Банк рефератов содержит более 364 тысяч рефератов, курсовых и дипломных работ, шпаргалок и докладов по различным дисциплинам: истории, психологии, экономике, менеджменту, философии, праву, экологии. А также изложения, сочинения по литературе, отчеты по практике, топики по английскому.
Полнотекстовый поиск
Всего работ:
364150
Теги названий
Разделы
Авиация и космонавтика (304)
Административное право (123)
Арбитражный процесс (23)
Архитектура (113)
Астрология (4)
Астрономия (4814)
Банковское дело (5227)
Безопасность жизнедеятельности (2616)
Биографии (3423)
Биология (4214)
Биология и химия (1518)
Биржевое дело (68)
Ботаника и сельское хоз-во (2836)
Бухгалтерский учет и аудит (8269)
Валютные отношения (50)
Ветеринария (50)
Военная кафедра (762)
ГДЗ (2)
География (5275)
Геодезия (30)
Геология (1222)
Геополитика (43)
Государство и право (20403)
Гражданское право и процесс (465)
Делопроизводство (19)
Деньги и кредит (108)
ЕГЭ (173)
Естествознание (96)
Журналистика (899)
ЗНО (54)
Зоология (34)
Издательское дело и полиграфия (476)
Инвестиции (106)
Иностранный язык (62792)
Информатика (3562)
Информатика, программирование (6444)
Исторические личности (2165)
История (21320)
История техники (766)
Кибернетика (64)
Коммуникации и связь (3145)
Компьютерные науки (60)
Косметология (17)
Краеведение и этнография (588)
Краткое содержание произведений (1000)
Криминалистика (106)
Криминология (48)
Криптология (3)
Кулинария (1167)
Культура и искусство (8485)
Культурология (537)
Литература : зарубежная (2044)
Литература и русский язык (11657)
Логика (532)
Логистика (21)
Маркетинг (7985)
Математика (3721)
Медицина, здоровье (10549)
Медицинские науки (88)
Международное публичное право (58)
Международное частное право (36)
Международные отношения (2257)
Менеджмент (12491)
Металлургия (91)
Москвоведение (797)
Музыка (1338)
Муниципальное право (24)
Налоги, налогообложение (214)
Наука и техника (1141)
Начертательная геометрия (3)
Оккультизм и уфология (8)
Остальные рефераты (21697)
Педагогика (7850)
Политология (3801)
Право (682)
Право, юриспруденция (2881)
Предпринимательство (475)
Прикладные науки (1)
Промышленность, производство (7100)
Психология (8694)
психология, педагогика (4121)
Радиоэлектроника (443)
Реклама (952)
Религия и мифология (2967)
Риторика (23)
Сексология (748)
Социология (4876)
Статистика (95)
Страхование (107)
Строительные науки (7)
Строительство (2004)
Схемотехника (15)
Таможенная система (663)
Теория государства и права (240)
Теория организации (39)
Теплотехника (25)
Технология (624)
Товароведение (16)
Транспорт (2652)
Трудовое право (136)
Туризм (90)
Уголовное право и процесс (406)
Управление (95)
Управленческие науки (24)
Физика (3463)
Физкультура и спорт (4482)
Философия (7216)
Финансовые науки (4592)
Финансы (5386)
Фотография (3)
Химия (2244)
Хозяйственное право (23)
Цифровые устройства (29)
Экологическое право (35)
Экология (4517)
Экономика (20645)
Экономико-математическое моделирование (666)
Экономическая география (119)
Экономическая теория (2573)
Этика (889)
Юриспруденция (288)
Языковедение (148)
Языкознание, филология (1140)

Реферат: Хирургия (Частные вопросы хирургической тактики при кровотечениях)

Название: Хирургия (Частные вопросы хирургической тактики при кровотечениях)
Раздел: Рефераты по медицине
Тип: реферат Добавлен 08:10:50 04 июля 2005 Похожие работы
Просмотров: 328 Комментариев: 2 Оценило: 0 человек Средний балл: 0 Оценка: неизвестно     Скачать

@Частные вопросы хирургической тактики при кровотечениях.

_Основа гастродуоденальных кровотечений:

- заболевания или повреждения органа, приводящие к образованию

язвы и разрыву сосуда;

- первичное поражение сосудистой стенки (повышенная ломкость, на­рушения проницаемости, варикоз, аневризма, атероскл-ие изменения);


- нарушения соотношения свертыв-й и антисверт-й систем крови; - артериальная или венозная гипертония;

- пептический фактор.

_Механизм желудочно-кишечных кровотечений:


разрыв сосуда - его аррозия - диапедез - арозия+диапедез

По _виду ГДК : артериальные, венозные, капиллярные и смешанные. # язвенное кровот-е - всегда артериальное (-венозное).

ДИАГНОСТИКА

@* Тщательность собранного анамнеза! Особое внимание на _сим-

_птом Бергмана : усиление болей и диспептических явлений до, сниже­ние или полное исчезновение в момент и после кровотечения. Гас­тритический или язвенный анамнез и т.д. Однако у 15-33% больных

ЖКК является первым и, как правило, единственным проявлением бо­лезни.

@* Общий осмотр - _степень тяжести кровотечения :

_I ст. - кровотечение, которое приводит к незначи­

тельным гемодинамическим сдвигам: @ Hb выше @10 г% , общее состояние удовлетворительное. @Р несколько учащен, @АД в пределах N. Чаще в эту группу входят б-ые с однократной необильной кровавой рвотой


или дегтеобразным стулом. Дефицит @ОЦК не превышает @ 5% от должного. _II ст. - выраженное кровотечение. @Hb снижается до @8 г% ,

@АД падает до @90 tor, @ Р учащается. Общее состояние ср. тяжести, кожные покровы бледные, кровавая рвота сопровождается дегтеобраз-


ным стулом. Дефицит @ОЦК достигает до @15% от должного.

_III ст. - кровотечение, при котором @Hb снижается до @5 г%, АД падает до @60 tor, @Р частый, нитевидный. Общее состояние тяжелое, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом; б-й зе-


вает и испытывает жажду. Набл-ся частая кровавая рвота, дегтеоб­разный стул. Дефицит @ОЦК достигает до @30% от должного.

_IV ст. - обильное кровотечение, которое приводит к дли­

тельной потере сознания, к исчезновению `Р и `АД . Общее состояние крайне тяжелое, граничит с агональным. Дефицит @ОЦК больше @30% .

По _изменению ОЦК выделяются 3 периода:

- первые 2-ое суток, гиповолемия обусловлена уменьше-


нием объема Эр и объема плазмы; @переливание цельной крови + кро-

@везаменители.

- 3-5-ые сутки, гиповолемия носит олигоцитемический ха­рактер. Объем плазмы к этому времени обычно восстанавливается полностью; @целесообразно переливание эритромассы.

- с 6-х суток до полного восстановления ОЦК - постепен­ное увеличение объема Эр; @переливание эритромассы, при гипопро-

@теинемии - цельная кровь.


@* _Рентген-исследование : особенно при кровотечениях неясной

этиологии. Помогает выявить увеличение печени, селезенки, нали-


чие газа в к-ке. Резкий пневматоз к-ка и особенно тонк. к-ки -

один из признаков продолж-ся скрытого кровотечения - противопока­зание к применению пальпации, компрессии и исследование б-го в вертикальном положении. _Противопоказания : б-ые, находящиеся в состоянии коллапса, с часто повторяющейся кровавой рвотой и меле­ной, в старческом возрасте с тяж. сопутс. заб-ми С-С и Дых. с-м,

у б-х с мозговыми расстр-ми.

Спленография - подозрение на кровотечение из расш. вен пище­вода на почве порт. гипертензии; ЖКК со спленомегалией неясного генеза; ЖКК у б-х в прошлом страдавшие заб-ми печени и селезенки.


@* _ФГДС : как можно раньше, наиб. эффективна в момент кровоте­чения. Необходимо хорошо отмыть желудок. Может быть использован и

с лечебной целью (эл/коагуляция, обкалывание, местн. гипотермия, распыление пленкообраз. в-в - лифузоль).


ЛЕЧЕНИЕ

_Язвенные кровотечения

@Показана обязательная госпитализация ! Джанелидзе, 1954 ­требовал каждого больного с профузным желудочным кровотечением

или даже с подозрением немедленно направлять в хирургическое от­деление. _Метод лечения :

1) сторонники безусловно оперативного вмешательства при вся-

ком угрожающем жизни язвенном кровотечении (Finsterer, 1952)

2) сторонники остановки кровотечения путем переливания крови,

при безуспешности его или возобновлении кровотечения - немедлен-

ное оперативное вмешательство (Haberer, 1953; Ю.Ю. Джанелидзе, 1954; С.С. Юдин, 1955)

3) сторонники остановки кровотечения путем переливания крови,

операция, по их мнению, допустима только после остановки кровоте­чения, когда б-й несколько оправится от кровопотери (не ранее 2-15 дней после остановки кровотечения) (Е.Л. Березов, 1955)

4) сторонники остановки кровотечения путем переливания кро-

ви, отказ от операции (H.H. Rayner)

Большинство авторов склоняются к активно-выжидательной так­тике: _экстренные операции - 1) у б-х с профузным, продолжающимся кровотечением; 2) при рецидиве кровотечения, несмотря на консер­вативные мероприятия. _Срочные - в пределах 24 ч. когда несмотря на переливание крови, ОЦК и Hb остаются на прежнем уровне или да-

же снижаются, уменьшается диурез. _Плановые операции - через 3 не­дели после полной остановки кровотечения.

Кровотечение при ЯБ у 10-30% б-х (50 - 75% всех ЖКК). Редко

- сочетание ЖКК с перфорацией, что приводит к диагностическим ошибкам. _Г. Мондор, 1937 : "Клиническая картина перфорации на фо­не кровотечения из язвы часто складывается из симптомов тяжелей­шего шока, падения темп-ры, резкого учащения пульса, прекращения бывшей до перфорации кровавой рвоты, вздутия живота и пневмопери­тонеума при отсутствии выраженной местной болезненности". Такти-


ка наиб. полно разработана _В.С. Розановым (1960) :

1. Когда кровотечение + выраженные болевые явления - показа­ния к срочной операции делаются более настойчивыми.

2. Кровотечение в поздние сроки послеоперационного Т, при стихших перитониальных явлениях и удовл. сост-ии б-го - также как при кровотечениях вообще, без предшествующей перфорации - резек­ция желудка.

3. Если кровотечение начинается в ближайшие часы или сутки после зашивания прободной язвы, оно настолько отягощает состоя­ние этих больных, что обычно даже не возникает и мысли о возмож­ности повторной операции (уже радикальной, а следовательно, и бо­лее тяжелой), тем более имевшие место перитонеальные явления к этому времени не только не стихают, а напротив, в связи с быстро­нарастающей анемизацией и слабостью б-го всегда имеет склонность к быстрому прогрессированию. Здесь обычно приходится довольство­ваться консервативными мероприятиями, направленными на борьбу с перитонитом и на компенсацию кровопотери в виде систематич пери­ливаний крови.

4. Если при лапаротомии через стенки к-ка просвечивают тем­ные (почти черные) массы или когда выпот в бр. полости или сод-е желудка (вытекаемое через прободное отверстие) имеют коричневую и

даже темную окраску, говорящую о предшествовавшем вялом кровоте­чении, не проявившемся клинически до перфорации, целесообразна первичная резекция желудка.


@Консервативная терапия:

( категорический отказ от операции; при острых язвах, ослож­нившихся профузным кровотечением; при однократной необильной кро­вавой рвоте или мелены, появившиеся на фоне язвы впервые; крайне тяжелое общее состояние б-го: заб-ия сердца в стадии декомпенса­ции, декомпенсиров. формы TBС легких, БЭБ, рак легкого; неопераб. злокач. новообразования с выраженной кахексией; выраженный ат-з сосудов ГМ с явлениями тромбоза и кровоизлияний; острый период или далеко зашедшая стадия лейкоза).

При отсутствии язвенного анамнеза и умеренном, не имеющем тенденции к усилению, кровотечении, когда рентгеноскопически об­наружен не каллезная, не пенетрирующая, не стенозирующая язва не­больших размеров.

1. Полный физический и психический покой. Все врачебные и диагностич. проц-ры - в положении лежа. После остановки кров­рот-я пост. режим 7-10 дней. Диета 1а с переходом на 1.

2. Местная гипотермия желудка - заглатывание кусочков льда, промывание ледяной водой (10 л за 40-60 мин).

3. Высококалорийное питание: диета Мейленграхта.


4. Местное воздействие на кровоточащий участок:

- введение в желудок 5-6% р-ра колоидных квасцев до 2,5-3,5 л/сут; нитрат серебра ч/з двухпросветный зонд.

- контрикал, тросилол, цалол по 25-30 тыс. ед в 200 мл физ. р-ра - пить глоточками;

- смесь Уманского: 10 гр аминокапроновой к-ты + 200 мг тромбина + 100 мл физ. р-ра - пить глоточками;

- дицинон по 2 таб. 2-3 раза в сутки.

5. Очищение к-ка от крови: р-р сернокислой магнезии 25%

40-60 мл + 3-4 г канамицина и сифонная клизма с 3-4 г канамицина.

6. Парентерально:

- в/м или в/в викасол 3-5 мл 1% р-ра в сут в теч 3-5 дн.

- в/в 10% -10 мл р-ра хл. кальция 2-3 р/сут.

- в/в вит. С - 10 мл 2-3 р/сут.

- в/м вит В12 500 мкг 1р/сут ежедневно.

- в/в 5%-100 мл р-р аминокапр. к-ты ч/з каждые 4-6 часов

- в/в контрикал 50-100 тыс. ЕД, тросилол 400-500 тыс

ЕД 2-3 р/сут., гордокс 100 тыс. ЕД 1 р/сут.

в/в или в/м дицинон 2-4 мл, затем по 2 мл каждые 4-6

час в течение 1-3 дней.

7. Восполнение кровопотери:

При снижении АД ниже 60 tor - струйно. Сочетать с кро­везаменителями.

@Оперативное лечение:

Показано, что не зависимо от того, первичное или вторичное язвенное кровотечение, операция показана, если кровотечение яв­ляется тяжелым или ср. тяжести и отсутствуют противопоказания (преагональное состояние вследствие прогрессирование интеркуррен­тного заболевания или самого язвенного кровотечения; старческая или раковая кахексия; такие сопутствующие заболевания, которые, отягощая общее состояние больного, могут сделать саму операцию явно непереносимой).

Первое сообщение о кровоточащей язве ж-ка сделал А.Литтре в

1704 г. Еще Ридигер Л., 1880, вырабатывая показания к резекции желудка, указывал, что гастрэктомия показана прежде всего при профузном язвенном кровотечении.

_При кровоточащей язве Ж и ДПК , по мнению б-ва авторов, пока­зана резекция ж-ка с удалением язвы в модификации Гофмейсте­ра-Финстерера. В плановом порядке по Б-1. Если хирург не находит язвы, то для ревизии - продольная гастродуоденотомия.

_При язве ДПК - закрытие культи ДПК по Сапожкову. Из-за ане­мизации, снижения реактивности - жел-киш ан-з надо накладывать отд. узловыми шелковыми швами, причем первый ряд узлами внутрь.


Ряд авторов - стволовая ваготомия в сочетании с дренирующи­ми операциями или с экономными резекциями, но с обязат. удале­нием или ушиванием язвы. Наиб. показано это при язвах ДПК, при высокой к-ти жел. сока, пожилых и ослабленных б-х, при тяжелых сопутсв. заб-ях. Ваготомия снижает кровоснабжение ст-ки Ж на 30-70%. При желуд. язвах ваготомия патогенетич. не обоснована.

При кровоточащей язве Ж и ДПК производится широкая гастро-

дуоденотомия с ушиванием кровоточащей язвы, стволовая ваготомия с дренирующей Ж операцией - пилоропластикой по Финнею или гастро­дуоденоан-з по Жабулею.

Операции должны сопровожд-ся переливанием как минимум 1-1,5 л крови.

Основная задача п/опер. Т - восстановление ОЦК, вит, преп-ты железа, анаб. стероиды, белковые гидролизаты (если ф-я печени не нарушена, если нарушена - альбумин). Парентеральное питание 5-6 дней.

_Кровотечение при раке желудка.

Не всегда кровотечение свид-ет о запущенности рака. Вопрос о радикальности и объеме операции может решаться только во время операции. Назначается консерв. г/статич. терапия, если кровотече­ние остановилось - обследование (для установления диагноза, распр-ти процесса, наличие метастазов). При тяжелом продолж-ся кровотечении б-го следует оперировать. Если опухоль предст-ся неоперабельной (+ есть отдаленные метастазы) - прошивание крово­точащего участка, прошивание тканей вокруг опухоли, перевязка ле­вой жел. артерии. При операбельности - радикальная операция.

_Кровотечение при геморрагич. гастрите.

5-30% всех ЖКК. Нередко диагноз ставится путем исключения др. заболеваний. Лечение преимущественно консервативное - гемос­татики местно и парентерально - обычно обеспечивают высокую эф­фективность лечения. Оперативное лечение показано при продолжаю­щимся кровотечении и заключается в субтотальной резекции ж-ка или даже гастрэктомии. Применяется также стволовая ваготомия в соче­тании с дренирующими Ж операциями или экономными резекциями.

_Кровотечение из расширенных вен пищевода и ж-ка.

6,5-18% всех ЖКК. Назначается общая гемостатическая терапия, а также средства для профилактики и лечения печеночной недост-ти:

- в/в 200-300 мл 40% р-ра гл-зы с инс. 20-30 ед и эл-ми - вит гр В, вит РР, вит С;

- глютамииновая к-та 1% -200 мл 1 р/сутки в/в капельно; метилурацил 0,8% - 100 мл 1 р/сут в/в капельно;

- сирепар 4 мл в/в или в/м 1 р/сут;


- холин-хлорид 20% - 10 мл в/в капельно 1 р/сут и внутрь; - перекись водорода 0,24% - 400 мл в/в капельно 1-2 р/сут; - преднизолон 25-30 мг в/в 2-3 р/сут;

- эуфиллин 2,4% - 10-20 мл в/в 1 р/сут;

- кислородный коктейль (введение О2 в желудок ч/з зонд) Применятся также питуитрин по схеме (сужает препортальные

артериолы органов бр. полости) уменьшает приток крови до 30-40%. При неэффективности медикам. и тансфуз. терапии - пищевод-

ный зонд с пневмобаллонами (зонд Блэкмора).

Упорное, не поддающееся консерв. терапии, кровотечение яв­ляется показанием к операции. Операции м.б. радикальными и пал­лиативными.


Радикальные операции (обеспечивают снижение Рпорт путем сброса крови из с-мы воротной вены в нижнюю полую). Это: прямой порто-кавальный ан-з бок-в-бок, конец-в-бок, спленоренальный ан-з

с сохранением селезенки или со спленэктомией. При продолжающемся кровотечении эти операции дают высокую летальность до 40-50%; при выполнении в плановом порядке - рез-ты значительно лучше.

Паллиативные операции:

1. Операции, проводимые на венах пищевода и желудка:

- облитерация флебэктазий пищевода склерозирующими в-ми;

- трансторакальное прошивание вен пищевода и желудка: операция Берема-Крайля - эзофагостомия с прошива-

нием вен пищевода и желудка;

операция Рапанта - субмукозное прошивание вен пи­щевода без вскрытия его просвета;

- чрезбрюшинное прошивание вен пищевода и желудка;

операция Пациоры - гастротомия и прошивание крово­точащих вен пищевода и желудка через покрывающую

их слизистую оболочку в сочетании с перевязкой се­лезеночной артерии;

операция Петрова-Гальперина - верхне-срединная ла­паротомия. Предняя стенка желудка рассекается в субкардиальном отделе в поперечном направлении. Тщательный гемостаз. Кровоточащие сосуды и вари­козные узлы захватывают зажимом Люэра и перевязы­вают кетгутовой или шелковой лигатурой без проши­вания. После расширения кардиального отдела пище­вода производят перевязку расширенных вен пищево-


да. Затем слиз-й и подслиз-й слои задн. ст. ж-ка прошивают в поперечном напр-ии, не нарушая целос­тности серозного слоя. Заканчивается операция уши­ванием 2-хрядным швом передней ст. ж-ка и зашива­нием предней бр. стенки наглухо. Рассечение пер. стенки ж-ка наиб. целесообр-но на гр. верхней и ср. трети малой кривизны ж-ка, соотв-й в б-ве слу­чаев гр. расширения вен ж-ка.

2. Операции, цель кот-х снизить Рпорт - спленэктомия, пере­вязка селезеночной и левой желудочной артерии.

3. Операции, напрвленные на уменьшение притока портальной

крови к ж-ку и пищеводу:

- операция Кеншэна;

- операция Петерс-Вомака.

4. Операции, направленные на разъединение с-мы воротной и

верхней полой вены:

- операция Таннера - пересечение желудка в кардиальном отделе с последующим сшиванием его стенок;

- трансакция пищевода - пересечение пищевода в нижнем отделе с последующим сшиванием его стенок.

5. Комбинированные операции - спленэктомия и операция Танне-

ра, и др.

6. Гастрэктомия, частичная эзофагогастрэктомия, тотальная

эзофагэктомия.

7. Дренирование гр. литмфатического протока с целью сниже-

ния Рпорт и уменьшения кровотечения из варик-но расш-х вен пищ-да.

_Кровотечение при синдроме Меллори-Вейса.

Консервативная терапия - гемостатики, кровезамещающие сред­ства; большие дозы вит В1 - до 500 мг в сут (особенно перед опе­рацией). При ФГДС - гемостатики местно.

Оперативное лечение: высокая толерантность почти ко всем анестетикам !!! (для купирования белой горячки виадрил до 1000 мг)

Операция - верхне-срединная лапаротомия. Интраоперационный

признак данного синдрома - наличие гематомы в малом сальнике на уровне кардиального отдела жел-ка. Разрывы слизистой целесообраз-


но прошивать отдельными узловыми 8-образными швами (шелк, лавсан). Оперативное лечение заключ-ся в широкой гастротомии и тща-

тельном ушивании разрывов слизистой. Вначале захватывают кровото­чащие сосуды зажимами и перевязывают сосуды. Затем накладывают непрерывный обвивной шелковый шов или отдельные узловые швы, зах­ватывая и мышечный слой, не нарушая целостности серозного. Уши­вать разрез целесообразно с нижнего угла, используя это для под­тягивания желудка книзу.

Если ушивание оказывается неэффективным, прибегают к пере­вязке левой жел-ой артерии (операция Стоика).

Оценить/Добавить комментарий
Имя
Оценка
Комментарии:
Где скачать еще рефератов? Здесь: letsdoit777.blogspot.com
Евгений21:58:21 18 марта 2016
Кто еще хочет зарабатывать от 9000 рублей в день "Чистых Денег"? Узнайте как: business1777.blogspot.com ! Cпециально для студентов!
14:26:16 24 ноября 2015

Работы, похожие на Реферат: Хирургия (Частные вопросы хирургической тактики при кровотечениях)

Назад
Меню
Главная
Рефераты
Благодарности
Опрос
Станете ли вы заказывать работу за деньги, если не найдете ее в Интернете?

Да, в любом случае.
Да, но только в случае крайней необходимости.
Возможно, в зависимости от цены.
Нет, напишу его сам.
Нет, забью.



Результаты(151309)
Комментарии (1844)
Copyright © 2005-2016 BestReferat.ru bestreferat@mail.ru       реклама на сайте

Рейтинг@Mail.ru