Банк рефератов содержит более 364 тысяч рефератов, курсовых и дипломных работ, шпаргалок и докладов по различным дисциплинам: истории, психологии, экономике, менеджменту, философии, праву, экологии. А также изложения, сочинения по литературе, отчеты по практике, топики по английскому.
Полнотекстовый поиск
Всего работ:
364150
Теги названий
Разделы
Авиация и космонавтика (304)
Административное право (123)
Арбитражный процесс (23)
Архитектура (113)
Астрология (4)
Астрономия (4814)
Банковское дело (5227)
Безопасность жизнедеятельности (2616)
Биографии (3423)
Биология (4214)
Биология и химия (1518)
Биржевое дело (68)
Ботаника и сельское хоз-во (2836)
Бухгалтерский учет и аудит (8269)
Валютные отношения (50)
Ветеринария (50)
Военная кафедра (762)
ГДЗ (2)
География (5275)
Геодезия (30)
Геология (1222)
Геополитика (43)
Государство и право (20403)
Гражданское право и процесс (465)
Делопроизводство (19)
Деньги и кредит (108)
ЕГЭ (173)
Естествознание (96)
Журналистика (899)
ЗНО (54)
Зоология (34)
Издательское дело и полиграфия (476)
Инвестиции (106)
Иностранный язык (62792)
Информатика (3562)
Информатика, программирование (6444)
Исторические личности (2165)
История (21320)
История техники (766)
Кибернетика (64)
Коммуникации и связь (3145)
Компьютерные науки (60)
Косметология (17)
Краеведение и этнография (588)
Краткое содержание произведений (1000)
Криминалистика (106)
Криминология (48)
Криптология (3)
Кулинария (1167)
Культура и искусство (8485)
Культурология (537)
Литература : зарубежная (2044)
Литература и русский язык (11657)
Логика (532)
Логистика (21)
Маркетинг (7985)
Математика (3721)
Медицина, здоровье (10549)
Медицинские науки (88)
Международное публичное право (58)
Международное частное право (36)
Международные отношения (2257)
Менеджмент (12491)
Металлургия (91)
Москвоведение (797)
Музыка (1338)
Муниципальное право (24)
Налоги, налогообложение (214)
Наука и техника (1141)
Начертательная геометрия (3)
Оккультизм и уфология (8)
Остальные рефераты (21697)
Педагогика (7850)
Политология (3801)
Право (682)
Право, юриспруденция (2881)
Предпринимательство (475)
Прикладные науки (1)
Промышленность, производство (7100)
Психология (8694)
психология, педагогика (4121)
Радиоэлектроника (443)
Реклама (952)
Религия и мифология (2967)
Риторика (23)
Сексология (748)
Социология (4876)
Статистика (95)
Страхование (107)
Строительные науки (7)
Строительство (2004)
Схемотехника (15)
Таможенная система (663)
Теория государства и права (240)
Теория организации (39)
Теплотехника (25)
Технология (624)
Товароведение (16)
Транспорт (2652)
Трудовое право (136)
Туризм (90)
Уголовное право и процесс (406)
Управление (95)
Управленческие науки (24)
Физика (3463)
Физкультура и спорт (4482)
Философия (7216)
Финансовые науки (4592)
Финансы (5386)
Фотография (3)
Химия (2244)
Хозяйственное право (23)
Цифровые устройства (29)
Экологическое право (35)
Экология (4517)
Экономика (20645)
Экономико-математическое моделирование (666)
Экономическая география (119)
Экономическая теория (2573)
Этика (889)
Юриспруденция (288)
Языковедение (148)
Языкознание, филология (1140)

Реферат: Формы вирусного гепатита

Название: Формы вирусного гепатита
Раздел: Рефераты по медицине
Тип: реферат Добавлен 00:55:08 25 февраля 2008 Похожие работы
Просмотров: 269 Комментариев: 2 Оценило: 0 человек Средний балл: 0 Оценка: неизвестно     Скачать

На правах рукописи

КОРШУНОВ

ПЕТР ПЕТРОВИЧ

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

14.00.10 – инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

САНКТ – ПЕТЕРБУРГ

1998

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Лобзин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.В.Иванова

доктор медицинских наук, профессор А.А.Яковлев

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного

образования.

Защита состоится ___ ________________ 1998 г.

в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 106.03.05

в Военно-медицинской академии (194044 Санкт-Петербург,

ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ВМедА.

Автореферат разослан ___ _______________ 1998 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Ю.И.Ляшенко


В В Е Д Е Н И Е

А к т у а л ь н о с т ь т е м ы и с с л е д о в а н и я.

Гемоконтактные вирусные гепатиты остаются одной из наиболее важных и глобальных проблем инфекционной патологии в связи с высоким уровнем заболеваемости, хронзизации, тяжестью осложнений, приводящих к значительной инвалидизации и летальности (Рахманова А.Г., 1974; Подлевский А.Ф., 1988; Яковлев А.А., 1992; Покровский В.И., 1995; Огарков П.И., 1996; Шувалова Е.П., Антонова Т.В., 1996; Alter M.J., 1995; Sherlock Sh., 1995; Lemon S.M., Thomas D.L., 1997).

В последние годы вирусный гепатит С (ВГС) привлекает пристальное внимание как практикующих врачей, так и ученых-медиков по целому ряду причин. Так всемирное распространение при высоком уровне заболеваемости – около 10% населения Земли, делает проблему ВГС международной (Львов Д.К., 1995; Михайлов М.И., 1996; Виноградова Е.Н., 1996, 1997; Рахманова А.Г. и соавт., 1997; Sherlock Sh., 1993; Seymour C., 1994; Alter M.J.,1995 и др.). В то же время частое развитие хронических форм (до 75 - 80%), с исходом в цирроз либо гепатоцеллюлярную карциному ставит особенно остро вопросы своевременной диагностики и назначения адекватной терапии перед инфекционистами, терапевтами и другими специалистами по гепатологии (Хазанов А.И., 1996; Яковлев А.А., Виноградова Е.Н., 1997; Иванова В.В.,1997; Reesink H.V., Willem., 1994; Diepolder H.M. et al.,1995;Moradpur D., Blum H.E., 1996 и др.).

Важной особенностью ГС является его преимущественно скрытое течение. Хронический ГС на протяжении многих лет может не вызывать субъективных нарушений в самочувствии больных, тем самым не давая повода обратиться к врачу и выявить заболевание. Даже острый ГС протекает преимущественно в безжелтушной, малосимптомной форме. Кроме серьезных последствий для самих больных из-за отсутствия своевременного лечения, они становятся источниками инфекции для других лиц. Наиболее актуальна эта проблема для лиц, использующих наркотические вещества парентерально, а так же для реципиентов крови и ее препаратов, в случаях нарушения правил их приготовления (Ивашкин В.Т. и соавт., 1994; Сологуб Т.В. и соавт., 1994; Соринсон С.Н., 1997; Gitnick G., 1992; Esteban R., 1994; Galeazzi B. et al., 1995; Soriano V. et al., 1995).

Известно, что при латентном течении HCV-инфекции происходит морфологическая перестройка ткани печени вплоть до развития фиброзного замещения, которое становится наиболее выраженным при развитии клинической симптоматики (Серов В.В. и соавт., 1995; Логинов А.С. и соавт., 1996; Жданов К.В. и соавт., 1997; Moreno A. et al., 1993; Rosini A.et al., 1997).

Современные серологические и вирусологические диагностические методики, такие как индикация специфических антител к вирусу гепатита С в иммуноферментном анализе (ИФА) и иммуноблотинге, а также обнаружение нуклеотидных последовательностей РНК HCV в полимеразной цепной реакции (ПЦР), позволяют выявить инфицированных лиц и, в какой-то мере, косвенно установить клиническую форму и характер течения болезни (Мукомолов С.Л., 1994; Лобзин Ю.В. и соавт., 1996; Мукомолов С.Л. и соавт., 1997).

Среди многих нерешенных вопросов в проблеме ГС существенное значение имеют аспекты, касающиеся морфологических изменений в печени в зависимости от клинической формы и характера течения болезни. Лишь в последнее время в достаточной мере стали известны клинико-биохимические, серологические и вирусологические особенности данной инфекции. Однако, в большей степени, это касается манифестных форм острого и хронического ГС (Виноградова Е.Н., 1997; Соринсон С.Н. 1997; Alter M.J., 1995; Panigrahi A. et al., 1997).

В то же время, клинико-лабораторные проявления латентных форм ГС изучены недостаточно. Практически отсутствуют сведения об их корреляции с морфологическими изменениями. Кроме того, недостаточно разработаны основные критерии диагностики различных клинических форм ГС у лиц молодого, в частности, призывного в Вооруженные силы возраста, что затрудняет раннюю диагностику, проведение врачебной экспертизы и выбор адекватной тактики лечения.

Все вышеизложенное предопределило цель и задачи настоящей работы.

Ц е л ь и с с л е д о в а н и я :

На основании изучения характера и степени нарушения клинико-лабораторных показателей во взаимосвязи с морфологическими изменениями определить диагностические критерии различных клинических форм вирусного гепатита С у лиц молодого возраста.

З а д а ч и и с с л е д о в а н и я :

1. Установить клинико-лабораторные особенности при различных формах ГС у лиц молодого возраста.

2. Оценить характер, выраженность и диагностическую ценность морфологических изменений в печени в зависимости от различных клинических форм и особенностей течения ГС у лиц молодого возраста.

3. На основании полученных результатов и специально разработанных математико-статистических моделей выделить наиболее информативные клинико-лабораторные и морфологические критерии диагностики различных форм ГС у лиц молодого возраста.

О с н о в н ы е п о л о ж е н и я , в ы н о с и м ы е н а з а щ и т у.

1. Клинико-лабораторные проявления при ОГС у лиц молодого возраста определяются формой (манифестная или латентная) течения инфекционного процесса.

2. Желтушные формы характеризуются непродолжительным преджелтушным периодом чаще по диспепсическому типу, легким или среднетяжелым течением болезни, умеренным цитолизом и холестазом, слабо выраженными мезенхимально-воспалительной реакцией и нарушением белково-синтетической функции печени при активной вирусной репликации.

3. Латентные формы характеризуются отсутствием жалоб и клинических объективных симптомов, увеличением печени по данным УЗИ, слабо выраженными цитолитическим синдромом (при бессимптомных формах) и мезенхимально-воспалительной реакцией, активной вирусной репликацией только в половине случаев и морфологическими признаками гепатита с минимальной активностью патологического процесса. При всех клинических формах ОГС отмечается отсутствие анти-NS4 в сыворотке крови и фиброза печени.

4. Острый гепатит С у лиц молодого возраста часто (78,9%) трансформируется в хронический гепатит. На это указывают, выявленные нами при диспансерном наблюдении за переболевшими, длительное сохранение в крови гипербилирубинемии, гиперферментемии и активной вирусной репликации.

5. Хронический гепатит С у лиц молодого возраста характеризуется малосимптомным или бессимптомным течением, наличием минимальной гепатоспленомегалии по данным УЗИ, слабо выраженными цитолизом и диспротеинемией, активной вирусной репликацией, присутствием анти-NS4, морфологическими принаками гепатита с минимальной или слабо выраженной активностью патологического процесса и перипортальным фиброзом. При этом репликативные формы отличаются от нерепликативных большим увеличением вертикального размера левой доли печени по результатам УЗИ, более выраженным повышением активности в крови основных внутриклеточных ферментов, наличием анти-HCVcore IgM. В то же время активная вирусная репликация у больных ХГС практически не влияет на выраженность клинической симптоматики и морфологических изменений.

6. Латентное течение ХГС у лиц молодого возраста отличается от аналогичных форм ОГС слабой выраженностью или отсутствием объективных признаков. Среди них наибольшее значение имеют наличие полилимфаденопатии, анти-NS4, анти-HCVcore IgM и портального фиброза. Отсутствие морфологических различий при световой микроскопии биоптатов печени, в том числе в половине случаев и фиброза, между латентными формами хронического и острого гепатитов свидетельствует о гистологической неспецифичности инфекционного процесса в печени при HCV-инфекции. В этой связи световая микроскопия гепатобиоптатов (при отсутствии фиброза) не может использоваться для определения характера течения ГС (острый/хронический) у лиц молодого возраста.

Н а у ч н а я н о в и з н а.

Впервые проведено комплексное сопоставление клинико-лабораторных и морфологических результатов исследования при ГС и установлены диагностические критерии его различных клинических форм у лиц молодого возраста. Выявлены корреляционные связи между клинико-биохимическими, серологическими и вирусологическими особенностями, с одной стороны, и морфологическими изменениями в печени, с другой стороны, у пациентов с HCV-инфекцией.

Впервые установлено, что морфологические (по результатам световой микроскопии) изменений в печени у больных ХГС не зависят от активности вирусной репликации. Не обнаружено гистологических различий при отсутствии фиброза между острыми и хроническими латентными формами ГС у лиц молодого возраста.

П р а к т и ч е с к а я з н а ч и м о с т ь.

Выполненное комплексное обследование позволило определить наиболее информативные клинико-лабораторные и морфологические критерии для диагностики различных форм ГС у лиц молодого возраста и на их основе разработать математико-статистические модели для установления фазы ХГС и характера течения латентного ГС у лиц молодого возраста, что крайне важно для ранней диагностики, проведения врачебной экспертизы и выбора адекватной тактики лечения.

На основании проведенных исследований показана значимость обнаружения анти-HCVcore IgM для оценки активности вирусной репликации при ХГС и хронизации инфекционного процесса у больных с латентными формами ГС, а также определена информативность выявления анти-NS4 как критерия ХГС. Установлены место и значение пункционной биопсии печени в диагностике различных клинических форм ГС.

А п р о б а ц и я и р е а л и з а ц и я р а б о т ы.

Результаты работы доложены на научной конференции, посвященной 100-летию первой в России кафедры инфекционных болезней (Санкт-Петербург, 1996), III Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 1997), заседании Санкт-Петербургского научного общества инфекционистов (1998).

Результаты исследования внедрены в клинике инфекционных болезней ВМедА, инфекционно-диагностическом центре и специализированном гастроэнтерологическом отделении 442 ОВКГ имени З.П.Соловьева.

Материалы диссертационного исследования использованы при составлении проекта “Указаний по диагностике, лечению и профилактике вирусных гепатитов в Вооруженных Силах РФ” ГВМУ МО РФ (1998).

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

О б ъ е м и с т р у к т у р а д и с с е р т а ц и и.

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 230 источников, в том числе 95 отечественных и 135 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 26 таблицами и 2 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Настоящее исследование выполнено в 1995 - 1998 г.г. на кафедре инфекционных болезней Военно-медицинской академии (г.Санкт-Петербург, начальник кафедры - Главный инфекционист МО РФ профессор Ю.В.Лобзин) и трех клинических базах: в клинике инфекционных болезней ВМедА (пом.нач. клиники - А.А.Команенко), инфекционно-диагностическом центре (нач. центра - Н.Г.Сахонь) и специализированном гастроэнтерологическом отделении (нач. отделения - А.Г.Курчиков) 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П.Соловьева (г. Санкт-Петербург).

Под нашим наблюдением находилось 116 больных ГС. Из них с ОГ было 44 человека и ХГ – 72. Кроме того, среди больных с ОГ у 29 человек диагностировались клинически манифестные формы (желтушные, безжелтушные), а у 15 человек - латентные (бессимптомные, инаппарантные). Соответственно, среди пациентов с ХГ манифестное течение наблюдалось у 25 человек, а латентное – у 47. Кроме того, все больные в зависимости от результатов ПЦР были разделены на две группы: 52 пациента находились в репликативной, и 20 - в нерепликативной фазе вируса гепатита С.

Распределение больных по клиническим формам и характеру течения представлено в таблице 1.

Диагноз ГС верифицировался на основании выявления в сыворотке крови анти-HCV при отсутствии серологических маркеров гепатитов А, В, Д (анти-HAV IgM, HBsAg, анти-HDV), клинических или лабораторных проявлениях инфекционного процесса, а также результатах морфологического исследования биоптатов печени, подтверждающих признаки гепатита.

Таблица 1.

Распределение больных вирусным гепатитом С по клиническим формам и характеру течения.

ОГС(n=44)

ХГС(n=72)
ФОРМА ФАЗА
манифестная латентная манифестная латентная репликации интеграции
29 15 25 47 52 20

Все больные с манифестными формами ГС как острым, так и хроническим течением болезни направлялись в специализированные отделения по клиническим показаниям. Пациенты с латентными формами ГС поступали на углубленное обследование после обнаружения у них анти-HCV при сдаче крови в качестве доноров на станции переливания крови.

С целью установления исходов острого гепатита С 19 человек наблюдались повторно с интервалом между обследованиями от 6 месяцев до 3 лет.

Все обследованные являлись лицами мужского пола в возрасте от 17 до 22 лет (средний возраст – 20,6 + 0,3 года), военнослужащими ВС РФ. При этом большинство из них проходило военную службу по призыву (61%) или будучи курсантами училось в высших военных учебных заведениях (22%). Остальные военнослужащие (17%) проходили военную службу по контракту в качестве офицеров ВС РФ.

Распределение больных в зависимости от регионов проживания показало, что большая часть пациентов являлась жителями Санкт-Петербурга и области (67%), 10% - жители Уральского региона, 9% - жители Москвы и Центрального региона, 6% - Северного Кавказа, по 3% - Западной Сибири и Украины, 2% - Казахстана.

Таким образом, сформированные группы исследования были однородными по возрасту, состоянию здоровья, условиям питания, быта и трудовой деятельности. Причем, подавляющее большинство обследуемых были призваны в ВС РФ из Санкт-Петербурга.

Из эпидемиологического анамнеза было установлено, что у 75 больных (65%) заражение могло произойти при эпизодическом, чаще однократном внутривенном введении наркотиков (преимущественно суррогатов опия), у 15 больных (13%) - при различных хирургических манипуляциях, сопровождаемых нарушением целостности кожных покровов. У 26 человек (22%) предполагаемые механизмы инфицирования выявить не удалось.

Кроме того, все больные не имели отягчающего преморбидного фона, каких-либо сопутствующих соматических заболеваний, а также признаков хронической очаговой инфекции. В этой связи, учитывая общую характеристику больных, можно полагать, что обследуемая группа достаточно однородна. Это позволило нам интерпретировать полученные в работе результаты, как характерные для течения ГС у лиц молодого, в частности, призывного возраста.

Комплексное обследование включало в себя: клинический осмотр больного по органам и системам, определение размеров печени по Курлову, ее консистенции и чувствительности при пальпации, размеров селезенки - пальпаторно и перкуторно по методу профессора Рагозы. Особое внимание уделялось выявлению микросимптомов, свидетельствующих о вовлечении печени в патологический процесс.

При поступлении в стационар и в динамике заболевания всем больным проводились общеклинические анализы крови, мочи. При биохимическом исследование крови определяли: содержание билирубина и его фракций, общего белка, альбуминов, глобулинов, активность АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы (на биохимических анализаторах Spectrum и Beckman), титр тимоловой пробы (унифицированным методом Мак-Лагана), протромбиновый индекс (по Квику в модификации В.Н. Туголукова), содержание белковых фракций методом электрофореза с определением альбумино-гаммаглобулинового коэффициента.

Первичное серологическое исследование крови (анти-HCV, анти-HAV IgM, HBsAg, анти-HDV) проводилось в лаборатории 442 ОВКГ (нач. лаборатории - С.Н.Тихонов), НИЛ-центре крови и тканей ВМедА (нач. центра - Е.Б.Жибурт), 25-й станции переливания крови ЛВО (нач. станции - А.Л.Крушинский). Использовались отечественные (НПО “Аквапаст” и АО “Вектор”) тест-системы.

Подтверждение результатов на анти-HCV осуществлялось при содействии лаборатории вирусных гепатитов СПНИИЭМ им. Пастера (рук.лаборатории - доктор мед. наук С.Л.Мукомолов) с помощью импортных препаратов фирм Organon Teknika (Голландия), Murex (Великобритания), Orgenics (Израиль). Здесь же проводилось исследование сыворотки крови на анти-HCVcore IgM и анти-NS4. При этом использовались тест-системы, разработанные в лаборатории вирусных гепатитов Института им. Пастера совместно с лабораторией химии пептидов ГНИИ ОЧБ (рук.лаборатории – д.х.н. О.А. Кауров, вед. н.с. - А.А.Колобов), на основе синтетических пептидов, соответствующих антигенным детерминантам ядерного белка и неструктурного белка 4 HCV. В этой же лаборатории наряду с серологическими проводились и молекулярно-биологические исследования для выявления в образцах крови специфических участков вирусного генома с использованием полимеразной цепной реакции (Amplicor HCV, Roche).

Также, всем обследуемым выполнялось ультразвуковое исследование органов брюшной полости на аппарате Toshiba, при котором определяли толщину правой, вертикальный размер и толщину левой долей печени; общий диаметр печеночных вен 1-го порядка; диаметр воротной вены; эхогенность паренхимы печени; размеры, состояние стенок и содержимое желчного пузыря; размеры и эхогенность поджелудочной железы; размеры селезенки (селезеночный индекс), диаметр селезеночной вены.

Пункционная биопсия печени проводилась во время стационарного обследования больных, с их разрешения, после изучения состояния свертывающей системы крови (определение времени свертывания и длительности кровотечения, количества тромбоцитов, протромбинового индекса), ультразвукового исследования органов брюшной полости, отрицательной внутрикожной пробы на чувствительность к новокаину. Пункция выполнялась в процедурном кабинете натощак иглой Менгини в положении пациента “лежа на спине с запрокинутой за голову правой рукой” в IX межреберье по верхнему краю ребра, между передне - и задне-подмышечной линиями.

Морфологическое исследование гепатобиоптатов проводилось совместно с кафедрой патологической анатомии ВМедА (нач.кафедры - профессор С.А.Повзун, преподаватель кафедры В.С.Чирский) и в патолого-анатомической лаборатории 442 ОВКГ (нач.лаборатории - Е.К.Красиков).

Помимо качественной оценки состояния печени проводили гистоморфометрические исследования с помощью полуколичественных оценок. При этом использовали следующие параметры:

1. Полуколичественно оценивали активность патологического процесса в печени. Для этого использовали индекс гистологической активности (ИГА), предложенный R.G.Knodell с соавторами (1981). Учитывали в баллах следующие морфологические компоненты хронического гепатита (ХГ): 1-й - перипортальные некрозы гепатоцитов, включая мостовидные, - от 0 до 10 баллов; 2-й - внутридольковые моноцеллюлярные некрозы и дистрофия гепатоцитов - от 0 до 4 баллов; 3-й - воспалительный инфильтрат в портальных трактах - от 0 до 4 баллов; 4 -й - фиброз - от 0 до 4 баллов. Количество баллов от 1 до 3 характерно для “минимального” хронического гепатита, 4 - 8 - для “слабовыраженного”, 9 - 12 - для “умеренного”, а 13 - 18 - для “тяжелого” ХГ.

2. Полуколичественно определяли выраженность фиброза (стадию процесса). Отсутствие - 0 баллов, слабо выраженный портальный фиброз - 1 балл, портальный фиброз с неполными септами - 2 балла, наличие порто-портальных септ - 3 балла, наличие порто-центральных септ и/или фокального неполного цирроза - 4 балла, диффузный неполный и/или фокальный полный цирроз - 5 баллов, диффузный полный фиброз - 6 баллов.

3. Степень разрушения пограничной пластинки (перипортальные некрозы).

4. Наличие грануляционной ткани.

5. Наличие лимфоидных фолликулов.

6. Внутридольковые лимфоидные инфильтраты.

7. Перицентральные лимфоидные инфильтраты.

8. Наличие гепатоцитов с вакуолизированными ядрами.

9. Полиморфизм ядер гепатоцитов.

10. Наличие жировой дистрофии гепатоцитов.

11. Выраженность липофусциноза гепатоцитов.

Статистическая обработка цифровых данных и их графическое отображение проведено на персональном компьютере IBM Pentium - 100 в соответствии с общепринятыми методами вариационной статистики. При этом применялись методики:

1. Определение числовых характеристик переменных.

2. Сравнение двух независимых выборок.

3. Многофакторный корреляционный анализ.

4. Пошаговый дискриминантный анализ.

Оценку статистической значимости показателей и различий оцениваемых выборок производили по критерию Стьюдента при уровне значимости его p<0,05.

Р Е З У Л Ь Т А Т Ы И С С Л Е Д О В А Н И Я.

Острый ГС устанавливался на основании следующих критериев, отобранных на основании рекомендаций ведущих гепатологов страны и практических результатов работы кафедры инфекционных болезней ВМедА, отраженных в “Методических рекомендациях по клинике диагностике и лечению вирусных гепатитов в ВС РФ”:

- наличие “точки отсчета” по данным эпиданамнеза, укладывающейся в сроки, характерные для острого гепатита;

- клинико-биохимический синдром острого гепатита при отсутствии указаний на подобные заболевания в прошлом (для манифестных форм);

- выявление анти-HCV сыворотке крови при отсутствии анти-NS4 и серологических маркеров других вирусных гепатитов;

- морфологические признаки гепатита без фиброза при исследовании биоптатов печени.

У большинства больных (59%) удалось установить предполагаемый период, в течении которого могло произойти заражение ГС. Длительность его не превышала 3-5 месяцев, что даже в случаях латентного течения болезни, подтверждало рассмотрение обнаруженного ГС как острого.

Как правило, больные поступали в стационар в среднем на 6-й день болезни. Преджелтушный период прослеживался у 23 пациентов (88%), а 3 человека (12%) не отмечали каких-либо нарушений в самочувствии до появления желтухи. В большинстве случаев преджелтушный период протекал по диспепсическому типу – 10 человек (43%), и астеновегетативному – 8 человек (35%). Другие варианты течения преджелтушного периода: гриппоподобный и смешанный по 2 человека (9%), артралгический – 1 человек (4%), оказались менее характерными для ОГС.

Длительность преджелтушного периода при ОГС варьировала от 1 до 13 дней, а в среднем составила 3-4 дня.

Желтушный период характеризовался достоверным незначительным нарастанием жалоб у большинства больных (88%, р<0,01), появлением желтухи, умеренным увеличением размеров печени (13,2 + 0,2 см - по правой среднеключичной линии), болезненностью ее нижнего края при пальпации (55%), увеличением селезенки (45%), а также биохимическими признаками цитолитического (АлАТ - 1638+ 176 Е/л), холестатического (билирубин - 112+ 9 мкмоль/л, ЩФ - 257+ 39 Е/л, ГГТП - 85+ 11 Е/л) и мезенхимально-воспалительного синдромов. Длительность желтушного периода составила в среднем 14-18 дней. В среднем темная моча регистрировалась в течение 27 дней, а пигментный криз отмечался на 14-17 день болезни.

Среди всех больных с клинической манифестацией у 26 человек (90%) ОГС протекал в желтушной и у 3 человек (10%) - в безжелтушной формах. Соответственно, при оценке степени тяжести у 14 пациентов (48%) было установлено среднетяжелое и у 15 пациентов (52%) - легкое течение заболевания.

При серологическом (ИФА) и вирусологическом (ПЦР) исследовании крови у больных манифестным ОГС в период разгара болезни в 79% случаев были обнаружены анти-HCVcore IgM и в 97% - РНК HCV. Ни у одного пациента не выявлялись анти-NS4.

Таким образом, желтушные формы ОГС характеризовались наличием короткого преджелтушного периода (чаще - по диспепсическому, несколько реже - по астеновегетативному типам) длительностью 3-4 дня (как правило, с его удлинением заболевание протекает легче). Появление желтухи сопровождается незначительным ухудшением общего состояния, слабо выраженной интоксикацией, гепатомегалией, реже минимальной спленомегалией, полилимфаденопатией и гипотонией желчного пузыря по данным УЗИ, незначительными относительными нейтропенией и лимфоцитозом. По результатам биохимических и молекулярно-биологических исследований наблюдается умеренный цитолиз и холестаз, слабо выраженные мезенхимально-воспалительная реакция и нарушение белково-синтетитческой функции печени, а также активная вирусная репликация. При этом клиническое выздоровление в среднем наступало через месяц, однако, даже к концу второго месяца сохранялись незначительные гипербилирубинемия, гиперферментемия (АЛТ) и почти у половины больных вирусная репликация при отсутствии анти-NS4. Длительность госпитализации больных клинически манифестным ОГС составила в среднем 45,4+ 6,0 дн. Большинство позиций, определенных нами для течения желтушных форм острого ГС не противоречат литературным данным. В то же время, как видно из работы, нами не зафиксировано ни одного случая тяжелого течения ОГС, развития тяжелых ранних осложнений заболевания, летальных исходов. По нашему мнению это связано с тем, что в наших наблюдениях исследовалось течение гепатита у лиц молодого возраста со здоровым преморбидным фоном, без сопутствующей патологии.

В группе больных ОГС у каждого третьего (15 из 44) наблюдалось латентное течение заболевания.Причем у каждого второго из этой категории пациентов при биохимическом исследовании крови не было выявлено каких-либо отклонений, однако индикация специфических маркеров HCV в сопоставлении с морфологическими изменениями в их гепатобиоптатах, позволили диагностировать у них инаппарантную форму ОГС. Другую подгруппу из 8 человек (53%) составили лица, у которых острый ГС так же протекал латентно, но при биохимическом анализе крови была выявлена гипертрансфераземия, что позволило выставить диагноз бессимптомной формы ОГС.

Ни один больной с латентно протекающим ОГС жалоб не предъявлял. При осмотре лишь у 7 пациентов в бессимптомной форме (47%) удалось выявить минимальную гепатомегалию. Другие клинические признаки у больных с латентно протекающим ОГС не наблюдались.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости у больных ОГС с латентным течением по сравнению с манифестным не было обнаружено достоверных различий по основным показателям. В 60% определялись гиперэхогенность паренхимы печени и начальные проявления перивенулярного фиброза.

Активность АлАТ у больных с бессимптомным течением ОГС превышала верхнюю границу нормы в среднем в 3,5 раза. Повышение активности АсАТ у этих больных было выражено в меньшей степени и превышало нормальный уровень в среднем в 2 раза. При бессимптомном течении уровень АлАТ достоверно выше чем при инаппарантном (р<0,05). С другой стороны активность ЩФ, ГГТП, абсолютное содержание общего билирубина, белковых фракций, титр тимоловой пробы, протромбиновый индекс находились в пределах или на верхней границе физиологических колебаний, не имели статистически значимых различий в исследуемых подгруппах и не могут служить критериями их разграничения.

Незначительное повышение относительного количества глобулинов, снижение альбуминов и, соответственно, альбумино-гаммаглобулинового коэффициента свидетельствовало о наличии минимального мезенхимально-воспалительного компонента у больных скрыто протекающим ОГС.

При вирусологическом исследовании крови больных с латентным течением ОГС у половины больных (53%) была установлена активная вирусная репликации по наличию РНК HCV, которая достоверно коррелировала с повышением активности АлАТ (r=0,67; p<0,05). Однако анти-HCVcore IgM были обнаружены только в 7% случаев. При этом определялись статистически значимые отличия в сравнении с манифестным течением ОГС по последним двум показателям (соответственно, p<0,05 и p<0,001). Кроме того, ни у одного пациента не выявлялись анти-NS4.

У больных манифестным ОГС пункционная биопсия печени проводилась в периоде реконвалесценции, после стихания остроты процесса. При этом статистический анализ показал отсутствие значимых различий по основным показателям световой микроскопии в сравнении со скрыто протекающим ОГС. В первую очередь, это наводит на мысль о единстве процессов, происходящих в печени, независимо от клинической формы острой HCV-инфекции, а во-вторых, позволяет трактовать все полученные результаты, как характерные для латентного течения ОГС.

При гистологическом исследовании биоптатов печени у всех больных ОГС отмечалась внутридольковая лимфо-плазмоцитарная инфильтрация, в 69% - липофусциноз гепатоцитов, отражающий компенсаторно-приспособительные процессы в печеночной ткани, в 62% - разрушение пограничной пластинки, в 54% - перицентральная лимфоидная инфильтрация, в 40% - ядерный полиморфизм, в 38% - наличие грануляционной ткани, свидетельствующей об уменьшении активности воспалительного процесса, в 23% - дегенерация (вакуолизация) ядер гепатоцитов, в 8% - обнаружение лимфоидных фолликулов и жировой дистрофии.

У 77% больных ОГС установлены гистологические признаки гепатита с минимальной активностью воспалительного процесса (ИГА = 1,9+ 0,4). В 23% случаев изменения характеризовались только скудной внутридольковой лимфо-плазмоцитарной инфильтрацией, компенсаторно-приспособительными и дистрофическими процессами в печени при отсутствии лимфоидных инфильтратов в перипортальной соединительной ткани и некротизированных гепатоцитов (ИГА = 0).

Необходимо отметить, что у всех больных ОГС при морфологическом исследовании отсутствовали признаки фиброза, что вероятно связанно с недостаточным временем для развития фиброза у больных, перенесших ОГС и находящихся в периоде реконвалесценции.

Проведенный корреляционный анализ выявил сильную достоверную (p<0,05) прямую взаимосвязь между активностью воспалительного процесса в печени по данным гистологического исследования с одной стороны и активностью АлАТ (r=0,56) и наличием РНК HCV (r=0,58) в крови больных ОГС с другой стороны. Полученные данные подтверждают высокую информативность морфологических исследований в диагностике всех клинических форм ОГС, в частности, по индексу гистологической активности можно косвенно судить о степени выраженности цитолитического синдрома и активности вирусной репликации.

Таким образом особенностью латентно протекающего ОГС у лиц молодого возраста является отсутствие жалоб и клинических объективных симптомов (за исключением минимальной гепатомегалии при бессимптомной форме), увеличение толщины правой доли и вертикального размера левой доли по данным УЗИ, незначительный относительным лимфоцитоз, слабо выраженный цитолитический синдром (при бессимптомных формах) и мезенхимально-воспалительная реакция, активная вирусная репликация в половине случаев, морфологические признаки гепатита с минимальной активностью патологического процесса при отсутствии фиброза печени и анти-NS4 в сыворотке крови.

19 больных ОГС наблюдалось в стационарных условиях повторно с целью определения возможных исходов инфекционного процесса с интервалом от 6 месяцев до 3-х лет. За этот период у каждого второго пациента (у 9 из 19) были выявлены те или иные жалобы, связанные с перенесенным заболеванием, а также различные объективные клинические признаки (тяжесть в правом подреберье 42%, периодическое потемнение мочи 37% общая слабость 26%, кишечная диспепсия 21%, увеличение печени 47%, увеличение селезенки 37%, полилимфаденопатия 26%). При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости перенесших ОГС не было установлено статистически значимых различий по сравнению с больными в остром периоде болезни. Однако отмечалось незначительное увеличение толщины правой и вертикального размера левой долей печени при отсутствии изменений толщины левой доли по сравнению с нормой. Однако в 64% определялись гиперэхогенность паренхимы печени и начальные проявления перивенулярного фиброза. Признаки гипотонии желчного пузыря выявлялись в 27%, а хронического холецистита - в 7%. Обнаруживалась минимальная спленомегалия, а в 7% - увеличение лимфатических узлов в воротах селезенки. Необходимо учитывать, что к моменту выписки из стационара у больных ОГС еще сохранялись незначительные гипербилирубинемия (22,9+ 2,1 мкмоль/л) и гиперферментемия (АлАТ - 107,4+ 12,6 Е/л). Так содержание общего билирубина у перенесших ОГС составило 21,0+ 2,1 мкмоль/л, а активность АлАТ - 145,6+ 27,0 Е/л. Кроме того, отмечалось незначительное повышение выше нормы активности АсАТ, относительного содержания гамма-глобулинов, снижение относительного содержания альбуминов, альбумино-гаммаглобулинового коэффициента. Остальные биохимические показатели находились в пределах физиологических колебаний. При обследовании данной категории пациентов в 61% случаев была выявлена РНК HCV и в 33% - анти-HCVcore IgM. При этом опять определялась прямая достоверная (p<0,05) корреляция с активностью АлАТ (соответственно, r=0,63 и r=0,60) и АсАТ (соответственно, r=0,72 и r=0,57). Кроме того, в 78% случаев обнаруживались анти-NS4. При гистологическом исследовании гепатобиоптатов с одной стороны несколько реже, чем в остром периоде отмечались внутридольковая и перицентральная лимфо-плазмоцитарная инфильтрация, разрушение пограничной пластинки, липофусциноз гепатоцитов, ядерный полиморфизм, дегенерация ядер, наличие грануляционной ткани. При этом все различия в сравнении с ОГС по вышеперечисленным показателям оказались статистически незначимыми. С другой стороны было выявлено достоверное нарастание (p<0,05) активности воспалительного процесса по ИГА (с 1,9+ 0,4 до 3,4+ 0,6), в первую очередь, за счет усиления лимфоидной инфильтрации перипортальной соединительной ткани, а во вторую, за счет увеличения выраженности перипортальных и интралобулярных некрозов. При этом в 70% случаев установлены гистологические критерии гепатита со слабо выраженной активностью воспалительного процесса (ИГА = 4-8), в 10% - с минимальной активностью (ИГА = 1-3) и в 20% - отсутствие признаков воспаления (ИГА = 0). Необходимо отметить, что в 70% случаев наблюдался перипортальный фиброз, который не обнаруживался у больных ОГС. Проведенный корреляционный анализ выявил сильную достоверную (p<0,05) прямую взаимосвязь между активностью воспалительного процесса в печени по ИГА с одной стороны и выраженностью цитолитического синдрома по активности АлАТ (r=0,69) и вирусной репликации по наличию РНК HCV (r=0,94), анти-HCVcore IgM (r=0,71) в крови больных, перенесших ОГС, с другой стороны. В этой связи, а также учитывая присутствие субъективных (тяжесть в правом подреберье, потемнение мочи, общая слабость, кишечная диспепсия) и объективных (незначительное увеличение и болезненность печени при пальпации, увеличение селезенки, полилимфаденопатия) клинических признаков, результаты УЗИ (гепатоспленомегалия), незначительную гипертрансфераземию, связанную с активной вирусной репликацией (РНК HCV, анти-HCVcore IgM) и активностью воспалительного процесса по данным морфологического исследования, наличие перипортального фиброза, можно говорить о хронизации инфекционного процесса, связанного с HCV, и переходе острого ГС в хронический.

Таким образом, проведенные повторные исследования с интервалом от 6 месяцев до 3-х лет показали, что лишь у 4 человек из 19 перенесших ОГС, наступило полное выздоровление (наличие анти-HCV при отсутствии клинических, биохимических, вирусологических и морфологических признаков поражения печени), а у 15 пациентов (78,9%) развился хронический гепатит.

Диагноз ХГС устанавливался на основании следующих критериев:

- указания на ОГС в анамнезе;

- наличие “точки отсчета” по данным эпиданамнеза, укладывающейся в сроки, характерные для хронического гепатита;

- одновременное выявление анти-HCV и анти-NS4 в сыворотке крови при отсутствии серологических маркеров других вирусных гепатитов;

- морфологические признаки гепатита при исследовании биоптатов печени.

Эпидемиологические данные у большинства больных ХГС (60%) позволили установить предполагаемую длительность инфекционного процесса, которая колебалась от 6 месяцев до 8 лет и в среднем составила около 2-х лет. У 14 человек (19%) имелись указания на перенесенный ОГС в анамнезе, что подтверждало рассмотрение обнаруженного ГС как хронического.

Наиболее часто больные ХГС жаловались на чувство тяжести, дискомфорта, а иногда болезненность в правом подреберье (40%), периодическое потемнение мочи (29%) и общую слабость (28%). Реже отмечались диспепсические расстройства (17%), кожный зуд (8%), повышенная кровоточивость десен и частые беспричинные носовые кровотечения (6%), сутавные боли (4%). При этом длительность основных жалоб в среднем составила 6 - 12 месяцев.

При клиническом осмотре установлено, что у 6% больных наблюдались единичные телеангэктазии на коже лица, шеи и груди, а у 3% - субиктеричность склер. Полилимфаденопатия выявлялась у половины пациентов. Незначительное увеличение размеров печени было установлено в 63% случаев, а болезненность ее нижнего края при пальпации - в 38%. У 28% обследованных обнаружено увеличение селезенки.

Сравнительный анализ показал, что в двух группах больных (репликация/интеграция) соотношение клинически манифестных и латентных форм ХГС практически равное и статистические различия незначимы. Так клинически манифестные формы наблюдались в 28% в фазе репликации и 39% в фазе интеграции, а латентные формы – в 72% в фазе репликации и 61% в фазе интеграции. Характер жалоб и клинических симптомов, их частота по обеим группам так же довольно близки и недостоверны.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выявило наличие гепатомегалии (86%) и спленомегалии (62%) у значительного большинства пациентов. При этом вертикальный размер левой доли печени в фазе репликации достоверно больше (р<0,05) чем в фазе интеграции.

Результаты биохимического исследования крови позволяют полагать, что ХГС у лиц молодого возраста характеризуется слабо выраженным цитолитическим синдромом (3-4-х кратным повышением активности АлАТ и 2-х кратным повышением активности АсАТ) и незначительной диспротеинемией (минимальные повышение относительного содержания гамма-глобулинов и снижение относительного количества альбуминов и альбумино-гаммаглобулинового коэффициента).

В отличие от клинических проявлений, высокоинформативным исследованием в вопросе установления фазы ХГС оказался биохимический анализ крови. В частности, у больных ХГС в фазе репликации выраженность цитолиза (по активности АлАТ – 214, 1 + 20,5 Е/л в фазе репликации, и 72,6 + 19, 0 Е/л в фазе интеграции, по АсАТ – 93,6 + 9,4 Е/л и 42,7 + 7,2 Е/л, соответственно) была достоверно выше, чем в фазе интеграции. Кроме того, были получены статистически значимые различия и по активности ГГТП, показателям тимоловой пробы (p<0,05). При этом корреляционный анализ выявил наличие достоверной (p<0,05) тесной взаимосвязи между наличием активной репликации с одной стороны и повышением активности АлАТ (r=0,41), АсАТ (r=0,31), ГГТП (r=0,24), титра тимоловой пробы (r=0,25) с другой.

При серологическом исследовании крови в 91% случаев определялись анти-NS4 и в 45% - анти-HCVcore IgM, а при вирусологическом исследовании крови методом ПЦР в 73% - РНК HCV. Была получена сильная прямая достоверная корреляция между наличием РНК HCV и анти-HCVcore IgM (r=0,56; p<0,05). При этом важно отметить, что анти-HCV IgМ не обнаружены ни у одного больного в интегративной фазе и выявлены в 63% наблюдений у больных в репликативной фазе. Следовательно, обнаружение анти-HCV IgМ у больных ХГС свидетельствует о наличии активной репликации HCV.

Определение анти-NS4 у больных ХГС не позволяет оценить наличие вирусной репликации, поскольку как в фазе интеграции (78%), так и фазе репликации (93%) различия оказались статистически незначимыми. Однако их обнаружение с высокой долей вероятности свидетельствует о хронизации инфекционного процесса.

В практической деятельности в силу многих обстоятельств не всегда удается выполнить ПЦР или получить ее достоверные результаты. В результате проведенного сравнительного и корреляционного анализа нам удалось установить значимую корреляционную связь между отдельными клинико-лабораторными показателями и фазой ХГС. На основании выполненного пошагового дискриминантного анализа были отобраны следующие наиболее значимые признаки: наличие анти-HCVcore IgM (p<0,01), активность АлАТ (р<0,01), вертикальный размер левой доли печени по результатам УЗИ (р<0,01), содержание общего билирубина (р<0,05). На их основе была построена статистически высоко значимая (р<0,01) модель для определения фазы ХГС с общей достоверностью 90% (89% для фазы интеграции и 91% для фазы репликации):

F1 = -23,5 + 2,7 х анти-HCVcore IgM – 0,0005 х АлАТ+ 0,5 х левая доля + 0,3 х билирубин

F2 = -29,9 + 7,2 х анти-HCVcore IgM + 0,01 х АлАТ + 0,5 х левая доля +

0,2билирубин, где

F1 - модель дискриминантных функций для фазы интеграции,

F2 - модель дискриминантных функций для фазы репликации,

анти-HCVcore IgM - наличие (1) или отсутствие (0) признака,

АлАТ - активность в абсолютных единицах,

левая доля - вертикальный размер левой доли печени в мм,

билирубин - содержание общего билирубина в абсолютных единицах. Подставив значения перечисленных признаков в эти две формулы, мы получим, соответственно, два значения. То из них, которое будет абсолютно большим, и соответствует фазе ХГС. Например, если значение F1 больше значения F2, то больного можно отнести к фазе интеграции и наоборот.

Для определения фазы ХГС только на основании некоторых биохимических и ультразвуковых показателей с общей достоверностью 85% (68% - “попадание” в фазу интеграции и 91% - “попадание” в фазу репликации) рассчитана следующая модель (p<0,01):

F1 = -113 - 0,01 х АлАТ + 0,6 х билирубин - 2,9 х тимоловая проба - 0,1 х ГГТП + 0,9 х левая доля 2 + 0,8 х селезенка + 2,5 х альбумины +

0,3 х левая доля 1

F2= - 109- 0,001 х АлАТ + 0,5 х билирубин - 2,6 х тимоловая проба –

0,03 х ГГТП + 0,8 х левая доля 2 + 0,9 х селезенка + 2,4 х альбумины +

0,4 х левая доля 1, где

F1 - модель дискриминантных функций для фазы интеграции,

F2 - модель дискриминантных функций для фазы репликации, АлАТ - активность в абсолютных единицах, билирубин - содержание общего билирубина в абсолютных единицах, тимоловая проба - показатель в единицах, ГГТП - активность в абсолютных единицах, левая доля 2 - толщина левой доли печени в мм (УЗИ), селезенка - селезеночный индекс в см2 (УЗИ), альбумины - содержание в абсолютных единицах, левая доля 1 - вертикальный размер левой доли печени в мм (УЗИ).

Подставив значения перечисленных признаков в эти две формулы, мы получим, соответственно, два значения. То из них, которое будет абсолютно большим, и соответствует фазе ХГС. Например, если значение F1 больше значения F2, то больного можно отнести к фазе интеграции и наоборот.

При гистологическом исследовании биоптатов печени у 95% больных ХГС отмечалась внутридольковая лимфо-плазмоцитарная инфильтрация, у 60% - разрушение пограничной пластинки, у 40% - перицентральная лимфоидная инфильтрация и жировая дистрофия, у 38% - липофусциноз гепатоцитов, у 29% - обнаружение лимфоидных фолликулов, у 19% - наличие грануляционной ткани, у 18% - дегенерацию ядер гепатоцитов и у 9% - ядерный полиморфизм.

При определении ИГА признаки гепатита с минимальной активностью патологического процесса установлены в 48%, а со слабовыраженной - в 43%; главным образом, за счет лимфоидной инфильтрации перипортальной соединительной ткани (92%), выраженности перипортальных некрозов (72%) и, в меньшей степени, за счет выраженности интралобулярных некрозов (8%). В остальных случаях (9%) изменения характеризовались только скудной внутридольковой лимфо-плазмоцитарной инфильтрацией, компенсаторно-приспособительными и дистрофическими процессами в печени при отсутствии лимфоидных инфильтратов в перипортальной соединительной ткани и некротизированных гепатоцитов (ИГА = 0). В среднем ИГА для больных ХГС составил 3,0 + 0,2.

При оценке фиброза было установлено его отсутствие или незначительные проявления фиброзирования портальных трактов в 37%, наличие выраженного портального фиброза и неполных порто-портальных септ в 55%, присутствие сформированных порто-портальных септ в 8%.

Необходимо отметить, что по мере прогрессирования и клинической манифестации инфекционного процесса происходило как достоверное увеличение активности воспалительного процесса (ИГА - 2,6+ 0,3 и 3,8+ 0,3, для латентного и манифестного ХГС, соответственно, p<0,01), так и достоверное усиление выраженности фиброза (1,4+ 0,1 и 2,0+ 0,1, соответственно, p<0,05).

Cравнительный, а также корреляционный анализ с одной стороны не выявил достоверных различий как по выраженности активности воспалительного процесса и фиброза, так и по другим морфологическим показателям в зависимости от репликативной активности вируса. С другой стороны была установлена прямая достоверная корреляция между активностью патологического процесса в печени по данным гистологического исследования и выраженностью цитолитического синдрома (r=0,35; p<0,05).

Таким образом, ХГС у лиц молодого возраста, как правило, характеризуется относительно редкими ссылками на ОГС в анамнезе, преимущественно бессимптомным и реже - малосимптомным (чувство тяжести в правом подреберье, периодическое потемнение мочи, общая слабость, незначительная гепатоспленомегалия и полилимфаденопатия), течением. При этом отмечается минимальная гепатоспленомегалии по результатам УЗИ, слабо выраженный цитолиз и диспротеинемия. Морфологические признаки ХГС отличаются минимальной или слабо выраженной активностью патологического процесса и перипортальным фиброзом. В то же время часто регистрируется активная вирусная репликация, и обнаруживаются анти-HCV NS4.

Репликативные формы ХГС у лиц молодого возраста достоверно отличаются от интегративных большим увеличением вертикального размера левой доли печени по результатам УЗИ, более выраженным повышением активности АлАТ, АсАТ, ГГТП, титра тимоловой пробы, наличием анти-HCVcore IgM при несущественных различиях по клиническим проявлениям и морфологическим изменениям.

Сравнительный анализ латентных форм острого и хронического ГС показал, что скрыто протекающий ХГС достоверно отличался от ОГС лишь наличием полилимфаденопатии, анти-NS4, портального фиброза и более частым обнаружением анти-HCVcore IgM. В этой связи учитывая малое количество отличительных признаков, нередко их разобщенность, в практической деятельности часто возникают затруднения в диагностике латентных форм ГС. В наших исследованиях удалось установить значимую взаимосвязь между некоторыми клинико-лабораторными показателями, морфологическими изменениями и характером течения латентных форм ГС. В результате пошагового дискриминантного анализа удалось построить достоверную модель (p<0,01) для определения характера течения (острый/хронический) латентного ГС с общей достоверностью 87% (73% - “попадание” в ОГС и 91% - “попадание” в ХГС):

F1 = - 55 + 0,4 х анти-HCVcore IgM + 0,2 х СОЭ + 6,5 х печень + 4 х лейкоциты - 2,4 х фиброз + 1,2 х моноциты +0,6 х палочкоядерные + 0,3 х эозинофилы

F2 = - 55 + 2,8 х анти-HCVcore IgM - 0,3 х СОЭ + 7,2 х печень + 3 х лейкоциты - 0,6 х фиброз + 0,8 х моноциты + 1,4 х палочкоядерные + 0,5 х эозинофилы

В данных формулах :

F1 - модель дискриминантных функций для ОГС, F2 - модель дискриминантных функций для ХГС, анти-HCVcore IgM - наличие (1) или отсутствие (0) признака, CОЭ - показатель в мм/ч, печень - размер по правой среднеключичной линии в см, лейкоциты - показатель в абсолютных единицах, фиброз - признак в баллах, моноциты - показатель в относительных единицах (%), палочкоядерные - показатель в относительных единицах (%), эозинофилы - показатель в относительных единицах (%).

Подставив значения перечисленных признаков в эти две формулы, мы получим, соответственно, два значения. То из них, которое будет абсолютно большим, и соответствует характеру течения латентного ГС. Например, если значение F1 больше значения F2, то больного можно отнести к ОГС и наоборот.

Таким образом, проведенные нами исследования клинических, лабораторных и морфологических проявлений ГС у лиц молодого возраста позволил выявить ряд особенностей, которые могут быть использованы в диагностической работе. Построенные нами с использованием дискриминантного анализа математические модели позволяют, используя общедоступные методы исследования (осмотр, общеклинический и биохимический анализы крови, УЗИ органов брюшной полости), а по возможности - определение анти-HCVcore IgM, гистологическое исследование гепатобиоптатов, с высокой достоверностью дифференцировать острый ГС от хронического, а так же установить активность вирусной репликации не прибегая к ПЦР.

В Ы В О Д Ы

1. Желтушные формы острого гепатита С у лиц молодого возраста характеризуются коротким (3-4 дня) преджелтушным периодом преимущественно по диспепсическому типу, легким и среднетяжелым течением со слабо выраженной интоксикацией, гепатомегалией, реже минимальной спленомегалией, полилимфаденопатией и гипотонией желчного пузыря, незначительными относительными нейтропенией и лимфоцитозом, умеренными цитолизом (1638+ 176 Е/л) и холестазом, слабо выраженными мезенхимально-воспалительной реакцией и нарушением белково-синтетитческой функции печени, а также активной вирусной репликацией (РНК HCV - 97% и анти-HCVcore IgM - 79%) при отсутствии анти-NS4.

2. Латентные формы острого гепатита С у лиц молодого возраста протекают при отсутствии жалоб и клинических объективных симптомов (за исключением минимальной гепатомегалии), незначительным относительным лимфоцитозом, слабо выраженными цитолитическим синдромом (при бессимптомных формах, АлАТ - 191+ 17 Е/л) и мезенхимально-воспалительной реакцией, активной вирусной репликацией в половине случаев (РНК HCV - 53%), морфологическими признаками гепатита с минимальной активностью патологического процесса (77%) при отсутствии фиброза печени и анти-NS4 в сыворотке крови.

3. Исходом острого гепатита С у лиц молодого возраста в большинстве случаев - 78,9% является его трансформация в хронический гепатит. Это подтверждается диспансерным наблюдением за переболевшими, а также длительным сохранением в крови перенесших желтушные формы ОГС незначительных гипербилирубинемии (22,3+ 1,3 мкмоль/л), гиперферментемии (АлАТ - 112+ 15 Е/л) и почти у половины больных активной вирусной репликации (РНК HCV).

4. Хронический гепатит С у лиц молодого возраста характеризуется отсутствием клинических проявлений острого гепатита С в анамнезе, малосимптомным (чувство тяжести в правом подреберье, периодическое потемнение мочи, общая слабость, незначительное увеличение печени и полилимфаденопатия) или бессимптомным течением, с наличием минимальной гепатоспленомегалии по результатам УЗИ, слабо выраженными цитолизом (не более чем 3-4-х кратное нарастание активности АлАТ) и диспротеинемией, активной вирусной репликацией (РНК HCV - 73% и анти-HCVcore IgM - 45%), наличием анти-NS4 (91%), морфологическими признаками гепатита с минимальной (48%) или слабо выраженной (43%) активностью патологического процесса и перипортальным (включая порто-портальные септы) фиброзом (63%). При этом репликативные формы достоверно отличаются от интегративных большим увеличением вертикального размера левой доли печени по результатам УЗИ, более выраженным повышением активности АлАТ (214+ 21,0 Е/л и 73+ 19,0 Е/л), АсАТ, ГГТП, титра тимоловой пробы, наличием анти-HCVcore IgM (63% и 0%) и не различаются между собой по клинической симптоматике и морфологическим изменениям.

5. Латентные формы ХГС у лиц молодого возраста достоверно отличался от аналогичных форм ОГС наличием полилимфаденопатии (60% и 0%), анти-NS4 (91% и 0%), портального фиброза (51% и 0%) и более частым обнаружением анти-HCVcore IgM (37% и 7%). Отсутствие морфологических различий (за исключением фиброза) между латентно протекающими хроническими и острыми гепатитами свидетельствует о гистологической неспецифичности инфекционного процесса в печени при HCV-инфекции, что делает неинформативной световую микроскопию гепатобиоптатов (при отсутствии фиброза) для диагностики характера течения ГС (острый/хронический) у лиц молодого возраста.

6. Диагностика фазы ХГС (с достоверностью от 89% в фазе интеграции до 91% в фазе репликации) и характера течения скрыто протекающего ГС (с достоверностью от 73% при ОГС до 91% при ХГС) у лиц молодого возраста возможна при использовании специально разработанных математико-статистических моделей, учитывающих множественные взаимосвязи клинических, лабораторных и морфологических признаков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обнаружение анти-HCVcore IgM у больных ХГС свидетельствует о наличии репликативной фазы болезни, а у пациентов скрыто протекающим ГС косвенно указывает на возможное хроническое течение инфекции.

2. Выявление анти-NS4 у больных ГС подтверждает наличие хронического гепатита.

3. Морфологическое исследование биоптатов печени может применяться только для подтверждения или исключения синдрома гепатита по результатам световой микроскопии и не должно использоваться для определения фазы (репликация/интеграция) ХГС и характера течения HCV-инфекции (острое/хроническое) при отсутствии фиброза.

4. Наиболее информативными критериями диагностики фазы ХГС (репликация/интеграция) при отсутствии исследования на РНК HCV методом ПЦР являются (в порядке значимости): наличие анти-HCVcore IgM, активность АлАТ, вертикальный размер левой доли печени по результатам УЗИ и содержание общего билирубина. С их учетом построена и может быть использована высоко достоверная модель диагностики фазы ХГС с общим вероятным “попаданием” 90%, которая необходима для выбора адекватной тактики лечения.

5. Наиболее информативными критериями диагностики характера течения (острое/хроническое) латентного ГС являются (в порядке значимости): наличие анти-HCVcore IgM, показатель CОЭ, размер печени по правой среднеключичной линии, количество лейкоцитов, наличие фиброза, содержание моноцитов, палочкоядерных нейтрофилов и эозинофилов. С их учетом целесообразно использовать построенную достоверную модель диагностики характера течения латентного ГС с общим вероятным “попаданием” 87%, что крайне важно для правильного проведения врачебной экспертизы у лиц молодого, в особенности призывного возраста.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Некоторые клинико-лабораторные и морфологические изменения у бессимптомных носителей вирусов гепатитов В и С // Инфектология. Достижения и перспективы. Тезисы докладов юбилейной научной конференции, посвященной 100-летию первой в России кафедры инфекционных болезней. – С.-Петербург, 1996. – С.81-82. (в соавт. с Ждановым К.В., Лобзиным Ю.В., Мукомоловым С.Л., Кошилем О.И., Жеголевым К.Д., Бацковым С.С., Чирским В.С., Никитиным В.Ю., Бельгесовым Н.В.).

2. Маркеры активной вирусной репликации у больных со скрыто протекающими хроническими формами вирусных гепатитов В и С // Росс. журн. Гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1997. – т. VII, - № 5 -, Приложение № 4, С. (в соавт. с Ждановым К.В., Лобзиным Ю.В., Мукомоловым С.Л., Кошилем О.И., Жеголевым К.Д., Бацковым С.С., Чирским В.С., Никитиным В.Ю., Бельгесовым Н.В.).

3. Маркеры активной вирусной репликации скрыто протекающей хронической формы вирусного гепатита С у лиц молодого возраста // Тезисы докладов итоговой конференции военно-научного общества слушателей I факультета и клинических ординаторов. – С.-Петербург, 1998. – С.79.

4. Латентное течение вирусного гепатита С у лиц молодого возраста // Тезисы докладов научной конференции “Инфекционные болезни: Новое в диагностике и терапии”. – С.-Петербург, 1998. – С.29.

5. Clinical and morphologic features in HCV asymptomatic “carriers” // J. of Hepatology, 1998, V. 28, 1, P. 214. (K.Zhdanov, Y.Lobzin, S.Mukomolov, S.Povzun, V.Chirsky, V.Plotnikova, O.Koshil, P.Korshunov.)

Оценить/Добавить комментарий
Имя
Оценка
Комментарии:
Где скачать еще рефератов? Здесь: letsdoit777.blogspot.com
Евгений22:40:39 18 марта 2016
Кто еще хочет зарабатывать от 9000 рублей в день "Чистых Денег"? Узнайте как: business1777.blogspot.com ! Cпециально для студентов!
15:54:49 24 ноября 2015

Работы, похожие на Реферат: Формы вирусного гепатита

Назад
Меню
Главная
Рефераты
Благодарности
Опрос
Станете ли вы заказывать работу за деньги, если не найдете ее в Интернете?

Да, в любом случае.
Да, но только в случае крайней необходимости.
Возможно, в зависимости от цены.
Нет, напишу его сам.
Нет, забью.



Результаты(150949)
Комментарии (1842)
Copyright © 2005-2016 BestReferat.ru bestreferat@mail.ru       реклама на сайте

Рейтинг@Mail.ru