Банк рефератов содержит более 364 тысяч рефератов, курсовых и дипломных работ, шпаргалок и докладов по различным дисциплинам: истории, психологии, экономике, менеджменту, философии, праву, экологии. А также изложения, сочинения по литературе, отчеты по практике, топики по английскому.
Полнотекстовый поиск
Всего работ:
364150
Теги названий
Разделы
Авиация и космонавтика (304)
Административное право (123)
Арбитражный процесс (23)
Архитектура (113)
Астрология (4)
Астрономия (4814)
Банковское дело (5227)
Безопасность жизнедеятельности (2616)
Биографии (3423)
Биология (4214)
Биология и химия (1518)
Биржевое дело (68)
Ботаника и сельское хоз-во (2836)
Бухгалтерский учет и аудит (8269)
Валютные отношения (50)
Ветеринария (50)
Военная кафедра (762)
ГДЗ (2)
География (5275)
Геодезия (30)
Геология (1222)
Геополитика (43)
Государство и право (20403)
Гражданское право и процесс (465)
Делопроизводство (19)
Деньги и кредит (108)
ЕГЭ (173)
Естествознание (96)
Журналистика (899)
ЗНО (54)
Зоология (34)
Издательское дело и полиграфия (476)
Инвестиции (106)
Иностранный язык (62792)
Информатика (3562)
Информатика, программирование (6444)
Исторические личности (2165)
История (21320)
История техники (766)
Кибернетика (64)
Коммуникации и связь (3145)
Компьютерные науки (60)
Косметология (17)
Краеведение и этнография (588)
Краткое содержание произведений (1000)
Криминалистика (106)
Криминология (48)
Криптология (3)
Кулинария (1167)
Культура и искусство (8485)
Культурология (537)
Литература : зарубежная (2044)
Литература и русский язык (11657)
Логика (532)
Логистика (21)
Маркетинг (7985)
Математика (3721)
Медицина, здоровье (10549)
Медицинские науки (88)
Международное публичное право (58)
Международное частное право (36)
Международные отношения (2257)
Менеджмент (12491)
Металлургия (91)
Москвоведение (797)
Музыка (1338)
Муниципальное право (24)
Налоги, налогообложение (214)
Наука и техника (1141)
Начертательная геометрия (3)
Оккультизм и уфология (8)
Остальные рефераты (21697)
Педагогика (7850)
Политология (3801)
Право (682)
Право, юриспруденция (2881)
Предпринимательство (475)
Прикладные науки (1)
Промышленность, производство (7100)
Психология (8694)
психология, педагогика (4121)
Радиоэлектроника (443)
Реклама (952)
Религия и мифология (2967)
Риторика (23)
Сексология (748)
Социология (4876)
Статистика (95)
Страхование (107)
Строительные науки (7)
Строительство (2004)
Схемотехника (15)
Таможенная система (663)
Теория государства и права (240)
Теория организации (39)
Теплотехника (25)
Технология (624)
Товароведение (16)
Транспорт (2652)
Трудовое право (136)
Туризм (90)
Уголовное право и процесс (406)
Управление (95)
Управленческие науки (24)
Физика (3463)
Физкультура и спорт (4482)
Философия (7216)
Финансовые науки (4592)
Финансы (5386)
Фотография (3)
Химия (2244)
Хозяйственное право (23)
Цифровые устройства (29)
Экологическое право (35)
Экология (4517)
Экономика (20645)
Экономико-математическое моделирование (666)
Экономическая география (119)
Экономическая теория (2573)
Этика (889)
Юриспруденция (288)
Языковедение (148)
Языкознание, филология (1140)

Дипломная работа: Анализ финансирования и планирования учреждений здравоохранения

Название: Анализ финансирования и планирования учреждений здравоохранения
Раздел: Рефераты по экономике
Тип: дипломная работа Добавлен 14:58:08 10 июля 2010 Похожие работы
Просмотров: 10336 Комментариев: 3 Оценило: 1 человек Средний балл: 5 Оценка: неизвестно     Скачать

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

1 МЕСТО И РОЛЬ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ОБЩЕСТВЕННОМ

ПРОИЗВОДСТВЕ

2 ПЛАНИРОВАНИЕ И ФИНАНСИРОВАНИЕ УЧРЕЖДЕНИЙ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

2.1 Планирование деятельности учреждений здравоохранения

2.2 Финансирование учреждений здравоохранения

2.2.2 Бюджетное финансирование

2.3 Внебюджетное финансирование

2.3.1 Обязательное медицинское страхование

2.3.2 Добровольное медицинское страхование

2.3.3 Платные медицинские услуги

3 АНАЛИЗ СИСТЕМЫ ПЛАНИРОВАНИЯ И ФИНАНСИРОВАНИЯ

УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (НА ПРИМЕРЕ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ №1 ГОСУДАРСТВЕННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ «ЮЖНЫЙ ОКРУЖНОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»

3.1.Характеристика учреждения

3.2 Порядок составления сметы доходов и расходов

3.3 Анализ расходов на текущее содержание и источников их

финансирования

3 ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ

ПЛАНИРОВАНИЯ И ФИНАНСИРОВАНИЯ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

ВВЕДЕНИЕ

Здоровье населения и экономика тесно связаны друг с другом. Здравоохранение потребляет часть валового национального продукта. Экономические достижения в обществе, уровень экономического развития, благосостояния существенно отражаются на состоянии здоровья населения. Здоровье населения является критерием качества народонаселения, с которым связаны оценка уровня образования и культуры, профессиональной подготовки, производительности труда. Здоровье нации – это способность к воспроизводству трудового потенциала, трудовых ресурсов, с чем связано увеличение производительных сил. В этом заключается непреходящая экономическая ценность для общества. Старение населения, распространение острых и хронических заболеваний, инвалидизация, наносят ущерб производительным силам общества, сказываются на экономическом развитии стран.

Охрана и укрепление здоровья населения представляет собой многогранную систему государственных, общественных, социально-экономических и медицинских мероприятий, в основе которых лежат профилактическая направленность, единство медицинской науки и практики, широкое использование достижений научно-технического прогресса, разработка и внедрение научно обоснованной системы мероприятий, осуществляемых органами государственного и местного самоуправления, позволяющих наиболее полно и результативно сочетать потребности населения в медицинской помощи, лекарственным обеспечении и санитарно-противоэпидемическом обслуживании с экономическими возможностями ее удовлетворения.

Современное состояние здравоохранения в России характеризуется недостаточным ресурсным и финансовым обеспечением, низкой эффективностью деятельности лечебно-профилактических учреждений, неадекватным качеством медицинской помощи при наличии достаточной обеспеченности населения врачебными кадрами и больничными койками.

Переход общероссийского и региональных комплексов на принципы рыночной экономики в условиях либерализации цен, высокого уровня инфляции и дефицита государственного бюджета остро поставил проблему выживаемости здравоохранения, находящегося на бюджетном финансировании. Сегодня здравоохранение переживает серьезный кризис в связи с недостатком финансовых и материальных ресурсов, низкой оплатой труда, отсутствием организационно-экономического механизма, адекватного рыночной экономике. В этих условиях возрастает значение поиска адекватных форм социальной поддержки здравоохранения, в том числе реформирования организационно-хозяйственного механизма на принципах социальной рыночной экономики, обеспечивающих не только выживание данной сферы, но и дальнейшее развитие в рыночной среде.

В современных условиях рациональная стратегия не только развития, но и функционирования здравоохранения предполагает опережение качественных параметров изменений по сравнению с количественными. В другом направлении средства, вкладываемые в данную сферу, не дадут должного результата.

В связи с этим, проблемы планирования и финансирования учреждений здравоохранения являются весьма актуальными.

Цель данной работы – проведение анализа финансирования и планирования учреждений здравоохранения. Исходя из данной целевой установки в работе основное внимание уделено постановке и решению следующих взаимосвязанных задач:

1. Изложение общих теоретических подходов к вопросу социально – экономического значения расходов на учреждения здравоохранения в условиях рыночной экономики.

2. Анализ системы планирования и финансирования учреждений здравоохранения (на примере Клинической больницы №1 Государственного учреждения «Южный окружной медицинский центр Министерства здравоохранения Российской Федерации»).

3. Разработка основных направлений совершенствования планирования и финансирования учреждений здравоохранения.

Опытно – экспериментальной базой исследования явилась Клиническая больница №1 Государственного учреждения «Южный окружной медицинский центр Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Теоретической и методологической базой исследования послужили Конституция Российской Федерации, Гражданский и Бюджетный Кодекс Российской Федерации, Указы Президента Российской Федерации, законодательные акты и постановления Правительства Российской Федерации, законы субъектов Российской Федерации, приказы Министерства здравоохранения Российской Федерации, труды ведущих специалистов в области экономики здравоохранения, материалы периодической печати.

Информационно –статистической базой исследования послужила отчетно – аналитическая информация Клинической больницы №1 Государственного учреждения «Южный окружной медицинский центр Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Исследование проводилось с применением общих методов научного познания: наблюдения, сравнения, системного и логического анализа и синтеза, теоретических и эмпирических методов. Статистические данные проанализированы с применением выборки, группировки, сравнения и обобщения, исследования рядов динамики с использованием компьютерных программ MicrosoftWord, MicrosoftExcel.


1. МЕСТО И РОЛЬ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ОБЩЕСТВЕННОМ ПРОИЗВОДСТВЕ

Здравоохранение – важнейшая социальная сфера общества. От ее состояния зависит не только здоровье, но зачастую и жизнь человека /1/.

Согласно статьи 41 Конституции Российской Федерации /2/ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

В последние годы происходит ухудшение состояния здоровья населения. За последние годы общая смертность населения в Российской Федерации значительно возросла, и сейчас она в 1,5 раза выше, чем в развитых странах, в основном за счет крайне высоких показателей смертности от болезней системы кровообращения, несчастных случаев, отравлений, травм и онкологических заболеваний. Младенческая смертность в 2-3 раза выше, чем в развитых странах, что в значительной мере обусловлено многочисленными осложнениями беременности, родов и перинатальной патологией. В России более половины населения проживает в крайне неблагоприятной экологической обстановке, связанной с загрязнением окружающей среды выбросами промышленных предприятий и автомобильного транспорта, пользуется недоброкачественной питьевой водой. Отмечается рост профессиональной заболеваемости, связанной с неудовлетворительными условиями труда и плохой информированностью работников и работодателей о правах и обязанностях каждого из них, санитарно - гигиенических нормах и правилах/3/. Здоровье- показатель национального престижа, стабилизирующий фактор доверия ко всем ветвям власти, органам управления и политико- экономической системе в целом. В здоровье не только благополучие индивидуума и семьи. Здоровье- необходимое условие высокого трудового потенциала, показатель уровня культуры, наиболее яркий критерий эффективности государственного управления. Результаты медицинской деятельности приносят огромный положительный экономический эффект. Сегодня позиция признания здоровья как высшего национального приоритета государства находит не только правильное понимание, но и твердую поддержку руководства России. В Плане действий Правительства Российской Федерации в области социальной политики и модернизации экономики на 2007-2008 годы безусловным приоритетом в области социальной политики являются инвестиции в человека . В связи с этим одной из одной из стратегических задач в области социальной политики является охрана и укрепление здоровья населения /4/.

Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации разработаны основные направления развития системы здравоохранения /3/, которые представлены на рисунке 1.1


Рисунок 1.1 - Основные направления развития системы здравоохранения

Перевод здравоохранения на рыночные отношения ставит проблему толкования медицинской услуги как товара.

Здесь ничего не меняет тот факт, что финансирование здравоохранения осуществляется в основном за счет государственного бюджета и государственного внебюджетного фонда обязательного медицинского страхования. Фактически это означает лишь то, что государство закупает продукцию отрасли здравоохранения – услуги и распределяет между населением /1/.

Медицинские учреждения необходимо рассматривать как услугопроизводящие предприятия.

Услуги здравоохранения имеют некоторые экономические особенности в сравнении с другими видами услуг. Эти особенности ограничивают действие рыночных законов в здравоохранении.

Особенности медицинской услуги представлены на рисунке 2.1


Рисунок 2.1 - Особенности медицинской услуги


И в зависимости от того, чему отдается предпочтение –экономической эффективности или социальной справедливости, во многом определяется модель, тип финансирования и хозяйствования в здравоохранении /5/.

В финансировании и управлении здравоохранением существует большое число проблем, требующих решения. Размеры финансирования здравоохранения из бюджетов всех уровней и за счет средств обязательного медицинского страхования не обеспечивают население бесплатными медицинскими услугами, не создана конкуренция на рынке медицинских услуг, не изменена система оплаты медицинских работников, не преодолена разобщенность действий структур, ответственных за здоровье населения, не соответствует современным требованиям материально-техническая база медицинских учреждений /6/. Вместе с тем имеющиеся финансовые и материальные ресурсы используются неэффективно, усиливаются диспропорции в предоставлении медицинской помощи. В отрасли растет социальная напряженность. Все более широкое распространение получает теневая сторона оплаты медицинских услуг/3/. Новые социально-экономические условия, обусловленные рыночными отношениями, требуют реформирования и системы здравоохранения.

В рамках проекта ТАСИС «Реформа финансирования здравоохранения» разработаны важнейшие направления реформирования системы финансирования здравоохранения Российской Федерации в краткосрочной, среднесрочной (до 2010 года) и долгосрочной перспективе, которые включают в себя следующие модули, представленные на рисунке 3.1/7/ Система здравоохранения является стратегической отраслью народного хозяйства, обеспечивая воспроизводство населения, социальные гарантии, здоровье граждан /8/.

В связи с переходом на принципы рыночной экономики в здравоохранении встал вопрос о внедрении финансового менеджмента, предполагающего оптимизацию ресурсного потенциала. Основная задача финансового менеджмента –создание финансовой устойчивости как системы в целом, так и отдельных ее элементов, что требует знания и соблюдения основных принципов финансового менеджмента- планирования, управления финансирования и контроля/9/.


Рисунок 3.1 - Реформа финансирования здравоохранения

2. ПЛАНИРОВАНИЕ И ФИНАНСИРОВАНИЕ УЧРЕЖДЕНИЙ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

2.1 Планирование деятельности учреждений здравоохранения

Планирование в здравоохранении – это обоснование и разработка определенного соотношения потребностей населения в медицинской помощи, лекарственном обеспечении и санитарно – противоэпидемическом обслуживании с возможностями их удовлетворения.

Основные принципы планирования в здравоохранении представлены на рисунке 1.2

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПЛАНИРОВАНИЯ

В ЗДРАВООХРАНЕНИИ


Рисунок 1.2 - Основные принципы планирования в здравоохранении


Это требует высокого уровня организации управления учреждениями здравоохранения, укрепления их материально-технической базы, улучшения финансирования, повышения качества и эффективности медицинского обслуживания.

В условиях рыночной экономики содержание и методы планирования в здравоохранении существенно изменились. Это обусловлено двумя факторами:

- децентрализацией системы управления здравоохранением как на федеральном, так и на региональном и муниципальном уровнях;

- демонополизацией государственной системы здравоохранения /10/.

При планировании здравоохранения не потерял своей актуальности нормативный метод планирования, основанный на использовании норм и нормативов.

Согласно статьи 41 Конституции /1/ Российской Федерации медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

С этой целью разработана Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, утвержденная Постановлением Правительства РФ от 11.09.1999 №1096 с последующими дополнениями и изменениями, в которой определены федеральные нормативы объемов различных видов медицинской помощи. На их основе разработаны «Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования Территориальных Программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи», утвержденные Минздравом РФ №2510/9257-01-34, ФФОМС №31-59/40-1 от 28.08.2001 года /11/.

Цель разработки Территориальных Программ:

- создание единого механизма реализации конституционных прав граждан Российской Федерации по получению бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и качества за счет всех источников финансирования;

- обеспечение сбалансированности обязательств государства по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи и выделяемых для этого финансовых средств;

- повышение эффективности использования имеющихся ресурсов здравоохранения.

В качестве нормативов объемов стационарной медицинской помощи Программой установлены следующие показатели:

Средний норматив койко - дней на 1000 жителей . Показатель представляет собой сумму произведений показателей уровня госпитализации на 1000 населения по профильным отделениям на соответствующие показатели средней длительности пребывания больного в профильном отделении стационара и определяется по формуле:

i i i

n к/д = SUM (УгхТдл), (1,2)

где Уг - уровень госпитализации по профильным отделениям;

Тдл - длительность пребывания больного в профильном отделении.

Согласно Постановлению Правительства от 24 июля 2001 года N 550

в среднем по Российской Федерации /12/ при реализации Программы средний норматив койко-дня устанавливается в размере 2812,5 койко-дней на 1000 жителей, уровень госпитализации Уг = 196,0 на 1000 жителей; средняя длительность пребывания 1-го больного в стационаре Тдл = 14,3 дня.

При расчетах нормативов по Российской Федерации было принято следующее соотношение взрослых и детей в структуре населения: 22% (коэффициент 0,22) - дети; 78% (коэффициент 0,78) - взрослые.

Распределение норматива койко - дней по уровням оказания медицинской помощи (клиническому, городскому, районному) проводится на основе критериев, принятых в системе лицензирования учреждений и распределения их по категориям, т.е. к клиническому уровню относятся учреждения областного, республиканского и федерального уровней с высокой степенью фондооснащенности и специализации медицинской помощи.

Особенностью нормативов, распределенных по уровням оказания медицинской помощи, состоит в их ресурсоорганизующей и ресурсосберегающей роли. Именно такой подход позволит рационально распределить не только коечный фонд по иерархическим уровням организации медицинской помощи, но и сбалансировать необходимые финансовые поступления в учреждения разного уровня путем умножения стоимости койко - дня по каждому профилю на планируемое число койко - дней по данному профилю.

Средние показатели числа койко - дней госпитализации подлежат коррекции

с учетом заболеваемости и демографического состава населения субъекта Федерации.

В качестве норматива объема амбулаторно - поликлинической помощи установлено количество посещений "Vi" на 1000 жителей в год. В нормативе учитывается помощь, оказываемая территориальными поликлиниками, стоматологическими поликлиниками, специализированными поликлиниками, специализированными диспансерами, диагностическими центрами.

Средний норматив устанавливается 9198 посещений в год на 1000 жителей и подлежит коррекции с учетом заболеваемости и демографического состава субъекта Федерации.

Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи включают все статьи расходов согласно бюджетной классификации и скорректированы по индексу - дефлятору к ВВП на 1999 - 2009 годы.

- норматив затрат на один койко - день в стационаре Sкд = 262,9 рублей;

- норматив затрат на одно посещение амбулаторно - поликлинического учреждения Sv = 44,9 рублей;

-средняя стоимость одного вызова скорой медицинской помощи - 408,1 рублей.

Для расчета данных по профилям отделений и специальностей необходимо полученные средние стоимости перемножить на относительные коэффициенты стоимости одного койко - дня (Rki) и одного посещения (Rvi), которые будут повышать или понижать средний Базовый уровень стоимости одного койко-дня и одного врачебного посещения в зависимости от профиля отделения и уровня оказания медицинской помощи (клинического, городского, районного).

Территориальные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, обеспечивающих реализацию государственных, муниципальных медицинских услуг (далее - территориальные нормативы финансовых затрат), должны обеспечивать покрытие всех затрат медицинских учреждений по всем статьям расходов на оказание гарантированных объемов бесплатной медицинской помощи из всех источников финансирования, предоставляемой в порядке и на условиях Территориальной программы. При расчете территориальных нормативов финансовых затрат учитывается реальность обеспечения нормативной загрузки действующей сети амбулаторно - поликлинических и стационарных учреждений в соответствии с рекомендуемыми Минздравом России нормами нагрузки учреждений, адаптированными к местным условиям.

Проводится коррекция средних нормативов стоимости койко - дня и врачебного посещения путем умножения их на поясные и региональные индексы, которые приводятся по данным Минэкономики России, используемым при прогнозировании социально - экономического развития Российской Федерации на расчетный период.

Структура расходов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи является ориентировочной, ненормативной и должна корректироваться на местах в зависимости от социально - экономического состояния субъекта Российской Федерации, уровня цен и т.п.

Примерная структура финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2008 год приведена в таблице 1.2 .

Таблица 1.2 - Примерная структура финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2008 год

В процентах

Наименование статей расходов бюджетов РФ

Затраты на скорую медпомощь

(один вызов)

Затраты на амбулаторно-поликлиническую помощь

(одно посещение)

Затраты на стационарную помощь (один койко-день)

(1посещение)

Затраты на диагностические услуги
В поликлинике В стационаре
Оплата труда 34,0 41,1 13,1 10,0 11,0
Начисления на оплату труда 13,1 15,8 5,0 3,0 4,0
Медикаменты и перевязочные средства 2,6 10,2 25,5 51,0 48,0
Продукты питания - - 12,3 - -
Мягкий инвентарь и обмундирование 0,8 0,3 1,7 2,0 1,0
Оплата коммунальных услуг 16,7 21,8 17,0 5,0 6,0
Приобретение оборудования и предметов длительного пользования 27,0 2,5 18,3 23,0 20,0
Капитальный ремонт 5,8 8,3 7,1 6,0 10,0
ВСЕГО 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Свободный расчет стоимости Территориальной программы

проводится по формуле:

iii i

Стпг = SUM /(Вс/п* Sвс/п) + (nк/д*Sк/д)+(V*S)+(Дс*Sд/с)//1000*N + затратына(2.2)

другие виды медпомощи

и АУП системы ОМС

Где С тпг - стоимость территориальной программы государственных гарантий;

В с/п - норматив числа вызовов скорой медицинской помощи на 1000 жителей;

Sвс/п - расчетный территориальный норматив финансовых затрат

на один вызов скорой медицинской помощи;

i

n к/д - норматив числа койко/дней на 1000 жителей;

Sк/д - расчетный территориальный норматив финансовых затрат на

один койко-день;

Vi - норматив числа посещений на 1000 жителей;

Sv- расчетный территориальный норматив финансовых затрат на

одно врачебное посещение;

Дс - норматив числа дней лечения в дневных стационарах;

Sд/с - расчетный территориальный норматив финансовых затрат на

один день пребывания в дневном стационаре;

N - среднегодовая численность населения по прогнозу Министерства экономики Российской Федерации (соответственно субъекта Российской Федерации) на расчетный период.

При наличии достаточных финансовых возможностей в Территориальных фондах обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации (далее – ТФОМС) предлагаемый вариант расчетов Территориальной программы может быть расширен. Для определения реалистичности Программы и ожидаемых объемов финансирования следует провести анализ фактически сложившейся ситуации по данным статистических и финансовых отчетов и сравнить их с расчетной программой. Сопоставление позволит выявить расхождения (дефицит или избыток) по отдельным группам показателей и максимально сбалансировать потребности и возможности в финансировании Программы за счет "собственных" финансовых источников.

При планировании деятельности учреждений здравоохранения на микроуровне используются следующие формулы, отраженные в таблице 2.2

Таблица 2.2 - Формулы, используемые для планирования деятельности учреждений здравоохранения

Наименование показателя Формула Составляющие
Среднегодовое количество коек Кcр = К н + (К к – К н ) n/12,

Где Кср – среднегодовое количество коек;

Кн - количество коек на начало года;

Кк -количество коек на конец года;

n- число месяцев функционирования вновь развернутых коек.

Количество койко-дней Ккд = Чк * Кср,

Где Ккд -количество койко-дней;

Чк – число дней функционирования койки в год;

Кср – среднегодовое количество коек.

Годовой фонд заработной платы

ФЗПг = Кср * ЗПк,

Где ФЗПг – годовой фонд заработной платы,

ЗП - средняя заработная плата на одну койку в год.

Расходы на медикаменты

Рм = Nр * Ккд,

Где Рм – расходы на медикаменты в стационарах;

Nр – норма расходов на медикаменты;

Ккд – количество койко-дней.

Расходы на канцелярские и хозяйственных нужды

Ск = Nр * Кср,

Где Ск – сумма канцелярских и хозяйственных расходов,

Nр – норма расходов на одну койку в год.

Кср – среднегодовое количество коек.

Расходы на мягкий инвентарь

Рми = Рднк + Рдк,

Где Рми - расходы на мягкий инвентарь;

Рднк - расходы на дооборудование новых коек; Рдк -расходы на оборудование прежних коек.

Расчет прироста коек

Пк = Кк – Кн,

Где Пк – прирост коек за год;

Кк – количество коек на конец года;

Кн – количество коек на начало года.

Расходы на дооборудование новых коек

Рднк = Пк * Nднк,

Где Рднк – расходы на дооборудование новых коек,

Nднк – норма расходов на дооборудование одной койки.

Далее определяется свод всех расходов:

Ср = ФЗП + Нфзп + Срм + Срк + Срп +Сми, (2.3)

Где Ср – общая сумма расходов,

ФЗП – фонд заработной платы и административно – управленческого персонала;

Нфзп – начисления на фонд заработной платы;

Срм – общая сумма расходов на медикаменты;

Срх – сумма хозяйственных и канцелярских расходов;

Срп – сумма расходов на питание;

Сми – сумма расходов на мягкий инвентарь.

Итог сметы – свод затрат по всем статьям расходов.

При составлении сметы медицинского учреждения используются материалы экономического анализа исполнения смет за предшествующие один – три года. Выводы по материалам анализа позволяют уточнить размеры отдельных расходов, некоторые расчетные нормы, выявить динамику показателей и установить влияние различных факторов на отклонение по статьям сметы расходов. При условии инфляционного роста размер показателей может корректироваться на коэффициент инфляционных ожиданий по согласованию с вышестоящими органами управления здравоохранением./6/. Исходя из вышеизложенного отметим следующее:

- нормативная база, используемая для планирования деятельности учреждений здравоохранения в современных условиях, унаследована от командно-административной системы управления здравоохранением;

- старые стоимостные нормативы не пересматривались много лет и механически корректируются с помощью индексов – дефляторов, причем рассчитанных для экономики в целом;

- потребности в финансировании, рассчитанные вышеуказанным способом даже на основе несовершенной нормативной базы, оказываются существенно выше тех финансовых ресурсов, которые выделяются Министерству здравоохранения Российской Федерации и корректируются им в сторону уменьшения; Сметное планирование воспроизводит затратный тип хозяйствования и не создает у учреждения стимулов к более рациональному использованию ресурсов.


2.2 Финансирование учреждений здравоохранения

2.2.2 Бюджетное финансирование

Самой большой проблемой здравоохранения в современных условиях является - финансирование. Основной сложностью является не расчет потребности в финансировании, а нахождение средств на существование и умение просуществовать на выделенные средства. В современной России сложилась бюджетно-страховая система финансирования здравоохранения.

К источникам финансирования относятся:

1. Средства федерального бюджета и бюджетов субъектов Российской Федерации, местного самоуправления;

2. Средства обязательного медицинского страхования (далее ОМС );

3. Средства добровольного медицинского страхования (далее ДМС );

4. Средства предприятий ;

5. Средства населения за оказанные медицинские услуги;

6. Благотворительная помощь

Источники финансирования учреждений здравоохранения представлены на рисунке 1.2


Рисунок 1. 2 - Источники финансирования учреждений здравоохранения

Все источники финансовых средств разделяются и должны регулироваться соответствующими нормативными актами и положениями.

Правительство Российской Федерации, субъекты Федерации, местная администрация определяют порядок формирования и использования денежных средств.

Модель финансовых потоков в здравоохранении можно представить в соответствии с рисунком 2.2.


Рисунок 2.2 - Модель финансовых потоков учреждения здравоохранения

Бюджетное финансирование в здравоохранении представляет собой основной источник средств некоммерческой медицинской деятельности, осуществляется государством или иным собственником учреждения здравоохранения на основании сметы расходов /13/.

Динамика расходов федерального бюджета на здравоохранение и физическую культуру в 2006 –2008 годах представлена в таблице 1.2 и на рисунке 2.3/14,15,16/.

Для расчетов, приведенных в таблице, использовались показатели валового внутреннего продукта (далее ВВП), который в 2006 году составил 9040,8 млрд рублей, в 2007 году – 10950,0 млрд рублей, а в 2008 году составляет 13050, 0 млрд рублей.

Таблица 1.2 – Динамика расходов федерального бюджета на здравоохранение и физическую культуру за 2006-2008 годы

Раздел федерального бюджета

2006 год 2007 год 2008 год
млн рублей В процентах млн рублей В процентах Млн рублей В процентах
Фактически исполнено ВВП Удельный вес Ожидаемое исполнение ВВП Удельный вес Утверждено законом ВВП Удельный вес

Расходы , всего

В том числе:

1321903 14,6 100 2106031 19,2 100 2345641 17,9 100
Здравоохранение и физическая культура 23085,1 0,26 1,7 31469,8 0,29 1,5 39344,8 0,3 1,7

Рисунок 2.3 - Динамика расходов на федерального бюджета на здравоохранение и физическую культуру за 2006-2008 годы

Как видно из таблицы 1.2 расходы на здравоохранение в Российской Федерации, выраженные в процентах к валовому внутреннему продукту, очень низкие и в течение трех лет остаются на одном уровне.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует на охрану здоровья населения расходовать не менее 6-6,5 % от валового внутреннего продукта . Развитые страны Западной Европы , Япония расходуют на цели здравоохранения 8-10 % валового внутреннего продукта, а Соединенные Штаты Америки – свыше 13% ВВП. Расходы на здравоохранение в США в несколько раз превышают соответствующие расходы на оборону страны/10/.

Данные приведены в таблице 2.2 и на рисунке 2.4

Таблица 2.2 - Общие расходы на здравоохранение к ВВП в зарубежных странах в 2007-2009 годах В процентах

Страна 2007 2008 2009
США 12,9 13,0 13,0
Германия 10,6 10,7 10,6
Франция 9,3 9,4 9,5
Великобритания 6,8 7,1 7,3
Чехия 7,1 7,2 7,2
Венгрия 6,9 6,8 6,8

Рисунок 2.4 – Расходы на здравоохранение в развитых странах и России в 2008 году

Из приведенных данных видно, что общие расходы на здравоохранение в процентах к ВВП в развитых странах и даже в странах с переходной экономикой значительно выше, чем в Российской Федерации.

Проектом Федерального закона «О здравоохранении в Российской Федерации», который был принят в первом чтении еще в 1999 году, предусматриваются расходы на здравоохранении в размере не менее 5% от ВВП. Вероятно, в связи с тем, что нет реальной финансовой базы для исполнения этого закона, он не принят до сих пор, хотя основополагающие законодательные акты в области здравоохранения уже не отражают реалий современной действительности.

Структура расходов на здравоохранение согласно приложения 7 к Федеральному закону «О федеральном бюджете на 2008 год» /16/ определена следующим образом, данные представлены в таблице 2.3 и на рисунке 2.5

Таблица 2.3 - Структура расходов на здравоохранение в 2008 году

В тысячах рублей

Наименование расходов

Сумма

Здравоохранение ВСЕГО

В том числе:

31738026,2
Государственное управление и местное самоуправление, международная деятельность 569203,7
Фундаментальные исследования и содействие научно-техническому прогрессу 563223,1
Государственные капитальные вложения 750700,0
Образование 4422192,4

Больницы, родильные дома, клиники,

Госпитали ,поликлиники, амбулатории

7487418,2
Санатории

1277735,0

Целевые расходы на оказание

Дорогостоящих видов медицинской помощи

Гражданам Российской Федерации

2 996 614,5

Федеральные целевые программы

2193750,0
Санитарно-эпидемиологический контроль 5106436,1
Прочие расходы 6370753,2

Ход обсуждения и принятия федерального бюджета России на 2008 год показал, что при всей сложности решаемых бюджетной политикой проблем социальная сфера обозначена приоритетной. Подчеркнуты гарантии осуществления запланированных социальных расходов независимо от изменения внешних и внутренних условий формирования доходов бюджета 2008 год /17/.

Рисунок 2.5 - Структура расходов федерального бюджета на здравоохранение в 2008 году

Государственные расходы федерального бюджета на здравоохранение в 2008 году в приоритетном порядке будут направляться на мероприятия по улучшению репродуктивного здоровья, охрану материнства и детства, снижение уровня управляемых инфекций за счет вакцинации населения, и в первую очередь детей, стабилизацию социально обусловленных заболеваний.

На реализацию государственной политики в здравоохранении направлены федеральные программы: «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера», включающая подпрограммы «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России», «Сахарный диабет», «Вакцинопрофилактика», «Анти- Вич/СПИД», «Дети России», в том числе подпрограмма «Безопасное материнство»; «Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту»; «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации». В условиях недостаточного финансирования здравоохранения все большее значение приобретает реализация целевых программ в области охраны здоровья населения. Программно-целевое управление позволяет не только концентрировать ресурсы на приоритетных направлениях, но и осуществлять комплексный подход к решению наиболее актуальных проблем в здравоохранении на основе межотраслевого взаимодействия.

Федеральные программы в области здравоохранения стимулируют участие органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в решении насущных проблем охраны здоровья населения на своих территориях на основе софинансирования или принятия и реализации собственных аналогичных программ. Механизм участия территориальных органов власти в медицинских целевых программах может реализовываться в рамках трехсторонних соглашений между Министерством здравоохранения Российской Федерации, Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования и органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации. В связи с этим можно говорить о стимулирующим характере федеральных целевых программ, способных привлечь дополнительные финансовые и материальные ресурсы для достижения особо значимых целей в области охраны здоровья населения/18/В статье «Федеральный бюджет: итоги и задачи»/19/ министр финансов Российской Федерации А. Л. Кудрин отмечает, что прежде всего бюджет 2008 года характеризует социальная направленность. В 2008 году было проведено финансовое обеспечение дальнейшего повышения зарплат работников здравоохранения, а также переход от единой тарифной сетки к отраслевой системе оплаты труда. В 2007 году средний оклад врача увеличился на 90%, медсестры – на 84%.В 2008 году зарплата медицинских работников увеличилась на 8,2%.

В 2007 году на здравоохранение в федеральном бюджете отводилось 1,6 копеек с 1 рубля, а в бюджетах регионов – 14 копеек. Таким образом, основное бремя социальных расходов ложится на плечи территорий, что обусловливает необходимость формирования полноценной доходной базы бюджетов субъектов Российской Федерации /17/.Рассмотрим динамику расходов на здравоохранение и физическую культуру из бюджета Ростовской области за 2006-2008 годы/21,22,23/ Данные представлены в таблице 2.4 и на рисунке 2.6

Таблица 2.4 - Динамика расходов на здравоохранение и физическую культуру из бюджета Ростовской области за 2006-2008 годы В тысячах рублей

Расходы бюджета 2006 год 2007 год 2008 год
Здравоохранение и физическая культура 956634,1 726752,2 818579,3

Рисунок 2.6 - Динамика расходов на здравоохранение и физическую культуру из бюджета Ростовской области за 2006-2008 годы

Из представленных данных видно, что наибольший объем ассигнований на здравоохранение и физическую культуру был произведен в 2006 году, в 2007 году объем уменьшился на 229881,9 тысяч рублей или на 24%. В 2008 году запланированный объем ассигнований по сравнению с 2007 году увеличился на 91827,1 тысяч рублей или на 12,6%.

Можно сделать вывод о нестабильности выделения ассигнований на здравоохранение и физическую культуру из областного бюджета, вероятно, это связано с тем, что в областном бюджете на 2006 год были предусмотрены дотации и субвенции из федерального бюджета в сумме 5017,2 тысяч рублей, оплата отдельных льгот, установленных законодательством в сумме 56564,0 тысяч рублей, осуществление специальных программ в сумме 36270,0 тысяч рублей. В областном бюджете на 2007 год и на 2008 год эти статьи не предусмотрены.

Несмотря на это, запланированный темп роста расходов на здравоохранение и физическую культуру в 2008 году по сравнению с 2007 году составит 112,6%. Это говорит о том, что областной бюджет на 2008 год за счет отмены льгот и без дотаций из федерального бюджета смог запланировать ассигнования на здравоохранение и физическую культуру за счет собственных источников. Структура расходов бюджета Ростовской области на здравоохранение 2008 году/23/ представлена в таблице 2.5 и на рисунке 2.7.

Таблица 2.5 - Структура расходов бюджета Ростовской области на 2008 год В тысячах рублей

Наименование расходов Сумма
Больницы, роддома, поликлиники,госпитали 132517,9
Дома ребенка 12464,7
Станции переливания крови 22334, 7
Санатории 10715, 5
Целевые расходы на оказание дорогостоящей медицинской помощи 28923, 7
Прочие расходы 419622, 8


Рисунок 2.7 - Структура расходов бюджета Ростовской области на здравоохранение в 2008 году

В Ежегодном послании Федеральному Собранию/24/ Президент РФ В.В. Путин отметил, что бюджетный процесс нуждается в дальнейшем совершенствовании. Среди основных проблем было указано на отсутствие четкого разграничения расходных полномочий и доходных источников между уровнями бюджетной системы.

Исполнительная и законодательная власть должны осуществить рационализацию расходов бюджета, сократить неэффективные государственные (муниципальные) обязательства и расходы, создать действенную систему управления государственными расходами.

Для этого необходимо провести работу, в частности, по следующим направлениям.

1. Продолжить упорядочение системы социальных льгот и выплат, предусмотрев при этом замену большинства категориальных льгот адресными формами социальной поддержки населения, а также ликвидацию ведомственных льгот.

2. Необходимо создать систему планирования и мониторинга социально-экономической результативности бюджетных расходов с помощью качественных и количественных индикаторов - как в отношении бюджетов всех уровней, так и в отношении конкретных бюджетополучателей.

2.3 Внебюджетное финансирование

2.3.1 Обязательное медицинское страхование

Активный поиск и внедрение в систему здравоохранения новых форм управления, планирования и финансирования пока еще не устранил недостатков финансового обеспечения здравоохранения, но, как и в большинстве зарубежных стран, создал определенные предпосылки для решения этой задачи. Они основаны на системе страхования.

В России, как и во многих развитых странах, таких как Франция, Германия, Италия и др., финансирование имеет смешанный бюджетно – страховой характер, при котором за счет бюджета оплачиваются целевые программы, капитальные затраты и вложения и некоторые другие. Финансирование основной части медицинской помощи трудоспособного населения осуществляется с помощью медицинского страхования.

В период перехода к рыночной экономике поиск эффективных механизмов для улучшения деятельности службы охраны здоровья населения привел прежде всего к необходимости поиска путей альтернативных и дополнительных путей ее финансирования./25/

В 1991 году был принят закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан»/26/,который определил правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации.

Согласно статьи 1 Закона медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование. Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования создаются Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово - кредитные учреждения.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования создается Правительством Российской Федерации и осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования создаются соответствующими органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и законами субъектов Российской Федерации. Фонды обязательного медицинского страхования предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. Финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. С 1 января 2006 года взносы в фонды обязательного медицинского страхования уплачиваются в составе единого социального налога (взноса), порядок исчисления и уплаты которого установлен главой 24 Налогового кодекса РФ/27/.Статьей 241 установлены ставки в Фонды обязательного медицинского страхования: В Федеральный фонд обязательного медицинского страхования – 0,2% , в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования - 3,4% от сумм выплат физическим лицам.

Согласно статьи 145 Бюджетного Кодекса Российской Федерации/20/ бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования рассматривается и утверждаются Федеральным Собранием в форме федерального закона одновременно с принятием федерального закона о федеральном бюджете на очередной финансовый год. Проект бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования представляются органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации на рассмотрение законодательных органов субъектов Российской Федерации одновременно с представлением проектов законов субъектов Российской Федерации о бюджете на очередной финансовый год и утверждаются одновременно с принятием законов субъектов Российской Федерации о бюджете на очередной финансовый год. Динамика расходов Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2006-2008 годы/28,29,30/ представлена в таблице 2.6 и на рисунке 2.8.

Таблица 2.6 - Динамика расходов Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2006-2008 годы

В миллионах рублей

Расходы 2006 год 2007 год 2008 год
Расходы Федерального фонда обязательного медицинского страхования 2680,0 3960,0 5314,33

Из приведенных данных видно, расходы Федерального фонда ОМС в 2007 г. по сравнению с 2006 г. в абсолютном выражении увеличились на 1280,0 млн. руб., темп роста расходов в 2007 г. по отношению к 2006 г. составил 147,8%.В 2008 г. расходы увеличились на 1354,33 млн. руб. по сравнению с 2007 г., темп роста составил 134,2%, а по сравнению с 2006 г. – на 198,3%, т.е. расходы увеличились почти в два раза.


Рисунок 2.8 - Динамика расходов Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2006-2008 годы

В течение трех лет основным направлением расходов Федерального фонда ОМС является выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС и расходы на осуществление финансирования целевых программ оказания медицинской помощи по ОМС.

Динамика расходов Ростовского областного фонда обязательного медицинского страхования за 2006-2008 годы/31,32,33/ представлена в таблице 2.7 и на рисунке 2.9.


Таблица 2.7 - Динамика расходов Ростовского областного фонда обязательного медицинского страхования за 2006-2008 годы

В тысячах рублей

Расходы 2006 год 2007 год 2008 год
Расходы Областного фонда обязательного медицинского страхования 1780328,1 2692513,8 3201767,1

Рисунок 2.9 - Динамика расходов Ростовского областного фонда обязательного медицинского страхования за 2006-2008 годы

Как видно из представленных данных в течение трех лет происходит рост расходов областного фонда обязательного медицинского страхования. В 2006 году на 912185,7 тыс рублей или на 64,6%, в 2008 году по сравнению с 2007 году на 509253,9 тыс рублей или на 18,9%.

Распределение расходной части фонда в 2008 году производится следующим образом: 2930652,1 тыс рублей на финансирование областной программы обязательного медицинского страхования,124115,0 тыс рублей–на выполнение управленческих функций Ростовского областного фонда обязательного медицинского страхования и его филиалов, 147000,0 тыс рублей-резервный фонд.

На сегодняшний день фактическая обеспеченность системы ОМС почти на 40% ниже потребности. Целевой источник финансирования системы ОМС в виде тарифа страхового взноса (3,6%) несопоставимо мал по сравнению с расчетным (10,6%) и отсутствуют достаточные средства на уровне местных бюджетов для платежей за неработающее население.

Ряд авторов /8,10 / предлагает комплекс мер по реформированию системы обязательного медицинского страхования:

1. Формирование "витального" пакета услуг, включающего первичную медико-санитарную помощь, мероприятия по поддержанию медико-санитарного благополучия, лечение инфекционных заболеваний и др.;

2. Определение по каждой нозологической форме минимального набора медицинских услуг и лекарственных средств, гарантируемых каждому больному, а сверх этих наборов разрешить легальные доплаты пациентов;

3.Введение соплатежа страхового взноса на ОМС для работающих граждан:помимо взноса работодателя, определенную сумму доплачивает работник в виде определенного процента от заработка;

4.Объединение ОМС и системы социального страхования:

Создание единой системы обязательного медико-социального страхования и перераспределении собираемых в ее рамках взносов в пользу обязательного медицинского страхования.

Все эти предложения требуют тщательной разработки и закрепления на законодательном уровне.


2.3.2 Добровольное медицинское страхование

Программа государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению обеспечена средствами лишь на 60 %. Дефицит покрывается вынужденными расходами пациентов на оплату лекарств и медицинских услуг.

В современных условиях лечебные учреждения пытаются привлекать различные источники поступления средств: фонды обязательного медицинского страхования, доходы населения и предприятий, направленные на оплату медицинских услуг, пожертвования /34/. Одной из возможностей покрытия дефицита из негосударственных источников являются средства добровольного медицинского страхования ( далее ДМС).

Добровольное медицинское страхование – один из видов страховой деятельности – относится к личному страхованию. В ДМС формируются страховые фонды для возмещения ущерба в результате страхового события – обращения за медицинской помощью, вероятность наступления которого (риск) рассчитывается на основе статистических сведений. Проводится ДМС только страховыми организациями, имеющими лицензию Департамента по надзору за страховой деятельностью Минфина России. Регулируется деятельность субъектов, участвующих в ДМС, Гражданским кодексом РФ, федеральным законом «О страховой деятельности в Российской Федерации» и Законом «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» /26/.

На страховом рынке России предлагают различные страховые медицинские программы более тысячи страховых компаний. Программ различаются по объему страхового покрытия, цене страхового полиса, условиям оплаты медицинской помощи, по ДМС перечню и качеству страховых и медицинских услуг, включенных в программу страхования. С начала девяностых годов рынок развивался интенсивно, но рывками, отражая особенности национального налогообложения и состояние российской экономики /34/.

По отношению к лечебным учреждениям медицинские страховые компании выступают как оптовые покупатели, заказчики медицинских услуг и поэтому они претендуют на скидки и льготы при заключении договора на медицинское обслуживание застрахованных.

Рисунок 2.10 отражает систему взаимоотношений лечебного учреждения с юридическими и физическими лицами – заказчиками и потребителями этих медицинских услуг.

Договор страхования Договор страхования


Договор возмездного оказания

медицинских услуг


Рисунок 2.10 - Модель финансовых потоков при заключении договора добровольного медицинского страхования

Добровольное медицинское страхование обеспечивает формирование стабильного поступления финансовых средств в медицинские учреждения и гарантирует необходимый объем и качество медицинской помощи в зависимости от индивидуальных потребностей.

Отличие программ ДМС от программы ОМС определяется следующими позициями:

1. Медицинская помощь по программам ДМС оказывается, как правило, медицинскими учреждениями, не работающими в системе ОМС (учреждения федерального подчинения, ведомственные и иные учреждения, не входящие в систему городского здравоохранения);

2.Сервисные характеристики по программам ДМС выше, чем услуг по программе ОМС;

3.Программы ДМС могут включать услуги, не входящие в программу ОМС.

Сравнительный анализ ОМС и ДМС представлен в таблице 2.8

Таблица 2.8 – Сравнительный анализ систем обязательного и добровольного медицинского страхования

ОМС ДМС
Составная часть государственного социального страхования Финансово-коммерческая деятельность, относящаяся к личному страхованию
Объект страхования- поддержание здоровья граждан путем оказания бесплатной медицинской помощи в пределах Базовой программы ОМС Объект страхования – поддержание здоровья граждан путем оказания дополнительной медицинской помощи сверх установленной Базовой программы ОМС
Правила страхования определяются государством Правила страхования определяются страховыми организациями
Всеобщее Индивидуальное или групповое
Источник поступления средств- взносы работодателей и местной администрации за неработающее население Источник поступления средств – личные доходы граждан, перечисления организаций по договору
Тарифы устанавливаются органами исполнительной власти Тарифы устанавливаются договором между медицинским учреждением и страховой компанией
Система контроля качества медицинской помощи осуществляется органами управления здравоохранением, страховыми компаниями Система контроля качества устанавливается на договорных началах между страховщиком и медицинским учреждением
Оплата медицинских услуг осуществляется страховщиком по утвержденным тарифам Оплата медицинских услуг осуществляется страховщиком в размере, определенном в договоре

Традиция страховать здоровье и расходы на медицинское обслуживание у населения отсутствует. Для большинства граждан России ДМС в индивидуальном варианте недоступно из-за дороговизны. Высокая стоимость полиса ДМС обусловлена тем, страхователь через ДМС заново вынужден оплачивать всю программу обязательного медицинского страхования по рыночным ценам без учета его участия путем налогов и взносов по обязательному медицинскому страхованию в формировании общественных фондов потребления, направляемых на здравоохранение.

Ряд авторов/8,34/ предлагает в целях эффективного использования общественных фондов потребления, и прежде всего бюджетов различных уровней, ввести персонифицированный учет выделения и расходования средств (принцип «деньги за пациента») или подушевой принцип финансирования программы государственных гарантий и устранить порочный круг двойной оплаты: все плательщики единого социального налога с легкостью принимают установленные страховщиком цены ДМС без какого-либо уменьшения их на гарантированные государством минимальные объемы медицинской помощи, за которые они ежемесячно перечисляют в бюджет 3,6% от фонда оплаты труда. Необходимо разрабатывать совместные программы ОМС и ДМС и устранять практику «двойной оплаты» одной медицинской услуги, оказываемой медицинским учреждением.

2.3.3 Платные медицинские услуги

Современный этап реформирования отечественного здравоохранения характеризует развитие рынка платных медицинских услуг, который обладает существенной емкостью и значительным потенциалом роста. Это негосударственный источник финансирования в условиях минимальных бюджетных ассигнований и неадекватной оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования приобретает исключительную значимость для отрасли. Реализация данного канала финансирования будет бесспорно способствовать увеличению медико – экономической эффективности функционирования здравоохранения в целом, так и конкретного учреждения /35/ Платные медицинские услуги предоставляются на основе Правил предоставления платных медицинских услуг населению/36/, которые определяют порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению (дополнительных к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи) лечебно-профилактическими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности и являются обязательными для исполнения всеми медицинскими учреждениями.

Предоставление платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями осуществляется при наличии у них сертификата и лицензии на избранный вид деятельности.

Государственные и муниципальные медицинские учреждения оказывают платные медицинские услуги населению по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением.

Медицинские учреждения обязаны вести статистический и бухгалтерский учет результатов предоставляемых платных медицинских услуг населению, составлять требуемую отчетность и представлять ее в порядке и сроки, установленные законами и иными правовыми актами Российской Федерации.

Государственные и муниципальные медицинские учреждения, предоставляющие населению платные медицинские услуги, обязаны вести

статистический и бухгалтерский учет и отчетность раздельно по основной деятельности и платным медицинским услугам.

Цены на медицинские услуги, предоставляемые населению за плату, устанавливаются в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Расчеты с населением за предоставление платных услуг осуществляются медицинскими учреждениями с применением контрольно-кассовых машин.

При расчетах с населением без применения контрольно-кассовых машин медицинские учреждения должны использовать бланк, являющийся документом строгой отчетности, утвержденный в установленном порядке.

За невыполнение настоящих Правил медицинское учреждение в установленном порядке может быть лишено лицензии или права предоставления населению платных медицинских услуг.

Объем оказанных медицинских услуг постоянно растет. Данные показаны на рисунке 2.11 . Если в 2006 году он составил 19,8 млрд. рублей, то в 2008 году уже 37,8 млрд рублей.


Рисунок 2.11 – Динамика расходов населения на поатные медицинские услуги за 2006-2008 годы

Вместе с тем развитие платных медицинских услуг сопровождается рядом негативных явлений.

Недостаточный контроль за организацией предоставления платных медицинских услуг приводит к скрытой коммерциализации в амбулаторно - поликлинических и больничных учреждениях, получению медицинским персоналом "вознаграждения" напрямую, несоответствию стоимости услуг качеству обслуживания и существующим стандартам, развитию теневого оборота средств в системе здравоохранения.

В этой связи политика государства должна быть направлена на создание условий, препятствующих развитию нелегального рынка медицинских услуг, на достижение баланса между объемом бесплатной медицинской помощи и ее финансовым обеспечением, на ликвидацию необоснованного разрыва в уровне оплаты труда в реальном секторе экономики и бюджетной сфере, в том числе в здравоохранении, на дальнейшее совершенствование обязательного и развитие добровольного медицинского страхования, а также частного здравоохранения.

Необходимо разработать четкие критерии, позволяющие разграничить медицинские услуги, оказываемые за счет различных источников финансирования.

Актуальным представляется также совершенствование нормативной базы и расширение деятельности субъектов медицинского страхования по обеспечению защиты прав граждан при медицинском обслуживании.

Следует усилить контроль за организацией и качеством оказания платных медицинских услуг населению, а также за правильностью взимания платы с населения со стороны всех государственных органов и организаций в соответствии с действующим законодательством /37/.


3.АНАЛИЗ СИСТЕМЫ ПЛАНИРОВАНИЯ И ФИНАНСИРОВАНИЯ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (НА ПРИМЕРЕ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ № 1 ГОСУДАРСТВЕННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ «ЮЖНЫЙ ОКРУЖНОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»)

3.1 Характеристика учреждения

Государственное учреждение "Южный окружной медицинский центр Министерства здравоохранения Российской Федерации" (далее -ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ») учреждено Министерством здравоохранения Российской Федерации приказом от 07. 02.02.г. № 45 и является бюджетным учреждением, деятельность которого согласно статьи 161 Бюджетного Кодекса Российской Федерации /20/ финансируется из федерального бюджета на основе сметы доходов и расходов.

"Южный окружной медицинский центр Министерства

здравоохранения Российской Федерации" является правопреемником реорганизованных - федерального учреждения "Центральная Бассейновая больница Азово-Волго-Донского водного бассейна Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации" и государственного лечебно - профилактического учреждения "Центральная Бассейновая больница Нижне – Волжского водного бассейна Министерства здравоохранения Российской Федерации".

"Южный окружной медицинский центр Министерства здравоохранения Российской Федерации" является государственным федеральным учреждением, действующем на основании лицензии МЗ №0027/03,от 27 января 2008 года, выданной Центральной комиссией Министерства здравоохранения Российской Федерации по лицензированию медицинской деятельности, имеет в оперативном управлении обособленное имущество, самостоятельный баланс, финансовая деятельность ведется по смете доходов и расходов, получает и расходует бюджетные средства согласно статьи 161 Бюджетного Кодекса исключительно через лицевой счет, открытый в Пролетарском отделении Федерального Казначейства Российской Федерации, имеет печать и штампы со своим наименованием, бланки, фирменную символику.

ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» имеет 18 филиала, расположенных на территории Ростовской области, Краснодарского края, Воронежской области, Волгоградской области, Астраханской области и Республики Дагестан .

ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» является некоммерческой организацией. В своей деятельности руководствуется Конституцией РФ, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента РФ, постановлениями и распоряжениями Правительства РФ, приказами Министерства здравоохранения и Уставом, утвержденным приказом Министерства здравоохранения РФ от 22.05.2007 г.№158.

Имущество закрепляется за организацией на праве оперативного управления, соответствующим органом по управлению государственным имуществом, согласно перечня имущества на дату его учреждения.

Финансово-хозяйственная деятельность учреждения осуществляется в соответствии с утвержденной сметой доходов и расходов. ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» имеет разрешение Минздрава РФ на оказание платных медицинских услуг населению от 21.06.2007 г. №10-5/1147 и доходы, полученные от предпринимательской и иной деятельности, приносящей доход, в полном объеме учитываются в смете доходов и расходов по внебюджетным источникам. ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» строит отношения с другими учреждениями, предприятиями, физическими лицами на основе договоров .

Управление учреждением осуществляется в соответствии с законодательством РФ и Уставом . Высшим должностным лицом является Директор, назначаемый на должность и освобождаемый от нее приказом Министерства здравоохранения.

Правительство РФ постановлением от 14.12.2005 г.№ 954 присудило премию в области качества продукции, услуг и внедрению высокоэффективных методов управления качеством Государственному федеральному учреждению здравоохранения «Центральная Бассейновая больница Азово-Волго-Донского водного бассейна» правопреемником которого ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ».

На сегодняшний день ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» проводит работу по подготовке аттестации и сертификации медицинских услуг по международным стандартам качества.

3.2 Порядок составления сметы доходов и расходов

Планирование деятельности учреждений здравоохранения рассмотрим на примере Клинической больницы №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» (далее КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ»).

КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» осуществляет медицинскую помощь населению в двух формах:

Стационарной – госпитализация больных,

Амбулаторно-поликлинической – оказание медицинской помощи в поликлинике или на дому.

Основным документом, определяющим плановый объем бюджетных ассигнований и направление средств на определенные цели и виды расходов является смета доходов и расходов -документ, утвержденный в установленном порядке и содержащий расчетные данные по каждому целевому направлению бюджетных ассигнований.

Правильно и обоснованно составленная смета доходов и расходов на очередной календарный год - одно из условий финансовой стабильности учреждения здравоохранения.

Одним из основных показателей работы КБ №1 является коечный фонд, а амбулаторно – поликлинического отделения – число врачебных должностей и посещений.

Расчетной единицей для определения расходов на содержание стационара является койка, поликлиники – врачебная должность.

Отдел медицинской статистики представляет в отдел экономики, планирования и финансирования план работы койки и расчет индивидуальных норм нагрузки специалистов, работающих в поликлинике КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» (смотри приложение А)

Таблица 3.1 - План работы койки в 2008 году

Наименование отделений Количество коек Дни работы койки Количество койко-дней
Терапевтическое 70 316 22120
Хирургическое 40 310 12400
Детское 40 315 12600
Неврологическое 35 310 10850
Гинекологическое 30 340 10200
Урологическое 40 310 12400
Отоларингологическое 30 330 9900
ВСЕГО 285 319 90470

В 2008 году не разворачивались новые койки, поэтому среднегодовое количество коек планировалось аналогично 2007 году.

Число дней функционирования одной койки в году по каждому профилю коек различно и определяется с учетом статистических данных о средней длительности пребывания больного на койке и простое койки.

При определении числа дней функционирования койки учитывается время профилактического ремонта, дезинфекции, карантина и других причин. В среднем по году время, необходимое для проведения этих мероприятий, принимается равным 30 дням.

Для исчисления расходов на приобретение медикаментов и расходов на питание больных используется такой показатель как койко-день, который определяется путем умножения среднегодового количества коек на число дней функционирования койки.

Расчет индивидуальных норм нагрузки врачей поликлиники определяется исходя из числа посещений на 1 час работы за предыдущий год, числа часов работы врачей в смену, числа рабочих дней в году и количества врачебных должностей (Смотри Приложение А)

Смета составляется в строгом соответствии с Федеральным законом от 15.08.1996 №115-ФЗ в редакции от 07.05. 2007 года «О бюджетной классификации РФ»/38/ и приказом Минфина РФ от 11.12.2007 №127н «Об утверждении указаний о порядке применения бюджетной классификации РФ»/39/.

В состав экономической классификации входят группы, подгруппы и статьи, подстатьи расходов.

На предметную статью 110100 Оплата труда ,подстатью 110110 Оплата труда гражданских служащих относятся расходы по оплате труда работников, включая начисленные и подлежащие уплате суммы налогов на доходы физических лиц (как по оплате труда, так и на выплаты работникам, производимые за счет средств Фонда социального страхования Российской Федерации), а также добровольных взносов работника в профессиональный союз.

При планировании затрат по коду 110110 отдел экономики, планирования и финансирования руководствуется приказом Минздрава РФ от 15 октября 1999 года № 377. "Об утверждении Положения об оплате труда работников здравоохранения" и приказом Минздравмедпрома РФ от 18.01.1996 г. №16 "О введении форм штатных расписаний учреждений здравоохранения".

Расчеты потребности в средствах на годовой плановый фонд оплаты труда (ФОТ) Клинической больницы №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» осуществляются исходя из среднего должностного оклада согласно Единой тарификационной сетки (Смотри Приложение Б)

Сумма по должностному окладу за год увеличивается на доплаты и надбавки.

Отдельно планируется заработная плата работников внештатного состава, которые осуществляют текущий и капитальный ремонт зданий и сооружений. В 2008 году расходы на эту статью были запланированы в размере 1296347 рублей.

На предметную статью 110200 начисления на фонд оплаты труда относится единый социальный налог в сумме 35,6% от фонда оплаты труда, начисленного по всем основаниям.

Предметная статья 110300 "Приобретение предметов снабжения и расходных материалов" включает следующие подстатьи:

110310 Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы;

110320 Мягкий инвентарь и обмундирование;

110330 Продукты питания;

110340 Оплата горюче-смазочных материалов;

110350 Прочие расходные материалы и предметы снабжения.

Планирование затрат на медикаменты рассчитывается исходя из количества койко-дней , врачебных посещений и норм расходов медикаментов на один койко-день и одно врачебное посещение, учитывается также льготный отпуск медикаментов. Расчеты представлены в таблице.

Таблица 3.2- Расчет расходов по статье 110310

В рублях

Количество койко-дней, врачебных посещений Расход на единицу,рубли Сумма
Стационар 90470 35 3166450
Поликлиника 193300 3,5 676550

Расход на отпуск бесплатных медикаментов

(100%)

2338 146,00 341348
Расход на льготный отпуск медикаментов (50%) 808 73,00 58984
ИТОГО: 4243332

На подстатью 110320 Мягкий инвентарь и обмундирование относятся расходы на приобретение и изготовление:

матрацев, наматрацников, подушек,постельных принадлежностей (белья, простыней, пододеяльников, наволочек, полотенец и др.), больничной одежды.

Расчет производится согласно приказ Минздрава СССР «Об утверждении табелей оснащения мягким инвентарем больниц, диспансеров, родильных домов, медико-санитарных частей, поликлиник, амбулаторий» от 15.09.1988 N 710/40/.

В нем приведены табели оснащения мягким инвентарем в соответствии с профилем отделений .Стоимость мягкого инвентаря определяется на основании расчетов средних цен по данным бухгалтерского учета.

В качестве примера приведем расчет мягкого инвентаря для терапевтического и неврологического отделений (смотри Приложение В)

Общая планируемая сумма расходов на мягкий инвентарь рассчитывается путем умножения суммы затрат в год на одну койку на количество коек по отделениям, а также умножение суммы затрат в год на 1 врачебную должность на количество врачебных должностей:


Таблица 3.3 - Расчет мягкого инвентаря по отделениям Клинической больницы №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ»

В рублях

Отделение Количество коек Сумма затрат в год на 1 койку Всего затрат Количество врачебных должностей Сумма затрат на врачебную должность Всего затрат
Терапевтическое и неврологическое 105 1055,4 110817 36,75 723,1 26574
Хирургическое и урологическое 80 956,2 76496 18,5 723,1 13377
Детское 40 900,1 36004 7,25 723,1 5242
Отоларингологическое 30 1023,5 30705 14,5 723,1 10485
Гинекологическое 30 896 26880 3,5 723,1 2531
Женская консультация - - - 7 528,1 8978
Остальные врачебные должности - - - 358,75 370 132738
ИТОГО - - 280902 - - 199925

Таким образом, по статье 110320 на 2008 г. было запланировано мягкого инвентаря на сумму 480827 рубля (280902+199925).

На подстатью 110330 Продукты питания относятся расходы на:

питание больных в КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ», а также молочные смеси, получаемые из молочных кухонь для детей первых двух лет жизни и молоко для сотрудников, имеющих вредные условия труда. Планирование осуществляется согласно Приказа Минздрава СССР №369 от 14.06.1989 г. по утвержденному среднесуточному набору продуктов для одного больного, который в 2008 г. составил 29,3 рубля (Приложение Г).

Стоимость среднесуточного набора умножается на количество койко-дней, которое в 2008 г. составило 90470. Таким образом, стоимость питания больных в год планируется в размере 2650771 рублей.

Потребность в молочных смесях планируется исходя из количества детей, количества выдаваемого молока и стоимости молока за литр.

Расчет потребности молока для медицинского персонала, работающего во вредных условиях труда осуществляется в соответствии с «Порядком бесплатной выдачи молока или других равноценных пищевых продуктов рабочим и служащим, занятым на работах с вредными условиями труда», утвержденным Постановлением Госкомтруда и Президиума ВЦСПС от 16.12.87 г. и определяется аналогичным методом.

На подстатью 110340 Оплата горюче-смазочных материалов относятся расходы на: приобретение горюче-смазочных материалов (бензина, керосина, дизельного топлива, мазута, автола и т.п.).При расчете учитывается марка автомобиля, пробег, норма расхода бензина на 100 км, внутригаражные расходы, увеличение расхода в зимнее время.

На подстатью 110350 Прочие расходные материалы и предметы снабжения относятся: расходы на приобретение малоценных предметов (МП), используемых для хозяйственных и производственных целей, при стоимости одного предмета на дату приобретения не более 50-кратного, установленного законодательством Российской Федерации, минимального размера оплаты труда за единицу, независимо от срока их полезного использования, а также предметов со сроком полезного использования менее 12 месяцев, независимо от их стоимости.

На предметную статью 110400 Командировки и служебные разъезды относятся расходы на служебные командировки, при перемещении работников (оплата проезда, суточных, квартирных, подъемных), компенсационные выплаты работникам; подъемные пособия и суточные при перемещении по службе,в соответствии с законодательством Российской Федерации .

Планирование осуществляется на основании Приказа министерства финансов Российской Федерации от 6.07.2006 №49н «Об изменении норм возмещения командировочных расходов на территории Российской Федерации».Расчет представлен в таблице 3.4

Таблица 3.4 - Планирование затрат на командировочные расходы в 2008 году

В рублях

Виды командировок Число командировок Длитель-ность (дни) Всего дней Оплата командировок

Всего

Проезд в оба конца Квартирные Суточные
Главный врач, заместитель главного врача 5*3=15 5 75

3000*15

45000

550*15*4

33000

75*100

7500

85500
Главный бухгалтер, экономист,статистик 10 3 30 3000*10 550*10*2 30*100 44000
30000 11000 3000
3 1296

1000*432

432000

550*432*2

475200

1296*100

129600

1036800
Оказание консультативной и практической помощи в ЛПУ

3*12*12

432

ИТОГО 1166300

На предметную статью Оплата коммунальных услуг относятся расходы учреждений и организаций, финансируемых на основании смет доходов и расходов, по оплате всех видов коммунальных услуг и аренды помещений, земли и другого имущества согласно выставленным счетам, а также расходы на оплату электрической и тепловой энергии.

Итог сметы представляет собой свод всех статей расходов.

Согласно статьи 3 «Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», утвержденными Постановлением Правительства №27 от 13.01.1996 г. ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» получил разрешение Минздрава РФ на оказание платных медицинских услуг населению от 21.06.2007 г. №10-5/1147.

В КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» работники отдела маркетинга и предпринимательской деятельности, оказывают платные медицинские услуги по договорам на добровольное медицинское страхование со страховыми компаниями, договорам на возмездное оказание медицинских услуг с предприятиями.

Согласно статьи 41 Бюджетного Кодекса РФ доходы бюджетного учреждения, полученные от предпринимательской и иной деятельности, приносящей доход, в полном объеме учитываются в смете доходов и расходов по внебюджетным источникам.

Положением о порядке формирования и использования внебюджетных источников финансирования ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» предусмотрена система распределения поступивших средств согласно кодам экономической классификации.

3.3 Анализ расходов на текущее содержание и источников их финансирования

Бюджетные ассигнования удовлетворяет потребности КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» в среднем на 60%. Сравним плановые потребности КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» по проектам смет расходов (Приложения Е,Ж,К) и фактически утвержденные лимиты бюджетных обязательств(Приложения Л,М,Н) за 2007-2009 годы.

Данные представлены в таблице 3.5 и на рисунке 3.1.

Таблица 3.5 - Сравнительный анализ плановых расходов и бюджетных ассигнований за 2007-2009 годы

В тысячах рублей

Наименование

2007 год 2008 год 2009 год
Потребность Утверждено Потребность Утверждено Потребность Утверждено
Расходы содержание КБ 34928,1 22090 53033,4 26450,2 54211,5 40121,7

Как видно из рисунка 3.1 лимиты бюджетных обязательств в 2007 году составляют 63.2% от запланированного объема, в 2008 году-49,9%, в 2009 году-74%.

Рисунок 3.1 – Сравнение плановых потребностей и лимитов бюджетных обязательств за 2007-2009 годы


Проанализируем более подробно запланированные объемы и лимиты бюджетных обязательств в 2008 году. Данные представлены в таблице 3.6 и на рисунке 3.1.

Таблица 3.6- Сравнительный анализ плановых расходов и бюджетных ассигнований в 2008 году В тысячах рублей

Наименование показателя Код показателя Требуется по плану Утверждено Отклонение, тыс рублей Обеспечение в процентах
Оплата труда 110110 19139,7 12161,3 6978,4 63,5
Начисления на зарплату 110200 7407,06 4477,8 2929,26 60,5
Медикаменты 110310 3998 2750,3 1247,7 68,8
Мягкий инвентарь 110320 328,5 16,4 312,1 5,0
Продукты питания 110330 2794 1623,8 1170,2 58,1
Оплата ГСМ 110340 569 215,3 353,7 37,8
Прочие расходы 110350 997 89,7 907,3 9,0
Командировки 110400 634,5 63,2 571,3 10,0
Транспортные услуги 110500 280,4 91,9 188,5 32,8
Оплата услуг связи 110600 121,8 56,7 65,1 46,6
Оплата коммунальных услуг 110700 2787,5 2966,7 -179,2 106,4
Текущий ремонт оборудования 111020 97 98,5 -1,5 101,5
Текущий ремонт зданий 111030 250,2 264,9 -14,7 105,9
Прочие расходы 111040 402,7 168,7 234 41,9
Приобретение оборудования 240120 7226 774,1 6451,9 10,7
Капитальный ремонт 240330 6000 630,9 5369,1 10,5
ИТОГО 53033,36 26450,2 26583,16 49,9

Рисунок 3.1 – Основные плановые и фактические показатели сметы расходов за 2008 год

Средняя обеспеченность КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» бюджетными средствами в 2008 году составила 49,9%.

Как видно из таблицы, лимиты бюджетных обязательств утверждены ниже плановых почти по всем статьям расходов, особенно низкая обеспеченность по таким статьям как мягкий инвентарь - обеспечение потребности на 5%; прочие расходы - обеспечение потребности на 9%; приобретение оборудования - обеспечение потребности на 10,7% ; капитальный ремонт - обеспечение на 10,5%.

По следующим статьям лимиты утверждены в большем объеме: оплата коммунальных услуг обеспечение потребности выше на 6,4%; текущий ремонт оборудования обеспечение потребности выше на 1,5%; текущий ремонт зданий превышение потребности на 5,9%.

Процесс недофинансирования носит хронический характер. Представим сравнительный анализ плановых расходов и утвержденных бюджетных ассигнований на 2009 год. Данные представлены в таблице 3.6 и на рисунке 3.2.

Таблица 3.6-Сравнительный анализ плановых расходов и бюджетных ассигнований на 2009 год

В тысячах рублей

Наименование показателя Код показателя Требуется по плану Утверждено Отклонение

Обеспечение

Тысячи рублей Проценты
Оплата труда 110110 21182,8 17234 3948,8 81,4
Начисления на зарплату 110200 7731,7 6078,2 1653,5 78,6
Медикаменты 110310 4243,3 3509,4 733,9 82,7
Мягкий инвентарь 110320 480,8 29,2 451,6 6,1
Продукты питания 110330 2891,3 2944,2 -52,9 101,8
Оплата ГСМ 110340 631,8 308,6 323,2 48,8
Прочие расходы 110350 1200,3 362,5 837,8 30,2
Командировки 110400 1166,3 52,2 1114,1 4,5
Транспортные услуги 110500 336,5 31,8 304,7 9,5
Оплата услуг связи 110600 319,8 161,3 158,5 50,4
Оплата коммунальных услуг 110700 6009,4 3864,2 2145,2 64,3
Текущий ремонт оборудования 111020 240 159,3 80,7 66,4
Текущий ремонт зданий 111030 2726,8 2759,5 -32,7 101,2
Прочие расходы 111040 621 1776,9 -1155,9 286,1
Приобретение оборудования 240120 4429,7 850,4 3579,3 19,2
ИТОГО 54211,5 40121,7 14089,8 74,0


Рисунок 3.2 - Основные плановые и фактические показатели сметы расходов за 2009 год

Средняя обеспеченность средствами составила 74,0%. Как видно из таблицы, лимиты бюджетных обязательств утверждены ниже плановых почти по всем статьям. Очень низкая обеспеченность остается по таким статьям как мягкий инвентарь -обеспечение потребности на 6,1%; командировочные расходы- обеспечение на 4,5%;транспортные услуги обеспечение потребности на 9,5%;

По следующим статьям лимиты утверждены в большем объеме:-продукты питания на 52,9 тыс рублей или превышение потребности на 1,8%;-текущий ремонт зданий на 32,7 тыс рублей или превышение потребности на 1,2%; прочие расходы на 1155,9 тыс рублей или обеспечение потребности в 2,86 раза выше запланированного.

За счет превышение финансирования статьи прочие расходы можно было бы покрыть расходы по другим статьям, но это законодательно не предусмотрено и рассматривается как нецелевое использование бюджетных средств.

Таким образом, можно сделать вывод, что обеспеченность бюджетными средствами в 2009 году по сравнению с 2008 годом в среднем увеличилась на 24,1%.

Выросла обеспеченность по таким статьям как оплата труда на 17,9%, медикаменты на 13,9%, продукты питания на 43,7%.

Вероятно, улучшение финансирования связано с реорганизацией Центральной Бассейновой Больницы в Клиническую больницу №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ», согласно приказа Министерства здравоохранения на медицинское обслуживание прикрепили федеральных служащих Министерства юстиции, Министерства по налогам и сборам, Федерального казначейства. Соответственно, можно предположить, что ведомственные расходы на здравоохранение, предусмотренные по этим Министерствам в федеральном бюджете на 2008 год направлялись на расходы по обслуживанию этого контингента.

О нестабильности и непредсказуемости бюджетного планирования говорят такие сравнения: обеспеченность прочих расходов в 2008 году составила 186,1%, а в 2007 году - 9,0%;оплата коммунальных услуг в 2008 году составила 64,3%, в 2007 году -106,4%,текущий ремонт оборудования в 2008 году составил –66,4%, а в 2007 году-101,5%.

В связи с инфляционными процессами плановые потребности больницы постоянно растут. Сравним плановые потребности КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» в 2007 году и в 2008 году. Данные представлены в таблице 3.7 и на рисунке 3.3

Как видно из представленных данных рост плановых потребностей наблюдается по всем статьям расходов.

В связи с повышением заработной платы работникам бюджетной сферы в 2007 году запланирован рост расходов на оплату труда на 2043,1 тыс рублей,

Таблица 3.7- Рост плановых потребностей КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ»

Наименование показателя Код показателя 2007год 2008 год Абсолютный прирост

Темп роста

Темп прироста
тысячи рублей Проценты
Оплата труда 110110 19139,7 21182,8 2043,1 110,7 10,7
Начисления на зарплату 110200 7407,06 7731,7 324,64 104,4 4,4
Медикаменты 110310 3998 4243,3 245,3 106,1 6,1
Мягкий инвентарь 110320 328,5 480,8 152,3 146,4 46,4
Продукты питания 110330 2794 2891,3 97,3 103,5 3,5
Оплата ГСМ 110340 569 631,8 62,8 111,0 11,0
Прочие расходы 110350 997 1200,3 203,3 120,4 20,4
Командировки 110400 634,5 1166,3 531,8 183,8 83,8
Транспортные услуги 110500 280,4 336,5 56,1 120,0 20,0
Оплата услуг связи 110600 121,8 319,8 198 262,6 162,6
Оплата коммунальных услуг 110700 2787,5 6009,4 3221,9 215,6 115,6
Текущий ремонт оборудования 111020 97 240 143 247,4 147,4
Текущий ремонт зданий 111030 250,2 2726,8 2476,6 1089,8 989,8
Прочие расходы 111040 402,7 621 218,3 154,2 54,2
Приобретение оборудования 240120 7226 4429,7 -2796,3 61,3 -38,7
Капитальный ремонт 240330 6000 -6000
ИТОГО 53033,36 54211,5 1178,14 102,2 2,2

Рисунок 3.3 – Рост потребностей КБ №1 на текущее содержание в 2007-2008 годах

Рост расходов по таким статьям как медикаменты, мягкий инвентарь, продукты, оплата ГСМ отражает рост цен.

Рост расходов на командировочные и транспортные услуги связан с организацией консультативной помощи высококлассных специалистов – сотрудников КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» вновь присоединенным филиалам в связи с образованием ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ».

Запланированный рост расходов на оплату услуг связи в 2008 году по сравнению с 2007 году на 198,0 тыс рублей связан с организацией телемедицинских консультаций.

В связи с резким повышением тарифов на коммунальные услуги и установкой счетчиков плановые потребности по этой статье расходов в 2008 году увеличились на 3221,6 тыс рублей , темп прироста составил 115,6%.

В связи с износом оборудования в КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» в среднем на 54,6% возникает потребность в его ремонте, так рост на текущий ремонт оборудования в 2008 году был запланирован на 143 тыс. рублей больше, чем в 2007 году, темп прироста составил 147,4%.

В связи с тем, что зданию поликлиники в 2008 году исполнилось 67 лет, а зданию стационара 10 лет, в 2008 году было запланировано расходов на текущий ремонт зданий на 2476,6 тыс рублей , темп прироста 989,8%.

Таким образом, можно сделать вывод, что планирование деятельности КБ № 1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» ведется в соответствии с четким соблюдением законодательства, нормами и нормативами, установленными для учреждений здравоохранения, каждая статья расходов подтверждена обоснованиями и расчетами, при планировании сметы расходов на последующий год учитывается индекс-дефлятор.

В связи с тем, что некоторые статьи расходов по лимитам бюджетных обязательств финансируются выше запланированных, а другие значительно ниже разрешить руководителю самостоятельно выбирать и определять направления расходов. Бюджетное финансирование ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» ведется в соответствии с порядком, установленным Бюджетным Кодексом Российской Федерации/20/.

Министерство финансов Российской Федерации составляет сводную бюджетную роспись по главным распорядителям бюджетных средств, утверждает порядок ее исполнения и доводит годовой объем бюджетных ассигнований и лимиты бюджетных обязательств до Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Министерство здравоохранения Российской Федерации на основе установленных им объемов бюджетных ассигнований, уведомляет ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» о лимитах бюджетных обязательств После получения уведомления о бюджетных ассигнованиях ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» пересчитывает смету расходов в соответствии с установленными лимитами и представляет на утверждение в Министерство здравоохранения РФ.

Отделение Федерального казначейства Пролетарского района осуществляет расходование бюджетных средств после проверки соответствия принятых денежных обязательств лимитам бюджетных обязательств и поступившему на его лицевой счет финансированию .

ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» является главным распорядителем бюджетных средств по отношению к своим филиалам и распределяет бюджетные средства между ними согласно утвержденной смете расходов по каждому филиалу.

Схема доведения средств федерального бюджета до ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» и его филиалов представлена на рисунке 3.4.

Метод сметного финансирования удобен органам Федерального Казначейства. Он дает возможность проконтролировать направления их использования и быть уверенным, что выделенные средства не направлены, к примеру, на оплату труда или приобретение дорогостоящего оборудования в ущерб другим необходимым видам расходов. Сметное финансирование обладает серьезными изъянами с точки зрения обеспечения эффективного использования ресурсов Главный его недостаток связан с тем, что выделение средств осуществляется без увязки с результатами работы их получателей. Сметное финансирование не создает у учреждения стимулов к более рациональному использованию ресурсов и воспроизводит затратный тип хозяйствования.



Рисунок 3.4 - Схема доведения бюджетных средств до ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» и его филиалов

В связи с тем, что бюджетное финансирование покрывает потребности ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» в среднем на 60%. Учреждение вынуждено привлекать иные источники финансирования.

Источники финансирования ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» представлены на рисунке 3.5


Рисунок 3.5 - Источники финансирования ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ»

Данные по финансированию КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» в 2005-2007 годах представлены в таблице 3.8 и на рисунке 3.6

Как видно из таблицы основным источником финансирования КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» является федеральный бюджет. В течение трех лет удельный вес бюджетных ассигнований в финансировании больницы составляет в среднем 74,6%.

Доля внебюджетных источников в финансировании КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» составляет в среднем 25,4%.


Таблица 3.8 - Источники финансирования КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» в 2006-2008 годах

Источник финансирования 2006 Удельный вес 2007

Удельный вес

2008 Удельный вес
Тыс рубли проценты тыс рубли Проценты Тыс рубли проценты
Бюджетные средства 22090 74,5 26450,2 72,9 40121,7 75,1
ДМС 5733,1 19,3 7423,2 20,4 8379,6 16,0
Договоры с предприятиями 624,2 2,1 1152,4 3,2 1683,1 3,2
Платные медицинские услуги 145,9 0,5 43 0,1 1262,9 2,4
Благотворительная помощь 1065,8 3,6 1230,7 3,4 2000,1 3,8

ВСЕГО
29659 100,00 36299,5 100 53447,4 100

Рисунок 3.6 - Структура финансирования КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» в 2008 году

Динамика обеспеченности финансовыми ресурсами КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» представлена на рисунке 3.7.


Рисунок 3.7 – Динамика поступлений финансовых ресурсов КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ»

Сравним финансовые поступления в 2008 году по сравнению с 2007 годом.

Данные представлены в таблице 3.9

В 2008 г. бюджетные поступления увеличились на 13671,5 тыс рублей по отношению к 2007 году темп прироста составил 51,7%. Это связано с тем, что в 2007 году Центральная бассейновая больница Азово-Волго-Донского водного бассейна в связи с реорганизацией стала КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ».


Таблица 3.9 – Финансирование КБ №1 «ГУ ЮОМЦ Минздрава РФ»

в 2007-2008 годах

Показатели 2007

2008

Абсолютный прирост Темп роста Темп прироста
Тыс рублей Проценты
Бюджетные поступления 26450 40121,7 13671,7 151,7 51,7
ДМС 7423,2 8379,6 956,4 112,9 12,9
Договоры с предприятиями 1152,4 1683,1 530,7 146,1 46,1
Платные медуслуги 43 1262,9 1219,9 2937,0 2837,0
Благотворительная помощь и др. 1230,7 2006,7 771 162,6 6
ИТОГО 36299,3 53449 17149,7 147,2 47,2

Удельный вес внебюджетных источников в общем объеме финансирования составляет 24,4%., наибольший объем из которых принадлежит перечислениям от страховых компаний по договорам на добровольное медицинское страхование.

В 2008 г. КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» работала с 23 страховыми компаниями. В 2008 г. по сравнению с 2007 г. поступления увеличились на 956,4 тыс. рублей, темп прироста по отношению к 2007 г. составил 12,88%.

Эти данные говорят о развитии страхового рынка в Ростове-на-Дону, заинтересованности предприятий в заключении договоров на добровольное медицинское страхование.

В 2008 г. с КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» заключили договоры на возмездное оказание медицинских услуг 104 организации. Среди которых крупные перерабатывающие предприятия, строительные, фармацевтические фирмы, банки. В 2008 г. по отношению к 2007 г. платежи увеличились на 530,7 тыс. рублей или на 31,5%.

На основании разрешения Министерства здравоохранения и Прейскуранта на оказание платных медицинских услуг населению одним из финансовых источников является выручка от оказания платных медицинских В условиях нестабильной российской экономики она является одним из слабопрогнозируемых источников.

В 2007 году доходы от платных медицинских услуг уменьшились на 102,9 тыс. рублей по сравнению с 2006 годом и их удельный вес в общих доходах учреждения составил всего 0,1%. Это было связано с тем, что почти все медицинские услуги стали оказываться через страховые компании по добровольному медицинскому страхованию, но проанализировав денежные потоки ,рост дебиторской задолженности, в связи с банкротством «Военно-медицинской компании» в 2008 году ряд технологий стал оказываться по платным медицинским услугам. В 2008 году объем платных медицинских услуг увеличился по сравнению с 2007 годом. на 1219,9 тыс рублей и их удельный вес в общих доходах организации составил 2,4 %. Вероятно, это увеличение связано также с образованием в ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» отдела маркетинга и предпринимательской деятельности, одним из направлений деятельности которого является организация рекламной кампании. В 2007 году существенное место было отведено работе над сайтом в Интернете, публикациям имиджевого характера в справочно-информационных изданиях и средствах массовой информации, информирующим население Ростовской области о высоком уровне качества медицинских услуг, были организованы теле- и радиоэфиры.

Одним из источников финансирования КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» является благотворительная помощь и сдача имущества в аренду.

Как видно из таблицы удельный вес в общем поступлении средств достаточно стабильный в течение трех лет и в среднем составляет 3,6%. В 2008 году объем платных медицинских услуг возрос на 769,4 тысяч рублей, темп прироста по отношению к 2007 году составил 62,52%.

В целях обеспечения «прозрачности» расходования средств из внебюджетных источников в КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» разработано Положение о порядке формирования и использования внебюджетных источников финансирования, которое согласовано с профсоюзным комитетом больницы.

Для улучшения материального положения работников учреждения и повышения их заинтересованности в деятельности по привлечению внебюджетных источников финансирования в КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» действует Положение об оплате труда работников, также согласованное с профсоюзным комитетом.

Так, в 2008 году из заработанных внебюджетных средств 65% было направлено на заработную плату, 10% на приобретение непроизводственного оборудования, 7% на текущий ремонт зданий, 7% на капитальный ремонт,4% были распределены по остальным статьям расходов, определенным бюджетной классификацией/39/.

Таким образом, исходя из вышеизложенного, мы видим, что в КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» ведется работа по привлечению внебюджетных источников финансирования, рост которых увеличивается в течение трех лет и является дополнением к бюджетному финансированию, восполняя недостаток бюджетных средств, способствует финансовой стабильности больницы.


4. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ПЛАНИРОВАНИЯ И ФИНАНСИРОВАНИЯ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

С конца 80-ых годов предпринимаются попытки реформирования национальной системы здравоохранения. Изменения в системе финансирования происходили в условиях сокращения государственных расходов на здравоохранение, вызванного длительным экономическим кризисом и децентрализацией государственного управления. С 1991 года начался процесс введения новой системы финансирования здравоохранения – обязательного медицинского страхования, которое сильно изменило организацию медицинского обслуживания.

Появление новых источников и каналов финансирования позволило за последние годы несколько улучшить положение системы здравоохранения.

Однако, задачи реформирования отрасли, определенные Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки на период до 2005 года, решаются недостаточно динамично. Ограниченное финансирование и недостаточно эффективное управление медицинскими учреждениями снижают темпы перехода на интенсивные методы обследования и лечения, замедляют организационные реформы системы здравоохранения.

Планирование деятельности учреждений здравоохранения осуществляется по смете расходов, основные плановые показатели которой заимствованы из командно-административной системы управления здравоохранением и воспроизводят затратный тип хозяйствования без связи с результатами работы учреждения.

В целях совершенствования планирования учреждений здравоохранения мы предлагаем:

1. Пересмотреть и пересчитать устаревшие нормы и нормативы, используемые при составлении сметы расходов, приблизить их показатели к современным рыночным условиям.

2. Ввести защищенные статьи расходов (заработная плата, медицинские расходы, продукты питания, мягкий инвентарь, коммунальные услуги) по которым финансирование будет осуществляться по запланированным предприятием объемам.

3. В большинстве случаев предоставить учреждениям здравоохранения право самостоятельного и оперативного выбора и определения направлений расходов.

4. Перевести учреждения здравоохранения на новую модель планирования и учета. Цель которой формирование государственного заказа на оказание определенного объема медицинской помощи, основа которой средняя стоимость лечения одного больного.

Сейчас основная часть бюджетных средств поступает в учреждение безотносительно к фактическим объемам оказываемой медицинской помощи, и покрывает лишь часть затрат. В новой системе каждое учреждение должно получать бюджетные средства за определенные объемы медицинской помощи, которые государство в состоянии оплатить. Эти объемы могут составлять 70%,50% или даже 30% мощности учреждения, но они будут оплачиваться по полному тарифу, возмещающего все необходимые издержки. Остальная часть мощности учреждения может быть использована для оказания медицинской помощи за счет прочих источников финансирования.

Предложения представлены на рисунке 4.1.

В целях совершенствования финансирования мы предлагаем:

1. Разработать четкое законодательное разграничение расходных полномочий и ответственности между федеральным бюджетом, бюджетами субъектов РФ и муниципальных образований;

2. Устранить сохраняющийся разрыв между объемом законодательно установленных государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи и объемом фактически имеющихся финансовых ресурсов, сформировав пакет медицинских услуг не такой обширный (скорая медицинская помощь, медицинская помощь при травмах, лечение


Рисунок 4.1 – Предложения по совершенствованию планирования учреждений здравоохранения

инфекционных, социально опасных заболеваний), но который при необходимости будет оказан действительно бесплатно.

3.Ограничение числа получателей бесплатной медицинской помощи по программе государственных гарантий (инвалиды, дети, беременные, малоимущие слои населения). Состоятельные группы населения (с доходом выше установленного лимита) имеют право выйти из системы ОМС и получать медицинскую помощь за счет собственных источников.

4. Необходимо перейти от традиционного финансирования потребностей бюджетных учреждений к реструктуризации этого сектора на основе использования новых организационно-правовых форм и механизмов финансирования.

В связи с этим необходимо разработать и принять законопроект «О специализированных государственных (муниципальных) некоммерческих организациях», имущество которых остается в собственности государства, но закрепляется за организацией не на праве оперативного управления, а на праве хозяйственного ведения.

5. Совместная разработка Территориальных программ обеспечения населения бесплатной медицинской помощью, при которой пациенту, застрахованному по ДМС, будет гарантирован бесплатный минимум медицинских услуг, за которые он внес отчисления в размере 3,6% от фонда оплаты труда.

6. Для учреждений здравоохранения, привлекающих внебюджетные источники финансирования не рассматривать этот вид деятельности как предпринимательский, так как цель его не извлечение прибыли, а зарабатывание средств, восполняющих недостаток бюджетных ассигнований и предоставить налоговые льготы в виде отмены налога на прибыль.

В области правового регулирования системы здравоохранения:

Принятие пакета необходимых правовых актов в области здравоохранения, который будет четко регулировать порядок планирования и финансирования учреждений здравоохранения.


Предложения представлены на рисунке 4.2.


Рисунок 4.1 - Предложения по совершенствованию финансирования учреждений здравоохранения


В целях совершенствования планирования и финансирования КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» предлагаются следующие меры:

1. Провести детальный анализ деятельности за последние три года в динамике по показателям:

- объем и структура видов медицинской деятельности и медицинских услуг учреждения в целом, а также его структурных подразделений в соотношении с плановыми показателями мощности;

- объемы медицинских услуг учреждения, оказанных за счет отдельных источников финансирования;

- соотношение плановых и фактических поступлений средств федерального бюджета;

- полнота использования мощностей (простои коек), в том числе обусловленные недостаточностью бюджетного финансирования;

- кадровый состав, численность персонала, укомплектованность штата;

- уровень оплаты труда работников;

- обеспеченность фондами, состояние активных основных фондов, наличие и использование медицинской техники, оборудования, вычислительной техники, степень износа, обеспеченность инструментарием, средствами ухода, медицинской мебелью, хозяйственным инвентарем и др.;

- обеспеченность площадями, состояние пассивных основных фондов с учетом стоимости, сроков предстоящего ремонта зданий (текущего и капитального), сооружений, коммуникаций.

2. На основании анализа этих показателей и комплексной оценки деятельности составить проект плана заказа Минздрава России на оказание специализированной медицинской помощи населению субъектов Российской Федерации за счет средств федерального бюджета и выступить инициатором перехода на новую модель планирования и учета, разработанную совместным приказом Минздрава РФ и РАМН от 28.02.2000 №70/14 «О повышении эффективности использования финансовых средств в учреждениях здравоохранения федерального подчинения».

3. Усовершенствовать программное обеспечение, позволяющее сократить потери рабочего времени при оформлении документов, уменьшить очереди.

4. В связи и усилением контроля и ужесточением финансовых санкций со стороны страховых организаций издать приказ по КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» о запрете выдачи историй болезни, застрахованных по добровольному медицинскому страхованию, так как они являются первичным документом, подтверждающим обоснованность и правильность назначений.

5. В связи с ростом дебиторской задолженности и ростом расходов на оказание медицинской помощи ввести предоплату за каждую госпитализацию в стационар по договорам с предприятиями на возмездное оказание медицинских услуг.

6.Составить бизнес-план внебюджетной деятельности, в котором предусмотреть:

-маркетинговые исследования и исследование рынка платных медицинских услуг;

-рекламу платных медицинских услуг;

-оказание дополнительных сервисных услуг, повышающих конкурентоспособность платных медицинских услуг (приобретение билетов для иногородних, доставка продуктов, парикмахерские услуги). Для осуществления этих мероприятий можно заключить договоры со сторонними организациями на аренду помещений.

Данные предложения представлены на рисунке 4.2.



Рисунок 4.2 - Предложения по совершенствованию планирования и финансирования КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ»


Расчет экономической эффективности от внедренных предложений представлен в Приложении П.

Из расчетов видно, что внедренные предложения позволят снизить затраты на фонд оплаты труда и налоги в сумме 35664 рублей в год и штрафные санкции в сумме 36000 в год.

Увеличение оборачиваемости дебиторской задолженности до 36 дней позволит превращать ее в более ликвидные виды оборотного капитала.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ни одна из стран мира не может сказать, что на здравоохранение хватает средств, так как постоянно развивающиеся медицинские технологии требуют постоянного увеличения расходов.

В данной работе нами проводилось изучение планирования и финансирования учреждения здравоохранения Клиническая больница №1 Государственного учреждения «Южный окружной медицинский центр Министерства здравоохранения РФ».

Была проделана следующая работа:

1. Изучено место здравоохранения в общественном производстве и реформирование планирования и финансирования учреждений здравоохранения в современных рыночных условиях;

2.Далее нами был проведен анализ системы планирования и финансирования учреждений здравоохранения (на примере Клинической больницы №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ»):

-дана характеристика учреждения;

-рассмотрен порядок составления смет;

-проведен подробный анализ расходов на текущее содержание.

Данные проведенного анализа еще раз подтвердили несовершенство современного планирования деятельности медицинских учреждений:

-сметное планирование заимствовано из командно-административной системы управления здравоохранением и не соответствует современным рыночным условиям;

-нормы и нормативы в большей степени устарели и требуют пересмотра.

Но даже на основании несовершенных нормативов проекты сметы пересматриваются Министерством здравоохранения в сторону уменьшения и выделяемые ассигнования покрывают расходы учреждения в среднем на 60%. Метод сметного финансирования удобен финансовым органам. Он дает возможность проконтролировать направления бюджетных ассигнований и их использования и быть уверенным, что выделенные средства не направлены, к примеру, на оплату труда или приобретение дорогостоящего оборудования в ущерб другим необходимым видам расходов. Но сметное финансирование обладает серьезными изъянами с точки зрения обеспечения эффективного использования ресурсов. Главный его недостаток связан с тем, что выделение средств осуществляется без увязки с результатами работы их получателей. Сметное финансирование не создает у учреждения стимулов к более рациональному использованию ресурсов и воспроизводит затратный тип хозяйствования.

Финансирование из федерального бюджета должно осуществляться не по принципу «всем поровну», а «зарабатываться» в зависимости от:

-степени интенсивности лечебно-диагностического процесса ;

-степени специализации коечного фонда ;

-мощности стационаров и поликлиник, инфраструктуры параклинических, инженерно-технических и хозяйственно-обслуживающих подразделений.

Необходимым условием для достижения финансовой стабильности учреждения является привлечение внебюджетных источников, удельный вес которых в общем поступлении финансовых средств составляет 24,4% и позволяет улучшить материальное положение сотрудников и бесперебойную работу учреждения, так как статьи расходов на мягкий инвентарь, командировочные расходы, приобретение оборудования финансируются из федерального бюджета на уровне 5-11% от плановых потребностей.

В целях совершенствования финансирования КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» были внесены предложения по:

1.Составлению бизнес-плана внебюджетной деятельности, в котором предусмотреть:

-маркетинговые исследования и исследование рынка платных медицинских услуг;

-рекламу платных медицинских услуг;

-оказание дополнительных сервисных услуг, повышающих конкурентоспособность платных медицинских услуг (приобретение билетов для иногородних, доставка продуктов, парикмахерские услуги). Для осуществления этих мероприятий можно заключить договоры со сторонними организациями на аренду помещений.

2. Улучшить программное обеспечение, позволяющее сократить потери рабочего времени и сократить очереди.

3. Выступить инициатором перехода на новую модель планирования и учета и заключить двустороннее соглашения между Минздравом РФ и ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» о плане-заказе на оказание медицинской помощи за счет средств федерального бюджета.

Реформирование системы планирования и финансирования учреждений здравоохранения требует принятие пакета необходимых правовых актов в области здравоохранения, который будет четко регулировать порядок планирования и финансирования учреждений здравоохранения.

В заключении хотелось бы еще раз отметить, что на данном этапе развития российской экономики данная тема является актуальной и многие ее вопросы подлежат дальнейшему изучению и разработке


THE CONCLUSION

Any of the countries of the world cannot tell, that on public health services means as constantly developing medical technologies demand constant increase in charges suffice.

In the given work as us studying planning and financing of establishment of public health services Clinical hospital №1 Official bodies « Southern district medical center of Ministry of Health of the Russian Federation » was carried out (was spent).

The following work has been done:

1. The place of public health services in a social production and reforming of planning and financing of establishments of public health services in modern market conditions is investigated;

2. Further we had been lead the analysis of system of planning and financing of establishments of public health services (by the example of Clinical hospital №1 OB« SDMC Ministry of Health of the Russian Federation »):

The characteristic of establishment given;

It considered the order of estimating;

It lead to the detailed analysis of charges on the current maintenance.

The data of the lead analysis once again have confirmed imperfection of modern planning of activity of medical institutions:

Budget planning is borrowed from a command - management system of management by public health services and does not correspond to modern market conditions;

Norms and specifications in the greater degree have become outdated and demand revision.

But even on the basis of imperfect specifications projects of the estimate are reconsidered by Ministry of Health aside reduction and allocated assignments pay expenses of establishment on the average on 60 %.

Financing from the federal budget should be carried out not by a principle « by all fifty-fifty », and "to be earned" depending on:

Degrees of intensity of medical - diagnostic process;

Degrees of specialization fund;

Capacities of hospitals and polyclinics, infrastructures, nonproduction and economic - serving divisions.

Necessary condition for achievement of financial stability of establishment is attraction of unappropriated sources which densities in the general receipt of financial assets makes 24,4 % and allows to improve a financial position of employees and trouble-free work of establishment as clauses of charges on soft stock, travelling and living expenses, purchase of the equipment are financed from the federal budget at a level of 5-11 % from scheduled needs.

With a view of perfection of financing of KB №1 OB« SDMC Ministry of Health of the Russian Federation » offers have been brought on:

1. To drawing up of the business - plan of unappropriated activity in which to provide:

Marketing researches and research of the market of paid medical services;

Advertising of paid medical services;

Rendering of the additional service services raising competitiveness of paid medical services (purchase of tickets for nonresident, delivery of products, hairdresser's services). For realization of these actions it is possible to conclude contracts with the foreign organizations on rent of premises.

2. To improve the software, allowing to reduce losses working hours and to reduce turns.

3. To act as the initiator of transition to new model of planning and the account and to conclude bilateral agreements between Ministry of Health of the Russian Federation and OB« SDMC Ministry of Health of the Russian Federation » about the plan - order for rendering of medical aid due to means of the federal budget.

Reforming of system of planning and financing of establishments of public health services demands acceptance of a package of necessary legal certificates in the field of public health services which will precisely adjust the order of planning and financing of establishments of public health services.

In the conclusion it would be desirable to note once again, that at the given stage of development of the Russian economy the given theme is actual and its many questions are subject to the further studying and development.

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ

Т. е. - то есть;

Т. п. -тому подобное;

Т. д. - так далее;

Др. - другие


СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1.Кадыров Ф.Н., Петриков И.П. Медико-экономические проблемы здравоохранения на современном этапе. - Спб: Ривьера,1995.-347 с.

2. Конституция Российской Федерации/СПС «Консультант Плюс»

3 . Распоряжение Правительства РФ «Концепция охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 года» от 31.08.2005 №1202-Р / «Российская газета», №177 от 13.09.2005.

4. Распоряжение Правительства Российской Федерации «План действий Правительства Российской Федерации в области социальной политики и модернизации экономики на 2005-2006 годы» от 26 июля 2005 г. №1072-р с изменениями и дополнениями/СПС «Консультант плюс».

5. Герасименко Н.Ф., Кузьмина Н. Б., Шиленко Ю.В. Негосударственный сектор здравоохранения: социально – экономические и медико – правовые аспекты//Экономика здравоохранения, 2007, №5-6 с.8-12.

6. Бабич А.М., Павлова Л.Н. Государственные и муниципальные финансы: Учебник для вузов. - М.: Финансы, ЮНИТИ,2006.-687 с.

7. Плешанов А.В., Симпсон Д. Концепция реформы финансирования здравоохранения в Российской Федерации: анализ, структура и приоритеты// Здравоохранение, 2007,№11,с.14-29.

8. Грищенко Н.Б. Здравоохранение и добровольное медицинское страхование: перспективы сотрудничества//Экономика здравоохранения, 2007,№4,с.9-11.

9. Путин М.Е. Планирование и повышение эффективности деятельности бюджетных медицинских учреждений//Экономика здравоохранения, 2007, №3,с.14-18.

10. Игнатов В.Г., Батурин Л.А. и др. Экономика социальной сферы: Учебное пособие. –Ростов н/Д: Издательский центр «МарТ»,2006.-416 с.

11. Постановление Правительства РФ «Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» от 11.09.1999 г. №1096 с последующими дополнениями и изменениями/СПС «Консультант Плюс».

12. Приказ Минздрава «Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования Территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» от 28.08.2006 г №2510/9257-01-34 от 28.08.2006 г.//Здравоохранение 2007 г.,№3-4.

13.Габуева Л.А., Абоймов В.В. Финансовый ресурс обязательного медицинского страхования и его эффективное использование//Здравоохранение, 2006, №4,с.23-29.

14.Федеральный закон « О федеральном бюджете на 2006 год» от 27.12.2005 №150-ФЗ/ / «Собрание законодательства Российской Федерации» 31.12.2005.

15.Федеральный закон «О федеральном бюджете на 2007 год» от 30.12.2006 №194-ФЗ // «Собрание законодательства Российской Федерации 31.12.2006 (ч.1) , ст 5030.

16.Федеральный закон «О федеральном бюджете на 2008 год» от 24.12.2007 №176 –ФЗ/СПС «Консультант Плюс».

17. Мухетдинова Н. Финансирование социальной сферы/Экономист,2007,№6, с.3-10.

18. Татарников М.А. Порядок разработки и реализации федеральных целевых программ в области здравоохранения//Экономика здравоохранения,2007, № 5-6, с.5-7.

19. Кудрин А.Л. Федеральный бюджет: итоги и задачи//Финансы, ,2008,№1, с.3-8.

20.Бюджетный Кодекс.- М.: Издательство НОРМА,2006.-160 с.

21. Областной закон «Об областном бюджете на 2006 год» от 26.12.2005 г. №123-ЗС в редакции от 08.01.2007 г./СПС «Консультант Плюс».

22.Областной закон «Об областном бюджете на 2007 год» от 27.12.2006 г. №200-ЗС в редакции от 30.12.2007 г. /СПС «Консультант плюс».

23. Областной закон «Об областном бюджете на 2008 год» от 10.12.2007 г./СПС «Консультант Плюс».

24. Бюджетное Послание Президента РФ Федеральному Собранию//Российская газета от 24 августа 2007 .

25. Мартынчик С.А., Худяков М.Б. Организация медицинской помощи в сфере платных медицинских услуг. – М.: Международный центр финансово – экономического развития,- 1999 .-208 с.

26. Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.1991 г.№1499-1 с последующими изменениями и дополнениями/СПС «Консультант Плюс».

27.Налоговый Кодекс Российской Федерации.-М.: ИКФ «ЭКМОС»,2008.-528 с.

28.Федеральный закон «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2006 год» от 27.12.2005 N 152-ФЗ//"Собрание законодательства РФ", 01.01.2006, N 1 (часть I), ст. 4.

29. Федеральный закон «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2007 год» от 29.12.2006 N 185-ФЗ//"Российская газета", N 255, 30.12.2006.

30. Федеральный закон «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2008 год» от 31.12.2007 N 188-ФЗ// "Российская газета", N 246, 31.12.2007.

31. Областной закон «О бюджете областного фонда обязательного медицинского страхования на 2006 год» от 14.12.2005 №119-ЗС с изменениями и дополнениями/СПС «Консультант Плюс».

32. Областной закон «О бюджете Областного фонда обязательного медицинского страхования на 2007 год» от 08.01.2007 N 205-ЗС

(ред. от 17.06.2007)/ /"Наше время", N 8, 17.01.2007.

33.Областной закон «О бюджете областного фонда обязательного медицинского страхования на 2008 год» от 30.12.2007 N 297-ЗС// "Наше время", N 3-5, 09.01.2008.

34. Кузнецов П.П. Добровольное медицинское страхование как один из источников финансирования медицины//Финансы, 2007, №11, с.49-51.

35. Криушин Р.С. Оценка деятельности городских поликлиник Москвы на рынке платных медицинских услуг: финансовый аспект//Экономика здравоохранения, 2007, №12, с.34-35.

36. Постановление Правительства РФ «Об утверждении правил предоставления медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» от 13.01.1996 N 27 //"Российская газета" ("Ведомственное приложение"), N 22, 03.02.1996

37. Решение Совета Безопасности РФ «О мерах по предотвращению негативных тенденций в развитии платных медицинских услуг» от 22.04.2007 N 2//"Здравоохранение", 2007, N 9.

38.Федеральный закон от «О бюджетной классификации РФ» от 15.08.1996 №115-ФЗ (в редакции от 07.05.2007 )/СПС «Консультант Плюс».

39.Приказ Минфина РФ от «Об утверждении указаний о порядке применения бюджетной классификации РФ» от 11.12.2007 №127н/СПС «Консультант Плюс».

40. Приказ Минздрава СССР «Об утверждении табелей оснащения мягким инвентарем больниц, диспансеров, родильных домов, медико-санитарных частей, поликлиник, амбулаторий» от 15.09.1988 N 710/ "Главная медицинская сестра", 2005, N 3.

41. Приказ Министерства финансов Российской Федерации от «Об изменении норм возмещения командировочных расходов на территории Российской Федерации» от 6.07.2006 №49н /СПС «Консультант Плюс».

Оценить/Добавить комментарий
Имя
Оценка
Комментарии:
Где скачать еще рефератов? Здесь: letsdoit777.blogspot.com
Евгений06:51:14 19 марта 2016
Где скачать еще рефератов? Здесь: letsdoit777.blogspot.com
Евгений22:40:30 18 марта 2016
Кто еще хочет зарабатывать от 9000 рублей в день "Чистых Денег"? Узнайте как: business1777.blogspot.com ! Cпециально для студентов!
17:37:48 25 ноября 2015

Работы, похожие на Дипломная работа: Анализ финансирования и планирования учреждений здравоохранения
Мобилизационная подготовка здравоохранения
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Мобилизационная подготовка здравоохранения Учебное пособие Москва-2006 г. В ...
Данная практика стала реализовываться уже накануне войны - в конце ноября 1939 г. с целью освобождения больничных коек, включенных в мобилизационный план, находившиеся на них ...
Согласно указанному плану орган управления здравоохранением организует и проводит проверки готовности материальных ценностей к использованию по предназначению, условий хранения ...
Раздел: Рефераты для военной кафедры
Тип: учебное пособие Просмотров: 31667 Комментариев: 2 Похожие работы
Оценило: 1 человек Средний балл: 4 Оценка: неизвестно     Скачать
... система бухгалтерского учета Министерства здравоохранения
... системы бухгалтерского учета. Глава 1. Экономическая характеристика системы Министерства здравоохранения. 1.1. Бюджетное финансирование 1.2
В связи с реформированием системы здравоохранения, внедрением обязательного медицинского страхования, платных медицинских услуг, система здравоохранения получила ряд дополнительных ...
Принимаемые Правительством РТ нормативноправовые акты в здравоохранении, в том числе Программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью ...
Раздел: Рефераты по бухгалтерскому учету и аудиту
Тип: реферат Просмотров: 2017 Комментариев: 2 Похожие работы
Оценило: 0 человек Средний балл: 0 Оценка: неизвестно     Скачать
Медицинское страхование в России, проблемы его развития
САМАРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЭКОНОМИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ Кафедра "Финансы и кредит" КУРСОВАЯ РАБОТА по дисциплине "Финансы" на тему: "Медицинское страхование ...
Медицинское страхование, способствуя накоплению необходимых средств, а также формированию системы платной медицины, выступает как эффективный источник финансирования ...
В настоящее время сложилась полисубъектная система финансирования здравоохранения (рис.1). Однако подавляющую часть средств медицине предоставляют бюджетные ассигнования на ...
Раздел: Рефераты по страхованию
Тип: реферат Просмотров: 14624 Комментариев: 3 Похожие работы
Оценило: 9 человек Средний балл: 4.9 Оценка: 5     Скачать
Развитие финансового обеспечения системы здравоохранения
Введение На сегодняшний день проблемы финансирования здравоохранения являются одной из самых острых и трудноразрешимых задач государства. Важнейшим ...
Финансирование здравоохранения Германии складывается из: обязательных страховых взносов - 75%, налогов - 10%, премий по добровольному страхованию - 10%, платных услуг - 5 ...
В целях обеспечения стабильности работы Учреждение Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Окружная клиническая больница", рационального использования бюджетных ассигнований ...
Раздел: Рефераты по финансовым наукам
Тип: дипломная работа Просмотров: 7081 Комментариев: 2 Похожие работы
Оценило: 0 человек Средний балл: 0 Оценка: неизвестно     Скачать
Бюджетный процесс и его особенности на муниципальном уровне
СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ. 4 Глава 1. Понятие бюджетного процесса и его особенностей на муниципальном уровне. 6 1.1 Бюджетный процесс в Российской Федерации ...
Формирование проекта бюджета города осуществлялось на основе сметного финансирования с исключением расходных полномочий государственных органов власти без учета необходимости ...
В связи с реформированием бюджетного процесса и переходе на программно-целевой метод планирования и исполнения бюджета целесообразно мероприятия по решению вопросов местного ...
Раздел: Рефераты по финансовым наукам
Тип: дипломная работа Просмотров: 4695 Комментариев: 2 Похожие работы
Оценило: 0 человек Средний балл: 0 Оценка: неизвестно     Скачать
Маркетинговые подходы к ценообразованию на медицинские услуги
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ЭКОНОМИКИ И УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ ...
Оcтрая необходимость применения на практике маркетингового управления медицинскими учреждениями возникла в период экономического реформирования здравоохранения России, в условиях ...
В то же время для маркетинга характерны и другие, специфические функции: анализ окружающей среды и рыночные исследования, анализ производственных возможностей медицинского ...
Раздел: Рефераты по финансам
Тип: реферат Просмотров: 24006 Комментариев: 2 Похожие работы
Оценило: 5 человек Средний балл: 4.4 Оценка: неизвестно     Скачать
Государственное регулирование бюджетного процесса на федеральном и ...
Дипломный проект по специальности : Государственное и муниципальное управление Санкт-Петербург 2007 Год Введение Ведущую, определяющую роль в ...
Принцип единства бюджетной системы означает единство правовой базы, денежной системы, форм бюджетной документации, единство принципов бюджетного процесса, санкций за нарушения ...
Правительству Российской Федерации следует принять меры по реализации системы одноканального финансирования в сфере здравоохранения и системы нормативно-подушевого финансирования в ...
Раздел: Рефераты по экономике
Тип: дипломная работа Просмотров: 3989 Комментариев: 2 Похожие работы
Оценило: 2 человек Средний балл: 5 Оценка: неизвестно     Скачать
Бюджетный процесс на муниципальном уровне на примере Заводоуковского ...
СОДЕРЖАНИЕ Введение Глава 1. Бюджетный процесс в Российской Федерации 1.1 Место и роль местного бюджета в бюджетной системе Российской Федерации 1.2 ...
доходы от платных услуг, оказываемых бюджетными учреждениями, после уплаты налогов и сборов;
Следовательно, большинство изменений, возникающих в процессе планирования и исполнения бюджета в связи с переходом на систему бюджетирования, ориентированного на результат ...
Раздел: Рефераты по финансовым наукам
Тип: дипломная работа Просмотров: 3426 Комментариев: 3 Похожие работы
Оценило: 1 человек Средний балл: 2 Оценка: неизвестно     Скачать
Опыт и перспективы медицинского страхования в Российской Федерации
Рецензия РЕЦЕНЗИЯ НА ВЫПУСКНУЮ КВАЛИФИКАЦИОННУЮ РАБОТУ ТЕМА: "Медицинское страхование в РФ: опыт и перспективы" СТУДЕНТКА_ Студентка подробно ...
Мировая практика свидетельствует о том, что основным способом решения проблемы адаптации бюджетной модели здравоохранения к условиям рыночной экономики является институт ...
Модернизация системы финансирования включает расширение и укрепление финансовой базы обязательного медицинского страхования за счет разработки новых подходов к формированию ...
Раздел: Рефераты по банковскому делу
Тип: дипломная работа Просмотров: 5248 Комментариев: 2 Похожие работы
Оценило: 1 человек Средний балл: 5 Оценка: неизвестно     Скачать
Бюджетный федерализм в РФ
Введение Жизнь в стремительно меняющемся мире накладывает отпечаток на процессы, происходящие в различных сферах деятельности. В этой связи нахождение ...
В целях реализации права выбора медицинских учреждений, более полного финансового обеспечения программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи ставится ...
В Фонд социального страхования поступило 53,2 млрд. рублей, что на 23,8% больше, чем в 2004 году, в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования - 31,7 млрд. рублей (в 4 ...
Раздел: Рефераты по государству и праву
Тип: дипломная работа Просмотров: 9366 Комментариев: 2 Похожие работы
Оценило: 0 человек Средний балл: 0 Оценка: неизвестно     Скачать

Все работы, похожие на Дипломная работа: Анализ финансирования и планирования учреждений здравоохранения (6455)

Назад
Меню
Главная
Рефераты
Благодарности
Опрос
Станете ли вы заказывать работу за деньги, если не найдете ее в Интернете?

Да, в любом случае.
Да, но только в случае крайней необходимости.
Возможно, в зависимости от цены.
Нет, напишу его сам.
Нет, забью.



Результаты(150052)
Комментарии (1830)
Copyright © 2005-2016 BestReferat.ru bestreferat@mail.ru       реклама на сайте

Рейтинг@Mail.ru