Банк рефератов содержит более 364 тысяч рефератов, курсовых и дипломных работ, шпаргалок и докладов по различным дисциплинам: истории, психологии, экономике, менеджменту, философии, праву, экологии. А также изложения, сочинения по литературе, отчеты по практике, топики по английскому.
Полнотекстовый поиск
Всего работ:
364150
Теги названий
Разделы
Авиация и космонавтика (304)
Административное право (123)
Арбитражный процесс (23)
Архитектура (113)
Астрология (4)
Астрономия (4814)
Банковское дело (5227)
Безопасность жизнедеятельности (2616)
Биографии (3423)
Биология (4214)
Биология и химия (1518)
Биржевое дело (68)
Ботаника и сельское хоз-во (2836)
Бухгалтерский учет и аудит (8269)
Валютные отношения (50)
Ветеринария (50)
Военная кафедра (762)
ГДЗ (2)
География (5275)
Геодезия (30)
Геология (1222)
Геополитика (43)
Государство и право (20403)
Гражданское право и процесс (465)
Делопроизводство (19)
Деньги и кредит (108)
ЕГЭ (173)
Естествознание (96)
Журналистика (899)
ЗНО (54)
Зоология (34)
Издательское дело и полиграфия (476)
Инвестиции (106)
Иностранный язык (62792)
Информатика (3562)
Информатика, программирование (6444)
Исторические личности (2165)
История (21320)
История техники (766)
Кибернетика (64)
Коммуникации и связь (3145)
Компьютерные науки (60)
Косметология (17)
Краеведение и этнография (588)
Краткое содержание произведений (1000)
Криминалистика (106)
Криминология (48)
Криптология (3)
Кулинария (1167)
Культура и искусство (8485)
Культурология (537)
Литература : зарубежная (2044)
Литература и русский язык (11657)
Логика (532)
Логистика (21)
Маркетинг (7985)
Математика (3721)
Медицина, здоровье (10549)
Медицинские науки (88)
Международное публичное право (58)
Международное частное право (36)
Международные отношения (2257)
Менеджмент (12491)
Металлургия (91)
Москвоведение (797)
Музыка (1338)
Муниципальное право (24)
Налоги, налогообложение (214)
Наука и техника (1141)
Начертательная геометрия (3)
Оккультизм и уфология (8)
Остальные рефераты (21697)
Педагогика (7850)
Политология (3801)
Право (682)
Право, юриспруденция (2881)
Предпринимательство (475)
Прикладные науки (1)
Промышленность, производство (7100)
Психология (8694)
психология, педагогика (4121)
Радиоэлектроника (443)
Реклама (952)
Религия и мифология (2967)
Риторика (23)
Сексология (748)
Социология (4876)
Статистика (95)
Страхование (107)
Строительные науки (7)
Строительство (2004)
Схемотехника (15)
Таможенная система (663)
Теория государства и права (240)
Теория организации (39)
Теплотехника (25)
Технология (624)
Товароведение (16)
Транспорт (2652)
Трудовое право (136)
Туризм (90)
Уголовное право и процесс (406)
Управление (95)
Управленческие науки (24)
Физика (3463)
Физкультура и спорт (4482)
Философия (7216)
Финансовые науки (4592)
Финансы (5386)
Фотография (3)
Химия (2244)
Хозяйственное право (23)
Цифровые устройства (29)
Экологическое право (35)
Экология (4517)
Экономика (20645)
Экономико-математическое моделирование (666)
Экономическая география (119)
Экономическая теория (2573)
Этика (889)
Юриспруденция (288)
Языковедение (148)
Языкознание, филология (1140)

Реферат: Воздействие производственной вибрации и шума на организм рабочих

Название: Воздействие производственной вибрации и шума на организм рабочих
Раздел: Рефераты по медицине
Тип: реферат Добавлен 12:34:37 12 апреля 2007 Похожие работы
Просмотров: 594 Комментариев: 2 Оценило: 1 человек Средний балл: 5 Оценка: неизвестно     Скачать

Реферат

ВОЗДЕЙСТВИЕ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ВИБРАЦИИ

И ШУМА НА ОРГанизм РАБочих


Длительное воздействие производственной вибрации на организм работающих приводит к развитию вибрационной болезни.

Определение понятия. Вибрационная болезнь – это собственно (истинно) профессиональное заболевание, развивающееся вследствие длительного воздействия производственной вибрации, с вовлечением в патологический процесс опорно-двигательного аппарата, периферических нервов, сосудов и мышц, сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной и эндокринной систем, специфических функций женского и мужского организма и характеризующееся полиморфностью клинической картины.

Краткая история вопроса. Первые случаи заболевания описаны в 1911 году Zoriga, а в нашей стране в 1924 году – М.Е. Маршак, в 1932 году – Н.Р. Вольфовской, в 1940 и 1947 г.г. – Л.Н. Грацианской. Вибрационной болезнью в свое время занимались Е.Ц.Андреева-Галанина, Э.А.Дрогичина, В.Г.Артамонова и др.

Актуальность вопроса. Вибрационная болезнь в Омском регионе в структуре профессиональных заболеваний занимает 5 место после поражения Опорно-двигательного аппарата, периферических нервов и сосудов, инфекционных поражений, пылевой патологии органов дыхания и профессиональной тугоухости.

«Виброопасные производства»: угольная, горнодобывающая, дерево-, металлообрабатывающая промышленность, сельскохозяйственное производство, машиностроение, авиа- и судостроение и др.

«Виброопасные профессии»: горнорабочие, проходчики, шахтеры, строители, дорожники, вальщики леса, водители автомобильного, железнодорожного, водного и воздушного транспорта, тяжелых сельскохозяйственных машин, клепальщики, шлифовальщики, бетонщики, наждачники, заточники, формовщики и др.

Этиология вибрационной болезни.

Основной причиной вибрационной болезни является воздействие вибрации.

Сопричинами являются:

- физическое перенапряжение (статическое – удержание инструмента весом от 2,5 до 54 кг),

- вынужденная неудобная рабочая поза,

- неблагоприятные факторы микро- и макроклимата.

Вибрация характеризуется виброскоростью, виброускорением, амплитудой и частотой. Выделяют низкочастотную (8-16 Гц), среднечастотную (32-64 Гц) и высокочастотную (125-1000 Гц) вибрацию.

Источниками вибрации являются электрические, пневматические и дизельные машины и инструменты вращательного, поступательного и ударного механизма действия.

Воздействие вибрации на организм работника возможно через руки (локальная вибрация), с опорных поверхностей (пол, кабина, обрабатываемое изделие, на котором вынужден стоять работник) на точки опоры – ноги и кости таза (общая вибрация), через руки и точки опоры (сочетанная вибрация).

Патогенез вибрационной болезни.

В развитии вибрационной болезни выделяют 3 звена.

1. Локальное воздействие вибрации на соприкасающуюся с генератором вибрации часть тела (чаще всего - руки). Повреждению подвергаются кожа, подкожно-жировая клетчатка, кости, связки, сухожилия, суставы, кровеносные и лимфатические сосуды, рецепторный аппарат и периферические нервы. Это звено патогенеза обусловливает локальные проявления вибрационной болезни.

2. Нервно-рефлекторной звено. Вибрация воспринимается специфическими рецепторами – тельцами Фаттера-Паччини, располагающимися в коже, мышцах, периферических сосудах и др., деформация которых под воздействием вибрации приводит к генерации электрических (нервных) импульсов. Последние по периферическим нервам через сплетения, задние корешки спинно-мозговых нервов, восходящие пути спинного мозга, продолговатый мозг, варолиев мост, ножки мозга достигают коллектора всех видов чувствительности – таламуса, внутренней капсулы, лучистого венца и задней центральной извилины, где располагается корковый центр вибрационной чувствительности. Благодаря наличию корково-корковых, корково-подкорковых, корково-стволовых и кортико-гипоталамических связей эфферентная импульсация со всех этих образований мозга, в том числе и сосудистого центра, располагающегося в продолговатом мозге, в обратном направлении достигает органа-мишени (руки, точки опоры), откуда поступает повышенная афферентная импульсация, что проявляется трофическими (вегетативными), чувствительными и двигательными нарушениями. Это звено патогенеза также обеспечивает локальные проявления вибрационной болезни.

3. Нейро-гуморальное звено. В ответную реакцию на длительное воздействие вибрации, как стрессорного фактора, включается неспецифическая гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система с выбросом и попаданием в циркулирующую кровь биологически активных веществ, воздействием их на гладкомышечные клетки стенок кровеносных сосудов (за исключением вен и капилляров), что приводит в начальном периоде к повышению тонуса кровеносных сосудов, их спастическому состоянию, ишемии, гипоксии, ацидозу, накоплению недоокисленных продуктов метаболизма, дистрофическим, а в дальнейшем деструктивным изменениям в различных тканях и органах, в большей мере в органах и ситемах с генотипически и/или фенотипически детерминированной повышенной уязвимостью, чувствительностью к ишемии и гипоксии, что приводит к нарушению их функции, появлению болезненных симптомов, синдромов и развитию болезни. Это звено патогенеза обусловливает как локальные, так и генерализованные проявления вибрационной болезни.

Поскольку в ответную реакцию на длительное воздействие превышающей ПДУ вибрации вовлекается и гипоталамус, высший центр вегетативной регулиции в организме, то имеет место нарушение всех видов обмена веществ, в том числе синтетического, инстинктивной деятельности, интегративной и когнитивной функции мозга и др.

Повышается активность альфа-1-адренорецепторов, что приводит к вазоконстрикции, снижается активность бета-2-адренорецепторов, которые обеспечивают вазодилятацию.

Нарушается содержание простагландинов – уменьшается поступление и утилизация О2 в тканях.

Повышается вязкость крови, нарушается микроциркуляция, повышается проницаемость сосудов.

Классификация вибрационной болезни.

Согласно последней классификации (Л.Е.Милков и др, 1985) выделяют следующиефомы вибрационной болезни:

Вибрационная болезнь от воздействия локальной (через руки) вибрации.

Вибрационная болезнь от воздействия общей (через точки опоры) вибрации.

Вибрационная болезнь от воздействия сочетанной (через руки и точки опоры) вибрации.

Каждая форма вибрационной болезни имеет 3 степени тяжести:

I – начальные проявления (компенсированная),

II – умеренно выраженные проявления (субкомпенсированная),

III – выраженные проявления (декомпенсированная).

Каждой степени тяжести вибрационной болезни соответствуют свои синдромы.

Наиболее частыми синдромами при вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации являются: 1) синдром вегето-сенсорной полиневропатии верхних конечностей и 2) периферический ангиодистонический синдром без или с редкими или частыми ангиоспазмами пальцев рук, стойкими вегетативно-трофическими нарушениями на кистях, дистрофическими нарушениями опорно-двигательного аппарата рук и плечевого пояса, шейно-плечевой плексопатиями, церебральным ангиодистоническим синдромом, 3) синдром сенсомоторной полиневропатии верхних конечностей, 4) синдром полиневропатии с генерализованными акроангиоспазмами.

Наиболее частыми синдромами вибрационной болезни от воздействия общей вибрации являются: 1) периферический или церебральный ангиодистонический синдром, 2) синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии нижних конечностей с полирадикулярными нарушениями, со вторичным пояснично-крестцовым корешковым синдромом (вследствие остеохондроза поясничного отдела позвоночника), с функциональными нарушениями нервной системы (астенический синдром), 3) синдром сенсомоторной полиневропатии, 4) синдром дисциркуляторной энцефалопатии в сочетании с периферической полиневропатией (синдром энцефалополиневропатии), 5) вегетативно-вестибулярный синдром (вестибулопатии с несистемными головокружениями, непереносимость езды в транспорте, неустойчивость в позе Ромберга и при ходьбе, нистагмоид и повышение вестибуловегетативных реакций.)

Недостатком принятой классификации вибрационной болезни является ее громоздкость, трудность для запоминания и воспроизведения, несоответствие классификации определению понятия вибрационной болезни как поражению многих органов и систем, патология которых не включена в классификацию.

Примерный диагноз вибрационной болезни с учетом классификации: Вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации, I степень, компенсированная, синдром вегето-сенсорной полиневропатии верхних конечностей, периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей с редкими ангиоспазмами пальцев (заболевание профессиональное).

Клиника вибрационной болезни.

А. Вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации.

В начале заболевания больные жалуются на боли в руках после работы и в ночное время, прекращающиеся или стихающие через 30-40 мин после начала работы, парестезии (ощущения без нанесения внешнего раздражения) или гиперестезии на руках. В дальнейшем парестезии и гиперестезии сменяются гипестезиями, снижением всех видов поверхностной чувствительности (вибрационной, температурной, болевой, меньше тактильной) по дистальному полиневритическому типу. При выраженных формах заболевания могут иметь место сегментарные нарушения чувствительности в виде «куртки» или «полукуртки». На смену первоначальной повышенной зябкости рук приходит выраженное мерзнутие рук, побеление пальцев рук от холодной воды, других охлажденных жидкостей и предметов. В дальнейшем к вызванным побелениям пальцев рук добавляются приступы «спонтанного» побеления пальцев, чаще всего обусловленные низкой температурой воздуха в быту и рабочей зоне. Позже ангиоспазм переходит в гипо или атонию сосудов микроциркуляторного русла, посинение или «почернение » пальцев рук на холоде. Умеренное снижение силы в руках сменяется на выраженную слабость мышц верхних конечностей, особенно сгибателей пальцев рук, неудержанием в руках деталей и инструментов без контроля зрения. Беспокоят судороги в мышцах рук.

Из общих жалоб со стороны нервной системы характерны астенические проявления (общая слабость, повышенная раздражительность, обидчивость, плаксивость, головные боли к концу рабочего дня, снижение умственной и общей работоспособности), к которым присоединяются вегетативные проявления (лабильность АД и пульса, повышенная потливость, «игра вазомоторов» кожи лица и шеи), позже присоединяются нарушения основных психических функций (внимания, памяти, мышления, интеллекта, речи).

Со стороны сердечно-сосудистой системы предъявляются жалобы на непостоянные колющие боли в области сердца, учащение дыхания и пульса при выполнении привычной работы.

Со стороны пищеварительной системы – диспептические жалобы.

При осмотре: руки бледные (позже – «мраморный рисунок» кожи кистей и предплечий, акроцианоз и «почернение» пальцев рук). При II-III степени вибрационной болезни – утолщение межфаланговых суставов, округление и выпуклость ногтей, расширение ногтевых фаланг пальцев рук, субатрофия межкостных мышц, тенаров и/или гипотенаров, утолщение или истончение, повышенная ломкость и расслаивание ногтей, гиперкератоз кожи кистей. В выраженных случаях – гипотрофия мышц плечевого пояса.

При пальпации кисти прохладные или холодные на ощупь, позже – «ледяные», сухие или влажные ладони. При выраженной форме заболевания – болезненные тяжи и крепитация в мышцах надлопаточной области, снижение пульсации на лучевых артериях.

Б. Вибрационная болезнь от воздействия общей вибрации.

Развивается при воздействии:

- транспортной (трактора – гусеничные = + локальная вибрация, самоходные машины, комбайны, грузовые автомобили – МАЗы, КРАЗы и КАМАЗы = + локальная вибрация, тягачи, самосвалы, и не только большегрузные, строительно-дорожные машины, катки, грейдера, самоходный шахтный рельсовый транспорт),

- транспортно-технологической (экскаваторы)

- и технологической ( станки, кузнечно-прессовое оборудование) постоянной и непостоянной низко (1-4 Гц), средне- (8-16 Гц) и высокочастотной (32-64 Гц) вибрации.

Учитывается стаж работы (15-20 лет), сменная, годовая и стажевая вибронагрузка.

Для ВБ от общей вибрации характерны аналогичные локальные жалобы, данные осмотра и пальпации, но теперь со стороны нижних конечностей. Жалобы общего характера также носят аналогичный характер. Добавляются жалобы на боли в пояснично-крестцовой области и шейно-грудном отделах позвоночника.

Имеют место снижение пульсового наполнения и признаки венозной недостаточности нижних конечностей, снижение кожной температуры стоп до 21-23˚ С (норма – 25-27˚ С) у 30,0- 40,0 % больных.

Со стороны половых органов у женщин – чаще указания на выкидыши, преждевременные роды, недоразвитие плода, дистопию влагалища и матки (опущение, выпадение), обильные болезненные и продолжительные месячные, хронические инфекционные поражения внутренних половых органов.

У мужчин – снижение влечения и потенции, преждевременная эякуляция, в тяжелых случаях при воздействии общей или сочетанной вибрации – нарушение сперматогенеза.

Течение вибрационной болезни.

При продолжении контакта с вибрацией – прогрессирующее.

Прекращение контакта с вибрацией при начальных (I степень) и реже при умеренно выраженных проявлениях (II степень) вибрационной болезни приводит к регрессу клинических симптомов. Однако если рациональное трудоустройство вне контакта с вибрацией и сопутствующими неблагоприятными производственными факторами предпринимается в предпенсионном или в пенсионном возрасте регресс заболевания маскируется нарастающими инволютивными (возрастными) изменениями, прогрессированием сопутствующих заболеваний и развитием новых.

Осложнения вибрационной болезни.

С определенной долей условности (поскольку они неполно отражены в классификации вибрационной болезни) к осложнениям вибрационной болезни можно отнести осложнения беременности и нарушение специфических функций женского и мужского организма, преходящие, хронические и острые цереброваскулярные и кардиоваскулярные нарушения, гипер- и гипотоническую болезни, гастроэнтерологические нарушения, полирадикулярные нарушения компрессионного и рефлекторного происхождения, сегментарные и проводниковые неврологические нарушения.

Исходы вибрационной болезни.

При рациональном трудоустройстве в стадию функциональных нарушений (I степень, начальные проявления) и молодом возрасте заболевшего возможно выздоровление. В остальных случаях (стадия органических поражений - II и IIIстепень, нерациональное или позднее трудоустройство больного) заболевание приводит к снижению общей и профессиональной трудоспособности. Острые кардио- и цереброваскулярные нарушения представляют угрозу для жизни больного.

В постконтактный период действия локальной и общей вибрации через 5 лет в диагнозе вибрационная болезнь меняется на остаточные явления вибрационной болезни от локальной или от общей вибрации с указанием степени тяжести и синдромов.

ВОЗДЕЙСТВИЕ ШУМА

(Пункт 3.5 Приложения № 5 Приказа МЗ и МП РФ № 90 от 14 марта 1996 г. )

Определение понятия. Длительное воздействие производственного шума на организм работающих характеризуется специфическим поражением слухового анализатора и неспецифическим поражением нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и эндокринной систем и полиморфностью клинической картины.

Актуальность вопроса. В России профессиональная тугоухость в структуре профессиональной патологии составляет 9-12 % и занимает 3-е место после поражения нервной системы и опорно-двигательного аппарата и профессиональной пылевой патологии (в Омском регионе – в среднем за последние 5 лет 15,6 % и 4-е место).

«Шумоопасные» производства: добывающая, дерево-, металло-, камнеобрабатывающая промышленность, ткацкое производство, машино-, авиа- и судостроение и др.

«Шумоопасные» профессии: горнорабочие, проходчики, шахтеры, клепальщики, шлифовщики, полировщики, бетонщики, наждачники, заточники, слесари, испытатели моторов, котельщики, чеканщики, молотобойцы, кузнецы, жестянщики, медники, листоправы и др.

Этиология шумовых поражений.

Действие шума во многих случаях сочетается с воздействием вибрации, пыли, токсических и раздражающих веществ, неблагоприятных факторов микро- и макроклимата, с вынужденным неудобным, неустранимым рабочим положением тела, физическим перенапряжением, повышенным вниманием, нервно-эмоциональным перенапряжением, что ускоряет развитие патологии и обусловливает полиморфизм клинической картины.

Источниками шума являются двигатели, насосы, компрессоры, турбины, пневматические инструменты, молоты, дробилки, станки и др.

Различают:

- по частоте :

- низко – 200-2000 Гц,

- средне – 2000-4000 Гц и

- высокочастотные шумы – 4000-8000 Гц;

- по временным характеристикам :

- стабильные - с колебанием интенсивности не более 5 дБ и

- импульсные – с резкими изменениями интенсивности (более агрессивный);

- по длительности воздействия :

- кратковременные и

- продолжительно действующие шумы.

ПДУ шума – 80 дБА в октавной полосе со среднегеометрической частотой 1000 Гц. ПДУ шума для конкретного работника устанавливается с учетом тяжести и напряженности труда и в зависимости от этого может составлять от 60 до 79 дБА.

При интенсивности производственного шума в 85 дБА профессиональная тугоухость выявляется у 5 % работников, при 90 – у 10 % при 100 – у 12 %, при 110 – у 34 %.

Патогенез шумовых поражений.

Индустриальный шум, превышающий ПДУ, оказывает на организм работающего двоякое: специфическое и неспецифическое действие.

1. Специфическое действие шума сказывается на слуховом анализаторе, его звуковоспринимающей части, начиная с волосковых клеток спирального органа, являющихся рецепторами для нейронов спирального ганглия и, заканчивая нейронами коры извилины Гешли височной доли, где расположен корковый конец слухового анализатора, что приводит к развитию профессиональной тугоухости. Дистрофические (обменные, обратимые), а затем деструктивные (структурные, мало- или необратимые) изменения в слуховом анализаторе развиваются по причине длительной работы органа слуха в режиме повышенной шумовой нагрузки, повышенной афферентной импульсации, в истощающем режиме. Определенный вклад в развитие профессиональной тугоухости вносит 1) механический фактор, 2) центральные нарушения трофики слухового анализатора, 3) сосудистые нарушения.

Морфологической основой профессиональной тугоухости в основном являются некротические изменения в кортиевом органе и спиральном ганглии. Комбинированное действие шума и вибрации вызывает дегенеративные изменения в вестибулярном анализаторе – отолитовом аппарате и ампулах полукружных каналов, что обусловливает вестибулярный синдром.

2. Неспецифическое действие шума сказывается на функции:

1) ЦНС – вплоть до эпилептиформных припадков;

2) пищеварительной системы – вплоть до язвенных дефектов;

3) сердца – вплоть до инфаркта миокарда;

4) сосудов – вплоть до острого нарушения кровообращения в миокарде, мозге, поджелудочной железе и других органах по ишемическому или геморрагическому типу.

Изменения в перечисленных выше и других органах и системах развиваются по нейро-гуморальному механизму. Превышающий ПДУ производственный шум является стрессорным фактором. В ответную реакцию на длительное воздействие шума вовлекается неспецифическая гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система с выбросом и попаданием в циркулирующую кровь биологически активных веществ, воздействием их на гладкомышечные клетки стенок кровеносных сосудов (за исключением вен и капилляров), что приводит к повышению тонуса кровеносных сосудов, их спастическому состоянию, ишемии тканей и органов, гипоксии, ацидозу, дистрофическим (обратимым), а в дальнейшем деструктивным (мало- или необратимым) изменениям в различных тканях и органах, в большей мере в органах и системах с генотипически и/или фенотипически детерминированной повышенной слабостью и уязвимостью к «испытанию на прочность» через многократное и длительное нарушение кровообращения в них.

Классификация шумовых поражений.

Классифицируются только изменения, обусловленные специфическим действием шума на слуховой анализатор, а именно – профессиональная тугоухость. Существует 4-х и 5-и степенная классификация профессиональной тугоухости по В.Е.Остапкович и Н.И.Пономаревой, основанная на выраженности снижения остроты слуха на низкие частоты (диапазона разговорной речи), на высокие частоты и на восприятии шепотной речи.

В последнее время в оториноларингологической практике выделяют:

1) начальные признаки воздействия шума на орган слуха (I и II степень тугоухости по В.Е.Остапкович и др.);

2) легкое снижение слуха – I-я степень (III степень тугоухости по В.Е.Остапкович и др.);

3) умеренное снижение слуха – II-я степень (IV степень тугоухости по В.Е.Остапкович и др.);

4) значительное снижение слуха – III-я степень (V степень тугоухости по В.Е.Остапкович и др.).

Различают также:

- внезапную тугоухость (развившуюся за 1 сут),

- острую (за 1-2 нед),

- подострую (за 3 нед),

- хроническую (постепенно).

Примерный диагноз специфического шумового поражения: Двусторонняя нейро-сенсорная тугоухость умеренной степени (заболевание профессиональное).

Клиника шумовых поражений.

Больные в первую очередь предъявляют неспецифические жалобы :

1)со стороны нервной системы – на раздражительность, плаксивость, обидчивость, лабильность настроения, повышенную физическую и умственную утомляемость, нарушение сна, снижение памяти, внимания, невозможность сосредоточиться, головные боли к концу рабочего дня, несистемные головокружения, что укладывается в клиническую картину астенического, а затем астено-вегетативного и астено-невротического синдромов;

2)со стороны сердечно-сосудистой системы – на вначале колющие, затем сжимающие боли в области сердца, лабильность пульса, лабильность АД, повышенную потливость, зябкость и мерзнутие рук и ног;

3)со стороны пищеварительной системы – на диспептические нарушения.

Несколько позже появляются специфические жалобы: на шум, звон, писк в ушах, снижение слуха на оба уха, непостоянной головокружение, неустойчивую походку и др.

Снижение слуха происходит вначале на высокие частоты от 4000 до 8000 Гц, которые в основном составляют спектр частот индустриального шума, и не затрагивают частоты от 200 до 2000 Гц, входящие в диапазон частот разговорной речи. В дальнейшем слух снижается и на эти частоты, больной начинает плохо различать слова, затем плохо слышать разговорную речь и начинает предъявлять жалобы на снижение слуха.

При объективном, лабораторном, функциональном и инструментальном исследованиях раньше по времени, чем нарушение слуха, появляются признаки поражения нервной, пищеварительной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем.

Изменяется функциональное состояние вестибулярного, зрительного и кожного анализаторов, снижается статическая выносливость мышц, появляется тремор пальцев вытянутых рук, неустойчивость в позе Ромберга, установочный горизонтальный нистагм, красный , быстрый, стойкий, разлитой рефлекторный дермографизм, гипестезии с дистальных участков тела.

Угнетается пиломоторный рефлекс, ответ на внутрикожное введение адреналина, снижается суточное содержание катехоламинов в моче, появляются функциональные сердечные шумы, замедляется внутрижелудочковая проводимость, повышается артериальное давление (кардиоваскулярный синдром).

Течение шумовых поражений.

При продолжении контакта с шумом – прогрессирующее.

Прекращение контакта с шумом при начальных признаках воздействия шума на орган слуха (I и II степень тугоухости по В.Е.Остапкович и др.) приводит к стабилизации процесса и частичному восстановлению остроты слуха, реже - к обратному развитию неспецифических изменений со стороны нервной, сердечно-сосудистой и других систем. Рациональное трудоустройство в более поздние сроки (тугоухость III-V степени по В.Е.Остапкович и др.) является запоздалой мерой и не восстанавливает здоровье и трудоспособность больного, так как к этому времени имеет место значительный возраст больного, нарастание инволютивных (возрастных) изменений, прогрессирование сопутствующих заболеваний и развитие новых.

Осложнения шумовых поражений.

С определенной долей условности к осложнениям шумовых воздействий можно отнести преходящие, хронические и острые цереброваскулярные нарушения, геморрагический или ишемический инсульт, дисциркуляторную энцефалопатию, эпилептиформные припадки, преходящие, хронические и острые кардиоваскулярные нарушения, инфаркт миокарда, гипер- и гипотоническую болезни, острые и хронические гастроэнтерологические нарушения, нарушения секреторной, моторной и эвакуаторной функции, эрозивные и язвенные дефекты.

Исходы шумовых поражений.

При рациональном трудоустройстве в стадию функциональных нарушений (I-II степень тугоухости по В.Е.Остапкович и др.) и относительно молодом возрасте больного возможно частичное выздоровление и стабилизация процесса. В остальных случаях ( III-V степень тугоухости по В.Е.Остапкович и др., нерациональное или позднее трудоустройство больного) заболевание приводит к снижению общей и профессиональной трудоспособности. Острые кардио- и цереброваскулярные нарушения (инфаркты, инсульты) представляют угрозу для жизни больного.

Диагностика вибрационных и шумовых поражений.

В диагностике вибрационной болезни используются:

I. Субъективные данные (характерные жалобы).

II. Данные объективного обследования.

III. Данные лабораторных, инструментальных и функциональных исследований:

а) общих (общий и расширенный – липиды, сахар и др. анализ крови, общий анализ мочи, кал на яйца глистов, ЭКГ, кровь на RW, рентгенография органов грудной полости) ,

б) специальных:

- кистевая динамометрия – при 1-й ст. ВБ – снижается выносливость мышц, при 2-й – сила мышц в 30-40% случаев, а выносливость всегда..(В норме сила в сгибателях пальцев рук для М - 45 кгс и больше, для Ж – 30 кгс и больше);

- альгезиометрия (болевая чувствительность) с помощью иголки – при 1-й ст. ВБ гипалгезия по дистальному полиневритическому типу на кистях и стопах, при 2-й ст. ВБ – и на предплечиях и голенях;

- паллестезиометрия (вибрационная чувствительность) с помощь камертона С 125 Гц или аппарата (ИВЧ-02, вибротестор и др.), начиная с дистального межфалангового сустава IV пальца кистей или I пальца стоп (в норме 15-20 с) – снижение вибрационной чувствительности по дистальному полиневритическому типу при 1-й ст. ВБ на 125 Гц, при 2-й ст. – по всему частотному спектру;

- температурная чувствительность с помощью пробирок с холодной и теплой водой – снижение по тому же типу;

- тактильная чувствительность с помощью ваты – снижение по тому же типу;

- реовазография в/к и н/к с нагрузочными пробами (нитроглицерин, лед на тыл кисти): снижается пульсовое кровенаполнение при 1-й ст. ВБ – кистей, при 2-й – предплечий;

- УЗДГ сосудов конечностей – повышение или понижение периферического сопротивления сосудов, изменение (отсутствие) градиента давления плечо-палец, уменьшения кровенаполнения сосудов и кровоснабжения конечностей;

- рентгенография костей кистей, стоп, позвоночника и других по показаниям – остеопороз (+ денситометрия), остеосклероз, разрежение костей, «пробойниковые отверстия» в костях запястья (повторные исследования не чаще чем через 5 лет);

- капилляроскопия ногтевого ложе IV пальца кистей и I пальца стоп – оцениваем:

- фон (розовый, бледный, цианотичный, мутный),

- формукапилляров (в норме в виде шпилек для волос с артериальной и венозной браншами и переходным коленом),

- численную плотность краевых функционирующих капилляров ка- пилляров на длине в 1 мм (норма 12-18),

- кровоток (медленный, быстрый, прерывистый, сплошной, отсутствует),

- наличие пристеночных тромбов в переходном колене – (при атонии капилляров).

- Проба Паля – выявление асимметрии периферического сопротивления одноименных сосудов, которая возможна в связи с удержанием виброинструментов одной или двумя руками (arteriaradialis, arteriadorsalispedis).

- Проба Боголепова. Цель – определение реакции сосудов на перемену положения симметричных частей тела в пространстве (уравнивание цвета опущенной и поднятой руки или ноги в течение не более 15 с).

- Проба белого пятна. Руки сжимают в кулаки на 30 с, раскрывают ладони, фиксируют время исчезновения белых пятен на ладонях от давления пальцев (норма – до 5 с).

- Проба на скрытый гипергидроз (если нет явного гипергидроза). Наносятся болевые раздражения кожи ладони, через 15 с проверяют влажность ладоней.

- Электронейромиография. Глобальная ЭНМГ – повышение биоэлектрической активноси в/к при 1-й ст. ВБ без нарушения структуры. При 2-й ст. - снижение БЭАМ на предплечиях, феномен извращения. Нарушение структуры ЭНМГ по 2А и 2Б типу. Стимуляционная ЭНМГ – определение скорости проведения возбуждения по чувствительным и двигательным волокнам. Замедление проводимости возбуждения при 2-й ст. по чувствительным ветвям соматических нервов. Двигательные ветви не страдают (?). ЭЭГ. ЭКГ .

- Холодовая проба + тепловидение или + электротермометрия . Цель – определение адекватности реакции кровеносных сосудов на холодовой раздражитель. Методика: охлаждение кистей (стоп) в воде со льдом или снегом 10 мин, затем через каждые 3 мин в течение 21 мин выполняют 8 теплоснимков. В норме к 21-й мин кровоток и температура охлажденного участка тела восстанавливается и на 8-м теплоснимке получают полное теплоизображение. При 1-й ст.ВБ температура восстанавливается через 25-35 мин, при 2-й – через 40-50 мин и >.

- Кожная электротермометрия ( норма: пальцы – 32,4˚С, тыл кистей – 29,6˚С, предплечья - 27˚С). Снижается на кистях при 1-й ст. ВБ до 25-27˚С, при 2-й – до 25-23˚С, при 3-й – не > 22˚С.

При воздействии шума дополнительно:

- определение остроты слуха на разговорную речь;

- определение остроты слуха на шепотную речь;

- камертональные пробы Ринне, Вебера, Швабаха для разграничения по

ражения звукопроводящей и звуковоспринимающей части слухового

анализатора, опыт Федеричи;

- пороговая и надпороговая тональная аудиометрия для определения

остроты слуха на разные частоты от 200 до 8000 Гц;

- вегетативно-вестибулярные пробы (кресло и барабан Барани, спон

танный и рефлекторный нистагм и др.).

IV. Консультации узких специалистов (невролога, ангиолога, кардиолога, оториноларинголога, сурдолога, при необходимости - гастроэнтеролога, эндокринолога и др.).

V. Данные документов (для юридически обоснованной связи заболевания с профессией):

- копии трудовой книжки (профессия, стаж),

- санитарно-гигиенической характеристики условий труда (с указанием фактического и ПДУ вибрации и шума, продолжительности контакта с вибрацией и шумом в течение рабочей смены, регулярности использования коллективных и индивидуальных средств защиты, использования оздоровительных мероприятий, проведения предварительного при поступлении на работу профилактического медицинского осмотра, регулярности проведения периодических профилактических медицинских осмотров и др.),

- амбулаторной карты (учетная форма 025/У-87) с результатами предварительного при поступлении на работу и периодических профилактических медицинских осмотров, заболеваемостью и обращаемостью к врачам различного профиля за все время работы в данной профессии.

Дифференциальная диагностика вибрационных и шумовых поражений.

При воздействии локальной вибрации. Проводится с:

- с миалгиями. Сходство – наличие боли. Различия – при миалгии

(миозите) боль усиливается при пальпации и выполнении движений. Нет расстройств чувствительности;

- с болезнью Рейно. Сходство – приступы побеления участков кожи. Различия – нет болевых нарушений, побеление наступает и при волнениях, белеют все симметричные участки тела, в том числе и не соприкасающиеся с генератором вибрации;

- с сирингомиелией. Сходство – нарушения чувствительности. Различия – нарушения чувствительности носят сегментарный (куртка, жилет, полукуртка) и диссоциированный характер (одни виды чувствительности выпадают – болевая и температурная), а другие сохраняются (тактильная и вибрационная) на одних и тех же участках тела;

- с полиневропатиями (алкогольной, инфекционной, аллергической);

- с проявлениями шейного остеохондроза ;

- микозами кистей (шелушение, цианоз, трещины, гиперкератоз ладоней –

консультация дерматолога)

- и др.

При воздействии общей вибрации.

Проводится посиндромно с поражением нижних конечностей и позвоночника другой этиологии. Исключаются также другие причины поражения сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной и нервной системы, специфических функций женского и мужского организма.

При воздействии производственного шума.

Дифференциальная диагностика профессиональной тугоухости проводится с тугоухостью другого генеза:

- врожденной;

- от использования ототоксических медикаментов;

- постототравматической,

- постотоинфекционной;

- постнейротравматической;

- постнейроинфекционной;

- отосклеротической (стадийность: 1-я ст. - кондуктивная тугоухость, горизонтальная кривая, костно-воздушный разрыв более 30 дБА; 2-я ст. – сенсо-невральная тугоухость,разрыв менее 20 дБА, горизонтальная кривая; 3-я ст. – перцептивная тугоухость, разрыва нет, но кривая горизонтальная);

- возрастной (инволютивной);

нейроонкологической (невринома слухового нерва – сенсоневральная тугоухость, процесс чаще односторонний, ультразвуковой порог в норме, но латерилизация в здоровую сторону, нет 100%-й разборчивости речи, снижение разборчивости при усилении речи, удлинен латентный период, пороги дискомфорта резко снижены);

- нейрососудистой (артериальная гипертензия – снижение слуха после криза, несимметричность снижения более 15 дБА, при надпороговых тестах – феномен ускоренного нарастания громкости – 1,5-6 дБА, в норме – 0.3 дБА, ультразвуковой порог повышен, латентный период в норме, нужна надпороговая аудиометрия - лицензия);

- обусловленной б-нью Меньера (чаще одностороннее поражение, прогрессирует с каждым приступом, + вегетатика, наличие кондуктивного компонента перед атакой, который затем уходит, выраженный феномен ускоренного нарастания громкости).

Наиболее информативным методом в дифференциальной диагностике профессиональной тугоухости является тональная аудиометрия. Особенностями тональной аудиограммы при профессиональной тугоухости являются:

- снижение слуха носит двусторонний симметричный характер, различия не превышают одной степени тугоухости;

- нет существенного различия между снижением костной и воздушной звукопроводимости;

- нормальное восприятие ультразвукового диапазона.частот;

- аудиограмма имеет нисходящий характер с провалом в области высоких частот от 4 до 8 тыс Гц.

Дифференциальная диагностика неспецифических действия производственного шума со стороны нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной и других систем представляет определенные трудности и проводится путем исключения непрофессиональных причин поражения этих органов и систем.

Лечение вибрационных и шумовых поражений.

Лечение должно быть:

а) индивидуальным (с учетом формы, стадии, степени тяжести, скорости развития, осложнений и сопутствующих заболеваний, возраста, пола, массы тела, типа высшей нервной деятельности, акцентуации личности, материального состояния, образовательного и социального ценза, семейного статуса,

б) комплексным (этиологическим, патогенетическим и симптоматическим).

Упор делается на этиологическое (прекращение контакта с вибрацией и шумом) и патогенетическое лечение.

При воздействии вибрации. Лечение направлено на устранение местных и общих проявлений вибрационной болезни посредством улучшения или нормализации обменных процессов через улучшение или нормализацию локального и общего кровотока, микроциркуляции и транскапиллярного обмена (ангиотрофин, пиридоксин, АТФ, аскорбиновая кислота).

Для лечения локальных проявлений действия вибрации: растирание, массаж, теплые 2 или 4-х камерные ванны, аппликации парафина, озокерита, лечебной грязи в сочетании с рапой, фонофорез средств, нормализующих тонус капилляров (при спазме – вазодилятаторы – галидор, папаверин, но-шпа, никотиновая кислота, при атонии - вазоконстрикторы); средства, избирательно улучшающие периферический кровоток – андекалин, тропафен и др.;

Физиотерапевтическое лечение включает амплипульсотерапию, УФО на воротниковую зону, ультразвук с гидрокортизоном, а также суховоздушные ванны с набором трав, локальную баротерапию, рефлексотерапию, в/в лазерное облучение крови, массаж плечевого пояса, лечебную гимнастику, сероводородные, йодобромные, азотно-термальные ванны.

Для лечения генерализованных проявлений действия вибрации и шума:

- витаминотерапия (группа В, витамин С),

- биогенные стимуляторы (стекловидное тело, пеллоид дистилят, экстракт плаценты, продигизон, гумизоль и др.),

- адаптогены (элеутерококк, китайский лимонник, женьшень, пантокрин, апилак и др.).

- циклооксигеназа-2: нестероидный противовоспалительный препарат 7-10 дней.

При выраженном болевом синдроме – витамины группы В, индометацин, ортофен, новокаиновые блокады.

По показаниям: транквилизаторы – седуксен,реланиум и др., антидепрессанты - в небольших дозах в стационаре.

Лечение общих проявлений длительного воздействия производственной вибрации и шума на нервную, сердечно-сосудистую, пищеварительную, эндокринную и другие системы проводится соответствующими специалистами (кардиолог, невролог, акушер-гинеколог, гастроэнтеролог и др.) с использованием средств, избирательно улучшающих гемодинамику в соответствующих органах и тканях, метаболитов этих органов и тканей, витаминотерапии, биогенных стимуляторов, адаптогенов, репарантов, протекторов и других.

С учетом того, что действие вибрации и шума на организм работающего практически всегда комбинируется с воздействие других неблагоприятных опасных и вредных производственных факторов (пыль, раздражающие вещества, физическое перенапряжение, неблагоприятный микро- и макроклимат и др.) к лечению могут привлекаться другие соответствующие специалисты.

При воздействии производственного шума.

Патогенетическое лечение профессиональной тугоухости включает использование :

- средств избирательно улучшающих мозговой кровоток (компламин, кавинтон, циннаризин, теоникол, стугерон и др.);

- метаболитов нервной ткани (глютаминовая кислота, липоцеребрин, церебролизин, аминалон, пирацетам, ноотропил, глюкоза, ионсодержащие препараты – панагин и др.);

- витаминотерапии (группа В, витамин С);

- биогенных стимуляторов (стекловидное тело, пеллоид дистилят, экстракт плаценты, продигизон, гумизоль и др.);

- адаптогенов (элеутерококк, китайский лимонник, женьшень, пантокрин, апилак и др.).

Симптоматическое лечение направлено на устранение шума, писка, звона в ушах.

Консервативными методами лечения профессиональной тугоухости возможно добиться некоторого улучшения слуха или стабилизации процесса. Полного восстановления слуха добиться нельзя.

Хирургическому лечению профессиональная тугоухость не подлежит.

Профилактика вибрационных и шумовых поражений.

Профилактике служит:

1. Совершенствование генераторов вибрации и шума и технологических процессов.

2. Качественное проведение предварительного при поступлении на работу профилактического медицинского осмотра согласно Приказа МЗиМП РФ № 90 от 14 марта 1996 года, Приложения № 1, пунктов 5.3, 5.3.1, 5.3.2, 5.4 и Приложения № 4, основная цель которого – определение профессиональной пригодности к работе в контакте с вибрацией и шумом.

Обязательный состав врачебной комиссии:

при воздействии локальной вибрации и шума: невропатолог,- оториноларинголог,- терапевт; при воздействии общей вибрации: - невропатолог, - оториноларинголог, - терапевт, - хирург, - офтальмолог.

Обязательные исследования при медосмотре:

при воздействии локальной вибрации:

- холодовая проба, - вибрационная чувствительность, - УЗДГ сосудов рук, - рентгенография кистей;

при воздействии общей вибрации:

- дополнительно - УЗДГ сосудов ног, - вестибулярные пробы, - аудиометрия, - ЭКГ, - рентгенография стоп.

при воздействии шума:

- шепотная и разговорная речь, тональная аудиометрия, вегетативно-вестибулярные пробы.

(Используется ГОСТ 12.4.062-78).

Дополнительные противопоказания к приему на работу в контакте с вибрацией (и к продолжению работы в контакте с вибрацией):

- облитерирующие заболевания артерий, периферический ангиоспазм;

- хронические заболевания периферической нервной системы;

- аномалии расположения женских половых органов;

- хронические воспалительные заболевания женских половых органов;

- высокая близорукость (более 8 D).

Дополнительные противопоказания к приему на работу в контакте с интенсивным производственным шумом :

- стойкое понижение слуха любой этиологии, в т. ч. и на одно ухо;

- отосклероз и другие хронические заболевания уха;

- нарушение функции вестибулярного аппарата, в т. ч. болезнь Меньера;

- наркомании, токсикомании, хронический алкоголизм; выраженная ве-

гетативная дисфункция;

- все формы гипертонической болезни.

3. Регулярное, использование индивидуальных средств защиты (виброгасящие перчатки, виброгасящие ботинки, наушники, шлемы "беруши" и др.).

4. Наличие, исправность и регулярное использование коллективных средств защиты: звукоизолированных кабин, помещений для персонала, для оборудования и др.

5. Качественное и регулярное проведение периодических медицинских осмотров согласно Приказа МЗиМП РФ № 90 от 14 марта 1996 года, Приложения № 1, пунктов 5.3, 5.3.1, 5.3.2 и 5.4 и Приложения № 4, основная цель которых выявление ранних, начальных признаков воздействия вибрации и шума и начальных признаков общих заболеваний, которые препятствуют продолжению работы в условиях контакта с вибрацией и с шумом.

Частота периодических медицинских осмотров.

При контакте с локальной вибрацией: в ЛПУ – 1 раз в год, в центре профпатологии – 1 раз в 3 года.

При контакте с общей вибрацией: в ЛПУ – 1 раз в 2 года, в центре профпатологии – 1 раз в 5 лет.

При контакте с шумом: в ЛПУ при интенсивности шума до 99 дБА 1 раз в 2 года, свыше 100 дБА – 1 раз в год, в Центре профпатологии - 1 раз в 5 лет и 1 раз в 3 года, соответственно.

6. Оздоровление лиц, контактирующих с вибрацией и шумом (здоровых) в условиях профилактория, дома отдыха, пансионата и групп здоровья, производственная гимнастика, ежедневные гидропроцедуры или сухое тепло с массажем рук, витаминотерапия.

7. Использование защиты временем – исключение чрезмерно длительного стажа работы в контакте с вибрацией и исключение сверхурочных работ.

8. Наличие и регулярное использование дополнительных к обеденному узаконенных оплачиваемых перерывов для посещения гидропроцедурной (теплые ванночки, самомассаж и растирание рук полотенцем).

Медико-социальная экспертиза

при поражениях производственной вибрацией и шумом.

Проводится с учетом формы, стадии, степени тяжести и осложнений вибрационных и шумовых поражений, сопутствующих заболеваний, образовательного ценза и возраста больного.

При первой степени тяжести вибрационной болезни (компенсированная, стадия функциональных, обменных, обратимых изменений) после стационарного, амбулаторного и (при возможности) санаторно-курортного лечения возможное временное (до 2 мес) рациональное трудоустройство вне контакта с вибрацией, физическим перенапряжением, без воздействия неблагоприятных факторов микро- и макроклимата. При регрессе клинических проявлений больной может продолжать работу в своей профессии с ужесточением мер профилактики, динамическим наблюдением и оздоровлением. В дальнейшем – диспансерное ведение, 2 раза в год стационарное лечение с временным рациональным трудоустройством на 3-4 недели, санаторно-курортное лечение в отпускной период.

В противном случае больной признается стойко частично утратившим общую и профессиональную трудоспособность, стойко нетрудоспособным в своей профессии, нуждающимся в постоянном рациональном трудоустройстве.

При второй и третьей степени тяжести вибрационной болезни больной признается стойко частично (при третьей степени возможно стойко полно) утратившим общую и профессиональную трудоспособность, нетрудоспособным в своей профессии, нуждающимся в постоянном рациональном трудоустройстве. Если трудоустройство связано со снижением квалификации и заработной платы, больной направляется на МСЭК для определения процента (степени) утраты общей и профессиональной трудоспособности и определения III группы инвалидности на время переквалификации (примерно на 1 год). Переквалификация рекомендуется при условии, что до выхода на пенсию по возрасту остается более 15 лет.

При стойкой полной потере общей и профессиональной трудоспособности больной направляется на МСЭК для определения II и реже I группы нвалидности по профессиональному заболеванию и/или процента утраты общей и профессиональной трудоспособности.

При определении трудоспособности больных с шумовыми поражениями МСЭК руководствуется только степенью тугоухости и не учитывает неспецифические проявления действия шума на организм работающего, что не позволяет вовремя использовать рациональное трудоустройство.

При начальных признаках воздействия шума на орган слуха работник признается профессионально пригодным с ужесточением мер профилактики и использованием мер оздоровления.

При легкой, умеренной и выраженной степени двусторонней нейросенсорной тугоухости больной признается стойко частично утратившим общую и профессиональную трудоспособность, стойко нетрудоспособным в своей профессии, нуждающимся в постоянном рациональном трудоустройстве с определением при снижении зарплаты процента утраты общей и профессиональной трудоспособности и III-й группы инвалидности по профессиональному заболеванию на период переквалификации.

Реже (при выраженных неспецифических проявлениях действия шума) больной признается стойко полно утратившим трудоспособность, нетрудоспособным и вне своей профессии, нуждающимся в направлении на МСЭК для определения процента утраты общей и профессиональной трудоспособности и II-й (реже I-й) группы инвалидности по профессиональному заболеванию.

Трудовые рекомендации при воздействии вибрации.

Больному противопоказан труд с воздействием:

- вибрации,

- физического (статического и динамического) перенапряжения,

- неблагоприятных факторов микро- и макроклимата,

- длительного пребывания на ногах,

- вынужденной неудобной рабочей позы.

При воздействии шума противопоказан труд с воздействием:

- шума,

- неблагоприятных факторов микро- и макроклимата,

- вибрации,

- других неблагоприятных производственных факторов в зависи-

мости от неспецифически пораженной системы или органа.

Диспансеризация больных с вибрационной и шумовой патологией.

Осуществляется согласно Приказа МЗ СССР № 555 от 29 сентября 1989 года, Приложения 7, схемы № 18 и № 19.

Оценить/Добавить комментарий
Имя
Оценка
Комментарии:
Где скачать еще рефератов? Здесь: letsdoit777.blogspot.com
Евгений07:04:20 19 марта 2016
Кто еще хочет зарабатывать от 9000 рублей в день "Чистых Денег"? Узнайте как: business1777.blogspot.com ! Cпециально для студентов!
17:11:50 25 ноября 2015

Работы, похожие на Реферат: Воздействие производственной вибрации и шума на организм рабочих

Назад
Меню
Главная
Рефераты
Благодарности
Опрос
Станете ли вы заказывать работу за деньги, если не найдете ее в Интернете?

Да, в любом случае.
Да, но только в случае крайней необходимости.
Возможно, в зависимости от цены.
Нет, напишу его сам.
Нет, забью.



Результаты(150049)
Комментарии (1830)
Copyright © 2005-2016 BestReferat.ru bestreferat@mail.ru       реклама на сайте

Рейтинг@Mail.ru