Банк рефератов содержит более 364 тысяч рефератов, курсовых и дипломных работ, шпаргалок и докладов по различным дисциплинам: истории, психологии, экономике, менеджменту, философии, праву, экологии. А также изложения, сочинения по литературе, отчеты по практике, топики по английскому.
Полнотекстовый поиск
Всего работ:
364139
Теги названий
Разделы
Авиация и космонавтика (304)
Административное право (123)
Арбитражный процесс (23)
Архитектура (113)
Астрология (4)
Астрономия (4814)
Банковское дело (5227)
Безопасность жизнедеятельности (2616)
Биографии (3423)
Биология (4214)
Биология и химия (1518)
Биржевое дело (68)
Ботаника и сельское хоз-во (2836)
Бухгалтерский учет и аудит (8269)
Валютные отношения (50)
Ветеринария (50)
Военная кафедра (762)
ГДЗ (2)
География (5275)
Геодезия (30)
Геология (1222)
Геополитика (43)
Государство и право (20403)
Гражданское право и процесс (465)
Делопроизводство (19)
Деньги и кредит (108)
ЕГЭ (173)
Естествознание (96)
Журналистика (899)
ЗНО (54)
Зоология (34)
Издательское дело и полиграфия (476)
Инвестиции (106)
Иностранный язык (62791)
Информатика (3562)
Информатика, программирование (6444)
Исторические личности (2165)
История (21319)
История техники (766)
Кибернетика (64)
Коммуникации и связь (3145)
Компьютерные науки (60)
Косметология (17)
Краеведение и этнография (588)
Краткое содержание произведений (1000)
Криминалистика (106)
Криминология (48)
Криптология (3)
Кулинария (1167)
Культура и искусство (8485)
Культурология (537)
Литература : зарубежная (2044)
Литература и русский язык (11657)
Логика (532)
Логистика (21)
Маркетинг (7985)
Математика (3721)
Медицина, здоровье (10549)
Медицинские науки (88)
Международное публичное право (58)
Международное частное право (36)
Международные отношения (2257)
Менеджмент (12491)
Металлургия (91)
Москвоведение (797)
Музыка (1338)
Муниципальное право (24)
Налоги, налогообложение (214)
Наука и техника (1141)
Начертательная геометрия (3)
Оккультизм и уфология (8)
Остальные рефераты (21692)
Педагогика (7850)
Политология (3801)
Право (682)
Право, юриспруденция (2881)
Предпринимательство (475)
Прикладные науки (1)
Промышленность, производство (7100)
Психология (8692)
психология, педагогика (4121)
Радиоэлектроника (443)
Реклама (952)
Религия и мифология (2967)
Риторика (23)
Сексология (748)
Социология (4876)
Статистика (95)
Страхование (107)
Строительные науки (7)
Строительство (2004)
Схемотехника (15)
Таможенная система (663)
Теория государства и права (240)
Теория организации (39)
Теплотехника (25)
Технология (624)
Товароведение (16)
Транспорт (2652)
Трудовое право (136)
Туризм (90)
Уголовное право и процесс (406)
Управление (95)
Управленческие науки (24)
Физика (3462)
Физкультура и спорт (4482)
Философия (7216)
Финансовые науки (4592)
Финансы (5386)
Фотография (3)
Химия (2244)
Хозяйственное право (23)
Цифровые устройства (29)
Экологическое право (35)
Экология (4517)
Экономика (20644)
Экономико-математическое моделирование (666)
Экономическая география (119)
Экономическая теория (2573)
Этика (889)
Юриспруденция (288)
Языковедение (148)
Языкознание, филология (1140)

Реферат: Пухлини

Название: Пухлини
Раздел: Рефераты по астрономии
Тип: реферат Добавлен 23:42:09 08 января 2011 Похожие работы
Просмотров: 194 Комментариев: 12 Оценило: 2 человек Средний балл: 5 Оценка: неизвестно     Скачать

Передраковий стан

Передрак — це різні процеси і стани, які передують злоякісним пухли­нам і нерідко на них перетворюються. Цей термін з'явився 1896 р. на Між­народному конгресі дерматологів у Лондоні, коли В.Дюбрейль кератози назвав передраком. 1911 р. І. Орт назвав передраком виразку шлунка. У 20-х роках стверджувалося, що рак не виникає в здоровому органі. Л.М.Шабад (1967) вважав, що рак має свій передрак, але не кожний пе­редрак переходить у рак.

Виділено 2 форми передраку: облігатний (обов'язковий), тобто захво­рювання, які неминуче переходять у рак, і факультативний, коли перед-пухлинні стани не обов'язково переходять у рак.

Л.М.Шабад (1967) виділяв 4 стадії, періоди розвитку ракової пухлини. І стадія — дифузна гіперплазія. На її тлі мультицентрично виникають мі­кроскопічні фокуси розростання малодиференційованих клітин, це II ста­дія — локальні проліферати. Проліферати збільшуються і зливаються, та­ким чином утворюючи вузол з експансивним характером росту, це III ста­дія — доброякісна пухлина. Потенція росту новоутворень різна: одні протягом усього життя залишаються доброякісними, інші — досить швид­ко малігнізуються і стають злоякісними — IV стадія розвитку.

Відома також схема послідовності морфологічних змін розвитку пухли­ни: нормальний епітелій — дисплазія — карцинома in situ- карцинома з мікроінвазією — мікрокарцинома — передклінічна карцинома — інвазив-на карцинома.

Ці уявлення про передрак дають надію на профілактику раку шляхом виявлення і лікування хворих із передраковими станами. Це положення і понині є головним у концепції протиракової боротьби.

Але багаторічна робота з виявлення і лікування передпухлинних захво­рювань, як вважали провідні онкологи колишнього СРСР М.М.Блохін і М.П.Напалков, не дала відчутного наслідку щодо зниження захворювано­сті на злоякісні пухлини, а навпаки, як свідчить досвід, вона невпинно зростає.

Останнім часом завдяки успіхам експериментальної онкології морфоло­гічні дослідження показали можливість виникнення раку різних органів без попередніх морфологічних змін у них. Це послужило підставою для сумніву щодо правильності чотиристадійної схеми Л.М.Шабада про ви­никнення ракової пухлини. Також доведено, що сучасні канцерогени спричиняють рак різних органів навіть при одноразовому їх уведенні шляхом двостадійного канцерогенезу. Багатостадійність не спостерігається і при ві­русному бластомогенезі. Низка фактів свідчить про те, що більшість зло­якісних пухлин виникає не внаслідок хронічних захворювань, a de novo.

Положення — лікування передраку є профілактикою раку — хоча на практиці і не дуже ефективне, все ж таки ще має залишатися діючим. Практична медицина зобов'язана орієнтуватися поки що на цей принцип. Для виявлення пухлин на ранніх стадіях необхідно проводити якісніші профілактичні огляди всього населення, "поголовне" ендоскопічне обсте­ження, як це робиться в деяких країнах (Японія), і вдосконалювати мето­ди діагностики. Це і дасть змогу поліпшити результати лікування.

Профілактика. Виділяють 3 етапи і 3 напрямки профілактики злоякіс­них пухл ин.

І етап — запобігання появі атипових клітин і клітинних проліфератів як основи для злоякісного росту. На цьому етапі особливого значення на­бувають такі види профілактики, як суспільна (загальнодержавна) та осо­биста. Це — первинна профілактика (деканцерогенізація повітря, води, грунту, продуктів харчування), її мета — максимально уникнути впливу шкідливих чинників навколишнього середовища, боротися за нормальну екологічну обстановку.

II етап — своєчасне виявлення клітинних проліфератів (тобто передра­ку) і адекватне лікування осіб із передбластоматозним станом. Хворі, які не лікувались або не оздоровлені, мають постійно бути на диспансерному обліку.

III етап — запобігання прогресуванню виявленої пухлини шляхом за­стосування оптимальних методів лікування.

Індустріальний напрямок профілактики полягає в тому, щоб звести до мінімуму появу і вплив на людей промислових шкідливих канцерогенів (будівництво підприємств із надійними захисними спорудами, сучасною технологією переробки шкідливих продуктів та їх утилізацією; автомати­зація шкідливих ділянок виробництва; конструювання двигунів, які най­менше забруднюють атмосферу продуктами неповного згоряння; побудова міст та озеленення вулиць, що добре провітрюються.

Гігієнічний напрямок — дотримання правил особистої гігієни, боротьба зі шкідливими звичками.

Клінічний напрямок — це виявлення і оздоровлення хворих із перед-бластоматозними станами.

Види новоутворень

Сучасна класифікація пухлин базується на клінічному і морфологічно­му принципах. Усі новоутворення поділяють на доброякісні та злоякісні.

А. Доброякісні новоутворення (tumor benignus) називають за тими тка­нинами, де вони виникли, і додають суфікс-ома: з жирової тканини — ліпома; з м'язів — міома; із судин — ангіома; з нервів — невринома; з хря­ща — хондрома і т.д. Поверхнево розміщені доброякісні новоутворення здебільшого мають округлу форму, чіткі контури, вони безболісні, рухомі, оскільки не зв'язані з оточуючими тканинами; регіонарні лімфовузли не збільшені, метастазів не буває.

Доброякісні новоутворення за клітинною структурою майже не відріз­няються від тканини, з якої виникли; ростуть, як правило, повільно (впро­довж декількох років, досягаючи інколи значних розмірів), експансивно, тобто не вростають у суміжні тканини та органи, а лише відтісняють їх, мають капсулу різної товщини. Вони не впливають на загальний стан ор­ганізму. Клінічне можуть виявлятись ознаками здавлення сусідніх порож­нистих органів, великих судин, нервів. Інколи доброякісні новоутворення можуть порушувати функції органів чи систем організму, навіть бути загро­зою для життя (здавлення органів середостіння, головного мозку тощо).

Б. Місцеводеструктуючі пухлини (раніше їх називали "потенційно зло­якісними", "напівзлоякісними") за морфологічними ознаками є доброякіс­ними, але за інфільтративним ростом та клінічним перебігом (з частими рецидивами) більше схожі на злоякісні. Це десмоїдні фіброми (агресивний фіброматоз), які незалежно від розмірів пухлини деякі автори називають фібросаркомою І стадії; фіброми носогорла і міжм'язові ліпоми, що дифу-зно інфільтрують сусідні тканини і рецидивують; гігантоклітинні пухлини;

гемангіоендотеліоми; аденоми бронхів.

В. "Рак на місці" (Cancer in situ-cr is) — це преінвазивна пухлина, тоб­то вона перебуває в неінфільтративній фазі розвитку і локалізована лише в межах слизової оболонки. Найчастіше діагностується в ділянці шийки матки завдяки широкому застосуванню кольпоскопії.

Г. Злоякісні пухлини (tumor malignus) розділяють на 2 великі групи:

1-ша — епітеліальні, що розвиваються із залозового або покривного епіте­лію, — рак (cancer, carcinoma); 2-га — сполучнотканинні, мезенхімальні — саркома (sarcoma — від грец. sarcos — м'ясо) — osteosarcoma, neurosarco-ma, angiosarcoma тощо. До групи мезенхімальних пухлин включають та­кож гемобластози (в основному лейкози, неходжкінські лімфоми, лімфог­ранулематоз). Слід відзначити, що в більшості зарубіжних країн терміном "рак" називають усі злоякісні пухлини незалежно від їх тканинного похо­дження. У нашій країні раком називають лише епітеліальні пухлини.

Для злоякісних пухлин характерні такі особливості: а) швидкий ріст пухлини внаслідок безконтрольного розмноження клітин; 6) відносна ав­тономність, тобто незалежність розмноження клітин; в) анаплазія (втрата диференціювання, властивостей, які характерні для нормальних диферен­ційованих клітин); г) інвазивний, або інфільтративний ріст — пухлина вростає в суміжні тканини, руйнуючи їх, на різну глибину у вигляді ін­фільтратів, паростків і тяжів, які нагадують клешні рака, що дало старо­давнім лікарям підставу назвати цю хворобу "рак". У зв'язку із цим межі пухлини точно визначити майже неможливо. Клінічне злоякісні пухлини, як правило, бугристі, щільні, малорухомі або нерухомі, спаяні із сусідніми тка­нинами, не мають капсули. Виділяють 2 типи росту пухлин; ендофітний (по­дібний до інфільтративного) і екзофітний, коли пухлина росте в просвіт органа з відносно чіткими краями, рідше і пізніше метастазує. Тому, щоб втручання було радикальним, пухлину, особливо ендофітну, потрібно видаляти з части­ною оточуючих тканин, іноді навіть з декількома органами, ділянкою тіла чи кінцівкою; д) схильність до рецидивів. Рецидиви найчастіше виникають якраз через інфільтруючий ріст і наявність комплексів клітин пухлини в начебто здо­рових тканинах; е) здатність метастазу вати. Спочатку пухлина локалізована. З часом (через декілька тижнів, місяців) унаслідок інфільтративного росту руйну­ються базальні мембрани тканини, розпочинається поширення процесу. Метас­тазування відбувається в декілька етапів: І — відділення клітин від пухлини; II — проникнення клітин у лімфатичне і (або) судинне кровоносне русло; III — міграція, циркуляція клітин у лімфі і крові по всьому організму. У цей період багато клітин унаслідок імунітету лізується і гине. Ті, що зберегли життєздат­ність, переходять до IV етапу — прилипання до стінки судини або в лімфатич­ному вузлі; V — утворення пухлинного емболу; VI — вихід клітин із судини назовні; VII — утворення і розвиток метастатичного вузла.

Карциноми метастазують спочатку лімфогенно, пізніше — гематогенне, саркоми із самого початку — гематогенне. Метастази карцином здебільшо­го осідають у регіонарних лімфовузлах, які є барь'єром на шляхах поши­рення елементів пухлини. У разі появи віддалених лімфогенних метаста­зів, нерідко в надключичній ділянці зліва (метастаз Вірхова), або гемато­генних у різних органах — настає дисемінована фаза, тобто IV стадія пухлини. Метастази частіше множинні. Існує деяка закономірність метас­тазування. У кістки скелета метастазують здебільшого рак легенів, нирки, передміхурової, молочної залоз. Виділяють 2 форми метастазів: а) остео-літичні (лізис ділянки кістки); б) остеобластичні (настає остеосклероз). Найтиповішою є локалізація метастазів у кістках: рак молочної залози — в нижньогрудному, поперековому відділі хребта; рак передміхурової зало­зи—в кістках таза. У печінку і легені можуть метастазувати карцинома і саркома різних локалізацій. У селезінці метастази, як і первинні пухлини, практично не зустрічаються.

Бувають також імплантаційні метастази. Вони з'являються внаслідок переносу клітин пухлини на здорові тканини під час операції (своєрідне перещеплення пухлини).

На стику онкології, педіатрії та дитячої хірургії виникла нова самостій­на дисципліна — дитяча онкологія. Вона має багато спільного із загаль­ною онкологією, але і має свої особливості.

Більшість пухлин у дітей є природженими. Про це свідчать випадки трансплацентарного бластомогенезу (передача пухлин через плаценту). Поява деяких пухлин пов'язана з вадами розвитку.

МР-21/3

У дитячому віці, на відміну від дорослих, значно більшу питому вагу мають доброякісні новоутворення.

У дітей візуальні пухлини зустрічаються порівняно рідко. Типові пух­лини дитячого віку глибокорозміщені (пухлини головного мозку, заочере-винного простору тощо).

Для пухлин у дітей характерні вікові піки: в перші 4 роки зустрічається 50 % пухлин — ретинобластома, гепатобластома, тератома, нефробласто-ма, пухлини сечового міхура, яєчок, піхви; після 10 років — пухлини кі­сток, яєчників, лімфома.

У дітей переважають гемобластози (лейкоз, лімфома).

Структура пухлин у дітей і дорослих різна. Для дитячого організму ха­рактерні мезенхімальні пухлини — саркома. Із цього випливають і інші особливості: а) для карцином вживається термін "ранній рак", поняття ж "рання саркома" не існує і, певно, не може бути; б) діагностика ракових пухлин (бронхів, травного тракту, сечостатевої системи тощо) завдяки розвитку ендоскопічної техніки, внаслідок чого вони стали візуальними, може бути найбільш ранньою і масовою. Виявити ж саркому в ранній фазі розвитку практично неможливо — це виняток; в) оперативні втручання з приводу карциноми і саркоми різні: для видалення ракових пухлин вип­равдані широкі лімфаденектомії з метастатичними вузлами, при саркомі вони недоцільні.

Клінічний перебіг пухлин у дитячому організмі більш агресивний, рані­ше настає генералізація. Початок захворювання, особливо при гемобласто-зах, може бути, як при гострій інфекції, котру помилково і лікують.

Діагностика пухлин у дітей порівняно з дорослими важча: а) у малої ди­тини неможливо повністю з'ясувати скарги, початок захворювання; б) для обстеження малих дітей, тобто більшості хворих (щоб дитина не рухалась під час виконання діагностичних методик), необхідне загальне знеболювання.

Лікування онкологічних хворих дитячого віку складніше, ніж дорослих. Це зумовлено: а) підвищеною небезпекою втрати крові, особливо в малень­ких дітей; б) труднощами корекції гомеостазу в дитячому віці; в) порушен­нями топографоанатомічних взаємозв'язків з органами і магістральними су­динами в разі великих пухлин; г) комбінаціями пухлин із вадами розвитку, які необхідно коригувати.

У дітей, порівняно з дорослими (відносно маси тіла), операції більші і травматичніші — видаляються пухлини більшого обсягу (печінки, нирок, заочеревинні тощо).

Чутливість первинної пухлини і метастазів до хіміопроменевої терапії в дітей вища, ніж у дорослих. Тому навіть у разі досить запущеного процесу в дитини таке лікування не протипоказане і його обов'язково необхідно провести.

Наслідки променевої терапії в дітей і дорослих різні: а) у дітей частіше і за менших доз виникають диспептичні явища, пригнічення гемопоезу тощо; б) опромінення зон росту кісток призводить до укорочення і атрофії кінцівки, деформації хребта; в) на місці опромінення у віддалені терміни інколи виникають вторинні органні та неорганні пухлини.

У дитячій онкології спостерігаються випадки спонтанної регресії пухли­ни (наприклад, нейробластоми) або вона трансформується в доброякісний аналог ( нейробластома — гангліоневрома ).

Терміни, що свідчать про вилікування хворого, в дитячій та загальній онкології різні: виживання дітей (без рецидиву і метастазів) протягом двох років ідентичне п'ятирічному спостереженню за дорослими.

Класифікація злоякісних пухлин

Для диспансеризації хворих із передраковими захворюваннями і злоя­кісними пухлинами (своєчасне проведення діагностичних заходів та адек­ватне лікування) виділяють такі їх клінічні групи:

la — особи із захворюванням, підозрілим на злоякісне. Таких хворих потрібно детально обстежити, після чого або зняти з обліку, або перевести в іншу групу;

16 — особи з передпухлинним захворюванням;

II — хворі із злоякісними пухлинами, що підлягають спеціальному хі­міотерапевтичному і (або) променевому чи гормональному лікуванню;

ІІа — хворі із злоякісними пухлинами, які підлягають радикальному лікуванню;

III — хворі із злоякісними пухлинами відразу після радикального (хі­рургічного, комбінованого, комплексного) лікування. Таких осіб вважають практично здоровими. Поява рецидиву і (або) метастазів дає підставу пе­ревести такого хворого в групу II для проведення спеціального, а інколи навіть і радикального лікування, чи в групу IV, якщо така терапія через поширення процесу вже неможлива;

IV — хворі із злоякісними пухлинами, яким показане паліативне або симптоматичне лікування.

Стадії пухлин

А. Стадія захворювання — це анатомічне поширення процесу, яке ми об'єктивно оцінюємо під час клінічного, рентгенорадіологічного, ендоско­пічного і лабораторного методів дослідження. Об'єктивні дані стадії ніко­ли не змінюються. Вона визначається на основі таких ознак: а) розміри пухлини; б) проростання в суміжні органи; в) відсутність або наявність метастазів (регіонарних і віддалених).

Виділяють 4 стадії пухлин:

І стадія — пухлина, як правило, не більша ніж 3 см. Метастазів немає. Є морфологічне поняття "нульова" стадія, тобто передінвазивна внутріш-ньоепітеліальна карцинома — Са in situ.

II стадія — пухлина не більша ніж 5 см, проростає глибокі шари стінки органа. Можуть бути поодинокі рухомі регіонарні метастази.

III стадія — а) пухлина більша ніж 5 см; поширюється за межі органа, з якого росте, але не проростає суміжні органи; можуть бути регіонарні поо­динокі метастази; 6) наявність множинних (що можуть бути видалені) регі-онарних метастазів незалежно від розмірів пухлини, навіть мінімальних.

IV стадія — проростання пухлини в сусідні органи або наявність відда­лених лімфогенних та гематогенних метастазів незалежно від розмірів пер­винної пухлини і навіть якщо її не знайдено (окультні форми).

Слід відзначити, що уява про рухомість, проростання пухлини і наяв­ність метастазів у лімфовузлах досить суб'єктивна. Тому для багатьох ло­калізацій пухлини визначення стадії можливе лише під час хірургічного втручання, а нерідко тільки після гістологічного дослідження пухлини і лімфовузлів.

Розміри пухлини не завжди можуть бути головним критерієм під час визначення стадії. Для деяких локалізацій найважливішою ознакою є сту­пінь звуження порожнистого органа (пухлина товстої кишки), поширення впродовж нього (рак стравоходу), глибина інвазії та інфільтрації (мелано­ма шкіри).

Розміри пухлини, проростання, наявність метастазів і стадія — поняття відносні. Так, III стадія для шкіри, нижньої губи, слизової оболонки рото­вої порожнини — це пухлина, що дорівнює в діаметрі 3 см; для молочної залози, шлунка, легенів — 5 см і більше; саркома м'яких тканин, більша ніж 5 см, — це II стадія. Проростання, незалежно від розмірів, пухлини в суміжні органи і структури — це здебільшого IV стадія, але не завжди. Необхідно враховувати важливість цих структур: вростання пухлини в плевру, перикард, діафрагму і можливість їх резекції — це III стадія; вро­стання в стравохід, аорту, порожнисту вену — IV стадія. Також важливий не сам факт наявності метастазів, а зона їх лімфогенної та гематогенної локалізації. Крім того (і це дуже важливо), для одного хірурга пухлина і метастази операбельні, для іншого — ні, тобто тут неминучий суб'єктив­ний підхід. Сучасні можливості комбінованого і комплексного лікування не так уже й рідко дають змогу надати радикальну допомогу хворим із IV стадією захворювання. Причому у зв'язку з великою запущеністю пухлин у наш час така тактика не повинна бути винятком.

Б. При злоякісних захворюваннях лімфатичної тканини (лімфогрануле­матоз, неходжкінські лімфоми) теж виділяють 4 стадії пухлини. Але на відміну від солідних пухлин кожна стадія має 2 підстадії: А — немає за­гальних симптомів; Б — наявність хоча 6 одного із симптомів (втрата за ос­танні 6 міс на 10 % маси тіла, підвищення температури тіла понад 38 °С, нічний піт).

В останнє десятиріччя ці підстадії доповнюють ознаками біологічної ак­тивності пухлинного процесу: "а" — немає активності; "б" — наявність двох таких показників або більше: ШОЕ — понад ЗО мм/год; фібриноген — понад 0,5 г/л; лейкоцити — понад 12 х10 9 л; альбуміни — менше ніж 35 %; а-глобуліни — понад 12 %.

Неприпустимо стадії та клінічні групи вважати одним і тим самим.

Клінічна класифікація злоякісних пухлин за системою TNM

Міжнародна класифікація TNM (лат. Т — tumor; N — nodus, nodulus;

M — metastasis) вперше розроблена 1953 p. і продовжує вдосконалювати­ся. Тільки за її допомогою можливий повноцінний обмін інформацією між фахівцями та установами. Клінічна класифікація грунтується на даних клінічного, ендоскопічного, рентгенорадіологічного, лабораторного обсте­ження, проведеного до лікування. Причому обов'язкова гістологічна вери­фікація діагнозу.

Символ "Т" означає місцеве поширення первинної пухлини. Він має певні відмінності для пухлин різних органів. То — первинну пухлину не виявлено. Tis — Cancer in situ ("рак на місці"). Ті-4 —розміри, поширення первинної пухлини.

Критерії розмірів пухлин різних локалізацій різні. Загальним є те, що в разі Ті—Т2 завжди можлива радикальна операція. При Тз нерідко мож­ливе комбіноване втручання (з резекцією суміжних органів, структур). При Т4 лише інколи таке втручання можливе. Радикально пухлину вида­лити вдається рідко. За показаннями виконуються паліативні та симптома­тичні операції.

Символ "N" означає стан регіонарних, юкстарегіонарних і більш відда­лених лімфоувузлів (юкстарегіонарні — це суміжні, найближчі до регіо­нарних групи лімфовузлів, тобто наступний колектор метастазування). No — відсутність ознак метастазів у лімфовузлах. NX — неможливо оцінити стан лімфовузлів. Ni-з — різний ступінь ураження метастазами лімфовузлів. Ni — метастази в регіонарних (І етапу, колектору) лімфовузлах. N2 — метастази в юкстарегіонарних (II етапу, колектору) лімфовузлах. Na — метастази в більш віддалених (III етапу, колектору) лімфовузлах. Символ "M" означає віддалені метастази. Мо — віддалені метастази не виявлені.

MX — недостатньо даних про наявність віддалених метастазів. Мі — виявлені віддалені метастази (дисемінація по очеревині, плеврі, в шкірі, органах, кістках).

З точки зору лікувальної тактики також доцільно виділити:

Мі а — віддалені метастази ізольовані, поодинокі (можна видалити).

Мів — віддалені метастази множинні (неможливо видалити).

Крім клінічної існує післяхірургічна або патогістологічна класифікація —pTNM. Вона передбачає використання додаткового морфологічного дослід­ження, зокрема ступінь проростання (penetration — Рі-4) стінки порожнис­того органа; ступінь диференціювання (анаплазії, тобто злоякісності) пухли­ни (gradus — Gi-з).

Так, Рі — рак інфільтрує лише слизову оболонку; Р2 — пухлина досягає підслизового шару; Рз — інфільтрована вся м'язова оболонка; Р4 — рак проріс усі шари (в тому числі серозний) стінки органа або поширюється за його межі. Gi — аденокарцинома з високим ступенем диференціювання клітин; G2 — середній ступінь диференціювання клітин пухлини; Оз — анапластична карцинома.

Глибина інфільтрації стінки органа (Р) і ступінь анаплазії (G) мають дуже важливе прогностичне значення. Наслідки лікування значно гірші при анапла-стичних карциномах, ніж при високодиференційованих.

Діагностика

В онкології провідне місце займає проблема своєчасної діагностики, ос­кільки чим раніше виявлено пухлину, тим ліпші наслідки лікування. За даними ВООЗ, лише 1/3 онкологічних хворих серед уперше виявлених підлягають радикальному лікуванню, а 2/3 — хіміопроменевій або сим­птоматичній терапії. Діагностика пухлин поділяється на 2 етапи:

І етап — первинна діагностика, тобто виявлення пухлин. Це завдання лікаря лікувальної мережі (медпункт, поліклініка, дільнична, районна, мі­ська, обласна лікарні).

II етап — уточнювальна діагностика. У стацінарі, куди хворого госпі­талізують на лікування, з'ясовують ступінь поширення пухлини, прово­дять морфологічну верифікацію, диференціальну діагностику, вивчають функціональний стан організму. Отже, пухлину можна виявити: а) під час профілактичних обстежень; б) в осіб, що звернулися самостійно в полік­лініку; в) у диспансерних груп населення; г) у стаціонарі; д) під час опе­рації; е) на аутопсії.

Щодо клінічних (з точки зору діагностики і лікування) позицій розви­ток злоякісної пухлини поділяють на 3 періоди: 1-й — передбластоматоз-ний стан; 2-й — доклінічна пухлина; 3-й — пухлина з клінічними проява­ми. Кожний наступний період коротший за попередній. Тривалість 1-го пе­ріоду може спостерігатися протягом багатьох років, навіть усього життя, і пухлина може не утворитися. 2-й період — доклінічний рак — від появи перших ракових клітин до перших клінічних ознак захворювання. Він теж тривалий. Дані експериментальної та клінічної онкології свідчать про те, що карцинома від першої ракової клітини до 1 см в діаметрі може рости декілька років. Так, периферична аденокарцинома легені до 1 см в діаме­трі росте в середньому 6—8 років, плоскоклітинний рак —5—6 років, недиференційована карцинома —2—3 роки, аденокарцинома молочної зало­зи до 2 см в діаметрі — 3 роки. Темпи росту прискорюються зі збільшен­ням пухлини; 3-й період — клінічний рак — від появи перших клінічних ознак захворювання до смерті організму. Тривалість цього періоду найкорот-ша — місяці і рідко роки, в середньому 1/4 всього часу розвитку пухлини від перших її клітинних комплексів до смерті людини, якщо, звичайно, не вдалося провести радикальне лікування.

Завдання і методи діагностики різні в кожний період розвитку злоякіс­ної пухлини.

У 1-й період одним з основних шляхів ранньої діагностики і профілактики злоякісних пухлин є виявлення і лікування хворих із передраком, особливо облігатним.

Головне завдання сучасної онкології — це розробка шляхів і методів діагностики доклінічного, малого, раку. Саме у 2-й період необхідно вия­вити доклінічну пухлину. Єдино можливим для цього організаційним за­ходом є обстеження здорового населення шляхом проведення профілак­тичних оглядів. Виділяють такі види профілактичних оглядів:

а) індивідуальні — кожен хворий, який звертається в поліклініку або перебуває в стаціонарі з приводу будь-якого захворювання, повинен 1 раз на рік обстежитись; про це в амбулаторній або стаціонарній карті потрібно зробити відповідний запис;

б) комплексні — для виявлення різних захворювань, у тому числі й онкологічних; організоване населення (всіх працюючих на підприємствах) оглядає бригада лікарів основних спеціальностей (комплексно);

в) цільові — з метою виявлення окремих захворювань (робітників ані­лінової промисловості — на рак сечового міхура; азбестових підприємств, шахтарів — на захворювання легенів тощо);

г) двохетапні (двоступеневі) — за допомогою масових флюорографій, ендоскопій, цитологічних досліджень виявляють осіб із підвищеним ризи­ком (І етап); відібрані групи таких людей обстежують більш детально ін­шими методами (II етап). У цьому і полягає успіх ранньої діагностики. Але ефективність профілактичних оглядів недостатня. Активно, тобто під час оглядів, виявляється менше ніж 10 % пацієнтів із злоякісними пухли­нами від числа тих, хто захворів.

Слід розрізняти своєчасну (це поняття відносне) та ранню діагнос­тику.

Своєчасно виявлена пухлина — це мала пухлина без метастазів, тобто І—II стадії (Ti-2No Mo). Більшість таких хворих ще можна вилікувати. Ранній рак (клінічне поняття) — це локалізована пухлина в межах слизової оболонки, з якої і розпочинається її ріст. Якщо інфільтрований підслизовий шар, то це вже не ранній рак. Ранній рак (морфологічне поняття) — це інтраепітелі-альний рак (Cancer in situ, Tis), що діагностується лише під час мікроско­пічного дослідження, а не клінічно.

Для виявлення раннього раку внутрішніх органів загальноклінічного обстеження недостатньо. При безсимптомному раку це майже нічого не дає. Необхідні спеціальні рентгенорадіологічні, ендоскопічні, лабораторні дослідження. Так, для виявлення раку молочної залози використовують мамографію, пункційну біопсію із цитологічним дослідженням; раку леге­нів — флюорографію, бронхоскопію; раку шлунка — гастроскопію з біо­псією; прямої і товстої кишок — ректоколоноскопію тощо. Осіб із високим ризиком онкологічної захворюваності потрібно обстежувати двічі на рік.

Нарешті, в III період пухлина проявляється різними симптомами. Вони залежать в основному від її локалізації і стадії поширення. Симптоми пухлин різних органів різні. Але це є предметом вивчення не загальної хірургії.

Відчувши нездужання, хворий сам звертається до лікаря, частіше до дільничного. І від цього першого контакту нерідко залежить доля хворого. Тому в лікарів усіх клінічних спеціальностей має бути висока онкологічна настороженість і компетентність. Саме це є основою своєчасної діагности­ки клінічного раку.

У поняття "онкологічна настороженість" входять такі складові:

1. Старанне обстеження кожного хворого, який звернувся з будь-якого приводу до лікаря незалежно від фаху, з метою виявлення можливого он­кологічного захворювання.

2. У важких випадках діагностики будь-якого захворювання слід насам­перед подумати про можливість атипового чи ускладненого перебігу злоя­кісної пухлини. Кожному лікареві бажано пам'ятати вислів: якщо діагноз не ясний — думай про рак.

3. Знання передракових захворювань та їх лікування. . 4. Знання симптомів і перебігу злоякісних пухлин на ранніх стадіях.

5. Знання структури онкологічної мережі; хворого з підозрою на рак треба обстежити якомога в коротший термін і негайно направити до онко­логічного закладу.

Саме відсутність онкологічної настороженості, онкологічна некомпе­тентність лікарів лікувально-профілактичних закладів призводить до лі­карських помилок, які в 40—45 %, а в онкопедіатрії навіть у 80—85 % випадків є головною причиною запущеності злоякісних пухлин. Причини помилок різні, а саме: а) недостатнє знання симптоматики злоякісних пу­хлин; б) тактичні помилки — тривале спостереження хронічних "запаль­них" процесів без верифікації діагнозу; в) проведення неадекватного ліку­вання (фізіотерапія і теплові процедури тощо).

Лікар, знайомий з основами онкології, завжди онкологічне насторожений, своєчасно виявить чи запідозрить пухлину і направить хворого для дообсте-ження. І навпаки, припущення лікарської помилки під час першого звернен­ня веде до невиправдано тривалого спостереження. Отже, лікар, який упер­ше оглядає хворого, — лікар першого контакту — це вирішальна ланка у своєчасному виявленні пухлини.

Діагностику проводять системно. Спочатку з'ясовують скарги та анам­нез захворювання. Треба пам'ятати вислів старих клініцистів: добре зібра­ний анамнез — половина діагнозу. Анамнез необхідно збирати активно, послідовно, цілеспрямовано. Потрібно уважно вивчати симптоми захворю­вання. Для злоякісної пухлини характерні 3 групи ознак: 1-ша — пору­шення загального стану, 2-га — порушення функції органа, 3-тя — біль. За наявності малої пухлини симптоми стерті, загальний стан майже не змі­нений. Із ростом пухлини продукти розпаду всмоктуються, з'являються і наростають інтоксикація, дискомфорт. Деякі ознаки своєї недуги хворі схильні вважати перевтомленням, випадковим незначним захворюванням. Дуже важливо дати вірну інтерпретацію зміні скарг хворого з хронічним процесом, що може свідчити про малігнізацію. Лікар повинен проявити онкологічну настороженість у першу чергу за наявності так званого син­дрому малих ознак, порушень функцій органа, патологічних виділень.

Ключовим моментом в опитуванні має бути з'ясування наявності так званого синдрому малих ознак злоякісної пухлини, синдрому дискомфор­ту. Останній зустрічається, наприклад, при раку шлунка в 70—80 % хво­рих. Це втрата інтересу до всього, байдужість, апатія; зміни самопочуття;

сонливість, слабкість, стомлюваність; стійке зниження або відсутність апе­титу, відраза до їжі; прогресуюче схуднення; явища дискомфорту з боку ураженого органа; кашель, втрата відчуття задоволення від фізіологічного акту тощо. Для таких хворих характерним є безперервне наростання симптомів.

Порушення функцій органів проявляється типовими скаргами: постій­ним, як правило, сухим, кашлем (рак легенів), осиплим голосом (рак гор­тані, легенів), утрудненим ковтанням (рак стравоходу, кардіального відді­лу шлунка), непрохідністю (рак кишок).

Систематична поява патологічних виділень, у першу чергу з домішками крові, часто є патогномонічною ознакою злоякісних пухлин: легенів — кров у мокротинні; нирки, сечового міхура — мікро-, макрогематурія; ки­шок — кров у калі.

Усе це має насторожити лікаря для більш детального обстеження хво­рого.

Обстежуючи дітей, спочатку збирають віддалений анамнез. З'ясовують вік батьків, професійні шкідливості, що діяли на них до зачаття цієї дити­ни, в період вагітності; наявність викиднів; чи немає в дітей даної сім'ї вад розвитку; осіб, які хворіли на злоякісні пухлини. Потім слід з'ясувати те­перішні скарги і на початок захворювання. Відомо також, що багато ознак з'являються поволі і на них батьки могли не звертати увагу. Інколи вони пригадують, що декілька тижнів (місяців) тому змінилася поведінка дити­ни: вона стала роздратованою, вередливою, плаксивою, перестала цікави­тись іграшками, грати в улюблені забави, школяр нехотя почав виконува­ти завдання, які раніше робив із задоволенням; з'явилася безпричинна стомлюваність, дитина прагне прилягти відпочити, в неї знизився апетит, з'я­вилися диспептичні явища. Різні пояснення в батьків знаходяться і в разі схуднення дитини, закрепів, болю в животі, кінцівках, підвищеної темпе­ратури тіла. Нарешті з'являється і наростає блідість шкіри, що змушує батьків дитини звернутися до лікаря. Сукупність цих різною мірою вира­жених ознак, які нерідко зустрічаються при багатьох захворюваннях, але завжди супроводжують злоякісні пухлини, і складає так званий пухлин­ний симптомокомплекс. Завдання лікаря — не залишити без уваги такі не-з'ясовані скарги та симптоми і дати їм правильне пояснення, знайти при­чину цих явищ. І доки це не буде зроблено, онкологічне насторожений лікар не має морального права виключити наявність злоякісної пухлини в такої дитини.

Для діагностики пухлин має значення також анамнез життя. Важливо з'ясувати професійні шкідливості, оскільки відомий професійний рак: шкі­ри—в рентгенологів, легенів — у шахтарів, сечового міхура — в робіт­ників анілінової промисловості тощо. Потрібно також з'ясувати спадко­вість. Відомі сім'ї, де злоякісні пухлини зустрічаються в декількох поко­ліннях. Необхідно знати про шкідливі звички хворого (в першу чергу паління), тривале вживання гарячої страви; про хронічні захворювання (тло).

"Таким чином, вірно зібраний анамнез дає підставу приблизно визначити характер і локалізацію процесу і проводити обстеження більш цілеспрямо­вано.

Об'єктивне обстеження . Огляд хворого може дати багато. Відомо, що онкологічні хворі худі, бліді, із землистим, інколи жовтяничним відтінком шкіри. Це є більш характерним для запущених пухлин травного тракту. Та­кий вигляд буває і в разі невеликих, операбельних, але з ускладненнями, пухлин (вторинна анемія після повторних кровотеч, непрохідність тощо). Тому заздалегідь вважати хворих у подібному стані неоперабельними — це груба помилка. І навпаки, чимало хворих із вкрай запущеною хворобою мають вигляд здорової людини.

Уже під час огляду інколи можна поставити діагноз. Так, невеликий, як правило, на шкірі обличчя, білуватий вузлик з виразкою в центрі — базалі­ома (базальноклітинний рак); тріщини, кровоточивість, мокнуття, поява ву­зла на невусі — при меланобластомі; досить характерні блідість і кровови­ливи на шкірі — при лейкозі; крововиливи довкола очей, вузли в ділянках лоба або волосистої частини голови — при нейробластомі (в дітей); деформо­вана вузлами шия — при лімфомі; симптом так званої лимонної шкіри — над раковою молочною залозою; кульгання, стовщення і деформація кін­цівки, обмеження рухів у суглобі — при пухлинах кістки, м'яких тканин;

деформований живіт або крижово-куприкова ділянка — при пухлинах че­ревної порожнини або заочеревинного простору, малого таза тощо. Крім того, нерідко звертає на себе увагу значно виражена сітка кровоносних судин, пастозність, набряк ділянки тіла, кінцівки, чого ніколи не буває в нормі.

Надзвичайно важливе значення має пальпація. Пальпують ніжно, кін­чиками пальців, не травмуючи пухлину. Потрібно пам'ятати, що груба пальпація сприяє потраплянню елементів пухлини в лімфу і кров, тобто збільшує ризик метастазування. Пальпацію необхідно проводити плано­мірно. Погладжуючи голову дитини, щоб заспокоїти її, з'ясовують, чи не­має вузлів. Потім вивчають стан щитоподібної залози. З особливою увагою необхідно визначати стан лімфовузлів усіх ділянок, доступних для пальпації, і, зокрема, типові зони регіонарної течії лімфи (для нижніх кінцівок, прямої кишки — пахові, здухвинні вузли; для верхніх кінцівок — ліктьові, пахвин­ні, шийні; для молочної залози — пахвинні, підключичні і надключичні;

для голови — підщелепні, шийні). Особливо уважно слід пропальпувати ділянку в куті між ключицею і киваючим м'язом зліва — типова локаліза­ція досить частого метастазування пухлин черевної та грудної порожнин, молочної залози (метастаз Вірхова — щільний круглий вузол різних роз­мірів). Його виявлення свідчить про IV стадію процесу. Лімфовузли ура­жені метастазами, збільшені, щільні, безболісні, з чіткими контурами, як правило, округлі, інколи спаяні між собою в конгломерати.

Обов'язковим компонентом профілактичних оглядів, а тим більше за наявності пухлини будь-якої локалізації, має бути пальпація живота. Вона є найпростішим, але дуже важливим щодо інформативності методом. Про­пальпувати живіт можна в кожного, навіть у дитини, яка плаче, викорис­товуючи паузи вдиху. Найголовніше — це виключити наявність асциту і з'ясувати стан печінки, в якій дуже часто локалізуються метастази. Ура­жена метастазами печінка збільшена, щільна, бугриста, з округленим кра­єм. Щільний пупок свідчить про наявність метастазу. У дітей, крім печін­ки і селезінки, обов'язково необхідно пропальпувати ділянки нирок і па-равертебральну зону — найчастіші локалізації нефробластоми і нейробластоми. У дітей у разі сумнівних результатів доцільно пропальпу­вати живіт під наркозом і навіть в умовах релаксації. У період апное (3—4 хв) проводять штучну вентиляцію легенів за допомогою маски наркозного апарата і одночасно пальпацію всіх ділянок живота і заочеревинного про­стору. Крім того, якщо необхідно, виконують різні маніпуляції (пункції, катетеризації тощо). Спостерігають за дитиною до повного відновлення са­мостійного дихання.

У разі підозри на пухлину черевної порожнини, таза обов'язковим і не­замінним є бімануальне пальцьове (через черевну стінку і пряму кишку) дослідження. При цьому можна знайти збільшений яєчник (метастаз Крукенберга) або вузол-інфільтрат ділянки міхурово-прямокишкової оче­ревини (метастаз Шніцлера), найчастіше ракової пухлини шлунка. У всіх жінок, незалежно від локалізації пухлини, проводять гінеколо­гічне дослідження.

Пальпація нерідко дає змогу визначити розміри, форму, поверхню, кон­систенцію, болючість, відношення до сусідніх тканин та рухомість пухли­ни. Ці ознаки залежать від природи пухлини, її локалізації, стадії проце­су. Необхідно підкреслити таке. Симптом "рухомість пухлини" прийнято вважати вирішальним у визначенні її природи: рухома пухлина — ознака доброякісності, і навпаки. Але це не завжди так. Злоякісні пухлини внут­рішніх органів порівняно тривалий час рухомі, а нерухомість свідчить про спаяність, або зрощення, пухлини з суміжними тканинами та органами. Пухлини заочеревинного простору, порожнини таза (доброякісні і злоякі­сні), як правило, нерухомі. Але хворі з такою патологією, за рідкісним винятком, операбельні. Відмовити їм в операції на підставі симптому "не­рухомості пухлини" — це тактична лікарська помилка. Тому потрібна до­сить обережна і вірна інтерпретація названого симптому.

Перкусію та аускультацію проводять за загальноприйнятою методикою.

Загальноприйняті і спеціальні методи дослідження

Для уточнення діагнозу (його верифікації і визначення меж поширення процесу) застосовується низка методик обстеження.

Лабораторні дослідження (клінічний, біохімічний, імунологічний, ге­матологічний аналізи крові; клінічні аналізи сечі, мокротиння, калу, шлункового соку, ліквора; вивчення маркерів пухлин, ферментні дослід­ження).

Морфологічна діагностика (цитологічні і патогістологічні досліджен­ня) з використанням пункційної (голкою), інцизійної (шматочок із пухли­ни), ексцизійної (видаляється вся підозріла ділянка, наприклад, сектор молочної залози) біопсії, а також трепанобіопсії (трепаном), щипцевої бі­опсії (щипчиками), кюретажу (при вишкрібанні).

Ендоскопічні дослідження (бронхоскопія, торакоскопія, езофагоскопія, гастродуоденоскопія, лапароскопія, колоноскопія, ректоскопія, цистоско­пія тощо).

Термографія.

Ультразвукове дослідження (ехо-, сонографія).

Рентгенологічна діагностика (безконтрастні і з штучним контрастуван­ням): рентгенографія, томографія, рентгеноскопія, пневмографія, лімфо-графія, урографія, холецистографія, вірсунгографія, артеріо-, флебогра-фія тощо).

Радіонуклідна діагностика (сканування, сцинтиграфія радіонуклідами).

Комп'ютерна і магнітно-резонансна томографія (остання без опромінен­ня). Діагностична операція — останній етап, якщо діагноз не встановлено і не знято підозру на наявність пухлини. До неї необхідно підготуватись як до лікувального втручання, тому що воно може закінчитись видаленням пухлини.

ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ 13 ПУХЛИНАМИ

Загальні принципи лікування

Лікування хворих із доброякісними новоутвореннями, як правило, хі­рургічне. Видалення пухлини необхідне: а) за наявності підозри на маліг-нізацію; б) при механічному здавленні органів чи тканинних структур; в) з метою запобігання злоякісній трансформації. Новоутворення видаляють разом із капсулою, а ще ліпше — в межах здорових тканин для запобіган­ня рецидивам, які все-таки зустрічаються. Якщо виникла підозра , що пу­хлина злоякісна, проводять термінове гістологічне дослідження.

Сучасне лікування хворих із злоякісними пухлинами досить складне. Таких пацієнтів лікувати потрібно ефективно, невідкладно, навіть термі­ново. Для цього крім знань і уміння лікаря, необхідні апаратура для про­меневої терапії, гіпертермії, хіміотерапевтичні, гормональні, імунотерапев-тичні препарати. Найбільш надійними вважаються комбінований і ком­плексний методи. При комбінованому методі використовують 2 види лікування (хірургічний і променевий; хірургічний і хіміотерапевтичний;

променевий і хіміотерапевтичний); при комплексному — всі 3 види ліку­вання (операція, променева терапія, поліхіміотерапія) в різних варіантах. Поєднаний метод — це різні способи одного і того самого методу (напри­клад, поєднання зовнішнього і внутрішньотканинного опромінення).

Розрізняють 3 групи протипухлинних заходів: 1-ша — місцеворегіонар-ні (операції, перфузії хіміопрепаратів, променева терапія); 2-га — загаль­ні (хіміо-, гормонотерапія); 3-тя — допоміжні (імунотерапія, гіпергліке­мія, гіпертермія).

Лікування може бути радикальним, паліативним і симптоматичним. Ра­дикальне — це таке лікування, коли видаляються або іншим чином зне­шкоджуються всі елементи пухлини. Цей термін якоюсь мірою умовний, тому що медицина ще неспроможна виявити всю дисемінацію пухлини. То­му розрізняють клінічне (визначається одразу ж після лікування) і біоло­гічне (за віддаленими результатими) поняття видужання.

У разі паліативного лікування через велике поширення пухлини оду­жання неможливе. Його мета — зменшити пухлину, затримати її ріст, зменшити інтоксикацію, подовжити життя хворого. Симптоматичним ліку­ванням не передбачається досягти протипухлинного ефекту. Його мета — усунути або лише зменшити прояви пухлини (протибольова терапія, нак­ладення фістул, анастомозів у разі непрохідності тощо).

Наслідки лікування залежать від багатьох чинників. Велике, нерідко вирішальне, значення мають біологічні критерії захворювання та своєчас­ність і адекватність проведеного лікування.

Виділяють місцеві та загальні патофізіологічні критерії. Місцеві крите­рії — це біологічні властивості і стадія пухлини (локалізація, анатомічна форма росту, гістологічна структура і ступінь анаплазії, ступінь поширення, темп росту і патогенетичний тип пухлини тощо). Загальні критерії — це особливості організму хворого (вік, супутні захворювання, функціо­нальний стан життєво важливих органів, рівень імунокомпетентності гор­мональних та обмінних процесів).

Хірургічний метод лікування

Показанням до хірургічного методу лікування онкологічного хворого є наявність пухлини. До радикального втручання виділяють такі протипока­зання: а) абсолютні, якими є віддалені метастази; б) відносні — сукуп­ність чинників, які обтяжують стан хворого (важкі супутні захворювання, похилий вік, велика пухлина складної локалізації тощо). Протипоказання мають бути об'єктивними, хоча особистий досвід, переконання і погляди хірурга теж є вагомими. У разі сумнівної операбельності необхідно прово­дити втручання, яке має бути останньою діагностичною процедурою. Від­мова хірурга від операції на основі сумнівів щодо операбельності є грубою тактичною помилкою.

Розрізняють такі в іди операцій:

1. Радикальні. Пухлину видаляють разом з органом або частиною його, з ураженими тканинами і обов'язково з регіонарними лімфовузлами, тобто із зоною можливого регіонарного метастазування Критеріями радикально­сті служать дані клінічного, інструментального обстеження, субоперацій-ної ревізії та морфологічного дослідження шматочків, узятих по краю ре­зекції. Але істинна радикальність здебільшого залишається невідомою і визначається віддаленими наслідками.

Серед радикальних операцій розрізняють: а) стандартні, або типові, — орган або його частину разом із пухлиною і регіонарними лімфовузлами видаляють одним блоком (en bloc); б) комбіновані — у разі проростання пухлини в суміжні органи (наприклад, шлунка в тіло і хвіст підшлункової залози), втручання проводять із повним видаленням чи резекцією ураже­ного і сусідніх органів (гастректомія з резекцією тіла і хвоста підшлунко­вої залози) з регіонарними лімфовузлами одним блоком; за наявності по­одинокого метастазу у віддаленому органі (печінка) виконують резекцію цього органа чи метастазектомію і резекцію чи екстирпацію органа з пер­винною пухлиною; такі втручання більш показані при екзофітних анатомі­чних формах і диференційованих гістологічних типах; в) розширені — ви­даляють крім регіонарних ще юкстарегіонарні лімфатичні колектори, тоб­то більш віддалені (III—IV стадії метастазування), з первинною пухлиною (наприклад, екстирпація прямої кишки з аорто-здухвинно-тазовою лімфа-денектомією); г) комбіновано-розширені втручання — це поєднання обох видів операцій; д) суперрадикальні операції — максимальний обсяг втру­чання з широким видаленням суміжних тканин і багатьох органів (евісце-рації) або значної частини тіла; е) органозберігаючі втручання — при не­великих карциномах — є функціонально найбільш вигідними.

II. Паліативні у двох варіантах: а) "радикальне" видалення пухлини за наявності віддалених метастазів, якщо таке втручання не є великим ризиком для хворого; б) неповне видалення пухлини через проростання її в життєво важливі органи.

III. Симптоматичні операції застосовують для ліквідації ускладнень пух­лини та поліпшення стану хворого (трахеостомія, гастростомія, колостомія, обхідні анастомози, перев'язка судин у разі кровотечі з пухлини тощо).

Під час видалення злоякісних пухлин необхідно дотримуватися принци­пів абластики і антибластики (як у хірургії — асептики та антисептики). Абластика — це заходи, спрямовані на запобігання потраплянню в рану клітин пухлини. Абластична операція — це така операція, коли пухлину видалено з мінімальною травматизацією (не було також маніпуляційної дисемінації) в межах здорових тканин згідно з принципами анатомічної зо­нальності і футлярності і в рані не залишено її елементів. Анатомічною зоною вважають ділянку тканин або орган із регіонарними лімфовузлами та структурами. Орієнтирами анатомічної зони служать місця з'єднання листків фасцій, очеревини, плеври, жирової клітковини, які саме і створю­ють стінку футляра, за межами якого якомога далі від пухлини і слід ви­конувати розрізи. Пухлина виділяється абластично завжди одним блоком у цілому футлярі і в межах анатомічної зони.

Антибластика — це комплекс заходів, спрямованих на запобігання за­лишенню клітин пухлини в рані та їх поширенню. Є такі антибластики:

актинічна — променева терапія до операції; субопераційно після вида­лення пухлини; після операції;

механічна: а) перев'язка магістральних судин, у першу чергу вени, прок-симальніше органа з пухлиною до початку його мобілізації; б) перев'язка трубчастого органа (кишка) проксимальне і по можливості дистальне від пу­хлини; в) часте миття рук і одноразове використання інструментів, серветок;

фізична: а) використання електроножа для розрізу тканин і гемостазу (коагуляція тканин і судин, в яких можуть бути клітини пухлини); б) ви­користання лазера; в) кріогенна хірургія;

хімічна — знешкодження клітин пухлини 96 % етиловим спиртом під час оперативного втручання.

Променева терапія

Нині променевій терапії підлягає 2/3 онкологічних хворих. Її можна прово­дити лише після морфологічної верифікації діагнозу. Завдання променевої терапії полягає в максимальній деструкції пухлини за умови мінімальних пошкоджень нормальних тканин. На їх різній радіочутливості й основана ефективність опромінення.

Променеву терапію проводять з метою: а) зменшення розмірів пухлини для підвищення резектабельності або для декомпресії життєво важливих органів; б) підвищення умов абластичності втручання: зниження життєздатності, імплантаційної активності найбільш незрілих і найбільш злоякі­сних, але і найбільш радіочутливих клітин пухлини, які можуть залиши­тися в рані; в) знищення субклінічних метастазів у ділянці регіонарної те­чії лімфи, яка не підлягає видаленню; г) зруйнування залишків пухлини після нерадикальної операції; д) ліквідування запального перипроцесу, завдяки чому пухлина стає рухомою і операбельною. Цим і визначається послідовність променевої терапії та хірургічного втручання.

Променева терапія може бути радикальною (життєдіяльність пухлини пригнічується повністю) і паліативною (для зменшення розмірів пухлини та компресії органів, поліпшення прохідності, зменшення болю).

Променеву терапію застосовують як самостійний метод (рак шкіри, нижньої губи, стравоходу тощо), так і в складі комбінованого або ком­плексного лікування більшості пухлин у дорослих і дітей до операції, під час оперативного втручання і після операції.

Радіочутливість пухлин різна. Висока чутливість властива пухлинам із низькою диференціацією структур із лімфоїдної, гемопоетичної та герміна­тивної тканин (лімфома, лейкоз, семінома, дисгермінома, хоріонепітеліома).

Користуються термінами "разова" (енергія протягом одного опромінення) і "сумарна" (опромінення протягом усього курсу лікування) дози променевої те­рапії. Застосовують різні види опромінення (рентгенівське, Р -, "у -промені).

У разі поверхневих локалізацій пухлин (не глибше як 5—6 мм) прово­дять короткофокусну терапію на рентгенівському апараті "ТУР-60" з обме­женою проникаючою властивістю.

У разі глибоко розміщених пухлин застосовують: а) довгофокусні апара­ти—у -терапевтичні установки "ГУТ-Со-400", "ЛУЧ-1", "АГАТ", ротацій­ну установку "РОКУС"; б) лінійні прискорювачі; в) циклотрони, син­хрофазотрони з енергією протонів до 200 МЕВ (формуються вузькі — до 10 мм — пучки для деструкції пухлини на глибині до 25 см, причому здо­рові тканини не ушкоджуються).

Під час опромінення в зоні пухлини настають такі зміни: зникає запа­лення довкола пухлини, зменшуються розміри пухлини внаслідок загибелі найчутливіших клітин, настає повний некроз радіочутливих пухлин, змен­шується васкуляризація строми внаслідок облітерації дрібних судин.

Використовують дистанційний (джерело опромінення знаходиться на відстані від хворого в статичному або рухомому — ротаційному — режи­мі) і контактний методи опромінення. Відомо 3 методи контактного опро­мінення: аплікаційний, внутрішньопорожнинний, внутрішньотканинний. Використання аплікаційного методу полягає в щоденному прикладанні ра­діоактивної речовини (^Со) за допомогою муляжа з парафіну безпосеред­ньо до пухлини (рак шкіри) на 3—5 год протягом 10—14 днів.

• Внутрішньопорожнинний метод застосовують у вигляді капсул кобаль­ту, які закладають у природні отвори при пухлинах ротової порожнини, шийки матки, стравоходу, прямої кишки.

При внутрішньотканинному методі голки радіоактивного препарату уво­дять безпосередньо в пухлину або в довколишні тканини (рак шкіри, ниж­ньої губи, язика).

Застосовують такі методи опромінення: а) дрібними фракціями (1,5—2 Гр) 5 разів за тиждень; 6) інтенсивно — розщепленим курсом (щоденно велики­ми — по 4—5 Гр — фракціями 4—5 днів, після тритижневої перерви прово­дять 2 сеанси по 4—5 Гр, а через 1—2 дні оперують); в) динамічного фрак­ціонування дози — чергування звичайних фракцій (по 1,5—2 Гр) і великих (3—4 Гр 1—2 рази за тиждень). Ця методика має суттєві переваги, її вважа­ють своєрідним радіомодифікатором і найбільш ефективною.

Дуже важливо, що доза опромінення лімітується толерантністю нор­мальних тканин, тому необхідно радіобіологічне планувати її розподіл. Це особливо важливо в дітей, в яких необхідно екранувати гонади, росткові зони кісток.

Унаслідок опромінення можуть виникати загальні та місцеві реакції (ускладнення).

Загальні реакції проявляються слабкістю, порушенням сну, диспептич-ними явищами, втратою апетиту, задишкою; в аналізах крові спостеріга­ють лейкопенію, тромбоцитопенію, анемію.

Місцеві ураження проявляються у вигляді дерматиту (гіперемія, наб­ряк, мокнуття, болючість); виразок, некрозу; атрофії шкіри з телеангіек-тазіями; індуративного набряку м'яких тканин; пошкодження органів, кі­сток (цистит, ректит, ентерит, пневмосклероз, остеонекроз тощо).

За наявності ускладнень роблять перерву і проводять комплекс ліку­вальних заходів.

Хіміотерапія

Хіміотерапія є найновішим методом, який існує з 40-х років нинішнього століття. Він може бути самостійним і повноцінним компонентом комбіно­ваного та комплексного лікування. Хіміопрепарати справляють пряму ци-тостатичну (втрата клітиною здібності до розмноження) і цитотоксичну (пошкодження клітин) дію на клітини пухлини. Об'єктом дії хіміопрепа­ратів є проліферуючі клітини, тобто такі, що інтенсивно діляться. Препа­рати діють на всі фази мітотичного циклу. Але з чотирьох його фаз (пре-синтез-Gi, синтез-S, премітоз G-2, мітоз-М) клітини найбільше чутливі в S-фазі. Стійкі до цитостатиків ті клітини, які тимчасово не діляться (клоногенні); дифе­ренційовані, що втратили властивість до ділення; нежиттєздатні, ті, що загинули. Доведено, що чим більша в пухлині фракція проліферуючих клітин, тим ефек­тивніша хіміотерапія. Існує зворотна залежність між ефектом хіміотерапії та ма­сою пухлини. У великих пухлинах, по-перше, мала фракція проліферуючих клі­тин; по-друге, знижена васкуляризація, що утруднює транспорт хіміопрепа­ратів до клітини-мішені.

В онкологічній практиці знайшли застосування трохи більше ніж 40 хі­міотерапевтичних препаратів. Щоб їх вірно вибрати, потрібно знати ре­зультат гістологічного дослідження пухлини.

Групи хіміотерапевтичних препаратів

1. Алкілуючі агенти:

а) хлоретиламіни: алкеран (сарколізин), допан, ембіхін, хлорбутин, циклофосфан;

б) етиленаміни: бензотеф, тіофосфамід, дипін.

2. Антиметаболіти: метотрексат, меркаптопурин, фторурацил, фторафур, цитозар.

3. Протипухлинні антибіотики: адріаміцин, блеоміцин, дактиноміцин, карміноміцин, мітоміцин С, рубоміцин, фарморубіцин.

4. Препарати рослинного походження:

а) алкалоїди: вінбластин, вінкристин, колхамін;

б) антимітотичні агенти: етопозид;

в) ферментні препарати: аспарагіназа (краснітин).

5. Препарати різних груп: імідазол-карбоксамід (ДТІС), натулан, про-спідин, хлодитан, цисплатин (платидіам).

Показання до хіміотерапії. Захворювання, що підлягають лише хіміоте­рапевтичному лікуванню (лейкоз, гемобластози). Профілактика метастазу­вання після радикального лікування. Дія на метастази, що з'явилися після повного видалення пухлини. Для зменшення розмірів пухлини, що зменшує ризик розриву пухлини, кровотечі. Пухлини з віддаленими метастазами, ас­цитом (пухлина яєчника), сподіваючись перевести неоперабельну пухлину в операбельну. Хіміотерапія з паліативною метою.

Види хіміотерапії

Системна хіміотерапія — уведення хіміопрепаратів за допомогою різних способів (перорально, внутрішньом'язово, внутрішньовенне). Ій належить провідна роль.

2. Регіонарна хіміотерапія — уведення хіміопрепаратів у досить великих концентраціях (що є основною перевагою цього методу перед системною хі­міотерапією): а) ендолімфатично; б) у відносно ізольовану течію крові (в ар­терію печінки, нирки, сонну артерію) — внутрішньоартеріальна інфузія; в) у повністю тимчасово ізольовану артеріовенозну систему ділянки тіла (кін­цівку) — перфузія, для чого використовують апарат штучного кровообігу.

3. Локальна хіміотерапія — уведення хіміопрепаратів у серозні порож­нини (черевну, плевральну); інтратекально (в ліквор під час спинномозко­вої пункції); інтравезикально (в сечовий міхур); інтратуморально; апліка­ції на пухлину.

Розрізняють лікувальну хіміотерапію (за наявності пухлини або її мета­стазів) і профілактичну, додаткову, або ад'ювантну (після радикального лікування).

Виділяють монохіміотерапію (використовується один хіміопрепарат) і поліхіміотерапію (декілька препаратів). Остання дає змогу одержати біль­ший ефект вибіркового пошкодження пухлини.

Правила хіміотерапії: а) кожен хіміопрепарат окремо має бути актив­ним; б) механізми дії препаратів мають бути різними; в) препарати мають діяти на різні фази проліферативного циклу клітин; г) кожен хіміопрепа­рат має володіти різним спектром токсичності, щоб запобігти її сумації.

При поліхіміотерапії можливий і синергізм, і, навпаки, антагонізм. Це залежить від багатьох чинників: одночасно чи послідовно уводяться пре­парати, з якими інтервалами, в яких дозах тощо. Разову дозу визначають із розрахунку на 1 кг маси або 1 м2 поверхні тіла.

Чутливість пухлин до хіміотерапії

1. Високочутливі пухлини: лейкоз, лімфома, нефробластома; пухлини яєчка, саркома Юїнга. Препарати: циклофосфан, вінкристин, метотрексат, цитозар, адріаміцин, аспарагіназа, дактиноміцин, блеоміцин, сарколізин.

2. Відносно чутливі пухлини: рак яєчників, нейробластома, саркома м'я­ких тканин, рак молочної залози, рак легенів (дрібноклітинний). Препарати:

тіоТЕФ, цисплатин, фторурацил, проспідин, циклофосфан, вінкристин, ад­ріаміцин, метотрексат.

3. Відносно резистентні пухлини: рак шлунка, легенів, товстої та пря­мої кишок, меланобластома шкіри, остеогенні саркоми. Препарати: мітомі-цин С, фторурацил, адріаміцин, циклофосфан, вінкристин, вепезид.

4. Резистентні пухлини: рак щитоподібної залози, стравоходу, печінки, підшлункової залози. Препарати: метотрексат, блеоміцин, сарколізин, ад­ріаміцин, циклофосфан, фторурацил, мітоміцин С.

Ускладнення хіміотерапії

Унаслідок застосування хіміотерапії часто спостерігаються побічні реак­ції. Їх вважають навіть неминучими. Уведення більшості препаратів спри­чиняє виникнення диспептичних явищ (нудота, блювання, анорексія), ін­коли — стоматит, діарею, гепатит; досить часто спостерігаються лейкопенія, тромбоцитопенія, анемія, флебіт, алопеція. Можливі також поліневрит (цис­платин), тахікардія, стенокардія, міокардіодистрофія (адріаміцин), пневмо-ніт, фіброз легенів (блеоміцин), пригнічення сперматогенезу, аменорея (ем-біхін, хлорбутин).

Ускладнення, пов'язані з токсичною дією цитостатиків:

а) місцеві: токсичні дерматит, флебіт, асептичний цистит, некрози, ней-ропатії (після інтратекального уведення);

б) системні неспецифічні: мієлодепресія, порушення імунітету, диспеп-тичний синдром, ураження слизових оболонок;

в) системні специфічні: нейротоксичні (неврит, парестезії, енцефалопа-тії), гепатотоксичні (гепатит, цироз печінки), кардіотоксичні (міокардит), ураження легенів (пульмоніт, пневмосклероз), сечових органів (гломеру­лонефрит, нефропатія), коагулопатія, тератогенний, канцерогенний ефект.

Розрізняють ще такі ускладнення:

а) безпосередні, що виникають у перші години після уведення препара­ту; б) близькі, які можуть бути наприкінці курсу хіміотерапії або через декілька днів після нього; в) відстрочені, що спостерігаються через 3—6 тиж після закінчення курсу хіміотерапії; г) віддалені (через декілька ро­ків) — атрофія м'яких тканин, недорозвинення кістки, порушення репро­дуктивної функції, вторинні пухлини.

Цим та іншим ускладненням хіміотерапії потрібно вчасно запобігати і проводити адекватні заходи щодо боротьби з ними.

Гормонотерапія

Гормонотерапія порівняно з хіміотерапією має обмежені можливості. Вона використовується в основному за поширених форм злоякісних пухлин.

Механізм дії гормонів ще не повністю з'ясований. Вважають, що на клі­тини пухлини гормони впливають лише за наявності в мембрані гормо­нальних рецепторів, з якими вони і взаємодіють.

Гормоноактивні пухлини — це частіше доброякісні новоутворення, що ростуть з органів внутрішньої секреції, виділяють гормони і впливають на організм (інсуломи призводять до гіпоглікемії).

Гормонозалежні (гормоночутливі) пухлини — це такі, за яких у проце­сі гормонотерапії спостерігається ефект.

Розрізняють естрогенопозитивні (з естрогенорецепторами) та естрогено-негативні пухлини.

Завдяки гормонотерапії андрогенами, антиестрогенами регресує 50—60 % естрогенопозитивних пухлин (наприклад, молочної залози), а естрогеноне-гативних лише 10 %.

Гормонотерапія доцільна лише за деяких солідних пухлин: раку моло­чної та передміхурової залоз, раку ендометрію.

Вживають препарати жіночих статевих гормонів — естрогени (синес­трол, діетилстильбестрол), чоловічих статевих гормонів — андрогени (те­стостерону пропіонат, метилтестостерон), а також інгібітори гормонів (та-моксифен). Глюкокортикоїди за механізмом дії (наприклад, при гемобла-стозах) займають проміжне місце між істинно гормональними і цитостатичними препаратами.

Виділяють 3 види гормональної терапевтичної дії: 1-ша — аблативна — пригнічення утворення гормонів за допомогою: а) хірургічних втручань (гіпофізектомія, тиреоїдектомія, адреналектомія, оваріектомія, орхідекто-мія); б) опромінення гіпофіза, яєчників (променева кастрація); в) уведен­ня радіоактивних ізотопів (131 ! хворим на рак щитоподібної залози);

г) уведення негормональних фармпрепаратів (інгібітора функції наднир­кових залоз — хлодитану); 2-га — антагоністична — блокування дії гормонів клітин пухлини; 3-тя — адитивна — уведення гормонів у дозах, що перевищують фізіологічні.

У жінок із дисемінованими формами раку молочної залози (до клімак­су) уводять андрогени. Останніми роками застосовуються інгібітори секре­ції гіпофізом пролактину — бромокриптин (парлодел). Досить широко і часто ефективно використовують антиестрогени — тамоксифен.

Хворим на рак щитоподібної залози уводять тиреоїдин, в якому є 2 гор­мони цієї залози (тироксин і трийодтиронін). Цей гормон гальмує тиреот-ропну функцію гіпофіза.

Рак передміхурової залози регресує після орхідектомії (кастрації) та уведення естрогенів, хлортріанізену, хонвану.

Гормонотерапії властиві і побічні дії: для естрогенів — фемінізація, ди-спептичні явища, гіпертензія тощо; для андрогенів — маскулінізація, ге­патит тощо.

Імунотерапія

Сучасна імунотерапія (точніше, імуностимуляція) виконує допоміжну роль у лікуванні; її застосовують для активізації імунозахисних сил орга­нізму хворого (до операції та після неї, після хіміопроменевої терапії, у разі рецидиву або метастазів), її необхідно проводити, оскільки злоякісна пухлина в організмі спричиняє імунодепресію.

Види імунотерапії:

1. Пасивна (адаптивна) імунотерапія: а) специфічна — уведення хворо­му протипухлинних антитіл та імунокомпетентних клітин (лімфоцитів) крові, кісткового мозку донора, якого вилікувано від раку відповідної ло­калізації. Вона не знайшла застосування; б) неспецифічна — уведення не­специфічних антитіл (наприклад, у-глобуліну). З відкриттям інтерлейкі-ну-2 може бути перспективною методика обробки ним лімфоцитів, одержа­них із пухлини хворого. Такі лімфоцити мають знищувати ракові клітини.

2. Активна імунотерапія: а) специфічна — уведення хворому протипух­линних антигенів (після променевої чи кріогенної девіталізації клітин) пер­винної пухлини або метастазу; б) неспецифічна — уведення вакцин, сирова­ток, тобто речовин бактеріального, вірусного походження (антирабічна вак­цина, БЦЖ), імуностимуляторів (зимозан, продигіозан, левамізол, тимозин, тимолін, тактивін, спленін), інтерферону, лізоциму, комплементу, чинника переносу; моноклональних і поліклональних антитіл; трансплантація ембрі­онального тимусу; УФО та внутрішньосудинне лазерне опромінення крові;

в) комбінована — поєднання специфічної та неспецифічної імунотерапії.

3. Елімінаційна імунотерапія — імуностимуляція шляхом виведення з організму токсичних речовин, у тому числі імунних комплексів, що блоку­ють імунітет. Для елімінації застосовують гемосорбцію, лімфосорбцію, плазмаферез, детоксикаційну терапію з форсованим діурезом, гіпербарич­ну оксигенацію тощо.

Хіміорадіомодифікатори

Для більшої ефективності лікування хворих із місцеве поширеними пу­хлинами останніми роками використовують модифікатори. Найефективні­шими вважають штучну гіперглікемію та локальну гіпертермію, котрі під­вищують хіміочутливість і радіочутливість пухлин.

Методика штучної гіперглікемії: внутрішньовенне уводять 20 % розчин глюкози з розрахунку 0,3 мл/кг за 1 хв протягом 90 хв. У перші 60 хв, необхідних для перекислення в пухлині, уводять лише глюкозу, в останні ЗО хв — хіміопрепарати по черзі. Завдяки штучній гіперглікемії в пухлині селективне знижується рН, сповільнюється кровотік, зростає гіпоксія клі­тин, підвищується їх термочутливість, збільшується (майже удвічі) кіль­кість клітин в S- та М-фазах мітотичного циклу, в яких вони більш чутли­ві до хіміопрепаратів та променевої терапії.

Вплив гіпертермії на пухлину цитотоксичний і радіосенсибілізувальний. Вона діє на радіорезистентні фази циклу, збільшуючи фракцію гіпоксич-них клітин, найбільш чутливих до гіпертермії. Вона посилює також цито-статичну дію хіміопрепаратів. Вивчається оптимальна послідовність ком­понентів лікування при полірадіомодифікації. Вважають, що найбільш до" цільною є така схема: променева терапія, після якої одразу застосовують штучну гіперглікемію, наприкінці її — поліхіміотерапію, після закінчення котрої — гіпертермію.

Симптоматична терапія

Симптоматичне лікування потрібно хворим із злоякісними пухлинами IV клінічної групи. До таких хворих необхідно проявляти гуманність і тер­піння. Їм призначають заспокійливі, снодійні засоби, при болю — анальгетики, наркотики. Проводять психотерапію, загальнозміцнювальну терапію, викону­ють маніпуляції, спрямовані на полегшення загального стану (при асциті, ек­судативному плевриті — пункція, лапароцентез з евакуацією рідини). Найго­ловніше — хворий не повинен страждати.

Вінницький медичний коледж ім. акад. Д.К.Заболотного

Циклова комісія акушерства та гінекології

Лекція:

Передракові захворювання жіночих статевих органів.

Доброякісні пухлини.

Вінницький медичний коледж ім.акад.Д.К.Заболотного

Циклова комісія акушерства та гінекології

Лекція:

Запальні захворювання жіночих статевих органів

Оценить/Добавить комментарий
Имя
Оценка
Комментарии:
Привет студентам) если возникают трудности с любой работой (от реферата и контрольных до диплома), можете обратиться на FAST-REFERAT.RU , я там обычно заказываю, все качественно и в срок) в любом случае попробуйте, за спрос денег не берут)
Olya02:37:18 27 августа 2019
.
.02:37:17 27 августа 2019
.
.02:37:16 27 августа 2019
.
.02:37:16 27 августа 2019
.
.02:37:15 27 августа 2019

Смотреть все комментарии (12)
Работы, похожие на Реферат: Пухлини

Назад
Меню
Главная
Рефераты
Благодарности
Опрос
Станете ли вы заказывать работу за деньги, если не найдете ее в Интернете?

Да, в любом случае.
Да, но только в случае крайней необходимости.
Возможно, в зависимости от цены.
Нет, напишу его сам.
Нет, забью.



Результаты(258458)
Комментарии (3475)
Copyright © 2005-2020 BestReferat.ru support@bestreferat.ru реклама на сайте

Рейтинг@Mail.ru