Банк рефератов содержит более 364 тысяч рефератов, курсовых и дипломных работ, шпаргалок и докладов по различным дисциплинам: истории, психологии, экономике, менеджменту, философии, праву, экологии. А также изложения, сочинения по литературе, отчеты по практике, топики по английскому.
Полнотекстовый поиск
Всего работ:
364150
Теги названий
Разделы
Авиация и космонавтика (304)
Административное право (123)
Арбитражный процесс (23)
Архитектура (113)
Астрология (4)
Астрономия (4814)
Банковское дело (5227)
Безопасность жизнедеятельности (2616)
Биографии (3423)
Биология (4214)
Биология и химия (1518)
Биржевое дело (68)
Ботаника и сельское хоз-во (2836)
Бухгалтерский учет и аудит (8269)
Валютные отношения (50)
Ветеринария (50)
Военная кафедра (762)
ГДЗ (2)
География (5275)
Геодезия (30)
Геология (1222)
Геополитика (43)
Государство и право (20403)
Гражданское право и процесс (465)
Делопроизводство (19)
Деньги и кредит (108)
ЕГЭ (173)
Естествознание (96)
Журналистика (899)
ЗНО (54)
Зоология (34)
Издательское дело и полиграфия (476)
Инвестиции (106)
Иностранный язык (62792)
Информатика (3562)
Информатика, программирование (6444)
Исторические личности (2165)
История (21320)
История техники (766)
Кибернетика (64)
Коммуникации и связь (3145)
Компьютерные науки (60)
Косметология (17)
Краеведение и этнография (588)
Краткое содержание произведений (1000)
Криминалистика (106)
Криминология (48)
Криптология (3)
Кулинария (1167)
Культура и искусство (8485)
Культурология (537)
Литература : зарубежная (2044)
Литература и русский язык (11657)
Логика (532)
Логистика (21)
Маркетинг (7985)
Математика (3721)
Медицина, здоровье (10549)
Медицинские науки (88)
Международное публичное право (58)
Международное частное право (36)
Международные отношения (2257)
Менеджмент (12491)
Металлургия (91)
Москвоведение (797)
Музыка (1338)
Муниципальное право (24)
Налоги, налогообложение (214)
Наука и техника (1141)
Начертательная геометрия (3)
Оккультизм и уфология (8)
Остальные рефераты (21697)
Педагогика (7850)
Политология (3801)
Право (682)
Право, юриспруденция (2881)
Предпринимательство (475)
Прикладные науки (1)
Промышленность, производство (7100)
Психология (8694)
психология, педагогика (4121)
Радиоэлектроника (443)
Реклама (952)
Религия и мифология (2967)
Риторика (23)
Сексология (748)
Социология (4876)
Статистика (95)
Страхование (107)
Строительные науки (7)
Строительство (2004)
Схемотехника (15)
Таможенная система (663)
Теория государства и права (240)
Теория организации (39)
Теплотехника (25)
Технология (624)
Товароведение (16)
Транспорт (2652)
Трудовое право (136)
Туризм (90)
Уголовное право и процесс (406)
Управление (95)
Управленческие науки (24)
Физика (3463)
Физкультура и спорт (4482)
Философия (7216)
Финансовые науки (4592)
Финансы (5386)
Фотография (3)
Химия (2244)
Хозяйственное право (23)
Цифровые устройства (29)
Экологическое право (35)
Экология (4517)
Экономика (20645)
Экономико-математическое моделирование (666)
Экономическая география (119)
Экономическая теория (2573)
Этика (889)
Юриспруденция (288)
Языковедение (148)
Языкознание, филология (1140)

Реферат: Схема истории болезни 3

Название: Схема истории болезни 3
Раздел: Рефераты по медицине
Тип: реферат Добавлен 11:16:10 31 мая 2011 Похожие работы
Просмотров: 22 Комментариев: 2 Оценило: 0 человек Средний балл: 0 Оценка: неизвестно     Скачать

Министерство здравоохранения РФ

Башкирский государственный медицинский университет

Кафедра госпитальной терапии № 1

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Методические рекомендации для

студентов лечебного факультета

Уфа - 2005

УДК 616 (084.2): 378.661

Схема истории болезни. Методические рекомендации для студентов лечебного факультета. – Уфа: Изд. Бгму, 2005. – с.

Методические рекомендации печатаются по решению Центрального координационного методического совета университета.

Составители:

Рецензенты:

© Башкирский государственный

медицинский университет, 2005

СХЕМА АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1. Паспортная часть: фамилия, имя, отчество больного, возраст, национальность, обра­зование, профессия, место работы, занимаемая должность, до­машний адреси № телефона, дата поступления в стационар (при неот­ложных состояниях (указать часы и минуты), диагноз направившего уч­реждения.

2. Жалобы: основные, опрос по системам и органам.

3. История заболевания ( anamnesis morbi) .

4. История жизни (anamnesis vitae) .

5. Объективное исследование больного ( status praesens ).

6. Предварительный диагноз : (формулировка и обоснование) основное заболевание, осложнение, сопутствующие заболевания и их осложнения.

7. План дополнительного обследования больного и ожидаемые результаты .

8. Данные дополнительных методов исследования (с интерпретацией анализов) и заключения консультантов .

9. Дифференциальный диагноз основного заболевания.

10. Клинический диагноз (формулировка и обоснование) основное заболевание, осложнение, сопутствующие заболевания и их осложнения.

11. Этиология и патогенез основного заболевания (применительно к конкретному больному с учетом конкретных факторов, вызвавших заболевание).

12. Патологоанатомические изменения в органах (предполагаемые у больного по клиническим данным).

13. Лечение и его обоснование ( назначенное Вами и применительно к данному больному, с учетом сопутствующих заболеваний).

14. Дневник.

15. Эпикриз.

16. Прогноз.

17. Профилактика возникновения рецидивов болезни.

18. Литература (использованная для написания истории болезни с указанием библиографических данных, страниц).

ОБЩАЯ СХЕМА КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

ОБЩИЕ (паспортные) СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

19. Фамилия, имя, отчество.

20. Возраст.

21. Национальность.

22. Обра­зование.

23. Профессия.

24. Место работы.

25. Занимаемая должность.

26. До­машний адреси № телефона.

27. Дата поступления в стационар (при неот­ложных состояниях

указать часы и минуты).

10. Диагноз направившего уч­реждения.

ДАННЫЕ РАССПРОСА

Жалобы

Жалобы больного (в этот раздел заносятся основные жалобыбольного при поступлении в клинику). Ниже в виде памятки дан перечень жалоб, наиболее часто встречаю­щихся при заболеваниях отдельных систем. Специфичность этих жалоб относительна.

Каждая жалоба должна быть детализирована (уточняется локализация, интенсивность, распространение, когда возникает, чем вызывается и чем купируется). В историю болезни должны быть внесены только жалобы больного. Указание на отсутствие субъективных ощущений не записываются. Не следует указывать, что болей в области сердца нет и тд. При отсутствии жалоб у больного на момент опроса излагаются жалобы, с которыми он поступил в клинику.

А. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

1. К а ш е л ь:

а) сухой или с мокротой;

б) время появления кашля: утром, вечером, ночью; его частота;

в) постоянный или периодами;

г) характер кашля: громкий, сильный, беззвучный, лающий и т.д.;

д) условия появления и купирования кашля: в связи с определенным положением те­ла (каким именно), после еды и т.п.

2. М о к р о т а:

а) количество в различное время суток,

б) как откашливается: легко, с трудом, в каком положении отходит лучше,

в) характер и цвет мокроты,

г) запах мокроты,

д) консистенция мокроты: вязкая, жидкая и т.д.

е) количество слоев, их характеристика.

3. К р о в о х а р к а н ь е:

а) интенсивность - прожилки или чистая кровь (ее количество),

б) цвет крови (алая или темная),

в) частота (в течение суток, месяца, года).

4. Б о л и в г р у д и и л и в с п и н е:

а) характер боли (тупая, острая, ноющая и т.д.),

б) локализация,

в) связь с дыханием, физическим нагрузкой, кашлем и т.д.,

г) иррадиация боли,

д) что облегчает боль,

е) усиливается ли боль при надавливании на грудную клетку, при накло­нах туловища в разные стороны.

5. О д ы ш к а :

а) постоянная, в покое или физическом напряжении, в ходьбе, в зави­симости от положения тела в постели, при разговоре,

б) характер одышки - инспираторная, экспираторная, смешанная,

в) приступы удушья - время и обстоятельства их появления, связь с физической нагрузкой, с различными запахами, длительность, чем сопровождается (кашлем сухим или мокротой, характер этой мокро­ты; клокочущими или громкими свистящими хрипами), поведение и положение больного при этом, эффективность применяемой тера­пии (какой именно).

Б. СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

1. О д ы ш к а (см. предыдущий пункт).

2. Б о л и в о б л а с т и с е р д ц а:

а) постоянные или приступами;

б) локализация (загрудинные, в предсердечной области, в области верхушечного толчка и т.д.);

в) иррадиация;

г) характер: ноющие, колющие, сжимающие, тупые, давящие;

д) чем сопровождаются - ощущением тоски, страха, слабостью, холод­ным потом, головокружением и т.д;

е) интенсивность;

ж) продолжительность;

з) частота болевых приступов;

и) причины и обстоятельства появления болей (при физическом на­пряжении, волнении, во время сна и т.д.);

к) поведение и положение больного во время приступов болей;

л) что оказывает терапевтический эффект и быстрота его наступления.

3. О щ у щ е н и е п е р е б о е в в р а б о те с е р д ц а.

4. С ер д ц е б и е н и е:

а) характер сердцебиения: постоянное, приступами (интенсивность, длительность, частота);

б) условия появления: при физическом напряжении, в покое, при пе­ремене положения тела, при волнении и т.д.;

в) чем сопровождается (одышкой, болями в сердце и т.д.), от чего проходит.

5. О щ у щ е н и е п у л ь с а ц и и: в каких частях тела, чем вызывается, от чего проходит.

6. П р и з н а к и с п а з м а п е р и ф е р и ч е с к и х с о с у д о в: перемежающая хромота, ощущение "мертвого пальца", чем они вызы­ваются, от чего проходят.

7. О т е к и н а н о г а х и в д р у г и х м е с т а х: время их появления (к вечеру, утром).

В. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

1. А п п е т и т: хороший, пониженный, повышенный, извращенный. Отвращение к пи­ще (какой).

2. Н а с ы щ а е м о ст ь: обычная, быстрая, постоянное ощущение голода.

3. Ж а ж д а: сколько выпивает жидкости в сутки. Сухость во рту.

4. В к у с во р т у: кислый, горький, металлический, сладковатый, притупление или поте­ря вкусовых ощущений.

5. З а п а х и з о р т а: неприятный (гнилостный), сладковатый, аммиачный, кисловатый, за­пах гниющих яблок и др.

6. Г л о т а н и е и п р о х о ж д ен и е п и щ и: болезненое, затрудненное. Какая пища не проходит?

7. С л ю н о о т д е л ен и е.

8. О т р ы ж к а: чем, время проявления, выраженность, громокость.

9. И з ж о г а: связь с приемом пищи. Что облегчает изжогу?

10. Т о ш н о т а: зависимость от приема пищи, ее характер.

11. Р в о т а:

а) натощак, после приема пищи (сейчас же или через определенный промежуток времени). Какие ощущения предшествуют рвоте, Об­легчает ли она самочувствие больного;

б) характер рвотных масс: съеденной пищей, желчью, цвета кофейной гущи, с примесью свежей крови и т. п , их запах (гнилостный, кис­лый и пр.), без запаха.

12. Б о л и в ж и в о т е:

а) локализация и иррадиация боли;

б) когда и при каких обстоятельствах возникают: до еды, после еды (через какое время), ночные боли. Не уменьшаются ли боли сейчас же после приема пищи? Другие факторы, облегчающие боли (рво­та, прием медикаментов, тепло и т.д.);

в) зависимость от характера пищи (жирной, грубой, острой и т.д.) или ее количества;

г) характер боли: острая, тупая, ноющая, в виде приступов или посте­пенно нарастающая;

д) длительность болей;

е) чем сопровождается;

ж) не появляются ли желтуха, потемнение мочи, обесцвеченный стул после приступа боли.

13. Р а с п и р а н и е и т я ж е с т ь в п о д л о ж е ч н о й и д р у г и х о б- л а с т я х.

14. В з д у т и е ж и в о т а, о т х о ж д е н и е г а з о в, у р ч а н и е в ж и в о т е.

15. С т у л:

а) регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после каких-либо мероприятий (клизмы, слабительные), затрудненный;

б) запоры: по сколько дней бывает задержка стула;

в) поносы: с чем связаны, частота стула в сутки;

г) бывают ли тенезмы;

д) характер каловых масс (жидкие, водянистые, кашицеобразные, ти­па рисового отвара и пр.) цвет и запах кала. Примеси - слизь, кровь, гной, остатки непереваренной пищи, глисты;

е) выделение крови (перед дефекацией, во время или в конце ее).

16. Ж ж е н и е, з у д, б о л и в о б л а с т и з а д н е г о п р о х о д а.

17. В ы п а д ен и е п р я м о й к и ш к и.

Г. СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

1. Б о л и в п о я с н и ч н о й о б л а с т и: их характер (тупые, острые, приступообразные), иррадиация, дли­тельность, от чего появляются или усиливаются, чем сопровождают­ся, что облегчает боли.

2. М о ч е и с п у с к а н и е: свободное, с усилием, обычной струёй, тонкой, прерывистой.

3. Р е з ь, ж ж е н и е, б о л и в о в р е м я м о ч е и с п у с к а н и я (в начале, в конце, во время всего акта.

4. Ч а с т о т а м о ч е и с п у с к а н и я, особенно ночью.

5. К о л и ч е с т в о м о ч и з а с у т к и.

6. Ц в е т м о ч и нормальный, темный, цвет "мясных помоев", пива и т.д.

7. Н а л и ч и е к р о в и во время мочеиспускания в начале, во всех порциях, в конце.

8. Н а л и ч и е н е п р о и з в о л ь н о г о м о ч е и с п у с к а н и я.

Д. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

1. Н е р в н о-п с и х и ч е с к и е р а с с т р о й с т в а (см. следующий раздел "Е").

2. Н а р у ш е н и е р о с т а и т е л о с л о ж е н и я.

3. Н а р у ш е н и е в е с а (ожирение, истощение).

4. И з м е н е н и е к о ж и: (чрезмерная потливость или сухость, огрубение ее, появление кож­ных рубцов).

5. Н а р у ш е н и е п е р в и ч н ы х и в т о р и ч н ы х п о л о в ы х п р и з н а-

к о в: дисменорея и бесплодие у женщин, импотенция у мужчин (ее харак­тер).

6. Н а р у ш е н и е в о л о с я н о г о п о к р о в а: (избыточное развитие, появление его на несвойственных данному по­лу местах, выпадение волос).

Е. НЕРВНАЯ СИСТЕМА, ОРГАНЫ ЧУВСТВ, ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

1. Г о л о в н а я б о л ь: ее характеристика (острая, тупая, распирающая, сжимающая), интен­сивность, локализация, время возникновения (утренняя, вечерняя, ночная), продолжительность, сопутствующие симптомы (шум в голо­ве, рвота на высоте головной боли, боли в лице и т.д.), условия прояв­ления.

2. Г о л о в о к р у ж е н и е: характер (системное, несистемное), продолжительность, условия про­явления, сопутствующие явления (шаткость, тошнота, рвота др.).

3. С л а б о с т ь в к о н е ч н о с т я х.

4. Б о л и и н а р у ш е н и е ч у в с т в и т е л ь н о с т и в к о н е ч н о с т я х: локализация, гиперстезия, парастезия.

5. Д р у г и е ж а л о б ы с о с т о р о н ы н е р в н о й с и с т е м ы: наличие припадков, судорог, нарушение органов чувств, речи, поход­ки и др.

6. С о н: продолжительность, характер нарушений сна (затрудненное засыпа­ние, поверхностный сон с частыми пробуждениями, сонливость ран­ние пробуждения).

7. П а м я т ь на настоящие и прошлые события, внимание.

8. Н а с т р о е н и е и е г о с м е н а: раздражительность, вспыльчивость, склонность к слезам.

9. Н а л и ч и е г а л л ю ц и н а ц и й, б р е д о в ы х и д е й, яв л е н и й н а - в я з ч и в о с т и

Ж. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

1. Бо л и в конечностях, суставах (их локализация).

2. Х а р а к т е р б о л е й: летучесть, связь с переменой погоды, с нагрузкой, с волнением. По­явление болей в покое, ночью.

3. Пр и п у х л о с т ь с у с т а в о в, их покраснение (каких именно).

4. З а т р у д н е н и е при движении (в каких суставах), скованность по утрам, ее длительность

5. Б о л и и з а т р у д н е н и я при движении в позвоночнике (в каких отделах), иррадиация болей.

3. ЛИХОРАДКА

1. Повышениетемпературы тела и пределы ее колебаний в течение суток (характер температурной кривой).

2. Быстрота повышениятемпературы и длительность лихорадочного периода. Что снижает температуру?

3. Предшествуют лиознобы повышению температуры и появляются ли потливость после снижения. Интенсивность потоотделения, ночные поты.

И. ЖАЛОБЫ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА:

недомогание, слабость, необычная утомляемость, снижение работоспо­собности, похудание.

К. ПРОЧИЕ ЖАЛОБЫ

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ( ANAMNESIS MORBI )

(Начинается с момента появления первых симптомов настоящего заболевания и заканчивается началом курации)

1. Когда и при каких обстоятельствах впервые заболел?

2. С чем связывает больной свое заболевание? Предшествовали ли на­чалу заболевания психические травмы, физическое или умственное пере­утомление, недостаточный сон, инфекции, интоксикации, переохлаждение и др.?

3. Начало заболевания - острое или постепенное. Первые его симпто­мы. Через какое время после начала заболевания впервые обратился за медицинской помощью? Когда (и какая) была оказана первая помощь, ее эффект.

4. Подробно, в хронологической последовательности, описать динамику начальных симптомов заболевания, появление новых симптомов и даль­нейшее их развитие до момента настоящего обследования больного.

5. Подробно, в хронологической последовательности, описать дальней­шие мероприятия диагностического и лечебного характера и их результа­ты от момента первого обращения за медицинской помощью до настояще­го обследования больного. По возможности используются медицинские карты и другие документы (выписываются кратко основные сведения, от­ражающие патологию).

6. Трудоспособность за период настоящего заболевания.

7. Причина госпитализации.

8. Изменения самочувствия больного за время пребывания в стационаре.

Ниже даны дополнительные сведения к истории настоящего заболева­ния, которые необходимо выяснить при подозрении на аллергические, профессиональные, инфекционные, венерические и онкологические забо­левания.

При подозрении на АЛЛЕРГИЧЕСКОЕ заболевание собирается аллер­гологический анамнез по следующей схеме:

1. Жалобы, обычно встречающиеся при аллергических состояниях: жже­ние, зуд кожи и слизистых, высыпания на коже различного характера, внезапный местный отек каких-либо частей тела, зуд в носу, приступы чи­хания, затруднение глубокого дыхания через нос, заложенность носа (ды­хание через нос невозможно), внезапный насморк с водянистыми выде­лениями, ощущение напряжения глаз, слезотечение, светобоязнь, боли в мышцах и суставах, отсутствие ощущения глубины вдоха, чувство времен­ного затруднения дыхания в покое, приступы удушья, ощущение пульса­ции в различных частях тела ( в висках, при легком их сдавливании, в го­лове, в конечностях), сердцебиение, ощущение дискомфорта в эпигастрии, внезапный метеоризм, отрыжка воздухом, приступообразные боли в животе, внезапная тошнота, рвота, понос, запоры, связанные с определенной пищей, пароксизмальная полиурия, чувство тяжести в голове, го­ловная боль, мигрень, нарушение сна, повышение температуры, не свя­занное с простудой или инфекцией.

2. Влияние на заболевание или его обострение:

а) факторов окружающей среды: времени года, суток, метеорологиче­ских факторов, сырости, охлаждения, перегрева на солнце, купания;

б) физических нагрузок и отрицательных эмоций, нервного перенапря­жения, профессиональных вредностей (каких именно), определенного ме­ста (дома, на работе и т . д);

в) различной пищи: мяса, грибов, яиц, молока, масла, ягод, плодов ово­щей, хлебных злаков, хлеба и мучных изделий, орехов, меда, пива, вина и доугих алкогольных напитков, чая, кофе, какао и др. продуктов;

г) различных запахов, цветов, пыльцы трав, деревьев, сена;

д) контакт с шерстью, волосами, перхотью животных, перьями птиц, с домашней пылью, коврами, книгами, одеждой, постельными при­надлежностями, аквариумом;

е) беременность, менструации, кормление ребенка.

3. Реакции больного:

а) на введение лекарств, вакцин, сывороток (каких), возникновение ин­фильтратов после инъекции лекарств;

б) на контакты с химическими веществами (какими именно), косметиче­скими средствами, средствами от насекомых и т.д.;

в) на укусы пчел, комаров, блох и других насекомых и т.д.;

4. Эффект от применения антигистаминных, глюкокортикоидных гормо­нов и десенсибилизирующих средств.

5. Перенесенные аллергические заболевания больного и его родствен­ников: бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке, поллинозы, аллер­гическая ринопатия, мигрень, экзема, дерматит, сывороточная болезнь, анафилактический шок, ложный круп, экссудативный диатез. Наличие у больного очагов инфекции в настоящее время (кариес, хронический тонзиллит, хронический холецистит, хронические гинекологические заболева­ния и др.).

При подозрении на ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ заболевания собирается профессиональный анамнез. После краткого, построенного в хронологическом порядке, перечисле­ния основных профессий, характера выполняемых работ, следует описа­ние условий труда (составленное со слов больного) с более подробным отражением тех периодов трудовой деятельности, которые могли бы обу­словить развитие профессионального заболевания. При этом необходимо выяснить, не было ли подобных заболеваний у коллег по работе, как протекают имеющиеся заболевания в связи с отпуском и возвращением на работу, в связи с перемещением из цеха в цех или другими изменения­ми в характере труда. Обратить внимание на ряд моментов, характеризу­ющих производственные условия:

1. Выполняемая работа: подробное описание производственного про­цесса, в котором принимал участие больной.

2. Наличие неблагоприятных производственных факторов: шума, вибра­ции, запыленности и загазованности, высоких и низких температур, раз­личных излучений (инфракрасные, УФО, УВЧ и СВЧ), вынужденного положения тела в процессе работы, аварийных ситуаций, а также неспецифических факторов, как оснащенность, сквозняки, физическое перенапряжение, мо­нотонность трудового процесса и проч.

3. Характер коллективных и индивидуальных мер защиты, проводивших­ся на предприятии (вентиляция, герметизация технологических процес­сов, экранирование, использование противогазов, спецодежды, респира­торов, антифонов, виброзащитных приспособлений, скафандров и т.п.).

4. Своевременность представления очередных отпусков, их продолжи­тельность, фактическое использование, пользование диетпитанием и спецпитанием, профилактории при предприятии и т.п.

5. Продолжительность рабочего дня, наличие обеденных перерывов, места приема пищи, сверхурочные работы, сменность в работе и т.п.

6. Подробно отразить качество профилактических медицинских осмот­ров на предприятии, где работал больной, их регулярность, полнота об­следования и т.п.

При указании истории развития профессионального заболевания сле­дует указать, через какое время после начала работы в контакте с произ­водственными вредностями появились первые признаки болезни, необхо­димо отметить, активно ли было выявлено профессиональное заболева­ние (в период очередного профосмотра) или больной обратился к врачу самостоятельно.

Указать на ранее имевшие место острые производственные отравле­ния, производственные травмы и увечья с сопутствующими осложнениями , наличие и характер проявления аллергических реакций к факторам про­изводственной среды.

При подозрении на ИНФЕКЦИОННОЕ заболевание собирается эпиде­миологический анамнез

1. Был ли контакт с инфекционными больными (в семье, в школе, в уч­реждении, в дороге, среди родственников, соседей, знакомых, сослужив­цев и т.д.).

2. Соприкасался ли (хотя бы кратковременно) с больным, особенно ли­хорадящим?

3. Соприкасался ли с больными животными или трупами павших живот­ных?

4. Подвергался ли укусам насекомых - вшей, клещей, комаров, моски­тов?

5. Имел ли контакт с паразитами и грызунами.

6. Возможность инфицирования в связи с профессией, характером тру­довой деятельности, водопользованием, питанием, пользованием одеж­дой, обувью и прочее.

7. Был ли в последнее время в отъезде (когда именно, где и как долго)?

8. Приезжал ли кто-либо в семью больного в течение последнего меся­ца и откуда? 9. Был ли контакт с приезжающими из-за границы?

10. Соблюдение правил личной гигиены (баня, смена белья и проч.)

10. Каким профилактическим прививкам подвергался, когда и сколько раз?

11. Употребление недоброкачественной пищи.

11. Эпидемиологический анализ - указать возможную связь настоящего заболевания с данными эпидемиологического анамнеза

При подозрении на СПИД обратить внимание на следующие моменты:

1. Вступал (а) ли в половую связь с лицами, принимающими наркотики.

2. Вступал (а) ли в половую связь с лицами, имевшими гомосексуальные контакты.

3. Использовал ли нестерильные шприцы и иглы к ним, употреблявшие­ся другими лицами.

4. Не страдает ли гемофилией.

5. Было ли переливание крови, где, когда, сколько раз.

При подозрении на НАРКОМАНИЮ в сборе анамнеза обратить вни­мание на следующие моменты

1. Мимика : вялая, монотонная, бедная.

2. Речь: замедленная, временами смазанная, убыстренная, нечеткая,

многословная, иногда неразборчивая, иногда прерывается приступами внезапного смеха.

3. Настроение: беспричинная веселость, подавленность, дурашливость, благодушие, довольно безмятежная улыбка, тоскливость, апатичность.

4. Внимание: повышенная отвлекаемость, снижение концентрации, рас­сеянность.

5. Мышление: снижение способности к формулировке суждений, реше­нию задач, выполнению математических операций и др.

6. Поведение: зябкость, агрессивность, раздражительность, беспричин­ное беспокойство и др.

7. Беспричинные неопределенные жалобы на боли в мышцах, суставах, общее недомогание, боли в животе, поносы, слюнотечение без других простудных явлений, падение интереса к учебе и работе.

При подозрении на наличие ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛИ дополнительные вопросы должны быть направлены на уточнение мало выраженных субъективных проявлений возможностей злокачественной опухоли:

1. При подозрении на локализацию в желудочно-кишечном тракте уточ­нить проявление симптома дисфагии, обратив внимание не только на за­держку пищевого комка при глотании, но и различные необычные ощуще­ния, возникающие при этом (боль, царапанье, жжение и проч.). Расспро­сить о динамике интенсивности этих проявлений, о возможности периоди­чески возникающих ремиссиях.

Расспросить о наличии субъективных проявлений синдрома "малых признаков" рака желудка: беспричинная слабость и утомляемость, воз­никшие за несколько недель или месяцев немотивируемая потеря аппети­та, наличие "желудочного дискомфорта" (потеря физиологического чувст­ва удовлетворения после принятой пищи), беспричинное прогрессивное похудание, психическая депрессия (потеря радости к жизни и интереса к окружающему). Выяснить время и последовательность возникновения симптомов и динамику их интенсивности. Выявить симптомы "кишечного дискомфорта" - начальные проявления кишечной непроходимости (урчание, вздутие, тяжесть, неприятное ощуще­ние в животе, запоры), малых проявлений "тенезмов", неудовлетворен­ность актом дефекации, наличие крови, слизи в фекалиях, деформация калового стержня). Уточнить длительность и динамику данных проявле­ний.

2. При подозрении на локализацию опухоли в органах дыхания следует уточнить характер кашля (беспричинность, нарастание, интенсивность), наличие часто повторяющегося "гриппа" или пневмоний, возникновение примесей крови в мокроте, появление болей в груди, руке, лопатке.

3. При подозрении на локализацию опухоли в мочеполовых органах не­обходимо выяснить о возникновении макрогематурии, беспричинном по­вышении температуры, дизурических расстройствах, давлении и болях в промежности и в заднем проходе, безболезненном увеличении и уплотне­нии яичка.

У женщин спросить о болях разной интенсивности и локализации внизу живота, с отдачей в пояснично-крестцовую область и без отдачи, о нали­чии опухоли внизу живота. Расспросить о влагалищных выделениях, уточ­няя их характер: обильность, консистенцию, цвет, примесь крови. Узнать о наличии метроррагии и полименорей, о выделении кровянистых выделе­ний вскоре или непосредственно после опорожнения матки от нормальной или патологической беременности. Большое внимание надо уделить дина­мике симптомов, времени их возникновения и интенсификации проявле­ния в процессе их развития.

II I . ИСТОРИЯ ЖИЗНИ ( ANAMNESIS VITAE )

1. Место рождения, в какой семье вырос? .

2. Где и в каких условиях рос и развивался.

3. Когда начал учиться, сколько времени учился, как учился.

4. Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности в прошлом. Последующие изменения рабо­ты и места жительства, условия труда в настоящее время. Подробно оха­рактеризовать профессию. Работает в помещении или на открытом возду­хе. Характеристика рабочего помещения (температура, ее колебания, сквозняки, сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веще­ствами). Длительность рабочего дня и перерыва в работе, использование выходных дней и периодического отпуска. Бывают ли конфликты на рабо­те.

5. Бытовые условия: жилплощадь и количество проживающих на ней лиц, какой этаж, теплая или холодная квартира, вид отопления, наличие и отсутствие сырости.

6. Численность семьи, состояние здоровья членов семьи.

7. Характер питания, питается дома или в столовой, характер принимае­мой пищи, регулярность и частота приемов, примерное меню в течение недели, дня.

8. Пребывание на воздухе, занятия физкультурой и спортом

9. Привычные интоксикации:

а) курит ли, с какого возраста, количество папирос (сигарет) в сутки, ку­рение натощак и ночью, что курит.

б) употребляет спиртные напитки, с какого возраста, как часто и в ка­ком количестве, как их переносит.

в) злоупотребление кофе, чаем и т.д.

г) прочие привычки.

10. Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции. Подробно оп­росить больного обо всех перенесенных им заболеваниях, начиная с ранне­го детства и до поступления в клинику, с указанием возраста больного, года перенесенного каждого заболевания, длительности, тяжести его, ос­ложнений и проводившегося лечения (в стационаре, амбулатории, на до­му). Отдельно спросить о эпиданамнезе: перенесенные инфекционных заболеваниях: тифы, гепатит, венерические заболевания, туберкулез, сахарный диабет. Было ли раньше за­болевание, похожее на настоящее и когда?

11. Гинекологический анамнез:

а) для женщин - когда начались менструации и их характер, нарушение

менструального цикла, если кончились менструации, то когда, течение климакса.

б) замужество или женитьба (в каком возрасте).

в) количество беременностей и их течение у больной или жены больно­го, были ли выкидыши, количество родов, сколько детей в настоящее вре­мя.

г) половые извращения.

12. Был ли на военной службе (если нет, то по какой причине), пребыва­ние на фронте. Наличие контузий, ранений.

13.Наследственность: состояние здоро­вья или причины смерти (с указанием продолжительности жизни) родите­лей и других близких родственников. Особое внимание обратить на тубер­кулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосуди­стой системы, сифилис, алкоголизм, психические заболевания, нарушение обмена веществ, сахарный диабет, по возможности составить семейную родословную.

14. Переносимость лечебных средств (медикаментов и прочее). Аллер­гологический анамнез подробно изложен выше.

15. Переливалась ли ранее кровь и кровезаменители и были ли реакции на переливание?

16. Страховой анамнез: длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за календарный год, наличие группы инвалидности, срок переосвидетельствования.

16. Прочие сведения - в зависимости от характера заболевания и лично­сти больного.

IV . ДАННЫЕ ФИЗИКАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ( STATUS PRAESENS )

1. Наружное исследование

А. ОБЩИЙ ОСМОТР

1. . Общее состояние: хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, агонирующее (характеристика общего состояния здесь дана по данным анамнеза и общего осмотра больного).

2. Сознание: ясное, нарушенное (помрачнение, ступор, сопор, кома), расстройства (возбуждение, раздражительность, беспокойство, бред).

3. Положение больного; активное, пассивное, вынужденное (какое именно).

4. Осанка и походка.

5. Конституция: нормостеник, астеник, гиперстеник.

6. Телосложение: правильное, неправильное (какое именно).Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное, маскооб­разное, страдальческое, одутловатое, лихорадочное и др.

7 Особенности головы, шеи, глаз, носа, ушных раковин.

Б. КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ

1. Цвет: телесный, бледно-розовый, смуглый, красный, бледный, цианотичный, землистый, бурый, темно-коричневый или бронзовый (с указанием места данной окраски).

2. Депигментация кожи (лейкодерма), ее локализация.

3. Сыпи: их характер - эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь. Чешуйки, струпы, эрозии, трещины, язвочки, "сосудистые звездочки" (с указанием их локализации), телеангиоэктазии.

4. Геморрагические явления: локализация, характер, выраженность.

5. Рубцы, их характер и подвижность.

6. Эластичность кожи: нормальная, пониженная.

7. Степень влажности: нормальная повышенная. Сухость кожи, шелушение.

8. Наружные опухоли (атеромы, ангиомы и др.)

9. Ногти: форма ("часовые стекла"), окраска, продольная исчерченность, лом­кость, разрушение ногтей.

10. Волосы: выпадение волос (указать где), бровей, гнездное облысение головы. Поседение волос. Чрезмерное развитие волос (указать где), у жен­щин - наличие гирсутизма.

В. ВИДИМЫЕ СЛИЗИСТЫЕ (глаз, носа, губ, рта)

1. Цвет: бледно-розовый, цианотичный, бледный, желтушный.

2. Энантема - высыпание на слизистых: область и характер высыпания.

Г. ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА

1. Подкожно-жировой слой: отсутствует, развит слабо, умеренно, чрезмерно (указать толщину складки в см на уровне пупка.) Места локального исчезновения или наибольшего отложения жира. Общее ожирение. Кахексия.

2. Отеки: их консистенция, выраженность и распределение (конечности, лицо, веки, живот, поясница, общие отеки). Пастозность кожи.

3. Подкожные вены: малозаметные или расширенные. Варикозное расширение вен (лока­лизация, выраженность, их болезненность).

4. Жировики и другие подкожные опухоли и образования.

5. Болезненность подкожной жировой ткани при давлении, чувство пушистости и нежного хруста (при эмфиземе подкожной клетчатки).

Д. ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

1. Локализация прощупываемых узлов: затылочные, околоушные, подчелюстные (доступны пальпации в норме), подъязычные, подбородочные, шейные (задние и передние), надключичные, подключичные, субпекторальные (у детей), подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные, мезентериальные.

2. Величина(в см)

3. Форма: овальная, круглая.

4. Поверхность: гладкая, бугристая.

5. Консистенция: твердая, мягкая, эластичная.

6. Спаяны ли узлы с кожей, окружающей клетчаткой и между собой, их подвижность.

7. Болезненность при прощупывании.

8. Состояние кожи над ними.

Е. МЫШЦЫ

1. Степень развития мускулатуры: нормальная, слабая. Атрофия и гипертрофия мышц (общая, местная).

2. Тонус: нормальный, повышенный (ригидность), пониженный.

3. Сила мышц в баллах.

4. Болезненность мышц при ощупывании.

Ж. КОСТИ

1. Пропорциональность соотношения частей скелета. Деформация костей, Форма черепа.

2. «Барабанные пальцы» - утолщение периферических фаланг пальцев рук и ног.

3. Болезненность при пальпации и поколачивании (особенно грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков).

4. Утолщение и неровность надкостницы при пальпации (особенно большеберцовой, лучевой и локтевой костей, нижней челюсти, ребер, фаланг).

5. Размягчение костей.

6. Стопы (нормальные, уплощенные, плоские).

3. СУСТАВЫ

1. Осмотр: конфигурация, припухлость, гиперемия кожи над суставами.

2. Ощупывание: изменение местной температуры, болезненность, состояние кожных покровов над суставами, состояние суставных кон­цов и костных выступов.

3. Шумы при движении (хрустящие, скрипящие, щелкающие).

4. Объем движений в суставах (активных и пассивных). Ограничение подвижности: ригидность, контрактура. Избыточные движения.

5. Форма позвоночника, степень подвижности его в грудном, шейном и поясничном отделах, болезненность, симптом нагрузки. Искривле­ние позвоночника: физиологические, патологическое. Величина лор­доза, кифоза, сколиоза.

И. ПРОСТЕЙШИЕ ИЗМЕРЕНИЯ ТЕЛА

1. Рост (в см).

2. Масса тела (в кг).

3. Окружность грудной клетки (в см на уровне 4-го межреберья):

при спокойном дыхании _________

на глубоком вдохе ----------------

выдохе ----------------------

экскурсия ________________

4. Соотношения между ними:

а) росто-весовой показатель = (вес: рост) х 100, (норма 37-40);

б) индекс пропорциональности = (окружность грудной клетки: рост) х 100, (норма 50-55);

в) индекс Пинье = рост - (окружность грудной клетки + вес), (показатель у нормостеников 10-30, у астеников больше 30, у гиперстеников меньше 10).

5. Термометрия.

II. Система органов дыхания

Состояние верхних дыхательных путей

1. Нос: затрудненность дыхания, выделения из носа, болевые ощущения. Участие крыльев носа в дыхании.

2. Придаточные пазухи носа - пальпация, перкуссия.

3. Гортань: охриплость голоса.

Осмотр и пальпация грудной клетки

1. Форма грудной клетки нормальная (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологически измененная (бочкообразная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная), характеристика эпигастрального угла.

2. Асимметрия грудной клетки: выпячивание или западение различных областей.

3. Ширина межреберных промежутков. Направление ребер (обычное, ближе к вертикальному или горизонтальному).

4. Положение лопаток, плотность прилегания, отставание их (крыловидные лопатки), симметричность.

5. Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный).

6. Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное (чейн-стоксовское), куссмаулевское дыхание.

7. Число дыханий в минуту. Соотношение вдоха и выдоха.

8. Движение грудной клетки при дыхании: равномерное дыхание, отставание той или иной половины грудной клетки.

9. Болезненность при пальпации грудной клетки:

а) в местах, где имеется боль;

б) трапециевидных мышц;

в) ребер и межреберных мышц;

г) точек выхода межреберных нервов.

10. Резистентность грудной клетки.

11. Определение голосового дрожания.

12. Определения трения плевры на ощупь и шума плеска.

Перкуссия легких

1. Данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного звука над различными областями грудной клетки: при наличии патологического очага (зона измененного перкуторно­го звука), указать его расположение, размеры, форму;

2. Данные топографической перкуссии:

а) высота стояния верхушек легких спереди и сзади;

б) ширина полей Кренига;

в) определение нижних границ легких (с указанием положения боль­ного - горизонтального или вертикального);

г) подвижность нижних легочных краев (в см) по срединно-ключичной (только справа), средней подмышечной и лопаточной линиям с обеих сторон.

Аускультация легких

1. Характер основных дыхательных шумов над всей поверхностью лег­ких.

2. Побочные дыхательные шумы: их локализация, характер, звучность, калибр влажных хрипов.

3. Выслушивание шепотной речи (бронхофония): изменена или не изменена.

III .Система кровообращения

Исследование артерий и шейных вен

1. Видимая пульсация артерии: височных, сонных, в яремной ямке, арте­рий конечностей. Симптом "червячка". Состояние шейных вен. Венный пульс: не выражен, положительный, отрицательный.

2. Состояние артерий при пальпации: височных, сонных, дуги аорты, плечевых (сравнение пульсации с двух сторон, уплощение стенки, извили­стость).

3. Артериальный пульс на лучевых артериях:

а) сравнение пульса на обеих лучевых артериях (симметричность);

б) наличие неравномерности и нерегулярности пульса (ритмичность);

в) частота, наличие дефицита пульса (чему он равен);

г) наполнение;

д) напряжение;

е) величина;

ж) форма (скорость) пульса;

з) состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны.

4. Пульс на тыльной поверхности стопы. В случае необходимости иссле­дуется вышележащие артерии нижних конечностей.

5. Псевдокапиллярный пульс Квинке.

6. Выслушивание сонных и бедренных артерий и яремной вены ("шум волчка").

7. Артериальное давление на обеих плечевых артериях. При необходимости измеряется также на бедренных артериях.

Осмотр и ощупывание области сердца

1. Выпячивание области сердца - сердечный горб.

2. Видимость пульсации в области сердца, надчревная.

3. Верхушечный толчок:

а) местоположение

б) характер: положительный или отрицательный

в) ширина (площадь): локализованный или разлитой

г) высота: высокий, низкий

д) сила: нормальный, ослабленный, усиленный

е) форма: приподнимающийся, куполообразный

ж) смещаем ость

4. Дрожание в области сердца ("кошачье мурлыканье", локализация, в какие фазы работы сердца определяется).

6. Ощупывание эпигастральной пульсации при спокойном дыхании, при глубоком вдохе, глубоком выдохе

6.Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии.

Перкуссия сердца

1. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости (порядок определения: правая, верхняя, левая границы).

2. Ширина сосудистого пучка (в см).

3. Конфигурация сердца: нормальная, митральная, аортальная

4. Поперечник и длинник сердца в см (сопоставление с должными) соответственно:

Рост (в см) - 4 и Рост (в см) -3

10 10

Аускультация сердца

1. Тоны сердца: количество, частота, ритм, громкость (ясные, глухие). Соотношение пауз. Соотношение силы тонов: усиление или ослабление одного из тонов с указанием локализации. Расщепление или раздвоение тонов. Ритмы галопа (какой именно), перепела.

2. Шумы: отношение к фазам сердечной деятельности, их громкость, места максимального выслушивания, проведение, тембр, продолжитель­ность. Шум трения перикарда.

IV. Система пищеварения

Осмотр полости рта

1. Язык: величина, окраска, характер и выраженность сосочкового слоя, влажность, наличие налетов, глоссита, трещин, язв.

Зубы: зубная формула, подвижность, кариозные изменения, протезы и т.д.

2. Десны: окраска, разрыхленность, некрозы, геморрагии, гнойные вы­деления, болезненность.

4. Мягкое и твердое небо: окраска, налеты, геморрагии и т.д.

5. Зев: задняя стенка глотки.

6. Миндалины: величина, цвет, консистенция, состояние лакун.

Исследование живота

1. Осмотр живота (стоя и лежа):

а) конфигурация: обычная, выпячивание живота (равномерное и не­равномерное), втянутый живот, симметричность живота;

б) состояние средней линии живота, пупка, паховых областей;

в) перистальтика;

г) участие брюшной стенки в дыхательных движениях;

д) наличие расширенных подкожных вен (локализация, выражен­ность, направление тока крови, рубцов после операции;

е) данные перкуссии живота, наличие свободной жидкости (асцит) и уровень ее, шум плеска.

2. Окружность живота в см ( на уровне пупка).

3. Ориентировочная пальпация поверхностная:

а) степень напряжения брюшной стенки, локализация напряжения и ригидность;

б) болезненность;

в) перитонеальные симптомы (Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Раздольского-Воскресенского);

г) зоны гиперстезии;

д) симптомы Менделя, Мейо-Робсона;

е) наличие грыж живота.

4. Глубокая пальпация, перкуссия и аускультация желудочно-кишечного тракта:

а) глубокая пальпация кишечника (выполняется против хода кишечно­го содержимого от сигмовидной кишки; далее - слепая кишка, нисходящая и восходящая часть толстой кишки, поперечно ободочная кишка, конечный отдел подвздошной кишки). Определить локализацию, форму, толщину, подвижность, болезненность, консистенцию, по­верхность различных отделов толстого кишечника, урчание;

б) определение шума плеска ( при стенозе привратника);

в) аускультация кишечника - выслушивание перистальтики, шума тре­ния брюшины. Глубокая пальпация желудка (большой и малой кри­визны, привратника). Если большая кривизна привратника не паль­пируется, проверить нижнюю границу его методом аускультаторной аффрикции.

6. Глубокая пальпация поджелудочной железы.

7. Печень: видимое увеличение области печени, ее пульсация. Пальпа­ция печени - свойства края и поверхности, болезненность. Определение верхней границы. Размеры по Курлову, см.

8. Желчный пузырь: его прощупывание, болезненность, френикус-симптом (Мюсси- Георгиевского), симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Шоффара, Курваузье и др.

9. Селезенка: ее прощупываемость в положении на спине и на правом боку, размеры, свойства края, болезненность, консистенция (твердая, мягкая), поверхность. Перкуссия селезенки.

10. Осмотр области заднего прохода и пальцевое исследование прямой кишки проводятся при соответствующих показаниях: наличии крови и сли­зи в каловых массах, неудовлетворенности актом дефекации, болях, тенезмах, выпадении прямой кишки.

V. Система мочеотделения

1. Осмотр поясничной области: сглаживание контуров, выбухание, гипе­ремия кожи, припухлость почечной области.

2. Прощупывание почек (их свойства), смещаемость (лежа и стоя).

3. Болевые точки почек, мочеточников.

4. Болезненность при поколачивании почечной области сзади (симптом поколачивания).

5. Данные пальпации и перкуссии мочевого пузыря.

VI. Половая система

1. Молочные железы у женщин и грудные железы мужчин: степень развития, со­стояние кожных покровов, пигментация, сосуды, локальный отек в виде "лимонной корки", втяжение. Симметричность желез по величине, распо­ложение ареолов. Форма сосков, наличие эрозий и язв на ареолах, дефор­мация желез. Уплотнения, тяжистость и опухоли при пальпации.

2. Пальпация низа живота у женщин (матка и ее придатки).

VII. Эндокринная система

1. Осмотр и пальпация щитовидной железы, локализация, величина и консистенция, болезненность, подвижность.

2. Соответствие физического и умственного развития возрасту.

3. Соответствие вторичных половых признаков паспортному полу (нали­чие гирсутизма, евнухоидизма, вирилизма, феминизма).

4. Состояние кожи (влажность, истончение или огрубение, стрии, гипер­пигментация).

5. Нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела.

6. Исхудание. Ожирение (степень выраженности, преимущественная ло­кализация).

VIII. Нервная система и органы чувств

1. Черепно-мозговые нервы;

I пара (обонятельный нерв) - исследуется при помощи набора склянок с ароматическими веществами.

II пара (зрительный нерв) - острота зрения, поля зрения, глазное дно.

III, IV, VI пары (глазодвигательный, блоковидный, отводящий нервы) -ширина глазных щелей, птоз верхних век, выстояние глазных яблок (эк­зофтальм, энофтальм), форма и величина зрачков, зрачковые реакции на свет, аккомодация и конвергенция, объем движений глазных яблок, нис­тагм).

V пара (тройничный нерв) - болезненность точек выхода ветвей трой­ничного нерва при пальпации (надорбитального, подорбитального и мен­тального отверстий), чувствительность кожи лица, корнеальные и манди-булярный рефлексы, состояние жевательных мышц.

VII пара (лицевой нерв) - симметричность иннервации лица в покое и ми­мических движениях, вкусовая чувствительность передних 2/3 языка, сле­зоотделение, надбровные рефлексы.

VIII пара (слуховой нерв) - острота слуха, камертональное исследова­ние, (проба Рине, Вебера, Швабаха) аудиометрия, (вестибулярный нерв) -калорическая, вращательная пробы, нистагм, указательная проба, поза Ромберга.

IX, Х пары (языкоглоточный и блуждающий нервы) - глотание, симмет­ричность небесных занавесок, фонация, вкус на задней трети языка, гло­точный и небный рефлексы.

XI пара (добавочный нерв) - движение и трофика мышц языка, речь.

2. Симптомы орального автоматизма: хоботковый, сосательный рефлек­сы, насильственный смех, плач.

3. Двигательная сфера:

а) трофика мышц (выявление атрофии);

б) объем движений и сила в конечностях;

в) состояние мышечного тонуса;

г) рефлексы (сухожильные, периостальные, кожные), выраженность и равномерность;

д) патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Бехтерева и ДР.).

4. Чувствительная сфера: определяется экстроцептивная, проприоцептивная и сложные виды чувствительности, характер чувствительных рас­стройств (гипер-, гипо-, анестезия), их локализация, тип расстройства чув­ствительности (невральный, полиневритический, проводниковый, корко­вый). Болезненность по ходу нервных стволов.

5. Координация движений: походка, поза Ромберга (выявление атаксии), пальценосовая; коленопяточняя пробы (выявление промахиваиия и интенционного дрожания) и др.

6. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского).

7. Симптомы натяжения (симптомы Лассега, Вассермана и др.).

8. Экстрапирамидная система:

а) при поражении паллидарной системы - выявление синдрома пар­кинсонизма (бледность, замедленность движений, дрожание в по­кое, ригидность мышц).

б) при поражении неостриарной системы - выявление гиперкинетиче­ского синдрома (гиперкинезы: форма, локализация, частота, интен­сивность, мышечная гипотония).

9. Походка: обычная, атактическая, паретическая и др. формы.

10. Вегетативная нервная система: дермографизм, выявление темпера­турных ассиметрий и ассиметрий артериального давления в динамике, диаметрическая проба, пульсовые пробы (ортостатическая, клиностатическая, глазосердечный рефлекс). Гипертрихоз, облысение, трофические язвы, нарушение потоотделения).

IX. Психическое состояние

Сохранность ориентировки в месте, времени и ситуации. Контактность. Устойчивость и направленность внимания. Истощаемость. Память на те­кущие и прошлые события. Психомоторика. Последовательность и пра­вильность речи, ее темп и выразительность. Логичность мышления. На­правленность интересов и уровень интеллекта. Доминирующие и навязчи­вые идеи. Настроение, его устойчивость и характер (подавленное, ровное, апатичное, эйфоричное. тревожное и т.д.). Аффекты. Суицидные мысли и намерения. Поведение. Особенности характера.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ И ФОРМУЛИРОВКА

Основными принципами при формулировке диагноза должны быть:

- нозологический принцип (нельзя подменять нозологическую форму синдромом или симптомом);

- дополнительные характеристики(клиническая форма, тип течения, степень активности, стадия);

- патогенетический принцип;

- соответствие Международной классификации болезней;

- логическая обоснованность, основанная на достоверных фактах;

- соответствие принципам медицинской деонтологии.

Указывается основное заболевание, его осложнение, сопутствующее заболевание и его осложнения. Основным заболеванием называется наиболее тяжелое, из нескольких имеющихся у больного болезней, которое привело больного к нетрудоспособности, явилось поводом для обращения за медицинской помощью, явилось поводом госпитализации и (или) смерти. При обосновании диагноза, отражаете только те параметры, которые подтверждают диагноз. Выделите основные симптомы и синдромы данной нозологии.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

и ожидаемые результаты

Предлагаете всевозможные методы исследования, необходимые для уточнения данного диагноза, даже если этот метод не проводится в данной клинике.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ интерпретация

Проанализировать результат каждого дополнительного исследования, сопоставив его с нормальными клиническими данными. Дать заключение каждому методу лабораторно- инструментального исследования.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика представляется в форме рассказа. Не допускаются таблицы! Выделяете клинический синдром и указываете несколько заболеваний, при которых данный синдром так же присутствует. Наличие или отсутствие других симптомов будет подтверждать или отрицать ваше предположение.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ И ФОРМУЛИРОВКА

При обосновании уточненного (как и заключительного) диагноза необхо­димо:

1. Сослаться на ранее использованные аргументы (можно их не исполь­зовать), изложенные в разделе "Обоснование предварительного диагно­за" и дневниках (указать дату их написания), конечно, если эти аргументы остаются в силе.

2. Использовать результаты дополнительных исследований.

3. А также данные клинического наблюдения за течением и симптомати­кой болезни.

Если возникает необходимость в пересмотре отдельных частей ранее выставленного диагноза или в полном отказе от него, следует тщательно аргументировать эти изменения.

Сформулировать уточненный диагноз основного заболевания, его ос­ложнений и сопутствующих заболеваний (в соответствии с общеприняты­ми статистическими классификациями).

В формулировке любого клинического диагноза (предварительного, уточненного, заключительного) желательно отразить: этиологию и пато­генез заболевания, морфологические особенности, форму, стадию, фазу болезни, степень тяжести течения и функциональное состояние пораженных органов и систем, инди­видуальные особенности течения болезни.

Этот диагноз (часто не совсем правильно именуемый "окончательным") выставляется по завершению обследования больного и клинического на­блюдения за ним. Если он идентичен ранее выставленному; об этом крат­ко указывается. Если же он отличается от него, то необходимо обосно­вать и сформулировать этот новый диагноз. В конце обоснования заключительного диагноза следует определить ведущие синдромы основного заболевания, если возможно - также его диагностические критерии.

В случаях летального исхо­да формулировка диагноза должна соответствовать общепринятым клас­сификациям.

В случае смерти больного оформляется посмертный эпикриз. При этом в 1 разделе указывается основное заболевание, т.е. выставляется та но­зологическая форма, которая сама по себе или через тесно связанное с ней осложнение привела больного к смерти.

При невозможности выделения какой-либо другой нозологической фор­мы из двух или нескольких ведущих заболеваний возникает необходи­мость пользоваться понятием так называемого "комбинированного" ос­новного заболевания (конкурирующие, сочетающие, фоновые). Конкури­рующие - объединяют нозологические формы, которые сами по себе в от­дельности могли бы привести к смерти больного, резко утяжеляя состоя­ние больного и течение болезни, ускоряют наступление смертельного исхода. Сочетающие - заболевания, взятые в отдельности, не являются смертельными, но развиваясь одновременно, через совокупность других осложнений, приводят к смертельному исходу. Фоновое - заболевание, ко­торое играет важную роль в возникновении и неблагоприятном течении болезни и способствует возникновению смертельных осложнений.

Во 2 разделе вписывается состояние, имеющее патогенную связь с ос­новным заболеванием.

В 3 раздел выносятся сопутствующие заболевания. К нему относятся нозологические формы и синдромы, которые по данным клиники не имеют этиологической и патогенетической связи с основными заболеваниями и не играют существенной роли в генезе смерти.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В этом разделе в форме рассказа указываются основные этиологические, провоцирующие и предрасполагающие факторы данного заболевания, раскрываются механизмы патогенеза, применительно к вашему больному. Проводится анализ факторов, способствующих развитию данного заболевания у конкретного пациента.

Патологоанатомические изменения в органах

В данном разделе выделяются основные пораженные органы и системы с указанием предполагаемых у больного по клиническим данным патологоанотомических изменений.

ЛЕЧЕБНЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ И ИХ ОБОСНОВАНИЕ

Предварительно необходимо сформулировать основные задачи лечеб­ных мероприятий. В комплекс последних (с учетом показаний) входят:

1 - режим; 2 - диета; 3 - лекарственные препараты; 4 - физические (фи­зиотерапевтические методы); 5 - психотерапевтические (они используют­ся в процессе лечения всех больных); 6 - хирургические и другие специ­альные методы. Обосновать показания к оперативному вмешательству.

Все лечебные назначения должны быть строго обоснованы записью в медицинской карте, адекватны выставленному диагнозу, обязательно ин­дивидуализированы, т.е. применительно только для курируемого больно­го, а не вообще для данной нозологической формы. По возможности, не допускать полипрагмазии (не более 4-х препаратов), особенно медикаментозной, если вы назначаете более 4 препаратов, обоснуйте назначение. Осуществлять строжайший учет противопоказаний к каждому лечебному средству и индивидуальной чув­ствительности к нему. Лечение назначаете то, которое считаете наиболее оптимальным для данного больного, с учетом осложнений основного заболевания и сопутствующей патологии.

ДНЕВНИК

Ежедневная краткая, но исчерпывающая запись всех изменений в ходе болезни, а так же - оценка результатов диагностических исследований и лечебных действий.

Дневник должен содержать следующие сведения о больном:

1. Динамику течения болезни - все изменения, происшедшие за истек­шие сутки в субъективном и физическом состоянии больного.

2. Оценку состояния больного.

3. Клиническую оценку результатов новых дополнительных исследова­ний.

4. Оценку результатов проводимого лечения, включая переносимость назначенных манипуляций и лечебных средств, отражайте двигательный режим больного.

5. Данные консультаций специалистов и обходов профессора, доцента, ассистента, заведующего отделением.

6. Обоснование изменений в диагнозе или лечении.

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

На температурном листе графически отмечают не только температуру тела больного, но и частоту пульса и дыхания (соответственно черным, красным и синим цветом), а также артериальное давле­ние, вес, суточный диурез и другие диагностические параметры, обладающие большой информативностью для данного больного. Диагностические по­казатели, кроме первых 3-х, лучше выражать не графически, а цифрами.

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

В нем подводится итог течения болезни за определенный истекший пе­риод, анализируются факты, влияющие на это течение, указываются из­менения в интерпретации заболевания, основывается дальнейшее обсле­дование и лечение.

Этапный эпикриз оформляется, как правило, 1 раз в 10 дней от момента поступления больного в стационар. При быст­рой динамике клинических проявлений болезни, тяжелом состоянии боль­ного, особенно неотложном и других критических ситуациях он пишется чаще: через 2-4 дня, иногда даже через каждые несколько часов.

ИЛИ ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Он должен содержать следующие сведения:

1. срок пребывания больного в отделении.

2. Развернутый клинический диагноз (заключительный).

3. Важнейшие клинические и лабораторно-инструментальные данные, подтверждающие диагноз, или ссылки на соответствующие места в меди­цинской карте стационарного больного.

4. Проведенное лечение и оценка его эффективности и переносимости. для основных лечебных средств указать длительность курса, дозы и дру­гие необходимые сведения.

5. Особенности, своеобразие течения болезни у данного больного. Ди­намика основных симптомов.

6. Исход болезни.

7. Состояние больного при выписке, главные клинические и параклинические симптомы, оценка трудоспособности.

ПРОГНОЗ В ОТНОШЕНИИ ЖИЗНИ, ЗДОРОВЬЯ, ТРУДОСПОСОБНОСТИ

Необходимо в соответствии с выставленным диагнозом и степенью тяжести заболевания определить прогноз больного в отношении здоровья, жизни и трудоспособности (благоприятный, сомнительный, неблагоприятный).

ЛЕЧЕБНО- ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ БОЛЬНОМУ И ЕГО ЛЕЧАЩЕМУ ВРАЧУ В ПОЛИКЛИНИКЕ:

а) о трудоустройстве, режиме, ЛФК;

б) о диете;

в) о медикаментозной терапии ( с указанием препаратов, дозы, дли­тельности курса);

г) о физио- и санитарно-курортном лечении;

д) при соответствующих показаниях указывается на необходимость наблюдения и лечения у врачей других специальностей;

е) о взятии на диспансерный учет;

ж) при выписке из больницы подростка следует в эпикризе указать на рекомендуемую физкультурную группу (общую, подготовительную, лечебную, освобождение) и профориентацию.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Список должен содержать не менее 5 источников, в т.ч. монографии, журнальные статьи, руководства и пр. В журналах указываются название статей. Во всех источниках указываются страницы использованной литературы.

Оценить/Добавить комментарий
Имя
Оценка
Комментарии:
Где скачать еще рефератов? Здесь: letsdoit777.blogspot.com
Евгений07:54:12 19 марта 2016
Кто еще хочет зарабатывать от 9000 рублей в день "Чистых Денег"? Узнайте как: business1777.blogspot.com ! Cпециально для студентов!
11:29:28 29 ноября 2015

Работы, похожие на Реферат: Схема истории болезни 3

Назад
Меню
Главная
Рефераты
Благодарности
Опрос
Станете ли вы заказывать работу за деньги, если не найдете ее в Интернете?

Да, в любом случае.
Да, но только в случае крайней необходимости.
Возможно, в зависимости от цены.
Нет, напишу его сам.
Нет, забью.



Результаты(150157)
Комментарии (1830)
Copyright © 2005-2016 BestReferat.ru bestreferat@mail.ru       реклама на сайте

Рейтинг@Mail.ru