs of large vessels pressure.
Enlargement of subclavian lymphatic nodes (Virhov’s glands) are revealed at metastasis of a cancer.
Tuberculin tests could be negative.

The diagnosis is confirmed at bronchological investigation when elements of the tumor are revealed in biopsy material of bronchi mucous

На рентгенограмме органов грудной клетки при перибронхиальном развитии центрального рака легкого определяется интенсивное, неправильной формы затемнение. Томография выявляет тень опухоли в просвете крупного бронха, сужение его просвета, увеличение внутргирудных лимфатических узлов.

On chest X-rays an intensive, of irregular form shadow is revealed at peribronchial development of the central cancer. Tomography can reveal shadow of tumor in lumen of large bronchus, narrowing of its inner diameter, enlargement of intrathoracic lymphatic nodes.

При эндобронхиальном росте опухоль рано приводит к обструкции бронха, развитию ракового пневмонита и ателектаза.

At endobronchial enlargement the tumor quickly can cause obstruction of a bronchi, development of cancer pneumonitis and atelectasis.

Гемограмма характеризуется анемией, сдвигом в лейкоцитарной формуле влево, ускорением СОЭ (40-60 мм/ч).

The hemogram is characterized by left shift in leukocyte formula, ESR (40-60 mm/h).

Лимфосаркома, с которой приходится дифференцировать туберкулезные бронхоадениты, проявляются различными клиническими симптомами.
Больные жалуются на лихорадку, слабость, потливость, у больных быстро наступает истощение.

Lymphasarcoma causes different clinical symptoms to compare with tubercular bronchoadenitis, which it is necessary to differentiate. Patients complain on fever, weakness, sweating, fatigue develops quickly.

Больные лимфосаркомой значительно чаще, чем больные туберкулезным бронхоаденитом, страдают от мучительного кашля, одышки, сильных болей в груди.

The patients with lymphosarcoma to compare with patients with tubercular adenitis more often suffer from painful cough, dispnea and chest pains.

Гемограмма характеризуется выраженной, лимфопенией, резко ускоренной СОЭ.

The hemogram is characterized by prominent lymphapeny, and sharply

ESR.

Туберкулиновые пробы отрицательные.

Tuberculin tests are negative.

В злокачественный процесс быстро вовлекаются все группы лимфатических узлов. Периферические узлы, увеличены и образуют большие пакеты, они плотные, безболезненные.

In the process of malignancy all groups of lymphatic nodes are involved. Peripheral lymphatic nodes are enlarged and comprise big packets they are dense and painless.

Рентгенологическая картина отличается от туберкулезного бронхоаденита тем, что при лмфосаркоме узлы выраженно увеличены, массивны, бугристы, отличается их быстрый рост.

X-ray picture differ at lymphosarcoma differ from tubercular bronchoadenitis by the fact that lymphatic nodes prominently enlarged, massive,

having quick enlarged (symptom of smoke tube).

Цито-гистологическое исследование лимфоузла обнаруживает большое количество лимфоидных элементов (90-98 %), которые содержат крупные ядра, окруженные узким ободком протомлазмы.

Cyto-hystological examination of lymphatic node usually reveals big quantity of lymphoid elements (90-98%), which have enlarge nuclei,

surrounded.


4. Клиническая классификация туберкулеза . Clinical classification of tuberculosis.

4.2. Туберкулез органов дыхания . Tuberculosis of breath organs.

4.2.3. Диссеминированный туберкулез легких.

4 .2.3. Disseminated lung tuberculosis.

К диссеминированным формам тубер­кулеза относят все рассеянные процессы в легких гематогенного, лимфогенного и бронхогенного происхождения.

To disseminated forms of tuberculosis refer all disseminated processes in lungs of hematogenic, lymphogenic and bronchogenic origin .

Краткое изложение патологической анатомии туберкулеза представлено в разделе 1.4.

Brief statement about pathological anatomy of tuberculosis is submitted in section 1.4.

Рентгенологические проявления см. в разделе 3.9. [ Рентгенологические м етоды ] .

X-ray images see at the section 3.9 [ Radiographic methods ].

В соответствии с клинической классификацией, гематогенно-диссеминированные формы делят на три основные группы:
1. Острый диссеминированный (милиарный) туберкулез легких;

2. Подострый диссеминированный туберкулез легких;

3. Хронический диссеминированный туберкулез легких.

According to clinical classification, hematogenic disseminated forms are divided into three basic groups:
1. Acute disseminated (miliary) tuberculosis;
2. Subacute disseminated lung tuberculosis;
3. Chronic disseminated tuberculosis of lungs.

1. Острый милиарный туберкулез легких см. Милиарный туберкулез

1. The acute military lung tuberculosis see section Милиарный туберкулез

Описание рентгенологических методов диагностики туберкулеза см. в разделе 2.9. Рентгенологические методы исследования.

Description of the X-ray method of diagnosis of tuberculosis see in section 2.9.X-ray methods of investigation.

При гематогенно-диссеминированном туберкулезе легких многообразны патофизиологические расстройства и клинические симптомы. Клиника ограниченного милиарного туберкулеза характе­ризуется общими, слабо выраженными функциональными расстройствами. Они будут проявляться в виде понижения ап­петита, слабости, субфебрильной температуры. У больных по­является сухой кашель. В анамнезе имеется указание на контакт с бациллярными больными, на перенесенный ранее экссудативный плеврит, лимфаденит.

At hematogenicaly disseminated lung tuberculosis diverse pathophysiological disorders and clinical symptoms appeare. The clinic of not advanced miliary tuberculosis is characterized common, not acute functional frustration. They are expressed as loss of appetite, weakness and subfebrile temperature. The patients have a dry cough. In anamnesis there is an indication on contact with bacillary patients, on transferred earlier exudative pleurisy, lymphadenitis.

При остром начале заболевания отмечается, подъем температуры до 39—40°, одышка, сухой кашель, иногда с выделением небольшого количества слизистой мокроты. У больных при осмотре отмечается цианоз (губ, кончиков пальцев рук).

At the acute onset of the disease , rise of temperature till 39-40 C, dyspnea, dry cough, sometimes with expectoration of small amount of sputum take place. At the examination of the patients, marked cyanosis revealed (lip, finger-tips).

Перкуторно обнаруживается легочный с тимпаническим оттенком звук, аускультативно выслушивается жесткое или ослабленное дыхание, в небольшом количестве сухие или мелкие влажные хрипы, особенно в паравертебральном прост­ранстве.

In percussion the lung sound with tympanic character sound could be revealed. In auscultation the hard or weakened breath, in small amount dry or fine damp rattles is listened, especially in paravertebral regions.

C елезенка и печень немного увеличены.

Spleen and liver are moderately enlarged.

Отмечается выраженная лабильность пульса, тахи­кардия.

Marked labile pulse and tachycardia could be revealed.

Туберкулиновые пробы обычно ложно отрицательные (отрицательная анергия).

Tuberculin test usually false negative (negative anergy).

Изменения со стороны крови характеризуются лей­коцитозом, моноцитозом, эозинопенией, нейтрофильным сдви­гом влево, повышенным СОЭ. В моче определяется белок.

The changes in blood are characterized by leucocytosis, monocytosis, eosinopenia, and neutrophils shift to the left, increased ESR. In urine proteins is determined.

Рентгенологическая картина милиарного туберкулеза в первые дни заболевания выражается диффузным понижением прозрачности легких со смазанностью сосудистого рисунка, по­явлением мелкопетлистой сетки вследствие воспалительного уплотнения межуточной ткани. Только на 7-й день болезни, на обзорной рентгенограмме, можно увидеть множественные, округлой формы, хорошо от­граниченные и расположенные цепочкой очаги размером с просяное зерно. Тотальное обсеменение легочных полей сим­метрично в обоих легких мелкими однотипными очагами.

Если процесс прогрессирует, то поражаются плевра и менингеальные оболочки.

Radiographic picture of miliary tuberculosis in the first days of disease is expressed by diffused downturn of the lung fields transparency with dullness of vessel picture, appearance of tiny loops as consequences of indurative inflammation. Only for 7-th day of illness, on general view radiograph it is possible to see multiple, rounded, well outlined focuses, located by a chain, by the size of millet. Total dissemination of lung fields is symmetric in both lungs fine equal size focuses.

If the process progresses, pleura and meninges could be damaged.

При обратном развитии милиарного туберкулеза очаги могут полностью рассосаться или же кальцинироваться. Количество кальцинированных очагов меньше, чем в период высыпания, так как очаговые изменения частично рассасываются.

At improvement of the miliary tuberculosis the focuses can completely dissolve and calcified. The quantity of calcified focuses is less, than in the dissemination period, as part of the focuses dissolve.

Больные с генерализованным и нераспознанным туберкулё­зом погибают при явлениях тяжелой туберкулезной интокси­кации, гипоксемии и гипоксии.

The patients with unrecognized of generalized tuberculosis can die at the phenomena heavy tubercular intoxication, hypoxemia and hypoxia.

Дифференциальная диагностика . Милиарный, подострый диссеминированный туберкулез легких часто приходится дифференцировать с брюшным тифом. При милиарном туберкулезе, так же как и при тифе бывают резкие головные боли, высокая температура, бред, затемненное сознание. Однако внимательный анализ противоречащих тифу симптомов поможет поставить правильный диагноз.

Differential diagnostics. Miliary, subacute disseminated tuberculosis of lungs often should be differentiated with abdominal typhus . At miliary tuberculosis, as well as at typhus there are acute headaches, high temperature, delirium blacked out consciousness. However correct analysis of symptoms, contradicting to typhus, will help to put the correct diagnosis.

Тиф начинается с постепенно развивающегося недомогания и нарастания температуры. При тифе наблюдаете брадикардия, при милиарном туберкулезе — тахикардия. В пользу туберкулеза и против тифа свидетельствуют также такие симптомы как одышка, цианоз, тахикардия, неправильного типа лихорадка отсутствие диспепсических расстройств.

The typhus begins with gradually developing of weakness and increase of temperature. At typhus observe bradycardia, at miliary tuberculosis — tachycardia. The following points are in support of tuberculosis and against typhus: such symptoms as breathlessness, cyanosis, tachycardia, irregular type fever, absence of dyspeptic disturbances .

Картина крови также разная при этих двух заболеваниях: тифа характерна лейкопения и лимфоцитоз, для туберкулеза лейкоциты в пределах нормы или лейкоцитоз до 15 000-18 000, лимфопения, моноцитоз.

picture of blood also different at these two diseases: typhus is characteristic leucopenia and lymphocytosis, for tuberculosis, leucocytes within the limits of norm or leucocytosis up to 15 000-18 000, lymphopenia, monocytosis.

К моменту, когда реакция Видаля может разрешить сомнения, (она будет положительной только при брюшном тифе).
Рентгенограмма подтверждает подозрения на заболевание милиарным туберкулезом легких.
При ранней диагностике эта формы туберкулеза важным является исследование дна глаз, где сравнительно рано обнаруживается высыпание туберкулезных бугорков.

To the moment, when the Widal’s reaction can solve doubts, it will be positive result only at abdominal typhus.
Roentgenograms confirm suspicions on miliary lung tuberculosis.
At early diagnostics of miliary tuberculosis it is important to examine fundus of eye, where tubercles could be found out at early stages of the disease.

2. Подострый гематогенно-диссеминированный туберкулез легких.

2. Subacute hematogenicaly disseminated tuberculosis

Проявления этой клинической формы туберкулеза многооб­разны. Функциональные расстройства напоминают картину острого инфекционного заболевания, брюшного тифа. Заболе­вание может протекать под маской гриппа, очаговой пневмо­нии.

The signs of this clinical form of tuberculosis are diverse. The functional frustration remind a picture of acute infectious disease, abdominal typhus. The disease can proceed under a mask of an influenza, focus pneumonia.

Поводом для обращения больных к врачу часто служит кровохарканье . Больные обращаются к врачу также в связи с туберкулезным поражением других органов, например гор­тани, когда появляются охриплость голоса, боль в горле при глотании.

Often hemoptysis is the reason of the patients to seek help from a doctor. The patients address to the doctor also in connection with a tubercular lesions of other organs, for example larynx, when occur voice hoarseness, pain in a throat at swallowing.

Течение подострого гематогенного процесса может быть при отсутствии симптомов . Он выявляется при профилактических флюо­рографических обследованиях. Больные жалуются на неболь­шой кашель с выделением мокроты, повышение температуры.

The course of subacute hematogenic process can be asymptomatic . It could be revealed at preventive fluorographic screenings. The patients complain of small cough with sputum expectoration, high temperature.

Физикально в легких обнаруживается небольшое укороче­ние перкуторного звука, аускультативно прослушивается не­большое количество мелкопузырчатых влажных хрипов в межлопаточном пространстве, шум трения плевры. При фор­мировании каверны, как правило, выслушиваются мелко- и среднепузырчатые хрипы.

Physical examination of lungs reveals weak shortening of percussion sound. At auscultation, small quantity of fine bubbly sounds in inter scapular space, pleural rub are listened. At formation of a cavity, as a rule, fine and middle bubbly sounds are listened.

В мокроте находят микобактерии туберкулеза.

Mycobacterium tuberculosis reveal in sputum.

Туберкулиновая чувствительность носит гиперергический характер.

Tuberculin tests have hyperergic reaction.

Изменения со стороны крови проявляются в виде лейкоци­тоза (12000—15000), увеличением палочкоядерных нейтрофилов, повышением СОЭ (20—30 мм/ч).

The changes in blood characterized by leucocytosis (12000-15000), increase stub neutrophiles, increase ESR (20-30 mm / h).

При рентгенологическом ис­следовании обнаруживаются симметрично с обеих сторон мно­гочисленные рассеянные мелкие или крупные очаги, распола­гаются они преимущественно в верхних отделах легких. Межу­точная ткань легких представляется в виде уплотненной мел­копетлистой сетки.

At X-ray examination numerous symmetrically dispersed fine or large focuses are found out in both lungs, they settle down mainly in the upper parts of lungs. Interstitial lung tissue is represented as condensed fine alveolus net.

Рис. 3.5.2. Схематическое представление рентгенологических проявлений гематогенной подострой диссеминации туберкулеза легких:
1) гематогенная диссеминация МТБ из (невидимых) очагов расположенных в верхних отделах легких . Более интенсивное насыщение кислородом этих отделов легких способствует размножению МБТ;
2) фокусы увеличиваются сливаются (инфильтрируют).
3) на месте инфильтраций образуются каверны. Процесс распространяется в средние отделы каждого легкого.

Fig. 3.5.2 . X-ray appearance of blood spread origin of subacute pulmonary tubercu­losis, 1) blood spread of TB from the primary lesion (invisible) to form small lesions at the apex of both lungs. Higher oxygen in this part of the lungs encourages the growth of the bacilli,
2) lesions have become confluent (run together).
3) cavities has developed in the places of infiltrations. Disease can spread to the middle zone of each lung.

Протекает подострый гематогенно-диссеминированный ту­беркулез легких по-разному. Если процесс прогрессирует, то тяжесть интоксикации нарастает, очаги сливаются в пневмо­нические фокусы или конгломераты. Возникают гематогенные метастазы в других органах.

The subacute hematogenic disseminated tuberculosis develops in deferent ways. If the process progresses, the intoxication increases, the focuses merge in pneumonic infiltrations or conglomerates. Hematogenic metastasis appear in other organs.

При прогрессировании милиарного туберкулеза, вследствие трофических изменений в легких, появляется распад легочной ткани в виде характерных тонкостенных каверн. Обычно каверны множественны, округлы, одинаковы по форме и по размерам. Поэтому они названы «штампованными». Иногда они расположены цепочкой, нередко симметрично в обоих легких.
Формируются отдельные или множественные различной величины полости распада.
В происхождении каверн играет роль повреждение кровеносных сосудов, их тромбоз и облитерация. Нарушается питание пораженных участков легких и в них образуется деструкция.

At progressing of miliary tuberculosis, owing to trophic changes in lungs, the disintegration of lung tissue develop characteristic thin-walled cavities. Usually the cavities are multiple, rounded, of identical form and sizes. They are named "stamped". Sometimes they are located lineally, quite often is symmetric in both lungs.
Cavities of disintegration single or multiple of various sizes are formed.
In an origin of cavities plays a role damage of blood vessels, their thrombosis and obliteration. The blood supply of the lung’s damaged sites are broken and in these places destruction is formed.

Рентгенологически подострый диссеминированный туберкулез. характеризуется тем, что помимо множественных мелких очажков в обоих легких определяются также более крупные и сливные очаги. Каверны тонкостенные, «штампованные».

X-ray examination at subacute disseminated tuberculosis is characterized by together multiple fine focuses, confluent focuses in both lungs are determined. Cavities are thin-walled, "stamped".

Под влиянием туберкулостатической терапии температура нормализуется, уменьшаются кашель и количество выделяе­мой мокроты.

Функциональные расстройства устраняются; гемограмма, СОЭ и белковые фракции сыворотки крови нормализуются; прекращается бацилловыделение. Происходит частичное рас­сасывание очагов. Положительные результаты при лечении достигаются в течение 9—12 мес.

Under influence of the chemotherapy temperature reduce, cough and amount of sputum expectoration decrease.

The functional frustration is eliminated; hemogram, ESR and protein fraction of white blood are normalized; mycobacterium expectoration stop. Partial dissolution of focuses takes place. The positive results at treatment could be reached during 9-12 mo.

3. Хронический диссеминированный туберкулез легких.

3. Chronic disseminated tuberculosis of lungs.

Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез легких развивается при длительном течении болезни и не­эффективном лечении. Сопровождается жалобами больных на кашель с мокротой, одышку, усиливающуюся при физиче­ском напряжении, слабость, адинамию, лихорадку (субфебрильная температура).

Chronic disseminated lung tuberculosis develops at chronically prolongation of the disease and inefficient treatment. The weakness, adinamia, fever (subfebrile temperature) is accompanied by the complaints of the patients on cough with sputum, dyspnea, reinforcing at physical load.

Частым предвестником обострения хронического гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких является экссудативный плеврит. Предшествуют или сопутствуют хроническому гематогенно-диссеминированному туберкулезу легких туберкулез почек, костей или других органов.

Often precursor of chronic hematogenic disseminated lung tuberculosis aggravation is tubercular exudative pleurisy. Precede or accompany it tuberculosis of kidneys, костей or other organs.

Физикально в легких, в паравертебральном пространстве, выслушиваются рассеянные сухие хрипы, мелкие влажные хрипы, шум трения плевры.

At the physical examination in lungs, the dispersed dry rattles, fine damp rattles, noise of friction pleural rib are listened , in paravertebral space.

Характерным является нарушение функции нервной систе­мы и коры головного мозга: лабильность психики, раздражи­тельность, снижение трудоспособности, потеря сна, невроти­ческие реакции. Наблюдаются эндокринные расстройства: гипер- или гипотиреоз.

The following clinical signs accompany chronic disseminated tuberculosis such as the disturbance of nervous system and cerebral cortex disturbance: psychic lability, irritability, reduction of work capacity, loss of sleep, neurotic reactions are observed. The disturbances of endocrine system: hyper- or hypothyroidism.

У больных отмечаются кровохаркание и легочное кровотечение, приступы астмоидного бронхита. По­являются признаки легочно-сердечной недостаточности: циа­ноз, тахикардия, одышка, застойные явления в легких, печени, почках, отеки нижних конечностей.

The patients may have hemoptysis and lung hemorrhage, attacks of asthmatic bronchitis. The signs of lung-heart insufficiency appear, such as cyanosis, tachycardia, dyspnea, hypostatic phenomena in lungs, liver, kidneys, edema of lower extremities.

На гемограмме ядерный сдвиг нейтрофилов влево, лимфопения, моноцитоз, ускорение СОЭ.

On hemogram neutrophil nuclear shift to the left, lymphopenia, monocytosis, acceleration of the ESR take place.

Больные ста­новятся бациллярными.

Patients become sputum positive.

Рентгенологическая картина характеризуется уплотнением соединительнотканной основы легких, неравномерной сетчатостью и грубой тяжистостью легочного рисунка. На этом фо­не, преимущественно в верхних отделах легких, имеются рас­сеянные, различной формы, величины и плотности очаги. В краевых и нижних отделах отмечаются признаки эмфиземы.

On X-ray condensation of lung connective tissue, non-uniform net like and rough bound linear shadows appear. On this background, mainly in the lung upper parts, there are dispersed focuses, of various form, sizes and density. Attributes of emphysema are marked in distal and lower parts of lungs.

При прогрессировании хронического гематогенно-диссеминированного туберкулеза отмечается нарастание одышки, уве­личение количества мокроты, появление кровохаркания. В легких, над каверныами, вы­слушиваются распространенные влажные, средне-пузырчатые хрипы. Присоединяет­ся специфическое поражение верхних дыхательных путей, ки­шечника, серозных оболочек и других органов.

At progression of chronic hematogenic-disseminated tuberculosis the increase of dyspnea, increase of sputum amount and hemoptysis appear. At lung auscultation above caverns the widespread middle bubbled rattles are listened. The specific damage of the upper respiratory ways, intestines, serous membranes and other organs joins to previously described signs.

Под влиянием различных методов лечения (химиотерапии, патогенетического лечения) уменьшается кашель, прекращается бацилловыдение, рассасываются свежие очаги, диссеминации.

Under treatment (chemotherapy, pathogenetic treatment) the cough decreases, MBT expectoration stops, fresh focuses and disseminations dissolve.

Лимфогенные формы диссеминированного туберкулеза.

The lymphogenic forms of disseminated tuberculosis.

Клинически лимфогенный туберкулез протекает торпидно, малосимтомно.

Клиническими симптомами являются субфебрильная тем­пература, вегетативные расстройства, боли в груди, которые связаны с поражением плевры.

Отмечается сухой кашель, изредка могут быть небольшие кровохаркания. Изменения гемограммы характеризуются уме­ренным лейкоцитозом, моноцитозом, сдвигом нейтрофилов влево, ускорением СОЭ. В мокроте обнаруживают микобактерии туберкулеза.
Туберкулиновые пробы положительные, иногда гиперергические.

The clinical picture of the lymphagenic disseminated tuberculosis proceeds torpid, poorly symptomatic.

The clinical symptoms are subfebrile temperature, vegetative frustration, pains in chest, which are connected to pleura damage.

The dry cough is marked, occasionally can be limited hemoptysis. The changes in hemogram are characterized by moderate leucocytosis, monocytosis, and shift neutrophiles to the left, acceleration of ESR. MBT find out in the sputum.
Tuberculin tests are positive, sometimes are hyperergic.

При аускультации в легких выслушиваются мелко- и средне пузырчатые влажные хрипы.

At physical examination in lungs fine and middle bubble, damp rattles are listened.

Рентгенологически в верхних и средних отделах легких, в прикорневой области определяются очаги различной величины, формы и интенсивности. При двустороннем процессе очаги расположены асимметрично.
Характерным для лимфогенного диссеминированного туберкулеза является деформация легочного рисунка, чаще в прикорневых зонах, обусловленная лимфангитом. Понижение прозрачности легкого происходит за счет лимфостаза и плевральных наложений.

At X-ray examination of various size, forms and intensity focuses revealed in the upper, middle and near lung roots parts of the lungs. At bilateral process, the focuses are located asymmetrically.
Characteristic for the lymphagenic-disseminated tuberculosis is the deformation of lung picture, more often in near lung roots zones caused by lymphangitis. The downturn of the lung field’s transparency occurs for the account of lymphostasis and pleural lays.

Диссеминированные формы туберкулеза легких бронхогенного происхождения.

The bronchogenic forms of disseminated lung tuberculosis.

Для диссеминированных форм бронхогенного происхож­дения характерно наличие исходного очага в легком или во внутригрудных лимфоузлах при отсутствии инфильтративного фокуса с распадом или кавернозного туберкулеза легких. При инфильтративном процессе с распадом или кавернозном туберкулезе бронхогенная диссеминация будет являться фа­зой прогрессирования процесса.

For the bronchogenic forms of disseminated lung tuberculosis it is characteristic the presence of the initial focus in lung or in intrathoracic lymphatic nodes at absence of infiltrative focus with disintegration or cavernous lung tuberculosis. At infiltrative process with disintegration or cavernous tuberculosis the bronchogenic dissemination will be a phase progression of the process.

Течение диссеминированного бронхогенного туберкулеза хроническое, очаги более крупные, чем при лимфогематогенных процессах, расположены асимметрично, стенки видимых бронхов утолщены. Характерно многоэтапное формирова­ния очагов и наличие исходного очага.

The course of bronchogenic form of disseminated lung tuberculosis is chronic, focuses larger, than at lymphogenic processes, located asymmetrically, the walls of visible bronchi are thicken. For this form is characteristic multistage formation of the focuses and presence of the initial center.

Клинико-рентгенологическая картина различных форм диссеминированного туберкулеза напоминает ряд заболева­ний, для которых характерна очаговая диссеминация в лег­ких. Это инфекционно-воспалительные заболевания, бакте­риальные, вирусные, грибковые поражения легких, ретикулезы, коллагенозы, опухоли легких.

Clinical and radiographic picture of the various forms of disseminated tuberculosis reminds a number of diseases, for which is characteristic focus dissemination in lungs. These are infective inflammative diseases, bacterial, virus, fungal lesions of the of lungs, reticulosis, collagenosis and lung tumour.

Дифференцированный диагноз. Наибольшую группу заболеваний легких, с которыми следует сравнивать диссеминированные формы туберкулеза, составляют лобулярные бронхопневмонии различной этиологии (после коревые, гриппозные, септические и др.).

Differential diagnosis. The lagest group of lung diseases, to which it is necessary to compare disseminated forms of tuberculosis, make lobular bronchial pneumonia of different etiology (after measles, flu, septic etc.).

Лечение. Острый милиарный туберкулез излечим, даже при поражении менингеальных оболочек. Лечение должно быть комплексным, учитывая все патофизиологические расстройства.

Примерные стандартизованные дозы противотуберкулезных препаратов при химиотерапии первичного туберкулеза см. в разделе 5.).

Treatment. Acute miliary tuberculosis could be cured even with meningitis. The treatment should be complex, taking into account all pathophysiological disorders.
Exemplary standardized dozes of anti-tuberculosis drugs used for treatment primary tuberculosis see in section 5.)

В результате лечения наступает полное рассасывание оча­гов с восстановлением нормального легочного рисунка и нормализацией всех функций организма. В некоторых случаях очаги частично рассасываются, а оставшиеся очаги подвергаются уплотнению, обызвествлению.

As a result of treatment comes complete dissolution of the focuses with restoration of normal physiological functions of organism. In some cases the focuses are dissolved partially and becoming indurate and calcified.

Лечение больных диссеминированными формами туберкулеза должно быть комплексным. Основное значение имеет химиотерапия, в острой фазе процесса необходимо внутривенное введение антибактериальных препаратов. Показана длительная химиотерапия, до полного рассасывания свежих очагов в легких или их уплотнения. Из патогенетических средств в остром периоде показана гормональная терапия с назначением кортикостероидов (преднизон, преднизолон).
У больных с подострым и хроническим гематогенно-диссеминированным туберкулезом, при наличии распада, показана коллапсотерпия – наложение пневмоперитонеума. Если в процессе лечения сохраняются каверны в легких применяют хирургические методы лечения.

The treatment of the patients with disseminated forms of tuberculosis should be complex. The major importance has chemotherapy, in a sharp phase of process it is necessary intravenous introduction of antibacterial drugs. Is shown Long chemotherapy is indicated, up to complete dissolution or condensation of the fresh focuses in lungs. Among pathogenic means of treatment in the sharp period the therapy use of corticosteroids is indicated (prednisone, prednisolone). At the patients with subacute and chronic hematogenic disseminated lung tuberculosis, at presence of disintegration, collapse therapy is indicated - imposing of pneumoperitoneum. If during treatment the cavities in lung are remain surgical methods of treatment could be applied.

Лечение подострых и хронических диссеминированных форм туберкулеза чрезвычайно трудная и долговременная задача. Для решения ее требуется использование комплекса всех возможных лечебных мероприятий, выполняемых в условиях специализированной фтизиатрической службы.

Treatment of subacute and chronic disseminated forms of tuberculosis extremely difficult and long-term task. To fulfill this task it is necessary to use complex of all possible medical measures which are carried out in conditions of specialized phthisiatric service.


4. Клиническая классификация туберкулеза . Clinical classification of tuberculosis.

4.2. Туберкулез органов дыхания . Tuberculosis of breath organs.

4.2.3.1. Острый милиарный туберкулез легких был известен клиницистам ранее всех других форм гематогенного происхождения (См. рис. 3.5.1.).

4.2.3.1. The acute military lung tuberculosis was known by doctors before all other forms hematogenic origin (See Fig. 3.5.1.).

Рентгенологические проявления см. в разделе 3.9. [ Рентгенологические м етоды ] .

X-ray images see at the section 3.9 [ Radiographic methods ].


Рис ./ Fig 3.5.1.

Рис./ Fig 3.5.1.). На обзорной рентгенограмме в обоих полях легких определяются множественные, мелкие (1—2 мм), однотипные очажки, густо и равномерно расположенные по всем полям с обеих сторон. Очаги, четко очерченные, не сливаются. Интенсивность их средняя. Из-за большого количества очагов не виден сосудистый рисунок легкого.


On general view rentgenograph In both lung fields multiple, fine (1-2 mm), same configuration focuses are define in regular intervals located on all fields from both parties. The focuses precisely outlined, do not merge of average intensity. Because of multiple dissemination of focuses the lung blood vessels picture is not seen.

Описание рентгенологических методов диагностики туберкулеза см. в разделе 2.9. Рентгенологические методы исследования.

Description of the X-ray method of diagnosis of tuberculosis see in section 2.9.X-ray methods of investigation.

4 . Клиническая классификация туберкулеза . Clinical classification of tuberculosis.

4.2. Туберкулез органов дыхания . Tuberculosis of breath organs.

4.2.4. Очаговый туберкулез легких.

4 .2.4. Focus lung tuberculosis.

Краткое изложение патологической анатомии туберкулеза представлено в разделе 1.4.

Brief statement about pathological anatomy of anatomy of focus tuberculosis is submitted in section 1.4.

Очаговый туберкулез легких составляет около 50% всех вновь выявленных заболеваний туберкулезом. Он может протекать без субъективных ощущений и обнаруживается только путем массового флюорографического обследования. Но при дополнительном обследовании нередко устанавливается, что больные не придавали значения ряду симптомов туберкулезной интоксикации на протяжении длительного времени.

Focus lung tuberculosis makes about 50 % of all newly reveled tuberculosis forms. The course of this form can proceed without subjective sensations and occasionally it is detected by mass fluorography. After subsequent medical examination it is quite often reveals, that patients did not pay attention to symptoms of tubercular intoxication for rather long time.

Рентгенологические проявления см. в разделе 3.9. [ Рентгенологические м етоды ] .

X-ray images see at the section 3.9 [ Radiographic methods ].

Клинико-рентгенологически различают две формы очагового туберкулеза: свежую -мягкоочаговую и фиброзноочаговую. В процессе заживления разлиных форм туберкулеза образуются очаговые изменения. Эти очаги замещаются фиброзной тканью, инкапсулируются и их рассматривают как фиброзные остаточные очаги.

According to clinical and radiographic picture two forms of focus tuberculosis are distinguished: soft (acute) focus tuberculosis and fibrous focus tuberculosis. In the process of healing of the different forms of tuberculosis residual focuses are formed. These focuses are replaced by fibrotic tissue, being encapsulated and are considered as fibrotic residual focuses.

Патогенез очагового туберкулеза различен, многообразен и сложен. Эта форма может быть производной первичного или вторичного периода туберкулеза.

The pathogenesis of focus tuberculosis is various, uncomplicated and complicated. Focus tuberculosis can be derived action of the primary or secondary period of tuberculosis.

Вторичные очаговые формы возникают у взрослых людей под влиянием экзогенной суперинфекции или эндогенного распространения МБТ из латентных, возникших ранее очагов . Такие очаги содержат казеоз и МБТ и расположены в лимфоузлах, рубцах, индурационном поле в легких или в других органах.

The focal forms of secondary tuberculosis arise among adults under influence of super exogenous infection or endogenic dissemination of MBT, from previously latent focuses. Such foci contain caseous material and are located in lymphatic nodes, scars, places of indurations in the lungs or in other organs.

В период обострения процесса МБТ из очагов распространяются по лимфатическим путям и мелким бронхам. Чаще всего свежие очаги появляются в верхушках легких. Вначале развивается эндобронхит, затем поражение охватывает все мелкие ветвления бронхов этой зоны. Наступает творожистый некроз стенок измененных бронхов с последующим переходом на легочную ткань, преимущественно в апикальной области. Образуется небольшой фокус типа казеозной, ацинозной или лобулярной пневмонии. Лимфатическая сеть вовлекается в патологический процесс лишь вокруг очага. Регионарные лимфоузлы на поражение в легких обычно не реагируют. Экссудативные явления невелики и быстро сменяются продуктивной реакцией.

In period of acute condition of the disease MBT disseminate from focuses along lymphatic pathways and fine bronchi. More often fresh focuses occur in upper lobes of the lungs. At the beginning, in the places where MBT settled endobronchitis is developed. Then the inflammation covers all fine branches of bronchi. Caseous necrosis develops in damaged bronchi with the subsequent transition into pulmonary tissue, more often to apical areas. The small focus develops as caseous, acinus or lobular pneumonia. Lymphatic network is involved into pathological process only around of the focus. Regional lymphatic nodes do not react on inflammation in the lungs. Exudations are insignificant and are quickly replaced by productive reaction.

Гематогенное распространение характерно симметричным расположением очагов, остатки которых находятся в верхушечных областях легких.

Hematogenic dissemination is characteristic by symmetric localization of the focuses, which rests in apical areas of the lungs.

Клиническая картина. Часть больных, выявленных методом флюорографии, действительно не имеет никаких клинических симптомов. Однако большинство больных реагирует на возникновение мало распространенного очагового туберкулеза легких слабостью, потливостью, понижением трудоспособности и аппетита. Больные жалуются на появление жара в щеках и ладонях, на кратковременный озноб и малую субфебрильную температуру среди дня. Иногда наблюдается непостоянный кашель — сухой или со скудным количеством мокроты, боли в боку .

Clinical picture. The part of the patients revealed by fluorography really has no any clinical symptoms. However majority of the patients react to occurrence of focus lung tuberculosis with weakness, sweating, downturn of work capacity and appetite. Patients complain of occurrence heat in cheeks and palms, on short-term shivering and small subfebrile temperature during a day. The unstable cough — dry or with poor amount of sputum, pains in the sides are observed sometimes.

При осмотре больного отмечается небольшая болезненность мышц плечевого пояса на стороне поражения. Лимфатические узлы не изменены. В легких может быть укорочение перкуторного звука лишь при слиянии очагов поражения. В свежих фазах развития очагового туберкулеза, при наличии инфильтративных изменений, при покашливании прослушиваются жесткое дыхание и мелкие, влажные единичные хрипы.

At examination of the patient weak pain is marked of muscles humeral zone on the side of inflammation. Lymphatic nodes usually do not react. In lungs can be revealed shortening of percussion sounds only when focuses of inflammation begin to merge. In acute phases of focus tuberculosis development and at presence of infiltrations at coughing out are listened harsh breath and rare fine damp rattles.

Туберкулиновые пробы обычно выражены умеренно.

Tuberculin tests are usually moderately expressed.

Со стороны крови не отмечается ничего характерного для этой формы заболевания, и изменения крови зависят от фазы заболевания. При мало выраженных формах кровь нормальна, в фазе инфильтрации СОЭ несколько ускорена, левый сдвиг формулы достигает 12— 15% палочкоядерных форм, незначительная лимфопения.

Changes in the blood anything characteristic for this form of disease are not marked, and the changes of blood depend on a phase of disease. At less severe forms blood is normal. In a phase of infiltration ESR is a little bit accelerated, the left shift of the stub neutrophile formula reaches 12 — 15 %, insignificant lymphopenia.


Рис/Fig 3.6.1.Очаговый туберкулез легких (схема). Focus tuberculosis (scheme).

Рис/Fig 3.6.1. На рентгенограмме определяются очаги размером до 1 см в диаметре, округлой или неправильной формы. Контуры их могут быть четкие или размытые, интенсивность — слабая или средняя. Очаги, единичные и множественные, чаще располагаются в одном легком, преимущественно в верхних отделах: в I, II и VI сегментах; нередко сливаются между собой. Вокруг очагов видны широкие линейные переплетающиеся тени — лимфангоит. При прогрессировании определяется увеличение количества свежих очагов поражения, усиление лимфангоита, появляются полости распада.

Рис/Fig 3.6.1. On radiograph the focuses are determined at the size up to 1 cm in diameter, with rounded or irregular form. The contours of them can be precise and dim, with weak or average intensity. The focuses could be, solitary or multiple, more often localize in one lung. Mainly in the upper parts: in I, II and VI segments; quite often merge among themselves. Around focuses wide linear forming net shadows, representing lymphangitis are visible. When tuberculosis progresses the increase of quantity of the fresh focuses, strengthening lymphangitis is defined, accompanied with field of disintegration.

При подостром течении процесса очагового туберкулеза наблюдается так называемая продуктивная форма. Определяются очаги средней величины и мелкие (3—6 мм), округлой или, неправильной, формы, четко очерченные, средней и резкой интенсивности. Очаги располагаются раздельно, не сливаются. Вокруг видны лимфангоиты в виде тонкой тяжистости и сетчатости.

At sub acute development of the process the so-called productive form of focus tuberculosis is observed. The focuses are in average (3 - 6 mm), round or, irregular form precisely outlined, of average or sharp intensity is defined. The focuses are localized separately, do not merge. Around focuses it is possible to visualize lymphangitis as thin rods and net like picture.

Лечение. (Примерные стандартизованные дозы противотуберкулезных препаратов при химиотерапии туберкулеза см. в разделе 5.). При современном антибактериальном лечении свежие туберкулезные очаги и лимфангоит рассасываются обычно за 12 месяцев. На рентгенограмме видно полное восстановление легочного рисунка или же остаточная незначительная тяжистость и мелкие очерченные очажки. Реже после полноценного лечения свежие очаги не рассасываются, а инкапсулируются. При эффективном лечении значительно чаще наступает капсуляция очагов, и на месте лимфангоита развивается грубый фиброз.

Treatment. (Exemplary standardized doses of anti-tuberculosis drugs used for treatment of tuberculosis see in section 5.). At modern antibacterial treatment the fresh tubercular focuses and resolution of lymphangitis usually lasts for 12 months, more often with complete restoration of pulmonary structure or remains insignificant pronounced pulmonary structure and fine outlined focuses. Less often after effective treatment the fresh focuses are not resolved but are becoming encapsulated. At effective treatment much more often outcome of inflammation ends with formation of a capsule, and rough fibrous develops in a place of lymphangitis.

4. Клиническая классификация туберкулеза . Clinical classification of tuberculosis.

4.2. Туберкулез органов дыхания . Tuberculosis of breath organs.

4.2.5. Инфильтративный туберкулез легких.

4 .2.5. Infiltrative lung tuberculosis.

Инфильтративно-пневмонический туберкулез рассматривается как фаза прогрессирования очагового туберкулеза легких, при которой инфильтрация, перифокальное воспаление являются ведущими.

Infiltrative-pneumonic lung tuberculosis considers as the phase of focus lung tuberculosis progression, at which infiltration and perifocal inflammation are leading.

Источником образования инфильтративно-пневмонического процесса может быть и повторное экзогенное заражение. При данной форме туберкулеза чрезвычайно многообразна пролиферативная , тканевая реакция легких.

The source of infiltrative pneumonic process can be repeated exogenic infection. In this form of tuberculosis the tissue reaction of proliferation is extremely diverse in lungs

Механизм и причины возникновения различных по своему течению инфильтратов сложны. Как правило, инфильтративно-пневмонический процесс развивается на фоне гиперергической реакции организма, гиперсенсибилизации легочной ткани, большой лабильности нервно-вегетативной и эндокринной систем.

The mechanism and reasons of occurrence of different forms of infiltrations are complicated. As a rule the infiltrative pneumonic process development is based on hyperergic reaction of an organism, hypersensitizing of lung tissue, lability of vegetative innervations and endocrine systems.

Краткое изложение патологической анатомии туберкулеза представлено в разделе 1.4.

Brief statement about pathological anatomy of tuberculosis is submitted in section 1.4.

Различают следующие клинико-рентгенологические типы инфильтратов:

1. Бронхолобулярный инфильтрат;

2. Круглый инфильтрат;

3. Облаковидный инфильтрат;

4. Перисциссурит;

5. Лобит;

6. Казеозная пневмония.

The following types of infiltrative tuberculosis are distinguished:
1.
Broncho-lobular infiltration;
2. Rounded infiltration;
3. Cloudy infiltration;
4. Periscissuritis;
5. Lobitis;
6. Caseous pneumonia.

Рентгенологические проявления см. в разделе 3.9. [ Рентгенологические м етоды ] .

X-ray images see at the section 3.9 [ Radiographic methods ].

Рис/ Fig 3.7.1. ( a ). Бронхолобулярный инфильтрат — это фокус, располо­женный в кортикальных отделах I или II сегментов верх­ней доли легкого, неправильно округлой формы, с нечеткими контурами, диаметром 1—3 см. При томографии он состоит из 2—3 или нескольких слившихся свежих очагов. Протекает бессимптомно, без функциональных изменений и бацилловыделения.

Рис /Fig 3.7.1. (a). Broncho-lobular infiltration is a focus located in cortical fields of the top first or second lung segments. Such infiltrations have wrong rounded form, with indistinct contours, diameter 1-3 cm. At tomography it consists of 2-3 or several merged fresh focuses. Clinical signs are usually asymptomatic, without functional changes and mycobacterium expectoration.


Рис/Fig 3.7.1. (a). Рис/Fig 3.7.1. (b).



Рис/Fig 3.7.2. (a). Рис/Fig 3.7.2. (b).


Рис/Fig 3.7.3. (a). Рис/Fig 3.7.3. (b).



Рис/Fig 3.7.4. (a). Рис/Fig 3.7.4. (b).

Округлые инфильтраты Рис/ Fig 3.7.1. ( b ) — это фокусы затемнения округлой или овальной формы, нерезко контурированные, диаметром 1,5—2 см, расположенные чаще в I—II или VI сегментах лег­ких. От них к корню легкого идет воспалительная «дорожка», на фоне которой определяется проекция бронха.

Rounded infiltration Рис /Fig 3.7.1. (b). represent itself as focuses of rounded or oval form, without sharp contour, in diameter of 1,5-2 cm, located more often in I-II or VI lung segments. From the focuses to the lung roots there is inflammative "path", on which background the projection of bronchus is determined.

При рентгено-томографическом исследовании удается выявить включения более плот­ных или обызвествленных очагов, наличие мелких полостей распада, плевральных изменений, рубцовых образований.

При прогрессировании круглых инфильтратов происходит увеличение зоны перифокального воспаления, появление при­знаков распада казеозного центра с образованием каверны. В каверне содержатся секвестры и небольшое количество жидкости - пневмониогенная каверна.

В результате бронхогенного обсеменения в здоровых участках легких появляются очаги различной величины.

It is possible to reveal on tomogram inclusions of more dense or calcified focuses, presence of fine cavities of disintegration, changes of pleura, scar formations.
At progressing of round infiltrations there is an increase of a zone of perifocal inflammation, occurrence of signs of caseous disintegration of the focus with formation of a cavity. The cavity contains sequestrations and small amount of liquid pneumoniogenic cavity.
Focuses of various sizes appear in healthy sites of lungs as a result of bronchogenic dissemination.

Облаковидный инфильтрат ( Рис/ Fig 3.7.2. ( a ) .рентгенологически представ­ляет собой неравномерное затемнение, контуры тени расплыв­чаты, распространяется на один или несколько сегментов верхней доли легкого. Туберкулезный инфильтрат напоминает картину неспе­цифической пневмонии, но отличается от нее стойкостью рент­генологических изменений, тенденцией к распаду и образованию каверн Рис/ Fig 3.7.2. (b).

Cloudy infiltration Рис /Fig 3.7.2. (a) Cloudy infiltration. On X-ray film it is represented by non-uniform markings. The contours are diffused, distributed to one or several segments of the upper lung fields. Infiltration looks like picture on unspecific lobes pneumonia, but differs from it by stability of rentgenological changes, tendency to disintegration and formation of cavities Рис /Fig 3.7.2. ( b ).

Перисциссурит, или краевой инфильтрат, треугольник Сержана — это облаковидный инфильтрат, расположенный у междолевой борозды Рис/ Fig 3.7.3. ( a ). . Вершина треугольника обращена к кор­ню легкого, основание — кнаружи. Верхние границы расплыв­чаты и переходят без резких очертаний в малоизмененную ле­гочную ткань. Нижняя граница соответствует междолевой плевре и поэтому четкая. Томографически на фоне инфильтративно-воспалительных изменений выявляются тени более плотных очагов, полости распада, тяжистые и рубцовые обра­зования уплотненной межуточной ткани.

Periscissuritis , or regional infiltration, of the triangle form is cloudy infiltration, located at interlobe fissure Рис /Fig 3.7.3. (a). The tip of a triangle is inverted to lung root, base– to peripheral. The top border is dim passing without sharp outlines in unchanged lung tissue. The bottom border corresponds interlobe pleura and consequently precise. On tomogram, the background has inflammatory infiltrations which come to light the shadows of more dense focuses, cavity of disintegration, rod and scar formations of condensed parenchyma.

Лобит — воспалительный туберкулезный процесс, распространяющийся на всю долю легкого Рис/ Fig 3.7.4. ( a ). Лобит отличается своими структурными формами (множество казеозных очагов) и тяжелой клиниче­ской картиной. Наблюдения в динамике показали, что лобиту нередко предшествует развитие небольшого инфильтративного фокуса. По мере прогрессирования процесса поражается вся доля легкого, которая отграничивается четкой междоле­вой бороздой.

Lobitis - infiltrative process extending on all lungs lobe Рис /Fig 3.7.4. (a). The lobitis differs by the structural forms (big quantity of caseous focuses) and aggravated clinical picture. The supervision of the course of this form of lung tuberculosis has shown that lobitis arise from development of small infiltration. On progressing of the process all lung lobe is affected, which is limited by precise interlobe fissure.

Казеозная пневмония. У отдель­ных больных с недостаточной иммунобиологической устойчи­востью инфильтрат принимает характер казеозной пневмонии Рис/ Fig 3.7.4. ( b ). Казеозная пневмония характеризуется развитием в легочной ткани воспалительной реакции с преобладанием казеификации, причем казеозно-пневмонические очаги занимают до доли и даже все легкое.

Caseous pneumonia. In some individual patients with insufficient immunobiological stability infiltration converts to caseous pneumonia Рис /Fig 3.7.4. (b). Caseous pneumonia is characterized by development in lung’s tissue inflammative reaction with prevalence of caseation, in which connection caseous–pneumonic focuses on occupying up to a lobe or even a whole lung.

Развитию казеозной пневмонии способствует ряд неблагоприятных факторов: нарушение питания, беременность, диабет, массивное зараже­ние высоковирулентными микобактериями туберкулеза.

Казеозная пневмо­ния может развиться после легочных кровотечений в резуль­тате аспирации крови с туберкулезными микобактериями. Ле­гочные кровоизлияния ведут свое начало от каверны легкого, которая способствует распространению туберкулезных микобактерий в незатронутые участки легких.

Caseous pneumonia development is promoted by a number of the adverse factors: bad nutrition, pregnancy, diabetes, massive infection highly virulent MBT.

Caseous pneumonia can be developed after pulmonary hemorrhage in result of blood aspiration contaminated by MBT. Pulmonary hemorrhage arises from lung cavity, which promotes distribution MBT healthy sites of lungs.

Клиническая картина казеозной пневмонии определяется распространенностью и интенсивностью морфологических из­менений.

The clinical signs of caseous pneumonia are determined by extension and intensity of morphological changes.

Клиника инфильтративного туберкулеза.

Clinical signs of infiltrative tuberculosis

Выраженность клинических симптомов в целом соответствует масштабам специфических поражений в легких. В большинстве случаев инфильтративная пневмония начинается остро с высокой температурой и может протекать по типу крупозной пневмонии или гриппа. Клиника острого заболевания появляется на фоне полного здоровья. Только при тщательном опросе больных удается выявить симптомы туберкулезной интоксикации, появившиеся до начала острого заболевания.

The prominence of clinical signs of infiltrative lung tuberculosis as a rule corresponds to specific tuberculous damage in lungs. In most cases infiltrative pneumonia begins acutely with high temperature and can proceed as lobar pneumonia or influenza. The clinical signs of acute disease occur on a background of complete health. Only after careful examination of the patients it is possible to reveal symptoms like tubercular intoxication, appeared prior to the beginning of the disease onset.

Нередко первым симптомом инфильтративно-пневмонического туберкулеза бывает кровохарканье или кровотечение. Продолжительность острого периода заболевания различна: от нескольких дней до нескольких недель.

Quite often hemoptysis or bleeding is the first symptoms of infiltrative pneumonic tuberculosis. The duration of the acute period of the disease is various: it lasts from several days to several weeks.

Из жалоб чаще всего отмечаются боли в груди на пораженной стороне — (в боку или в области лопаток), кашель сухой или со скудным выделением мокроты. Выражены явления туберкулезной интоксикации: плохой аппетит, потливость, нарушение сна, повышенная возбудимость, тахикардия, общая слабость.

From the complaints are marked more often pains in a chest (in the damaged side or in area of a scapula), dry cough or cough with poor sputum expectoration. The phenomena of tubercular intoxication is expressed: bad appetite, sweating, disturbances of sleep, raised excitement, tachycardia, general weakness.

При казеозной пневмонии начало заболевания острое: с высокой температурой до 40—41° C, гектического типа, с большими перепадами между ут­ренней и вечерней температурой. Быстро нарастают симпто­мы туберкулезной интоксикации, наблюдается резкая адина­мия, профузные поты, боли в груди, кашель с гнойной мок­ротой, одышка, больные быстро худеют.

At c aseous pneumonia beginning of disease is acute: with high temperature until 40-41° C, of hectic type, with the large differences between morning and evening temperature. Symptoms of tubercular intoxication quickly arise: the acute adinamia; profuse sweating, chest pains, cough with purulent sputum, dyspnoea are observed. Patients lose weight quickly.

При физикальном обследовании, начальными признаками инфильтративного туберкулеза, чаще являются: отставание грудной клетки на стороне поражения при дыхании, напряжение и болезненность мышц грудной клетки, усиление голосового.

At physical examination, the initial signs of infiltrative tuberculosis are: at breath chest lagging in the side of the focus, stiff and painful chest muscles, strengthening of vocal vibrations.

Данные перкуссии и аускультации приобретают более выраженный характер при массивных пневмониях типа лобита и при начинающихся распадах инфильтрата с образованием каверны. В это время можно определить над участком поражения притупление перкуторного звука, бронхофонию, бронхиальное дыхание, влажные, звучные стойкие хрипы различного калибра.

The data of percussion and auscultation get more expressed character in massive pneumonia such as lobitis and at beginning disintegrations of infiltrations with cavity formation. At this time it is possible to determine above the defected site: dullness of percussion sounds, bronchophony, bronchial breathing, and crepitation of various characters.

Для диагностики инфильтративно-пневмонических форм большое значение имеют данные лабораторных исследований. При этой форме туберкулеза, особенно в фазе распада, в мокроте или промывных водах бронхов можно обнаружить микобактерии туберкулеза.

For diagnostics infiltrative pneumonia is very important the data of laboratory examinations. At this forms of tuberculosis, especially in a phase of disintegration, in sputum or in bronchial flush waters it is possible to find out MBT.

Рентгенологически распад инфильтрата характеризуется появлением участков просветления, которые, увеличиваясь, приобретают неправильную бухтообразную форму, вокруг каверны сохраняется массивное перифокальное затемнение, так называемые пневмониогенные каверны. Величина каверны зависит от размеров распавшегося инфильтрата.

X-ray. Radiologically the disintegration of infiltration is characterized by occurrence of sites of enlightenment. With increasing of their sizes, they get irregular, protruding form, surrounded by massive perifocal shadows blackout, so-called pneumogenic cavity. The size of cavities depends on the sizes of infiltrated disintegration.

При рентгенологическом исследовании у больных казеозной пневмонией выявляются множественные, рассеянные крупные сливные фокусы неправильной формы с размытыми контурами. Прогрессирование процесса приводит к образова­нию множественных каверн и появлению очагов бронхогенного метастазирования.

At X-rays examination of the patients with caseous pneumonia multiple, diffused, fused focuses are revealed of wrong form with dim contours. Progressing of the process results in formation of multiple cavities and occurrence of the focuses of bronchogenic metastastasis.

Дифференциальная диагностика инфильтратов. Острое начало заболевания и быстрое развитие пневмонического процесса у лиц, не имеющих туберкулезного анамнеза, служат поводом для постановки диагноза неспецифической пневмонии.

Differential diagnosis of infiltrations. A sharp beginning of disease and fast development pneumonic process at the persons who are not having tubercular anamnesis, serve an occasion for statement of the diagnosis unspecific pneumonia.

Особенно трудна диагностика инфильтративно-пневмонического туберкулеза, протекающего с гриппозным синдромом. Важными дифференциально-диагностическими его отличиям от пневмоний являются:
1. признаки туберкулезной интоксикации;
2. постепенное начало заболевания;
3. отсутствие катарального воспаления верхних дыхательных путей;
3. относительно удовлетворительное состояние больных, несмотря на высокую температуру.

Especially difficult the diagnosis infitrative-pnumonic tuberculosis proceeding with influenzal syndrom.
Important differntialy-diagnostic differences from pneumonia are:
1. signs of tubercular intoxication;
2. gradual beginnings of disease;
3. absence of catarhal inflammation of upper breath paths;
3. rather satisfactory condition of the patients, despite of high temperature.

При неспецифических пневмониях с высокой температурой состоя­ние больных тяжелое; тогда как специфический (туберкулезный) процесс протекает с от­сутствием физикальных данных в начале заболевания и появ­лением их лишь при прогрессировании процесса с образова­нием распада.

At unspecific pneumonias with high temperature condition of the patients is serious, while the specific (tubercular) process proceeds with absence clinical signs at the beginning of disease and their occurrence only at progression of the process with formation of cavities.

В анализах крови больных туберкулезом наблюдаются не­значительные сдвиги в лейкоцитарной формуле и небольшое ускорение СОЭ, в отличие от крупозной пневмонии, когда от­мечается высокий лейкоцитоз и резко ускоренная СОЭ.

The results of blood analyses of the tuberculosis patients observes insignificant shifts in leucocytes formula and small acceleration ESR, to compare with croupous pneumonia, when high leucocytosis and sharply accelerated ESR take place.

Рентгенологически видно, что туберкулезные инфильтраты локализуются большей частью в верхних отделах, а неспецифические воспалительные процес­сы — чаще в средних и нижних полях.

От туберкулезного инфиль­трата отходит «дорожка» к корню легкого; обычно по пери­ферии основного фокуса поражения заметны отдельные оча­говые тени, последние могут быть и в других участках этого же или противоположного легкого как результат бронхогенного обсеменения.

General view X-ray examinations reveal that tubercular infiltration usually are mostly localized in upper parts of the lungs, but nonspecific inflammatory processes in lungs are more often arranged in middle and bottom fields.
The tubercular infiltration is accompanied usually by "path" to the lung root; localized focus shadows could be visible on periphery of the basic tubercular focus. Such focuses cold be localized in other sites of the same lung or in opposite lung as result of bronchogenic dissemination.

В части случаев только динамическое наблюдение за со­стоянием больного, отсутствие эффекта от лечения неспецифическими антибактериальными средствами, появление микобактерий туберкулеза в мокроте позволяют установить диагноз туберкулеза.

In some cases to ascertain diagnosis of tuberculosis only is possible after repeated investigation of patient’s condition; negative effect of treatment with nonspecific antibacterial drugs, revealing of MBT in sputum

Длительное обратное развитие процесса дает возможность отличать инфильтративно-пневмонический туберкулез легких от эозинофильной пневмонии, основным признаком которой служит быстрое, в течение нескольких дней, рассасывание фокуса. Кроме того, при эозинофильных пневмониях эозинофилия в крови достигает 30—45%. Эозинофильные пневмонии исче­зают бесследно: через 7—10 дней наступает полное восста­новление легочной ткани.

Long term inverse development of process allows to distinguish infiltrative-pneumonic lung tuberculosis from eosinophilic pneumonia due to the fact that main attribute of eosinophilic pneumonia is quick (during several days) resolution of the lung focus. Besides, at eosinphilic pneumonia, eosinophilia in blood reaches 30-45%. Eosinphilic pneumonia disappear without trace: after 7-10 days complete restoration of the lung tissue.

Нередко картину инфильтративного туберкулеза напомина­ют опухоли, чаще всего бронхогенный рак легкого. Централь­ный рак легкого, исходящий из крупного бронха, дает картину инфильтрата округлой формы. прогрессировании болезни, развитии ателектаза, Если в процесс вовлекаются крупные бронхи, появляется кашель.

Rather often the tumors (especially bronchogenic lung cancer resemble picture of infiltrative tuberculosis. The lung cancer developing from large broncus produces shadow of rounded form of infiltration.

В анализах крови обращает на себя внимание моноцитоз, иногда эозинофилия и очень высокая СОЭ. Необходимо делать туберкулиновые реакции; если они отрицательны, то можно предполагать наличие рака легкого. Окончательно диагноз ставится на основании всех перечисленных клинических симп­томов.

In the blood analyses noteworthy monocytosis , sometimes eosinophylia and very high ESR. It is necessary to do tuberculin tests; if they are negative, it is possible to assume presence of a lung cancer. Finally diagnosis is put on the basis of all listed clinical symptoms.

Помимо злокачественных новообразований туберкулезный инфильтрат иногда приходится дифференцировать с эхинокок­ком легкого, актиномикозом, лимфогранулематозом, дермоидными кистами, сифилисом легкого и др. Только всесторон­нее исследование больного и тщательный анализ клинико-рентгено-лабораторных данных позволяют правильно распоз­нать характер процесса в легочной ткани.

Besides malignant neoplasms, tubercular infiltration sometimes it is necessary to differentiate with hydatid disease of lung, actynomycosis, lymphogranulomatosis, dermoid cyst, lung syphilis etc. Only detailed research of the patient and careful analysis of clinical, laboratory, roentological data data allow correctly to distinguish character of process in lung tissue.

Лечение. При выявлении инфильтративного процесса лечение начинают в условиях стационара антибактериальными препаратами 1-го ряда, с применением патогенетической терапии. Лечение больного проводится до полного рассасывания инфильтративных изменений, в среднем 1,5 года, с последующими противорецидивными курсами химиотерапии, в условиях, диспансерного наблюдения.

Treatment. The treatment of infiltrative tuberculosis begins in hospital conditions with application of most effective antibacterial drugs (1-st line) on a background of a pathogenic therapy. The treatment of the patient will be carried out up to complete resolution of infiltrative changes, on the average 1,5 year, followed anti-relapse out-patient treatment.

Примерные стандартизованные дозы противотуберкулезных препаратов при химиотерапии туберкулеза см. в разделе 5.

Exemplary standardized doses of anti-tuberculosis drugs used for treatment of tuberculosis see in section 5.

Клиническое многообразие форм инфильтративно-пневмонического туберкулеза вызывает необходимость комплексного применения различных способов лечения. При отсутствии длительного эффекта и сохранении деструкции иногда целесообразно присоединение коллапсотерапии (искусственного пневмоторакса).

The clinical variety of the tuberculosis infiltrative pneumonia forms causes need of application of various ways of treatment. At absence of long effect and when destruction is not interrupted it could be useful to combine chemotherapy with collapse therapy (artificial pneumothorax).


4. Клиническая классификация туберкулеза . Clinical classification of tuberculosis.

4.2. Туберкулез органов дыхания . Tuberculosis of breath organs.

4.2.6. Туберкулема легких.

4.2.6. Lung tuberculoma .

Туберкулема легких объединяет разнообразные по генезу инкапсулированные казеозные фокусы величиной более 1 см в диаметре (см. Рис./Fig. 1.4.4).

The term lung tuberculoma unites aetiologically various capsulated caseous focuses more than 1 cm in diameter cavities (see Рис./Fig. 1.4.4.)

Краткое изложение патологической анатомии туберкулеза представлено в разделе 1.4.

Brief statement about pathological anatomy of anatomy of tuberculosis is submitted in section 1.4.

Туберкулемы бывают одиночные и множественные. Различают мелкие туберкулемы (до 2 см в диаметре), средние (2—4 см) и крупные (более 4 см в диаметре).

Tuberculoma can be single or multiple. Distinguished small tuberculoma (up to 2 cm in diameter), average (2 — 4 cm) and large (more than 4 cm in a diameter).

Выделены 3 клинических варианта течения туберкулем:
1) прогрессирующий , характеризуется появлением на каком-то этапе болезни распада, перифокального воспаления вокруг туберкулемы, бронхогенного обсеменения в окружающей легочной ткани;
2) стабильный — отсутствие рентгенологических изменений в процессе наблюдения за больным или редкие обострения без признаков прогрессирования туберкулемы;
3) регрессирующий, характеризующейся медленным уменьшением туберкулемы, с последующим образованием на ее месте очага или группы очагов, индурационного поля или сочетания этих изменений.

Three clinical variants of tuberculoma course are allocated:
1)
progressing , described by occurrence at any stage of illness of disintegration, perifocal inflammation around tuberculoma, bronchogenic dissemination in surrounded lung tissue;
2) stable — absence of tuberculoma rentgenological changes or rare aggravations without signs of tuberculoma progressing;
3) regressing tuberculoma is characterized, by slow reduction in its size with the subsequent focus or group of focuses formation on its place, and of the field of indurations or combination of these changes.

По отношению ко всем формам туберкулеза легких больные с туберкулемами составляют 6 —10%. Это объясняется тем, что обширные инфильтративно-пневмонические процессы под влиянием лечения и повышения сопротивляемости организма отграничиваются, уплотняются, теряя свое тяжелое течение. Процесс излечивается не полностью, остаются четко очерченные плотные образования на месте инфильтратов.

The proportion tuberculoma among all forms of lung tuberculosis make 6 — 10 %. It is explained that large infiltrative pneumonic processes under influence of treatment and the increase of a host resistance becoming limited, are condensed, losing the aggravated course. Process recovers not completely, the precisely outlined dense formations remain in the places of infiltrations.

Клиническая картина. Поскольку туберкулема сама по себе является показателем высокой сопротивляемости организма, то часто больных с этой формой туберкулеза легких выявляют случайно, при флюорографических обследованиях, профилактических осмотрах, при наличии других заболеваний во время обследования. Жалоб больные не предъявляют. При туберкулемах, как правило, отсутствуют симптомы интоксикации: слабость, похудание, поты, кашель, повышение температуры. Бывают периоды выделения большого количества мокроты с включением творожистых крупинок

Clinical signs. As tuberculoma in itself is a parameter of high body resistance, frequently patients with this form of lung tuberculosis easy reveal casually, at fluorography examinations, routine examinations, at presence of other diseases. Practically the patients do not show complaints. At tuberculoma usually symptoms of intoxication, peculiar to tuberculosis: weakness, weight loss, sweating, cough, raise of temperature are absent. There are periods of expectoration of a big amount of sputum with inclusion of caseous grains.

При физикальном обследовании больного патологии в легких часто не обнаруживают. Хрипы прослушиваются в области туберкулемы, только при массивной вспышке с распространенными инфильтративными изменениями в легочной ткани, или распаде туберкулемы.

At physical examination of the patient any pathological signs in lungs often usually are not presented. The crackles are listened only at massive inflammation with widespread infiltrative changes around tuberculoma or it’s disintegration.

На рентгенограмме туберкулемы выявляются в виде тени округлой формы с четкими контурами. В фокусе может определяться серповидное, краевое просветление за счет распада. Иногда вокруг туберкулемы имеется перифокальное воспаление и небольшое количество бронхогенных очагов, а также участки обызвествления. В корнях легких могут выявляться кальцинированные лимфоузлы.

Radiographic image of tuberculoma looks like rounded shadow with precise contours. Inside of the shadow circle form of enlightenment, boundary localized could be observed due to disintegration. Sometimes there are perifocal inflammation and small amount of bronchogenic focuses, and also calcification sites. Calcinated lymphatic nodes could be revealed In lungs roots

Рентгенологические проявления см. в разделе 3.9. [ Рентгенологические м етоды ] .

X-ray images see at the section 3.9 [ Radiographic methods ].

Картина крови также без особенностей, иногда при обострениях наблюдается умеренное ускорение СОЭ, умеренный лейкоцитоз.

The picture of blood without peculiarities, sometimes at acute stages moderate acceleration of ESR observed.

При стабильных туберкулемах МБТ в мокроте не находят . При наличии распада в туберкулемах бацилловыделение встречается, если есть связь с дренажным бронхом.

Mycobacterium tuberculosis is not found in sputum at stable course of tuberculoma, but at presence of disintegration bacilli expectoration meets if there is connection with drainage bronchus.

Туберкулиновые тесты. Больные с туберкулемами легких в большинстве случаев положительно реагируют на туберкулин — проба Манту часто резко положительна.

The tuberculin tests. The patients with lung tuberculoma in most cases react positively on tuberculin — of test Mantoux usually is sharply positive.

Лечение.

Treatment .

На фоне антибактериальной терапии у 80% больных с туберкулемами процесс регрессирует или протекает хронически без обострений.

At the background of chemotherapy the tuberculoma is regressing or proceeding chronically without any aggravations among the 80% of patients.

Если в туберкулеме долго сохраняется распад и больной продолжает выделять МБТ, а длительная антибактериальная терапия не приводит к желаемым результатам, рекомендуется прибегнуть к оперативному вмешательству.

If in tuberculoma the disintegration is long kept and the patient continues to expectorate MBT, and prolong therapy does not give desirable results, the surgery intervention is recommended.

Хирургическое лечение. Обычно операция производится с минимальным удалением легочной ткани — сегментарная резекция. Хирургическое лечение показано также в случаях, когда нет уверенности в том, что у больного туберкулез, поскольку иногда трудно отличить туберкулему от других заболеваний легких.

Surgical treatment. Usually operation is made with the minimal removal of lung tissue — segmenal resection. The surgical treatment is shown also in cases, when there is no certainty that the patient ill with tuberculosis and it is difficult to distinguish tubercular tuberculoma from other lung diseases.

Дифференциальная диагностика.
Рентгенологическая картина туберкулемы в виде изолированного округлого фокуса в легочной ткани — характерна для многих заболеваний. Практически чаще всего у больных встречается рак легкого, доброкачественные опухоли, абсцедирующая пневмония, паразитарные заболевания легких. Для того чтобы отличить одно заболевание от другого, следует собрать подробный анамнез, тщательно обследовать все органы и системы больного.

Differential diagnostics. Rentgenological picture of tuberculosis lung tuberculoma — isolated rounded focus in lung fields — is characteristic for many diseases. Practically more often the patients have lung cancer, benign tumors, abscess pneumonia, parasite lung diseases. To distinguish one disease from another, it is necessary to collect detailed anamnesis, carefully to examine all organs and systems of the patient.

Особое значение придается рентгеновскому обследованию. Мокрота исследуется на БК, атипичные клетки или друзы. В некоторых случаях производят пункцию легкого, вплоть до пробной торакотомии.

It is especially important the x-ray examination. Very important to investigate sputum for MBT content, atypical cells or fungi. In some cases lung biopsy is recommended.

Большое развитие получило бронхологическое обследование с катетеризационной биопсией, а также с пункцией бифуркационных лимфатических узлов. Часто применяют противотуберкулезное лечение ex juvantibus, и если фокус в легких уменьшается, то это свидетельствует о его туберкулезном происхождении.

The highest development has received brocnhological examination with catheter biopsy, and puncture of bifurcation lymph nodes. Anti-tuberculosis treatment ex juvantibus is useful and if the focus in lungs under the influence of specific treatment decreases, it testifies its tubercular origin.

Комплексное применение рентгенологических, инструментальных и лабораторных методов исследования позволяют поставить правильный диагноз.

Complex application of rentgenological, tool palette and laboratory methods of investigations allow to establish the correct diagnosis.

4. Клиническая классификация туберкулеза . Clinical classification of tuberculosis.

4.2. Туберкулез органов дыхания . Tuberculosis of breath organs.

4.2.7. Кавернозный туберкулез легких.

4 .2.7. Cavernous lung tuberculosis.

Отличительными чертами кавернозной формы туберкулеза легких является наличие тонкостенной каверны, расположенной на фоне малоизмененной легочной ткани при отсутствии выра­женных инфильтративных и фиброзных изменений.

Distinctive features of cavernous form of lung tuberculosis are the presence of the thin-walled cavity located on a background of slightly changed lung tissue at absence of the expressed infiltrative and fibrotic changes.

Краткое изложение патологической анатомии туберкулеза представлено в разделе 1.4.

Brief statement about pathological anatomy of anatomy of tuberculosis is submitted in section 1.4.

Развивается кавернозный туберкулез у больных инфильтративным, диссеминированным, очаговым туберкулезом, при распаде туберкулем; при позднем выявлении заболевания, когда фаза распада завершается формированием каверн, а признаки исходной формы исчезают.

Cavernous tuberculosis develops among patients with, disseminated, focus lung tuberculosis, at disintegration of tuberculomas; at late revealing of disease, when the phase of disintegration is finished by formation of cavities, and the attributes of the initial form disappear.

Рентгенологическим исследованием определяет­ся каверна округлой формы, с тонкой двухслойной стенкой и с обычной локализацией в подключичной области.

At radiographic examination rounded cavity is defined, with a thin two-layer wall and usual localization in subclavicular area.

Рентгенологические проявления см. в разделе 3.9. [ Рентгенологические м етоды ] .

X-ray images see at the section 3.9 [ Radiographic methods ].

Физикальные данные обычно отсутствуют . Только при покашливании на высоте вдоха выслушиваются отдельные мелкопузырчатые влажные хрипы. Катаральные явления возникают позднее при появле­нии перифокальных воспалительных изменений вокруг кавер­ны, утолщения ее стенки.

The physical signs are usually not present . Only at coughing at height of a breath separate damp rattles are listened. Catarrhal appearance arise later at occurrence of perifocal inflammation changes around a cavity, thickening of its wall.

Изменения со стороны крови у больных кавернозным туберкулезом также мало выражены: количество лейкоцитов в норме, СОЭ чаще ускоренная (20— 40 мм/ч).

The changes in blood of the cavernous tuberculosis patients are poorly expressed: normal quantities of leukocytes, ESR more often are accelerated (20 - 40 mm / h).

В мокроте или промывных водах бронхов обнаруживают­ся микобактерии туберкулеза и эластические волокна. Но для обнаружения МВТ необхо­димо применение не только бактериоскопии, но и люмине­сцентной микроскопии и мето­дов посева.

In sputum and in flush waters from bronchi MBT are found out and elastic fibres. But for detection of MBT the application not only bacterioscopy, but also luminescent microscopy and cultural methods are necessary.

Лечение больных кавер­нозным туберкулезом легких должно быть комплексным, с включением методов коллапсотерапии и хирургического вмешательства.

The treatment of the patients with cavernous lung tuberculosis should be complex, with inclusion of methods of collapse therapy and surgical intervention

Хирургическое удаление каверны — это важный этап в лечении больных кавернозными формами, но для полного излечения важно проводить длительную (1 —1,5 года) антибактериальную терапию с учетом переносимости и чувст­вительности МВТ.

The surgical removal of a cavity is an important stage in treatment of the patients with cavernous form of lung tuberculosis, but for their complete healing it is important to carry out long (1 -1,5 year) antibacterial therapy with control of resistance and sensitivity of MBT.

При наличии активного туберкулезного процесса в брон­хах необходимо использование ингаляций аэрозоля и интратрахеального введения антибиотиков.

Использование комплексной терапии дает клиническое излечение больных ка­вернозными формами.

At presence of active tubercular process in bronchi inhalations of aerosols and intratracheal introduction of antibiotics is necessary.

Use of complex therapy gives opportunity for clinical healing of the cavernous forms of lung tuberculosis.


4. Клиническая классификация туберкулеза . Clinical classification of tuberculosis.

4.2. Туберкулез органов дыхания . Tuberculosis of breath organs.

4 .2.8. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

4 .2.8. Fibrous-cavernous lung tuberculosis.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких — хроническое заболевание, протекающее длительно и волнообразно, с интервалами затихания воспалительных явлений. Для него характерно наличие одной или нескольких каверн, большой давности, с резко выраженным склерозом окружающих тканей, фиброзных перерождений легких и плевры.

Fibrous-cavernous lung tuberculosis — the chronic disease wavy proceeding for a long time, with intervals of regression of specific inflammation. For this form of the lung tuberculosis is characteristic the presence of one or several cavities existed for a long time accompanied with the sharply expressed sclerosis of surrounded tissues and rather massive fibrotic degeneration lung tissue and pleura.

Краткое изложение патологической анатомии туберкулеза представлено в разделе 1.4.

Brief statement about pathological anatomy of anatomy of tuberculosis is submitted in section 1.4.

Анамнез больных с фиброзно-кавернозным поражением легких характерен жалобами на длительность заболевания туберкулезом, на волнообразное течение его. Интервалы между вспышкой и клиническим благополучием могут быть очень длительными или, напротив, может наблюдаться частое повторение вспышек. В некоторых случаях больные субъективно не чувствуют тяжести своего заболевания.

The anamnesis of the patients with fibrous-cavernous lung tuberculosis is characteristic by the complaints to long period of the disease, on wavy of its course. The intervals between outburst and clinical favorable condition can be very long or, on the contrary, the often recurrence of outburst can be observed. In some cases the patients subjectively do not feel symptoms of the disease.

Клинические проявления фиброзно-кавернозного туберкулеза многообразны, они обусловлены самим туберкулезным процессом, а также развившимися осложнениями.

The clinical displays of fibrotic-cavernous tuberculosis are multiform, they are caused by tubercular process, and also by developed complications.

Различают два клинических варианта течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких:

1) ограниченный и относительно стабильный фиброзно-кавернозный туберкулез, когда благодаря химиотерапии наступает определенная стабилизация процесса и обострение может отсутствовать в течение нескольких лет;
2) прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез, характеризующийся сменой обострений и ремиссий, с разными периодами между ними.

Distinguish two clinical variants of fibrotic-cavernous lung tuberculosis:
1) limited and rather stable fibrotic-cavernous lung tuberculosis, when after effective chemotherapy there comes the certain stabilization of process and the aggravation can be absent within several years;
2) fibrotic-cavernous lung tuberculosis with repeated irregular change of aggravations and remissions.

В периоды обострений отмечаются подъемы температуры, которые объясняются специфическими вспышками процесса, развитием инфильтрации вокруг каверны, бронхогенных обсеменений. Температура может быть высокой в тех случаях, когда к заболеванию присоединяется вторичная инфекция.

In the periods of acute worsening of the condition rises of temperature are explained by development of outbursts of specific process around cavity, bronchogenic disseminations. Temperature can be high when the secondary infection combine with specific.

Поражение бронхов сопровождается затяжным «надсадным» кашлем, во время которого вязкая слизисто-гнойная мокрота отделяется с трудом.

The bronchi inflammation is accompanied by long "«hoarse" cough, with hardly discharged viscous mucus-purulent sputum.

Частым осложнением являются:
1)
кровохарканье;
2) обильные кровотечения, вызванные перфорацией крупных сосудов вследствие казеозно-некротического процесса в них;
3) общее истощение организма;
4) амилоидоз внутрених органов;
5) легочно-сердечная недостаточность;
6) спонтанный пневмоторакс.

Often complications of this condition are: 1) hemoptysis;
2) the intensive lung hemorrhage caused by erosion of large vessels owing to caseous necrotic of process in them;
3) general exhaustion of a body;
4) amiloidosis of internal organs;
5) lung-heart insufficiency;
6) spontaneous pneumothorax.

Внешний облик больного с длительно протекающим фиброзно-кавернозным туберкулезом весьма характерен и носит название habitus phtisicus . Больного отличает резкое похудание, вялая сухая кожа, легко собирающаяся в морщины, атрофия мышц, главным образом верхнего плечевого пояса, спины и межреберных групп. При больших фиброзных изменениях и наличии каверн с одной стороны обращает на себя внимание: отставание при дыхании и уплощение этой стороны грудной клетки; западение над - и подключичных пространств и втяжение межреберных промежутков при дыхании.

The external appearance of the patient with long time proceeding of fibrous cavernous lung tuberculosis is rather specific and is named habitus phtisicus . The patient has weight loss, flabby dry skin, easily going in wrinkles, muscles atrophy, mainly of brachial, dorsum and intercostal zones. At large fibrotic changes and presence of cavities on the one side of chest cause the following signs: backlog at breath and flattened side of this part the chest, fallen back supra and infra clavicle and intercostal spaces.

Больные страдают от постоянной интоксикации . У них наблюдается гипотония, расширение мышц сердца, тахикардия, особенно при смещении сердца. При частых вспышках туберкулезного процесса развивается дыхательная недостаточность II и III степени. Отмечаются застойные явления, цианоз конечностей и слизистых губ. В дальнейшем увеличивается печень. Могут появиться отеки. При прогрессировании процесса наблюдается специфическое поражение гортани и кишечника. При развитии кахексии, амилоидного нефроза и легочно-сердечной недостаточности прогноз становится тяжелым.

The patients suffer from constant intoxication. They suffer from hypotonic syndrome, heart hypertrophy, tachycardia, and especially at displacement of heart. At often outbreaks of tuberculosis process lung insufficiency of II and III grade develop. The cyanosis of extremities and of lips mucous are become evident. Subsequently, the liver is enlarged. Oedema can appear. At progressing of the tuberculosis process, the specific defeat of esophagus and intestine are observed. At cachexia, amyloidal nephritis and lung-heart insufficiency development, the forecast becomes uncertain.

Перкуссия дает отчетливо выраженные симптомы: укорочение звука в местах утолщения плевры и массивного фиброза. При значительной протяженности инфильтративных процессов также можно отметить укорочение перкуторного звука. Закономерности в распространении этих процессов нет, поэтому нельзя говорить об их преимущественной топографии.

Percussion gives the clearly expressed symptoms: shortage of auscultation sounds in places of pleura thickening and massive fibrosis. During outbursts at significant extent and depth of pneumonic and infiltrative processes it is possible to note shortening of percussion sounds. There is no rules in distribution of these processes; therefore it is impossible to charge about their preferred localization.

Аускультативно в местах фиброза и утолщения плевры улавливается ослабленное дыхание. При наличии инфильтративно-пневмонических обострений можно обнаружить бронхиальное дыхание, мелкие влажные хрипы. Над кавернами больших и гигантских размеров выслушивается бронхиальное и амфорическое дыхание и крупнопузырчатые звонкие, влажные хрипы. Над малыми кавернами хрипы менее звонкие, не обильные и лучше выслушиваются при покашливании. Над старой каверной прослушивается «скрип телеги», «писк», вызванные циррозом стенки каверны и окружающей ткани.
Таким образом, при фиброзно-кавернозном процессе можно обнаружить обилие стетакустических симптомов. Однако бывают «немые» и «псевдонемые» каверны, которые не дают ни перкуторных, ни аускультативных симптомов.

Auscultation reveals diminished breath sounds in places of fibrosis and pleura thickening. At presence of infiltrative pneumonic aggravations it is possible to find out bronchial respiration and fine damp rattles.
Above cavities of the large and huge sizes is listened bronchial and amphoric breath sounds and large, pronounced large coarse moist rales. Above small cavities the fine moist rales less pronounced, not plentiful are better listened at coughing. Above an old cavity the “scratch of a cart”, "peep", are listened, caused by cirrhosis of a wall of a cavity and surrounded tissue.
Thus, at fibrotic-cavernous process it is possible to find out rich of stethoacoustic symptoms. However there are be "silent" and "pseudo-silent" cavities, which do not give neither percussion nor auscultation symptoms.

На рентгенограмме обычно определяются: картина фиброза и сморщивания легкого, старая фиброзная каверна, с толстыми фиброзными стенками (одна или несколько), плевральные наслоения.

On radiograph the picture of fibrosis and shrinkage of lungs, old fibrotic cavity is revealed with thick fibrous walls (one or several), pleural stratification.

Описание рентгенологических методов диагностики туберкулеза см. в разделе 2.9.

X-ray images see at the section 3.9 [ Radiographic methods ].

Рентгенологически картина фиброза и сморщивания легкого чаще всего обнаруживается в верхних долях, с преимущественным поражением одной из них. Средостение и трахея смещены в сторону большего поражения. Верхние доли уменьшены в объеме, прозрачность их резко понижена за счет гиповентиляции. Легочный рисуноко резко деформирован вследствие развития грубого фиброза. В нижних отделах легких прозрачность часто повышена из-за их вздутия. Корни, как правило, смещены кверху. Крупные сосуды определяются в виде прямых, ровных теней, так называемый симптом «натянутой струны». Обычно в обоих легких видны группы очагов различной величины и интенсивности бронхогенная диссеминация.

Radiographic picture of fibrosis and shrinkage of lungs most often are found out in the upper parts of lungs, with preferred defeat of one of them. Mediastinum and trachea are displaced to direction of the greater defeat. The upper parts are reduced in volume, the transparency of them is drastically lowered because of hypoventilation. A picture of lung fields is drastically deformed owing to development gross fibrosis. Transparency of the lower parts of lungs frequently is increased because of their hyperinfiltration. The lung roots, as a rule, are displaced up. The large vessels are determined as direct, regular shadows —so-called symptom «of the tense string». The groups of focuses of various size and intensity are usually visible in both lungs brocnhogenic dissemination.

При фиброзно-кавернозном процессе каверна располагается среди грубого фиброза легких, стенки ее деформированы, плотны, чаще всего толсты. Нередко на дне каверны определяется небольшой уровень жидкости. При обострении и прогрессировании процесса вокруг каверны видны свежие участки инфильтрации. При лечении отмечается медленное рассасывание этих изменений, частичное уменьшение и сморщивание каверны. Иногда фиброзная каверна выявляется только при томографии, так как на обычной рентгенограмме тень каверны может быть закрыта наслаивающимися тенями очагов, фиброза и плевральных наслоений.

At fibrotic - cavernous process, the cavity settles down among rough fibrosis of lungs, their walls are deformed, are dense, are thick more often. Quite often at the bottom cavities the small level of a liquid is defined. At an aggravation and progressing of the process around a cavity the sites of fresh infiltrations are visible. At treatment these changes undergo slow dissolution and reduction and partial shrinking of a cavity. Sometimes fibrotic cavity comes to light only at tomography, as on general view radiograph the shadow of a cavity can be covered by strata of multiple shadows, fibrosis and pleural depositions.

При лабораторном исследовании мокроты обнаруживается постоянное бацилловыделение, иногда массивное, а также коралловидные эластические волокна.

Bacteriological examination of sputum usually reveals MBT expectoration, sometimes massive, and elastic fiber.

Кровь. Состояние крови у больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом зависит от фазы заболевания. При вспышке она носит такой же характер, как при активном туберкулезе, но с изменением формулы в сторону лимфопении, левого сдвига и ускоренной СОЭ до 30—40 мм/час. При тяжелых кровотечениях выявляется анемия, иногда резко выраженная. При вторичной инфекции наблюдается более высокий лейкоцитоз до 19 000—20 000 и увеличение нейтрофилов.

Blood. The condition of blood at the patients with fibrous-cavernous tuberculosis depends on a phase of disease. In acute phase it carries such character, as at an active tuberculosis, but with change of the formula to lymphapenia, left shift and accelerated ESR up to 30 - 40 mm / hour. Anemia develops at heavy hemorrhages, sometimes sharply expressed. At a secondary infection high leucocytosis is observed up to 19 000 - 20 000 and increase of neutrophils.

В моче, при амилоидозе почек, который нередко развивается у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом, нарастает белок, появляются гиалиновые цилиндры.

In urine. At amyloidosis of kidneys, high level of protein usually is revealed, which quite often develops at the patients with fibrous cavernous tuberculosis, the fiber accrues, hyaline cylinders appear.

Лечение. До начала применения химиотерапии средняя продолжительность жизни таких больных ограничивалась 2—3 годами. В настоящее время есть все возможности предупреждения развития фиброзно-кавернозного процесса. Для этого в самом начале той или иной формы заболевания необходима эффективная химиотерапия, с определением чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам.

Treatment. Prior to the beginning application of chemotherapy average life time of such patients was limited 2 — to 3 years. Now there are all opportunities for the prevention of development of fibrous-cavernous process. For this purpose right at the beginning of this or that form of disease the effective chemotherapy is needed, with determinations of MBT sensitivity to anti-tuberculosis drugs.

Лечение должно быть комплексным, непрерывным и длительным. Если у больных выделены МБТ устойчивые к основным препаратам или их непереносимость, следует тщательно подобрать другие антибактериальные препараты резервного ряда.

The treatment should be complex, continuous and long. If the patients have drug resistand MBT or intolerance to basic anti-tuberculosis drugs, it is necessary carefully select drugs among reserve anti-uberculosis preparations.

Заживление каверн с фиброзной стенкой всегда протекает очень медленно. При необходимости общую терапию дополняют хирургическим вмешательством. При одностороннем процессе и хороших функциональных показателях производится различного объема резекция легкого.
В настоящее время операции при двустороннем процессе также дают вполне удовлетворительные результаты, в большинстве случаев: больной сохраняет трудоспособность, продолжительность его жизни значительно удлиняется, наступает абацилирование.

The healing of cavities with fibrotic wall always proceeds very slowly. If necessary common therapy supplement by surgical intervention. Lung resection could be made or its removal at unilateral process and good functional parameters. Now operations at bilateral process also give quite satisfactory results in most cases: the patient keeps work capacity, becoming MBT negative, his life span is considerably extended.


4. Клиническая классификация туберкулеза . Clinical classification of tuberculosis.

4.2. Туберкулез органов дыхания . Tuberculosis of breath organs.

4.2.9. Циррозы легких .

4.2.9. The cirrhosis of the lungs.

Краткое изложение патологической анатомии туберкулеза представлено в разделе 1.4.

Brief statement about pathological anatomy of anatomy of tuberculosis is submitted in section 1.4.

Клиника цирроза легких.

Clinical signs of lung cirrhosis.

Клинические проявления цирротического туберкулеза мно­гообразны. Наиболее характерными жалобами больных яв­ляются прогрессирующая одышка и кашель с мокротой . Если в начале заболевания одышка появляется при физической на­грузке, то в дальнейшем она возникает даже в состоянии по­коя. Кровохаркания и легочные кровотечения возникают при разрыве ангиоэктазий.

The clinical signs of cirrhotic tuberculosis are diverse. The progressing dyspnea and cough with sputum are most typical complaints of the patients. If at the beginning of the disease, dyspnea occurs only at physical loading, later it arises even in a condition of rest. Hemoptysis and lung hemorrhage arise at angioectasia rupture.

Повышение температуры связано с обострением хронической пневмо­нии или бронхоэктатической болезни.

The increase of temperature is connected to an aggravation of pneumonia bronchectasis.

Изменения гемограммы связаные с обострениями пневмо­нии: умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ до 20—30 мм/ч.

The hemogram changes correlate with pneumonia aggravations: moderate leucocytosis appear, ESR – is accelerated up to 20-30 mm / hr.

При осмотре больного отмечается деформация грудной клетки , она уплощена, ребра скошены, межреберья сужены. Отмечается западание над - и подключичных ямок, нижние отделы грудной клетки эмфизематозно расширены. У больных с односторонним циррозом определяется смещение трахеи в сторону пораженного лег­кого.

The deformation of the chest is revealed at examination of the patient. The chest flattened, the ribs oblique, and intercostal spaces narrowed. The fall of supra- and subclavicle fossa are marked, the lower parts of the chest are extended caused by emphysema. At the patients with unilateral cirrhosis, the displacement of trachea occurred to the damaged part of the lungs.

Перкуторно над областью цирроза легочный звук укоро­чен. Над участками эмфизематозно измененной легочной ткани определяется тимпанит.

Percussion reveals short pulmonary sound above cirrhotic area. The tympani tones occurred above emphysematous areas.

Аускультативно прослушивается ослабленное жесткое или бронхиальное дыхание; сухие, рассеянные, свистящие хрипы. Над бронхоэктатическими полостями выслушиваются звучные влажные хрипы с характерным для циррозов «скрипучим» от­тенком. При одностороннем циррозе границы относительной сердечной тупости смещены в сторону пораженного легкого.

At auscultation , weakened rigid or bronchial breath, dry, dispersed, and whistling rales are listened. The sonorous moist rales are listened above brocnhectatic cavities with “dry” tone, which is characteristic for cirrhosis. At unilateral cirrhosis, the border of relative heart dullness displaced in direction of damaged lung.

Рентгенологическая картина для одностороннего цирроза характерна наличием массивного затемнения, занимающего целую долю легкого. Цирротически сморщенная доля легкого уменьшена в объеме, нижняя граница ее определяется на 1 — 2 межреберья выше. Корень на стороне поражения подтянут кверху и смещен кнаружи. На стороне поражения отмечается сужение легочного поля, косой ход ребер. Органы средостения смещаются в пораженную сторону.

Rentgenography for unilateral cirrhosis presence of massive shadow occupying the whole lung lobe is characteristic. The lung lobe wrinkled and diminished by cirrhotic process; the lower border of lung defined on 1 – 2 inter-costal spaces above. The root of the lung tightened up and displaced outward from defeated side. On the defeated side the lung fields narrowed and slanting rib disposition are marked. The mediastinum organs displaced in the direction of the defeated part.

Рентгенологические проявления см. в разделе 3.9. [ Рентгенологические м етоды ] .

X-ray images see at the section 3.9 [ Radiographic methods ].

При двусторонних циррозах рентгенологически опреде­ляется диффузное понижение прозрачности легочных полей; затемнение представляется в виде переплетающихся, четко очерченных линейных теней. Легочные корни подтянуты кверху и подвешенное на них сердце имеет «капельную/висячую» фор­му.

On x-ray examination at bilateral cirrhosis, diffuse decreased transparence of lung fields are defined. The opacity represented as clear-cut linear shadows. The lung roots tightened up and the heart, suspended on them, has "drop-like/pendent" form.

Чисто цирротические формы ту­беркулезного процесса наблюдаются редко. Чаще всего име­ют место своеобразные формы кавернозно-цирротического ту­беркулеза, когда наряду с массивным циррозом в легких мож­но выявить полости распада различной величины и формы. Это могут быть и очищенные старые каверны, и каверны, сохраняющие в своих стенках специфические воспалительные изменения, и бронхоэктатические полости. Подобного рода процессы приводят к выключению легкого из акта дыхания и полной потере его функции, такое легкое получило название «разрушенного легкого».

The pure cirrhotic forms of tubercular process are observed not often. More often could be observed the forms of cavernous-fibrosis, when alongside with massive cirrhosis in lungs it is possible to reveal cavities of disintegration of various size and forms. These cavities could be old cleared cavities or cavities keeping in the walls specific inflammation processes and brocnhectatic cavities. Similar sorts the processes result in switching off the lung from breath actions and in complete loss of its function. Such lung had received the name "the destructed lung".

Морфологическая картина «разрушенного легкого» тубер­кулезной этиологии характеризуется уменьшением в 2—3 ра­за размеров легкого по сравнению с нормой, уплотнением легкого, сращением и утолщением плевральных листков. «Разрушенное легкое» развивается на одной стороне, чаще всего левой.

Альвеолярная легочная ткань почти полностью замещена фиброзной. На фоне фиброзных изменений имеются неболь­шие и средние каверны, множественные бронхоэктазы. Иногда на цирротическом фоне наблюдаются одна-две крупные по­лости.

The morphological picture of «destructed lung" of tubercular etiology is characterized by reduction in 2-3 times of the lung sizes in comparison with norm, carnification of lung tissue, growing together and thickening of visceral and parietal pleura. “Destructed lung " often develops on one side of the lung, preferably in left.

The alveolar lung tissue completely replaced by fibrosis. On a background of fibrosis, there are small and medium size cavities, multiple bronchectasis. Sometimes on cirrhotic background, one - two large cavities are observed.

В зависимости от склеротических изменений легочной па­ренхимы и полостных образований можно выделить три типа «разрушенного легкого» туберкулезной этиологии:

1. Кавернозно-цирротический тип — на цирротически изме­ненном фоне видна одна крупная, «ведущая» каверна.

2. Поликавернозно-цирротический тип — наличие множест­ва мелких полостей на фоне цирроза остальной части лег­кого.

3. Апневматозно-цирротический тип — полное замещение легочной паренхимы фиброзной тканью с большим количест­вом бронхоэктазов и мелкими остаточными полостями.

Depending on expression lung parenchyma sclerosis and cavitary formations it is possible to allocate three types of "destructed lung " of tubercular etiology:

1. Cavernous-cirrhotic type - on background of cirrhosis one large, "leading" cavity is visible.

2. Poly cavernous-cirrhotic type - presence of a number of small cavities on cirrhotic background of lung.

3. Аpneumatic-cirrhotic type - complete replacement of lung parenchyma by fibrosis with prominent bronchectasis and small residual cavities.

Лечение должно осуществляться по следующим направлениям:

1. лечение основного легочного процесса;

2. улучшение бронхиальной проходимости
(бронхолитики, отхаркивающие средства);

3. лечение легочно-сердечной недостаточности.
Принципы лечения туберкулеза представлены в разделе 5.

The treatment should be carried out on the following directions:

1. treatment of the basic lung process;

2. improvement of bronchial passableness (bronchi dilatators, expectorants);

3. treatment of lung-heart insufficiency.
Principles of tuberculosis treatment see in section 5.

Профилактика туберкулезного цирроза состоит в правиль­ном и своевременном лечении туберкулеза легких.

The prevention of tubercular cirrhosis consists of in correct and duly treatment of lung tuberculosis.

4. Клиническая классификация туберкулеза . Clinical classification of tuberculosis.

4.2. Туберкулез органов дыхания . Tuberculosis of breath organs.

4.2.11. Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей и др. (носа, полости рта, глотки).

4.2.11. Tuberculosis of upper respiratory tract: epiglottis, larynx, pharynx).

Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей и др. (носа, полости рта, глотки). встречаются как осложнения других форм первичного и вторичного туберкулеза легких и внутригрудных лимфатических узлов, лишь иногда эти поражения, особенно туберкулез бронхов, бывают изолированными.

Tuberculosis of upper respiratory tract epiglottis, larynx, pharynx meet as complication of primary and secondary lung tuberculosis and of intrathoracic lymphatic nodes. Only sometimes these forms especially, the bronchi tuberculosis could be as isolated forms.

Различают три основные формы туберкулеза бронхов и трахеи :
1) инфильтративную;
2) язвенную;
3) свищевую (лимфобронхиальные, бронхоплевральные свищи).

Three basic forms of bronchi and trachea tuberculosis are distinguished:
1) infiltrative;
2) ulcerative;
3) fistulous (lymph-bronchial, bronchial-pleural fistulas).

Из осложнений следует отметить стенозы разной степени, грануляции, бронхолиты.

Complications such as bronchi stenosis of a different degree, granulations, and bronchiolitis most often met.

Под влиянием лечения может наступить клиническое излечение - без остаточных изменений и с остаточными изменениями в виде рубцов, фиброзных утолщений, стенозов и др.

Under influence of treatment, clinical healing could be achieved without residual changes and with residual changes as scars, fibrotic thickenings, stenosis etc

Туберкулез полости рта встречается редко . Если туберкулез возникает, то обычно локализуется на деснах . Туберкулез рта проявляется относительно безболезненными, часто изъязвляющимися припухлостями.
Поскольку туберкулез полости рта часто является первичным проявлением, имеет место увеличение региональных лимфатических узлов.

Tuberculosis of a mouth is rare. It usually occurs in the gum. It shows as a relatively painless swelling, which is often ulcerated. As tuberculosis of the mouth is frequently a primary lesion there is often enlargement of the regional lymph nodes.

Туберкулезное заражение полости рта и миндалин являются сходными, вероятно, возникает в связи с употреблением инфицированного молока, или иной инфицированной туберкулезом пищи, возможно воздушно-капельным путем. Туберкулезное поражение миндалин часто изъязвляется и может быть очень болезненным. При химиотерапии быстро наступает улучшение.

Tuberculosis of the mouth and tonsil lesions, which are similar, are likely to be due to infected milk, or perhaps occasionally food, or infected droplets from the air. Lesions of tonsils may not have clinical signs. They are often ulcerated and may be very painful. They rapidly improve with chemotherapy.

Туберкулез языка может быть также и вторичным, при далеко зашедшем туберкулезе легких. Туберкулезные поражения на языке часто изъязвляются и могут быть очень болезненными. Они хорошо поддаются химиотерапии.

The tuberculosis of tongue can be secondary, at far advanced lung tuberculosis. The tubercular lesions of a tongue frequently ulcerated, can be very painful. They are successfully treated with chemotherapy.

Клиника туберкулеза верхних дыхательных путей.

1. У больного может быть кашель и мокрота в
течение некоторого времени, поскольку
туберкулез глотки возникает при выраженном
туберкулезе легких, может также наблюдаться
потеря веса и другие симптомы интоксикации.

2. Хрипота и изменение голоса, вплоть до шепота при туберкулезе гортани.

3. Боль в ухе.

4. Боль при глотании , что является признаком
поражения надгортанника. Боль может быть
интенсивной.

5. При тяжелой форме туберкулеза специфические
поражения языка могут изъязвляться.
6. При обследовании может быть обнаружено
изъязвление голосовых связок или других
участков верхних дыхательных путей.

7. Исследование мокроты выявляет наличие МТБ.

8. Рентгенограмма грудной клетки как правило выявляет туберкулезное поражение легких.

Clinical signs of tuberculosis of upper respiratory tract.

1. The patient may have had cough and
sputum for some time as laryngeal disease
occurs most often in advanced pulmonary
tuberculosis. There may also be loss of
weight and other intoxication symptoms.
2. Hoarseness and changes in voice up to whispering at larynx tuberculosis.

3. Pain in the ear.

4. Pain on swallowing which usually means
the epiglottis is also involved. Pain may be
severe.
5. In very advanced disease at the tongue may
ulcers develop.
6. Examination shows ulceration of the cords
or other areas in the upper respiratory tract.

7. Examination of the sputum reveals MBT.

8. Chest X-ray reveals as a rule lung tuberculosis.

Туберкулез гортани начинается с поверхостного ларингита, затем происходит изъязвление и образование гранулем. Иногда поражается надгортанник. Дисфония – основной признак туберкулезного ларингита.

The tuberculosis of larynx begins with superficial laryngitis, then ulceration occurs and granulema formationoccur. An epiglottis Is defeated sometimes. Dysphonia - basic attribute of tubercular laryngitis.

Дифференциальная диагностика.

Основное заболевание, с которым, прежде всего, необходимо проводить дифференциальный диагноз является рак. Злокачественный рак гортани редко бывает болезненным. В мокроте обычно обнаруживаются МБТ, для диагноза может стать необходимой биопсия. Если биопсия невозможна, можно назначить диагностическую специфическую терапию.

Distinguishing it from other diseases.
The main disease to distinguish from tuberculosis is cancer. Malignant disease of the larynx is rarely painful. The sputum is usually positive but the diagnosis may need to prove by biopsy in difficult cases. If biopsy is not possible and but tuberculosis is very suspected, diagnostic chemotherapy could be recomended.

Лечение. Туберкулез гортани хорошо поддается химиотерапии. Если имеется сильная боль, которая быстро не купируется специфическим лечением, по возможности можно назначить преднизолон, для более быстрого рассасывания неспецифических воспалительных изменений.

Management. Tuberculosis of the larynx responds extremely well to chemotherapy. If there is severe pain, which does not quickly clear with treatment, add prednizolon for 2-3 weeks (if available), for quick resolution of u nspecific inflammatory changes.

4. Клиническая классификация туберкулеза . Clinical classification of tuberculosis.

4.2. Туберкулез органов дыхания . Tuberculosis of breath organs.

4.2.12. Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми
профес­сиональными заболеваниями легких (кониотуберкулез).

4.2.12. Tuberculosis of breath organs combined with dust occupational lung diseases
(coniotuberculosis).

Термин кониотуберкулез состоит из 2-х названий определений (coniosis – греч. conia или conis – пыль, прах) – запыление.и туберкулез.

The term coniotuberculosis (Greek – conia or conis – dust, ashes) means dustiness and tuberculosis .

В эту группу вклю­чаются все формы туберкулеза легких при одновременном наличии пыле­вых профессиональных заболеваний: силикоза, асбестоза и др. При формулировке диагноза следует вначале писать "Кониотуберкулез ", затем дать развернутую характеристику кониоза — "антракоз", "силикоз " и т. д. и развернутую характеристику туберкулезного процесса.

This group consists of from all forms of lung tuberculosis combined with dust occupational diseases: silicosis, asbestosis etc. At the formulation of the diagnosis, it is necessary in the beginning to write "Coniotuberculosis ", then to give the detailed characteristic of coniosis - "antracosis", "silicosis" etc ., and detailed description of tubercular process.

Кониотуберкулез относится к большой группе легочных заболеваний – пнемокониозов. Пневмокониозы вызываются непрерывным, длительным вдыханием некоторых типов частиц пыли и могут закончиться перибронхиальным фиброзом, потерей работоспособности и даже смертью. Картина пневмокониозов полностью отличается от вдыхания раздражающих химических веществ.

Coniotuberculosis refer to big group of lung diseases - pneumoconiosis. Pneumoconiosis is caused by continuous inhalation of certain types of dust particles over long periods which may result in peribronchial fibrosis, causing disability, and even death. The picture is entirely different from that produced by inhalation of irritating chemical materials.

Классификация пылевых профес­сиональных заболеваний легких

В зависимости от характера вдыхаемой пыли выделяют различ­ные виды пневмокониозов. Выделяют до шести видов пневмокониозов.

1. Силикоз — заболевание, обусловленное вдыханием пыли, со­держащей свободную двуокись кремния (SiO2 ).

2. Силикатозы. Силикатозы воз­никают при вдыхании пыли силикатов, содержащих двуокись крем­ния в связанном состоянии.

3. Металлокониозы - кониозы, обусловленные пылью редкоземельных твердых и тяжелых сплавов.

4. Карбокониозы . Эти забо­левания являются следствием вдыхания углеродсодержащей пыли.

5. Пневмокониозы , обусловленные вдыханием смешанной пыли, содержащей свободную двуокись кремния и не содержащей дву­окиси кремния.

6. Пневмокониозы , обусловленные вдыханием органической пы­ли (хлопковый, зерновой, пробковый, тростниковый кониозы).

Classification dust occupational lung diseases
Depending on character of an inhaled dust allocate various kinds of pneumoconiosis. Up to six kinds of pneumoconiosis are classified.

1. Silicosis - disease caused by inhalation of a dust, containing free silica (SiO2 ).

2. Silicatosis . Silicatosis arise at inhalation of silicate dust, containing bounded SiO2 .

3. Metalloconiosis arise at inhalation of dust containing metals and metal alloys.

4. Carboconiosis occurs from inhalation of coal dust.

5.
Pneumoconiosis is caused by inhalation of the mixed dust containing free SiO2 and metallic alloys not containing SiO2 .

6. Pneumoconiosis is caused by inhalation of an organic dust (cotton, grain, cork, reed).

Пневмокониозы имеют сходную картину изменений в легких. Наиболее характерную картину дает силикоз. Вместе с тем, отсутствуют отличительные признаки между тем и другим типом пневмокониоза. Пневмокониозные образования могут быть обнаружены в легком с помощью микроскопического исследования. Таким образом, конкретная причина пневмокониоза может быть определена с помощью специфических методов диагностики. На примере силикоза представлены краткие сведения о патогенезе, клинике и диагностике пневмокониозов.

Pneumoconiosis produces similar changes in the lungs. Host prominent among these is silicosis. There is no distinctive difference between this and other types of silica involvement. The pneumoconiosis nodules detected microscopically in the lung. So the cause of certain pneumoconiosis could be determined with special diagnostics means. Using short description of silicosis pathogenesis, clinic and diagnostics general signs of pneumoconiosis are submitted.

Силикоз. Наиболее распространенная причина силикоза – кварц , в связи, с чем любая пыль является вредной в прямой пропорции содержания в ней кварца. Органическая пыль вызывает раздражение; химическая пыль вызывает токсичные реакции, однако не являются причиной фиброза и обширных повреждений легких. Только самые маленькие кварцевые частицы, размером 10 микронов или меньше, являются вредными. Как только эти частицы пыли депонируются в альвеолах, они могут быть удалены только посредством фагоцитоза через лимфатическую систему.

Silicosis. The most common causative agent of pneumoconiosis is silica and that any dust is harmful in direct proportion to the silica which it contains. Organic dust causes irritation; chemical dust may cause toxicity but neither causes the same degree of fibro­sis and lasting dam­age to the lung. Only the smallest parti­cles of silica, 10 mi­crons or less in size are harmful. Once these dust particles become deposited in the alveoli they cannot escape except by phagocytosis and elimination through the lymphatics.

Наиболее частым осложнением силикоза является туберкулез – силикотуберкулез.

The most often complication of silicosis is the tuberculosis – silicotuberculosis.

Эпидемиология.
Распространенность туберкулеза среди лиц, имеющих проявления силикоза, от 3 до 7 раз выше по сравнению с таковыми без явлений силикоза, работающих в одинаковых условиях. По усредненным оценкам у 20-25% больных силикозом, туберкулез развивается в течении жизни.

Туберкулез - один из важных факторов смертности больных силикозом. При одинаковых рентгенологических проявлениях силикоза риск смерти выше у тех пациентов, у которых присоединяется туберкулез. Считают, что относительный риск смерти от туберкулеза от 3 до 6 раз выше среди больных силикозом, по сравнению с общей популяцией.
Эпидемиологические и экспериментальные данные свидетельствуют о том, что воздействие пыли, содержащей кварц, даже при отсутствии рентгенологических признаков силикоза, является фактором повышенной распространенности туберкулеза легких.

Организация эффективной борьбы с туберкулезом среди населения способствует снижению риска туберкулеза среди больных силикозом.

Epidemiology. Incidence of tuberculosis in persons with silicosis three to seven times higher compared to those without silicosis among persons working at the same place.
Overall, it appears that tuberculosis occurs in as many as 20 to 25 per cent of all silicosis patients in their lifetime.

Tuberculosis is one of the important predictors of mortality in patients with silicosis. For the same radiological extent of silicosis, the mortality risk is higher than expected if tuberculosis develops. It appears that the relative risk of death from tuberculosis is three to six-fold greater in patients with silicosis than in the general population.

Epidemiological and experimental studies also suggest that the exposure to silica dust, even in the absence of radiological silicosis, may be responsible for the increased rate of pulmonary tuberculosis.

Better control of tuberculosis in a population has an important influence on decreasing the risk of tuberculosis in patients with silicosis.

Патогенез. Несколько патогенетических процессов являются общими для туберкулеза и силикоза, совместно участвующими в ускоренном развитии фиброза и в увеличении предрасположенности к микобактериальной инфекции или реактивации очага скрытой инфекции. Частицы кварца – фагоцитируются альвеолярными макрофагами. Внутри этих клеток частицы кварца подвергаются воздействию фаго-лизосом. Кварц имеет способность повреждать мембрану клетки, приводя к гибели макрофага и попаданию высвобождаемых частиц в другие макрофаги.

Pathogenesis. Several pathogenetic processes are common to tuberculosis and silicosis which may be synergistic in producing more fibrosis and in enhancing suscepti­bility to mycobacterial infection or reactivation of a latent focus of infection. The silica particles are phagocytosed by the alveolar macrophages. Inside these cells, silica particles are engulfed in phago-lysosomes. Silica has the capacity to cause damage to the cell membranes which leads to the death of the macrophages with re-exposure of the other macro­phages to the same particles.

Предположительно гуморальные и опосредованные клеточные иммунные реакции подавляются силикозом. Опосредованный клеточный иммунитет, важный фактор подавления размножения микобактерий, а его нарушение приводит к развитию микобактериальной инфекции. Фиброз легких развивается при туберкулезе и силикозе, что приводит к нарушению удаления макрофагов, содержащих частицы пыли или микобактерий из легких. Нарушение деятельности лимфатической системы способствует накоплению макрофагов в промежуточной ткани легких, с формированием локального фиброза.

It has been postulated that both humoral and cell-mediated immune responses are inhibited in silicosis. Cell-mediated immunity is important to contain the mycobacteria, and its alteration could facilitate infection with mycobacteria. Lung flbrosis occurs in both diseases and may interfere with the clearance of dust-laden alveolar macrophages or mycobacteria-laden material from the lung. Lymphatic obstruction causes macrophages to accumulate in the interstitial tissues resulting in local fibrosis.

Если процесс продолжается, в легких возникают небольшие округлые узелки или клубки коллагена, формирующиеся вдоль лимфатических путей. По мере прогрессирования болезни такие четкообразные структуры уступают место большим пятнистым участкам фиброза или накоплений коллагена во всех областях легких. Большие скопления коллагена обнаруживаются в верхних отделах нижних долей легких.

Не все пациенты, в течение долгого времени, вдыхающие пыль, заболевают пневмокониозами. Обычно требуется от 5 до 10 лет, чтобы болезнь развилась. Редко чтобы такое заболевание возникло через 2 года после интенсивного вдыхания пыли.

If the process procedes `mall round­ed, nodules or whorls of collagen develop along the lym­phatic channels. As the disease progresses this beaded appearance gives place to large blotchy areas of fibrosis or collagen de­posits throughout the lungs. These large collagen deposits are frequently in the apices of the lower lobes.

Not all individuals exposed to hazardous dust inhala­tion contract the disease. Ordinary 5 to 10 years are re­quired to develop the disease; rarely does it develop un­der two years of heavy dust exposure.

Клиника.

Проявления туберкулеза у больных силикозом особенностей не имеют. Поскольку повышенная утомляемость, одышка, ночные поты наблюдаются при силикозе, обнаружение клинических проявлений туберкулеза затруднено.

Clinical Features.
The manifestations of tuberculosis in patients with silicosis are similar to those in general population. However, since malaise, fatiguability, dyspnoea and night sweats occur in silicosis also, at times, it may be difficult to detect superimposed tuberculosis clinically.

Потеря трудоспособности у больных силикозом связано с недостаточным обеспечением организма кислородом. Газообмен затруднен из-за утолщения коллагенозными массами альвеолярных стенок и эмфизематозом легких (потерей эластичности альвеол).

Disability in silicosis is due to the inadequate oxy­gen supply. Gas exchange is hampered by the thickening and rigidity of the alveolar walls due to collagen deposits and associated emphysematous changes (alveolar elasticity loosing) .

Избыточная сеть капилляров и отек альвеол и терминальных бронхиол приводит к недостаточной аэрации крови. Степень нетрудоспособности не может быть оценена с помощью рентгенологического обследования, для этого используется определение состояния дыхательных функций легких.

Capillary engorge­ment and edema of the air sacs and terminal bronchioles result causing inadequate aeration of the blood. The de­gree of disability cannot be estimated from the radiographic appearance, but is most reliably determined by respira­tory function tests.

Диагностика.
Наиболее часто с силикозом сочетается очаговый, диссеминированный туберкулез и туберкулема.

Диагноз активного туберкулеза у больных силикозом требует высокий настороженности.
Наличие туберкулеза у больного силикозом следует подозревать в тех случаях, когда рентгенологичские изменения отмечаются в верхушечных областях обоих легких. Эти проявления характеризуются плохо разграниченными инфильтратами, различного размера, не пересекающие границы долей легкого. Эти уплотнения ткани легких могут окружать существовавшие ранее силикотические образования. Наличие каверн в области силикотических изменений является признаком туберкулеза. Формирование каверн при отсутствии туберкулеза настолько редко, что с практической точки зрения любое свидетельство разрушения легкого может быть принято как признак туберкулеза.

Diagnosis.
Focus, disseminated tuberculosis and tuberculoma most often are met at silicosis.

The diagnosis of active tuberculosis in patients with silicosis demands a high degree of suspicion.. Tuberculosis can be suspected in patients with silicosis when the radiographic abnormalities are seen in the apical area of either of the lungs. These abnormalities include poorly demarcated infiltrates of variable size that do not cross the lung fissures. These opacities may surround pre-existing silicotic nodules. Presence of a cavity in a nodule is usually indicative of tuberculosis. Cavity formation without associated tuberculosis is so rare that from a practical standpoint any evidence of lung destruction accepted as indication of tuberculous disease.

Признаки, указывающие на возможное наличие туберкулеза у больных силикозом:
1. расположение легочной патологии в верхний отделах легких;
2. наличие распада;
3. относительно быстрая динамика процесса;

4. наличие плеврального выпота.

Features suggestive of tuberculosis in patients with siiicosis:

1. Apical location;

2. Cavitation;

3. Rapidly changing opacities;

4. Pleural effusion.

Установление диагноза туберкулеза легких у больного силикозом бактериологическими методами часто трудная задача. Поэтому, рекомендуется регулярная микроскопия на наличие в мокроте кислотоустойчивых микабактерий. Показано бронхологическое исследование, с последующим исследованием мазков со слизистой бронхов.

Establishing the diagnosis of pulmonary tubercu­losis in a patient with silicosis by bacteriological methods is often difficult. Therefore, more frequent sputum examination for acid-fast bacilli is recommended. The bronchopulmonary with smear investigation are indicated.

Лечение.

Туберкулез на фоне силикоза рекомендуется лечить в течение 8-9 месяцев под строгим контролем. В течение первых двух месяцев, назначается комбинация из рифампицина, изониазида, пиразинамида и этамбутола или стрептомицина, с последующим назначением 2 или 3-х препаратов в течение 6-7 месяцев. В дальнейшем необходимо пстоянное диспансерное наблюдение в связи с возможным рецидивом по окончании лечения.

Treatment.

Presently, a closely supervised eight to nine months treatment is recommended. For the initial two months, a combination of rifampicin, isoniazid, pyrazinamide, and ethambutol or streptomycin are given which is followed by two or three drugs for another six to seven months. Long-term follow-up is recommended to diagnose possible relapse after the completion of treat­ment.

Профилактика.

Поскольку туберкулез весьма распространен среди больных силикозом, таким больным показана химиопрофилактика.
В настоящее время применяют у больных силикозом в сочетании с излеченным ранее туберкулезом курс профилактической химиотерапии изониазидом в течении 6 месяцев.

Вместе с тем показана профилактическая химиотерапия всем больным силикозом, при наличии у них положительновой туберкулиновой пробы.

Prevention.

As tuberculosis is quite common in patients with silicosis, there is a strong case for considering antituberculosis chemoprophylaxis in patients with silicosis.
The currently accepted regimen of adminis­tering isoniazid for six to twelve months.
At present it is recommended isoniazid prophylaxis for one year to all patients with silicosis who are tuberculin positive.

Любое осложнение, такие как туберкулез, эмфизема, спонтанный пневмоторакс или дилятация сердца дают у больных силикозом очень неблагоприятный прогноз.

Any complications such as tuberculosis, emphysema, spontaneous pneumothorax, or cardiac enlargement give a very unfavorable prognosis to tuberculosis patients .

5. Внелегочный туберкулез (туберкулез других органов и систем).

Nonpulmonary tuberculosis (Tuberculosis of other organs and systems).

Введение .

Introduction.

Внелегочные формы туберкулеза — название условное. Оно привилось как термин, показывающий преимущественное поражение не легких, а других органов — лимфатического аппарата, почек, костей и суставов, кожи, гениталий, глаз и др. Возникновение поражений такого характера может быть во время первичного инфицирования или в период вторичного туберкулеза.

Non-pulmonary forms of tuberculosis – this term is conditional. It has taken root from the term showing a primary non-pulmonary affection of other organs – lymphatic system, kidneys, bones and joints, skin, genitalia, eye etc. Such affects can start during primary infection or at secondary tuberculosis.

Развитие любого клинически изолированного очага осуществляется на фоне бывшей ранее общей туберкулезной диссеминации. Как правило, при первичной диссеминации занос инфекции во все системы и органы совершается единовременно. Иногда диссеминация приобретает характер повторных высыпаний, что влечет за собой хроническое, затяжное течение болезни и повторное возникновение очагов поражения.

The development of any clinically isolated focus is based on the background of earlier general tubercular dissemination. As a rule, at primary dissemination the spread of an infection takes place simultaneously in all systems and organs, but sometimes dissemination gets character of repeated disseminations that entails chronic, long course of the disease and repeated occurrence of the affected focuses.

Причины возникновения сочетанных форм туберкулеза у человека неодинаковы . Массивность и вирулентность инфек­ции, иммунобиологическое состояние организма, провоци­рующие факторы возникновения диссеминации, возраст, сопутствующие заболевания — все это влияет на возникно­вение новых очагов поражения.

The reasons of the occurence of combined forms of tuberculosis among humans are not the same . There are many factors that are influencing the occurrence of this disease: massive and virulent infection, immuno-biological condition of a host, provoking factors of dissemination start, age, concomitant diseases

5. [ Внелегочный ] туберкулез (туберкулез других органов и систем).

5.1 [ Туберкулез мозговых оболочек ], центральной нервной системы.

5.2. [ Туберкулез кишечника ] , брюшины и брыжеечных лимфатических узлов и др.

5.3. [ Туберкулез периферических лимфатических узлов.]

5.4. [ Туберкулез костей и суставов.]

5.5. [ Туберкулез мочевых, половых органов.]

5.6. [ Туберкулез кожи и подкожной клетчатки.]

5.7. [ Туберкулез глаз .]
5.8. [ Тесты по внелегочному ] туберкулезу (туберкулез других органов и систем).

5. Nonpulmonary tuberculosis (Tuberculosis of other organs and systems). Introduction.
5.1. Tuberculosis of meninges and central nerve system (CNS).
5.2. Tuberculosis of Intestinal, peritoneal, mesenterial lymph nodes and etc.
5.3. The peripheral lymph node tuberculosis.
5.4. Tuberculosis of bones and joints.

5.5. Urinary and genital tract tuberculosis.
5.6. Cutaneous (skin) and subcutaneous tuberculosis.
5.7. Ocular tuberculosis.
5.8. Nonpulmonary tuberculosis (Tuberculosis of other organs and systems).

Туберкулез прочих органов – в эту группу относятся все прочие, редко встречающиеся туберкулезные поражения. Например, туберкулез печени, селезенки, надпочечников, сердечной мышцы, перикарда, полисерозиты и др.

Tuberculosis of other organs rare – for example, liver, spleen, adrenal glands, heart muscle, pericarditis, poliserositis, etc.

5. Внелегочный туберкулез (туберкулез других органов и систем).

Nonpulmonary tuberculosis (Tuberculosis of other organs and systems).

5.1. Туберкулез мозговых оболочек, центральной нервной системы.

5.1. Tuberculosis of meninges and central nervous system (CNS).

Туберкулез мозговых оболочек, центральной нервной системы начинается с момента гематогенной диссеминации МБТ в нервную систему, в структуры, окружающие мозг или спинной мозг, вызывая менингит . При этом могут сформироваться местные реакции, с формированием туберкулемы в мозгу. Чем меньше возраст больного, тем выше риск и большие трудности в диагнозе.

Tuberculosis of meninges and central nervous system (CNS) starts when MBT spread by the heamatogenous way and eventually reach nervous tissue bursting into the space surrounding the brain or spinal cord and causing meningitis. On the other hand, it may produce local reaction, which forms a tuberculoma in the brain. The younger the child the greater the risk and the more difficult it is to make the diagnosis

Патогенез .

Pathogenesis .

В ходе распространения МБТ из первичного туберкулезного фокуса, или как проявления милиарного туберкулеза, возникают микроскопические туберкулы в мозгу и миненгеальных оболочках. Иногда они могут образоваться в костях черепа или позвоночника. Туберкулы могут стать причиной:

1. Воспаления менингеальных оболочек;

2. Формирования серой желеобразной массы в
основании мозга;

3. Воспаления и сужения артерий, ведущих к
мозгу,
которые могут стать причинять местного
мозгового нарушения.

Эти три процесса формируют клиническую картину туберкулезного менингита .

In the course of spread of the primary tuberculous focus, or as part of miliary tuberculosis spread, tiny tubercles are seeded into the brain and meninges. Occasionally they may also be seeded into the bones of the skull or the vertebrae. These tubercles may cause:

1. inflammation of the meninges;

2. formation of a grey jelly-like mass at the
base of brain, and

3. inflammation and narrowing of the
arteries leading to the brain
which may
cause local brain damage.

These three processes cause the clinical picture of tuberculous meningitis.

Наиболее выраженные патоморфологические изменения находят на основании мозга (хиазма, гипофиз) в эпендиме желудочков, хориоидальных сплетениях. Поражаются и другие отделы нервной системы — лобные доли, Сильвиева борозда, ствол мозга, спинной мозг. Пролиферативная реакция обычно выражена в виде милиарных бугорков, состоящих из скопления эпителиоидных, плазматических и лимфоидных клеток.

The most expressed path-morpholgical changes are found at the base of the brain (chiasma of optic nerves, hypophysis) in ependyma of vesicles, choroidal tissues. The other parts of nervous system – frontal lobes, Fissure of Sylvius, brain stem, spinal cord are also damaged. The proliferative reaction is usually expressed as the miliary tubercles, consisting of congestion of epithelial, plasmatic and lymphoid cells.

В патологический процесс вовлекаются не только оболочки головного и спинного мозга, но и сосуды. Страдают все слои сосудистой стенки, в наибольшей степени — интима. Эти изменения рассматриваются патологоанатомами как проявление гиперергического воспаления Итак, в мозгу при туберкулезном менингите поражаются прежде всего оболочки и сосуды. Паренхима мозга в процессе участвует в значительно меньшей степени. В коре, подкорке, стволе, спинном мозге очаги специфического воспаления обнаруживаются, в основном, около пострадавших сосудов.

In pathological process not only meninges and spinal cord membranes are involves but also vessels are included. All layers of wall of vessels are damaged, but to the greatest degree – the intima. These changes are considered by pathologists as display of hyperallergic inflammation. So, in the brain at tubercular meningitis the membranes and vessels are damaged first. The parenchyma of the brain in tuberculosis process participates in considerably smaller degree. The focuses of the specific inflammation are found out basically around the injured vessels in the cerebral cortex, subcortex, spinal cord.

Менингитом болеют преимущественно дети , особенно раннего грудного возраста, и значительно ре­же — взрослые.

Meningitis more often spread among children , especially at the early age, and much less often among adults.

Туберкулезный менингит у детей . Если из туберкулемы, расположенной в мозговом веществе, высвобождение живых или убитых МБТ происходит непосредственно в окружающее пространство или во внутренние пространство мозговых оболочек, возникают менингеальные реакции и воспаление сосудов основания мозга.

Tuberculous meningitis among children occurs when a tuberculoma in the brain leaks or ruptures, living or dead bacilli escape into the surrounding space and around the base of the brain. There is a meningeal reaction and the blood vessels of the brain base become involved.

Туберкулезный менингит часто является осложнением милиарного туберкулеза , в связи с этим рентгенография грудной клетки может дать полезную информацию, выявив милиарный туберкулез легких.

Tuberculous meningitis often complicates into miliary, so that a chest X-ray can be helpful which may reveals military lung tuberculosis.

Клиника туберкулезного менингита .

Clinical signs of the tubercular meningitis.

Туберкулезный менингит развивается постепенно: появляются головная боль, головокружение, тошнота, иногда рвота, лихорадка субфебрильная, реже — высокая температура. Однако известны случаи развития болезни и при нормальной температуре.

The tubercular meningitis develops gradually: headache, dizziness, nausea, sometimes vomiting, fever (subfebrile, less often - high temperature) appear firstly. Cases of development of illness are however known at normal temperature.

Диагностическую ценность представляет обследование сетчатки глазного дна, где определяются туберкулезные бугорки.

Examination of the retina with an ophthalmoscope is useful. The diagnostic evidence is the presence of choroidal tubercles is diagnostic.

В анамнезе всегда отмечается общее недомогание в течение 2-8 недель - слабость, усталость, раздражительность, изменения в поведении, потеря аппетита, потеря веса и умеренная лихорадка. Продромальный период туберкулезного менингита сменяется картиной развернутых клинических симптомов.

There is usually a history of general illness for 2-8 weeks - malaise, tiredness, irritability, changes in behavior, loss of appetite, loss of weight and mild fever. Prodromal period of the tubercular meningitis ends with picture of full-scale clinical symptoms.

У больных туберкулезным менингитом стойко повышается тумпература до 38-400 С.

At the patients with tubercular meningitis body temperature steadfastly raises up to 38-40 C.

Нарастает упорная по интенсивности головная боль, рвота. Развиваются менигеальные симптомы:
ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига.
У больных появляется адинамия, спутанность сознания. Воспаление мягкой мозговой оболочки основания мозга вызывает парезы, по центральному типу, VII, IX, X, XII пар черепных нервов.

The persistent on intensity headache, vomiting accrues. Meningeal symptoms develop: neck stiffness, Kernig's symptom.
At the patients adynamia and mental confusion occur. An inflammation of the brain base meninges causes paresis of the central type of the VII, IX, X, XII of cranial nerves pairs.

Отдельные проявления симптомов в зависимости от локализации воспалительного туберкулезного процесса.
1. При воспалении менингеальных оболочек

будут наблюдаться головные боли, тошнота и
ригидность затылочных мышц.

2. При накоплении серозного экссудата в
основании мозга
появляется раздражение
краниальных нервов, с возникновением
следующих признаков: ухудшение зрения,
паралич века, косоглазие, неодинаково
расширенных зрачков, глухоты. Отек сосочка
глазного дна присутствует у 40 процентов
пациентов.

3. При вовлечении мозговых артерий в
патологический процесс, может возникнуть
потеря речи, слабость в конечностях. При
этом поражается любая область мозга.

4. При гидроцефалии различной степени
выраженности может возникнуть блокирование
экссудатом некоторых цереброспинальных
соединений с мозгом. Гидроцефалия - главная
причина потери сознания. Патологические
проявления могут быть постоянными и указывать
на плохой прогноз у больных, находящихся в
бессознательном состоянии.

5. При блокаде спинного мозга экссудатом может
возникнуть слабость двигательных нейронов или
паралич нижних конечностей.

Manifestations depending on localization of inflammative tubercular process.

1. Inflammation of the meninges,
there will be headaches, vomiting and neck stiffness.

2. The serous exudates involving the base of the brain appear irritation of the cranial nerves giving some of the expected signs: deterioration of vision, paralysis of an eyelid, squint, unequal pupils, and deafness. Papilloedema is present in 40 per cent of patients.

3. Involvement of the arteries to the brain
can lead to fits, aphasia or weakness in a
limb or limbs. Due to this occurence any
area of the brain may be damaged.
4. At hydrocaphaly Some degree the blocking
by exudates of some of the cerebrospinal
fluid connections within the brain.
Hydrocephalus is the main reason for the
loss of conscious­ness. Pathological
manifestations may be permanent and
probably accounts for the bad prognosis in
patients who are unconscious.

5. Spinal block by exudates may cause
upper motor neuron weakness or paralysis of the legs.

Поскольку туберкулезная инфекция может находиться в любом месте организма , необходимо при осмотре обратить внимание на наличие:

1. туберкулеза лимфатических узлов;

2. рентгенологических признаков милиарного
туберкулеза легких;

3. увеличения печени или селезенки;
4. хориоидального туберкулеза, выявляемого
при осмотре дна глаза.

As tuberculous disease can be found elsewhere in the body , then during inspection it is important to pay attention to the following:

1. tuberculosis of the lymph nodes;

2. X-ray evidence of lung disease especially miliary tuberculosis;

3. enlargement of liver and/or spleen

4. (choroidal) tubercles visible on examination of the retina.

Туберкулиновый тест может быть отрицательным, особенно при далеко зашедших стадиях болезни (отрицательная анергия).

The tuberculin test may be negative, especially in the advanced stages of the disease.

Диагноз.

Diagnosis.

Необходимо провести дифференциальный диагноз с бактериальным менингитом, вирусным менингитом, ВИЧ криптококкозным менингитом. Первые два отличаются острым началом. Криптококозный менингит развивается сравнительно более медленно. Наличие туберкулеза в семье или обнаружение туберкулеза где-либо в организме, делает туберкулезное происхождение менингита более вероятным. Однако наиболее надежным признаком является получение цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) с помощью спинальной пункции.

The main differential diagnosis to be distinguished are bacterial meningitis, viral meningitis, and HIV-related cryptococcal meningitis. In the first two of these the onset is much more acute. Cryptococcal meningitis may have a much slower onset. A family history of tuberculosis, or the finding of tuberculosis somewhere else in the body, makes tuberculosis much more likely. But the best evidence comes from examination of the cerebrospinal fluid (CSF) obtained by lumbar puncture.

Диагностическая спинномозговая пункция:

1 . Давление в спинномозговом канале обычно
повышено (жидкость вытекает частыми
каплями или струей)
.

2. Внешний вид жидкости : в начале прозрачная,
позднее (через 24 часа) может сформироваться
сеточка фибрина. Может иметь желтоватый
цвет, при наличии блокады спинного мозга.
3. Клеточный состав : 200-800 в mm3 (норма 3-5).
Преобладают лимфоциты.

4. Сахар : содержание его понижено на 90
процентов, но может быть нормальным в ранней
стадии болезни или при СПИДе. Этот показатель
важен для дифференциальной диагностики с
вирусным менингитом, при котором уровень
сахара в спинальной жидкости нормальный..

5. Повышенное содержание белка до 6-10 г/л и
выше.
6.
Бактериология: мазок положительный только в
10 процентах, если объем спинальной жидкости
достаточен (10-12 ml), центрифугирование
проводится на боьших оборатах и в течение
продолжительного времени. Культуральное
исследование ЦСЖ, по возможности, должно
быть выполнено. Обычно при этом выявляется
рост МБТ. Однако эта процедура является
слишком поздним подтверждением диагноза.

The diagnostic cerebrospinal puncture:

1. Pressure of CSF usually increases (the cerebrospinal fluid discharges by rapid drops or stream.

2. Appearance: the CSF, at first, looks clear
but may form a 'spider's web clot on
standing. May be yellowish if there is spinal
block.
3. Cells: 200-800 per mm3 (norm 3-5).
Lymphocites prevail.
4. Glucose:
low in 90 per cent of patients, but
may be normal in the early stage of the
disease or in AIDS. This is very helpful in
differentiating from viral meningitis in which
the glucose is normal.
5. Increased protein content up to 6-10 g/l
and higher.

6. Bacteriology: smear positive only in 10
per cent unless large volume (10-12 ml)
centrifuged long and hard. Culture
examination should be carried out if
possible. It is usually positive. But this
procedure is to late confirmation of the
diagnosis.

Лечение. Если имеется подозрение на наличие туберкулезного менингита, необходимо срочно направить больного больницу.

Treatment. If there is suspicion of tuberculous meningitis, it is urgently necessary to send the patient to a hospital

Прогноз : Исход смертельный, если больной не получает лечения. Чем раньше установлен диагноз и своевременно начато лечение, тем лучше прогноз в отношении излечения. Чем ясней сознание, в момент начала лечения, тем лучше прогноз. Если пациент в коме, прогноз для полного восстановления не утешителен. От оставшихся в живых 10-30 процентов имеют остаточные явления после болезни.

Prognosis: Death is certain if the disease is untreated: the earlier it is diagnosed and treated, the more likely the patient recovers without serious permanent damage. The clearer the state of consciousness when treatment has started, the better the prognosis. If the patient is comatose the prognosis for complete recovery is poor. Unfortunately 10-30 per cent of survivors are left with some damage.

5. Внелегочный туберкулез (туберкулез других органов и систем).

Nonpulmonary tuberculosis (Tuberculosis of other organs and systems).

5.2. Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов и др.

5.2. Intestinal, peritoneal, mesenterial lymphatic nodes tuberculosis

В соответствии с локализацией выделяют туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов. Такое разделение условно, поскольку при туберкулезе брюшной полости одновременно поражаются все группы лимфатических узлов. При этом симптомы болезни могут быть специфичными, связанными с преимущественной локализацией процесса.

According to localization, differentiate intestinal, peritoneal, mesenterial tuberculosis. Such division is conditional, as at tuberculosis of abdominal cavity all groups of lymphatic nodes simultaneously exposed to infection. Thus, the symptoms of illness can be specific, connected with main localization of process.

Различают три формы туберкулеза кишечника:
1. первичный;
2. вторичный;
3. гиперпластический подвздошно-
слепокишечный туберкулез.
Клиническая картина первичных и вторичных форм мало отличаются.

There are three forms of abdominal tuberculosis:
1. primary;
2. secondary;
3. hyperplastic ileocaecal tuberculosis.

Clinically, the primary and sec­ondary forms may be very similar.

Первичный туберкулез кишечника.

The primary abdominal tuberculosis.

Туберкулезная инфекция может проникнуть в кишечник детей тремя путями:

1. Через молоко туберкулезных коров, которое давалось ребенку без предварительного кипячения;

2. Через пищевые продукты или жидкости, ложки или пальцы, инфицированные МБТ, принадлежащим бациллярным больным, не соблюдающих личную гигиену во время кашля;

3. Возможна гематогенная диссеминация МБТ из первичного фокуса в легких.

Abdominal tuberculosis in children can begin in three ways:

1. from the milk of tuberculous cows that has been given to the child without previous boiling;

2. from foods or liquids, spoons or fingers which carry human bacilli from an adult who is coughing up large numbers and does not take proper care about when or where he coughs;

3. possibly, through blood spread to the peritoneum from a primary focus in the lung.

Первичный туберкулезный фокус может быть в лимфатическом узле кишечника или в брыжейке. По мере развития заболевания узлы увеличиваются, становятся мягкими, их содержимое может проникнуть в брюшную полость. В результате воспаления накапливается свободная жидкость (асцит) и происходит вздутие живота . В других случаях узлы не разрушаются, а сливаются, вызывая слипание петель кишечника. Этот может причинять боль и приступы непроходимости кишечника. Непроходимость кишечника может стать полной. Поскольку петли кишечника слипаются, в результате формируются массивные образования , которые можно прощупать через брюшную стенку.

The primary tubercular lesion may be in the intestine and the nodes in the mesentery. As much as tuberculosis develops the nodes enlarge, can soften and may leak their tuberculous contents into the abdominal cavity. The result is free fluid (ascites) and a swollen abdomen. In other cases the nodes, instead of rupturing, stick together the coils of the intestines. This can cause pain and attacks of obstruction, which may even become complete. As the intestines become stuck to each other they may form masses which can be felt through the abdominal wall.

Туберкулез может поражать лимфатические узлы органов таза, а у девочек в туберкулезный процесс вовлекаются фаллопиевы трубы и яичник. В результате этого процесса может наступить бесплодие. Брюшной туберкулез является частой причиной более позднего бесплодия.

Необходимо дифференцировать вздутия живота туберкулезного происхождения от других причин типа растяжения слабых мышц при недоедании или кишечных паразитов.

Tuberculosis can also spread to the pelvis and in girls involve the fallopian tubes and the ovaries so that the patient later becomes sterile. Abdominal tuberculosis is a common cause of later infertility.

It is necessary to distinguish swelling of the abdomen due to tuberculosis from other causes such as stretching of weak muscles in malnutrition or intestinal infestation.

Вторичный абдоминальный туберкулез.

Secondary abdominal tuberculosis.

При вторичных формах абдоминального туберкулеза больные при поражении легких заглатывают слюну и мокроту. Содержащиеся в них МБТ инфицируют стенку кишечника, преимущественно подвздошную кишку, вызывают изъязвления и свищи . Инфекция может распространяться в брюшную полость и стать причиной асцита.

In the secondary form patients with pulmonary tuberculosis swallow their sputum. The MBT in the sputum infect the wall of the intestine (usually the ileum) and ulceration and fistulae may occur as described above. Infection may spread into the abdominal cavity and cause ascites.

Гиперпластический илеоцекальный туберкулез - редкая форма болезни. Процесс происходит в области илеоцекального клапана.

Hyperplastic ileocaecal tuberculosis is a rare form of the disease. It occurs in the region of the ileocaecal valve.

Туберкулез брюшины - заболевание возникающее при гематогенной диссеминации , реже как осложнение локальных форм лимфаденита, туберкулеза дру­гих органов брюшной полости и таза.

Клинические симптомы не выраже­ны, отсутствует интоксикация. В дальнейшем, при появлении экссудата, возникают признаки интоксикации, диспепсии, потери массы тела.
При слипчивой (адгезивной) форме обычно присутствуют явления интоксикации, диспепсия, развитие частичной кишечной непроходимости.
Узловато-опухолевая форма протекает с выра­женной интоксикацией, формированием конгломератов в брюшной полос­ти из спаянных петель кишок, сальника, осумкованного экссудата с симп­томами частичной кишечной непроходимости.

Peritoneal tuberculosis - disease is of expressed hematogenic dissemination , less often is complication of the lymphadenitis local forms, tuberculosis of other organs of abdominal cavity and pelvis

The clinical symptoms are not expressed , intoxication is absent. Further at occurrence of exudates - the signs of intoxication, dyspepsia, loss of body weight appear.
At adhesive form - signs of intoxication, dyspepsia, development of partial intestine impassability are present.
Nodal-tumor form proceeds with expressed intoxication, formation of conglomerates in abdominal cavity from fused loops of intestines, omentum, and encapsulated exudates with symptoms partial intestines impassability.

Туберкулез брыжеечных лимфатических узлов (мезоаденит) в инфильтративной фазе характеризуется воспалительной инфильтрацией в мезентериальных лим­фатических узлах без выраженных перифокальных явлений и симптомов интоксикации.
В казеозно-некротической фазе — увеличением лимфатичес­ких узлов, перифокальной реакцией, вовлечением в процесс брюшины.

Tuberculosis of mesenterial lymphatic nodes (mesoadenitis) - tuberculosis of mesenterial lymphatic nodes in infiltrative phase characterized by inflammation reaction in mesenterial lymphatic nodes without expressed inflammation around focuses and symptoms of intoxication.
In caseouse-necrotic phase increase of lymphatic nodes, perifocal reaction, involving peritoneum in process.

Общие клинические симптомы туберкулез а кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов и др.

1. Интоксикация: потеря аппетита, веса, лихорадка ночные поты; диарея; потеря менструаций.

2. Боль в животе (часто неопределенная);
3. Наличие образований в брюшной полости конгломератов (при пальпации часто имеющие мягкую консистенцию).
4. Наличие асцита в брюшной полости . Иногда жидкости настолько много, что нет возможности прощупать в брюшной полости образования

5. Приступы кишечной непроходимости , в сочетании с острой болью и растяжением живота.

6. Кашель и мокрота , если абдоминальный туберкулез вызван, заглатыванием инфицированной мокроты или слюны при вторичной форме туберкулеза легких.

The general clinical features of intestinal, peritoneal, mesenterial tuberculosis.

1. Intoxication: loss of weight, loss of appetite, fever; night sweats; diarrhea; loss of menstrual periods very common.

2. Abdominal pain (often vague).

3. Abdominal mass or masses formation (often rather soft to feel).
4. There is often also fluid in the abdomen (ascites). Sometimes there is so much fluid that you cannot feel any mass, so that the main sign is ascites.

5. Attacks of intestinal obstruction with acute pain and distension of the abdomen.

6. Cough and sputum if the bowel disease is caused by swallowing the sputum from pulmonary tuberculosis (of secondary form).

При гиперпластическом илеоцекальном туберкулезе больной жалуется на боль, при этом можно прощупать образование в правом нижнем отделе живота. Другие симптомы могут отсутствовать. Такие симптомы могут быть приняты за рак кишечника.

In hyperplastic ileocaecal, tuberculosis there may be pain and a mass to be felt in the right lower abdomen. There may be no signs elsewhere. This can be confused with a cancer of the bowel.

Диагноз.

Следующие симптомы позволяют подозревать абдоминальный туберкулез, если имеются признаки похудания, необъясненные подъемы температуры и боль в животе. Еще более подозрительными являются наличие в брюшной полости неясных образований или жидкости.

Обычно диагноз абдоминального туберкулеза устанавливается с помощью клинических признаков. Дополнительную помощь можно получить с помощью:
1. Рентгенологического обследования кишечника.

2. Биопсии во время операции или лапароскопии лимфатических узлов или брюшины.

3. Посева аспирационного материала, полученного из брюшной.

Diagnosis.

The following symptoms attract attention to abdominal tuberculosis:losing weight, has fever, and, and has vague abdominal pain. Be even more suspicious if there is an abdominal mass or fluid in the abdomen.

You will usually have to make the diagnosis on clinical grounds. But sometimes additional help may be obtained from:

1. X-ray examination of the bowel.

2. Biopsy of lymph node or peritoneum at operation or laparoscopy (insertion of lighted tube into the abdomen).

3. Culture of material from aspiration of liquid from the abdominal cavity or from pus from sinuses.

Анальный свищ.
Свищ или натечник
, образовавшиеся в области заднего прохода могут оказаться осложнением абдоминального туберкулеза или единственным объективным признаком его. В странах с высокой распространенностью туберкулеза анальный свищ встречается часто.
Важно помнить, что анальный свищ может быть при язвенном колите, болезни Крона и при других заболеваниях. Если анальный свищ туберкулезной этиологии, то обычно его течение быстро улучшается под воздействием химиотерапии.

Fistula-in-ano.

This is a fistula or sinus in the region of the anus. It may complicate abdominal tuberculosis, but may be the only obvious lesion. In high prevalence countries tuberculosis is the commonest cause.

It is important to remember that it can occur at ulcerative colitis, Crohn's disease and other conditions. Fistula-in-ano when due to tuberculosis, it improves rapidly with chemotherapy.

Лечение.

Химиотерапия обычно достаточно эффективна. Даже большие образования в брюшной полости могут польностью исчезнуть. Иногда после излечения остаются слипания между петлями кишечника, или рубцы. Они иногда могут оказаться отдаленными причинами механической кишечной непроходимости, нуждающейся в оперативном вмешательстве. Если имеется большое количество жидкости, необходимо ее путем парацентеза брюшной полости.

Treatment.

Chemotherapy is usually highly effective. Even large masses fade completely away. Occasionally healed disease leaves adhesions between loops of intestine, or scarring. These sometimes later cause mechanical obstruction of the bowel which may need surgery. If there is a large amount of fluid you may have to aspirate it by means of paracentesis of the abdominal cavity.

5. Внелегочный туберкулез (туберкулез других органов и систем).

Nonpulmonary tuberculosis (Tuberculosis of other organs and systems).

5.3. Туберкулез периферических лимфатических узлов.

5.3. The peripheral lymph node tuberculosis.

Туберкулез периферических лимфатических узлов разделяют на ограниченный и генерализованный. У взрослых, Туберкулез периферических лимфатических узлов, по клинической картине не отличается от такового у детей. Однако необходимо отметить некоторые детали.

Peripheral lymph node tuberculosis fall into restricted and generalized. Among adults peripheral lymph node tuberculosis is similar to lymph node tuberculosis in children. However, a few points are worth emphasizing.

1. Среди взрослых увеличение лимфатических узлов
может быть связано с метастазами карциномы,
распространяющихся из первичного центра
карциномы в дренируемый лимфатическими
путями участок. Плотные узлы в заключичных
отделах часто связаны с раком легкого

2. Обычно, как у взрослых так и у детей при
туберкулезе периферических лимфатических узлов
подъемы температуры отсутствуют.
Иногда имеется небольшая лихорадка . Вместе с
тем, могут наблюдаться приступы высокой
температуры
, в сочетании с рентгенологически
увеличенным лимфатическими узлами средостения
и трахеи. Пальпируются увеличенные
лимфатические узлы на шее.
3. В лимфатических узлах происходит развитие
туберкулезных гранулем и казеозное перерождение.
4. Пораженные туберкулезом лимфоузлы
бывают упругими и безболезненными. При

прогрессировании они становятся спаянными и
плотными.

1. In older adults remember the possibility that enlarged nodes may be due to deposits of carcinoma coming from a primary carcinoma in the draining area. Hard nodes behind the inner end of the clavicle are often linked with a lung cancer

2. In adults, as in children, there is usually no fever with tuberculous peripheral lymph nodes. But sometimes there is low fever . Occasion­ally could be seen very high fever in adults whose chest X-ray show enlarged lymph nodes at the hilum and along the trachea. There may also be enlarged lymph nodes in the neck.

3. Development of tubercular granulemas and
caseous degenerationo take place in
lymphatic nodes
4. Damaged by tuberculosis lymphatic nodes
can be elastic and painless. At progressing
they become matted together and dense.

Диагноз ставят на основании биопсии, с гистологическими и бактериологическими исследованиями.

The diagnosis is put on the biopsy, with hystologic and bacteriological studies.

Прогноз благоприятный, если вопрос стоит относительно выживания. Но если имеются свищи, то при заживлении могут сформироваться обширные келлоидные рубцы.

The prognosis is good as far as survival is concerned. But if there have been many discharging sinuses, these may result in much scarring.

Туберкулиновые тесты обычно положительны, но могут быть отрицательными, при снижении иммунологического статуса, недоедании.

The tuberculin test is usually positive, but may be negative if there is immunologic insufficiency, malnutrition.

Лечение.

При первично выявленном туберкулезе проводится стандартная химиотерапия (см. в разделе “5. Лечение туберкулеза”).

В процессе лечения обычно неизвестна реакция лимфатических узлов на химиотерапию. Примерно у четверти больных в начале лечения лимфатические узлы могут увеличиваться. Могут даже появляться новые увеличенные лимфатические узлы.
Приблизительно у 20 % возникают абсцессы и иногда свищи лимфатических узлов. Все это, вероятно, является гиперсенсибилизирующими реакциями на туберкулин, высвобождаемый из разрушенных МБТ.

В этих случаях нет необходимости менять схему лечения. По мере продолжения химиотерапии узлы начнут уменьшаться. У 5% больных после лечения лимфатические узлы можно прощупать, однако они обычно не дают осложнений.

Течение этой формы туберкулеза волнообразное, требует упорной химиотерапии, а иногда (при ограниченной форме) удаление всех пораженных узлов и иссечение свищей.

Treatment.

Standard chemotherapy should be given as per the treatment section 5.

It is still unknown what the lymph nodes will do when you treat them. In about a quarter of patients they may enlarge under treatment. New nodes may even appear. In about 20 per cent an abscess may develop and sometimes sinuses will form. All this is probably a hypersensitivity reaction to the tuberculin released from the killed bacilli.

It is not necessary to change treatment if this happens. The nodes will subside if the treatment continue as before.

In about 5 per cent of patients it is possible to feel nodes at the end of treatment but usually they do not give further trouble

The current of this form of tuberculosis is wavy, requires persistent chemotherapy, and sometimes (at restricted form) removal of all damaged nodes and excision of fistulas.

5. Внелегочный туберкулез (туберкулез других органов и систем).

Nonpulmonary tuberculosis (Tuberculosis of other organs and systems).

5.4. Туберкулез костей и суставов.

5.4. Tuberculosis of bones and joints.

Патогенез . Из первичного очага МБТ гематогенным путем могут заноситься в любую часть скелета. Вероятность риска тем выше, чем моложе ребенок. В большинстве случаев поражение костей туберкулезом происходит в течение первых 3 лет после первичной инфекции, но может быть и значительно позже. Хотя любая кость или сустав могут быть поражены, вместе с тем те кости и суставы, выполяющие наибольшую нагрузку, являются более вероятными участками скелета для туберкулезного поражения.

Pathogenesis. MBT can spread from the primary complex to any bone or joint. The risk that this will happen is greater the younger the child. Most bone or joint disease occurs within 3 years of the first infection but may be very much later. Although any bone or joint may be involved, those which are weight bearing are more likely to be affected than others.

Позвоночник является наиболее частым местом туберкулезного поражения, тогда как бедренная кость, колено и кости нижних и верхних конечностей поражаются менее часто.

The spine is most frequently affected by tuberculosis , then the hip, the knee and the bones of the foot, the bones of the arm or hand more rare.

При туберкулезе позвоночника приблизительно в 70% случаев поражаются одновременно 2 позвонка, а 20% три или больше.

Tuberculosis of the spine arises from blood spread of ТВ. In about 70% of patients two vertebral bodies are affected: in 20% three or more.

"Первичный" остит - характеризуется поражением тела позвонка без распространения туберкулезного процесса за его пределы. Первичный остит проявляется неопределенными болезненными ощущениями, при томографическом исследовании выявляют очаг деструкции в теле позвонка.

"Primary" osteitis - characterized by a damage of vertebra body without distribution of tubercular process from its limits. Primary osteitis accompanied by unlocalised painful sensations. On X-ray tomography the focus of destruction, in vertebra body could be revealed.

Туберкулез позвоночника чаще возникает в передне-верхнем или нижнем изгибе и распространяется к смежному позвонку. Межпозвоночный диск пораженного позвонка также оказывается вовлеченным в процесс, при этом межпозвоночное пространство уменьшается.
По мере прогрессирования заболевания формируется абсцесс , который может расширяться и достигать других участков, например нижних отделов грудной клетки или паховой связки (паховый абсцесс). Туберкулезный процесс может привести к сдавлению спинного мозга. Наиболее часто поражается туберкулезом 10 грудной позвонок. Частота такого поражения уменьшается от 10-го грудного позвонка вверх и вниз.

Tuberculosis of the spine begins in the anterior superior (upper front) or inferior (lower) angle of the body and spreads to an adjacent (next) vertebra. The disc becomes involved and the disc space becomes narrowed.
As the disease progresses an abscess forms and this may spread to sites such as the lower thoracic cage or below the inguinal (groin) ligament (psoas abscess). It may also compress the spinal cord. The commonest site is T10. Frequency decreases the further the vertebra is from T10, above or below.

Клиника. Туберкулез позвоночника не ощущается в течение первого года жизни. Заболевание начинает проявляться когда ребенок начинает ходить и прыгать. Первый признак - боль . Чтобы уменьшать ее, ребенок или взрослый напрягает спину. Он старается не сгибаться, чтобы поднять предмет с пола. Если он вынужден это сделать, то он встает на колени, сохраняя спину прямой. В покое боль уменьшается.

Clinical signs. Tuberculous disease of the spine is not seen in the first year of life. It begins to appear after the child has learnt to walk and jump. The first symptom is pain. To reduce the pain this child or adult holds his back stiffly. He avoids to bend to pick anything from the floor. If he needs to do so he may bend at the knees keeping his back straight. The pain gets better if he rests.

Симптомы поражения позвоночника на разных уровнях.

Signs of tuberculosis damage at different levels of vertebrae.

При поражении шейных позвонков. Если поражен шейный позвонок, больной предпочитает не поворачивать голову и может сидеть, подпирая подбородок рукой. Он может ощущать боль в шее или в плечах. Признаки абсцесса могут выражаться мягкой, флуктуирующей припухлостью с обеих сторон шеи позади грудинно-сосцевидной мышцы или выступать в задние отделы глотки.

Damage of the cervical vertebrae. If the cervical vertebrae are involved. the patient may not like to turn his head, and may sit with his chin propped up by his hand. He may feel pain in his neck or his shoulders. If an abscess tracks, a soft fluctuant swelling may appear on either side of the neck behind the sternomastoid muscle or bulge into the back of the mouth (pharynx).

Поражение позвонков грудного отдела характеризуется напряженным состоянием спины. Поворачиваясь, больной, сначала переступает ногами, затем бедра. При попытке поднять предмет с пола он сначала сгибает колени, в то время как его спина остается прямой. Позже на спине может проявиться видимая припухлость или изгиб позвоночника (горб) указывающие на место разрушения позвонков.

The damage of the thoracic vertebrae is characterized with tension in the back. In turning he moves his feet rather than swinging from the hips. When picking anything from the floor he bends his knees while his back remains stiff. Later there may be a visible lump or bend in the spine (gibbus) showing where the vertebral bodies have collapsed.

Если абсцесс продолжает увеличиваться , воспаление распространяется вправо или влево по грудной клетке, проявляясь мягкой припухлостью. (Похожий холодный абсцесс может быть при туберкулезе межреберных лимфатических узлов). Если абсцесс увеличивается вокруг позвоночника, то этот процесс может привести к сдавлению спинного мозга и параличу.

If the abscess continues to enlarge, the damage may spread to the right or the left round the chest and appear as a soft swelling on the chest wall. (A similar cold abscess can be due to tuberculosis of intercostal lymph nodes.) If it presses to the back it can compress the spinal cord and cause paralysis).

При поражении позвонков нижних отделов позвоночника (поясничного отдела ), гной может проникать в мышцы так же, как это имеет место при расположении процесса в верхних отделах позвоночника. Если это происходит, о таком процессе свидетельствуют мягкая консистенция припухлости, расположенной выше или ниже паховой связки или еще ниже во внутренней части бедра (паховый абсцесс ). В редких случаях гной может проникнуть в область бедренного сустава.

When the spine is affected lower than the chest (lumbar region) it is also below the spinal cord but the pus can spread in muscles just as it did at higher levels. If that happens it may appear as a soft swelling either above or below the ligament in the groin or lower still on the inside of the thigh ('psoas abscess’). Rarely the pus can track through the opening in the pelvis and reach the surface behind the hip joint.

При далеко зашедшем туберкулезе горб (искривление позвоночника) может сочетаться со слабостью в нижних конечностях и параличами (параплегия) из-за сдавления спинного мозга или его кровеносных сосудов.

In advanced disease there may be not only a gibbus (angulations of the spine). There may also be weakness of the lower limbs and paralysis (paraplegia) due to pressure on the spinal cord or its blood vessels.

Туберкулез суставов .

Tuberculosis of joints.

При туберкулезе опухание пораженных суставов нарастает медленно, без высокой температуры и острой боли (хотя суставы имеют сравнительно более высокую температуру, чем непораженные суставы. Медленное начало опухания сустава или кости указывает на возможность туберкулезного процесса.

Swellings in joints come on slowly without high temperature and acute pain of a septic infection (though the joint is often a little warmer, when you lay your hand on it, than the unaffected joint in the other limb). The slow onset of a swelling either over a bone or a joint should make you think of tuberculosis.

Диагностика.
1. Необходимо провести обзорные переднезадние и боковые рентгенограммы грудной клетки. Наиболее часто встречающиеся симптомы: исчезновение передних верхних и нижних кривизн позвоночника, а также исчезновение межпозвоночных пространств. Приблизительно у 10 % пациентов могут быть множественные поражения. Локальный абсцесс одновременно нарушает целостность нескольких позвоночных тел. Внутригрудной абсцесс может сформировать образование, напоминающее на рентгенограмме аневризму аорты.

2. Анализ крови на анти-стафилококковый и анти-стрептолизиновый гемолиз, тифоидные и паратифиоидные титры могут помочь диагностике в хорошо оборудованных центрах.

3. Игловая биопсия может также быть полезна в трудных случаях, при наличии опытных гистологов.

Diagnosis.

1. Radigraphy, anterioposterior and lateral X-rays films . The common early features are loss of anterior superior or inferior angle of the body and loss of disc space. The multiple lesions may be present in about 10 per cent of patients. A local abscess erodes the anterior surface of the several vertebral bodies. An intrathoracic abscess may give rise to an appearance resembling an aortic aneurysm on general view radigraph.

2. Blood tests for anti-staphylococcal and anti-streptolysin haemolysis, typhoid, paratyphoid and brucellosis titres may help in difficult cases and in well-equipped centres.

3. Needle biopsy may also be useful in difficult cases but needs experi­ence and good histology.

В более ранних стадиях туберкулезные поражения скелета обычно не обнаруживаются на обзорной рентгенограмме. С помощью рентгенологического исследования как правило только далеко зашедшие стадии могут быть выявлены. Вместе с тем, КТ (Компьютерная Томография) или МРТ (Магнитная Резонансная Томография) эффективны, при обнаружении туберкулеза костей и суставов, на ранней стадии.

In earlier stages of skeletal tuberculosis development usually is not detected in the plain radiograph. In the late stage of disease? The erosive bony lesions can be seen in the radiographs. However, CT (Computer Tomography) or MRI (Magnetic Resonance Imaging) is useful in detecting these lesions at an early stage.

Дифференциальный диагноз . В большинстве случаев диагноз устанавливается достаточно точно, но ошибочный диагноз туберкулеза может быть поставлен при:

- пиогенных инфекционных заболеваниях например, стафилококковых;

- кишечных инфекционных заболеваниях (например тиф, паратиф);

- опухолях.
Рентгенологические признаки обычно достаточно характерны, чтобы правильно верифицировать диагноз.

Differential diagnosis . In most cases the diagnosis is straightforward but tuberculosis may be confused with:
- pyogenic infections (e.g. staphylococcal);
- enteric infections (e.g. typhoid, paratyphoid);
- tumors .

The X-ray appearances are usually characteristic for diagnosis verification.

Лечение .

Treatment.

Задачей лечения больного костно-суставным туберкулезом является:

1. повышение защитных сил организма для борьбы с инфекцией;
2. быстрейшее восстановление функции пораженно­го органа.

The task of treatment of the patient with tuberculosis of bones and joints is:
1. the increase of protective forces of the host for struggle with an infection;
2. fastest restoration of function of the affected body organs.

Для правильной организации лечебных мероприя­тий необходимо учитывать реакцию организма на инфекцию, форму и стадию процесса, давность заболевания, возраст больного, состояние внутренних органов и лимфатического аппарата, а также сопутствующие изменения в организме.

Лечение может быть полноценным, комплексном, только при тщатель­ном выполнении всех элементов лечения (химиотерапии, санаторно-курортного, хирургического) в течении длительного времени.

For correct organization of treatment measures it is necessary to take into account reaction of organism on an infection, form and stage of process, duration of disease, age of the patient, condition of internal organs and lymphatic system, and also accompanying changes in the organism.

The treatment could be valuable, only at careful performance of all elements of treatment ( chemptherapy, sanatorium-hygienic, surgery) for long time.

Антибактериальное лечение свело практически к нулю летальность при костно-суставном туберкулезе, уменьшило процент осложнений, сократило длительность активной ста­дии и течение всего процесса до его затихания, повысило воз­можность вернуть или сохранить пораженному органу нор­мальную его функцию.

При проведении антибактериальной терапии необходима четкая методика, систематическое применение обоснованной комбинации препаратов и целесообразной их смены в связи со стадиями костно-туберкулезного процесса.

Chemotherapy has reduced lethality at bones and joints tuberculosis practically to zero, lowered complications, has reduced duration of an active stage and course of general process up to its subside, has raised an opportunity to return or to keep to the affected organ its normal function.
At realization chemotherapy the precise technique, regular application of the proved drug’s combinations and their expedient change is necessary in connection with stages of bones and joints tubercular process.

Санаторно-гигиенический метод является основой ле­чебного комплекса при костно-суставном туберкулезе. Этот метод представляет собой сочетание таких элементов, как ре­жим дня, полноценное питание, климатотерапия, мероприя­тия, воздействующие на нервно-психический фактор больно­го. Наилучшие результаты достигаются при лечении больно­го в стационаре санаторного типа.

The sanatorium-hygienic method is a main treatment complex at bones and joints tuberculosis. This method represents a combination of such elements, as day regimen, high-grade meal, climate therapy, measures influencing on the psychological condition of the patient. The best results are achieved at treatment of such patient in of a sanatorium type hospital.

Местное ортопедическое лечение преследует две цели:
1. в активной стадии создание покоя и разгрузки пораженного органа;
2. в стадии потери активности и затихания — восста­новление его нормальной функции, постепенного увеличения нагрузки ходьбой.

The local orthopedic treatment pursues two purposes:

1. in active stage creation of rest and unloading of the affected organ;
2. in a stage of activity loss and subsiding - restoration of its normal function, gradual increase of walk load.

5. Внелегочный туберкулез (туберкулез других органов и систем).

Nonpulmonary tuberculosis (Tuberculosis of other organs and systems).

5.5. Туберкулез мочевых, половых органов.

4.5. Urinary and genital tract tuberculosis.

Туберкулез мочевых органов является следствием гематогенной диссеминации МБТ из первичного фокуса. Заболевание обычно развивается через 5-15 лет после первого инфицирования.

Urinary tuberculosis is due to spreading of MBT by hematogenic dissemination from the primary infec­tion. Disease usually develops later, 5-15 years after the primary infection

Среди больных ак­тивным туберкулезом легких, главным образом хроническим диссеминированным, туберкулез органов мочеполовой систе­мы наблюдается в 20—30%, у больных костно-суставным ту­беркулезом— в 10—15% случаев.
Наблюдается более частое сочетание туберкулеза почек с экссудативным плевритом и туберкулезом позвоночника. Имеются ука­зания на то, что внелегочные формы туберкулеза, в том чис­ле и туберкулез органов мочеполовой системы, более часто вызываются при инфицировании человека туберкулезными микобактериями бычьего типа (30%).

Among the patients with active lung tuberculosis, mainly chronically disseminated, tuberculosis of urinary and genital tract is observed in 20-30% patients , in patients with bones and joints tuberculosis in 10-15 % of cases.

More often, combination of the kidney tuberculosis is observed with exudative pleuritis and vertebral tuberculosis. There are indications that extrapulmonary tuberculosis, including genitourinary tuberculosis, more frequently caused at infection of humans of the bovine type MBT (30 %).

Классификация туберкулеза органов мочеполовой системы.

Classification of genitourinary tuberculosis.

1. Туберкулез почек .

1.1. Клинико - рентгенологические формы туберкулеза почек :
Туберкулез почечной паренхимы.
Туберкулез почечного сосочка (папиллит).
Кавернозный туберкулез.
Туберкулезный пионефроз.
Пост-туберкулезный пиелонефрит.

1.2. Эпидемиологическая характеристика: БК+, БК—.

1.3. Функциональное состояние почки: функция не нарушена, понижена, отсутствует.

1.4. Характеристика течения туберкулезного процесса: открытый процесс; выключение почки;

рубцевание почки тотальное; сегментарное, обызвествление; сморщивание.

1.5. Осложнения: камни, опухоль, пиелонефрит, амилоидоз и т. п..

1.6. Локализация: одна-две почки, единственная почка; верх­ний, средний, нижний сегмент; одна чашечка, тотальное поражение почки.

2. Туберкулез мочеточника: язвенный, рубцовый, периуретрит.

3. Туберкулез мочевого пузыря: язвенный, рубцо­вый.
4. Туберкулез уретры: язвенный, рубцовый.
5. Туберкулез простаты: казеозный, очаговый, ка­вернозный.
6. Туберкулез яичка и его придатка.

1. Tuberculosis of the kidney.
1.1. Clinical-rentgenological forms of tuberculosis of the kidney:

Tuberculosis of the kidney parenchyma.
Tuberculosis pappilitis.
Cavity formation.
Tubercular pyonephrosis.
Post - tubercular pyelonephritis.
1.2. Epidemiological characteristic:
MBT +, MBT-.
1.3. A functional condition of a kidney: not broken; lowered; absent.
1.4. The characteristic of tubercular process current: open process; not functional kidney; total scarring of the kidney; segmental scarring; calcification; corrugation.
1.5. Complications: stones, tumour, pyelonephritis, amyloidosis etc.
1.6. Localization (one - two kidney, single kidney; top, average, bottom segment; total damage of a kidney)
2. Tuberculosis of the ureter: ulcerous, scarry, periurethritis.
3. Tuberculosis of the urinary bladder
: ulcerous, scarry.
4 .Tuberculosis of the urethra ulcerous, scarry.
5. Tuberculosis of the prostate: caseous, focus, cavernous.
6. Tuberculosis of the testis and epididymis.

Туберкулез почек начинается в корковом веществе почки, во внешней части. По мере распространения процесса, уничтожается почечная ткань с последующим формированием каверны. При переходе воспалительного процесса на мочеточник может произойти его обструкция, вследствие чего обратное давление мочи может разрушить почку. Туберкулезная инфекция через мочеточник проникает в мочевой пузырь (где образуются специфические язвы), дальше в простату, в семенные пузырьки и в придаток яичка.

Tuberculosis of the kidney usually starts in the cortex of the kidney. As it spreads it destroys kidney tissue and forms a cavity. If inflammatory material obstructs the ureter, the backpressure may lead to widespread destruction of the kidney. It spreads also to the bladder (where ulcers may form), and then to prostate, seminal vesicles and epididymis.

Клиника.

1. Частые позывы к мочеиспусканию.

2. Боль при мочеиспускании .

3. Боль в области почек; обычно тупая, иногда острая (почечная колика).

4. Кровь в моче. Если болезнь - главным образом локализуется в почке, с небольшим процессом в мочевом пузыре, кровь в моче может быть единственным симптомом, указывающим на необходимость проведения дифференциальной диагностики с опухолью почки. В некоторых странах бильгарциоз – частая причина наличия крови в моче.

5. Отек придатка яичка.

6. Гной в моче. Посев на нетуберкулезные
бактерии должен быть отрицательным. Если
больной жалуется на частые позывы к
мочеиспусканию, гной в моче, при
отрицательном посеве на вторичную флору,
туберкулез - наиболее вероятная причина
наличия гноя в моче.

7. Поясничный абсцесс при далеко зашедшем
туберкулезе.

The clinical features.
1. Frequent calls for urination .
2. Pain at urination.
3. Flank pain usually dull, sometimes acute (renal colic).
4. Blood in urine. If the disease is mainly in the kidney, with little bladder infection, blood in the urine may be the only symptom. A renal tumor is another possible cause. In some coun­tries bilharziasis is a common cause.

5. Swelling of the epididymis (edema).
6. Pus in the urine. Culture for non-tubercular bacteria will be negative. If a patient has frequent calls for urination and feel pain during urination,has pus in the urine due a negative culture, tuberculosis is the most probable cause. ????????

7. Lumbar abscess in advanced cases.

Диагностика.

Diagnosis.

1. Анализ мочи: анализ на наличие гноя и МБТ.
Анализ мазка может дать ложно
положительные результаты. Наличие роста
МБТ при посеве мочи, является надежным
методом диагноза туберкулеза мочевых
органов, однако это исследование занимает
несколько недель.

1. Urine: examination for pus and MBT. Smear examination can be mis­leading. Culture for MBT, is the reliable method but this procedure takes several weeks.

2. Рентгенография почки: лучший метод -
внутривенная пиелография.

2. X-ray of kidney: the best method is the
intravenous pyelogram.

3. Рентгенография грудной клетки обычно не
информативна.

3. X-ray chest: usually there is no abnormality.

4. Туберкулиновый тест при данной форме
туберкулеза не информативен.

4. Tuberculin test: not usually helpful.

5. Кровь в моче. При селективном отборе мочи, из каждой почки, можно оценить состояние каждой почки.

5. Blood urea if available will tell you whether the other kidney is functioning normally.

Лечение должно проводиться под контролем специализированного медицинского учреждения.

Management should be carried out under supervision in special institutions.

Туберкулез женских половых органов.

Tuberculosis of female genital tract.

Этиология. Туберкулез женских половых органов возникает при гематогенной диссеминации МБТ из первичного очага.

Etiology. Genital tuberculosis in the female arises because of blood spread after primary infection.

Туберкулез женских половых органов проявляется в виде туберкулеза маточных труб (сальпингит), туберкулеза эндометрия, яичников, шейки матки, влагалища.

Tuberculosis of female genital tract develops as Fallopian tubes tuberculosis of (salpingitis), tuberculosis of endometrium, ovaries, cervix and vagina.

Клиническая картина.

1. Бесплодие - самая частая причина для
обращения за медицинской помощью. Диагноз
ставится на основании рутинного исследования
на бесплодие. При этом показано проверять
клинические симптомы на наличие туберкулеза.

2. Боли в нижней части живота или в тазу,
нарушение менструального цикла
(включая
аменорею и кровотечения), пост
климактерические кровотечения.

3. Нарастающее формирование абсцесса в
фаллопиевых трубах
. Иногда абсцессы
достигают крупных размеров, расположенных в
брюшной полости.
4. Внематочная беременность .

The clinical features.

1. Infertility is the commonest reason for
seeking help. The diagnosis is often
made as a result of routine investigation
for infertility. This should always include
looking for signs of tuberculosis.

2. Lower abdominal or pelvic pain,
malaise,
disturbance of rhythm of
menstruation
(including amenorrhoea
or bleeding), postmenopausal bleeding.

3. Progression to abscess formation of
the fallopian tube. Sometimes with large
abdominal masses.

4. Ectopic pregnancy.

Обследование.

1. При пальпации органов малого таза можно
обнаружить посторонние образования в

области фаллопиевых труб, различной
величины.
2. Рентгенологическое обследование женских
половых органов.

Investigations.

1. Pelvic examination: masses, which may
be small or large, may be felt over the
fallopian tube area.
2. X-ray of genital tract.

Лечение.

Заболевание хорошо поддается химиотерапии. Большие образования могут полностью исчезнуть.

Хотя туберкулезный процесс прекращается под воздействием химиотерапии, однако может иметь место разной степени обструкция фаллопиевых труб. В результате чего больная может остаться неспособной к оплодотворению. Поскольку яйцеклетка не способна пройти через суженную трубу, может возникнуть внематочная беременность Квалифицированное хирургическое лечение блокированной трубы, может восстановить фертильность.

Treatment.

Patients improve very well with chemotherapy. Large masses may just fade away.

Though the disease is cured when chemotherapy is taken properly, obstruction in the fallopian tube may occur. So the patient may becomes infertile. Because the ovum may not be able to get through the narrowed tube ectopic pregnancy (in the tube, not the uterus) may occur later. Skilled surgical treatment of the blocked tube, can sometimes restore fertility.

Туберкулез мужских половых органов.

Tuberculosis of male genital tract.

Туберкулезу подвержены простата, семенные пузырьки и придатки яичка отдельно или одновременно. Инфекция попадает в них или гематогенным путем или из почки через мочевыводящие пути.

The prostate, seminal vesicles and epididymis are involved separately or together. Infection may come from the blood stream or from the kidney through the urinary tract.

Клиническая картина. Наиболее часто больной туберкулезом жалуется на дискомфорт в одном или обоих яичках. На самом деле это непосредственно связано с туберкулезным поражением придатков яичек . Придатки увеличиваются в размерах, становятся плотными и бугристыми. Этот процесс обычно начинается в верхнем отделе придатка. Придатки слегка болезненны. Острый, нетуберкулезной этиологии, эпидидимит сопровождается интенсивными болями. Туберкулезная инфекция придатков может стать причиной абсцесса , поражения кожи, образования натечника .

В 40% случаев больные имеют признаки туберкулеза мочевыводящих путей .

Clinical features. Most often the patient comes up complaining of something wrong with one of his 'testes'. In fact this is usually the epididymis, not the testis itself. The epididymis enlarges and becomes hard and craggy, usually starting at its upper pole. It is usually only slightly tender. An acute non-tubercular epididymitis is usually very tender and painful. The lesion in the epididymis may break down into an abscess, involve the skin and result in a sinus. In 40 per cent of cases the patient will also have the symptoms and signs of urinary tuberculosis.

Методы обследования.

1. Анализ мочи для подтверждения туберкулеза.

2. Рентген почки.

3. Туберкулиновый тест не информативен.

Investigations.

1. Urine for evidence of tuberculosis.

2. X-ray of kidney.

3. Tuberculin test is rarely helpful.

Диагноз.

1. Наличие острого эпидидимита: лихорадка,
ознобы, острая локальная боль.

2. Для опухоли характерны гладкая и плотная
поверхность. Тогда как ее бугристость типична
для туберкулеза.

Diagnosis.

1. Acute epididymitis: fever, chills, acute
pain locally.

2. Tumor: usually smooth and hard. The
craggy mass of tuberculosis is usually
typical.

Лечение.

Химиотерапия обычно эффективна, если проведен полный курс.

Treatment.

Treatment with chemotherapy is normally completely successful if fully followed.

5. Внелегочный туберкулез (туберкулез других органов и систем).

Nonpulmonary tuberculosis (Tuberculosis of other organs and systems).

5.6. Туберкулез кожи и подкожной клетчатки.

5.6. Cutaneous (skin) and subcutaneous (abscesses) tuberculosis.

Туберкулез кожи встречается не часто, но часто не диагностируется. Если диагноз туберкулеза кожи поставлен правильно, следует искать туберкулез в других органах. Туберкулез кожи и подкожной клетчатки имеет свои особенности при первичном и вторичном его течении.

Skin tuberculosis is not very common,but the diagnosis is often missed. If the right diagnosis on a skin condition is established it may also help to find tuberculosis somewhere else in the body. The cutaneous and subcutaneous tuberculosis has the features at primary and its secondary forms.

Туберкулез кожи и подкожной клетчатки при первичных его формах.

Cutaneous (skin) and subcutaneous (abscesses) in primary tuberculosis

Туберкулез может поражать кожу в стадии первичной инфекции и во время гематогенной диссеминации. Первичные поражения туберкулезом кожи считаются редкими или, по крайней мере, необычными, но поскольку они не болезненны и часто небольшие, многие из них не диагностируются.

Tuberculosis can affect the skin both at the stage of primary infection and during the time when bacilli are spreading in the bloodstream. Primary infections are considered to be rare or at least uncommon as they are not painful and are often small it is likely that many are missed.

МБТ могут проникать в кожу через свежий порез или царапину. Это наиболее часто случается на открытых поверхностях кожи. Кожа лица, ног (ниже колен) или ступни - самые обычные места. Ладони и руки намного реже подвергаются туберкулезу.

Первоначально порез или царапина самостоятельно заживают. Затем медленно, в течение некоторого времени на этом месте образуется небольшая язва.

Тем временем региональные лимфатические узлы медленно увеличиваются и становятся мягкими, в таком состоянии ребенок, обычно, поступает к врачу.

MBT may enter the skin through a recent cut or abrasion. This mostly happens on exposed surfaces. Skin of the face, of the leg below the knees or the foot are the most common places. Hands and arms are less often affected.

The original cut or abrasion heals at first by itself. Then slowly, over a period of time, it may break down to form a shallow ulcer.

Meanwhile the regional lymph nodes slowly enlarge and may soften. It is usually the node swelling or softening which brings the child to the health center.

Всякий раз, когда врач видит группу увеличенных поверхностных лимфатических узлов, он должен тщательно осмотреть участки, которые они дренируют, и ставить под подозрение любые небольшие, безболезненные повреждения на коже, которые он находит. Специфический фокус обычно маленький и находится на месте первичного рубца или царапины. Фокус может представлять собой утолщение кожи, окруженное крошечными желтоватыми пятнами. Если в этих участках кожи, инфекция сохранялась в течение нескольких месяцев прежде, чем региональные лимфатические узлы увеличились и стали мягкими, то на месте первичного кожного фокуса может оказаться гладкий рубец с четкими, неровными краями. Крошечные желтые участки кожи оставляют после себя четко сформированные углубления.

Подобное явление иногда может иметь место, на участке введения БЦЖ, так как вакцина вызывает первичное инфицирование кожи.

Whenever there is a group of enlarged superficial lymph nodes it is necessary to look carefully in the area which they drain and suspect any discovered small painless lesion. The focus is usually small and may be in the scar of the original wound or abrasion. It may appear like a thickening of the skin and be surrounded by tiny yellowish spots also set in the skin. If the infection has been there for some months before the regional nodes have softened the focus may have healed to give a central area of smooth scar with a sharply defined irregular edge. The tiny yellow areas will leave sharply defined little pits.

A similar appearance may sometimes be seen in the scar at the site of a BCG injection because the vaccine also produces a primary skin infection.

Абсцессы . Два типа туберкулезных абсцессов могут наблюдаться при туберкулезе кожи в отличие от абсцессов лимфатических узлов и костей.

Abscesses. Two types of tuberculous abscess occur in addition to those, which might come from lymph nodes or bones.

Первый тип проявляется мягким вздутием непосредственно под кожей. Одновременно больше чем один абсцесс может присутствовать в различных частях тела. Будучи расположенными, непосредственно под кожей они быстро прорываются, на этом месте формируется язвочка, которая обычно имеет очень неровный край и чистую внутреннюю поверхность. Если ребенок хорошо питается, язвы медленно заживают. Но необходимо помнить, что у ребенка могут быть другие туберкулезные проявления.

The first type appears as a soft swelling just under the skin. More than one may be present in different parts of the body at the same time. Being just under the skin they soon rupture to form an ulcer, which usually has a very irregular edge and a clean base. If the child's nutrition is good the ulcers slowly heal. But it should be remembered that the child may have other tuberculous lesions.

Второй тип туберкулезных абсцессов кожи, это абсцесс возникший на месте внутримышечной инъекции. Такой абсцесс расположен глубже, чем описанный выше. Так как такой абсцесс возникает после инъекции, то его можно обнаружить, главным образом на ягодицах, но иногда на внешней стороне бедра или руки. Если инфекция следует из грязной иглы, и ребенок предварительно не имел первичной инфекции, тогда региональные лимфатические узлы могут быть увеличенными и у ребенка может возникнуть туберкулез в других органах.

The second type of abscess can follow an intra-muscular injection. It is deeper and larger than those described above. Since they follow an injection, they are found at the injection sites, mostly on the buttocks but sometimes on the outside of the thigh or arm. If the infection results from a dirty needle and the child has not previously had a primary infection, then the regional lymph nodes are also enlarged and the child may develop tuberculosis in other organs.

Обширные безболезненные одиночные туберкулезные повреждения кожи . Они иногда возникают на руках или на лице, локализуются глубоко в коже. Сначала по размеру небольшие могут достигать 2.5-5 см и покрываются грубой чешуйчатой кожей. Обычно они остаются неизменными в течение месяцев, затем по мере заживления на их месте остается рубец, занимающий всю толщу кожи.

Single large painless skin lesions. These are sometimes seen on the hand or face. They are set deeply in the skin. Small at first they can reach 2.5-5 cm and become covered with scaly rough skin. Usually they remain unchanged for months before slowly healing to leave a scar through the thickness of the skin.

Поражения кожи при вторичном туберкулезе.

Lesions of the skin in secondary tuberculosis.

Узловая эритема ( Erythema nodosum ). Узловая эритема является гиперчувствительной реакцией на туберкулин. Обычно, но не всегда, узловая эритема возникает во время первичной инфекции. Предполагается, что она возникает реже у больных с темной кожей, чем со светлой. Возможно, это связано с тем, что проявления узловой эритемы менее заметны на темной коже. Узловая эритема может быть не связанной с туберкулезом. Другие причины, способствующие возникновению узловой эритемы, включают стрептококковую инфекцию, лекарства, саркоидоз, проказу, гистоплазмоз и кокцидиомикоз.

Erythema nodosum. This is a type of hypersensitivity to tuberculin. Usually, but not always, it occurs at the same time as the primary infection. It appears to be much rarer in patients with dark skins than in whites. Maybe this is because the skin lesions are less obvious on dark skins. It is not only due to tuberculosis. Other causes include streptococcal infection, drugs, sarcoidosis, leprosy, histoplasmosis and coccidio-mycosis.

В возрасте до 7 лет, узловая эритема встречается редко, чаще среди женщин всех возрастов. Ее появлению предшествует лихорадка, которая может быть значительной, среди молодых женщин. У женщин наблюдаются боли в крупных суставах, которые могут иметь повышенную температуру и быть болезненными как при ревматизме.

Before the age of 7,erythema nodosum is rarely met and more common in females at all ages. There is often preliminary fever, which may be high in young women. Women may also have pain in the larger joints, which may be hot and tender as in rheumatic fever.

Чаще всего внешний вид узловой эритемы характеризуется болезненными, темно-красными, слегка выступающими узловыми образованиями, расположенными ниже коленного сустава. Как правило они прощупываются под кожей, а не в толще ее. Узлы размером 5-20 мм в диаметре, с нечетко очерченными краями. Эритемы могут сливаться (сливные эритемы), располагаться обычно выше лодыжек. В результате образуются болезненные, темно-красные участки кожи. Высыпания могут повторяться с недельными интервалами.

The most obvious finding is tender, dusky red, slightly nodular lesions on the front of the legs below the knee. They are felt deep under the skin rather than in it. They are 5-20 mm in diameter and with undefined margins. They may run together to become confluent, usually above the ankles. This produces a firm, tender, dusky red area. Recurrent crops of lesions may occur over weeks.

Если есть подозрения на наличие узловой эритемы необходимо тщательно искать другие проявления туберкулеза. Туберкулиновый тест обычно резко положительный. Может иметь место выраженная кожная реакция или даже общая реакция с лихорадкой, на обычную дозу туберкулина. Если узловая эритема туберкулезной этиологии, то она быстро исчезает на фоне химиотерапии.

If there are signs to suspect erythema nodosum it is necessary to examine carefully other signs of tuberculosis, or one of the other causes given above. The tuberculin test is usually very strongly positive. There may be severe skin, or even general reaction with fever, to the normal dose of tuberculin. If there is tuberculosis, the erythema nodosum usually improves very rapidly with treatment.

Милиарные проявления узловой эритемы .

Такие проявления встречаются редко, но могут встречаться чаще среди ВИЧ инфицированных больных туберкулезом. Они могут быть связанными и не связанными с генерализованным милиарным туберкулезом.
Выделяют три формы:

1. Многочисленные точки цвета меди;

2. Многочисленные папулы, которые при разрушении
формируют пустулы;

3. Многочисленные подкожные абсцессы,
расположенные на руках и ногах, грудной стенки
или на ягодицах. Могут иметь место абсцессы
окружающие анальное отверстие также.

Miliary lesions of erythema nodosum.

These are rare but may become more common in patients with HIV infection and tuberculosis. They may or may not be associated with generalized miliary tuberculosis.

There are three forms:

1. multiple small copper colored spots,

2. multiple papules which break down in the
middle and form pustules,

3. multiple subcutaneous abscesses on the
arms and legs, the chest wall or the
buttocks: perianal abscesses (abscesses
near the anus) may also occur.

Бородавчатый (верукозный) туберкулез.

Такие проявления наблюдаются среди пациентов с иммунологической устойчивостью к туберкулезу. Они часто выявляются среди работников здравоохранения. Бородавчатые образования появляются на открытых участках кожи шеи, груди. Региональные лимфатические узлы при этом не увеличены. Встречаются крайне редко.

Verrucous tuberculosis.

These lesions occur in patients with a good deal of immunity to tuberculosis. They are particularly seen in health professionals. 'Warty' lesions appear on exposed parts of the body: neck, chest. Regional lymph nodes are not enlarged.

Their prevalence in populations is very low.

Скрофулодерма.

Скрофулодерма является следствием непосредственного повреждения кожи от основного туберкулезного процесса, расположенного в лимфатическом узле, иногда в кости. Начальными симптомами скрофулодермы является образование плотных, безболезненных узелков, в глубоких слоях кожи. Узлы увеличиваются, сливаются, спаиваются между собой, кожа над узлом истончается, становится красной с синюшным оттенком. Узлы постепенно размягчаются и вскрываются. Через свищи выделяется жидкий гной. При заживлении язв остаются рубцы неправильной формы, с неровными границами и сосочками по краю. Обычно развиваются натечники, с последующим, при заживлении, формированием рубцов на этом месте.
Диагноз подтвурждается гистологически при исследовании биоптат пораженной кожи.

Scrofuloderma.

This results from direct invasion and breakdown of the skin from an underlying tuberculous lesion, usually a lymph node - sometimes bone. Initial symptoms scrofuloderma is the formation of dense, painless nodes, in deep layers of a skin. The nodes are enlargedincreased, merge, fuse together, the skin above nodes unit истончается, becomes red with синюшным by a shade. The units are gradually softened and are opened. Through fistulas the liquid pus is allocated. At healing ulcers remain рубцы of the wrong form, with rough borders and сосочками on edge(territory). Sinuses usually develop and leave a scar when they heal.

Туберкулезная волчанка ( Lupus vulgaris ).

Обыктовенной волчанкой чаще болеют дети. Поражается кожа лица, на переносице, щеках. Появляются бугорки (люпомы) размером 2-3- мм в диаметре, вишневого цвета. Иногда бляшки изъязвляются и в дальнейшем могут быть причиной формирования рубцов и деформации поверхности лица. МБТ выявляются редко, однако туберкулиновый тест обычно положительный. Течение обычно хроническое. Диагноз может оставаться не установленным в течение многих лет.

Lupus vulgaris.

This usually affects the head and neck. Commonly jelly-like nodules occur over the bridge of the nose and on the cheeks 2-3 mm in diamener of a cherry blossom color. These sometimes ulcerate. They may cause extensive scarring and destruction of the face. MBT are rarely seen but the tuberculin test is usually positive. It is usually very chronic. The diagnosis may be missed for many years.

Туберкулиды.

Туберкулиды - слегка болезненные, выступающие, синевато - красные, ограниченные, округлые утолщения кожи. Они появляются главным образом на икрах. Туберкулиновый тест почти всегда положительный. Такие проявления не всегда обусловлены туберкулезом. Но если доказано, что проявления являются нетуберкулезного происхождения, истинную причину туберкулид в этом случае установить не удается.

Tuberculides.

These are slightly painful, slightly elevated, bluish red, bounded thickenings of the skin. They appear mainly on the back of the calf. The tuberculin test is almost always positive. Such lesions are not always caused by tuberculosis. But if it is proved that such manifestations are not due to tuberculosis ,then in this situation it is not possible to find the true cause.

Лечение.

Туберкулезные проявления на коже или под кожей очень хорошо поддаются химиотерапии. Обязательно используют комплекс витаминов: D2, A, E, B2, B5, B6.

В странах с высокой распространенностью туберкулеза, всегда следует думать о туберкулезе всякий раз, когда обнаруживаются безболезненные хронические проявления на коже . Если есть подозрение на туберкулез кожи, необходимо искать туберкулезные проявления в других местах. Примерные стандартизованные дозы противотуберкулезных препаратов при химиотерапии туберкулеза см. в разделе 5.

Treatment.

All skin and subcutaneous lesions do very well with anti-tuberculosis chemotherapy. Necessarily use a complex of vitamins: D2, A, E, B2, B5, B6.

In countries with high prevalence of tuberculosis ю DO REMEMBER THE POSSIBILITY OF TUBERCULOSIS WHENEVER A CHRONIC PAINLESS SKIN CONDITION is discovered. If there is suspicion of the skin diagnosis, it is necessary look for tuberculous lesions elsewhere in the patient. Exemplary standardized dozes of anti-tuberculosis drugs used for treatment of tuberculosis see in section 5.

5. Внелегочный туберкулез (туберкулез других органов и систем).

Nonpulmonary tuberculosis (Tuberculosis of other organs and systems).

5.7. Туберкулез глаз .

5.7. Ocular tuberculosis.

Туберкулез глаз встречается среди внелегочных форм достаточно часто, во всез возрастных группах.
Различают первичный и вторичный туберкулез глаз.
"Первичный туберкулез глаз", - развитие заболевания ограниченное структурами глаз и никакие системные повреждения клинически не выявляются. Данное определение также используется, в случаях, когда глаз является воротами первичной инфекции. МБТ могут попадать на наружные структуры глаз, под веки с пылью или с кашлем инфицированного человека.
"Вторичный туберкулез глаз" представляет собой заболевание, возникшее при попадании МБТ в структуры глаза из примыкающих участков или в результате гематогенной диссеминации МБТ из легких.

Ocular tuberculosis meets rather frequently among nonlung forms of the disease.
Primary and secondary ocular tuberculosis are differed.
The term "primary ocular tuber­culosis" has been used when the tuberculosis lesions are confined to the eyes and no systemic lesions are clinically evident. The term has also been used to describe the cases where the eye has been the initial portal of entry. MBT can enter in the eye, under the eyelids by dust or by the coughing from an infected person.
"Secondary ocular tuberculosis” has been defined as ocular infection resulting from contiguous spread from adjacent structures or haematogenous spread from the lungs.

Первичная инфекция коньюктивы. Если МТБ оседают под верхним или нижним веком ребенка, который еще не имеет первичной инфекции в легком или в других органах, МБТ могут размножаться и формировать туберкулезный очаг. Структура очага в коньюктиве такая же, как и при образовании его в любом другом органе. За размножением МБТ следует казеация очага. Очаги казеации можно обнаружить на внутренней стороне века.

Primary infection of the conjunctiva. If tubercle bacilli lodge under the upper or lower eyelid of a child who has not so far had a primary infection in the lung or abdomen they can multiply and form a tuberculous lesion. This is the same as a primary infection anywhere else. Multiplication is followed by caseation. It is possible to find small yellow areas if to evert the eyelid.

Глаз может слезиться, быть раздраженным, веки припухлыми. По мере развития процесса в глазу, организуется дренаж лимфы к небольшому лимфатическому узелку, расположенному перед ухом. Этот лимфатический узел вовлекается в туберкулезный процесс, увеличивается и может размягчаться. Процесс может продолжаться, в результате узел будет увеличиваться вплоть до прорыва.

Данный процесс является показательным примером, когда первичная туберкулезная инфекция всегда имеет ворота для проникновения и вовлечение в процесс ближайших лимфатических узлов.

Из этого очага инфекции МБТ могут попасть в кровоток и диссеминировать в другие отделы, например в кости скелета, и быть причиной первичного фокуса в легких.

The eye may water and be rather irritable; the lid may become rather swollen. But as the process in the eye develops the lymph drainage from the area passes to the small lymph node just in front of the ear. This becomes involved in the tuberculous process, enlarges and may soften. It may be the swelling or softening, or even the rupture of the nodal abscess.
It is a good example of the fact that the first infection with tuberculosis always has both a place of entry of the bacilli and enlargement of the nearest lymph node.
From this type of infection bacilli can also escape into the bloodstream and be carried to other tissues such as bones just as they can from a primary infection in the lung.

Фликтенулезный коньюктивит . проявляется на любом этапе развития туберкулезной инфекции, одиночными или групповыми, небольшими серого или желтого цвета точками, вдоль лимба роговицы (граница перехода склеры в роговицу). От указанных специфических образований ответвляются большое количество, кровеносных сосудов, оканчивающихся у края коньюктивального мешочка. Каждая точка сохраняется в течение недели и затем медленно исчезает. Может заменяться другим таким же образованием.

Phlyctenular conjunctivitis begins with pain, irritation, lachrymation (tears) and photophobia (unwillingness to face light) in one or both eyes. One or more small grey or yellow spots are found round the limbus where the cornea meets the white of the eye. A number of small blood vessels run up from the edge of the conjunctival sac to meet the spots. Each spot lasts about a week and then slowly disappears. But others may replace it.

Если наслаивается вторичная инфекция, может возникнуть выделение гноя, а на роговой оболочке, на месте изъязвлений, навсегда могут остаться беловатого цвета рубцы.

If secondary infection should follow, there may be a purulent discharge and the cornea may be permanently scarred with white spots where the ulcers had formed.

Такие болезненные и иногда рецидивирующие состояния наиболее часто возникает среди детей в возрасте от 5 до 15 лет, распространены в Африке, Индии и Юго-Восточной Азии. Данное проявление, как правило, обусловлено туберкулезом, вместе с тем может быть обусловленным гемолитическим стрептококком.

This painful and sometimes repeated condition is most likely to occur between the ages of 5 and 15 years and is common in Africa, India and South-East Asia. It is usually due to tuberculosis, but can occur with infection by hemolytic streptococci.

Хориоидальный (сетчатки) туберкулез можно выявить с помощью о смотра сетчатки через офтальмоскоп, с предварительно расширением зрачка 0.25 % атропиновой мазью.

Обследование особенно полезно, когда необходимо быстро поставить диагноз при милиарном туберкулезе или туберкулезном менингите.

Choroidal (retinal) tubercles. Search of the retina with an ophthalmoscope after the pupil has been dilated with 0.25 per cent atropine ointment may sometimes establish the diagnosis of tuberculosis.

The examination is particularly worth doing when rapid diagnosis is required in cases of miliary spread or tuberculous menin­gitis.

При осмотре сетчатки глаза, необходимо обратить внимание на диск зрительного нерва и центральную артерию сетчатки, которая подходит к его центру.
Если туберкулы присутствуют и являются свежими, они представлены желтоватыми, округленными, слегка выпуклыми пятнами, размерами в 1-3 мм. Граница образований плавно исчезают в розоватом фоне сетчатки. Наиболее вероятно, их можно обнаружить в пределах двух диаметров диска от центра оптического диска.

По мере созревания туберкула, края его становятся более четкими с беловатого цвета центром.

At the retina examination it is very important to pay attention to the optic disc and the central artery of the retina, which spreads out from its center.
If tubercles are present and recent they appear as 1-3 mm yellowish, rounded, slightly raised spots. The edges fade into the general pinkness of the retina. They are most likely to be found within two disc-diameters of the center of the optic disc.
As the tubercle gets older the edge becomes more definite and the center white.

В зависимости от преимущественного поражения структуры глаза выделяют: панофтальмиты; увеиты, хориоидиты; туберкулез слезных органов и т.д.

Depending on what structure of the oculus mainly defeated by tuberculosis differ: panophthalmitis; uveitis; choroiditis; tuberculosis of lacrimal system and etc.

Острый туберкулезный панофтальмит является общей специфический абсцесс глаза. Больной нарастающе теряет зрение. Удаление глаза может быть способом лечения.

Acute tuberculous panophthalmitis is a highly destructive abscess of the whole eye. The patient loses vision progressively. Removal of the eye may be necessary eventually.

Туберкулезный увеит. Туберкулезные поражения могут локализоваться в задних отделах роговой оболочки и радужки.

Tuberculosis of the uveal tract. Lesions may occur on the back of the cornea and iris.

Среди туберкулезно-аллергических заболеваний глаз встречаются кератиты, коньюктивиты, кератконьюктивиты.

Keratitis, conjuctivitis, keratoconjuctivitis could be met among tubercular-allergic eye diseases.

Лечение туберкулеза глаз. Лечение должно проводиться под наблюдением офтальмолога.

Treatment of ocular tuberculosis. The treatment should be conducted under supervision of ophthalmologist.

6. Лечение туберкулеза . Treatment of tuberculosis.

6.1. Принципы и методы терапии больных туберкулезом.

6.1. Principles and method of treatment in patients suffering from tuberculosis.

Введение. Целью лечения взрослых больных туберкулезом является ликвидация клинических проявлений туберкулеза и стойкое заживление туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса.
Целью лечения детей, больных туберкулезом, является излечение без остаточных изменений или с минимальными изменениями.

Introduction. The purpose of treatment of the adult tuberculosis patients is the liquidation of clinical displays of tuberculosis and stable healing of tubercular lesions with restoration of work capacity and social status.
The purpose of treatment of children suffering from tuberculosis is cure without residual lesions changes or with minimal changes.

У части больных достичь этих целей невозможно, т.к. существуют объективные пределы возможности лечения. В этих случаях следует добиваться продления жизни больного, улучшения состояния, по возможности прекращения или уменьшения бактериовыделения, сохранения частичной трудоспособности.

Among some patients, it is impossible to achieve these goals, and so there are objective limits of treatment. In these cases it is necessary at least to achieve prolongation of patient’s life, improvement of his status, whenever possible to terminate or reduce MBT expectoration, to preserve partial work capacity.

Критериями эффективности лечения больных туберкулезом являются:

1. исчезновение клинических и лабораторных
признаков туберкулезного воспаления;

2. стойкое прекращение бактериовыделения,
подтвержденное микроскопическим и
культуральным исследованиями;

3. регрессия рентгенологических проявлений
туберкулеза (очаговых, инфильтративных,
деструктивных);

4. восстановление функциональных
возможностей и трудоспособности.

Criteria of efficiency of tuberculosis patients treatment are:
1. disappearance of clinical and laboratory
signs of tubercular inflammation;
2. stable termination of MBT expectoration,
confirmed by microscopic and cultural examinations;
3. regress of radiographic signs of tuberculosis
(focus, infiltrative, destructive);
4. restoration of functional abilities and work
capacity.

Особенности туберкулезного процесса определяют сложность лечения больных. При этом заболевании необходимо рационально сочетать различные лечебные мероприятия :
1. химиотерапия;.
2. санаторно-гигиенический режим и лечебное
питание;
3. гормональные препараты;
4. туберкулин;
5. коллапсотерапию и хирургические
вмешательства.

The features of tubercular process determine complexity of treatment of the patients. At this disease it is necessary rationally to combine various medical measures:
1. antibacterial and anti-inflammatory
drugs;
2. sanitary-hygienic regime and medical
nutrition;
3. hormonal drugs;
4. tuberculin;
5. collapse therapy and surgical intervention.

Под влиянием общих гигиенодиетических мероприятий, строгого режима, с максимальным использованием природных возможностей повышается реактивность и сопротивляемость организма, нормализуются функции нервной и гормональной систем, наступает нормализация физиологических систем организма.

Reactivity and resistance of organism, functions of nervous and hormonal systems, and restoration of physiological condition of organism could be normalized under influence of common hygienic-dietary measures, strict regimen with maximal use of natural resources.

Химиотерапия. Химиотерапия - метод этиотропного лечения туберкулеза с помощью химических агентов. Химиотерапия направлена на одного возбудителя — микобактерию туберкулёза, с целью подавления размножения микобактерий туберкулеза (бактериостатический эффект) или уничтожения их в организме больного (бактерицидный эффект). Важнейший фактор для выбора химиотерапии является устойчивость МБТ к противотуберкулёзным препаратам.

Chemotherapy . Chemotherapy is the method of etiotropic treatment of tuberculosis with the help of the chemical agents. Chemotherapy is directed on one agent —mycobacterium tuberculosis with the purpose of suppression of MBT reproduction (bacteriostatic effect) or elimination of MBT in a host (bactericidal effect). The major factor for a choice of chemotherapy regimen is the resistance of MBT to anti tubercular drugs.

На основании огромного опыта химиотерапии туберкулеза выработаны следующие принципы , которые необходимо учитывать при проведении химиотерапии туберкулеза .
1 . Видоспецифичная чувствительность возбудителя, определяющая МИК (минимальная ингибирующая концентрация) препарата в тканях, её считают условной константой.
2. Резистентность микобактерий к антибактериальным средствам, которая постоянно меняется и требует контроля при посеве на среды.
3. Толерантность организма пациента в отношении принимаемого лекарства, уязвимость тех или иных органов и систем.
4. Путь и метод введения , доза действующего вещества и скорость его высвобождения из лекарственной формы.
5. Степень проникновения в поражённую ткань и физиологическую жидкость.
6. Пути и скорость выведения , особенности метаболизма и инактивации антибактериального препарата.
7. Степень сотрудничества больного с медицинскими работниками.

On the basis of wide experience of tuberculosis chemotherapy the following principles are worked out, which are necessary to take into account at realization of chemotherapy of tuberculosis .
1.
Type of the MBT specific sensitivity which
determines MIC (Minimal Inhibitory Concentration) of the drug in tissues. MIC is considered as a conditional constant.
2. MBT drug resistance which constantly varies and requires the control with bacterial inoculation on specific media.
3. Tolerance of the patient to a drug,
vulnerability of host’s organs and systems.

4. Ways and methods of drugs administration , doze of acting substance and speed of release from its medicinal form.
5. Degree of penetration into the damaged
tissue and physiological liquid.
6. Ways and speed of excretion , features of
metabolism and inactivation of antibacterial drug.
7. Degree of patient’s compliance with the medical personal.

Содержание лечения определяется стандартами, которые представляют схемы лечения определенных групп больных с учетом формы и фазы туберкулезного процесса. В пределах стандартов проводят индивидуализацию лечебной тактики с учетом особенностей динамики заболевания, лекарственной чувствительности возбудителя, фармакокинетики применяемых препаратов и их взаимодействия, переносимости препаратов и наличия фоновых и сопутствующих заболеваний. Такой принцип позволяет сочетать стандарт лечения болезни и индивидуальную тактику лечения больного.

The matter of tuberculosis treatment is determined by the standards, which represent the schemes (standards) of treatment of the certain groups of patients with the account of the forms and phases of tubercular process. Within the schemes individual medical tactics are applied according to dynamics of disease course, MBT drug resistance, pharmacokinetics
of used drugs and their interaction, host drug tolerance, presence of concomitant diseases. Such principle allows combining the standard tuberculosis treatment and personal tactics of treatment.

Этапность. При туберкулезе в зависимости от состояния больного, характера процесса и его фазы, лечение может быть:
1. амбулаторным;
2. на дому под наблюдением участкового
врача диспансера;
3. в стационаре больницы;
4. санатории или на курорте.
Лечение называется этапным, так как врач меняет условия лечения в разные периоды болезни.

The turning-points. The treatment, depending on a condition of the patient can be:
1. outpatient;
2. in the apartment, under supervision of the
local doctor (dispensary);
3. In hospital;
4. In sanatorium or in health resort.

The treatment refers to as step-wise therapy, as the doctor changes conditions of treatment in the different periods of illness.

Режим труда, отдыха, покоя и посильной нагрузки является основным фоном лечения на всех этапах.
Под словом режим понимается такой распорядок дня больного, который обеспечивает состояние комфорта организма. Для этого требуется удлиненный сон пациента с включением двух часового отдыха днем, длительное пребывание на воздухе — прогулка, лежание на веранде в летнее и зимнее время, а в более тяжелых случаях — лечение кислородом в кислородных палатках.

The regimen of labor, rest and adequate physical loading is the basic background of treatment at all phases of tuberculosis.
Under the term regime is appreciated such day time regimen of the patient, which provides comfort condition for an organism. For that it is needed for the patient lengthened sleep hours with inclusion of two-hour rest in the afternoon, long stay on air, walking, sleeping in open air in summer and winter time, and in sever cases — treatment by oxygen in oxygen tents.

Переход на больничное положение нередко тяжело переносится больным , поэтому вовсе не обязательно полностью запретить ему тот или иной вид труда. Посильный труд — учебная и научная работа, несколько ограниченная во времени, рекомендуется больным, находящимся в лечебных учреждениях.

The hospitalization quite often is hardly withstood by the patient; therefore it is not so necessary completely to forbid this or that kind of work. Adequate, limited in time physical load, educational and scientific work, are recommended to the patients who are receiving treatment in medical establishments.

В хорошо организованных противотуберкулезных учреждениях больные трудятся в мастерских, работают в саду, огороде, участвуют в озеленении больничной территории. Такие занятия тонизируют и поднимают настроение больных. Для детей, подростков и учащихся вузов организуются индивидуальные занятия в объеме программ тех учебных заведений, где пациент прервал учебу из-за болезни.

In well organized tubercular establishments the patients can work in hospital workshops, work in garden, kitchen garden, and participate in gardening of a hospital territory. Such physical activity stimulates normalization of emotional state of the patients. For children, teenagers and high schools students the individual work according to the programs of those educational institutions are organized, where the patient has interrupted study because of illness.

Рациональное питание является одним из обязательных составных частей современной терапии туберкулеза. Оно играет роль фармакодинамического агента для нормализации нарушенных физиологических функций организма, поэтому режим питания должен быть строго индивидуальным для каждого больного. В питании должны быть представлены белки, жиры и углеводы в оптимальном количестве и в определенной пропорции.

The rational diet is obligatory component of tuberculosis modern therapy. It plays a role of pharmacodynamic agent for normalization of the damaged physiological functions of a body. Therefore the diet should be strictly individual for each patient. The food should content the fibers, fats and carbohydrates in optimum quantity and in the certain proportion.

При туберкулезе рекомендуется повышенное количество белков, в основном животных, и умеренное количество углеводов. Соотношение между этими ингредиентами должно быть следующим: 15 — 20% белков, 25 — 35% жиров, остальное — углеводы. Туберкулезным больным, с дефицитом веса, необходимо давать рацион, превышающий норму на 15 — 20%. Очень большое значение для больных туберкулезом имеют поливитамины. Часть их подается к столу в виде напитков и фруктов, другая часть — в виде медикаментов внутримышечно или per os. Качество приготовления пищи играет большую роль. Разнообразные и вкусно приготовленные блюда должны подаваться 4—5 раз в день.

In tuberculosis it is recommended the increased quantity of proteins, mostly of animal variety, and moderate amount of carbohydrates. The ratio between these ingredients should be the following: 15 — 20 % of proteins, 25 — 35 % of fats, and the rest — carbohydrates. Tuberculosis patients with weight deficiency should be provided with a diet exceeding norm by 15-20%. The big importance for the tuberculosis patients is to take multi-vitamins. The multi-vitamins are prescribed as drinks, fruits and drugs (intra muscular or per os). The quality, variety and taste of food are very important. Various and tasty food should be served 4-5 times a day.

Санаторное и курортное лечение больных туберкулезом в стране стало организованной формой применения современных методов комплексной терапии и наиболее важным этапом в лечении больных, особенно со своевременно выявленными свежими процессами. Цель санаторного лечения таких больных является полное клиническое излечение. У больных с обострением хронического процесса санаторным лечением достигается ликвидация обострения и профилактика повторных обострений.

Sanatorium and resort treatment of the tuberculosis patient in the Russian Federation became the organized form of application of modern methods of complex therapy and most important stage in treatment of the patients, especially with the in time revealed fresh tubercular processes. The purpose of sanatorium treatment of such patients is complete clinical healing. In the patients with an aggravated chronic process the sanatorium treatment allows to achieve liquidation of an aggravation of disease and prevention of repeated aggravations.

Направлять больных на климатические курорты следует только после ликвидации острой вспышки процесса.

To direct the patients to climatic resorts following elimination of sharp inflammation of process.

Учитывая, что туберкулез - болезнь социальная, этапы его должны быть максимально стандартизованными и соответствовать положениям и указаниям органов здравоохранения, вне зависимости существует ли в данной стране специализированная фтизиатрическая служба или нет.

Taking into account, that tuberculosis is social disease, its treatment should be maximally standardized and correspond to regulations and instructions of public health services, independent of whether there is in the given country specialized phthisiatric service or not.

6. Лечение туберкулеза . Treatment of tuberculosis.

6.2. Препараты, применяемые при химиотерапии туберкулеза .

6.2. Preparations used at chemotherapy of tuberculosis.

Противотуберкулезные препараты подразделяют на основные и резервные.

Antituberculosis drugs are subdivided on basic and reserve.

Основные препараты (препараты первого ряда): изониазид (H), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (E), стрептомицин (S), тиоацетозон (Т). Их назначают в виде отдельных или комбинированных лекарственных форм.

The basic drugs (first line drugs): Isoniazid (H) Rifampicin (R), Pyrazinamide (Z), Streptomycin (S), Ethambutol (E), Thioacetazone (T) they are prescribed separately or in combined forms.

Резервные препараты ( препараты второго ряда ): протионамид (Pt) (этионамид - Et), канамицин (K), амикацин (A), капреомицин (Cap), циклосерин (Cs) , рифабутин (Rb), ПАСК (PAS), фторхинолоны (Fq).

Резервные препараты применяют под наблюдением противотуберкулезного учреждения, в котором осуществляется централизованный контроль качества микробиологической

диагностики и лечения туберкулеза.

Reserve drugs ( second line drugs ): protionamid (Pt) (этионамид- Et), kanamicin (K), amikacin (A), kapreomicn (Cap), cycloserin (Cs), rifabutin (Rb), PAS, phtorchonolones (Fq).

The second line drugs are applied under supervision of antituberculosis establishment, in which the centralized quality surveillance microbiological diagnostics and treatment of tuberculosis are carried out.

Изониазид (Isoniazidum).

Isoniazid.

Изониазид - производное изоникотиновой кислоты (ГИНК). К препаратам группы ГИНК относят метазид, фтивазид, салюзид.

Isoniazid is derivative of the izonicotinic acid. To drugs of this group refer metazid, ftivazid, calusid.

Фармацевтические свойства.. Изониазид быстро проникает в цианид – ингибирующий кислород зависимый процесс МБТ с активной жизнедеятельностью. Внутри МБТ, изониазид взаимодействует с catG, продуктом гена [catalase-peroxidase энзим] и формирует активную половину . Активизированный препарат связывает и подавляет активность гена inhA, кодирующего enoy1 редуктазу. Изониазид подавляет синтез миколевой кислоты в МБТ, с помощью специфического воздействия на синтез насыщенных жирных кислот, сщстщящих более 26 углеродных радикаловб взывая удлинение жирных кислот как мишень их действия.
Поскольку изониазид также является мощным ингибитором микобактериальной каталазы-пероксидазы, он может усиливать восприимчивость бактерий к реактивной разновидности кислорода, продуцируемого в фагосомах макрофагов. Изониазид также действует как антиникотинамид адениндинуклеотид [НАД] метаболит и может также взаимодействовать с микобактериальным белком. Белки, кодирующие inhA в MBT способствуют накоплению или активизации изониазида.

Mechanism of action.
Isoniazid is rapidly transported into actively growing MBT in a cyanide – inhibitable oxygen-dependent process. Once inside , isoniazid interacts with the cat G gene product [the catalase-peroxidase enzyme] and forms the active moiety. The activated drug binds and inhibits the inhA gene encoded enoy1 reductase. Isoniazid inhibits mycolic acid syntesis in MBT by a specific inhibitory effect on the syntesis of saturated fatty acids greater than 26 carbons, implicating elongation of fatty acids as a target for its action.
As isoniazid is also a potent inhibitor of the mycobacterial catalase-peroxidase , it may inhance the susceptibility of the bacteria to reactive oxygen species generated in the macrophage phagosomal compartments. It also acts as antinicotinamide adenine dinucleotide [NAD] metabolite and may also react with mycobacterial protein. Proteins coding inhA in MBT concentrate or activate isoniazid.

Изониазд хорошо абсорбируется из желудочно-кишечного тракта и легко проникает во все жидкие структуры оранизма. Он метаболизируется fctnbkzwbtq в печени и в основном выводится почками. На основании скорости ацетиляции, человеческие популяции делят на на "быстрых" или "медленных" ацетиляторов / инктиваторов изониазида. Время полураспадаварьирует от одного до трех часов. Скоротсь инактивации однако, не влияет на антитуберкулезную активность или с гепатотоксичностью.

Isoniazid is well absorbed from the gastrointestinal tract and readily distributes in all body fluids. It is metabolized by acetilation in the liver and is mainly excreted by the kidneys. Based on the rate of acetylation, the population can be divided in “fast” or “slow” acetylators. Its half-life varies from one to three hours. The acetylator status however, does not interfere with the antituberculosis effect or the incidence of hepatotoxicity.

Изониазид переносится хорошо, однако могут возникать побочные явления такие как гепатотоксичность и периферический неврит. Реакции гиперчувствительности, такие как сыпи , артралгии, ревматоидный синдром встречаются редко, только при токсичных концентрациях.

Isoniazid is generally well tolerated but the adverse effects observed are isoniazid-induced hepatotoxicity and peripheral neuritis. Hypersensitivity reactions like rashes, arthralgia and rheumatoid syndrome are uncommon and neurological disturbances are only seen in toxic concentrations.

При приеме изониазида перифереческий неврит связан с дефицитом пиридоксина и наиболее часто наблюдается среди больных, прерасположенных к невритам: лица с пониженным питанием, алкоголики, больные сахарным диабетом и беременных женщин.

Peripheral neuritis caused by isoniazid is due to perydoxine deficiency and is most often seen in patients who are predisposed to neuritis e.g., malnourished individuals, alcoholics , patients with diabeted mellitus and pregnant women.

Преимущества изониазида состоят в том, что этот препарат обладает очень мощным бактерицидным эффектом. Относительно редко вызывает побочные реакции. Сравнительно дешевый. В связи с высокой эффективностью, его терапевтическая доза небольшая.

Изониазид обычно назначается внутрь. В особых случаях его можно назначать внутривенно и подоболочечно. Высоко эффективные концентрации препарата достигаются во всех тканях и ЦНС.

Отсутствует перекрестная устойчивость с другими препаратами. Скорость превращения в неактивную форму (ацетиляция) среди различных популяциях варьирует. У медленных инактиваторов, более часто появляется периферическая нейропатия.

The advantages of isoniazid are that it is a very powerful (bactericidal) drug. It has very few adverse effects. It is very cheap. Because it is so powerful, the dose is small.

Isoniazid is normally given by mouth. In special circumstances it can be given intra­venously and intrathecally. Highly effective concentrations of the drug are obtained in all tissues and the CSF.

There is no cross-resistance with other drugs. The rate of conversion of isoniazid to an inactive form (acetilation) varies in different races but is of no practical importance in standard treatment. However slow inactivators are more likely to get the complication (peripheral neuropathy).

Назначение и стандартные дозы.

1. Ежедневно: 300 mg (дети 5 mg/kg) однократно.

2. Интермиттирующий (2 раза в неделю) 15 mg/kg, плюс пиридоксин (Витамин В6) 10 mg с каждой дозой. Максимум 750 mg. или 10 mg/kg (3 раза в неделю).

3. Милиарный туберкулез или менингит: 5-10 mg/kg

4. Химиопрофилактика: 5 mg/kg.

5. Внутривенно: 200-300 mg (для взрослых) 100-200 mg (для детей).
Изониазид выпускается отдельно или в составе комбинированных препаратов.

Preparation and standard doses.

1. Daily: 300 mg (children 5 mg/kg) in a single dose

2. Intermittent (x 2/week): 15 mg/kg plus pyridoxine (Vit. B6) 10 mg with each dose: maximum 750 mg. (x 3/week): 10 mg/kg.

3. Miliary or meningeal tuberculosis: 5-10 mg/kg.

4. Chemoprophylaxis: 5 mg/kg.

5. Intravenously: 200-300 mg (adults) 100-200 mg (children)
Isoniazid is supplied as tablets of isoniazid alone or combined with other drugs.

Метазид (metazidum), доза 20 мг / кг и фтивазид (Phthivazidum) доза 30-40 мг / кг в сутки в таблетках по 0,5 г. Салюзид растворимый (Saluzidum solubile) 5%, вводится в / м , в / венно , внутрилюмбально , эндобронхиально .

Metazidum, dose 20 mg/kg and phthivazidumdose 30-40 mg/kg per day in tablets 0,5 g г . Saluzidum solubile 5%, introduce intra mascular, intra vein intra lumbar, endobronchal.

Побочные реакции при приеме изониазида встречаются редко.

Генерализованные сыпи на коже наблюдаются редко.

Adverse effects. Adverse effects of isoniazid are uncommon.

Generalised skin rashes rarely occur.

Периферическая нейропатия - основное побочное явление (ощущение покалывания и нечувствительности в области верхних и нижних конечностей). Побочные явления чаще всего наблюдаются среди больных с недостаточным питанием или при приеме больших доз. Побочные явления можно купировать назначением 100-200 mg пиридоксина ежедневно или предупредить назначением 10 mg пиридоксина ежедневно с самого начала лечения изониазидом. Назначение больших доз изониазида (режим 2 раза в неделю) следует сочетать с назначением пиридоксина.

Peripheral neuropathy (tingling and numbness of the hands and feet) is the main adverse effect. It is commoner in malnourished patients and with high doses. It can be treated by giving 100-200 mg pyridoxine daily. It can be pre­vented by giving 10 mg piridoxine daily. It is worth giving routine pyridoxine with high dosage isoniazid (for instance in twice weekly treatment).

Гепатит может наблюдаться среди больных старше 35 лет. Необходим контроль за функцией печени и назначение гепатопротекторов (напр. эссенцеале

Hepatitis may also occur especially in patients more than 35 years old.

Изониазид взаимодействует с прпаратами, назначаемыми при эпилепсии (противосудорожные), в связи, с чем дозировки таких препаратов должны быть уменьшены во время химиотерапии.

Isoniazid interacts with drugs given for epilepsy (anti-convulsants) and dosages of these drugs may need to be reduced during chemotherapy.

Рифампицин.

Rifampicin .

Полусинтетическое производное Рифамицина В, продуцируемый ий антибиотик широкого спектра действия Amycolatopsis mediterranei. Является бактерицидным в отношении МБТ.

Rifampicin is a semi-synthetic derivative from rifamycin B produced by Amycolatopsis mediterranei. It is bactericidal for MBT.

Фармацевтические свойства.
Рифампицин, связываясь с с beta-субединицей микобактериальной ДНК зависимой РНК полимеразы, предотвращает инициирование транскрипции. Препарат активен в отношении МБТ, внутри и вне клеток и имеет особо быстрый эффект на медленно растущих МБТ, находящихся в казеозном содержимом, где pH нейтрален, а содержание кислорода снижено.

Mechanism of action.
Rifampicin acts by binding to the beta-subunit of mybacterial DNA-dependent RNA-polymerase and prevents initiation of transcription. It is active against both extrcellular and intrcellular organisms, and has a particularly rapid action against slow growing bacilli in the caseous material where pH is neutral but oxygenation is poor.

Рифампицин хорошо всасывается через желудчно-кишечный тракт и свободно проникает в легкие, печень, кости, мочу и слюну. Приблизительно четыре процента от плазменной концентрации найден в церебро-спинальной жидкости при воспаленных менингелаьных оболочках. Рифампицин деацелируется в печени до активного метаболита и оба (рифампицин и его метаболит) выделяется с желчью. Рифампицин, содержащийся в желчи повторно всасывается из кишечника, таким образом формируется энтеро-печеночная циркуляция. Приблизительно 70 % рифампицин выводится из организма с калом, остальное с мочой.

Rifampicin is well-absorbed from the gastrointestinal tract and freely distributes to the lungs, liver, bone, urine and saliva. Approximately four per cent of plasma concentration is found in CSF of patients with inflamed meninges. Rifampicin is deacetulated in the liver to an equally active metabolite and both excreted in bile. The biliary rifampicin is reabsorbed from the gut and enterohepatic circulation is established. Approximately 70% of the dose is excreted in faeces, and the remainder in urine.

Рифампицин назначается внутрь однократно, вместе с тем имеется форма для внутривенного введения. Отсутствует перекрестная устойчивость с другими противотуберкулезными препаратами. Высоко эффективные концентрации достигаются во всех тканях и умеренно эффективные в ЦНС. Хотя стоимость препарата выше, чем большинство других противотуберкулезных препаратов, результаты лечения настолько хороши, что химиотерапия оказывается более дешевой, в расчете на вылеченный случай.

Rifampicin is always given per os in a single dose, but there is form for intravenous introduction. There is no cross-resistance to other anti-tuberculosis drugs. Highly effective concentrations obtained in all tissues and moderate levels in the CSF. Although the cost is higher than most other usual drugs, the results are so good that chemotherapy may be cheaper per cured case.

Применение и дозировка.

Ежедневно при весе тела:
1. 55 кг и более - максимальная доза 600 mg;
2. до 55 кг - 450 mg (максимально 10 mg/kg);
3. дети 10 mg/kg (максимально 450 mg).

Интермиттирующий режим :
По 450 mg два или три раза в неделю.

Принимать препарат следует за 30 минут до завтрака.

Preparation and dose.

Daily , depending on body weight:
1. 55 kg body-weight and over 600 mg
2. Under 55 kg: 450 mg (10 mg/kg, maximum) 3. children 10 mg/kg (maximum 450 mg)

Intermittent: 450 mg twice or thrice weekly.

It should be taken half an hour before breakfast.

Форма выпуска. Рифампицин выпускается в капсулах, таблетках, в ампулах и в виде сиропа, отдельно, а также в составе комбинационных препаратов

Preparation. It is supplied as capsules or tablets, ampoules (syrup is also available) either alone or combined with other drugs.

Больных необходимо предупреждать, что при приеме рифампицина может иметь место изменение цвета мочи, пота, слез в розово-красный цвет.

All patients should be warning that rifampicin colors the urine, sweat and tears pink.

Основные побочные реакции возникают при ежедневном приеме препарата со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, отсутствие аппетита, умеренная боль в животе, диарея), тромбоцитопения, острая гемолитическая анемия, лейкопения.

Adverse reactions. The main side-effects when the drug is given daily are gastro-intestinal: nausea, anorexia and mild abdominal pain, diarrhea occurring less frequently.

Кожные реакции в виде умеренного покраснения и зуда кожи иногда в виде сыпи наблюдаются редко. Вооозможны тромбоз глубоких вен, анафилактические реакции, нарушения зрения.

Cutaneous reactions in the form of mild flushing and itchiness of the skin, and occasionally a rash, occur very infrequently.

Гепатит наблюдается очень редко, если в анамнезе больного нет указаний на болезни печени или алкоголизм. Показано, у таких больных, регулярно определять функцию печени. Существенное повышение билирубина может иметь место среди больных с застойной сердечной недостаточностью.

Hepatitis is extremely uncommon unless the patient has a history of liver disease or alcoholism. It is wise to estimate liver function from time to time in such patients. A significant rise in billirubin may occur in patients with congestive cardiac failure.

Следующие побочные эффекты (синдромы) могут возникать главным образом у больных, получающих интермиттирующее лечение.

1. «Гриппозный» синдром: озноб, недомогание,
головная боль и боль в костях.

2. Возникновение тромбоцитопении, пурпуры,
снижение концентраций тромбоцитов и
геморрагии. В данной ситуации необходимо
немедленно приостановить лечение.

3. Респираторный и шоковый синдром: одышка,
хрипы в легких, падение кровяного давления,
коллапс.
4. Острая гемолитическая анемия и почечная
недостаточность.
5. Абдоминальный синдром.
6. Анафилактический шок.

The following patterns of adverse effects (syndromes) occur mostly in patients having intermittent treatment.

1. 'Influenza' like syndrome, shiveriness,
malaise, and headache and bone pain.

2. Thrombocytopenia and purpura: platelets
fall to a very low level and hemorrhages
occur. It is essential to stop treatment
immediately.

3. Respiratory and shock syndrome:
shortness of breath, wheeziness, fall in
blood pressure, collapse.
4. Acute hemolytic anemia and renal failure.

Рифампицин нельзя назначать повторно , если ранее имели место шоковый синдром, острая гемолитическая анемия или острая почечная недостаточность.

Rifampicin should never be given again if the shock syndrome, acute hemolytic anemia or acute renal failure has occurred.

Рифампицин и другие препараты. Рифампицин активирует ферменты печени, которые могут более быстро, чем в норме, метаболизировать другие препараты. Такими препаратами могут быть противозачаточные эстрогены, антикоагулянты в таблетках, содержащие кумарин, противодиабетические препараты для применения per os, дигоксин, метадон, морфий, фенобарбитал, антикагулянты и др.

Rifampicin and other drugs. Rifampicin stimulates liver enzymes which may break down other drugs more rapidly than normal. This includes the estrogens in the contraceptive pill, oral coumarin anticoagulants, oral diabetic drugs, digoxin, methadone, morphine, phenobarbitone and others.

Стрептомицин.

Streptomycin .

Стрептомицин - антибиотик широкого спектра действия, продуцируемый Стрептомицин продуцируется Streptomyces griseus, принадлежит семейству аминогликозид-аминоциклитол антибиотиков, является бактерицидным в отношении широкого спектра Грамм положительных и Грамм отрицательных ифктерий.

Streptomycin is produced by Streptomyces griseus. It is a member of the aminoglycoside-aminocyclitol group of antibiotics and is bactericidal against wide veriety of gram-negative and gram-positive bacteria.

Фармакологические свойства.
Стрептомицин, подавляет синтез белка мактерий. Рибосомальная 30s субединица предположительно является первичным сайтом внутриклеточного действия стрептомицина и других аминогликозидов. Рибосомальная 30s субединица состоит из 21 белка и отдельной 16s молекулы рибонуклеиновой кислоты [РНК], из которых по крайней мере три белка и возможно 16s молекулы рибонуклеиновой кислоты ответственны за стрептомицин связываюий сайт. Эти связывающие блоки инициируют синтеза белка, приводя к накоплению неправильных инициирующих комплексов инициирования "стрептомицин моносом”. Аминогликозиды являются причиной неправильного прочтения мРНК и включение направлиьных аминокислот в растующую полипептидную цепь. МБТ быстро становятся устойчивами к стептомицину, если препарат только один. Однако, когда стрептомицин используется в комбинации с другими противотуберкулезными препаратами ( изониазид, рифампицин ) то является бактерицидным и предотвращает появление резитснтности. Стрептомицин в основном является активнымв отношении популяций МБТ, содержащихся в в полостях распада где pH низкий.

Mechanism of Action.
Streptomycin acts by inhibiting bacterial protein synthesis. The 30s ribosomal subunit seems to be the primary intracellular site of action of streptomycin and other aminoglycosides. The 30s ribosomal subunit consists of 21 proteins and a single 16s molecule of ribonucleic acid [RNA}, of which at least three proteins and perhaps the 16s ribosomal subunit contribute to the streptomycin-binding site. This binding blocks the initiation of protein synthesis, leading to accumulation of abnormal initiation complexes of “streptomycin monosomes”. The aminoglycosides also cause misreading of the mRHA template and incorporation of incorrect amino acids in the growing polypeptide chain. MBT rapidly becomes resistant when this agent is used alone. However, when used in combination with other drugs such as isoniazid and rifampicin, streptomycin is bactericidal and prevents the emergence of resistant strains. It is mainly active against bacterial populations in cavities where the pH is low.

Стрептомицин не всасывается из кишечника, в связи с этим он вводится внутримышечно. После введения, стрептомицин проникает в большинство тканей организма. Концентрации его очень низкие в нормальной ЦНС (цереброспинальная жидкость), однако концентрации его становятся относительно выше при менингите. Стрептомицин проникает через плаценту. Поскольку стрептомицин почти полностью выводится из организма через почки, дозировку препарата необходимо снижать для больных со сниженной функцией почек и старших возрастных групп.

Streptomycin is not absorbed from the intestine so it should be administered by intramu­scular injection. It diffuses readily into most body tissues. The concentrations are very low in normal CSF (cerebrospinal fluid) but the levels are higher if there is meningitis. It does however cross the placenta. As it is excreted almost entirely through the kidney the dosage has to be lowered in patients with poor renal function and in older age groups.

Способ применения и дозы. Стрептомицина сульфат для внутримышечного введения выпускается в виде порошка в пузырьках. Для приготовления раствора в пузырек добавляют дистиллированную воду. Раствор следует приготавливать непосредственно перед введением. Необходимо контролировать, чтобы место ежедневной инъекции стрептомицина менялось при каждом введении. Ежедневные в/м введения стрептомицина, в один и тот же участок, очень болезненны. Поскольку инъекции стрептомицина болезненны, детям его назначают только при большой необходимости.

Preparation. Streptomycin sulphate for intramuscular injection is supplied as a powder in vials. It is made into a solution by adding distilled water. Ideally, solutions should be prepared immediately before administra­tion.

Make sure the nurse gives the injection into a different site each day. Daily injections into the same site are very painful. Because it is painful, only give streptomycin to children if it is essential.

ВИЧ может распространяться инфицированными иглами. Если нет возможности использовать отдельную иглу для каждого пациента, или если отсутствует возможность надежной стерилизации, следует заменить стрептомицин на этамбутол. Это особенно важно, в регионах с повышенной распространенностью СПИДА.

HIV can be spread by infected needles. If you cannot use a new needle for every patient, or if you cannot be sure that sterilisation is absolutely reliable, you should substitute ethambutol for streptomycin. This is particularly important if you are working in an area which has a high prevalence of AIDS.

Дозировка стрептомицина

Для взрослых (ежедневно)

Adults (daily)

В возрасте до 40 лет (ежедневно) / Adults (daily) below age of 40 years

Вес до 50 кг / weight under 50 kg:

0,75 г. в одной дозе / in a single dose

Свыше 50 кг / over 50 kg

1,0 г. / 1,0 g

В возрасте 40-60 лет / at the age between 40-60

075 g.

В возрасте старше 60 over 60 years

0.5 g

Children (daily)

10 mg/kg not exceeding 0.75 g/

Интермиттирующий / Intermittent

Для взрослых /Adults

Вес до 50 кг / weight under 50 kg:

0.75 g.

Свыше 50 кг / over 50 kg

1.0 g.

Дети/ Children

15 mg/kg not exceeding 0.75 g/

Побочные реакции. Основные побочные реакции - кожная гиперчувствительность и ототоксичность (повреждение восьмого краниального нерва). Из других побочных эффектов практическое значение имеют: ангионевротический отек, эозинофилия, сывороточная болезнь. Реже возникают гемолитическая анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения.

Adverse effects . The main adverse effects are cutaneous hypersensitivity and ototoxicity (damage to eighth cranial nerve). From other side effects practical importance have: Quincke's edema; eosinophilia; serum sickness. Hemolytic anemia, agranulocytosis, thrombocytopenia appear more rare.

Кожные реакции – сыпи и лихорадка - обычно возникают на второй и третьей недели.

Skin reactions - rash and fever - usually occur in the second and third weeks.

Повреждение вестибулярного и слухового аппарата проявляется головокружением. Явления могут начинаться внезапно и, если остро, могут сопровождаться рвотой. Неустойчивое равновесие заметней в темноте. При осмотре глаз можно выявить нистагм. Чаще наблюдается среди пациентов старшего возраста: соблюдение правильной дозировки очень важно

Vestibular and auditory (ototoxicity) toxicity.
The signs of vestibular (balancing) apparatus damage are
shown by giddiness. It may start suddenly and, if acute, there may be vomiting. Unsteadiness is more marked in darkness. Examination of the eyes may show nystagmus. It is more likely to occur in older patients: attention to dosage is very important.

Если появились симптомы повреждения вестибулярного и слухового аппарата лечение стрептомицином должна быть немедленно остановлено. Повреждение нерва может оказаться постоянным, если препарат не отменяется, при появлении побочных реакций. Если препарат отменен, побочные реакции исчезают в течение недель. Глухота наступает чрезвычайно редко.

If the signs of vestibular and ototoxicity toxicity appear treatment with streptomycin must stopped immediately. The damage to the nerve may be permanent if the drug is not stopped when the symptoms start. If the drug stopped immediately, symptoms usually clear over weeks. Deafness occurs extremely rarely.

Анафилактическая реакция: введение стрептомицина может сопровождаться, ощущением покалывая вокруг рта, парастезии, тошноты и иногда анафилактическим шоком.

Anaphylaxis: injection may be followed by tingling around the mouth, nausea and occasionally by sudden collapse.

Не следует назначать стрептомицин, при беременности , потому что препарат может стать причиной глухоты у ребенка.

Streptomycin should be avoided, if at all possible, in pregnancy because it may cause deafness in the child.

Этамбутол.

Ethambutol .

Этамбутол – синтетический препарат с активным действием только в отношении МБТ. Хотя препарат классифицируется как бактериостатический, в некотрых условиях имеет также бактерицидный эффект.

Etambutol is a synthetic agent, which is only active against MBT. Though it has been classified as a bacteriostatic drug, recent studies show that is has a bactericidal action also.

Этамбутол – препарат с бактериостатическим действием, только в отношении размножающихся МБТ. Он главным образом используется, для профилактики резистентности МБТ к основным противотуберкулезным препаратам (изониазиду, рифампицину и стрептомицину). Назначается внутрь.

Ethambutol is a bacteriostatic drug. It is mainly used to prevent the emergence of drug resistance to the main bactericidal drugs (isoniazid, rifampicin and streptomycin). It is given orally.

Фармакологические свойства.
Этамбутол
быстро проникает в МБТ, где влияет на синтез внешнего слоя наружной мембраны МБТ. Миколовые кислоты связаныс 5 '-гидроксильной группы концевого участка остатка D-арабинозы арабино-галактнового синтеза или ингибированием арабинозил трансферазы или некоторых ферментов, участующих в синтезе рецептора арабиноозы. Главное промежуточное вещество в биосинтезе арабиногалактана бета-D-арабинофуразил –1-монофосфокапренола, быстро накапливается внутри МБТ в пределах минут после введения этамбутола in vitro. Этабутол является специфическим ингибитором спермидинсинтазы и таким образом влияет на функцию полиамина. Этамбутол снижает верятность появления резитсентных штаммов МБТ.

Mechanism of action.
Ethambutol is rapidly taken up into MBT where it acts by interfering with the synthesis of the outer envelope of the MBT wall. Mycolic acids are attached to the 5’-hydroxyl groups of the terminal D-arabinose residues of the arabino-galactan synthesis by either inhibition of arabinnnosyl transferase or some enzyme involved in the synthesis of the arabinose receptor. The major intermediate in the biosynthesis of arabinogalactan, beta-D-arabinofurasil-1-monophosphodecaprenol, rapidly accumulated incide the cell within minutes of etambutol administration in vitro. Etambutol is a specific inhibitor of spermidine synthase and thus interferes with polyamine function. Ethambutol also decreses the rate of emergence of resistant strains.

Этамбутол хорошо абсорбируется после приема внутрь, проникая во все участки организма. Меньше чем 10 % от концентраций в плазме содержится в церебро-спинальной жидкости, в случаях когда менингеальные оболочки воспалены.. Этамбутол - частично метаболизируется окислением в печени, и 50 % от дозы в неизменной виде выделяются с мочой. Время полужизни препарата можут быть увеличена у больных с нарушениями функций печени и почек.

It is well-absorbed after oral administration and is widely distributed in the body. Less than 10% of plasma concentrations are achieved in CSF even when the meninges are inflamed. Ethambutol is partly metabolized by oxidation in the liver and 50% of the dose is excreted unchanged in urine. The half-life may be prolonged in patients with hepatic or renal disfunction.

Способ применения и дозы. Из-за риска спровоцировать потерю зрения большие дозы этамбутола не назначаются. Необходимо следить, чтобы рекомендуемая доза не была превышена . Нельзя назначать этамбутол маленьким детям, которые не смогут сообщить о том, что наступает потеря зрения.

Ways of administration and dosage. Because of the risk of blindness large doses are no longer given. You must make sure not to give more than the recommended dose. Never give ethambutol to young children who are unlikely to tell you they are losing their sight.

Этамбутол. Дозировка / dosage

Взрослые (ежедневно) / Adults (daily) 25 mg/kg (20-30 mg)

(3 X weekly / в неделю) 35 mg/kg (30-40 mg)

(2 x weekly / в неделю ) 50 mg/kg (40-60 mg)

Дети (ежедневно) / Adults (daily) 25 mg/kg (20-30 mg)

(3 X weekly / в неделю) 35 mg/kg (30-40 mg)

(2 x weekly / в неделю ) 50 mg/kg (40-60 mg)

Противопаказания: неврит зрительного нерва, катаракта, диабетическая ретинопатия, беременность.

Contrandications: optic [retrobulbar] neuritis; diabetic retinopathy; pregnancy.

Побочные реакции. Главной и возможно наиболее серьезной побочной реакцией является прогрессирующая потеря зрения обусловленная ретробульбарным невритом. Ограничение полей зрения, цветовая слепота на зеленый и красный цвет.

Adverse reactions. The main and possibly very serious, adverse reaction is progressive loss of vision caused by retrobulbar neuritis. Limitations of the field of vision; green and red colour-blindness.

Больного перед началом лечения необходимо предупредить о возможном снижении зрения. Больной быстрей заметит начало изменений зрения, прежде чем врач может это увидеть с помощью офтальмоскопа. Если признаки нарушения зрения появились, больной должен немедленно прекратить прием этамбутола, тогда есть все шансы восстановления зрения. Если будет продолжен прием этамбутола, то больной может стать полностью слепым. Потеря зрения намного чаще возникает среди больных с почечной недостаточностью.

When you start the patient on treatment warn him about possible decrease in vision. The patient will notice failing eyesight even before anything shows in the eye when at examination of it with the ophthalmoscope. At this situation the drug must be withdrawn immediately. If it is done there is every chance that he will recover his sight. If a patient continues the treatment he may become completely blind. Eye damage is much more common if the patient has renal failure.

Не используйте этамбутол при лечении младенцев, поскольку они не могут сообщить, если они теряют зрение.

But do not use ethambutol in young children: they may not tell you if they are losing vision.

Гепатотоксичность может быть обнаружена только при выполнении обычных биохимических тестов.. Анорексия, умеренная лихорадка, тенденция к увеличению печени и селезенки могут сопровождаться желтухой. Если развивается выраженный гепатит, этамбутол следует отменить и повторно не назначать.

Hepatotoxicity may be discovered only on carrying out routine biochemical tests. Anorexia, mild fever, tender enlargement of liver and spleen may be followed by jaundice. If severe hepatitis occurs do not give the Ethambutol again.

Артралгия при приеме этамбутола встречается часто, обычно выражена умеренно. Боль ощущается в больших и малых суставах, чаще в плечевых, коленных и кистевых. Содержание мочевой кислоты повышено, и может развиться подагра. Лечение аспирином часто достаточно эффективно.

Arthralgia is quite common and is often mild. The pain affects both large and small joints - shoulders, knees and fingers especially. The level of uric acid is increased and gout may occur. Simple treatment with aspirin is often sufficient.

Из других побочных эффектов: неврологические расстройства (головная боль, эпилептические припадки), анафилактические реакции, бронхоспастические реакции.

Other side effects: neural disorders (headache, epileptiform fit), anaphylactic reactions, bronchospasmodic reaction.

Пиразинамид ( Pirazinamidum ).

Pyrazinamide .

Пиразинамид - синтетический пиразин, аналог никотинамида. Пиразинамид является бактерицидным препаратом первого ряда и одним из основных компонетовстандратных схем лечения туберкулеза в течение первых двух месяцев.

Pyrazinamide is a synthetic pyrazine analogue of nicotinamide. Pyrazinamide is a front-line bactericidal drug which is an essential component of the standard regimen for tuberculosis in the initial two monts of therapy.

Фармакологические свойства. Точный механизм действия пиразинамида не известен. Препарат т транспортируется или проникает наружную мембрану МБТ превращаясь в активную форму пиразаноиковую кислоты под воздействем специфического фермента амидазы. Специфическая мишень пиразаноевой кислоты неизвестна, вместе с тем, она может влиять на цикл синтеза пиридин нуклеотидов.
Пиразинамид особенно активен против внеклеточных и внутриклеточных популяций МБТ, в кислой среде в воспаленной ткани. Пиразинамид также активен в отношении МБТ, находящихся внутри макрофагов.

Mechanism of Action.
The exact mechanism of action of pyrazinamide is not known. It is transported or diffuses across the mycobacterial cell wall and is converted into its active form pyrazanoic acid by a specific amidase enzyme. The specific target of pyrazanoic acid is unknown but it could interfere with pyridine nucleitide synthesis and turnover.
Pyrazinamide is particularly active against the semi-dormant extracellular and intracellular populations of MBT in an acidic environment in the inflamed tissue. Pyrazinemide is also active against organisms inside the macrophages.

Пиразинамид хорошо абсорбируется после приема внутрь и легко прониает во во все жидкости и ткани организма.. Поскольку концентрации пиразниамида в церебро-спинальной жидкости и в плазме равны, назначение пиразинамида особенно необходимо при лечении туберклезного менингита. Пиразинамид метаболизирутеся в печени вк активный метаболит – пиразаноевую кислоту, которая в основном выводится почками.

Pyrazynamide is well-absorbed after oral administration and readily diffuses into all body fluids and tissues. Because CSF concentrations are equal to those in plasma, pyrazynamide is particularly valuable in the treatment of tuberculosis meningitis. Pyrazinamide is metabolized in the liver to an active metabolite, pyrasanoic acid and it is primarily excreted by the kidneys.

Назначение и дозировка. Принимать внутрь, однократно. Каждая таблетка содержит 400 или 500 mg пиразинамида. Доза: взрослым внутрь 1,5-2 г. в сутки (25 – 30 мг/кг в сутки)

Treatment and dosage. It is administered by mouth: each tablet contains 400 or 500 mg pyrazinamide: it should be taken in a single dose.

Побочные эффекты. Наиболее часто при применении пиразинамида наблюдается гепатотоксичность. Поскольку пиразаноевая кислота ингибирует экскрецию мочевой кислоты, может возникать преходящая гиперурекимия. Возможна преходящая артралгия, в зависимости от уровней мочевой кислоты в плазме крови, обычно исчезающая в пределах нескольких недель лечения. Пиразинамид не вызывает подагру у больных, не имеющих к ней генетическую предрасположенность.

Side effects.
The most common side-effect observed with pyrasinamide is hepatotoxixity. As pyrazanoic acid inhibits uric acid excretion, transient hyperuricaemia may be observed. The resulting arthralgia is related to serum uric acid levels and is usually self-limited and subsides within a few weeks of continued medication. Pyrazinamide does not cause gout in patients who are not genetically predisposed.

Тиоацетозон .

Thioacetazone.

Тиофцетозон производное тиосемикарбазона с бактериостатическим действием на на MBT. В основном он используется для предупреждения развития резистсентности к более мощным противотуберкулезным препаратам, таких как изониаздид..

Thiacetozone is a thiosemicarbazone derivative with bacteriostatic action on MBT. It is primarly used to prevent the development of resistance to more potent antituberculosis drugs such as isoniazid.

Фармакологические свойства . Точный механизм действия тиоацетозона неизвестен. Имеющиеся научные данные позволяют предполагать, что тиацетозонможет ингибироватьбиосинтез миколовой кислоты.
Тиоацетозон хорошо всасывается при приеме внутрь, а пик концентрации в плазмедостигается в течение 4-5 часов. Время полужизни препарата в плазме - 12 часов, и 20 % препарата выводится с мочой в неизменном виде.

Mechanism of Action.
The exact mechanism of action of thiacetozone is unknown. Current evidence suggests thqt thiacetozone might inhibit mycoloc acid biocyntesis.
It is well absorbed orally and peak plasma concentrations are reached four to five hours. The plasma half-life is 12 hours and 20% of the drug is excreted unchanged in urine.

Тиоацетозон относительно слабый противотуберкулезный препарат, но очень ценен как сопутствующий препарат, способный предупредить развитие резистентности МБТ к изониазиду.

Thioacetazone is a weak drug but is very valuable as a companion drug in preventing the development of isoniazid resistance.

Способ применения и дозы. Тиоацетозон назначается однократно, ежедневно. Необходимо следить за правильной дозировкой. Слишком маленькая доза будет не в состоянии предотвращать развитие резистентности. Тиоацетозон не подходит для интермиттирующего использования

Means of introduction and dosage. Thioacetazone is administerd in a single dose daily. Make sure you give exactly the right dose. Too small a dose will fail to prevent resistance. It is unsuitable for intermittent use.

Дозировка / Dosage

Взрослые (ежедневно) / Adults (daily) 150 mg

Дети (ежедневно) / Children (daily) 2.5 mg/kg (max 150 mg)

В интермиттирующем режиме не используется/ Intermittent unsuitable.

Побочные реакции. В основном встречаются генерализованные кожные реакции и желудочно-кишечные симптомы. Указанные побочные реакции часто встречаются среди ВИЧ инфицированных и могут быть очень серьезными. Он токсичен может вызывать альюуминурию, тромбоцитопению, агранулоцитоз, гемолитическую анемию.

Лихорадка и кожные сыпи иногда резко выражены и может иметь место эксфолиация (шелушение, отслоение) кожи.

Желудочно-кишечные симптомы включают тошноту, дискомфорт в животе и рвота.

Adverse effects. The main adverse effects are generalized cutaneous reactions and gastro-intestinal symptoms. These are very common in patients with HIV infection and may be very severe.
Fever and rash are sometimes severe and exfoliation of skin may occur.

Gastro-intestinal symptoms include nausea, abdominal discomfort and vomiting.

Тиоацетозон плохо переносится Китайским населением Гонконга и Сингапура, Европейцами и удивительно хорошо переносится коренным населением Восточно африканских стран и Южной Америки. Вместе с тем, серьезные реакции могут возникать среди ВИЧ инфицированных больных туберкулезом.

Thioacetazone is poorly tolerated by the Chinese popu­lation of Hong Kong and Singapore, by Europeans and surprisingly well tolerated in East African countries and in South America. However, severe reactions may occur in patients with HIV infection.

Противопоказания: заболевания печени, почек, органов кроветворения, сахарный диабет

Contrandications : disease of liver, kidney, hematosis organs, diabetes mellitus.

Доза: назначают по 0,05 г., 3 раза в день, внутрь, запивая стаканом воды. Суточная доза 2-2,5 мг/кг. Нецелесообразно назначать тиоацетозон с этионамидом и протионамидом из-за перекрестной лекарственной устойчивости.

Dosage: 0,05 g. x 3 times a day, per os, with glass of water. The day dose – 2-2,5 mg/kg. Is inexpedient to combine thioacetazone administration with ethionamid and protionamid because of cross drug resistance.

Комбинированные основные противотуберкулезные препараты, используются на всех этапах контролируемого лечения.
Майрин (3-х компонентный препарат), 1 таблетка содержит: изониазид а75 мг + рифампицина 150 мг + этамбутола 300 мг.
Майрин – II (4-х компонентный препарат), 1 таблетка содержит: изониазида 60 мг + рифампицина 120 мг + пиразинамида 300 мг + этамбутола 225 мг.
Рифатер (3- компонентный препарат), 1 таблетка содержит: изониазида 50 мг + рифампицина 120 мг + пиразиндамида 300 мг.

Рифинаг (2-компонетный препарат) 1 таблетка содержит (изониазида 100 мг + рифампицина 150 мг.

Combined first-line antituberculosis drugs are used in all stages of controlled treatment.
Myrin (3 components preparation) 1 tablet contains: isoniazidm75 mg + rifampicin 150 mg + ethambutol 300 mg.
Myrin-II
(4 components preparation) 1 tablet contains: isoniazid 60 mg + rifampicin 120 mg + ethambutol 250 mg +pyrazinamid 225 mg.
Rifater
(3 components preparation) 1 tablet contains: isoniazid 50 mg + rifampicin 120 mg + pyrazinamid 225 mg.
Rifinah (
(2 components preparation) 1 tablet contains: isoniazid 100 mg + rifampicin 150 mg.

Противотуберкулезные препараты второй группы.

Second-line anti-tuberculous drugs.

Препараты второй группы используются для лечение больных туберкулезом, у который МБТ устойчивы ко всем пяти стандартным противотуберкулезным препаратам. Их сложно применять, поскольку они вызывают много побочных реакций. Они менее эффективны и дорогие. Опытный специалист должен разработать наиболее эффективные комбинации препаратов для каждого пациента. Всемирная организация здравоохранения рекомендует, чтобы препараты второго ряда использовались только в специализированных центрах специалистами.

These drugs are used for patients whose bacilli have been proved to be resistant to all the five standard drugs. They are very difficult to use. They have many side-effects. They are less effective and very expensive. An experienced specialist has to work out the best drug combinations for each patient. World Health Organization recommends that the drugs should only be used in specialist centres.

Следующие препараты относят к препаратам второго ряда. Их названия даются здесь только для справки.

Этионамид, Капреомицин, Протионамид, Канамицин, ПАСК (пара-аминсалициловая кислота),

Виомицин, Циклосерин, Амикацин, Офлоксацин, Ципрофлоксацин.

The following drugs have been used for this purpose. The names are only given here for reference.

Ethionamide, Capreomycin,

Prothionamide, Kanamycin,

Sodium para-aminosalicylate (PAS), Viomycin

Cycloserine Amikacin, Ofloxacin, Ciprofloxacin

Необходимо помнить, что в различных странах утверждены для лечения туберкулеза много других препаратов. В связи с этим важно знать, какие конкретные противотуберкулезные препараты утверждены для применения местными органами здравоохранения.

It is necessary to remember, that in the various countries many other preparations are authorized for treatment of the tuberculosis. In this connection it is important to know what specific anti-tuberculous preparations are authorized for application by local bodies of public health services.

6. Лечение туберкулеза . Treatment of tuberculosis.

6.3. Обследование больных туберкулезом при химиотерапии.

6.3. Checkup of the tuberculosis patients by a tuberculosis at chemotherapy. .

Обследование больных перед началом лечения необходимо для:

1. определения формы, распространенности
и фазы процесса;

2. определения бактериовыделения и
лекарственной чувствительности
возбудителя;

3. выявления нарушений функции
пораженного органа;

4. выявления осложнений туберкулеза;

5. выявления сопутствующих заболеваний и
контроль их течения;

6. выявления противопоказаний к назначению
лекарственных препаратов.

Checkup of the patients before the beginning of treatment is necessary for:

1. definition of the form, extent and phase of

process;

2. definition of the MBT expectoration and MBT
drug sensitivity;

3. revealing the disturbances of function

of the damaged organ;

4. revealing of the complications of tuberculosis;

5. revealing of the accompanying diseases and

the control of their current;

6. revealing of the contra-indications to assignment

of drug preparations.

В обязательный комплекс обследования больных при всех локализациях туберкулеза перед началом лечения входит следующее:


1.
сбор жалоб и анамнеза;

2. физикальное обследование;

3. исследование мокроты (вод бронхов) и
иного доступного диагностического
материала на микобактерии туберкулеза
(бактериоскопия, люминесцентная
микроскопия, посев на питательные среды
с определением лекарственной
чувствительности);

4. рентгенография органов грудной клетки в
прямой и боковой проекциях, включая
рентгенотомографическое исследование на

оптимальных срезах;

5. клинические анализы крови, мочи, кала;

6. серологическое исследование на сифилис;

7. исследование крови на антитела к ВИЧ;

8. исследование крови на антитела к вирусам
гепатита;

9. определение содержания билирубина,
АЛТ, АСТ в крови;

10. определение содержания общего белка
крови и его фракций;

11. определение содержания глюкозы в
крови;

12. ЭКГ;

13. осмотр окулиста (перед назначением
этамбутола);

14. осмотр ЛОР - (перед назначением
аминогликозидов);

15. у детей - туберкулинодиагностика
(определение порога чувствительности к
туберкулину, накожная градуированная
проба).

The following complex is obligatory for examination of the patients with all localizations of tuberculosis before the beginning of treatment:

1. collection of the complaints and anamnestic
data;

2. physical examination of the patient;

3. examination of sputum (bronchial waters) and

other accessible diagnostic material for MBT

(bacterioscopy, luminescent microscopy,
bacterial inculation with definition of drug
sensitivity);

4. chest rentgenography in direct and lateral
projections, including X-ray tomography on

optimal cuts;

5. The clinical analyses of blood, urine and
faeces;

6. serologic examination for syphilis;

7. investigation of blood on VIH antibodies;

8. investigation of blood on antibodies to viruses

of hepatitis;

9. definition of the contents bilirubin,

ALT, AST in blood;

10. definition of protein and its fractions in blood;


11. definition of the glucose contents in blood;


12.
ECG;

13. oculist inspection (before assignment of
ethambutol);

14. examination be the otolaryngologist (before
assignment aminoglycosides);

15. tuberculin test for children (definition of a
threshold sensitivity to tuberculin, skin divided

test-Pirquet).

В случае наличия сопутствующих заболеваний в комплекс обследования включают консультации соответствующих специалистов и необходимый комплекс обследования.

In case of presence of accompanying diseases during examination, consult appropriate experts and carry out necessary examinations.

Контрольные обследования больных туберкулезом служат для определения динамики бактериовыделения и инволюции

туберкулезных изменений в органах, контроля эффективности курса лечения и его переносимости, а также для контроля сопутствующих заболеваний.

The monitoring examinations of the tuberculosis patients serve for definition of dynamics of MBT expectorations and involution of tubercular changes in organs, for monitoring of efficiency of a treatment and its tolerance, and also for the monitoring of accompanying diseases.

Обязательными компонентами
контрольного лабораторного
обследования являются:

1. клинические анализы крови и мочи,
проводимые в интенсивной фазе лечения,
не реже 1 раза в месяц, а в фазе
продолжения - 1 раз в 3 месяца;

2. определение содержания билирубина, АЛТ,
АСТ в крови, проводимое в интенсивной
фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в
фазе продолжения - 1 раз в 3 месяца;

3. исследование на микобактерии туберкулеза
диагностического материала, в
соответствии с локализацией процесса
(бактериоскопия, люминесцентная
микроскопия и посев на питательные среды
с определением лекарственной
чувствительности). В интенсивной фазе
лечения исследование производят не реже
1 раза в месяц, а в фазе продолжения - в

конце 2- месяца (20- неделя от начала
лечения ) и по завершении лечения;

4. рентгенологические исследования
пораженного органа (органов), проводимые
в интенсивной фазе лечения не реже 1

раза в 2 месяца, а также при решении
вопроса о переходе к фазе продолжения
химиотерапии и в конце фазы продолжения;

5. у детей – комплексная
туберкулинодиагностика по завершении

каждого этапа лечения.

Obligatory components of the monitoring laboratory investigations are:

1. the clinical analyses of blood and urine,

carried out in an intensive phase of treatment,

not less then once a month, and in a
continuation phase once per 3 months;

2. evaluation of the bilirubin content, ALT, AST
in blood in intensive phase of treatment not
less then once a month, and in а phase of
continuation – once per \ 3 months intervals;

3. investigation of diagnostic material for MBT,
according to localization of tuberculosis
process (bacterioscopy, luminescent

microscopy, bacterial inoculation with definition
of drug sensitivity) not less, than triplicate. In
an intensive phase of treatment investigation
is organized once a month, and in phase of
continuation - at the end of the second month
(20-th week from the beginning of
treatment) and after the end of treatment;


4. the X-ray examination of the damaged organ
(organs) during an intensive phase of
is organized once per 2 months, and also at
the moment of making decision about to move
the treatment to a phase of continuation

and at the end of a phase of continuation;

5. among children – complex tuberculin testing
should be organized after each phase of
treatment.

При осложнениях туберкулезного процесса или необходимости обсуждения показаний к хирургическому вмешательству показано внеочередное проведение необходимых исследований.

If there are complications of the tubercular process or necessity to go for surgical intervention it is advisable to conduct necessary investigations.

Для контроля динамики сопутствующих заболеваний и коррекции побочных
эффектов химиотерапии при
необходимости привлекают консультантов – специалистов.

The consultants – experts are invited for the
monitoring of changes accompanying

diseases and correction of chemotherapy
side effects.

6. Лечение туберкулеза . Treatment of tuberculosis.

6.4. Стандартизованные режимы химиотерапии.

6.4. The standard chemotherapy regimens .

Теоретические обоснования химиотерапии тубуркулеза.
В соответствии с теоретической моделью туберкулезной инфекции сущуствует четыре различных популяции МБТ, локализующиеся в туберкулезных очагах организма человека.
1. Активно размножающаяся популяция МБТ, в условиях высокого содержания кислорода и нейтрального pH в жидком творожистом материале, который покрывает стенки каверны. Эта популяция является источником присутствия МБТ в мокроте и в окружающей среде. Такие MБТособенно чувствительны к изониазиду, и в меньшей степени, к рифампицину, стрептомицину и этамбутолу.

2. Популяция МБТ, содержащаяся в кислой pH среде, главным образом внутриклеточно. Предполагают, что МБТ в таких условиях растут очень медленно. Пиразинамид является активным в кислой pH среде и особенно эффективным в уничтожении МБТ, находящихся внутри клеток.
3. Популяция МБТ, содержащаяся в твердом творожистом содержимом. МБТ такой популяции остаются неактивными или размножаются медленно или периодически. Они наиболее эффективно уничтожаются рифампицином.
4. Предполагают, что существует популяция МБТ активность, которых отсутствует.

Theoretical basis for chemotherapy of tuberculosis.
According to the theoretical model for tuberculosis to infection four different populations of MBT are known to exist in the lesions of human tuberculosis.
1. Population of MBT which actively grow because of high oxygen content and neutral pH in the liquefied caseous material that covers the cavity wall. This population is also responsible for the sputum smear positivity and therefore the infectiousness of tuberculosis.
These MBT are particularly vulnerable to isoniazid, and to a lesser extent, to rifampicin, streptomycin and ethambutol.
2. Population of MBT which exists in an acidic pH and are located mainly intracelluarly. These MBT, are thought to grow very slowly. Pyrazinamide, which is active in an acidic environment, is particularly effective in killing this population.
3. Population of MBT located in solid caseous areas. This population either remains dormant or multiplies slowly or intermittently. They are killed most efficiently by rifampicin.
4. Population of MBT which is completely dormant is also thought to exist.

Цели химиотерапии следующие:
1. предупреждение селекции лекарственно устойчивых мутантов;
2. достижения как можно раньше абацилирования мокроты;
3. достижение полного излечения.
Все эти цели могут быть достигнуты одновременным назначением нескольких препаратов к которым МБТ чувствительны.

Antitubercular chemotherapy aims are:
1. preventing the selection of drug resistant mutants;
2. achieving very early sputum conversion;

3. assuring complete cure;
All these objectives are achieved by simultaneously administering several drugs to which the organism is susceptible.

Уничтожение МБТ не происходит немедленно после начала противотуберкулезной химиотерапии. Поскольку риск селекции резистентных мутантов сохраняется, химиотерапиия должна продолжаться до тех пор, пока популяция МБТ будет существенно уменьшена. Это положение обосновывает применение комбинаций из нескольких бактерицидных препаратов, в начальной, интенсивной стадии лечения туберкулеза.

Killing of the organisms does not occur immediately after initiation of antituberculosis treatment. As the risk of selection of resistant mutants lasts as long as the bacterial population is not significantly reduced, antituberculosis treatment has to remain till such time. This knowledge forms the rationale for administering a combination of several bactericidal drugs in the initial intensive phase of antituberculosis treatment.

Медленное / интермитирующее размножение МБТ, с относительно небольшим числом бактерий редко содержит резистентные мутанты. Однако, поскольку их размножение замедленно, или неустойчиво, большинство противотуберкулезных препаратов относительно таких МБТ менее эффективны, по сравнению с быстро размножающимися МБТ. Эти организмы имеют тенденцию выживать в туберкулезных очагах, несмотря на химиотерапию и часто являются причиной активации туберкулеза. Чтобы уничтожать эти МБТ и стерилизовать очаги антибактериальная терапия должна проводиться в течение длительного времени. Эта цель достигается в течение фазы продолжения лечения туберкулеза. Такой подход гарантирует полное излечение без руактиваций.

The slowly/intermittently multiplying MBT being relatively limited in number seldom contain resistant mutants. However, as their multiplication is slow or intermittent, most of the drugs have lesser effect on them than on the rapidly multiplying MBT. These organisms have a tendency to persist in lesions despite chemotherapy and are often the cause of relapses. To kill these MBT and sterilize the lesions, antituberculosis treatment needs to be administered for a prolonged period. These objective is achieved by administering the continuation (maintenance) phase of antituberculosis treatment. This will ensure complete cure without relapse.

Курс химиотерапии в соответствии с рекомендациями Миздрава РФ состоит из двух фаз с разными задачами:
1. фаза интенсивной терапии;
2. фаза продолжения терапии
(см. табл. 5.4.1).

The chemotherapy course according to the recommendations Ministry of Health of the Russian Federation consists of two phases with different tasks:
1. Phase of intensive chemotherapy;
2. The phase of continuation (maintenance) of chemotherapy
(see tab. 5.4.1).

1. Фаза интенсивной терапии направлена:
на ликвидацию клинических проявлений заболевания;
1.1. максимальное воздействие на популяцию
микобактерий туберкулеза, с целью
прекращения бактериовыделения и
предотвращения развития лекарственной

устойчивости;
1.2. уменьшение инфильтративных и деструктивных
изменений в органах.

1. Phase of intensive chemotherapy is directed on elimination of clinical displays of the disease;
1.1. Maximal effect on MBT population, with the
purpose of the discontinuance of MBT
expectoration and prevention of drug
resistance development;
1.2. Reduction of infiltrative and destructive
changes in organs.

Фаза интенсивной терапии может быть составляющей частью подготовки к хирургической операции.

The phase of intensive therapy can be as a part of preparation to surgical operation.

2. Фаза продолжения терапии направлена:
2.1. на подавление сохраняющейся
микобактериальной популяции;
2.2. обеспечение дальнейшего уменьшения
воспалительных изменений и инволюцию
туберкулезного процесса;
2.3. восстановление функциональных

возможностей больного.

2. The phase of continuation of chemo
therapy is directed on:

2.1. suppression of MBT population in a host;

2.2 further reduction of inflammative
changes and involution of tubercular process;

2.3. Restoration of functional abilities of the
patient.

Режим химиотерапии включает:
1.
выбранную комбинацию противотуберкулезных
препаратов;
2. длительность их приема;
3. сроки и содержание контрольных обследований;
4. организационные формы химиотерапии
определяются в зависимости от группы, к
которой относится больной туберкулезом.

Regime of chemotherapy consists of:

1. selected combination of antituberculosis
drugs;

2. duration of their intake;

3. periods and contents of control examinations;

4. organizational forms of treatment regimen

which are defined depending on

groups, to which the tuberculosis patient is
regarded.

Первый (I) режим химиотерапии назначают впервые выявленным больным с бактериовыделением и / или распространенным,

либо осложненным поражением различных органов.

First (I) regime of chemotherapy is prescribed for the first time revealed MBT positive patient and / or with widespread or complicated defeats of various organs.

Второй А (II а) режим химиотерапии назначают при повторном курсе химиотерапии после перерыва в лечении или по поводу рецидива при невысоком риске лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

Second A (II a) regime of chemotherapy is prescribed at a repeated course of chemotherapy after treatment interruption or relapse at low risk of MBT drug resistance.

Второй Б (II б) режим химиотерапии назначают больным с высоким риском лекарственной устойчивости микобактерий до получения результатов микробиологического исследования. К их числу относятся:

1. больные, у которых отсутствует эффект от
химиотерапии, либо имеет место обострение или
прогрессирование процесса на фоне лечения;
2. больные, не получавшие ранее
противотуберкулезные препараты, но у которых
имеются веские основания для предположений о
лекарственной устойчивости по анамнестическим
и / или клиническим данным.

Second (II b) regime of chemotherapy is applied to patients with high risk of MBT drug resistance before obtaining results of microbiological examination. Indications for these patients are:

1. the patients, who do not have effect from
chemotherapy or they have aggravation or
progressing of tuberculosis process during
chemotherapy;

2. The patients who were not receiving earlier
antitubeculosis drugs, but who have weighty
bases for the suspicion of drug resistance
based on anamnesis and / or clinical data.

Третий (III) режим химиотерапии назначают впервые выявленным больным без бактериовыделения, с малыми (ограниченными) и не осложненными формами туберкулеза.

Third (III) regime of chemotherapy is applied for the first time revealed patient without MBT discharge, with limited and not complicated forms of tuberculosis.

Четвертый (IV) режим химиотерапии назначают больным с выделением микобактерий, устойчивых к изониазиду и рифампицину одновременно.

Fourth (IV) regime of chemotherapy is applied for the patient with discharge of MBT simultaneously resistant to rifampicin and isoniazid.

Расшифровка режимов химиотерапии на примере описания режима III (см. табл. 5.4.1.)

Description of chemotherapy regimes on an example of a mode III (see table 5.4.1.).

В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол (2 H R Z E).

In a phase of intensive therapy 4 basic drugs are used: Isoniazid (H), Rifampicin (R) Pyrazinamide (Z), Ethambutol (E) - ( 2 H R Z E).

Интенсивную фазу продолжают 2 месяца. За этот срок больной должен принять 60 доз комбинации из 4 основных препаратов.
В случае пропуска приема полных доз,

длительность фазы интенсивной терапии увеличивают до приема 60 доз.

The intensive phase is continued for 2 months. In this period the patient should take 60 dozes of the combination from 4 basic drugs.

In case of the complete dozes missing the duration of intensive therapy phase is increased up to administration of 60 dozes.

Через 2 месяца от начала интенсивной фазы терапии вопрос о переходе ко второму этапу лечения решает комиссия, на основании данных клинико – рентгенологического и микробиологического исследования.

After 2 months from the beginning of an intensive phase of therapy the question about transition to the second phase of treatment is solved by a commission on the basis of the clinical-radiographic and microbiological data.

Таблица/ Table 5.4.1.

Стандартные режимы химиотерапии. / The standard treatment regimens.

Режим / Regime

Фаза курса химиотерапии ./ Phase of the chemotherapy course.

Интенсивная /Intensive

Продолжения / The phase of continuation

I

2 H R Z E/S

4**** H R* / 4 H 3 R 3 *

6 H R** / 6 H 3 R 3 **

6 HE

6 H Z E*** / 6 H 3 Z 3 E 3 ***

IIa

2 H R Z E S + 1 H R Z E

5 H R E / 5 H 3 R 3 E 3
6 H R E*** / 6 H 3 R 3 E 3 ***

IIb

3 H R Z E [Pt] [Cap]/[K] [Fq]

Режимы I, II или IV в зависимости от лекарственной чувствительности микобактерий. / Regimes I, II or IV depending on MBT drug sensitivity.

III

2 H R Z E
2 H R Z/E/S***

4 H R/ 4 H 3 R 3

6 H E

IV

Минимум 5 препаратов, к которым сохранена чувствительность

[Z E Pt Cap/K Fq] [Rb] [Cs] [PAS]

Длительность фазы не менее 6 мес

Минимум 3 препарата, к которым сохранена

Чувствительность [E Pt Fq] [Rb] [Cs] [PAS]

Длительность фазы не менее 1 2 мес.

Minimum 5 drugs, to which MBT are sensitive [ Z E Pt Cap/K Fq] [Rb] [Cs] [PAS] Duration of a phase not less than 6 months.

Minimum 3 drugs, to which MBT are sensitive

[E Pt Fq] [Rb] [Cs] [PAS]

Duration of a phase not less than 1 2 months.

Примечания /commentary.

* При туберкулезе органов дыхания /at lung tuberculsosis.

** При внелегочном туберкулезе , при туберкулезе любых локализаций у детей и подростков
/ in out lung tuberculosis, in tuberculosis of any localization among children and teenagers.

*** При туберкулезе любых локализаций у детей и подростков.

In tuberculosis of any localization among children and teenagers.

**** Продолжительность курса химиотерапии в месяцах / chemotherapy duration in months.

Сокращения /abbrevations: Isoniazid (H) Pyrazinamide (Z), Rifampicin (R), Streptomycin (S),

Ethambutol (E), Thioacetazone (T) Protionamid (Pt), Kanamicin / amikacin (K), Capreomicn (Cap), Cycloserin (Cs), Rifabutin (Rb), PAS, Phtorchonolones (Fq).

Возможные варианты режимов и включения в них отдельных препаратов указаны после знака " / ".

The possible variants of regimes and inclusion in them separate drugs are specified after a mark "/".

В квадратных скобках приведены режимы и препараты, назначение которых основывается на данных о лекарственной чувствительности микобактерий.

In square brackets the regimes and drugs are given, for which, prescription is based on the data on MBT drug sensitivity.

При появлении бактериовыделения (по резуль- татам микроскопии мокроты) и / или в случае отрицательной клинико – рентгенологической динамики процесса после 2 месяцев лечения необходимы определение лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза и

соответствующая коррекция химиотерапии.

At occurrence of MBT discharge (microscopically revealed) and / or in case of unfavorable clinical-radiographic signs of the process after 2 months of treatment it is necessary to determine MBT drug resistance and to make appropriate correction of chemotherapy.

В ожидании результатов, лечение не меняют в течение 1 месяца. При невозможности

исследования лекарственной чувствительности, больного направляют в специализированное противотуберкулезное учреждение. Режим дальнейшего лечения определяют с учетом лекарственной чувствительности возбудителя.

In waiting of microbiological results, the course of treatment should be not changed within 1 month. If MBT drug sensitivity is not possible to determine such patient must refer to specialized antituberculous clinic. Regimes of further treatment define in view of MBT drug sensitivity.

При положительной клинико – рентгенологической динамике и

отсутствии микобактерий туберкулеза по данным микроскопии мокроты переходят ко второму этапу лечения - фазе продолжения .

For favorable clinical-radiographic changes and microscopically proved MBT absence in sputum, treatment of tuberculosis conduct according second phase stage of treatment - the phase of continuation .

В фазе продолжения терапии назначают 2 основных препарата - изониазид и рифампицин

в течение 4 месяцев ежедневно (4HR) или в

интермиттирующем режиме 3 раза в неделю
(4H3R3). Другим режимом в фазе продолжения может быть прием изониазида и этамбутола в течение 6 месяцев (6HE).

In the phase of therapy continuation 2 basic preparations are used – isoniazid and rifampicin

daily, during 4 months (4HR) or in intermittent mode 3 times in one week (4H3R3). Other regime in the phase of continuation there can be administration of isoniazid and ethambutol during 6 months (6HE).

Организация химиотерапии больных туберкулезом.

Organization of chemotherapy of tuberculosis patients.

Лечение больных туберкулезом должно проводится под контролем врача-фтизиатра, который обеспечивает правильность и эффективность лечения.

The treatment of tuberculosis patients should be carried out under the supervisison doctor - phthisiatrist, which provides correctness and efficiency of treatment.

В процессе химиотерапии важен непосредственный контроль медицинского персонала за приемом противотуберкулезных

препаратов. Необходимо постоянное сотрудничество больного и медицинского персонала, формирование ответственного отношения к лечению со стороны взрослого больного и родителей ребенка.

In process of chemotherapy it is very important that the medical personnel should directly control drug treatment. The constant cooperation of the patient with medical personnel is necessary, formation of the responsible attitude of the adult patient and parents of the child to treatment.

Весь курс лечения или его отдельные этапы можно проводить в стационаре, с круглосуточным или только дневным пребыванием, в санатории, в амбулаторных условиях.

All courses of treatment or its separate phases can be carried out in inpatient with 24 four hours stay duration or only day time duration, in sanatoriums, in out-patient conditions.

Организационную форму лечения определяют с учетом тяжести течения заболевания, эпидемической опасности больного, материально – бытовых условий его жизни, психологических особенностей больного, степени социальной адаптации и местных условий.

The organizational form of treatment is determined by the disease burden, epidemic danger of the patient, living and household conditions, psychological features of the patient, degree of social adaptation and local conditions.

Независимо от организационной формы лечения должны быть соблюдены стандарт лечения и контроль за его проведением, а также

преемственность между лечебными учреждениями при переходе больного от одной организационной формы лечения к другой.

Irrespective of the organizational form of treatment the standard of treatment and control of its realization should be observed, and also continuity between medical establishments at moving of the patient from one organizational form of treatment to another.

Результат лечения оценивают с использованием всех критериев эффективности и оформлением соответствующей документации. Контроль эффективности лечения осуществляет вышестоящее противотуберкулезное учреждение.

The result of treatment is estimated with use of all criteria of efficiency and registration of the appropriate paper work. The control of efficiency of treatment is carried out by specialized antituberculous establishment.

Стандартные определения исхода лечения.

The standard definitions of treatment outcome.

Для оценки эффективности каждого курса химиотерапии применяется не менее одного раза в три месяца анализ с использованием следующих стандартных определений исхода лечения:

For estimation of efficiency of the each phase of the treatment, the analysis with use standard definitions of treatment outcome are applied with the period of not less once per three months.

1. Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинически, микробиологически и рентгенологически.

Больной, выделявший микобактерии туберкулеза до начала лечения, полностью прошел курс лечения и у него при положительной клинико – рентгенологической динамике подтверждено отсутствие бактериовыделения при посеве и микроскопии не менее чем 2 - кратно (на 5 месяце и в конце курса химиотерапии).

1. Effective course of chemotherapy, confirmed by clinical, microbiological and radiographic methods.

The patient, discharged MBT prior to the beginning of treatment, completely has passed a treatment course and at his favorable clinical and radiographic changes, the absence MBT discharge is confirmed by inoculation and by sputumм microscopy not less than twice (on 5-th month and at the end of the chemotherapy course.

2. Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинически и рентгенологически.

Больной с исходно отсутствовавшим бактериовыделением полностью прошел курс химиотерапии и у него достигнута

положительная клинико – рентгенологическая динамика.

2. Effective course of chemotherapy, confirmed by clinical and radiographic signs.

The patient with initially absent MBT discharge has completed course of chemotherapy

and has achieved favorable clinical and radiographic changes.

3. Неэффективный курс химиотерапии.

У больного сохраняется или появляется бактериовыделение на 5-ом месяце химиотерапии и позже. У больного с исходно отсутствовавшим бактериовыделением имеет место отрицательная клинико – рентгенологическая динамика.

3. Inefficient course of chemotherapy.

The patient still discharge MBT or he began to discharge MBT on 5-th month of treatment and later. The patient with initially absent MBT discharge has unfavorable clinical and radiographic signs.

4. Досрочное прекращение химиотерапии.

Больной прервал лечение на 2 месяца и более.

4. Pre-term discontinuance of chemotherapy. The patient has interrupted treatment after 2 months and more

5. Смерть.

Больной умер во время курса химиотерапии от любой причины.

5. Death.

The patient died during the chemotherapy course from unknown reasons.

6. Больной выбыл из под наблюдения.

Больной выбыл из под наблюдения проводившего химиотерапию учреждения (в другую административную территорию или ведомство) и результат курса химиотерапии неизвестен.

6. The patient has been discharged from supervision.

The patient has left from - under supervision medical institution carrying out chemotherapy other administrative territory or department) and the result of chemotherapy is unknown.

Множественная лекарственная устойчивость/резистентность (МЛУ).

Probable multiple drug resistance (MDR).

Если результаты, проведенного лечения, заставляют предполагать устойчивость к изониазиду и рифампицину, то лечение такого больного крайне затруднительно. Резервные препараты являются более слабыми и вызывают много побочных эффектов. Такой больной должен получать лечение в условиях специализированного стационара.

If previous treatment suggests resistance to isoniazid, rifampicin and strepto­mycin, treatment is very difficult. The reserve drugs are weaker and have many side-effects. If possible refer the patient to a specialist centre.

В специализированном центре могут назначить одновременно 4 или 5 препаратов, а также использовать препараты, которые ранее не назначались больному и к которым МБТ больного возможно чувствительны. Когда в мокроте не будут обнаруживаться МБТ, обычно отменяют 1 или 2 из наиболее слабых или токсичных препаратов и продолжают лечение не менее 18 месяцев.

The specialist will start with 4 or 5 drugs. He will use drugs the patient has not had before, or drugs already used but to which the patient's bacilli are probably sensitive. When the sputum has become negative he will stop 1 or 2 of the weaker or toxic drugs. He will continue treatment for at least 18 months.

Такое лечение может быть успешным, но оно требует очень квалифицированное наблюдение и поддержку пациента переносить побочные реакции препаратов.

This treatment can be successful, but it needs very skilful supervision and encouragement of the patient to tolerate the unpleasant side-effects of the drugs.

6. Лечение туберкулеза . Treatment of tuberculosis.

6.5. Борьба с побочными реакциями на противотуберкулезные препараты.

6.5. Management of reactions to anti-tuberculosis drugs.

Купирование побочных реакций на противотуберкулезные препараты необходимо в связи с испытываемым больными дискомфортом, из-за чего они прекращают лечение.

These are important because they cause discomfort to patients and because they interrupt treatment.

Реакции гиперчувствительности (аллергические). Аллергические реакции редко возникают в течение первой недели приема противотуберкулезных препаратов. Они обычно появляются в течение двух - четырех недель. Аллергические реакции редко встречаются при применении изониазида, рифампицина, этамбутола, по сравнению при приеме стрептомицина и тиоацетозона. Очень редко больные становятся одновременно чувствительными ко всем трем препаратам стандартной схемы лечения.

Hypersensitivity (allergic) reactions.

These rarely occur in the first week of treatment. They are commonest in the second to fourth week. They are much less frequent with isoniazid, rifampicin and ethambutol than they are with streptomycin and thioacetazone. Very rarely patients become allergic to all three drugs in a regimen.

Различают следующие степени реакции:
1.
Слабая: только кожный зуд - часто единственный признак аллергии к рифампицину.

2. Умеренная: лихорадка и сыпи. Сыпь часто принимается за симптомы кори или скарлатины. При интенсивной реакции, сыпь на коже выглядит пузырчатой и напоминает крапивницу.

3. Выраженная: в дополнение к лихорадке и сыпи, может присоединиться генерализованное увеличение лимфатических узлов, увеличение печени и селезенки, отеки вокруг глаз и припухлость слизистых рта и губ.
4. Лихорадка, генерализованная пузырчатая сыпь и изъязвления слизистых рта, гениталий и глаз (синдром Стивенса – Джонсона – злокачественная экссудативная эритема) – редкая, но опасная реакция, особенно при приеме тиоацетозона, а также у ВИЧ инфицированных больных.
5. Очень редко может иметь место хроническая экзема, захватывающая конечности, возникающая после восьмой недели. Такая экзема почти всегда является следствием аллергической реакции на стрептомицин.

There are various degrees of reaction:
1. Mild : itching of the skin only: this is often the only sign of rifampicin allergy.

2. Moderate : fever and rash. The rash is often mistaken for measles or scarlet fever. If severe the skin looks blistered and resembles urticaria.

3. Severe: In addition to fever and rash there may be generalized swelling of lymph nodes, enlargement of liver and spleen, swelling round the eyes and swelling of the mucous membranes of the mouth and lips.
4. High fever, a generalized blistering rash and ulceration of the mucous membranes of the mouth, genitals and eyes (Stevens-Johnson syndrome). This is a rare but dangerous reaction, particularly to thioacetazone, and particularly in patients with HIV infection.
5. Very rarely there may be chronic eczema involving the limbs occurring after the eighth week. This is almost always due to allergy to streptomycin.

Лечение аллергических реакций может быть неотложным или десенсибилизирующим.

This is discussed in two parts: immediate and desensitization.

Неотложное .
1. Если имеется только одна жалоба на умеренный зуд, можно продолжать прием противотуберкулезных препаратов, назначив антигистаминные препараты.
2. Если имеется лихорадка и сыпь, необходимо прекратить прием всех препаратов; назначить антигистаминные препараты.

3. Если имеет место очень выраженная реакция, необходимо остановить прием всех препаратов.

4. Если пациент кажется серьезно больным, необходимо направить его в специализированный стационар для проведения десенсибилизирующей терапии.

Immediate .
1. If the only complaint is mild itching you can usually continue drug treatment, as the patient desensitizes himself; give anti-histamine drug (if available).
2. If there are fever and rash stop all drugs; give anti-histamine drug (if available).

3. If there is a very severe reaction, stop all drugs.

4. If the patient seems seriously ill, it may be necessary to send the patient to hospital for active desensitization therapy.

Примерные методы десинсибилизации организма к противотуберкулезным препаратам.

Approximate methods of desensibilization, (desensitization) to antituberculous drugs.

Десенсибилизацию лучше проводить в условиях стационара. В период проведения десенсибилизации рекомендуется продолжить лечение туберкулеза двумя противотуберкулезными препаратами, которые ранее больной не получал.

Management of desensitization is best done in hospital. If possible give two anti-tuberculosis drugs, which the patient has not pre­viously received while you are carrying out desensitization.

Необходимо тестировать все противотуберкулезные препараты, которые ранее получал больной.

Test all drugs the patient has received before starting desensitization.

В настоящее время имеется достаточно большое количество противотуберкулезных препаратов, следует заменять те из них, которые вызвали побочные реакции.

There are so many effective drugs now that, if you have other drugs available, it is often easier to substitute another drug for the one, which has caused the reaction.

Если альтернативные противотуберкулезные препараты отсутствуют, можно руководствоваться примерной схемой десенсибилизации, представленной в ниже приведенной таблице 5.5.1.

If alternative drugs are not available, below is a guide to desensitization (table 5.5.1.).

Table 5.5.1.

Тестовые дозы для выявления кожной и генерализованной гиперчувствительности к противотуберкулезным препаратам.
Challenge doses for detecting cutaneous or generalized hypersensitivity to anti-tuberculosis drugs

Drug

Тестовые дозы / Challenge doses

День 1 / Day 1

День 2 / Day 2

Isoniazid
Rjfampicin
Pyrazinamide
Ethambutol
Thioacetazone
Streptomycin or other aminoglycosides

50 mg

75 mg

250 mg

100 mg

25 mg

125mg

300 mg
300 mg
1.0 g

500 mg

50 mg

500 mg

Если возникает побочная реакция на принятую первую дозу препарата (как показано на таблице 5.5.1.), следовательно больной сверхчувствителен к нему. В таком случае менее опасно начинать десенсибилацию с 10 доли от обычной дозы. Затем доза увеличивается на 1/10 каждый день.

If a reaction occurs with the first challenge dose drug (as shown on Table 5.5.1.) you know the patient is hypersensitive to that drug. When starting to desensitize it is usually safe to begin with a tenth of the normal dose. Then increase the dose by a tenth each day

Если реакция на указанную дозу умеренная (см. табл. 5.5.1.), следует назначить ту же самую дозу (вместо более высокой дозы) на следующий день. Если реакции нет, следует продолжить назначение препарата увеличивая его дозу на 1/10 часть каждый день.

If he has a mild reaction to a dose (tabl. 5.5.1), give the same dose (instead of a higher dose) next day. If there is no reaction, go on increasing by a tenth each day.

Если реакция на тестируемый препарат резко выражена, необходимо перейти к более низкой дозе и увеличивать ее более постепенно.

If the reaction is severe a lower dose should be returned and increase the doses should be done more gradually.

Если пациент находится в стационаре, или может посещать врача каждые 12 часов можно давать препарат два раза в день. В большинстве случаев десенсибилизацию можно провести в течение 7-10 дней.

If the patient is in hospital, or can attend at 12 hourly intervals, you can give the doses twice a day. In most cases you can easily complete the desensitization within 7-10 days.

Как только десенсибилизация к противотуберкулезному препарату закончена, можно назначать его регулярно. Однако его назначение должно быть комбинированным, с целью предупреждения резистентности к другим противотуберкулезным препаратам, к которым больной не имеет сверхчувствительности.

As soon as you have completed the desensitization to that drug, begin giving it regularly but make sure that it is combined with at least one other drug (to which the patient is not hypersensitive) so as to prevent drug resistance.

Гепатит. Все противотуберкулезные препараты способны патологически воздействовать на печень, Очень трудно решить, в конкретном случае связан ли гепатит с приемом противотуберкулезных препаратов или в данном случае имеет место инфекционный гепатит.

Hepatitis. All anti-tuberculosis drugs can cause damage to the liver. It is very difficult to decide whether hepatitis is due to drugs or to infectious hepatitis.

Гепатит, как побочная реакция, возникает приблизительно у 1 процента леченных больных и, чаще всего, связан с приемом тиоацетозона и пиразинамида.

Hepatitis as a side-effect occurs in about 1 per cent of treated patients, and is probably commonest with thioacetazone and pyrazinamide.

Умеренное, бессимптомное увеличение содержания печеночных ферментов в сыворотке крови обычное явление. Оно не может быть основанием для прекращения приема противотуберкулезных препаратов. Если имеется потеря аппетита, желтуха и увеличение печени, прием противотуберкулезных препаратов следует отменить, до тех пор, пока функция печени не восстановится до нормальной.

Mild asymptomatic increase in serum enzymes is a common occurrence. This is not an indication to stop drugs. If there is loss of appetite, jaundice and liver enlargement, treatment should be stopped until liver function has returned to normal.

Большинству больных можно назначать те же самые препараты без опасения повторного гепатита.

In most patients the same drugs can be given again without return of hepatitis.

Если гепатит был острым, при возобновлении лечения не следует использовать пиразинамид или рифампицин. Рекомендуется назначить стрептомицин, изониазид и этамбутол в течение 2 месяцев, с последующем лечением в течении 10 месяцев изониазидом и этамбутолом (2SHE/10HE).

If the hepatitis has been severe don't use pyrazinamide or rifampicin for retreatment. Give streptomycin, isoniazid and ethambutol for 2 months, followed by 10 months of isoniazid and ethambutol (2SHE/10HE).

6. Лечение туберкулеза . Treatment of tuberculosis.

6.6. Коллапсотерапевтические и хирургические методы лечения.

6.6. The collapse therapy and the surgery treatment of tuberculosis.

К коллапсотерапвтическим методам лечения относят пнвмоторакс и пневмоперитонеум .

To collapse therapeutical methods of pulmonary tuberculosis treatment refer pneumothorax and pneumoperitoneum

Обычно плевральная полость является полостью только в потенциальном смысле. Висцеральная плевра, покрывая легкое, находится в близком контакте с париетальной плеврой, следуя размерам грудной клетки. Плевральная полость становится полостью, когда она чем-то заполняется, например жидкостью или воздухом. Так как имеется отрицательное давление в пределах плевральной полости, любая связь с внешним атмосферным давлением позволяет воздуху поступать в полость, в результате легкое спадается.

Normally the pleural cavity is only a potential space. The visceral pleura, covering the lung is in in­timate contact with the parietal pleura lining the chest cavity. Not until the pleural space becomes filled with something, such as fluid or air, does it become an actual cavity. Since there is a negative pressure within the pleural cavity any connection with the outside atmospheric pressure will permit air to en­ter, allowing collapse of the lung from its natural elastic recoil.

Искусственный пневмоторакс (ИП ).

Введение газа в плевральную полость между двумя листками плевры (пневмоторакс) приводит к спадению легкого.

Artificial pneumothorax (AP ) .

Introduction of gas in the pleural cavity between two layers of pleura — pneumothorax — results in shrinking of lungs.

Пневмоторакс вызывает уменьшение эластического натяжения и механической травмы в патологических очагах, создает относительный покой коллабированного легкого. Уменьшение объема легкого и его эластического натяжения вызывает спадение каверн и других более или менее податливых очагов поражения, что способствует их более быстрому заживлению — рубцеванию. Сокращение дыхательных экскурсий замедляет ток лимфы и кровообращения в легком и задерживает поступление токсических продуктов из патологических очагов, что ведет к уменьшению интоксикации организма.

Pneumothorax causes reduction of elastic tension and of mechanical trauma in the pathological focuses, creates relative rest of the collapsed lung. The reduction of the lung volume and its elastic tension causes shrinking of cavities and other more or less pliable damaged focuses, that promotes them faster healing — scarring. The reduction of respiratory excursions slows down the circulation of lymph and blood in lungs and detains of toxic substances release from the pathological focuses that influence on reduction of body intoxication.

Поддувание или введение газа в полость плевры осуществляется с помощью пневмотораксного аппарата, в котором имеются два градуированных баллона: один—с асептической жидкостью, другой — с газом. Баллоны системой сообщающихся трубок связаны с манометром, а также между собой. Жидкость из одного баллона поступает в другой и вытесняет из него газ, который и попадает в плевральную полость. Наложение пневмоторакса проводят с соблюдением правил асептики. Для прокола грудной клетки выбирают 3 или 4-е межреберье по средне-аксиллярной линии. Газ всасывается листками плевры, поэтому необходимо повторные инсуфляции газа через 7-10 дней, по 300-500 мл.

Introduction or repeated introduction of gas into pleural cavity is carried out with the help of pneumothorax device, in which there are two graduated cylinders: one — with aseptic liquid, another — with gas. The cylinders by system of tubes connected with manometer, and also among themselves. A liquid from one cylinder is pumped acts on another and supersedes gas from the last. The superseded gas gets in pleural cavity. Imposing of pneumothorax is carried out in sterile conditions. For a puncture of chest wall is produced at 3 or 1 intercostalspace on middle axillary line. The gas is soaked up visceral and parietal pleura, therefore it is necessary repeated insufflations of the gas in 7-10 days, on 300-500 ml.

Показания к лечению пневмотораксом в связи с успешной антибактериальной терапией ограничены. Краткосрочный пневмоторакс (в течение одного-полутора лет) применяются преимущественно по поводу очагового и инфильтративного туберкулеза в фазе распада, когда образуется свежая каверна, длительно не поддающаяся антибактериальному лечению. Пневмоторакс может оказать неоценимую помощь при лечении легочных кровотечений.

The indications of treatment for pneumothorax in connection with successful antibacterial therapy are limited. Short-term pneumothorax (during one – one and a half years) is applied mainly at focus and infiltrative tuberculosis in a phase of disintegration, when the fresh cavity is formed and when long course of antibacterial treatment is not successful. The pneumothorax can be very helpful for treatment of hemoptysis.

Осложнения при наложении ИП:
1. подкожная эмфизема;
2. плеврит;
3. прокол легкого с образованием травматического пневмоторакса;
4. воздушная эмболия.

Пневмоперитонеум (ПП).

Pneumoperitoneum ( PP) .

Пневмоперитонеум — это введение газа в брюшную полость, при котором достигается уменьшение размеров легких и их эластического натяжения. Легкие поджимаются со стороны диафрагмы, под куполами которой скапливается газ, ведённый в брюшную полость. Пневмоперитонеум накладывается также при помощи пневмотораксного аппарата. Топографически наиболее удобным местом для прокола является участок по наружному краю прямой мышцы живота на 2-3 пальца книзу и слева от пупка. В брюшную полость в первый раз вводится 300 мл газа, с последующим увеличением его количества до 800-1000 мл. Процедура с введением газа повторяется каждые 7-100 дней.

Pneumoperitoneum — is introduction of gas into the abdominal cavity, in which the reduction of lung sizes and lung elastic tension are achieved. The lungs are shrunk from the side of diaphragm dome, under which the gas, pumped to abdominal cavity accumulates. Pneumoperitoneum is imposed also with the help of pneumothorax device. The most convenient place for a puncture is the site on outside edge of musculus rectus abdominalis on 2-3 fingers from top to bottom and to the left of umbilicus. In abdominal cavity is for the first time entered 300 ml of gas, with the subsequent increase of its amount up to 800-1000 ml. The procedure with introduction of gas repeats every 7-100 days.

Пневмоперитонеум показан при двусторонних нижнедолевых процессах, гематогенных диссеминациях и наличии свежих штампованных каверн. На фоне антибактериальной терапии длительность лечения пневмоперитонеумом значительно сократилась (1—2 года), осложнений при лечении почти не наблюдается. Пневмоперитонеум в случае необходимости можно накладывать повторно.

Pneumoperitoneum is recommended at bilateral lower lobes processes, hematogenic disseminations and presence of fresh stamped cavities. On the background of antibacterial therapy the duration of treatment with pneumoperitoneum considerably reduced (1 — 2 years) and the complications of such treatment almost is not observed. Pneumoperitoneum in case of necessity is possible to be imposed repeatedly.

Осложнения при наложении пневмоперитоеума:
1. подкожная эмфизема;
2. прокол кишечника;
3. повреждение печени;
4. прокол брыжеечных сосудов.

Хирургические методы лечения.

Surgical methods of treatment .

Хирургические методы занимают большое место в комплексном лечении больных туберкулезом. Совершенствование техники оперативных вмешательств, современная анестезия, значительно расширили показания к применению хирургической помощи больным с различными формами легочного туберкулеза.

The surgical methods have the big importance in combined treatment of the tuberculosis. The modernizations of methods of operative invasion, modern anesthesia, considerably expand the indications to application of the surgical help for the patient with the various forms of lung tuberculosis.

Современная антибактериальная терапия позволяет провести предоперационную подготовку больных с тем, чтобы в послеоперационный период свести к минимуму возможность обострения туберкулезного процесса. При этом нужно учитывать, что туберкулез — нередко двустороннее заболевание и в после­операционный период возможно прогрессирование процесса во втором легком.

Modern antibacterial therapy allows carrying out preparation of the patients for operation so that in post operation period to reduce to a minimum an opportunity of an aggravation of tubercular process. Thus it is necessary to take into account, that the tuberculosis quite often bilateral disease and in postoperative period it is possible of progressing the process in another lung.

К хирургическим методам лечения относятся кроме описанных выше коллапсотерапевтических операций: экстраплевральный пневмоторакс, олеоторакс, торакопластика, операции на периферических нервах. Широко применяются резекции легкихограничен­ные клиновидные резекции, сегментарные резекции, лобэктомии и пульмонэктомии — удаление всего легкого , если оно полностью разрушено туберкулезным процессом.

To surgical methods of treatment concern except for described above collapse therapeutical operations: extrapleural pneumothorax, oleothorax, thoracoplasty, surgery on the peripheral nerves . Widely applied lung resections are: limited cuneiform resections, segmentectomy, lobectomy and pulmonectomy – removal the whole lung, if it is completely destroyed by tubercular process.

Пневмолиз. В результате пневмолиза создается искусственная полость между внутригрудной фас­цией и париетальной плеврой. В образованную хирургическим путем полость вводится воздух, формируется газовый пузырь. После чего проводят повторные поддувания, как при интраплевральном пневмотораксе. Можно в полость ввести очищенное стериль­ное вазелиновое масло, в результате будет произведен экстра­плевральный олеоторакс. Экстраплевральный пневмоторакс производится в тех случаях, когда нельзя наложить внутриплевральный пневмоторакс из-за обширных плоскостных сра­щений между двумя листками плевры. Операция мало отра­жается на функции внешнего дыхания, но в настоящее время она применяется редко, благодаря успехам антибактериальной терапии и развитию резекционной хирургии легких.

Pneumolysis (Pneumonolysis) . Stripping of the pleura from the fascia of thoracic wall results in pneumolysis - the artificial cavity between intrathoracic fascia and parietal pleura is created. In the cavity, formed by surgical way, air is entered, the gas bubble with further repeated pumping, as is formed at intrapleural pneumothorax. It is possible to introduce in the cleared sterile the Vaseline oil, in result will be made extrapleural oleothorax. The extrapleural pneumothorax is recommended in those cases, when it is impossible to impose the intra pleural pneumothorax because of extensive multiple knits between two pleural layers. The operation is little reflected on function of external breath, but now it is applied seldom, due to successes of antibacterial therapy and development of resection surgery of lungs.

Экстраплевральная торакопластика в настоящее время не имеет широкого применения. При торакопластике поднадкостнично удаляется часть ребер над местом патологиче­ского процесса, а грудной стенкой коллабируется часть лег­кого. Торакопластика вызывает необратимые изменения: де­формацию и сужение грудной клетки, сморщивание спавше­гося отдела легкого, большие функциональные потери. То­ракопластика производится при фиброзно-кавернозных про­цессах с большими кавернами, при легочных кровотечениях, угрожающих жизни больного, когда состояние пациента не по­зволяет применить современные методы хирургического лече­ния туберкулеза легких.

Extrapleural thoracoplasty does not have wide application. At surgery of the chest wall the resection of ribs above the tuberculous focus and with the part of thorax the lung are pressed inside of the thorax, making its collapse. Thoracoplasty causes irreversible changes: deformation and narrowing thoracic cavity, shrinking of collapsed lung, and large functional losses. Thoracoplasty is recommended at fibrotic cavernous processes with the large cavities, at hemoptysis threatening life of the patient, when the condition of the patient does not allow applying modern methods of surgical treatment of lung tuberculosis.

Операции на периферических нервах. осуществляют в ос­новном на шейном отделе диафрагмального нерва, изменяя тем самым крово - и лимфообращение в легких. Этой операци­ей достигается нарушение функции диафрагмального нерва и подъем диафрагмы. Операция способствует коллапсу ниж­них отделов легкого. Для достижения цели при операции диафрагмальный нерв перерезают (френикозктомия), извлека­ют или раздавливают его (френикозкзерез или френикотрепция). С тем чтобы не погубить диафрагмальный нерв, можно пользоваться введением в него алкоголя — френикоалкоголизация. При таком методе через некоторое время функция нерва восстанавливается. В случае необходимости алкоголизацию можно повторить.

The operations on the peripheral nerves. carried out basically on cervical region of phrenic nerve, changing thus blood and lymph circulation of lungs. This operation provides infringement of phrenic nerve functions and rise of a diaphragm. The operation leads to collapse of the lower parts of the lungs. For achievement of the aim at operation the phrenic nerve is cut (phrenoectomy), or crashed (phrenicexision or phrenicotreption). To not ruin phrenic nerve, it is possible to use introduction in it of alcohol - phrenicoalcogolisation. In such method later function of the nerve is restored. In case of necessity alcogolisation can be repeated.

Показаниями к операции на диафрагмальном нерве являются:

1. Инфильтративные процессы, первичные пневмонии
в нижних долях легкого и прикорневых отделах.

2. Острые процессы типа лобита перед наложением
искусственного пневмоторакса.

3. Аспирационные пневмонии после торакопластики и
пневмолиза с той же стороны.

4. Инфильтративные процессы с небольшой
каверной в наддиафрагмальном отделе легкого.
В настоящее время в связи с широким внедрением в практику фтизиатрии антибактериального лечения операции на диафрагмальном нерве применяются редко.

The indications for operation on the phrenic nerve are:

1. Infiltrative processes, primary pneumonia
located in lower regions of lungs and in hilum
regions.

2. Acute processes such as lobitis before
imposing artificial pneumothorax.

3. Aspiration pneumonia after thoracoplasty and
pneumolysis from the same side of thorax.

4. Infiltrative processes with a small cavity
located in supra diaphragmatic part of lungs.

Now in connection with wide introduction in practice chemotherapy of tuberculosis surgery operations on the diaphragm nerve are applied seldom.

Резекции легких.

В связи с введением в практику эффективных методов химиотерапии, появлением техники интратрахеального наркоза и усовершенствованием методов обработки корня легкого резекционные операции стали применяться чаще. В настоящее время это один из общепринятых этапов лечения туберкулеза легких.

Резекции легких производят преимущественно в пределах одного-двух сегментов, реже — лобэктомии и пневмонэктомии.

Lung resection.

Lung resections are used more often in connection with introduction into practice effective methods of chemotherapy, development of the methods of intratracheal anesthesia and improvement of methods of processing of the lung roots. Now it is one of the routine methods of lung tuberculosis treatment.

Lung resections mainly perform within the limits of one - two segments, less often - lobectomy and pneumoectomy.

На основе современного опыта, установлены следующие абсолютные показания к резекции легкого:

1. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких с
преимущественно односторонним поражением.

2. Стенозы бронхов с ателектазом при
туберкулезном по­ражении легкого.

3. Прогрессирующие туберкулемы легких.

4. Сочетание туберкулеза легких с бронхоэктазами и
абсцессами.

5. Эмпиема плевры с плевробронхиальным свищем,
каверной в коллабированном легком и
бацилловыделением.

6. Казеозные пневмонии, не поддающиеся

антибактериальной терапии.

В качестве относительного показания к операции, глав­ным образом частичной резекции, служит наличие каверноз­ного туберкулеза.

On the basis of modern experience the following absolute indications to lung resection are established:

1. Fibrous-cavernous lung tuberculosis with
mainly unilateral localization.

2. Stenosis of bronchi with atelectasis in lung
tuberculosis.

3. Progressing lung tuberculoma.

4. Combination of lung tuberculosis with
bronchectasis and abscessed.

5. Empyema of pleura with pleuro-bronchial
fistula, cavity on collapsed lung and MBT
expectoration.

6. Caseous pneumonia, resistant to
chemotherapy.

As the relative indication to operation, mainly partial resection, serve the presence of cavernous lung tuberculosis.

Декортикация и плевроэктомия. В ряде случаев при хро­нических туберкулезных эмпиемах плевры наблюдается пан­цирное уплотнение висцеральной и париетальной плевры, плевропульмональные свищи. В этих случаях производится операция декортикации — удаление фиброзных наслоений на висцеральной плевре — и плевроэктомии — удаление всего плеврального «мешка» с обоими листками плевры. Эти опе­рации считаются восстановительными, поскольку легкое рас­правляется и в известных пределах восстанавливается его дыхательная функция.

Decortication and pleuroectomy. In certain cases at chronic tubercular empyema of pleura, coat condensation of visceral and parietal pleura, pleuro-pulmonic fistulas are developing. In these cases the operation is performed: decortications - removal of fibrotic stratifications on visceral pleura - and pleuroectomy - removal all pleural "bag" with both layers of pleura. These operations are considered to perform, as lung expands and in certain limits its respiratory function is restored.

Кавернотомия — это вскрытие, очищение и дренирование каверны через грудную стенку. Основными показаниями к вскрытию каверны является наличие большой или гигант­ской полости в легком, когда функциональная недостаточ­ность дыхательной и сердечно-сосудистой систем исключает применение резекции легкого. Для закрытия остаточных по­лостей в легком после кавернотомии применяются пластиче­ские операции: торакопластика, мышечная пластика, кожно-мышечная пластика.

A cavity resection is an opening, cleaning and drainage of a cavity through thoracic wall. The basic indications to opening a cavity are the presence of the large or huge cavity in lung, when the functional insufficiency of the respiratory and cardio-vascular systems excludes of lung resection performance. The plastic operations are applied to closing residual cavities in the lung: thoracoplasty, muscle-plasty, skin-muscle plasty.

Заключение. Хирургическое вмешательство — один из этапов лечения больного, поэтому необходимо после операции продолжать лечение антибактериальными препаратами, желательно в ус­ловиях санатория. Это приводит к уменьшению числа обост­рений и рецидивов в послеоперационном периоде.

The conclusion . Surgical intervention – is one of stages of treatment of the patient, therefore is necessary after operation to continue treatment with antibacterial drugs, it is desirable in conditions of sanatorium. It results in reduction of number of aggravations and relapses in the post operational period.

Оперативное вмешательство требует тщательного отбора больных на операцию. Помимо формы процесса необходимо учитывать функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, компенсаторные возможности дыхательной системы, определить возможные функциональные потери от оператив­ного вмешательства и, следовательно, знать функциональный прогноз. Для этого в предоперационном периоде проводится исследования: функции внешнего дыхания, вплоть до раздельной бронхоспирометрии; оценивается кровообращение легкого с помощью ангипульмонометрии.

The surgery intervention requires careful selection of the patients for surgery. Besides the form of process it is necessary to take into account a functional condition of cardio-vascular system, compensatory ability of respiratory system, to determine probable functional losses from surgical intervention and, hence, to know the functional forecast. In preoperation period investigation of external breath function, up to separate broncospiromtry is carried out; lung’s blood circulation capacity is estimated with the help of angiopulmonometry.

6 . Лечение туберкулеза . Treatment of tuberculosis.

6.7. Лечение легочных кровотечений при туберкулезе легких.

6.7. Treatment of hemorrhages in lung tuberculosis.

Легочные кровотечения и кровохарканья туберкулезной этиологии, по современным статистическим данным, состав­ляют 80-90% всех легочных кровотечений.

Lung hemorrhages and haemoptysis of tubercular etiology, according to modern statistical data are constitute of 80-90% of all lung hemorrhages.

Консервативные, терапевтические мероприятия находят широкое применение при малых и средних легочных кровотечениях.

Conservative, therapeutic measures have wide application in mild and moderate hemorrhages.

Лечение при легочных кровотечениях состоит:
1
. Назначение покоя в полусидящем
положении больного;
2. Снижение кровяного давления в системе
бронхиальных артерий или легочной
артерии;
3. Повышении свертываемости крови.

The treatment of hemoptysis consists of:
1.
In assignment of rest is advised as semi-
sitting position of the patient;
2. Reduction of blood pressure in
bronchial artery system or pulmonary
artery.
3. Increase coagulation ability of blood.

Снижения кровяного давления в бронхиальных артериях достигается:
1.внутривенным введением натрия
нитропруссида;
2. Арфонада.
Максимальное артериальное давление не должно быть ниже 90 мм.рт.ст.

Reduction of blood pressure in bronchial arteries is achieved by intravenous introduction of:
1.
Natrium Nitroprussid (Sodium
Nitroprusside),
2. Arphonade
Maximal blood pressure should not be lower than 90 mm Hg.

Давление в системе легочной артерии снижают:
1. наложением венозных жгутов на
конечности (сдавив только подкожные вену, но
не артерии), продолжительностью не
более 40 минут (перекрестно на левую руку – правую ногу, затем наоборот);
2. внутривенным введением эуфиллина.

Pressure in system of pulmonary artery could be reduced:
1.
Imposing venouse tournquet on
extremities for no more than 40 min;
2. Intravenous introduction of Euphillinum.

Для усиления свертываемости крови
внутривенно вводят:
1. 10 % раствор хлорида или глюконата
кальция;
2. 1 % раствор протамина сульфата;
3. ингибитор фибринолиза —5 % раствор
е-аминокапроновой кислоты.

For amplification of blood coagulation intravenous introduction.
1. 10 % a solution of Natrii chloridum or
Calcium gluconicum.
2. Intravenous 1 % a solution Protamini
sulfas.
3. Intravenous fibrinolis inhibitor —5 % a
solution of Acidic aminocapronicum.

При профузных кровотечениях может возникнуть необходимость частичного замещения потерянной крови. Лучше использовать эритроцитарную массу и свежезамороженную плазму.

At profuse bleedings there can be a necessity of partial replacement of the lost blood.

Дополнительные методы, используемые при легочных кровотечениях для профилактики аспирационной пневмонии и обострения процесса:
1. антибиотики широкого спектра действия;
2. противотуберкулезные препараты.

It is necessary to assign additional methods used at hemoptysis for preventive aspiration pneumonia and complications:
1. Antibiotics of a wide spectrum;
2. Antituberculosis drugs.

У больных туберкулезом легких, быстрой остановке кровотечения, может способствовать наложение искусственного пневмоторакса, пневмоперитонеума. Искусственный пневмоторакс надо применять в случаях, когда кровотечение возникает у больных со свежими полостя­ми распада, без выраженного фиброза. Если источником кро­вотечения являются свежие деструктивные нижнедолевые туберкулезные поражения, то рекомендуется накладывать пневмоперитонеум.

To stop hemoptysis as soon as possible in tuberculosis patients it is possible to perform out artificial pneumothorax or pneumoperitoneum. Artificial pneumothorax it is necessary to apply in cases, when the bleeding arises at the patients with fresh cavities, without expressed fibrosis. If a source of bleeding is fresh destructive processes located in the lower lobes, then recommended to impose pneumoperitoneum.

Применение перечисленных лечебных мероприятий позволяет остановить легочное кровотечение у 80-90% больных. При неэффективности этих способов, а также при состояниях, угрожающих жизни больного, показано хирургическое вмешательство.
Операции при легочных кровотечениях могут быть:
1. экстренными - во время кровотечения;
2. срочными - после остановки кровотечения;
3. плановыми, после остановки кровотечения, специального обследования и полноценной предоперационной подготовки.

As a whole differential application of the listed above medical treatment measures allows to stop hemorrhages at 80-90% of the patients. Surgical intervention is indicated at inefficiency of these methods, and also at life threatening condition.
The operations at lung hemorrhages can be:

1. extraordinary, at moment of blood loss;
2. urgent need - after arrest of bleeding;
3. scheduled or planned - after when hemoptysis stopped, fulfilled special investigation and high-grade preoperational surgery.

Экстренные хирургические методы.

Emergency surgical methods.

С целью остановки кровотечения больным оказывают экст­ренную хирургическую помощь, выполняя резекцию части или всего легкого. В зависимости от формы, распространенности туберкулезного процесса, а также функциональных данных производятся сегментарные резекции, лобэктомии или пульмонэктомии. При подготовке больных к операции в случаях массивных кровопотерь обязательна заместительная гемотрансфузия.

По витальным показаниям для оказания экстрен­ной хирургической помощи больных немедленно нужно транс­портировать в отделения грудной хирургии.

To stop hemorrhage is necessary to organize emergency surgical help, performing resection of a part or the entire lung. Depending on the form, prevalence of tubercular process, and functional data segmental resections, lobectomy or pulmonectomy could be performed. To do replaced blood transfusion is obligatory during preparation of the patients for surgery in case of massive bleeding.

A patient needs to be transported in department of thoracic surgery at intensive lung hemorrhages on vital indications for rendering the emergency surgical help of.

Наиболее эффективным методом остановки легочного кровотечения является окклюзия кровоточащего сосуда.

Occlusion of a bleeding vessel is the most effective method to stop hemoptysis is.

Окклюзию (закупорку) бронхиальной артерии можно произвести через катетер сразу же после бронхиальной артериографии и уточненной топической диагностики кровоизлияния. Для этого через катетер вводят кусочки тефлонового велюра, силиконовые шарики, фибринную губку, сгустки аутокрови, а в случае очень широкого сосуда — специальную металлическую спираль со шлейфом из тефлоновых нитей. Можно использовать и другие материалы, которые способствуют тромбозу и остановке кровотечения из бронхиальных артерий.

Occlusion of bronchial artery it is possible to perform through catheter immediately after bronchial arteriography and refinement topical diagnostics of bleeding. For this purpose through catheter enter slices of teflon velour, silicon balls, fibrin sponge, clots of own blood, and in a case of a very wide vessel -a special metal spiral with a loop from teflon strings. It is possible to use other materials, which promote thrombosis and to stop of a bleeding from bronchial arteries.

Катетеризация и временная баллонная окклюзия артерии могут быть осуществлены при кровотечениях из системы легочной артерии для временного гемостаза .

Catheterization and temporary balloon occlusion of artery can be carried out at bleedings from system pulmonic artery for temporary haemostasis.

Спонтанный пневмоторакс (СП).

Spontaneous pneumothorax (SP).

Спонтанный пневмоторакс наиболее часто возникает в результате туберкулезного процесса в легких, ставший причиной самопро­извольной пневмоперфорации. Спонтанный пневмоторакс может быть обусловлен перфорацией субплеврально расположенного очага, каверны, эмфизематозной буллы.

Spontaneous pneumothorax. Spon­taneous pneumothorax occurs most frequently as a result of tuberculosis in the lung, owing to spontaneous pneumothorax. The reason spontaneous pneumothorax can be perforation of sub pleural focus, cavity, and emphysematous bleb.

Величина газового пузыря зависит от наличия плевральных сращений, которые значительно затрудняют сжатие легкого, в результате чего образуется ограниченный закры­тый спонтанный пневмоторакс. Если нет плевральных сращений, то возможно образование большого газового пузыря, большое сжатие легкого. При этом быстрое выключение одного легкого из функции дыхания может привести к легочной и, в дальнейшем, к легочно-сердечной недостаточности. Наиболее опасны для больного первые часы возникновения спонтанного пневмоторакса. Если перфорация не закрывается, создается открытый спонтанный пневмоторакс.

The size of a gas cavity depends on presence pleural jointing, which considerably complicate ability of lungs for compression, therefore limited closed spontaneous pneumothorax is formed. If the pleural jointing is not present, the formation of the large gas cavity is possible with subsequent squeeze of the lung. Thus the quick stoppage of one lung function can result in the stopping its respiratory function and then to arise lung-heart insufficiency. The first hours are most dangerous after spontaneous pneumothorax to the patient. If the perforation is not closed, it cause open spontaneous pneumothorax.

При образовании плевропульмональной фиссуры образуется клапанный (вентильный) пневмоторакс .

Ограниченный закрытый спонтанный пневмоторакс может протекать бессимптомно. Если газовый пузырь небольшой, то гемодинамических нарушений не наблюдается. Перфорация быстро закрывается, газ всасывается, и спонтанный пневмоторакс бесследно исчезает.

At formation of pleuro - pulmonic fissure, valvular (gated) pneumothorax is formed .

Limited closed spontaneous pneumothorax can proceed asymptomatically. If the gaseous cavity small, homodynamic disturbance is not observed. The perforation is quickly closed, the gas is soaked up, and spontaneous pneumothorax disappears without leaving any trace.

Клиника. При спонтанном пневмотораксе больные жалуются на боли в боку на стороне спонтанного пневмоторакса, особенно при кашле, физическом напряжении, у них появляется одышка. При большом и быстром поджатии легкого возникают колаптоидные состояния: слабость, бледность, холодный пот, частый и нитевидный пульс. При обследовании больного аускультативно, над областью спонтанного пневмоторакса, отмечается ослабленное дыхание.

Clinical signs . At spontaneous pneumothorax the patients complain of pain in the side of spontaneous pneumothorax, especially during cough and physical stress, also dyspnea occurs. Large and fast lung shrinking causes collaptoid state: weakness, pallor, cold sweat, often and filamentous pulse. On auscultation of the patient above area of spontaneous pneumothorax the weakened breath could be detected.

Рентгенологически в плевральной полости обнаруживается газовый пузырь.

On X-ray gaseous buble is found in the pleural cavity.

Открытый клапанный спонтанный пневмоторакс иногда осложняется экссудативным плевритом, вследствие чего течение болезни бывает более длительное и тяжелое, чем при закрытом пневмотораксе.

Open and valvular spontaneous pneumothorax is complicated sometimes with exudative pleurisy, duration of illness longer and severe than in closed pneumothorax.

Закрытый ограниченный пневмоторакс без расстройств сердечно-сосудистой деятельности оставляется без вмешательств. Постепенно газ рассасывается, и легкое расправляется.

Closed limited pneumothorax without damage of heart-lung activity is left without intrapleural changes. Gradually gas disappears, and the lung expands.

7. Туберкулез и сопутствующие заболевания.

Tuberculosis and concomitant diseases .

Введение. Основным местом лечения больного туберкулезом в системе Российского здравоохранения являются подразделения фтизиатрической службы. Вместе с тем, некоторые хронические заболевания, имеющие самостоятельную этиологию, сопутствуют туберкулезу, осложняя его течение.
В амбулаторно-поликлинических учреждениях общей сети оказывают медицинскую помощь при всех терапевтических проблемах у больного туберкулезом, не связанных с основным заболеванием.

Introduction .The basic places of tuberculosis treatment in Russian public health services are the divisions of phthisatric service. At the same time some chronic diseases having independent etiology, accompany tuberculosis, promoting its aggravation

In out-patient – polyclinics of general network, medical aid is provided by local general practitioner, for all therapeutic problems of the tuberculosis patients not connected with the basic disease.

Следующие заболевания наиболее часто являются сопутствующими туберкулезу. The following diseases most frequently are concomitant to tuberculosis .
7.1
[ Туберкулез и ВИЧ ] (Вирус иммунодефицита человека) и СПИД (Синдром приобретенного иммунодефицита).Tuberculosis, HIV (Human Immunodeficiency Virus) Infection and AIDS (Acquired Immuno Deficiency Syndrome).
7.2.
[ Туберкулез легких и сахарный диабет ] и сахарный диабет.Lung tuberculosis and Diabetes Mellitus.
7.3.
[ Туберкулез и хронические неспецифические ] неспецифические заболевания легких. Tuberculosis and chronic nonspecific lung diseases.
7.4
[ Туберкулез и алкоголизм ]. Tuberculosis and alcoholism.
7.5.
[ Туберкулез и сердечно-сосудистые] заболевания.Tuberculosis and cardiovascular diseases.
7.6.
[ Туберкулез и рак легких. ] Tuberculosis and lung cancer.
7.7. [ Туберкулез и заболевания печени. ]
Tuberculosis and liver diseases.
7.8. [
Туберкулез и беременность . ] Tuberculosis in Pregnancy. 7.9. [ Язвенная болезнь желудка ] и 12-ти перстной кишки среди больных туберкулезом. Stomach and duodenal ulcer.

7. Туберкулез и сопутствующие заболевания.

Tuberculosis and concomitant diseases .

7.1. Туберкулез, ВИЧ (Вирус иммунодефицита человека) и СПИД (Синдром приобретенного иммунодефицита).

7.1. Tuberculosis , HIV ( Human Immunodeficiency Virus) Infection and AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome).

Быстрый рост распространенности ВИЧ инфекции во многих странах мира становится проблемой в выявлении и лечении туберкулеза. Этот процесс также осложняет борьбу с туберкулезом.

The rapid increase of HIV infection in many parts of the world is causing great problems in the diagnosis and treatment of tuberculosis. It is also causing great problems in tuberculosis control.

СПИД (Синдром приобретенного иммунодефицита) обусловлен действием ВИЧ (Вируса иммуннодефицита человека). В странах с высокой распространенностью туберкулеза, как правило, 30-60% взрослого населения инфицировано МБТ. Иммунная система большей части людей, при инфицировании МБТ, способна самостоятельно защитить организм от развития туберкулеза. Но если иммунитет подавлен действием ВИЧ, тогда МБТ начинают размножаться и дальнейшее развитие туберкулеза не может быть остановлено. Таким же образом, люди с ВИЧ инфекцией, даже если они еще не больны, не способны сопротивляться новой инфекции МБТ от больных с открытой формой туберкулеза.

AIDS (Acquired immunodeficiency syndrome) is due to the HIV (Human Immunodeficiency Virus). In countries with high prevalence of tuberculosis, 30-60 per cent of adults have been infected with ТВ. Most people's defenses prevent the ТВ causing disease. But if their defenses have been damaged by HIV the ТВ may no longer be kept under control. They may multiply and cause disease. In the same way, people with HIV infection, even if not yet ill, may not be able to resist new infection with ТВ from other patients with positive sputum. So there are likely to be many more cases of tuberculosis in countries where there is increasing HIV infection.

Смертность.

Смертность от туберкулеза выше среди ВИЧ инфицированных больных. Это связано с другими осложнениями, вызываемыми ВИЧ инфекцией. Часть смертных случаев непосредственно связаны с туберкулезом

Mortality.

Nevertheless there is a higher mortality in HTV infected patients. Much of this is due to other complications of HIV infection. But some deaths seem directly due to tuberculosis.

ВИЧ ( Вирус иммуннодефицита человека )

HIV (Human Immunodeficiency Virus).

ВИЧ может распространяться различными способами:

1. Гетеросексуально.

2. Гомосексуально.

3. Через кровь при:

3.1. переливании крови, содержащей ВИЧ. (В странах, где много людей становятся ВИЧ инфицированными, даже кровь прошедшая тестирование на содержание ВИЧ, может быть опасна. Поскольку существует вероятность того, что кровь может содержать ВИЧ, прежде чем антитела могут быть обнаружены).

3.2. Использование игл, не стерилизованных должным образом. Это обычно распространено среди наркоманов.

4. От матери ребенку - врожденная передача. Также при кормлении грудью. Приблизительно треть детей, рожденных ВИЧ инфицированными матерями являются ВИЧ -инфицированными.

The HIV virus can be spread in different ways:

1. By heterosexual activity.

2. By homosexual activity.

3. Through blood by:

3.1. Blood transfusion with HIV contaminated blood. (In countries where many people are becoming infected with HIV, even screened blood can be dangerous. There may be virus in the blood before antibodies can be detected.)

3.2. Use of needles which have not been properly sterilised. This is common in drug abusers.

4. From mother to child: congenital transmission. Also by breast feeding, About one-third of children born to HIV-infected mothers are also HIV-infected.

НЕ ОПАСНО обслуживать больных СПИД или ВИЧ-инфицированных, если соблюдается осторожность относительно игл и крови.

It is NOT DANGEROUS to care for AIDS or HIV-infected patients as long as you are careful about needles and blood.

Однако, практически здоровые медицинские работники, но ВИЧ инфицированные, не должны обслуживать больных туберкулезом.
Так как, они имеют намного больший риск развития туберкулеза, при инфицировании МТБ.

However health staff who are known to be HIV-infected, even if healthy, should not care for patients with ТВ. They have a much greater risk than normal people of being infected with ТВ and later developing disease.

Между моментом ВИЧ инфицирования и развития СПИДа проходит относительно длительный период, часто несколько лет. Этот период короче среди детей в возрасте до пяти и среди лиц старше 40 лет. В течение этого 'инкубационного периода' пациент может себя чувствовать практически здоровым (хотя он / она остается инфицированным). Развитие туберкулеза - часто первый признак, что они ВИЧ инфицированы.

There is a long period, often several years, between infection with the HIV virus and developing AIDS. This period is shorter in children under five and in patients aged over forty. During this ‘incubation period' the patient may feel quite well (though he/she remains infectious). The development of tuberculosis is often the first sign that he/she has HIV infection.

Около 50% больных туберкулезом, одновременно ВИЧ инфицированных, не имеют явных признаков ВИЧ инфицирования. Единственным способом установления диагноза состоит в тестировании на наличие ВИЧ.

In about 50 per cent of patients with HIV and tuberculosis there is no other evidence of HIV infection. The only way to make the diagnosis is to do an HIV test.

Диагностика и тестирование.

Тестирование на наличие ВИЧ антител - единственный надежный способ диагноза.

Diagnosis and testing.

The HIV antibody test is the only certain way of making the diagnosis.

Влияние ВИЧ на эффективность борьбы с туберкулезом.

Effect of HIV on control programmes.

Распространенность туберкулеза.

Среди людей, уже инфицированных МБТ, (имеющих положительную реакцию на туберкулин) риск развития клинических проявлений туберкулеза в течение жизни составляет около 50%, если они были инфицированы ВИЧ. По сравнению с 5-10% риском, если они ВИЧ отрицательные. В результате – наблюдается значительное увеличение частоты случаев туберкулеза, где ВИЧ становится распространенным.

Disease prevalence.

Among people already infected with ТВ (as shown by being tuberculin positive) their lifetime risk of clinical ТВ is about 50 per cent if they have been infected with HIV. This compares with a 5-10 per cent risk if they are HIV negative. The result is a great increase of ТВ cases where and when the HIV rate becomes high.

Реакции на препараты.

Среди больных туберкулезом и ВИЧ инфицированных побочные реакции на противотуберкулезные препараты встречаются чаще. Это может увеличивать частоту неэффективного лечения.

Drug reactions.

Drug reactions are much more common in TB/HIV. This may increase the default rate from treatment.

Разделение больных.

В больницах больные с установленным туберкулезом должны содержаться отдельно от ВИЧ инфицированных, поскольку последние легко инфицируются и заболевают туберкулезом.

Separation of patients.

In hospitals definite ТВ patients and those who might prove to have ТВ must be kept separate from HIV patients as these are so easily infected. And if infected they are more likely to develop ТВ disease.

Иглы.
Особая осторожность должна быть предпринята при использовании игл. По этой причине стрептомицин больше не используется для лечения туберкулеза во многих странах с высокой распространенностью ВИЧ.

Needles.

Great care must be taken in using needles. For this reason streptomycin is no longer used for tuberculosis in many countries with high HIV prevalence.

Клинические проявления туберкулеза в сочетании с ВИЧ инфекцией.

How tuberculosis with HIV infection shows clinically.

Выделяют следующие различия в клинике туберкулеза ВИЧ инфицированных от ВИЧ не инфицированных больных:

1. Наличие вне легочных форм туберкулеза, особенно часто имеет место генерализованное поражение лимфатических узлов, что редко наблюдается при других формах туберкулеза.

2. Повышенная частота милиарного туберкулеза. Микобактерии туберкулеза могут быть выделены из крови, что никогда не бывает при обычном туберкулезе.

3. Данные рентгенологического обследования. На ранних стадиях ВИЧ инфекции туберкулез легких мало отличается от обычных проявлений. В более поздних стадиях чаще наблюдаются увеличенные медиастинальные лимфатические узлы. Распад встречается менее часто. Чаще, чем обычно, выявляются плевральный и перикардиальный выпот. Тени в легком могут быстро изменяться.

4. Туберкулез может располагаться в необычных участках организма, например в виде туберкулем мозга, абсцессов в стенке грудной клетки или в другом месте.

5. В мокроте МБТ обычно не выявляются несмотря на значительные рентгенологические измненеиия в легких.

6. Туберкулиновый тест обычно отрицательный (анергия).
7. Лихорадка и потеря веса чаще наблюдаются у ВИЧ инфицированных больных туберкулезом, по сравнению с ВИЧ отрицательными.

The following are differences from the usual ways tuberculosis shows in patients without HIV infection:

1. Extra-pulmonary disease, especially in the lymph nodes, is more common. There is often general lymph node enlargement, which is rare in other forms of tuberculosis.

2. Miliary disease is common. ТВ may be isolated from blood culture (which never occurs in ordinary tuberculosis).


3. X-ray. In the early stages of HIV infection with pulmonary ТВ there is often little difference in the X-ray from the usual appearances. In the later stages there are often large mediastinal lymph node masses. Cavitation may be less frequent. Pleural and pericardial effusions are more common. The shadows in the lung may change rapidly.

4. Tuberculosis may occur at unusual sites, e.g. tuberculomas of the brain, abcesses of the chest wall or elsewhere.

5. Sputum smears may be negative despite considerable changes in the chest X-ray.

6. The tuberculin test is often negative.

7. Fever and weight loss are more common in HIV-positive tuberculosis than in HIV-negative.

У больного туберкулезом следует подозревать ВИЧ инфекцию в следующих случаях:

1. Генерализованное увеличение лимфатических узлов. В поздних стадиях ВИЧ инфекции, лимфатические узлы могут быть плотными и болезненными, как при острой инфекции.

2. Кандидоз (наличие грибковых, болезненных, белых пятен в рту).

3. Хроническая диарея в течение более чем одного месяца.

4. Опоясывающий лишай.

5. Саркома Капоши: наличие мелких красных сосудистых пятен на коже, и особенно на небе.

6. Генерализованный дерматит с зудом.

7. Ощущение жжения в ступнях (проявления нейропатии).

8. Постоянные болезненные изъязвления в гениталиях.

In a patient with tuberculosis, suspect the possibility of accompanying HIV infection if there is:

1. General lymph node enlargement. In late stages of HIV the nodes may be tender and painful, as in acute infection.

2. Candida infection (painful white patches of fungus in the mouth).

3. Chronic diarrhea for more than a month.

4. Herpes zoster (shingles).

5. Kaposi's sarcoma: small red vascular nodules on the skin, and particularly on the palate

6. Generalised itchy dermatitis.

7. Burning feeling in the feet (due to neuropathy).

8. Persistent painful ulceration of genitalia.

Лечение туберкулеза .

Treatment of tuberculosis.

Стандартизованная химиотерапия туберкулеза.

Современные стандартизованные схемы химиотерапии ВИЧ инфицированных больных туберкулезом столь же эффективна, как и ВИЧ не инфицированных. МБТ в мокроте исчезают также быстро. Рецидивы возникают не чаще. Увеличение веса наступает медленнее, чем у не инфицированных ВИЧ больных. При проведении лечения без рифампицина эффект от лечения ниже, а рецидивы наблюдаются чаще. Часть рецидивов, возможно, обусловлена суперинфекцией из-за пониженного иммунитета ВИЧ инфицированных.

Standardized course treatment.

Modern standardized treatment of tuberculosis in an HIV-positive patient is as effective as in HIV-negative patients. The sputum becomes negative just as quickly. Relapse rates are no higher. Weight gain may be somewhat less than in HIV-negative patients. But with former long term 'standard' treatment, not including rifampicin, treatment was less successful and relapse much commoner. Some of the relapse may have been due to reinfection because of the patient's lowered defenses from HIV.

Прогноз.

Долгосрочный прогноз плохой, как и для всех ВИЧ инфицированных. Однако лечение туберкулеза таких больных обычно увеличивает период практического здоровья и является обоснованием для его проведения. Кроме того, лечение препятствует распространению туберкулеза.

Prognosis.

The long term prognosis is therefore poor, as in all HIV patients. But treatment of the patient's tuberculosis does usually give him/her a longer period of improved health and is well worth doing. Moreover treatment stops the spread of tuberculosis to others.

Побочные эффекты.

Побочные эффекты действия препаратов встречаются чаще среди ВИЧ инфицированных. Тиоацетозон может вызывать серьезные кожные реакции, которые могут быть фатальными в 25% случаев. Если у больного реакция на тиоацетозон продолжает развиваться, препарат больше нельзя назначать этому больному. В некоторых странах с высокой распространенностью ВИЧ, тиацетозон больше не используют.

Side-effects.

Side-effects of drugs are commoner in HIV-positive patients. In par­ticular thioacetazone is liable to cause severe skin reactions. These may be fatal in up to 25 per cent of cases. If a patient develops a reaction to thiaoacetazone never use it again. Some countries with high prevalence of HIV no longer use thioacetazone.

Стрептомицин.

Внутримышечное введение стрептомицина является риском распространения ВИЧ. В странах, где высокая распространенность ВИЧ и нет возможности обеспечить одноразовым шприцем каждого больного, используют этамбутол вместо стрептомицина.

Streptomycin.

Streptomycin has to be given by injection. This carries a risk of spreading HIV from blood contamination. In countries with a high prevalence of HIV and which cannot afford a disposable syringe for each patient it is better to use ethambutol instead of streptomycin.

Профилактическое лечение изониазидом назначается ВИЧ больным, без наличия у них клинических проявлений туберкулеза.

Preventive treatment with isoniazid is used in HIV patients with no evidence of clinical tuberculosis.

Заключение.

1. С помощью современных стандартизованных курсов химиотерапии можно лечить туберкулез у ВИЧ инфицированных. В среднем этим можно дать больному дополнительные 2 года жизни.

2. Проводя эффективное лечение ВИЧ инфицированного больного туберкулезом, предупреждается распространение туберкулезной инфекции. Это особенно важно в тех местах, где имеется много ВИЧ инфицированных, имеющих сниженный иммунитет против туберкулеза.

3. Туберкулез ускоряет прогрессирование ВИЧ инфекции. Поэтому у ВИЧ инфицированных больных туберкулезом могут развиваться другие осложнения, связанные с ВИЧ инфекцией.

Conclusions.

1. With modern short-term treatment it is possible cure tuberculosis in HIV patients. On average it gives the patient an extra 2 years of life.

2. Effective treatment to TB/HIV prevents the spread of ТВ infection. This is particularly important when there are many HIV positive people having poor immunity against the disease

3. Tuberculosis speeds up the progress of HIV disease. Therefore your TB/HIV patients may develop other common compli­cations of HIV.

Защита медицинского персонала от ВИЧ инфекции .

1. Взятие крови необходимо производить в перчатках. Использованную иглу и шприц помещать в специальную емкость. Перчатки и тампоны складывать в герметичный полиэтиленовый пакет.

2. Выполнение манипуляций, при которых может быть контакт с кровью (например хирургическая операция или принятие родов) проводить в перчатках и фартуке. Глаза следует защищать очками.

3. Если кровь или другая биологическая жидкость пролиты, их следует немедленно убрать.

4. При реанимационных манипуляциях не делать искусственное дыхание "рот в рот". Использовать для этого мешок и маску.

Protection of health staff from infection by HIV.

1. If taking blood wear gloves. Afterwards put needle and syringe into special 'Sharp Box'. Put gloves and swabs into leak-proof plastic bag.

2. If doing anything which will bring you in contact with blood (e.g. surgery or delivering a baby) wear gloves and apron. Protect your eyes with glasses.

3. If blood or other bodily fluid is spilled, clean up as soon as possible. Use an antiseptic, e.g. phenol or sodium hypochlorite.

4. If doing resuscitation don't do mouth-to-mouth breathing. Use a bag and mask.

7. Туберкулез и сопутствующие заболевания .

Tuberculosis and concomitant diseases.

7.2. Туберкулез легких и сахарный диабет.

7.2. Lung tuberculosis and Diabetes Mellitus.

При сочетании сахарного диабета (СД) и туберкулеза легких , в подавляющем большинстве случаев (до 90%) , диабет является предшествующим заболеванием, на фоне которого в различные сроки развивается туберкулез. Если оба заболевания выявляются одновременно, то, очевидно, скрыто протекавший СД обострился под влиянием присоединившегося туберкулеза.

At a combination of Diabetes Mellitus (DM) and lung tuberculosis in overwhelming majority of cases (up to 90 %) DM is primary disease, on which background tuberculosis develops in various time periods. If both diseases come to light simultaneously, that, obviously, is latently proceeding DM has become aggravated under influence of joining tuberculosis.

Единого мнения о причине частой заболеваемости туберкулезом больных сахарным диабетом нет. Достоверно то, что туберкулез развивается в условиях сниженной сопротивляемости организма к инфекции, которая определяется истощением больных при некоторых формах диабета, изменением иммунобиологических свойств, в частности снижением способности вырабатывать антитела и антитоксины организмом больного сахарным диабетом. Развитию туберкулеза в таких случаях способствует некомпенсированный или не леченый диабет.

The uniform opinion is not present on the reason of accelerated tuberculosis morbidity among DM patients. No doubt that the tuberculosis develops in conditions reduced resistance of host to an infection, which is determined by an exhaustion of the patients at some forms of the diabetes. There is change of immunobiological properties, in particular by reduction of ability to develop antibodies and antitoxins of the DM patient. Development of the lung tuberculosis in such cases promotes not compensated or uncured DM.

Клиника туберкулеза у больных сахарным диабетом . Если туберкулез выявлен в раннем периоде, можно достигнуть более благоприятное развитие заболевания даже в сочетании с диабетом. Злокачественное, тяжелое течение туберкулеза с наклонностью к быстрому прогрессированию и распаду, встречается преимущественно при неправильном лечении диабета или при позднем выявлении туберкулеза.

Clinic signs of tuberculosis among the DM patients. If tuberculosis is revealed in early stages then more favorably proceeding forms of disease are observed even in the combination with DM. The malignant, heavy current of tuberculosis predispose to fast progression and disintegration mainly at wrong treatment of DM or at late revealing of tuberculosis.

Первыми клиническими признаками туберкулеза при диабете являются: нарастающая слабость, понижение аппетита, падение веса, нарастание симптомов диабета. Заболевание вначале может протекать скрытно, поэтому туберкулез легких нередко диагностируется при профилактических флюорографических обследованиях населения или при контрольном рентгенологическом обследовании.

The first clinical signs of tuberculosis at DM are: increasing weakness; downturn of appetite; weight reduction, increase of symptoms of diabetes. The disease can proceed at the beginning latently, therefore lung tuberculosis quite often is diagnosed at mass fluorographic or routine X-ray examinations.

Туберкулиновые пробы обычно резко положительные. Однако с развитием хронических форм туберкулеза — фиброзно-кавернозного, гематогенно-диссеминированного — наступает истощение защитных сил организма и туберкулиновая чувствительность снижается.

Tuberculin tests are usually highly positive. However with development of the chronic forms of tuberculosis (fibrous-cavernous, hematogenicaly disseminated) - there comes an exhaustion of the host’s protective forces and the tuberculin sensitivity is reduced.

Течение туберкулеза при сахарном диабете отличается более медленной нормализацией нарушенного обмена веществ, более длительным периодом явлений туберкулезной интоксикации, медленным заживлением полостей распада.

The process of tuberculosis in combination with DM differs by slower normalization of the disturbed metabolism, longer period of the tubercular intoxication and slow healing of cavities.

Причинами прогрессирования даже относительно малых форм туберкулеза (очагового и небольших туберкулом) является недооценка активности впервые выявленного туберкулеза, следовательно, несвоевременно начатая терапия туберкулеза, нарушения в диете и лечении диабета, что приводит к отсутствию компенсации сахарного диабета.

The reasons of progression even of the small forms of tuberculosis (focus and small tuberculoma) is the underestimation of activity for the first time revealed tuberculosis, hence, untimely start therapy of tuberculosis, wrong diet and anti-diabetic treatment, that results in absence DM compensations.

Течение диабета на фоне присоединившегося туберкулеза характеризуется тем, что туберкулез отягощает течение основного заболевания. У больных повышается уровень сахара в крови, увеличивается диурез и глюкозурия, может появиться ацидоз. Ухудшение обмена веществ проявляется в больших колебаниях сахара в крови в течение суток, которое вызывает у больных ощущение сухости во рту, чувство жажды, частое мочеиспускание. Прогрессирует падение в весе. Приведенные данные имеют большое практическое значение: всякое внезапное ухудшение течения диабета должно вызвать у врача подозрение на заболевание туберкулезом.

The course of DM is aggravated on the background of joined tuberculosis. The level of sugar in blood raises, diuresis and glycosuria are increased, hyperacidity can appear. The worsening of metabolism is characterized by the prominent fluctuations of sugar content in blood within day, which causes in the patients sensation of dryness in the mouth, feeling of thirst, often urination. The fall in weight progresses. The given data have the large practical importance: any sudden deterioration of the DM current should cause the doctor’s suspicion on development of the tuberculosis.

Особенности течения туберкулеза у больных сахарным диабетом и неблагоприятное влияние туберкулеза на диабет требуют от врача умелого сочетания всех лечебных мероприятий. В прошлом половина больных погибала от туберкулеза, присоединившегося к диабету. С введением в практику лечения физиологической диетой, инсулином и антибактериальными препаратами стало возможным клиническое излечение больных туберкулезом и диабетом.

The features of tuberculosis course at the DM patients and adverse influence of tuberculosis on DM demand from the doctor to use skilful combination of all medical measures. In the past half of patients were lost from tuberculosis, joined DM. Clinical cure become possible of the tuberculosis and DM patients with introduction of physiological diet, insulin and chemotherapy in medical practice.

Повышенная заболеваемость туберкулезом среди больных диабетом требует особого внимания к вопросам профилактики туберкулеза. Лица молодого возраста, у которых диабет протекает обычно тяжело и часто осложняется присоединением туберкулеза, нуждаются в тщательном наблюдении и систематических проверках на туберкулез.

Increased tuberculosis incidence among the DM patients requires the special attention to tuberculosis prevention. The persons of young age, at which DM proceeds usually hardly and frequently is complicated by tuberculosis. This requires careful supervision and regular checks for tuberculosis.

Противодиабетическая терапия больных должна быть комплексной и индивидуальной в зависимости от состояния организма, формы и фазы туберкулезного процесса, тяжести диабета.

Anti-diabetic therapy of the tuberculosis patients should be complex and individual, depending of host’s condition, form and phase of tubercular process and heaviness of DM.

Антибактериальная терапия при туберкулезе у больных сахарным диабетом должна проводиться длительно, непрерывно, в комбинации различных препаратов, индивидуально подобранных больному.

Chemotherapy of the tuberculosis combined with DM should be carried out for a long time, continuously, in a combination of the various preparations, which have been individually chosen for particular patient.

Каждый больной диабетом, у которого впервые выявлен туберкулез, должен быть госпитализирован.

Each DM patient, with whom tuberculosis for the first time is revealed, should be hospitalized.

7. Туберкулез и сопутствующие заболевания .

Tuberculosis and concomitant diseases.

7.3. Туберкулез и хронические неспецифические заболевания легких.

7.3. Tuberculosis and chronic nonspecific lung diseases.

Из хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ) при туберкулезе встречаются: хроничес­кий бронхит; хроническая пневмония, бронхиальная астма, бронхоэктазии; абсцесс легких; эмфизема легких.

Among chronic nonspecific lung diseases (CNLD ) at tuberculosis meet: chronic bronchitis; chronic pneumonia; bronchial asthma; bronchiectasis; lung abscess; lung emphysema.

Значение ХНЗЛ в борьбе с туберкулезом постепенно возрастает в связи с их распространен­ностью среди населения, трудностями их дифференциальной диагностики с туберкулезом, сложностью терапии и реабилитации таких больных, а также их высокой инвалидизацией и смертностью.

The importance of CNLD grows in the epidemiology of tuberculosis in connection with their high prevalence among the population, difficulties of their differential diagnostics with tuberculosis, complexity of therapy and rehabilitation of such patients, and with high invalidity and mortality.

В отношении связи ХНЗЛ и туберкулеза легких различают две ситуации:
1. Больные, у которых ХНЗЛ имели место до заболевания туберкулезом, тем самым туберкулез развился на фоне неспецифических изменений в легких;
2. Больные, у которых ХНЗЛ являются вторичными и развились на фоне туберкулезного процесса.

Concerning combination of CNLD and lung tuberculosis two situations are distinguished:
1. The patients have CNLD before tuberculosis develops, so tuberculosis developed on a background of mainly nonspecific changes in lungs; 2. The patients, with CNLD which are due to tubercular process.

Больные, у которых ХНЗЛ развились до заболевания туберкулезом .

The patients have CNLD before tuberculosis develops.

Частые обострения ХНЗЛ могут быть масками ранней фазы реактивации или суперинфекции туберкулеза.

The often aggravations of CNLD can be as masks of early reactivation phase or super tuberculosis infection.

Среди больных с вновь выявленным вторичным туберкулезом и в сочетании с ХНЗЛ наиболее часто в качестве фоновых заболеваний выявляются хронический бронхит и хроническая пневмония.

Among the patients with the revealed secondary tuberculosis in combination with CNLD most frequently chronic bronchitis and chronic pneumonia come to light as background diseases.

Хронический неспецифический процесс в легких, сочетаясь с другими заболеваниями при туберкулезе, осложняет течение основного туберкулезного процесса и ухудшает его прогноз.

The chronic nonspecific process in lungs, being combined with other diseases at tuberculosis, complicates the current of the basic tubercular process and worsens its prognosis.

У таких больных туберкулезом обострение ХНЗЛ, как правило, наступает несколько раз в году, провоцируя и обостряя туберкулезный процесс.

At such tuberculosis patients the aggravation of CNLD, as a rule, repeats several times in one year, provoking and aggravating tubercular process.

Больные, у которых ХНЗЛ являются вторичными и развились на фоне туберкулезного процесса.

The patients, at which CNLD are secondary due to tubercular process.

7. Туберкулез и сопутствующие заболевания . Tuberculosis and concomitant diseases.

7 .4 Туберкулез и алкоголизм.

7.4. Tuberculosis and alcoholism.

Проблема алкоголизма и сопутствующего ему туберкулеза легких очень актуальна.

The problem of alcoholism in connection with the lung is very actual.

Лица с сочетанной патологией (туберкулез и алкоголизм) представляют большую эпидемиологическую опасность не только из-за часто встречающихся у них тяжелых деструктивных форм туберкулеза с массивным бактериовыделением. Эти больные вследствие деградации личности, низкого уровня санитарной грамотности не соблюдают элементарных правил гигиены, поздно обращаются за медицинской помощью, пренебрегают рекомендациями врачей, отказываются от радикальной терапии. Тем самым они становятся особо опасными для окружающих, распространяя микобактерии туберкулеза, часто полирезистентные к противотуберкулезным препаратам.

The persons with combined pathology
(tuberculosis and alcoholism) represent strong epidemiological danger
not only because of high prevalence among them, but also due to sevear destructive forms of the tuberculosis with massive MBT expectoration. These patients owing to personal degradation and low level sanitary education, do not observe elementary rules of hygiene, usually come to hospital late, neglect the recommendations of the doctors and refuse radical therapy. Thus distributing MBT, frequently multi drug resistant they become especially dangerous for surrounding people.

Среди больных туберкулезом и алкоголизмом лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза наблюдается в 1,2 раза чаще, а полирезистентность — в 6 раз чаще, чем у больных, не страдающих алкоголизмом. Это косвенно свидетельствует о том, что лечение таких больных предпринималось неоднократно и столько же раз они уклонялись от него.

Among tuberculosis patients combined with alcoholism the drug resistance of MBT is observed in 2 times more often, and multi drug resistance - in 6 times is more often, than in patients who are not suffering from alcoholism. It indirectly testifies that the treatment of such patients was undertaken repeatedly and mostly they avoided it.

Злоупотребляющих алкоголем в 3—5 раз больше среди больных, длительно состоящих на диспансерном учете, чем среди впервые заболевших туберкулезом легких. Причиной этого является «оседание» в диспансере лиц, злоупотребляющих алкоголем, из-за низкой эффективности лечения. Особенно велика распространенность алкоголизма среди больных хроническим деструктивным туберкулезом легких.
Туберкулез легких у подавляющего большинства больных развивается на фоне алкоголизма, реже предшествует ему. Это характеризует большинство лиц, с сочетанной патологией, как больных алкоголизмом с сопутствующим туберкулезом.

Alcohol abuse in 3-5 times more among the patients registered in tuberculosis dispenserary, than among for the first time tuberculosis revealed. The reason of this "subsidence" in the dispenserary of the alcohol abused persons is the low efficiency of treatment. The prevalence of alcoholism is especially great among the patients with chronic destructive lung tuberculosis.
The lung tuberculosis in the overwhelming majority of the patients develops on background of alcoholism, proceeds to it less often. It characterizes the majority of the persons with combined pathology as alcoholics with accompanying tuberculosis.

Клинические проявления и течение туберкулеза легких при алкоголизме могут быть различными. Процесс в легких у больных алкоголизмом иногда приобретает бурное течение и приводит к летальному исходу. Частым осложнением туберкулеза легких при сочетании его с алкоголизмом являются легочные кровотечения и кровохарканье, которое связывают с пневмосклерозом и повышенной проницаемостью сосудов под влиянием алкоголя. После излечения туберкулеза у больных алкоголизмом наблюдаются выраженные остаточные изменения в легких, что создает условия для возникновения рецидивов туберкулеза. Главной причиной развития рецидивов является недостаточное лечение больных в период проведения основного курса химиотерапии в стационаре, из-за досрочной выписки за нарушение режима. У больных алкоголизмом туберкулезный процесс при его рецидивах протекает тяжелее, чем при первоначальном заболевании.

The clinical signs and course of lung tuberculosis combined with alcoholism can be various. The process in lung at the alcoholic patients sometimes turns into acute process and results to lethal outcome. Often complications of lung tuberculosis combined with alcoholism are: lung hemorrhage and hemoptysis, which connect to pneumosclerosis and increased permeability of blood vessels under influence of alcohol. After treatment of tuberculosis among alcoholic patients the expressed residual changes in lungs are observed, that creates conditions for occurrence of relapses of tuberculosis. The main reason of relapse development is the ineffective treatment of the patients during realization of the basic course of chemotherapy in inpatient conditions because of a prescheduled discharge caused by violating the rules. At the alcoholic patients the tubercular process at its relapses proceeds with more aggravations, than at initial disease.

При возникновении туберкулеза резко ухудшается течение алкоголизма, быстро формируются его тяжелые стадии с выраженной психопатизацией, деградацией личности и социальной запущенностью. Запои принимают упорный характер, более тяжелым становится синдром похмелья. Туберкулезная инфекция является дополнительным отягощающим фактором, способствующим возникновению алкогольных психозов. Основную роль в их развитии играют обострения специфического процесса.

At occurrence of tuberculosis the alcoholism course is sharply worsened , its heavy stages develop quickly with expressed personal psychopathological degradation and social inadequate adaptation. The hard drinking becomes of persistent character, strongest the morning after syndrome appears. The tubercular infection is the additional aggravating factor promoting occurrence of alcoholic psychosis. The basic role in their development is played by intensification of specific process.

Принципы лечения. Одна из основных причин неблагоприятного течения туберкулеза легких при алкоголизме — неполноценное лечение из-за недисциплинированности больных. Без активной антиалкогольной терапии лечение больных алкоголизмом и туберкулезом не может быть успешным. В связи с взаимно отягощающим влиянием алкоголизма и туберкулеза при их сочетании этим больным необходимо проводить комплексную антиалкогольную и антибактериальную терапию.
Использование высокоэффективных, адекватно подобранных комбинаций туберкулостатических препаратов позволяет одновременно осуществлять активную противоалкогольную терапию без серьезных осложнений. Последняя позволяет продлить сроки пребывания больных в стационаре за счет ремиссии алкоголизма и тем самым повысить эффективность химиотерапии туберкулеза.

The principles of treatment. One of the basic reasons of adverse tuberculosis course combined with alcoholism is ineffective treatment because of an indiscipline behavior of such patients. Without active anti - alcoholic therapy the treatment of the alcoholic tuberculosis patients is unsuccessful. In connection with combined aggravation by alcoholism and tuberculosis it is necessary to treat such patients simultaneously from alcoholism and tuberculosis.
Using highly effective, adequately chosen combinations anti - tuberculosis allows simultaneously to carry out active anti-alcoholic therapy without serious complications. Such approach in treatment allows prolonging time of stay of the patients in hospital for the account of alcoholism remission and by that to increase effectiveness of tuberculosis chemotherapy.

Химиотерапию туберкулеза легких у больных алкоголизмом вынужденно и необходимо проводить в стационарах в соответствии с общепринятыми принципами. Больные часто уклоняются от приема препаратов, поэтому необходимо осуществлять строгий контроль над регулярностью химиотерапии: препараты целесообразно вводить парентерально, а если внутрь, то однократно в суточных дозах в присутствии медицинского персонала.

Chemotherapy of lung tuberculosis at the alcoholic patients is obligatory and necessary to carry out in hospital according to the standard principles. Frequently such patients avoid chemotherapy, therefore it is necessary to carry out the strict control of the chemotherapy regularity: the preparations are advisable to administer parenteral, and if internal, in daily single dozes, in presence of medical personal.

Методом выбора лечения больных хроническим деструктивным туберкулезом легких (особенно пожилого возраста) при сочетании его с алкоголизмом и соматическими заболеваниями является контролируемая интермиттирующая химиотерапия, с однократным приемом препаратов. При таком подходе, не уступающем по эффективности непрерывному, снижается частота преобладающих у больных алкоголизмом токсических побочных реакций. При комбинированной патологии следует применять капельное внутривенное и ректальное введение туберкулостатиков.

Controlled intermittent chemotherapy with once a day drug administration is a method of choice for treatment of the patients with chronic destructive lung tuberculosis (especially at elderly age) at combination with alcoholism and internal diseases.This method, is not less effective than every day drug administration, but causes less toxicity. At the combined pathology it is necessary to apply intra-veinous and per rectal administration of drugs.

Нужно соблюдать осторожность при назначении оказывающих гепатотоксическое действие рифампицина (особенно совместно с изониазидом), пиразинамида, этионамида, протионамида и тиоацетазона больным алкоголизмом, алкогольным циррозом печени, перенесшим и болезнь Боткина и продолжающих злоупотреблять алкоголем. Больные с сочетанной патологией лучше переносят фтивазид и метазид, хуже — изониазид, особенно при экспрессном внутривенном введении.

It is necessary to take care during administration of hepatotoxic drugs: rifampicin (especially together with isoniazid), pyrazinamide, etionamid, protionamide and tyoacetozone for alcoholic patient, patient with alcoholic liver cirrhosis, patient having virus hepatitis and continuing to abuse alcohol. The patients with combined pathology better tolerate Ftivazide and Metazid, and badly tolerate – isoniazid.

Множественные соматические заболевания при алкоголизме ограничивают выбор оптимальных комбинаций противотуберкулезных препаратов из-за противопоказаний к их применению, поэтому при сочетанных заболеваниях необходима индивидуализация химиотерапии с учетом характера сопутствующей соматической патологии.

Multiple somatic diseases combined with alcoholism limit the choice of effective combinations anti-tuberculosis drugs, because of contra-indications to their application. Therefore at the combined disease the individualization of chemotherapy is necessary in view of character accompanying of somatic pathology.

Токсические реакции на препараты среди больных туберкулезом, не отягощенным алкоголизмом, наблюдались в 2 раза реже, чем у больных с сочетанной патологией.

Toxic drug reactions among tuberculosis patients which have been not noticed with alcoholism were observed in 2 times less often, than in patients with combined pathology.

Осуществление в стационаре с открытым режимом противоалкогольных лечебно-профилактических мероприятий, способствуют снижению частоты досрочных выписок за употребление алкоголя среди больных туберкулезом и алкоголизмом.

Organization of anti-alcohol treatment and preventive measures in the clinic with an open regime promote reduction of frequency of prescheduled discharge for the use of alcohol among the alcoholic tubercular patients.

7 . Туберкулез и сопутствующие заболевания .

Tuberculosis and concomitant diseases.

7.5. Туберкулез и сердечно-сосудистые заболевания.

.

7.5. Tuberculosis and cardiovascular diseases.

Туберкулез легких оказывает влияние на состояние системы кровообращения, которое можно рассматривать в следующих аспектах:
1. специфические (туберкулезные) поражения сердца и сосудов;
2.
функциональные нарушения, вызванные неспецифическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, обусловленные туберкулезом легких;
3 . сопутствующие туберкулезу легких заболевания сердечно-сосудистой системы, этиологически не связанные с туберкулезом.

The lung tuberculosis affects on a condition of blood circulation system, in the following aspects:
1. Specific (tubercular) defeat of heart and vessels;
2. Functional disturbances caused by not specific diseases of cardio-vascular system, due to lung tuberculosis;
3. Concomitant to lung tuberculosis diseases of cardiovascular system, etiologically not connected with tuberculosis.

1. Специфические поражения сердца и сосудов.

1. Specific (tubercular) damage of the heart and vessels;

Туберкулез может поражать эндокард, миокард и пери­ кард.
Туберкулез эндокарда встречается исключительно ред­ко, что связано с особенностью гистоанатомического строения клапанов. Клиническая симптоматика туберкулезного пора­жения эндокарда чрезвычайно скудна и встречается в основ­ном при тяжелых формах туберкулеза, которые скрывают и без того мало выраженные симптомы

Tuberculosis can damage endocardium, myocardium and pericardium.
Endocardial tuberculosis meets extremely rare, due to hystoanatomical structure of valves. Clinical signs of tubercular damage of the endocardium, is extremely poor and meets basically at the heavy forms of tuberculosis, which hide the poorly expressed symptoms.

Туберкулез миокарда встречается также крайне редко. Различают милиарную, крупноузелковую форму туберкулеза миокарда, а также диффузно-инфильтративный миокардит. Клиническая симптоматика этих форм сходна. Она может варьировать от бессимптомной клинической картины до прогрессирующей сердечной декомпенсации.

Myocardial tuberculosis meets also extremely rare. Myocardial tuberculosis could be milliary, nodal and diffuse-infiltrative myocardidtis. Clinical signs of these forms are similar. It can vary from asymptomatic clinical picture up to progressing heart decompensation.

Туберкулез перикарда - специфическое поражение серозной оболочки сердца, висцерального (эпикард) и париетального (собственно перикард) листков перикарда. Это воспаление возникает при проникновении туберкулезных бактерий в полость перикарда лимфогенным, гематогенным и контактным путем из пораженных ту­беркулезом органов средостения.

Pericardial tuberculosis - specific damage of serous layer of the heart, visceral (epicardium) and parietal (itself pericardium). This inflammation arises at penetration of tubercular bacteria into pericardial cavity through lymphagenic, hematogenic or contact ways from the mediastinum organs damaged by tuberculosis.

По течению болезни различают острый, подострый и хро­ нический туберкулезный перикардит. По характеру выпота перикардит делят на зкссудативный и сухой (фибринозный ). Экссудативный перикардит, составляющий 60% всех пери­кардитов туберкулезной этиологии, в свою очередь, делят на серозно-фибринозный, гнойный и геморрагический.

Туберкулезные экссудативные перикардиты нередко представляют собой одно из проявлений полисерозита, иног­да это сочетание с туберкулезным поражением других орга­нов.

According to course of illness acute, subacute and chronic tubercular pericarditis are distinguished. According to character of effusion the pericarditis could be exudative and dry (fibrinous). Exudative pericarditis, most meets among all pericrdidtis of tubercular causation. Exudative pericarditis differs on serous-fibrinous, purulent and hemorrhagic.

Tubercular exudative pericarditis quite often represents one of displays of polyserositis, or the combination with tubercular defeat of other organs.

Симптоматология перикардита обусловлена давлением экссудата на сердце, крупные сосуды, пищевод, легкие и ды­хательные пути нижних отделов. Развитие острого перикар­дита сопровождается резкими болями в области сердца, на­поминающими ангинозный приступ. Боли в области сердца также могут носить давящий, ноющий характер, иррадиировать в шею, плечо, в руку, эпигастральную область, сзади в подлопаточную область (обычно слева). Быстрое накопление даже не­большого количества экссудата усугубляет декомпенсацию сердца.

Symptomatology of perciarditis is conditioned by pressure of exudates on the heart, large vessels, lungs, respiratory tract of lower lung parts. Sharp pains in the heart location, reminding the attack of angina, accompany the development of acute pericarditis. The pains in the heart location also have pressing, aching character, irradiating in a neck, shoulder, in a hand, epigastria area, back to under scapular area (usually at the left). The fast accumulation even of small amount of exudates aggravates decompensation of the heart.

При рентгенологическом исследовании экссудативных пе­рикардитов определяется увеличение размеров сердечной те­ни, которая в зависимости от количества жидкости в полости перикарда может быть треугольной, шаровидной, квадратной.

At X-ray examination of exudative pericarditis the increase of the sizes of the heart shadow, could be revealed, depending on amount of a liquid in a pericardium cavity. The shadow can be triangular, spherical, and square.

В том случае, если острый туберкулезный перикардит не в состоянии полностью рассосаться, развивается подострая или хроническая форма заболевания. Отличительной особен­ностью хронических туберкулезных перикардитов является образование спаек между листками перикарда и сращений перикарда с другими органами грудной клетки.

Subacute or chronic form of disease develops in a case of acute tubercular pericarditis when the exudates could not be totally dissolved. Distinctive feature of chronic tubercular pericarditis is the formation of comissures between epicardium and pericardium with other organs of the chest.

При сухом фибринозном перикардие, на листках сердечной сумки и на поверхности сердца, при нали­чии небольшого количества жидкости, обнаруживаются обиль­ные отложения фибрина, достигающие толщины от 0,5 до 1,5 см . Под действием трения листков слой фибрина соби­рается в тяжи и сетку. Наложения на эпикарде могут носить ворсинчатый характер (cor villosum). В дальнейшем образо­вавшиеся сращения с соседними органами (accretio cordis) в виде фибринозной ткани вокруг сердца могут его сдавли­вать. В случае отложения в этой ткани солей кальция разви­вается картина «панцирного сердца».

At dry fibrinous pericarditis, on the heart’s sac leaflets and on a surface of heart at presence of small amount of liquid, rich deposits of fibrin appear, mount to thickness from 0,5 up to 1,5 cm.. Under action of leaflets friction, fibrin layer converts to threads and nets. The deposits on epicardium look like villus (cor villosum). In the further process deposits grow together with bordering organs (accretio cordis) forming fibrinous tissue around of heart squeezing it. In case of calcium deposition in this tissue the picture ‘the testaceous heart " develops.

Лечение перикардита туберкулезного больного требует большого внимания к течению туберкулеза легких в целях его быстрого обратного развития. Одновременно требуется симптоматическая терапия сердечной патологии: облегчение симптомов перикардита, предотвращение тампонады сердца, недостаточности кровообращения, а также образования спа­ек и сращений.
При сдавли­вающем перикардите проводится хирургическое лечение.

The treatment of the tubercular patient pericarditis requires thorough attention to course of lung tuberculosis for its fast regression. Simultaneous symptomatic therapy is required of heart pathology directed to: easing of pericaditis symptoms, prevention of the heart tamponade, heart-blood insufficiency, and to prevent formation of the commissures and inosculates. At the constrictive pericarditis the surgical treatment is required.

2. Функциональные нарушения, вызванные неспецифическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, обусловленные туберкулезом легких.

2. Functional disturbances caused by not specific diseases of cardio-vascular system, due to lung tuberculosis;

Туберкулезная интоксикация и гемодинамические нарушения в системе ма­лого круга кровообращения. легких могут вызвать тяжелые осложнения течения туберкулеза. Осложнения связаны с обшир­ностью поражения легких, гипертонией в системе легочной ар­терии, деформацией грудной клетки, спайками, смещением сердца и гипоксией.

The tubercular intoxication and hemodynamic disturbances of the pulmonary circulation system can cause heavy aggravations of tuberculosis development. The aggravations are connected to extensiveness of the lung damage by hypertension in pulmonary circulation, deformation of the chest organs, fissures development, displacement of the heart and hypoxia.

Одним из наиболее важных, неспецифических пораже­ний при туберкулезе является синдром легочного сердца ( cor pulmonale ). Увеличение количества больных туберкулезом легких с легочным сердцем объясняется рос­том продолжительности жизни больных с хроническими рас­пространенными формами туберкулеза.

One of the most important unspecific defeats, in tuberculosis is the lung heart syndrome (cor pulmonale). The increase of the proportion of the lung tuberculosis patients with cor pulmonale is explained by growth of life expectancy of the patients with the chronic far advanced tuberculosis.

Диагностические признаки хрониче­ ского лёгочного сердца особен­но скудны при компенсированном легочном сердце. Когда специфических симптомов, указывающих на наличие гипертрофии правого желудочка, нет.

The diagnostic signs of chronic cor pulmonale are especially poor at compensated lung heart. Any specific symptoms indicating presence of the right ventricle are not present.

Современные методы функциональной диагностики сердечно-сосудистой системы (ультразвуковая эхолокация, компьютерная томография и др.) с большой достоверностью способны выявить степень поражения.

Modern methods of functional diagnostics of the cardiovascular system (ultrasonic echography, computer tomography etc.) are capable to reveal a degree of defeat with high reliability.

3. Сопутствующие туберкулезу легких заболевания сердечно-сосудистой системы, этиологически не связанные с туберкулезом.

3. Concomitant to lung tuberculosis diseases of cardiovascular system, etiologically not connected with tuberculosis.

Сопутствующее течение туберкулеза легких с ишемической болезнью сердца (ИБС) и ги­пертонической болезнью встречается часто, причем нередко в молодом возрасте.

Concomitant development of lung tuberculosis with ischemic heart disease (IHD) and hypertension are met frequently, usually in young age.

При проведении химиотерапии те или иные явления со стороны сердечно-сосудистой системы особенно часто возникают у больных туберкулезом пожилого возраста, страдающих атеросклерозом и гипертонической болезнью.

At chemotherapy different side effects appear among tuberculosis patients of elderly age suffering from arteriosclerosis and hypertension.

При обострениях заболеваний сердечно-сосудистой систе­мы, сопутствующих туберкулезу, следует правильно подоб­рать комплекс препаратов, отменив те, которые оказывали токсическое влияние. Правильно подобранная антибактери­альная терапия даже в остром и подостром периодах инфарк­та миокарда и других сердечно-сосудистых заболеваний не вызывает ухудшения сердечной деятельности или учащения приступов стенокардии.

At aggravations of cardiovascular diseases concomitant of tuberculosis, it is necessary correctly to choose right drug combination, having cancelled those caused toxic side effects. Correctly choused antibacterial therapy even in acute and sub acute periods of heart attack and others cardiovascular conditions do not cause deterioration of the heart activity or increase of stenocardia.

Современные схемы лечения ИБС и гипертонической болезни применимы и к больным туберкулезом. Эффективное лечение ИБС и гипертонической болезни, достигаемое применением современных лекарствен­ных средств, ведет к улучшению состояния больных туберку­лезом и гипертонической болезнью, к нормализации функции сердечно-сосудистой системы. Это позволяет проводить дли­тельную химиотерапию противотуберкулезными препаратами и способствует излечению туберкулеза.

The modern schemes of IHD and hypertension treatment are applicable to the tuberculosis patients. The effective treatment of IHD and hypertension among tuberculosis patients is achievable by application of modern medicinal means. This leads to improvement of a condition of the tuberculosis patients, to normalization of cardiovascular system function, which allows carrying out long-term anti-tuberculosis chemotherapy and promotes treatment of tuberculosis.

7. Туберкулез и сопутствующие заболевания .

Tuberculosis and concomitant diseases.

7.6. Туберкулез и рак легких.

7.6. Tuberculosis and lung cancer

Установлено, что рак легкого у больных туберкулезом и лиц с остаточными изменениями после излеченного туберкулеза встречается чаще, чем среди всего населения.

It is established, that the lung cancer among tuberculosis patients and among persons with residual changes after the cured tuberculosis are more frequent than among all population.

При осуществлении диспансерного наблюдения за больными туберкулезом органов дыхания и лицами с остаточными изменениями после излеченного туберкулеза должна быть определенная онкологическая настороженность.

At realization dispenserary supervision oncological watch-full must be applied over the patients with tuberculosis of respiratory organs and persons with residual changes after the cured tuberculosis.

Повышенный риск развития рака легкого может быть среди:
1. продолжительно курящих;
2. мужчин старше 40 лет;
3. лиц, у которых выявлен метатуберкулезный синдром, на фоне которого часто развиваются воспалительные заболевания легких;
4. групп населения, в течение длительного времени подвергавшихся воздействию профессиональных или природных канцерогенных факторов.

The increased risk of a lung tumor development can be among:
1 . long time smoking males;
2. males over 40 years;
3. persons with revealed metatuberculous syndrome, with background inflammation processes in lungs;
4. groups of the population for a long time exposed to influence professional or natural carcinogenic factors.

Клинически сочетание рака и туберкулеза можно разделить на три периода:
1. бессимптомный;
2. выраженных симптомов рака;
3. метастатический.

Clinically the combination of tumor and tuberculosis can be divided into three periods:
1. asymptomatic;
2. expressed symptoms of tumor;
3. metastasis.

По гистологической картине в большинстве случаев выявляются плоскоклеточные опухоли, затем аденокарциномы и на последнем месте — низкодифференцированные раки.

The histological picture of most tumors are planocellular; adenocarcinoma (acinar carcinoma), and last place – low differentiated tumors.

Опухоли располагаются преимущественно в III, VIII и X сегментах правого легкого.

The preferable tumor’s localization is in III, VIII and X segments of the right lung.

Признаками злокачественного поражения легких являются одышка, надсадный кашель, иногда с мокротой, кровохарканье, боли в грудной клетке, общая слабость, утомляемость, похудание, повышение температуры, боли в длинных трубчатых костях.
При запущенных процессах появляется синюшность слизистых и акроцианоз, изменение концевых фаланг пальцев рук, в виде «барабанных палочек».

The signs of malignant damage of the lungs are dyspnea, hoarse cough, sometimes with sputum, hemoptysis, chest pains, common weakness, fatigue, weight loss, increase of temperature, pain in long cylindrical bones.

At the far advanced processes the bluish mucous and acrocyanosis appear, “digitus Hippocraticus ".

Диагностика рака легкого у больных туберкулезом и у лиц с остаточными изменениями после излеченного туберкулеза — трудная задача. Чрезвычайно ценным методом диагностики является рентгенологическое исследование с применением томографии, позволяющее обнаружить изменения, обусловленные раком легкого. Тем не менее решающее значение имеет цитологическое исследование биоптата легкого и лимфатических узлов.

The diagnostics of a tumor is difficult task at the tuberculosis patients and at the persons with residual changes after cured tuberculosis. An extremely valuable method of diagnostics is X-ray and computer tomography, allowing to find out changes caused by lung tumor. Nevertheless decisive diagnose has cytological examination of lung and lymphatic nodes biopsy.

Инвазивные методы исследования (эндобронхиальное исследование, трансторакальная пункция) следует применять no четким показаниям, когда клинические симптомы и рентгенологическая картина позволяют заподозрить рак легкого.

The methods of invasive examinations (bronchi endoscopy, transthoracic puncture) should be applied only after strict indications, when the clinical symptoms and X-ray picture allow suspecting lung tumor.

Необходимо помнить, что хорошо известные клинические симптомы рака легкого: уменьшение массы тела, боли в груди, кашель, кровохарканье, могут быть обусловлены туберкулезом. Поэтому иногда их появление не настораживает больного и не служит для врача поводом для проведения целенаправленной диагностики рака легкого.
Тщательный анализ рентгенологических изменений в динамике при появлении признаков, не укладывающихся в клиническую картину туберкулеза, требует уточнения этиологии этих изменений.

It is necessary to remember, that well known clinical symptoms of lung tumors: reduction of body weight, chestpain, cough, hemoptysis, can be caused by tuberculosis. Therefore, sometimes, their occurrence does not cause suspicion of the patient and does not serve for the doctor as a ground for realization of purposeful diagnostics of lung tumor.
The careful analysis of dynamic X-ray changes at occurrence of signs which do not corresponded to clinical picture of tuberculosis requires more precise definition of the etiology of these changes.

Наличие активного туберкулеза или остаточных изменений после излеченного туберкулеза в виде очагов, туберкулемы, фиброзных изменений, как правило, не является препятствием для применения хирургического лечения рака легкого, если заболевание выявлено на ранних этапах или, по крайней мере, опухоль операбельна.

The presence of active tuberculosis or residual changes after the cured tuberculosis representing as focuses, tuberculemas, fibrotic changes, as a rule, is not an obstacle for application of surgical treatment of lung tumors, if the disease is revealed at early stages or at least tumor could be operated.

7 . Туберкулез и сопутствующие заболевания .

Tuberculosis and concomitant diseases.

7.7. Туберкулез и заболевания печени.

7.7. Tuberculosis and liver diseases.

Патологические состояния печени при туберкулезе, группируются следующим образом:
1. Специфические (туберкулезные) поражения
печени;
2. Повреждения клеток печени;
3. Уменьшение массы функционирующей ткани;

The hepatic pathological conditions at tuberculosis are grouped, as follows:
1. Specific (tubercular) damage of liver;

2. Damages of the hepatic cells;
3. Reductions of functioning tissue mass

1. Специфические (туберкулезные) поражения
печени.
Печень обычно поражается специфическим процессом в течение милиарного и диссеминированного туберкулеза. Могут наблюдаться ограниченные туберкулезные абсцессы в печеночной паренхиме.

1. Specific (tubercular) damage of liver.
The liver is commonly damaged at of miliary or disseminated tuberculosis. Less com­monly, localized abscesses of the hepatic parenchyma have been noted.

Туберкулезное поражение печени у новорожденных. Микобактерии туберкулеза способны проникать через плаценту и попадают в кровообращение эмбриона. Затем они проникают в вены пуповины печени. Внешний вид большинства новорожденных без особенностей, однако в после трех недель ребенок перестает добавлять вес, появляется желтушность, кал становится светлым, а моча темной. Печень и селезенка увеличены. Это свидетельствует об обтурационной желтухе, возникшей в результате сдавления желчевыводящих протоков туберкулезными образованиями в печени и в лимфатических узлах в районе ворот печени (porta hepatis). Другие причины желтухи в этот период должны быть исключены.

Tubercular defeat of a liver at newborn . The bacilli pass through the placenta and enter the fetal circulation. Then the bacilli penetrate through umbilical veins to the liver. Most of the infants seem well at birth but by about the third week the baby stops gaining weight and becomes jaundiced, with pale stools and dark urine. The liver and spleen are found to be enlarged. The infant has obstructive jaundice because there is a primary focus in the liver and large lymph nodes obstruct the outflow of bile at the porta hepatis. The other causes of jaundice at this period should be excluded.

Закупорка желчных путей (холестаз), как следствие увеличения около панкреатических лимфатических узлов или лимфатических узлов системы портальной вены.

Biliary tract compression (cholestasis) by tuberculous lymphadenitis of the peri-pancreatic or portal lymph nodes has been recorded.

Для диагностики холестаза, наиболее широко используется определегние содержания в плазме щелочной фосфатазы (ЩФ) . В случаях внепеченочной закупорки желчных протоков содержание ЩФ в плазме максимальное. Последствия холестаза зависят от степени его тяжести и продолжительности.

The most widely used indicator of cholestasis is content in plasma of alkaline phsphatase (AP). In cases extra-hepatic obstruction of bile passes AP contents in blood plasma are maximal. The consequences of cholestasis depend on a degree of its severity and duration.

Повышение концентрации в плазме желчных кислот нарушает всасывание жиров и жирорастворимых витаминов. Уменьшение образования факторов свертывания крови, для синтеза которых необходим жирорастворимый витамин К. Это можно обнаружить на ранней стадии заболевания по удлинению протромбинового времени. При холестазе обычно, но не всегда, происходит задержка в организме билирубина (преимущественно конъюгированного), что сопровождается желтухой и билирубинемией. Кроме того, нарушается экскреция холестерина и повышается его содержание в плазме крови.

The increase of concentration in plasma of bile acids breaks resorption of fats and fat-soluble vitamins. It is possible to find out reduction of blood coagulating factors, for which synthesis fat-soluble vitamin K is necessary. This diagnostic signs could be revealed by lengthening of prothrombin time at an early stage of disease. At cholestasis accumulation of bilirubin (mainly conjugated) arises, this phenomena is usual, but not always and is accompanied by jaundice and bilirubinemia. Besides excretion of cholesterol are disturbed and its contents in blood plasma raises.

2. Повреждения клеток печени.

2. Damages of the hepatic cells.

2.1. ВИЧ инфекция, вирусные гепатиты и побочные реакции на противотуберкулезные препараты.

2.2. HIV infection, viral hepatitis and adverse anti-tuberculosis drug reactions.

ВИЧ инфекция в четыре раза увеличивает риск возникновения побочных реакций на противотуберкулезные препараты (ПР), что проявляется изменениями биохимических показателей функции печени. Вирусный гепатит С увеличивает этот риск в пять раз. Комбинация инфекционного поражения ВИЧ и гепатитом С увеличивает риск в 14 раз.

HIV infection increased Adverse Drug Reactions ( ADR s) fourfold the likelihood of perturbations of liver chemistries, viral hepatitis С infection increased the risk fivefold, and that coinfection with HIV and hepatitis С increased the risk 14-fold.

Однако, эти данные не влияют на использование стандартных схем лечения, включающие препараты ГИНК, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, или стрептомицин.

Overall, however, these data observations do not
change the use of standard medications including INH, the rifamycins, pyrazinamide, ethambutol, or streptomycin.

2.2. Функциональные нарушения печени, вызванные применением противотуберкулезных препаратов.

2.2. Functional damage of the liver caused by application anti-tuberculosis drugs.

Основные препараты, используемые для лечения туберкулеза (изониазид и рифампицин) обладают выраженным гепатотоксическим действием.

The basic drugs (rifampicin and isoniazid ) used for tuberculosis treatment have expressed hepatotoxic action.

В процессе биотрансформации изониазида (в которой участвуют микросомальные ферменты печени ) нарушаются многие биоэнергетические процессы в гепатоцитах. Вместе с тем, индуцированная гепатопатия обусловлена не только прямым его действием на печень, но и включени­ем аутоиммунных механизмов.

Many bioenergetic processes in hepatocites are broken during isoniazid biotransformation (in which microsomal enzymes of liver participate). At the same time, induced hepatopathy is caused not only its direct action on a liver, but also inclusion of the autoimmunity mechanisms.

Метаболизм рифампицина в организме происходит в микросомах печени, откуда он выделяется в виде глюкуроинидов, что в клинике может приводить к гипербилирубинемии.

The methabolism of rifampicin occurs in liver microsomes, from which it is discharged as glycoroinids that in clinic picture can result to hyperbilirubinemia.

Изониазид и рифампицин, а также другие туберкулостатические препараты могут вызывать изменения гепатоцитов, вплоть до их некроза, или провоцировать развитие холестаза. Особенно опасной в этой связи представляется возможность развития хронических поражений печени.

Isoniazid and rifampicin, and also other anti-tuberculosis drugs can cause changes of hepatocytes, up to necrosis, or provoke cholestasis development. In this connection, especially dangerous is possibility of chronic liver damage development.

Риск развития медикаментозных осложнений и тяжесть возникающей гепатопатии более выражены при наличии у больных сопутствующих заболеваний печени, почек, сердечно­-сосудистой и эндокринной систем. Существенен и возраст больного.

The risk of development drug induced complications and severity of arising hepatopathy are more expressed at presence at the patients of concomitant diseases of: liver, kidneys, cardio-vascular and endocrine systems The age of the patient is essential also.

2.3. Индикаторы повреждения клеток печени.
Повреждения клеток печени (от очаговых некрозов до разрушения значительной части органа) вызывает быстрое высвобождение внутриклеточных компонентов в кровоток. Чувствительными индикаторами такого повреждения является концентрация в плазме ферментов ACT (аспартатаминотрансфераза) и АЛТ (аланинаминотрансфераза). Максимальные величины их концентраций в плазме достигается при одновременном повреждении множества клеток.

2.3. Indicators of the liver cells damage.
The liver cells damage (expressed from focus necrosis up to destruction of a significant part of the liver) causes fast discharge of intracell components into blood stream. Sensitive indicators of such damage are the concentration in plasma AST (asparate aminotransferase) and ALT (alanine aminotrasferase). The maximal levels of their concentrations in plasma are achieved at simultaneous damage of big quantity of cells.

При прогнозировании повреждения клеток печени существенны следующие два обстоятельства:
1. длительное сохранение повышенной, даже в небольшой степени, активности трансаминаз в плазме указывает на продолжающееся разрушение печеночных клеток, которое может привести к развитию хронического заболевания печени;
2. внезапное снижение (при предшествующем очень высоком уровне) трансаминаз без улучшения клинической картины указывает на разрушение значительной массы ткани печени, так как только живые клетки могут продолжать синтез ферментов.

At prediction of the liver cells damage the following two circumstances are essential:
1. the long retain of increased, even in a small degree, trsansaminase activity in plasma specifies proceeding destruction of hepatic cells, which can result in development of chronic disease of a liver;
2. the sudden reduction (at a previous very high level) transaminases without improvement of a clinical picture specifies destruction of significant volume of the hepatic tissue, as only alive cells can continue enzyme synthesis.

3. Уменьшение массы функционирующей ткани печени.

3. Reduction of the hepatic functioning tissue mass.

Функциональные резервы и способность к регенерации ткани печени огромны. При острых заболеваниях печени, когда поражена преобладающая масса органа, доминируют недостаточность экскреторной функции и повреждение клеток печени.

The functional reserves and ability to regeneration of the hepatic tissue are very big. At acute liver diseases, dominate insufficiency of excretory function and damage of the liver cells when prevailing portion of liver is damaged.

Обычно регенерация клеток происходит быстро, до развития клинических симптомов, указывающих на расстройства функций печени. Хронические заболевания печени могут, однако, приводить к такому значительному уменьшению массы функционирующей ткани, что синтетические и метаболические функции оказываются заметно поврежденными. Поскольку резервная экскреторная мощность велика, оставшиеся неповрежденными клетки могут обеспечить экскрецию преобладающей массы поступающего в них билирубина, благодаря чему желтуха при этом обычно умеренная или вообще отсутствует.

Usually cell regeneration occurs quickly, before development of clinical symptoms, which indicate frustration of the liver functions. The chronic diseases of a liver can, however, result in such significant reduction of functioning tissue mass, that synthetic and metabolic functions noticeably damaged. As reserve excretory capacity is great, stayed undamaged cells can ensure excretion of prevailing bilirubin volume transported into them, due to what the jaundice is usually moderate or is absent.

Выявление уменьшения массы функционирующей ткани печени у больных туберкулезом очень важно, так как в зависимости от состояния органа может меняться биотрансформация лекарственных препаратов.
Если синтетическая функция печени угнетена значительно, то содержание альбумина в плазме понижается, а протромбиновое время удлиняется. При этом в печени не происходит синтеза протромбина даже после парентерального введения витамина К.
В тех случаях, когда повреждена значительная масса ткани печени, появляются метаболические признаки печеночной недостаточности. Об этом можно судить, в частности, по снижению активности ХЭ или псевдохолинэстеразы, которая синтезируется, в основном, в печени и может отражать ее синтетическую активность.

The revealing of the hepatic functioning tissue mass reduction among tuberculosis patients is very important, because depending on the liver condition the biotransformation of drugs can change.
If the synthetic function is considerably suppressed, the albumin contents in blood plasma is lowered and prothrombin time is extended. Simultaneously the prothrombin synthesis is completely stopped even after parenteral introduction of vitamin K.

When significant mass of hepatic tissue is damaged, the metabolic signs of liver insufficiency occur. It is possible to evaluate it, particular, on decrease of activity cholinesterase or pseudo-cholinesterase, which are basically synthesized in a liver and can reflect its synthetic activity.

Недостаточность функций гепатоцитов. Это состояние обычно сопровождается развитием желтухи, хотя в острых случаях возможна смерть больного до появления желтухи. В зависимости от стадии заболевания можно обнаружить любые (или все) характерные для гепатита нарушения биохимических процессов.

Insufficiency of hepatocytes functions. This condition is usually accompanied by jaundice development, though in acute cases the death of the patient before occurrence of jaundice is possible. Depending on a stage of disease it is possible to find out anyone (or all) signs characteristic for hepatitis of infringement of biochemical processes.

К числу других особенностей этой патологии относятся следующие метаболические сдвиги:
1. тяжелые нарушения обмена электролитов, в частности, гипокалиемия, обусловленная вторичным гиперальдостеронизмом;
2. удлинение протромбинового времени и другие нарушения свертывания крови;

3. снижение концентрации мочевины в плазме (в норме аммиак, высвобождаемый при дезаминировании аминокислот, используется в печени для синтеза мочевины). Нарушение этого процесса приводит к недостаточности образования мочевины и накоплению в крови аминокислот. Во многих случаях развивается почечная недостаточность. Несмотря на угнетение синтеза мочевины, ее содержание в крови нарастает;

To number of other features of this pathology concern following metabolic changes:
1. heavy infringements of electrolytes exchange, in particular, hypopotassemia, caused by secondary hyper aldosteronism;
2. lengthening of the prothrombin time and other infringements of blood coagulation;
3. the reduction of urea concentration in plasma (in norm of ammonia liberated at amino acids desamidization, is used in a liver for urea synthesis).
The infringement of this process results in insufficiency urea production and subsequent amino-acidemia. In many cases kidney insufficiency develops. Despite of an oppression of urea synthesis, its contents in blood increases.

Мониторирование больных на наличие гепатита.

Monitoring for hepatitis.

Вновь поступившим больным туберкулезом проводят первоначальное обследование рутинными биохимическими тестами, позволяющими оценить состояние печени и почек для первичной оценки гомеостаза и выбора тактики лечения.

The newly hospitalized patients go through initial examination by routine biochemical tests allowing estimating liver and kidneys conditions fora primary estimation of homeostasis and a choice of tactics of treatment.

Диагностика состояния печени основана на определениях в сыворотке крови следующих показателей:
1. содержания билирубина - экскреторная функция;
2. активности ACT и/или АЛТ - повреждение клеток;
3. активности ЩФ и ГТП - холестаз;
4. содержания альбумина и/или определения протромбинового времени, активности холинэстеразы - синтетическая функция (последняя определяется в том случае, если выявлена тяжелая гепатопатия).

Diagnostics of the liver condition is based on definitions in the blood serum the following parameters:
1. the contents of bilirubin – an indicator of excretory function;
2. activity of ACT and/or ALT - an indicator of the hepatic cells damage;
3. activity of the alkaline phosphatase - indicator of cholestasis;
4. the albumin contents and - or definitions prothrombin time, cholinesterase activity – indicators of synthetic function (last is determined in the event that heavy hepatopathy is revealed.

В процессе медикаментозного лечения туберкулеза, учитывая гепатотропность лекарственных. препаратов, больному повторяют определение активности трансаминаз и билирубина с периодичностью раз в две недели. Такой алгоритм обследования позволяет:

1. выявить появившуюся в процессе лечения гепатопатию еще на доклиническом уровне, когда отсутствует симптоматика заболевания и сам больной не ощущает дискомфорта;
2. контролировать реакцию печени на противотуберкулезные препараты, если какая-то патология имела место до начала лечения.

In process of tuberculosis chemotherapy, the patient’s activity of tramsferases and bilirubin are repeatedly checked once in two weeks, taking into account possible influence of the drugs on the liver. Such algorithm of the control allows:

1. To reveal hepatic pathology during treatment before clinical signs appear, when the symptoms of the disease are not present, patient does not feel discomfort;
2. To supervise reaction of a liver on anti-tuberculosis drugs, if any pathology took place prior to the beginning treatment.

При наличии симптомов интоксикации, развивающегося холестаза или токсического гепатита у больных туберкулезом, к вышеуказанным анализам, могут быть добавлены дополнительные исследования (определение ферментов холестаза, электролитов, холестерина и/или холинэстеразы), которые, необходимы для коррекции терапии основного заболевания с целью уменьшить побочные реакции.

At presence of intoxication symptoms, developing of cholestasis or toxic hepatitis at the tuberculosis patients to the above-stated analyses can be added the additional tests (definition choestasis enzymes, electrolytes, cholesterol and and/or cholinesterae), which, are necessary for correction of therapy of the basic disease with the purpose to reduce adverse drug reactions.

7 . Туберкулез и сопутствующие заболевания .

Tuberculosis and concomitant diseases.

7.8. Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки среди больных туберкулезом.

7.8. Stomach and duodenal ulcer.

Поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) способствуют снижению общей резистентности организма вследствие диетических ограничений, диспротеинемии, недостатка витаминов и микроэлементов.

The defeats of gastrointestinal tract (GIT) promote reduction of general resistance of an organism owing to dietary restrictions, disproteinemia, insufficiency of vitamins and microelements.

Среди больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки туберкулёз лёгких встречают в 2 раза чаще, чем среди людей, не страдающих этой патологией.
Частота язвенной болезни среди больных туберкулёзом в 2-4 раза выше, чем среди здорового населения.

Among the patients with stomach and duodenal ulcer lung tuberculosis meets in 2 times more often, than among the people which are not suffering by this pathology.
The prevalence of stomach ulcer among the tuberculosis patients in 2-4 times is higher, than among the healthy population.

Язвенная болезнь чаще предшествует туберкулёзу, чем развивается на его фоне. Если язвенная болезнь развивается у больного туберкулёзом, специфический процесс протекает неблагоприятно, особенно при локализации язвы в желудке.

The stomach ulcer more often precedes tuberculosis, than develops on its background. If a stomach ulcer develops at the tuberculosis patient the specific process proceeds adversely, is especial at localization of the ulcer in a stomach.

Резекция желудка увеличивает частоту реактивации туберкулёза и риск заболевания у инфицированных.

Partial gastrectomy increases frequency of tuberculosis reactivation and risk of the disease at infected subjects.

Большинство противотуберкулёзных препаратов больным туберкулезом назначают per os, вместе с тем, многие из них обладают в той или иной степени раздражающим действием на ЖКТ. Больные туберкулезом, имеющие поражения ЖКТ не всегда переносят пиразинамид и рифампицин, но особенно плохо — ПАСК и этионамид.

The majority antituberculosis drugs are prescribed per os, at the same time many of them have to some extent irritating action on GIT. The tuberculosis patients having defeats of GIT not always tolerate pirazinamid and rifampicin, but it is especially badly - PAS and etionamid.

При язвенной болезни, особенно на высоте её обострения, предпочтение отдают внутримышечному, внутривенному, эндобронхиальному и ректальному введению.

At stomach ulcer, is especial at height of acute condition, preference is given to intramuscular, intrevein, endobronchial and per rectum drugs introduction.

По излечении этим больным необходимо диспансерное наблюдение, а при наличии остаточных изменений — проведение химиопрофилактики рецидивов.

After treatment it is necessary for this patients dispanserial supervision, and at presence of residual changes - realization chemoprophylaxis of relapses.

7. Туберкулез и сопутствующие заболевания .

Tuberculosis and concomitant diseases.

7.9. Туберкулез и беременность.

7. 9 . Tuberculosis in Pregnancy.

Введение. Со времен Гиппократа, взаимоотношение туберкулеза и беременности является предметом внимания и противоречивых мнений.
Проявления туберкулеза у беременной женщины разнообразны. Туберкулез у беременной женщины может быть выявлен при собирании анамнеза. Иногда, туберкулез может быть диагностирован у беременной женщины, при появлении специфических признаков характерных для туберкулеза. В течение некоторого времени у беременной женщины туберкулез может протекать бессимптомно и может быть диагностирован случайно или в результате рутинного исследования.
Атипичное проявление туберкулеза у беременных женщин затрудняет подтверждение диагноза. Проблема туберкулеза и беременности имеет важное значение для матери и ребенка.

Introduction. Since the days of Hippocrates, the initial presentation of tuberculosis in temporal relation to pregnancy has been a subject of concern and controversy.
Tuberculo­sis in pregnant woman can present in several ways. Pregnant women may give a past history of tuber­culosis. Occasionally, the disease may be diagnosed in a pregnant woman when she develops symptoms and signs suggestive of tuberculosis. Mostly, pregnant women may remain asymptomatic and tuberculosis may be diagnosed either incidentally or by way of a screening programme.
Atypical presenta­tion of tuberculosis in pregnant women poses difficul­ties in confirmation of the diagnosis.
Tuberculosis in pregnancy, thus, has important implications for the mother and child.

Беременность приводит к мобилизации всех резервово организма жинщины. Построение костной системы плода требует повышенного расхода минеральных веществ матери. В результате во время беременности происходит деминерализация, способная размягчить очаги , кальцинаты в лимфоузлах и активизация латентного процесса – эндогенная реактивация туберкулеза. Особенно неблагоприятными являются первые 3 месяца беременности , на них приходистя треть обострений туберкулеза в период беременности.

Клинические проявления туберкулеза в период беременности. Примерно у 50% беременных женщин туберкулез протекает бессимптомно. Некоторые из признаков, типа повышенной частоты дыхания и чувство усталости могут приниматься за естественные для беременности физиологические изменения, тем самым затрудняя диагноз.

Clinical presentation of tuberculosis during pregnancy. About one-half of pregnant women with tuberculosis remain asymptomatic. Some of the symptoms such as increased respiratory rate and fatigue may mimic the physiological changes that occur in pregnancy and thus make the diagnosis difficult.

Влияние беременности на туберкулез. В настоящее время общепринято, что беременность не предрасполагает к развитию туберкулеза и не влияет на прогрессирование болезни. Однако, клинические исследования выдвигают возможность небольшого, но определенного риска рецидивов и ухудшения течения туберкулеза в послеродовом периоде. Травмы во время родов, кровопотеря, эндокринная перестройка, лактация, эмоциональнаый стресс, уход за ребенком (недосыпание) – все это ухудшает течение туберкулеза м могут привести к его генерализации

Effect of pregnancy on tuberculosis. It is currently believed that pregnancy neither predisposes to the development of tubercu­losis nor results in the progression of the disease. However, clinical studies highlight a small but definite risk of relapse and deterioration in the postpartum period.

Влияние туберкулеза на беременность. Клинические наблюдения не дают основание предполагать неблагоприятное воздействие туберкулеза на течение беременности или родов.

Effect of tuberculosis on pregnancy.

Reported literature does not suggest any adverse impact of tuberculosis on the course of pregnancy or labour.

Проникновение МБТ через плаценту. Инфицирование больных с врожденным туберкулезом может происходить путем проникновения МБТ через эндоментрий. Передача туберкулезной инфекции через плаценту окончательно доказана. Описаны случаи, когда у новорожденных обнаруживали МБТ в лимфатических узлах пуповины, что указывает на вену пуповины как путь передачи инфекции. MBT могут быть выявлены в образцах плаценты и тканях от мертворожденных младенцев.

Placental transmission of tuberculosis.
Endometrial infection can be an important source for transplacental transmission of disease in patients with congenital tuberculosis. Placental transmission of tuberculosis infection has now been conclusively proven by a number of case reports. In some cases a child had positive umbilical lymph nodes indicating umbilical vein as the route of transmission.

MBT has also been demon­strated in placental specimens and tissues from stillborn infants.

Диагноз врожденного туберкулеза основывается на следующих критериях:
1. бактериологическое подтверждение наличия МБТ;
2. наличие первичного комплекса в печени эмбриона или новорожденного;
3. симптомы заболевания должны быть выявлены в течение первых нескольких дней жизни;
4. внутриутробное заражение должно быть исключено.

Criteria for the diagnosis of congenital tuberculosis include:
1. the disease must be bacteriologically proven;
2. there must be a primary complex in the foetal or neonatal liver;
3. the disease must appear early in the first few days of life;
4. extrauterine infection must be excluded.

Врожденный туберкулез может быть результатом гематогенной диссеминации из инфицированноой плаценты через вену пуповины, или аспирацией инфицированной амниотической жидкости. Печень - главная мишень гематогенной диссеминации через эмбриональное кровообращение. Легкие поражается через транспланцентарным путем или аспирацией инфицированной амниотической жидкости.

Congenital tuberculosis can occur by haematogenic spread from infected placenta, through umbi­lical vein, or, by aspiration of infected amniotic fluid in-utero. Liver is a major site of involvement reflecting haematogenic spread via foetal circulation. Lungs are involved by transplacental spread or by aspiration of infected amniotic fluid.

Диагноз.

Diagnosis.

Выявление туберкулеза у беременных женщин, важная задача. Это может способствовать предотвращению инфицирования новорожденного и лиц находящихся в тесном контакте.

It is important to identify pregnant women suffering from tuberculosis infection. It may help to prevent transmission of disease to the newborn and close contacts.

Обзорная рентгенография. Рентгенологическое исследование показано в течение беременности, чтобы обнаружить активный или неактивный туберкулез. Сомнения относительно лучевого облучения не оправдывает отказ от проведения обзорной рентгенограммы легких в период беременности. В случае если рентгенологическое обследование решено проводить, оно должно быть выполнено с защитой от облучения области живота, предпочтительно после первого триместра беременности. Поэтому рентгенография легких, выполненная в течение беременности, с соблюдением мер предосторожности не представляет измеримый риск плоду.
Нельзя применять рентгеноскопию или флюорогрфию.

Chest Radiograph. A routine chest radiograph was advocated during pregnancy in order to detect active and inactive tuberculosis. Concern about radiation exposure to foetus does not justify the policy of routine chest radiograph examination during pregnancy. When indicated, the chest radiograph should be perfor­med with abdominal shielding, preferably after the first trimester of pregnancy. Therefore, a chest radiograph carried out during preg­nancy does not seem to carry a measurable risk to the foetus since radiation exposure from chest radiograph is much less.
It is not recomended to apply roentgenoscopy and fluorography.

Туберкулиновый тест является важным скринирующим методом в течение беременности. Туберкулиновый тест выявляет лиц, инфицированных МБТ, но не определяет активность или распространенность болезни. Пациенты с острым прогрессирующим, туберкулезом могут не иметь положительную реакцию в результате состояния анергии.

Tuberculin Skin Test has emerged as an important screening test during pregnancy. Tuberculin test identifies persons infected by MBT but does not define activity or extent of disease. Patients with active tuberculosis may not have a positive skin test as a result of anergic state.

Микробиологические методы. Выявление MBT в мокроте, биологических жидкостях или ином материале с помощью окраски Циля-Нильсена и культурального иследования методом Левенстейна-Йенсена подтверждает диагноз туберкулеза.

Microbiological Methods. Demonstration of MBT in sputum, body fluids or material by Ziehl-Nielsen staining and Lowenstein-Jensen culture confirms the diagnosis of tuberculosis disease.

Лечение активного туберкулеза во время беременности.

Treatment of active tuberculosis durin g pregnanc y.

Беременные женщины должные получать лечение сразу после установления диагноза туберкулеза. Нелеченный туберкулез представляет большую опасность для беременной женщины и ее плода. Назначение химиотерапии терапии остается основным методом лечения активного туберкулеза в период беременности.
Анализ объединенных данных относительно риска тератогенного эффекта противотуберкулезных препаратов основного ряда (изониазид, рифампицин, стрептомицин и этамбутол) показал, что несмотря на то, что все эти препараты проникают через плаценту, ни один из них не является тератогенным или токсичным для плода, за исключением стрептомицина, имеющего ототоксический эффект. Нельзя назначать потенциально тератогенные туберкулостатики: канамицин, флоримицин,амикацицин.

Pregnant women with tuberculosis should be treated without delay when diagnosed. Untreated tuberculo­sis represents a far greater hazard to a pregnant woman and her foetus than does the treatment of disease. Administration of chemotherapy remains the cornerstone in the management of active tuberculosis in pregnancy.

The analysis of consolidated data on the teratogenic risk of the first line antituberculosis drugs (isoniazid, rifampicin, strep­tomycin and ethambutol) showed that despite the fact that all these drugs cross placenta, none of these drugs appeared to be teratogenic or toxic to the foetus with the exception of streptomycin induced autotoxicity.

Решение вопроса о сохранении беременности лежит как на женщине, так и на лечащем враче. Чаще проблемы возникают вследствие возможного влияния противотуберкулёзных препаратов на организм беременной и плода. Лечащий врач должен настаивать на прерывании беременности при: фиброзно-кавернозном, хроническом диссеминированном или распространённом цирротическом туберкулёзе, осложнённом легочно-сердечной недостаточностью; при вновь выявленном прогрессирующем туберкулёзе; сочетании туберкулёза с сахарным диабетом или другими хроническими заболеваниями.

The decision of preservation of pregnancy lays both on the woman, and on the treating doctor. The treating doctor should insist on interruption of pregnancy at: fibrous-cavernous, chronic disseminated or widespread cirrhotic tuberculosis complicated by lung-heart insufficiency; at the newly revealed progressing tuberculosis; a combination of tuberculosis with diabetes or other chronic diseases.
Next pregnancy should be recommended not earlier than in 2-3 years.

Примерные мероприятия, которые следует проводить в отношении ребенка, рожденного матерью больной туберкулезом.
1. Ребенок не должен быть отделен от матери, если она не безнадежно больна
2. Если у матери нет МБТ в мокроте, младенец должен быть немедленно вакцинрован БЦЖ.
3. Если у матери имелись МБТ в мокроте во время беременности или – остаются после нее:
3.1. Если младенец болен при рождении и у него подозревается врожденный туберкулез, необходимо проводить полномасштабную химиотерапию;
3.2. Если ребенок здоров, следует назначить изониазид 5 мг/кг однократно 1 раз в день, в течение 2 месяцев.
4. после чего следует провести туберкулиновый тест.
4.1. Если туберкулиновый тест отрицательный следует прием изониазида и выполнить БЦЖ вакцинацию. Ребенка на период выработки иммунитета следует изолировать на 6 недель от матери, чтобы искючить контакт.
4.2. Если туберкулиновый тест положительный, следует продолжить прием изониазида в течение 4 месяцев.

Exemplary management of the newborn child of the tuberculosis mother.

1. The child should not be separated from the mother unless she is desperately ill.

2. If the mother is smear-negative, the infant should be BCG vaccinated immediately.

3. If the mother was sputum positive during pregnancy or is still so at the time of delivery:

3.1. if the infant is ill at birth and congenital tuberculosis is suspected full anti-tuberculosis treatment should be administered;

3.2. if the child is well, isoniazid 5 mg/kg in a single dose daily for 2 months should be prescribed.
4. Then a tuberculin test must be performed.
4.1. If tuberculin test is negative stop isoniazid and give BCG vaccination. The child for the period of immunity development should be isolated for 6 weeks from the mother, to exclude contact.
4.2. If positive continue isoniazid for a further 4 months.

8. Организация борьбы с туберкулезом в Российской Федерации.

Organization of fight with tuberculosis in Russian Federation.

8.1. История развития фтизиатрической службы в России и этические и правовые основы лечения туберкулеза.

8.1. The history of phthisiatric service development in Russia and ethical and legal bases of tuberculosis treatment.

Введение. Сведений об истории борьбы с туберкулезом в России до 1917 г. мало, но официальные источники обычно отмечали, что в царской России проблема туберкулёза стояла острее, чем где-либо ещё в Европе, а государственная политика по отношению к туберкулёзу вообще практически отсутствовала и существовала в благотворительной форме.

Introduction. The information about history of struggle with tuberculosis in Russia before 1917 year is obscure, but the official sources usually marked, that in imperial Russia the problem of tuberculosis stood sharper, than somewhere else in Europe , and the state policy in relation to tuberculosis, in general, practically was absent and existed on charitable contribution forms.

После Октябрьской революции (1917) организация борьбы с туберкулезом были переведена с благотворительной на государственную основу. При Наркомздраве (Министерстве здравоохранения) РСФСР была утверждена секция по борьбе с туберкулезом. Постепенно получила развитие новая медицинская специальность - фтизиатрия. В результате социальных преобразований и широкого проведения противотуберкулезных мероприятий к концу 30-х годов прошлого века заболеваемость и смертность от туберкулеза в стране резко уменьшилась.

After October revolution (1917) organization of struggle with tuberculosis were transferred from charity to a state basis. At the Ministry of public health of the Russian Federation the section on struggle with tuberculosis was authorized. A new medical specialty –phthisiatria was introduced. As a result of social transformations and wide realization anti-tuberculosis measures by the end 1930-th morbidity and mortality from tuberculosis in the country sharply had decreased.

В годы Великой Отечественной войны (1941-1945) заболеваемость туберкулезом возросла, в связи с массовой эвакуацией населения, с оккупированных территорий и мобилизацией в армию врачей-фтизиатров. В 1943 г было принято постановление правительства "О мероприятиях по борьбе с туберкулезом", в котором предусматривалось развертывание новых туберкулезных больниц, ночных санаториев на предприятиях, детских санаторных садов, лесных школ.

During Great Patriotic war (1941-1945) incidence of tuberculosis had been increased in connection with mass evacuation of the population from occupied territories and mobilization to the army of the doctors - phthisiatrists. In the year 1943 the decision of government: "About measures on struggle with tuberculosis" was accepted, in which the development was provided of new tuberculosis hospitals, night sanatoriums at the enterprises, children's sanatorium gardens, wood schools.

В послевоенные годы противотуберкулезная служба в стране продолжала совершенствоваться. Уже к началу 1948 г. число противотуберкулезных учреждений в стране превысило довоенный уровень. Больные туберкулезом получали не только право на длительное бесплатное лечение, но и жилищные и другие льготы. В 1987 г. в стране насчитывалось около 1100 противотуберкулезных диспансеров.

In after war years anti-tuberculosis service in the country proceeded to be improved. Already at the beginning of 1948 the number of anti-tuberculosis establishments in the country has exceeded prewar (1941) level. The tuberculosis patients received not only the right on long free-of-charge treatment, but also housing and other privileges. In 1987 in the country has a total about 1100 tuberculosis dispensaries.

Снижение показателей заболеваемости, смертности и инфицированности свидетельствует о том, что метод противоту­беркулезной борьбы в СССР теоретически и практически обоснован .
Обес­печение государственным бюджетом всей разветвленной про­тивотуберкулезной сети, тесные связи противотуберкулезных организаций с противоэпидемическими и общественными уч­реждениями дают большие положительные результаты и спо­собствуют ликвидации туберкулеза, как массового заболевания.

The decrease of incidence, mortality, infectiousness testifies that the method of anti-tuberculosis struggle in USSR was theoretically and practically proved.
Maintenance by the state budget, the close connections of anti-tuberculosis organizations with anti-epidemic and public institutions give large positive results and the liquidations of tuberculosis as the mass disease.

Социально-экономические перемены начала 90-х годов в России сопровождались недостаточным финансированием органов здравоохранения, вынужденной миграцией и ухудшением социальной защиты населения. В совокупности названные факторы вызвали рост всех эпидемиологических показателей по туберкулезу и сделали их такими же, какие они были в 60-х годах. Это еще раз свидетельствует о том, что туберкулез является не просто инфекционным заболеванием, а сложным социально-биологическим явлением и не может не реагировать на глубокий экономический спад, снижение жизненного уровня, локальные военные конфликты, лишение людей социальных гарантий.
Вместе с тем, наличие хорошо организованной фтизиатрической службы в России, даже при недостаточном финансировании, при всех неблагоприятных условиях, не дали туберкулезу повсеместно распространяться.

Social and economic changes at the beginning of 1990 in Russia were accompanied by insufficient financing of public health services, compelled migration and deterioration of social protection of the population. The above mentioned factors acting together have caused growth of all epidemiological parameters of tuberculosis, as they became the same as in 1960. It once again testifies that the tuberculosis is not simply infectious disease, but complex social - biological phenomenon connected with the reduction of life level, local military conflicts, deprivation of the people of social guarantees can react to deep economic recession.
At the same time, presence well organized phthisatric service in Russia, even at insufficient financing, under all adverse conditions, have not allowed tuberculosis to spread everywhere.

Этические и правовые основы лечения туберкулеза.

Ethical and legal bases of tuberculosis treatment.

В Российской Федерации действует несколько основных нормативных документов, регламентирующие взаимоотношение больного туберкулезом и государства.
К этим документам относятся:
1. Конституция Российской Федерации.
2. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (№ 5487-1 от 22.07.1993 г.).
3. Закон РСФСР “О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения (1991 г.).
4. Закон РФ “О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации” от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ.

In Russian Federation several basic normative documents are acting and regulating relation of the tuberculosis patient with the state.

To these documents concern:

1. Constitution of Russian Federation

2. Basis of the legislation of Russian Federation about protection of health of the citizens (№ 5487-1 from 22.07.1993).

3. Law of RSFSR "about sanitary - epidemiological well-being of the population (1991).

4. Law of Russian Federation "About prevention of tuberculosis spread in Russian Federation" from June 18, 2001 № 77-ФЗ.

Закон РФ “О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации” № 77 от 2001 г. устанавливает правовые основы осуществления государственной политики в области предупреждения распространения туберкулеза в Российской Федерации в целях охраны здоровья граждан и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения

The law of RF " About prevention of tuberculosis spread in Russian Federation " № 77 from 2001 establishes legal bases of state policy realization in the field of the tuberculosis prevention Russian Federation with the purposes of citizens health protection and maintenance of sanitary - epidemiological well-being of the population.

Как следует из определений закона – противотуберкулезная помощь является совокупностью социальных, медицинских, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленных на выявление, обследование и лечение, в том числе обязательное обследование и лечение, диспансерное наблюдение и реабилитацию больных туберкулезом и проводимых в стационаре и (или) амбулаторно.

As it follows from the law definitions anti-tuberculosis help is joint medical, sanitary - hygienic and anti-epidemiological measures directed on revealing, examination and treatment, including obligatory examinations and treatment, dispensary supervision and rehabilitation of the tuberculosis patients in conditions of in-patient and out-patient care.

Положения этого закона распространяются на граждан Российской Федерации при оказании им противотуберкулезной помощи, и применяется в отношении юридических и физических лиц, оказывающих противотуберкулезную помощь на территории РФ. Иностранные граждане и лица без гражданства также получают противотуберкулезную помощь в соответствии с этим законом.

The regulations of the law are applied to the citizens of Russian Federation at providing to them anti-tuberculosis treatment and are applied to the legal and physical persons rendering anti-tuberculosis help in territory of Russian Federation. The foreigners and persons without citizenship also receive anti-tuberculosis treatment according to this law.

Оказание противотуберкулезной помощи больным туберкулезом гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, соблюдения прав человека и гражданина, бесплатности, общедоступности.

The providing of anti-tuberculosis help to tuberculosis patient is guaranteed by the state and is carried out on the basis of principles of legality, observance of the rights of the man and citizen, free of charge, general accessibility.

Противотуберкулезная помощь оказывается гражданам при их добровольном обращении или с их согласия. Вместе с тем, диспансерное наблюдение за больными туберкулезом устанавливается независимо от согласия таких больных или их законных представителей.

Anti-tuberculosis help is provided to the citizens at their voluntary address or their consent. At the same time, dispensary supervision over the tuberculosis patients is established irrespective of the consent of such patients or their lawful representatives.

Больные заразными формами туберкулеза , неоднократно нарушающие санитарно-противоэпидемический режим, а также умышленно уклоняющиеся от обследования, в целях выявления туберкулеза или от его лечения на основании решений суда госпитализируются в специализированные медицинские противотуберкулезные учреждения для обязательных обследования и лечения.

The patients with infectious forms of tuberculosis , repeatedly breaching sanitarian-epidemiological regime, deliberately avoid examinations for tuberculosis or tuberculosis treatment, based on court decisions could be hospitalized in specialized medical anti-tuberculosis establishments for compulsory examinations and treatment.

Руководители медицинских организаций и граждане, занимающиеся частной медицинской деятельностью, обязаны информировать соответствующие органы о выявленных на соответствующих территориях больных туберкулезом и о каждом освобождающемся из учреждений уголовно-исполнительной системы больном туберкулезом.

The supervisors of medical organizations and citizens engaged in private medical activity, are obliged to inform the appropriate bodies on the tuberculosis patients, revealed in the appropriate territories, and about everyone suffering from tuberculosis exempted from prison.

Больные туберкулезом, нуждающиеся в оказании противотуберкулезной помощи, получают такую помощь в медицинских противотуберкулезных организациях, имеющих соответствующие лицензии.

The tuberculosis patients requiring for anti-tuberculosis help, receive such help in medical tuberculosis organizations having the appropriate licenses.

Лица, находящиеся или находившиеся в контакте с больным туберкулезом проходят обследование в целях выявления туберкулеза.

The persons being in contact to the active tuberculosis patient now or in past must be examined with the purposes of revealing of tuberculosis.

Лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, при оказании им противотуберкулезной помощи имеют право на:

1. уважительное и гуманное отношение;

2. получение информации о правах и об обязанностях больных туберкулезом, о характере имеющегося у них заболевания и применяемых методах лечения;

3. сохранение врачебной тайны;

4. диагностику и лечение;

5. санаторно-курортное лечение;

6. пребывание в медицинских противотуберкулезных организациях, в стационарах в течение срока, необходимого для обследования и (или) лечения;

Tuberculosis patients supervised by dispensary, at rendering for them anti-tuberculosis help have the right on:

1. the validation and human relation;

2. receiving information about the rights and duties of tuberculosis patients, about character of disease which they have and used methods of treatment;

3. preservation of medical secret;

4. diagnostics and treatment;

5. sanatorium and health resort treatment;

6. stay in anti-tuberculosis inpatient medical organizations, during time necessary for examination and (or) treatment.

Лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больные туберкулезом обязаны:

1. проводить назначенные медицинскими работниками лечебно-оздоровительные мероприятия;

2. выполнять правила внутреннего распорядка медицинских противотуберкулезных организаций во время нахождения в таких организациях;

3. выполнять санитарно-гигиенические правила, установленные для больных туберкулезом, в общественных местах.

The persons who are registered in connection with tuberculosis or as tuberculosis patient in dispensary, are obliged:

1. to execute prescribed by the medical workers treatment and sanitary measures;

2. to follow the internal hospital rules of during stay at these anti-tuberculosis organizations;

3. to carry out sanitary - hygienic rules established for the tuberculosis patients in public places.

За гражданами, временно утратившими трудоспособность в связи с туберкулезом, сохраняется место работы (должность) на срок, установленный законодательством Российской Федерации.

За время отстранения от работы (должности) в связи с туберкулезом, больным туберкулезом выдаются пособия по государственному социальному страхованию в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, обеспечиваются лекарственными средствами для лечения туберкулеза бесплатно.

Больные заразными формами туберкулеза, имеют право на улучшение жилищных условий , с учетом снижения эпидемиологической опасности для окружающих и дополнительную, жилую площадь, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

For citizens who have temporarily lost work capacity in connection with tuberculosis, the place of work (post) is preserved for them for the term of, established by the legislation of Russian Federation.

At the discharge from work (post) in connection with tuberculosis the patient is provided with the welfare payment of state social insurance , according to the legislation of Russian Federation.

The patients, who are under tuberculosis dispensary supervision in connection with tuberculosis, are provided with free-of-charge drugs for tuberculosis treatment.

The patient with infectious forms of tuberculosis, have the right to improve their housing conditions , in view to reduce epidemiological danger for those around and additional person, inhabited area, according to the legislation of Russian Federation.

Медицинские, ветеринарные и иные работники, непосредственно участвующие в оказании противотуберкулезной помощи, а также работники организаций по производству и хранению продуктов животноводства, обслуживающие больных туберкулезом сельскохозяйственных животных, имеют право на:

1. дополнительный оплачиваемый отпуск;

2. сокращенную рабочую неделю;

3. дополнительную оплату труда в связи с вредными условиями труда (опасность инфицирования микобактериями туберкулеза);

4. обеспечение в первоочередном порядке путевками для санаторно-курортного лечения в случае развития туберкулеза в результате исполнения служебных обязанностей.

Medical, veterinary and other workers directly participating in rendering of anti-tuberculosis help, and also workers of organizations on manufacture and storage of animal products serving the tuberculosis patients, agricultural animals, have the right on:

1. additional paid leave;

2. reduction of working hours;

3. extra pay in connection with harmful working conditions (danger of MBT infection);

4. ensuring in the prime order by the permits for sanatorium-resort treatment in case of development of tuberculosis as a result of execution of the official duties.

Нарушение законодательства Российской Федерации в области предупреждения распространения туберкулеза влечет за собой дисциплинарную, гражданско-правовую, административную и уголовную ответственность в соответствии с законодательством.

Violation of the of Russian Federation legislation in the field of the tuberculosis
control attract disciplinary, civil-law, administrative and criminal responsibility according to the legislation.

8. Организация борьбы с туберкулезом в Российской Федерации.

Organization of fight with tuberculosis in Russian Federation.

8.2 . Противотуберкулезный диспансер.

8 .2. The anti-tuberculosis dispensary.

Противотуберкулезная служба состоит из сети государственных, специализированных, самостоятельных медицинских учреждений, основная задача которых является борьба с туберкулезом. Головным учреждением этой сети является противотуберкулезный диспансер.

The anti-tuberculosis service consists of a network of state, specialized, independed medical establishments, which basic task is struggle with tuberculosis. Leading administrative establishment of this network is anti-tuberculosis dispensary.

Противотуберкулезный диспансер руководит всеми звенья­ми лечебных и профилактических мероприятий. Диспансеры организуются по территориальному принципу. В небольших городах имеется один диспансер. В крупных городах один диспансер обслуживает один или два района с населением от 200000 до 400000 человек. Диспансер обеспечивает лечеб­но-диагностической помощью жителей данного района, а так­же всех рабочих и служащих предприятий, учреждений, учеб­ных заведений, лиц, расположенных на территории района.

The anti-tuberculosis dispensary supervises over all parts of medical and preventive measures. Dispensaries are organized by a territorial principle. In small cities there is one dispensary. In large cities one dispensary serves one or two areas with the population from 200000 up to 400000 inhabitants. Dispensary provides with the treatment-diagnostic help of the inhabitants of the given area, and also all workers and employees of the enterprises, establishments, educational institutions, located on dispensary territory.

Основная цель диспансера -систематическое снижение заболеваемости, болезненности, инфицированности туберку­лезом и смертности от него среди населения обслуживаемого района.

The basic objective of the dispensary is regular decrease of the tuberculosis incidence, morbidity, infectiousness and mortality among the population of served area.

Для достижения этой цели диспансер должен хорошо изучить свой район в санитарном, социально-экономическом отношении, иметь тесный контакт со всеми лечебно-профилак­тическими и санитарными учреждениями.

For achievement of this purpose dispensary should study well the area of its responsibility in the sanitary, socio economic attitude, have close contact to all treatment-preventive and sanitary establishments.

Каждый противотуберкулезный диспансер в пределах своей территории обеспечивает функционирование системы централизованного контроля, в основу которой положено два принципа:

1. унификация мероприятий по выявлению, диагностике, лечению туберкулеза в соответствии с инструкцией по организации

диспансерного наблюдения и учету контингентов противотуберкулезных учреждений;

2. дифференциация указанных мероприятий, позволяющая выработать индивидуальную схему наблюдения каждого больного в городской и сельской местности в зависимости от географических и экономических особенностей, состояния коммуникаций, особенностей быта и других социальных условий, характера туберкулезного процесса у пациента и т.д.

Every anti-tuberculosis dispensary in territory of its authority provides functioning of the centralized control system based on two principles:
1. unification of measures on revealing, diagnostics, treatment of tuberculosis according to the instruction on dispensary organization, supervision and registration of tuberculosis patients in anti-tuberculosis establishments;
2. differentiation of the specified measures allowing to develop individual plan of supervision of each patient in urban and rural territories depending on geographical and economic features, condition of the communications, way of life and other social conditions, character tubercular process at the patient and other.

Для достижения вышеуказанных целей диспансера выполняет следующие мероприятия:

1. Организация и проведение
профилактических мероприя­тий.
1.1. Противотуберкулезная вакцинация и
ревакцинация.
1.2. Оздоровление туберкулезных очагов путем
своевременной и длительной
госпитализации бацилловыделителей.
1.3. Оздоровление и улучшение жилищных
условий больных, представляющих
эпидемиологическую опас­ность для
окружающих.
1.4. Проведение химиопрофилактики в очагах
туберкулезной инфекции среди контактов.
1.5 . Направление инфици­рованных детей в
оздоровительные учреждения (санатории).
1.6. Санитарно-просветительная работа с
населением.

2. Выявление больных с ранними симптомами
туберкулезной болезни.

3. Организация и проведение
квалифицированного и преемственного
лечения больных туберкулезом в
амбулаторных и стационарных условиях
для достижения клинического излечения.
Организация контролируемого лечения в
амбулаторных и домашних условиях.

4. Внедрение знаний о туберкулезе среди
врачей и среднего медперсонала лечебно-
профилактических учреждений района.

For the achievement of the basic objectives dispensary realizes the following actions:

1.
Organization and realization preventive
activities:
1.1. Anti-tuberculosis vaccination and
revaccination.
1.2. Improvement of the tubercular local centers
by duly and long hospitalization MBT
positive patients.
1.3. Improvement of housing conditions of the
patients representing epidemiological
danger.

1.4 . Organization of chemoprophylaxis in
(places) areas of tubercular infection among
contacts.
1.5. Admission of infected children to
sanatorium.
1.6 . Sanitary - educational work with the
population.
2. Revealing the patients with (early
symptoms of tubercular illness).
3. Organization and realization skilled and
successive treatment of the tuberculosis
patients in outpatient and stationary
conditions for achievement of clinical
treatment. Organization of controllable
treatment in outpatient and home
conditions.
4. Introduction of knowledge about
tuberculosis among the doctors and
paramedical personal in the responsible
area.

Структура диспансера. Диспансер должен иметь следующие отделения и кабинеты:
1. Терапевтическое отделение для
обслуживания взрослых больных
туберкулезом.
2. Детское отделение, в котором
обслуживаются дети от 3 до 15 лет.
3. Кабинет костно-суставного туберкулеза.
4. Бронхологический кабинет.
5. Рентгенологический кабинет.
6. Лаборатории: клиническая,
микробиологическая.
7. Процедурный кабинет.
8. Зубоврачебный кабинет (в крупных
диспансерах).
9. Флюорографическая станция.
10. Дневной туберкулезный стационар.

В крупных диспансерах рекомендуется проводить консультации уролога, гинеколога, дерматолога, окулиста.

Structure of the dispensary. Dispensary should have following departments and cabinets:
1. Therapeutical’s department for treatment of
the adult tuberculosis patients.

2. Child department, in which children from 3
up to 15 years are treated.
3. Cabinet of bone-joint tuberculosis.
4. Bronchological cabinet.
5. Roentgenological cabinet.
6. Laboratories: clinical and microbiological.

7. Procedural cabinet.
8. Stomatologic cabinet.

9. Fluorographic station.
10. Day tuberculosis inpatient facility.
In large dispensary it is recommended the organization of consultations of urologist, gynecologist, dermatologist and oculist.

Легочно-хирургическая помощь в РФ организована при крупных туберкулезных больницах, где создаются легочно-хирургические отделения, оснащенные соответствующим оборудованием.

The lung surgery in Russian Federation provided in large tubercular hospitals, where the lung surgical departments equipped with necessary instrumentation.

При каждом диспансере, где имеется стационар, рекомен­дуется организовывать трудовые мастерские , в которых боль­ные при восстановлении трудоспособности могли бы зани­маться дозированным трудом под руководством инструктора или приобрести новую специальность, соответствующую их физическому состоянию.

At every dispensary, where is present in patient department, it is recommended to organize a labor workshops , in which the patients at restoration of work capacity could be engaged in dosed work under the direction of the instructor or get a new specialty appropriate to their physical condition.

Организация медицинского обслуживания. Открытого приема в диспансерах нет. При подозрении на туберкулез боль­ной попадает в диспансер из районной поликлиники по на­правлению терапевта, хирурга, невропатолога, педиатра, школьного врача или фельдшера здравпункта. Кроме того, важным методам своевременного выявления больных тубер­кулезом легких является профилактическое флюорографиче­ское обследование.

Organization of medical service. The open reception in dispensary is not present. At suspicion of tuberculosis, the patient directed to dispensary from regional polyclinic bye general doctor, surgeon, neuropathologist, pediatrician, school doctor or medical assistant of health point. Besides, to the important methods of duly revealing of the tuberculosis patients is preventive fluorographic examination.

Флюорография является способом массового, быстрого и дешевого обследования органов грудной клетки среди больших групп населения. При обнаружении изменений в легких флюо­рографический кабинет направляет больных для диагностики в диспансер. Раннее распознавание заболевания возможно лишь при профилактическом поголовном обследовании здо­ровых людей.

Fluorography is a way of mass, fast and cheap examination of chest organs among the large groups of the population. At detection of changes in lungs, fluorographic cabinet directs the patients for diagnostics to dispensary. The early recognition of disease is possible only at preventive one and all examination of the practically healthy people.

8 . Организация борьбы с туберкулезом в Российской Федерации.

Organization of fight with tuberculosis in Russian Federation.

8.3. Диспансерные группы больных туберкулезом.

8.3. The dispensaries groups of tuberculosis patients.

Когда у больного диагностируют туберкулез, он берется диспансером на учет для контроля: при обратимости процесса до клинического излечения, а при необратимости туберкулезных изменений до конца жизни.

When at the patient diagnosis of tuberculosis is identified, he is registered by dispensary for the control: at reversibility of tuberculosis – up to clinical cure, and at irreversibility of tuberculosis - up to the end of life.

Группировка диспансерных контингентов основана на лечебно-эпидеми­ологическом принципе и позволяет участковому врачу-фтизиатру:
1. правиль­но формировать группы
наблюдения;
2. своевременно привлекать их на обследование;

3. определять лечебную тактику;
4. проводить реабилитационные и
профилактические мероприятия;
5. решать вопросы их движения по группам
учета;
6. снимать с диспансерного наблюдения.

The dispensaries contingents grouping is based on treatment and epidemiological principles and allows the local doctor –phthisisatrist:
1. to form correctly groups of supervision;
2. to perform examinations in well-timed
periods;
3. to define medical tactics;
4. to carry out rehabilitative and preventive
measures;
5. to solve questions contingent movement
according registration groups;
6. to withdraw patients from dispensary
registries.

Нулевая группа – (0)

В нулевой группе наблюдают:
1. лиц с неуточненной активностью туберкулезного процесса;
2. лица нуждающиеся в дифференциальной

диагностике с целью установления диагноза туберкулеза любой локализации.
Лиц, у которых необходимо уточнение активности

туберкулезных изменений, включают в нулевую
А - подгруппу (0-А).

Лиц для дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний зачисляют в нулевую - Б - подгруппу (0-Б).

Group zero - (0)
In zero group the following persons are supervised:
1. with unspecified activity of tubercular process
2. those requiring differential diagnostics with the purpose of establishment of the diagnosis of tuberculosis of any localization.
The persons, whose specification of tubercular changes activity is necessary, are included in group zero A (a subgroup 0-A).
The persons for differential diagnostics of tuberculosis and other diseases enlist in zero –B - a subgroup (0-B).

Первая группа ( I ).

В первой группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации. Выделяют 2 подгруппы:

первая - ( I - А ) больные с впервые выявленным
заболеванием;

первая - ( I - Б) с рецидивом туберкулеза.

В обеих подгруппах выделяют больных с бактериовыделением (I-А – МБТ+, I-Б - МБТ+) и без бактериовыделения (I-А –МБТ-, I-Б - МБТ-).

Дополнительно выделяют больных (I-В), которые прервали лечение или не были обследованы по окончании курса лечения (результат их лечения неизвестен).

First group (I).
In the first group the patients with active forms of tuberculosis of any localization are observed. Allocate 2 subgroups:
First - (I - А) The patients with revealed disease for the first time;
First - (I - B) with of a tuberculosis relapse.
In both subgroups assign patients with MBT expectoration (I-А - МБТ +, I-Б - МБТ +) and without MBT expectoration (I-А - МБТ-, I-Б - МБТ-).
In addition allocate the patients (I-В), which have interrupted treatment or were not supervised after treatment completion (the result of their treatment is unknown).

Вторая группа ( II )

Во второй группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации с хроническим течением заболевания.

Она включает две подгруппы:

вторая - ( II -А ) - больные, у которых в результате интенсивного лечения может быть достигнуто клиническое излечение;

вторая - ( II -Б) - больные с далеко зашедшим процессом, излечение которых не может быть достигнуто никакими методами и,

которые нуждаются в общеукрепляющем, симптоматическом лечении и периодической (при возникновении показаний)