Банк рефератов содержит более 364 тысяч рефератов, курсовых и дипломных работ, шпаргалок и докладов по различным дисциплинам: истории, психологии, экономике, менеджменту, философии, праву, экологии. А также изложения, сочинения по литературе, отчеты по практике, топики по английскому.
Полнотекстовый поиск
Всего работ:
364150
Теги названий
Разделы
Авиация и космонавтика (304)
Административное право (123)
Арбитражный процесс (23)
Архитектура (113)
Астрология (4)
Астрономия (4814)
Банковское дело (5227)
Безопасность жизнедеятельности (2616)
Биографии (3423)
Биология (4214)
Биология и химия (1518)
Биржевое дело (68)
Ботаника и сельское хоз-во (2836)
Бухгалтерский учет и аудит (8269)
Валютные отношения (50)
Ветеринария (50)
Военная кафедра (762)
ГДЗ (2)
География (5275)
Геодезия (30)
Геология (1222)
Геополитика (43)
Государство и право (20403)
Гражданское право и процесс (465)
Делопроизводство (19)
Деньги и кредит (108)
ЕГЭ (173)
Естествознание (96)
Журналистика (899)
ЗНО (54)
Зоология (34)
Издательское дело и полиграфия (476)
Инвестиции (106)
Иностранный язык (62792)
Информатика (3562)
Информатика, программирование (6444)
Исторические личности (2165)
История (21320)
История техники (766)
Кибернетика (64)
Коммуникации и связь (3145)
Компьютерные науки (60)
Косметология (17)
Краеведение и этнография (588)
Краткое содержание произведений (1000)
Криминалистика (106)
Криминология (48)
Криптология (3)
Кулинария (1167)
Культура и искусство (8485)
Культурология (537)
Литература : зарубежная (2044)
Литература и русский язык (11657)
Логика (532)
Логистика (21)
Маркетинг (7985)
Математика (3721)
Медицина, здоровье (10549)
Медицинские науки (88)
Международное публичное право (58)
Международное частное право (36)
Международные отношения (2257)
Менеджмент (12491)
Металлургия (91)
Москвоведение (797)
Музыка (1338)
Муниципальное право (24)
Налоги, налогообложение (214)
Наука и техника (1141)
Начертательная геометрия (3)
Оккультизм и уфология (8)
Остальные рефераты (21697)
Педагогика (7850)
Политология (3801)
Право (682)
Право, юриспруденция (2881)
Предпринимательство (475)
Прикладные науки (1)
Промышленность, производство (7100)
Психология (8694)
психология, педагогика (4121)
Радиоэлектроника (443)
Реклама (952)
Религия и мифология (2967)
Риторика (23)
Сексология (748)
Социология (4876)
Статистика (95)
Страхование (107)
Строительные науки (7)
Строительство (2004)
Схемотехника (15)
Таможенная система (663)
Теория государства и права (240)
Теория организации (39)
Теплотехника (25)
Технология (624)
Товароведение (16)
Транспорт (2652)
Трудовое право (136)
Туризм (90)
Уголовное право и процесс (406)
Управление (95)
Управленческие науки (24)
Физика (3463)
Физкультура и спорт (4482)
Философия (7216)
Финансовые науки (4592)
Финансы (5386)
Фотография (3)
Химия (2244)
Хозяйственное право (23)
Цифровые устройства (29)
Экологическое право (35)
Экология (4517)
Экономика (20645)
Экономико-математическое моделирование (666)
Экономическая география (119)
Экономическая теория (2573)
Этика (889)
Юриспруденция (288)
Языковедение (148)
Языкознание, филология (1140)

Реферат: Рак щитоподібної залози у поєднанні з іншою тиреоїдною патологією: особливості клініки, діагностики та лікування

Название: Рак щитоподібної залози у поєднанні з іншою тиреоїдною патологією: особливості клініки, діагностики та лікування
Раздел: Рефераты по медицине
Тип: реферат Добавлен 11:03:31 17 апреля 2009 Похожие работы
Просмотров: 368 Комментариев: 2 Оценило: 0 человек Средний балл: 0 Оценка: неизвестно     Скачать

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

«ІНСТИТУТ ЕНДОКРИНОЛОГІЇ ТА ОБМІНУ РЕЧОВИН

ІМ. В.П.КОМІСАРЕНКА АМН УКРАЇНИ»

ГУЛЬЧІЙ Микола Васильович

УДК: 616.441-006.04-089.87:614.876

Рак щитоподібної залози у поєднанні з іншою тиреоїдною патологією: особливості клініки, діагностики та лікування

14.01.14 – ендокринологія

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2008

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано на базі Київської міської клінічної лікарні №16 та в Державній установі «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України»

Наукові консультанти : доктор медичних наук, професор, член-кор. НАН та АМН України Тронько Микола Дмитрович , Державна установа «Інститут ендокринології та обміну речовин ім.В.П. Комісаренка АМН України», директор Інституту, завідувач відділу патофізіології ендокринної системи;

доктор медичних наук, професор Процик Володимир Семенович , Національний інститут раку МОЗ України, керівник відділу пухлин голови, шиї та модифікуючих методів лікування

Офіційні опоненти : доктор медичних наук, професор, академік АМН України Павловський Михайло Петрович , Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії;

доктор біологічних наук, професор Богданова Тетяна Іванівна , Державна установа «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України», завідуюча лабораторії морфології ендокринних органів;

доктор медичних наук, професор Шідловський Віктор Олександрович , Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України, завідувач кафедри загальної та оперативної хірургії з топографічною анатомією, травматологією та ортопедією

Захист відбудеться « 17 » червня 2008 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.538.01 з ендокринології в Державній установі «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України» (04114, м. Київ – 114, вул. Вишгородська, 69).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України» (04114, м. Київ – 114, вул. Вишгородська, 69).

Автореферат розісланий « 16 » травня 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор біологічних наук Л.М. Калинська

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема раку щитоподібної залози (ЩЗ), його рання діагностика, адекватне лікування та післяопераційна реабілітація хворих залишається актуальною в усьому світі. Для України ця проблема особливо важлива у зв’язку з Чорнобильською атомною катастрофою.

З наслідками такої катастрофи поєднують негативні тенденції у зміні здоров’я населення. Йдеться, насамперед, про ту частину населення, яка була опромінена під час самої аварії та у період ліквідації її наслідків.

За час, що минув після Чорнобильської катастрофи, накопичилася значна наукова медична інформація про вплив опромінення на зростання випадків тиреоїдної патології, в першу чергу раку щитоподібної залози серед населення країни [М.Д.Тронько та співавт., 1993, 2000, 2001; І.В.Комісаренко та співавт., 1996, 1998, 2000, 2002; М.Д.Тронько, Т.І.Богданова, 1997, 1999, 2003, 2006; А.Є.Присяжнюк та співавт., 2001; С.М.Черенько та співавт., 2000, 2002; А.Є.Коваленко, 2003; M.D.Tronkoetal., 1999, 2003, 2007].

В опромінених унаслідок аварії дітей за даними Т.П. Савченка з співавт. [2001] нетоксичний дифузний зоб І – ІІ ступеня виявлявся у 72,3%, ІІІ ступеня - 16,2%, автоімунний тиреоїдит – 7,5%, вузловий зоб – 1,3%, кісти – у 2,7% обстежених, а в 67,5% встановлено недостатність йоду в організмі.

І.В. Комісаренко з співавторами [1995], Е.П. Демидчик з співавторами [1996], М.Д. Тронько з співавторами [2001, 2003, 2006] та інші вчені зазначають, що у віддалений після аварії час серед опромінених дітей зберігається суттєве збільшення захворюваності на рак щитоподібної залози і це зростання пов’язане з впливом радіойоду чорнобильського походження.

А.Є. Присяжнюк з співавт. [2001] вважають, що має місце збільшення числа злоякісних пухлин щитоподібної залози, виявлених серед ліквідаторів, а з 1995 року це збільшення перевищує аналогічний показник у відповідних вікових групах населення України майже в 4 рази.

Ще задовго до аварії на ЧАЕС, в Україні існувала і продовжує існувати проблема ендемічного зобу, пов’язаного з дефіцитом йоду в грунті, воді та харчових продуктах. За свідченнями І.Г. Бабенка з співавт. [2001], В.І. Боцюрка [2001] та З.Й. Фабрі з співавт. [2001] та В.І.Кравченка з співавт. [2005, 2006, 2007] в Україні є цілий ряд ендемічних регіонів, де існує йодний дефіцит. Проведені дослідження підтверджують зв’язок поширеності зобу з дефіцитом йоду в організмі. Враховуючи сукупність негативних чинників, що можуть впливати на формування патології щитоподібної залози, слід вказати на можливість виникнення поєднаної тиреоїдної патології. Рак щитоподібної залози на тлі тиреотоксикозу з дифузним зобом відмічено у 1,5-4,8% хворих [С.Б. Пінський та співавт., 1999, L.D. Thompson, 2001; М.П. Павловський, 2002]. Частіше рак щитоподібної залози спостерігається у хворих на токсичний багатовузловий зоб – 3,1-8,5% [С.Б. Пінський та співавт., 1999]. Але проблема перебігу раку щитоподібної залози на тлі тиреотоксикозу залишається ще недостатньо вивченою.

Поєднання раку щитоподібної залози та автоімунного тиреоїдиту зустрічається в середньому в 3,5-10% [В.А. Колосюк, 2000, А.К. Федосенко, 2000]. Дискусійним залишається питання впливу автоімунного тиреоїдиту на перебіг раку щитоподібної залози.

Однією з важливих проблем є рак на тлі нетоксичного багатовузлового зоба, що пов’язано в першу чергу з діагностичними труднощами [G. Frometal., 2000, А. Filipovich, 2003, O. Alexopoulouetal., 2004].

Таким чином, сьогодні у світі вчені приділяють велику увагу проблемі захворювань щитоподібної залози та факторам ризику їх формування. Патогенетичні основи раку щитоподібної залози вивчають, як правило, досліджуючи гістологічні зміни органа з метою встановлення генезу захворювання, індукованого іонізуючим випромінюванням, а також такого, що виникло спонтанно. В основному дослідження стосуються діагностики та лікування раку без іншої супутньої тиреоїдної патології.

Відсутність системного підходу у визначенні особливостей формування раку ЩЗ та необхідність розробки алгоритму його діагностики, лікування і післяопераційного моніторингу зумовили актуальність дослідження, мету і завдання.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконано відповідно до самостійного тематичного плану дисертації на базі Київської міської клінічної лікарні №16 (КМКЛ №16).

Мета і завдання дослідження . Наукове обгрунтування концептуального алгоритму застосування технологій підвищення ефективності медичного забезпечення хворих на рак ЩЗ з поєднаною тиреоїдною патологією на основі встановлених особливостей перебігу, діагностики та лікування цієї категорії уражень ЩЗ.

Для досягнення такої мети були поставлені наступні завдання :

1. Дослідити наукові документи, які віддзеркалюють підходи до вирішення проблеми тиреоїдної патології та причинно-наслідкові фактори, що її формують.

2. Вивчити стан та особливості динаміки розвитку раку щитоподібної залози в Україні за період з 1994 по 2004 рр.

3. Провести порівняльний аналіз клініко-морфологічних показників у хворих на рак щитоподібної залози у поєднанні з іншою тиреоїдною патологією та без неї у післячорнобильському періоді за даними госпітального реєстру хворих КМКЛ №16.

4. Вивчити віддалені результати хірургічного лікування хворих на рак щитоподібної залози у поєднанні з іншою тиреоїдною патологією та без неї.

5. Розробити методи підвищення ефективності хірургічного лікування хворих на рак щитоподібної залози у поєднанні з іншою тиреоїдною патологією та без неї.

6. Розробити та науково обґрунтувати алгоритм діагностики, лікування і післяопераційного моніторингу (реабілітації) хворих на рак щитоподібної залози на тлі її супутньої патології.

Об’єкт дослідження – злоякісні новоутворення щитоподібної залози у населення України.

Предмет дослідження – клінічна та морфологічна характеристика раку щитоподібної залози у хворих з поєднаною та без поєднаної тиреоїдної патології, лабораторно-інструментальні дані, хірургічне лікування та віддалені результати лікування хворих на рак щитоподібної залози (рецидивування, виживання, летальність).

Методи дослідження – епідеміологічні, клінічні, лабораторні, інструментальні, гістологічні та статистичні.

Наукова новизна та теоретичне значення роботи . Вперше в Україні здійснено масштабне комплексне дослідження стану хворих на рак щитоподібної залози у поєднанні з іншою тиреоїдною патологією.

Вперше на підставі результатів десятирічного спостереження за хворими з’ясовано вплив на щорічне зростання захворюваності на рак щитоподібної залози таких складових, як старіння населення, йододефіцит та радіаційний вплив. Доведено, що основною складовою цього процесу є радіаційний фактор чорнобильського походження.

Особливість демографічних ознак полягала в тому, що в обох групах хворих на рак ЩЗ переважали жінки. Встановлено також, що рак без супутньої патології щитоподібної залози частіше, ніж поєднаний, вражає чоловіків.

Вперше на основі аналізу клінічних, ультразвукових, патогістологічних даних, гормональних параметрів встановлено особливості перебігу раку ЩЗ у хворих з поєднаною та без поєднаної тиреоїдної патології. У хворих на рак ЩЗ без поєднаної тиреопатології перебіг онкологічного процесу більш агресивний, ніж у хворих з поєднаною патологією.

Доведено, що метастази у віддалений після операції період частіше реєструються у хворих на рак без поєднаної тиреоїдної патології.

Вперше показана можливість використання 99 m TсМІBІ для визначення поширення раку ЩЗ в організмі хворого та діагностики радіойоднечутливих метастазів раку ЩЗ (патент України: «Процес діагностики йодрезистентних метастазів високодиференційованого раку щитоподібної залози», № 9221 від 15.09.2005).

Розроблено методи підвищення ефективності хірургічного лікування хворих на рак ЩЗ у поєднанні з іншою тиреоїдною патологією та без неї. Це застосування методу екстрафасціального видалення щитоподібної залози у поєднанні раку з багатовузловим зобом шийно-грудної локалізації (патент України: «Процес видалення вузлових форм зоба у поєднанні з раком щитоподібної залози», № 12780 від 15.02.2006), інтраопераційного УЗД, що дозволяє уточнити наявність та локалізацію реґіонарних метастазів раку під час операції, а також кріохірургічної асистенції при екстратиреоїдному розповсюдженні раку ЩЗ (патент України: «Спосіб хірургічного лікування раку щитоподібної залози», № 67528 від 15.06.2004).

Науково обґрунтований алгоритм діагностики, лікування та післяопераційного спостереження прооперованих хворих на рак щитоподібної залози на тлі супутньої патології.

Практичне значення роботи полягає в обґрунтуванні рекомендацій щодо вдосконалення хірургічного лікування хворих на рак щитоподібної залози, у тому числі і з поєднаною тиреоїдною патологією, які дозволять поліпшити якість і підвищити ефективність надання медичної допомоги таким хворим, зокрема і заходів реабілітації.

Дисертаційні напрацювання та досвід хірургічного лікування хворих на рак щитоподібної залози, у тому числі і у поєднанні з іншою тиреоїдною патологією, дозволили розробити і впровадити в практику охорони здоров’я технології доопераційної діагностики поширення раку щитоподібної залози в організмі з застосуванням 99 m TсМІBІ, діагностики йодорезистентних метастазів високодиференційованого раку щитоподібної залози, інтраопераційного УЗД ділянки шиї та лімфатичних колекторів при підозрі на метастази чи рецидив захворювання. Розроблено метод екстрафасціального видалення щитоподібної залози у поєднанні раку з багатовузловим зобом шийно-грудної локалізації, метод кріохірургічної асистенції при видаленні пухлини, метод лікування хворих з 131 І-негативними метастазами у хребет.

За матеріалами дисертації отримано 11 декларативних патентів України за розробку способів діагностики та хірургічного лікування хворих на рак щитоподібної залози.

Особистий внесок здобувача. Роботу виконано на базі Київської міської клінічної лікарні №16. Автором самостійно проведено інформаційно-патентний пошук, аналіз джерел, визначено актуальність проблеми та запропоновано методи проведення досліджень, сформовано мету і завдання роботи, здійснено статистичну обробку та аналіз матеріалів дослідження, опрацьовано основні теоретичні та практичні положення дисертаційної роботи, розроблено рекомендації щодо впровадження результатів роботи у практику охорони здоров’я.

Ультразвукові дослідження щитоподібної залози та реґіонарних колекторів лімфовідтоку здійснені в лабораторії функціональної діагностики лікарні (завідувач – Яровий А.О.).

Цитологічні та морфологічні дослідження проведено у патоморфологічному відділенні (завідуюча – к.м.н. Аветисян І.Л.).

Гормональні дослідження проведено в клінічній лабораторії (завідуюча – Смахтіна Н.В.).

Матеріали для епідеміологічних досліджень отримані в Центрі медичної статистики МОЗ України (керівник – д.м.н., проф. М.В. Голубчиков)

Апробація результатів роботи Основні положення дисертації були викладені на таких конференціях та з’їздах.

1. VІ з’їзд ендокринологів України (Київ, 2001).

2. Всеукраїнська науково-практична конференція „Актуальні питання хірургічної ендокринології” (Одеса, 2001).

3. Щорічний науковий симпозіум „Проблеми діагностики, лікування ендокринної патології та її ускладнень в осіб, які постраждали внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС” (Київ, 2003).

4. Х конгрес світової федерації українських лікарських товариств (Чернігів, 2004).

5. Науково-практична конференція „Фундаментальні питання експериментальної та клінічної ендокринології” (Харків, 2005).

6. Симпозіум з проблем діагностики і лікування ендокринної патології та її ускладнень в осіб, які постраждали внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС (Київ, 2005).

7. Науково-практична конференція „Актуальні питання ядерної медицини” (Чернігів, 2005).

8. Науково-практична конференція „Патологія щитоподібної залози (профілактика, діагностика, лікування)” (Київ, 2006).

9. Конгрес Європейської асоціації ендокринних хірургів (Краків, 2006).

10. Міжнародна конференція з медичних наслідків Чорнобильської катастрофи і стратегії їх подолання, яка була присвячена 20-й річниці Чорнобильської катастрофи (Київ, 2006).

11. Науково-практична конференція „Ендокринологія в Україні: організація та надання медичної допомоги (Харків, 2006).

12. Міжнародний симпозіум „Сучасні технології в хірургії щитоподібної залози” (Німеччина, 2006).

13. Науково-практична конференція з міжнародною участю „Ендокринна система за умов йодного дефіциту” (Коломия, 2006).

14. VІІ з”їзд ендокринологів України (Київ, 2007).

15. Науково-практична конференція „Експериментальна та клінічна ендокринологія: від теорії до практики” (Харків, 2007).

16. Апробаційна рада Державної установи «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України» (2007 р).

Публікації. Результати досліджень відображені в 60 наукових працях. Серед них 23 публікації у фахових виданнях, що регламентовані ВАК України, 11 патентів.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація має структуру, що притаманна докторським дисертаціям у галузі медицини, а саме: вступ, огляд наукової літератури, розділ «Матеріали та методи досліджень», п’ять розділів власних досліджень, узагальнення та аналіз одержаних даних, висновки та список використаних науково-інформаційних джерел. Текст дисертації має обсяг 316 сторінок, містить 41 таблицю та 23 рисунки. До бібліографії входять 526 джерел, українською та російською мовами - 99, іноземними мовами - 427.


ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика хворих та методів досліджень. З метою визначення актуальності проблеми в цілому, вивчали динаміку поширеності захворюваності на рак ЩЗ серед населення України. В основу цих досліджень покладено дані офіційної статистичної звітності МОЗ України за 1994 – 2004 роки.

Клінічні та інструментально-лабораторні дослідження проводили пацієнтам КМКЛ №16, які лікувалися з приводу раку щитоподібної залози з 2001 по 2004 роки.

Всього було обстежено 677 хворих, з них 611 жінок та 66 чоловіків. Середній вік хворих становив 48,4 ± 0,5 року, але в основному (76,7%) це були хворі віком 40 років і старші. Відповідно до завдань дослідження пацієнтів розподілили на дві групи: хворі без супутньої тиреоїдної патології (285) та хворі з поєднаною патологією (392). В свою чергу, серед хворих з поєднаною тиреопатологією виділили хворих із супутнім нетоксичним вузловим та багатовузловим зобом (195), хворих із супутнім токсичним зобом (11) та хворих із супутнім автоімунним тиреоїдитом (186 осіб).

Вивчали результати первинного клінічного обстеження хворих, результати УЗД, дані тонкоголкової аспіраційної біопсії під контролем УЗД, рівень гормонів ЩЗ, Ат-ТПО, Ат-ТГ заключення патогістологічних досліджень видаленої тканини, результати оперативного лікування, І131 – терапії, променевої терапії.

Віддалені наслідки оперативного лікування хворих вивчали у мешканців м. Києва, які лікувалися в КМКЛ №16 протягом 1997-2004 рр , з урахуванням наявності чи відсутності поєднаної тиреоїдної патології та сумарно по всіх супутніх тиреоїдних станах. Це пов’язане з невеликою частотою випадків виникнення метастазів та летальності. Спостереженням було охоплено 969 киян, хворих на рак ЩЗ. Використали дані персонального спілкування з хворими, родичами чи лікарями за місцем проживання, інформацію з медичних карт Київської міської клінічної онкологічної лікарні.

В узагальненому вигляді чисельність спостережень представлена в табл.1.

Таблиця 1

Обсяг спостережень за окремими контингентами хворих на рак щитоподібної залози та за видами досліджень

Види досліджень

Чисельність досліджень

по окремих контингентах

1 2
1. Епідеміологічні дослідження динаміки захворюваності на рак ЩЗ в Україні за даними офіційної статистичної звітності. Все населення України та хворі на рак щитоподібної залози (близько 2,2 тис хворих) щорічно.
2. Спеціальні дослідження на основі розробленої «Карта вивчення раку щитоподібної залози у хворих з супутньою тиреоїдною патологією та без неї», заповненої за даними історій хвороб (статформа №003/0). Всього 677 карт, з них: 195 карт хворих на супутній нетоксичний зоб, 11 – токсичний зоб, 186 – автоімунний тиреоїдит та 285 карт хворих без поєднаної тиреопатології.
3.Результати УЗД. -„-
4. Результати гормональних дослід-жень щитоподібної залози. -„-
5. Результати ЕПГД. -„-
6. Результати заключного ПГД. -„-
7. Результати ТАПБ. Всього 264 біоптати ЩЗ, з них: у 148 хворих з поєднаною та у 116 хворих без поєднаної тиреопатології.

8. Дані про віддалені наслідки у киян, хворих на рак ЩЗ, прооперованих в

КМКЛ №16, та отримані з різних онкологічних закладів м. Києва.

969 хворих, з них: 279 – з супутнім нетоксичним зобом; 16 – з токсичним зобом; 266 – з автоімунним тиреоїдитом; 408 – без поєднаної тиреопатології.

У зв’язку з тим, що епідеміологічні дослідження мали суцільний характер на всьому масиві населення України, то визначення мінімального числа спостережень було зайвим. Для всіх інших видів досліджень це мінімальне число спостережень отримували на основі таблиць О.Я. Боярського [А.М. Мерков, Л.Є. Поляков, 1974].

Як видно із таблиці 1, чисельність спостережень в усіх контингентах хворих, за винятком хворих на рак ЩЗ з супутнім токсичним зобом, вкладається в необхідні межі за числом спостережень від 100 до 400 чоловік. Хворих із супутнім токсичним зобом було 11. Це мале число спостережень аналізували у комплексі з іншими трьома групами хворих з достатнім числом спостережень за методом хі-квадрат, який дає можливість робити висновки на малому числі спостережень.

Матеріали досліджень. Захворюваність населення України на рак щитоподібної залози вивчали на основі даних офіційної статистичної звітності, зокрема, статформи №07: ”Звіт про захворюваність на злоякісні новоутворення” та статформи №35-здрав.: „Звіт про хворих на злоякісні новоутворення”. Дані цих форм викопійовувалися у Центрі медичної статистики МОЗ України.

Поглинені дози ЩЗ наведено з Національної доповіді України. «20 років Чорнобильської катастрофи. Погляд у майбутнє» [2006].

Клінічні та інструментально-лабораторні дані досліджували на основі вивчення історій хвороб (статформа №003/0) та протоколів автопсії. Отримані дані заносили до спеціально розробленої „Карти вивчення раку щитоподібної залози у хворих з супутньою тиреоїдною патологією та без неї ”, яку використовували для обробки даних на комп’ютері.

Методичний аспект досліджень

1. Епідеміологічний метод. Динамічним методом аналізу вивчали тенденції розвитку раку щитоподібної залози в Україні у післяаварійний на ЧАЕС період. За допомогою епідеміологічного методу, на основі даних про віддалене метастазування та летальність вивчали ефективність лікування, наданого хворим на рак щитоподібної залози. Тривалість життя хворих на рак щитоподібної залози після лікування визначали на основі таблиць смертності за методом, викладеним в роботах А.М.Меркова та Л.Є. Полякова [1974].

2. Клінічний метод. При клінічному обстеженні хворих на рак ЩЗ збирали анамнез захворювання, виконували огляд органів і систем, пальпацію ЩЗ та зон регіонарного метастазування. Всім хворим виконували загальноклінічні лабораторні дослідження, рентгенографію органів грудної порожнини.

3. Ультразвукові дослідження. За допомогою сонографа «Sonoline-Sienna» (Siemens, Німеччина) з датчиком з частотою 7,5 МГц у масштабі реального часу вивчали розміри, форму, топографічне положення щитоподібної залози, співвідношення з м’язами та іншими органами шиї, дифузні і локальні зміни щільності тиреоїдної тканини, вогнищеву патологію, лімфатичні колектори шиї.

4. Гормональні дослідження. Кількісне визначення тиреотропіну (ТТГ), вільного трийодтироніну (Т3 ), вільного тироксину (Т4 ), тиреоглобуліну (ТГ), а також антитіл до компонентів щитоподібної залози – Ат-ТПО та Ат-ТГ в сироватці крові проводили за допомогою імуно-ферментного аналізу на мікропроцесорному аналізаторі „Digiscan” (Австрія). 5. Цитологічні дослідження новоутворень щитоподібної залози проводили за допомогою тонкоголкової аспіраційної біопсії під УЗ-контролем з наступним цитологічним дослідженням під мікроскопом «Leica” (Німеччина).

6. Патогістологічні дослідження. Інтраопераційну морфологічну діагностику виконували всім хворим на рак ЩЗ за зрізами замороженої тканини (кріостат СМ 3000, Німеччина). Кінцевий діагноз встановлювали за даними остаточного патоморфологічного дослідження за парафіновими зрізами. Морфологічну верифікацію діагнозу проводили під мікроскопом „Lеica” (Німеччина).

Особливості перебігу раку щитоподібної залози серед порівнюваних груп хворих встановлювали на основі частоти виникнення тих чи інших симптомів та інших патогенетичних характеристик, які були отримані інструментально-лабораторними та клінічними дослідженнями.

Ці дані заносили до спеціально розробленої карти (паперові носії) та електронної бази даних, розробленої спеціально для зручності аналізу статистичних показників на кожну групу хворих, що включала всю відому інформацію про пацієнта.

Методи математично-статистичної обробки матеріалів досліджень. Всі особливості перебігу раку ЩЗ встановлювалися на основі порівняльного методу з застосуванням для визначення достовірної різниці методу хі-квадрат. У роботі використовували також метод кореляційного аналізу. Розраховували такі коефіцієнти кореляції, як коефіцієнт асоціації Юла (Q), коефіцієнт Чупрова (К) та інші, алгоритми розрахунку яких викладені в роботі В.І. Паніотто та співавт. [2004]. За потреби розраховували коефіцієнт кореляційного відношення (h). Під час застосування епідеміологічного методу дослідження використовували індексний аналіз динамічних змін рівня захворюваності населення України [А.Є. Присяжнюк та співавт., 2006]. Достовірність різниці при порівнянні показників досліджуваних груп визначали за допомогою критерію ч2 .

Результати досліджень та їх обговорення. Аналіз динаміки захворюваності на рак щитоподібної залози (РЩЗ) в Україні засвідчив (рис.1), що за період з 1994 по 2004 рр. тиреоїдний рак серед всього населення зріс з 3,2 до 4,3 випадків на 100 тис населення або на 34,4%. В середньому протягом року збільшення захворюваності на рак ЩЗ в Україні становило 3%.

Ці негативні зрушення в захворюваності населення України на рак ЩЗ могли бути пов’язані з такими факторами, як медичні наслідки Чорнобильської катастрофи, йододефіцит та рівень медичної допомоги населенню, постаріння населення [C. Boltze, 2002]

Як показав індексний аналіз [С.В. Захаров, 1983], постаріння населення не вплинуло на рівень захворюваності на рак ЩЗ в Україні. На частку ж інших причин, серед яких присутній і радіаційний фактор, припало 37% впливу (табл. 2).

Таблиця 2

Вплив постаріння населення та інших факторів ризику на динаміку показників захворюваності населення України з 1994 по 2004 рр. на рак щитоподібної залози.

Стать Захворюваність на 100 тис. населення Темпи змін в частках одиниці
1994 2004 Загальні У тому числі за рахунок
постаріння населення інших причин
Все населення 3,2 4,3 1,34 0,98 1,37
Чоловіки 1,3 1,9 1,46 1,19 1,23
Жінки 4,9 6,9 1,41 1,00 1,41

Вплив опромінення на виникнення пухлинних захворювань щитоподібної залози є встановленим фактом, що особливо чітко продемонстровано 20-річним спостереженням за станом здоров'я населення України, Білорусі та Росії після аварії на ЧАЕС [М.Д. Тронько та співавт., 1993, 1997, 2006]

За допомогою кореляційного аналізу встановлено, що між середньою по областях України поглиненою дозою опромінення ЩЗ та частотою випадків раку ЩЗ існує достовірний, середньої сили корелятивний зв’язок (h=0,594, р<0,05) (табл. 3).

Таблиця 3

Залежність рівня захворюваності населення України на рак ЩЗ від поглиненої дози опромінення ЩЗ та вмісту йоду в грунтових водах.

Фактори Захворюваність на 100 тис. населення з Fф с

1. Поглинені дози опромінення ЩЗ, мГр:

- ≥ 35

- 14-34

- ≤ 13

6,5

4,6

3,0

0,594 6,93 <0,05

2. Вміст йоду в грунтових водах, мкмг/л:

- > 10

- 4-10

- ≤ 3

4,9

4,1

4,1

- 0,16 >0,05

Перевівши, згідно з правилами класичної медичної статистики„h” в коефіцієнт детермінації (Д=0,5342 *100%=35%), з імовірністю на рівні 95% і більше, можна стверджувати, що серед впливу всіх онкогенних факторів на частку поглиненої дози опромінення припадало 35,3% впливу.

Про те, що радіаційний фактор чорнобильського походження є вираженим онкогенним фактором, свідчать і результати аналізу захворюваності на рак ЩЗ, спричиненої Чорнобильською катастрофою, зокрема потерпілих І-ІІІ груп первинного обліку. Як відомо, серед цих груп найбільшу дозу опромінення отримали ліквідатори наслідків аварії (І група), потім – евакуйовані із зони відчуження (ІІ група) і менше – мешканці контрольованих районів (ІІІ група). Встановлено, що ліквідатори хворіли на рак ЩЗ у 7,3 рази частіше від контрольної групи, евакуйовані – в 4,4 рази, а потерпілі третьої групи обліку – в 1,9 рази від контрольної групи (табл. 4).

Таблиця 4

Захворюваність населення І-ІІІ-ої груп первинного обліку на рак ЩЗ в середньому за період з 1994 по 2004 рр. (на 100 тис. відповідного населення)

п\п

Групи потерпілих Показники захворюваності на 100 тис.осіб Кратність перевищення контрольних показників
1 Ліквідатори 10,9 7,3 рази

- Їх контрольна група

(чоловіки України)

1,5 -
2 Евакуйовані 19,4 4,4 рази

- Їх контрольна група

( доросле населення України)

4,4
3 Доросле населення ІІІ-ї групи 8,5 1,9 рази

- Його контрольна група

(доросле населення України)

4,4 -

Встановлено, що рівень захворюваності на рак ЩЗ серед потерпілих контингентів залежить від рівня їх опромінення. Цей вид патології, на наш погляд, може слугувати своєрідним „індикатором”, який відображає онкогенний ефект, індукований радіацією чорнобильського походження.

Як було зазначено раніше, в числі інших причин, що можуть впливати на поширеність раку ЩЗ, називають йодну ендемічність, яка може провокувати розвиток ендемічного зобу, а також формування пухлин [В.О. Шідловський, О.В. Шідловський, 2004]. Проведені нами дослідження встановили, що рівень йодної недостатності суттєво не впливав на рівень захворюваності на РЩЗ в Україні (таблиця 3).

Що стосується медичного фактора, то за даними аналізу діяльності онкологічної служби України, протягом зазначеного періоду в країні значно поліпшилися показники ефективності надання хворим на рак ЩЗ медичної допомоги. За цей час на 51% збільшилось число хворих на РЩЗ, що виявлені на профоглядах населення, а використання хірургічного методу, замість інших видів лікування, підвищилось на 33%. І як результат, смертність від раку ЩЗ у країні зменшилася на 17%. На 26% зросло число хворих, тривалість життя яких становить після лікування 5 років і більше.

Але всі ці позитивні медичні фактори ще не можуть нейтралізувати дії вищезазначених несприятливих онкогенних впливів. Йдеться про мало вивчену клінічну проблему, пов’язану з поліморбідністю раку ЩЗ, зокрема про поєднання раку ЩЗ з іншою тиреоїдною патологією, розв’язання якої може значно поліпшити ефективність діагностики та лікування означеної патології.

Дослідження, якими було охоплено 677 пацієнтів, пролікованих у Київській міській клінічній лікарні №16, показало (табл.5), що більшість хворих на рак ЩЗ (392 пацієнти або 57,9%) мали супутню тиреоїдну патологію, а без супутньої патології було 285 хворих або 42,1%. Найчастіше рак ЩЗ поєднувався з вузловим нетоксичним зобом та автоімунним тиреоїдитом в 49,8 і 47,4% випадків відповідно до числа всіх випадків поєднаних раків. На тлі ж токсичного зоба було виявлено лише 2,8% (11) випадків тиреоїдного раку .

Таблиця 5

Розподіл хворих на рак ЩЗ в залежності від супутньої тиреоїдної патології

Рак ЩЗ Число хворих
абс. %
1. Без поєднаної тиреопатології 285 42,1
2. З поєднаною тиреопатологією 392 57,9
Всього: 677 100,0

У тому числі поєднана тиреопатологія:

-нетоксичний зоб

195 49,8
- токсичний зоб 11 2,8
- автоімунний тиреоїдит 186 47,4
Всього 392 100,0

Особливості клінічного перебігу раку ЩЗ, за даними визначення типових біологічних та демографічних ознак, клінічних та інструментально-лабораторних характеристик, були досить різноманітні: вони виявлялись у хворих як з поєднаною (І група), так і без поєднаної тиреопатології (ІІ група) на основі статистичної достовірності різниці порівнюваних даних.

Відмінності в демографічних ознаках полягали в тому, що серед хворих на рак ЩЗ в обох групах переважали жінки – 95,9% серед хворих з поєднаною патологією та 82,5% серед хворих без поєднаної тиреопатології.

Як бачимо, серед хворих без поєднаної патології частка чоловіків значно більша, ніж серед хворих з поєднаною патологією і становить 17,5%, що в 4,3 більше, ніж у першій групі хворих. Деякі автори вважають, що чоловіча стать є несприятливим фактором у прогнозі захворювання [E.L. Mazzaferry, 1994, B. Cady, 1998].

Середній вік хворих І групи складав 45,2 р., а у хворих з поєднаною тиреопатологією – 49,1 р., тобто різниця складала 4 роки і була достовірною (р<0,01). Важливо підкреслити, що хворі до 39 років в І групі складали 17,9%, а в другій – 30,9%, тобто у молодому віці РЩЗ у 1,7 рази частіше не супроводжується іншою тиреоїдною патологією. В свою чергу, хворі з поєднаною тиреопатологією у віковому відношенні теж різні. Найстаршими серед них є хворі, у яких рак поєднується з токсичним зобом, їх середній вік сягав 56,0. Хворі на рак ЩЗ у поєднанні з нетоксичним зобом мали середній вік 51,6, а хворі з автоімунним тиреоїдитом – 47,5 і цей вік наближається до того, який мають хворі без поєднаної тиреопатології. Звичайно, що ризик канцерзалежності захворюваності та смертності збільшується з віком. За нашими даними, корелятивна залежність частоти випадків раку ЩЗ від віку надто висока. У чоловіків коефіцієнт кореляції (r) сягав 0,806, а в жінок – 0,923 при р<0,01. Це свідчить про те, що із збільшенням віку зростає і захворюваність населення на рак ЩЗ. Але ця залежністькриволінійна, бо найбільший рівень захворюваності на цю патологію припадає на інволютивний період: у жінок – на вік 50 – 59 років, а у чоловіків – 60 – 79 років.

За даними В.П.Терещенко зі співавторами [2004], серед 2414 прооперованих хворих на рак ЩЗ за період з 1987 по 2001р.р. папілярна карцинома була виявлена у 85,9% хворих, фолікулярна карцинома – у 11,4% хворих, медулярна – у 2,9% та анапластична - 0,5% хворих. Серед популяції дітей та підлітків, за даними М.Д.Тронька та І.Т.Богданової [1997], розподіл за типами раку дещо відрізняється від дорослої популяції: на папілярний рак припадає 94,2%, фолікулярний – 2,7%, медулярний – 2,3%, анапластичний – 0,8%.

За нашими даними, серед усіх 677 прооперованих хворих частка папілярного раку становила 86,9%, фолікулярного – 8,1%, медулярного – 4,0%, анапластичного – 1.0%.

У хворих на рак ЩЗ без поєднаної тиреопатології на частку папілярного раку припадало 83,2%, у хворих же з поєднаною тиреопатологією – 89,3% (р<0,01) з найбільшим показником у хворих на токсичний зоб (100%) та у хворих на автоімунний тиреоїдит – 94,2%. Найбільший відсоток фолікулярного раку відмічали серед підгрупи хворих на нетоксичний зоб (11,3%). Медулярний рак майже в 4 рази частіше виявляли серед хворих без поєднаної патології: в 6,7% проти 1,8% у хворих з поєднаною тиреопатологією (ч2 = 26,29; р<0,01).

У хворих без поєднаної тиреопатології частіше, ніж у хворих з поєднаною патологією зустрічався інкапсульований варіант папілярного раку (у 31,9% проти 24,8% випадків) та фолікулярний варіант папілярного раку (38,4% проти 28,3% випадків). У той же час дифузносклерозуючий варіант папілярного раку та мікрокарциноми частіше виявляли у хворих з поєднаною патологією, ніж без неї (1,2% та 41,1% у порівнянні з 0,4% та 27,0% відповідно при р<0,01).

Порівнянням за місцем інвазії та ступенем інвазивності виявлено, що хворі на рак ЩЗ без поєднаної тиреоїдної патології частіше мають пухлини з судинною інвазією (16,1% проти 10,7% у пацієнтів із супутньою патологією, р<0,05). Серед хворих на рак ЩЗ на тлі незміненої ЩЗ відмічено частішу інвазію в капсулу залози (51,2 проти 44,1% у хворих з супутньою патологією, 0,05<р<0,1) та в капсулу пухлинного вузла (8,8 проти 4,1% у хворих з супутньою патологією, р<0,05). Частота поширеності пухлини за межі органа у хворих на рак ЩЗ без супутньої патології була більшою на 74,5% і сягала 29,8% проти 22,2% у хворих з супутньою патологією при р<0,01.

У хворих без супутньої тиреопатології частіше виявляли і медулярний рак ЩЗ (у 6,7% проти 1,8% у хворих з супутньою патологією при р<0,01).

Анапластичний рак був виявлений у 4 випадках серед хворих з поєднаною патологією (1%) та в одному – без поєднаної патології (0,3%), між цими показниками суттєвої різниці не виявлено (р>0,05).

Аналіз результатів TNM-класифікації [UІСС 6th ed., 2002] показав, що порівнювані групи хворих суттєво відрізнялися між собою багатьма характеристиками. Так, Т3-4 стадії частіше зустрічалися за умов раку ЩЗ на тлі незміненої тканини (29,8% проти 22,2% у хворих з супутньою патологією при p<0,01), а Т1 стадія – за умов раку на тлі супутньої патології (у 66,8% проти 55,8% випадків у хворих без супутньої патології р<0,01). Частота ж інтратиреоїдного розповсюдження пухлини серед обох груп хворих була приблизно на одному рівні (в межах 19,3-21,9% при р > 0,05).

Залучення до пухлинного процесу лімфовузлів частіше траплялося у хворих без поєднаної тиреопатології (у 25,2% проти 15,3% випадків у хворих з поєднаною патологією при р<0,01).

„Протекторну дію” супутньої тиреоїдної патології на рак ЩЗ описують й інші автори. А.Ф. Романчишен [1992] підкреслює, що рак у зобнозміненій ЩЗ розвивається дуже повільно та протягом тривалого часу не виходить за межі 1 стадії. Крім того, метастазування в таких випадках відмічено вдвічі рідше, що узгоджується з нашими результатами.

На основі наведених даних встановлені такі особливості перебігу раку ЩЗ у хворих з поєднаною та без поєднаної тиреоїдної патології.

1. Рак ЩЗ у поєднанні з нетоксичним вузловим чи багатовузловим зобом. Серед усіх хворих на рак ЩЗ такі пацієнти складають 28,8%. Вони мають значно старший вік, ніж хворі без поєднаної патології, і серед них менше чоловіків.

При клінічному обстеженні у них частіше, ніж у хворих без супутньої патології , виявляються симптоми компресії ( у 57,4% проти 34,4% у хворих без супутньої патології при р<0,01). У них значно частіше, ніж серед інших груп хворих, чітко пальпуються вузли ЩЗ (в 65,1% проти 19,9% у хворих з автоімунним тиреоїдитом та 50,9% - у хворих без поєднаної патології при р<0,01).

Клінічно значущі гормональні зміни (гіпотиреоз) серед цих хворих зустрічаються нечасто (в 9,3% випадку).

За даними УЗД, хворі на рак ЩЗ з вузловим зобом мали великі розміри ЩЗ, як правої, так і лівої долі. По 18 см3 і більше кожної частки мали 45,1% цих хворих, тоді як хворі без поєднаної тиреопатології – 35,5%. Майже у всіх цих хворих знижена ехогенність ЩЗ (96,9%), а її структура неоднорідна (99%), тоді як у хворих без поєднаної патології ці показники становили 84,6 та 96,5% при р<0,01).

У хворих на вузловий зоб частіше, ніж у хворих без поєднаної патології, визначалися фіброзні зміни (у 44,1 і 12,3% відповідно), але значно рідше, ніж у хворих з поєднаним автоімунним тиреоїдитом (82,8%), р<0,01.

У більшості цих хворих ракові вузли гіпоехогенні (53,3%), але значно рідше, ніж у хворих з автоімунним тиреоїдитом (86,0%), р<0,01.

За даними патогістологічного дослідження, у цих хворих частіше, ніж серед інших груп пацієнтів, виявляли папілярну мікрокарциному (у 52,5% проти 27,0% випадків при відсутності фонової патології, р < 0,01) та оксифільноклітинний варіант фолікулярного раку (10,5% проти 3,7% відповідно) при р<0,01.

За TNM-класифікацією хворі на рак ЩЗ з багатовузловим зобом мали більш сприятливі характеристики (T1-2 N0 M0 ), ніж хворі без поєднаної тиреопатології.

2. Рак ЩЗ у поєднанні з токсичним зобом. Серед 677 хворих на рак ЩЗ було виявлено 11 хворих (1,6%), у яких рак поєднувався з токсичним зобом. Серед поєднаних раків ЩЗ частка цього типу раку становила 2,8%. Звичайно, що на такій малій кількості спостережень грунтовних висновків про особливості перебігу хвороби не можна зробити, але про деякі тенденції, враховуючи комплексний аналіз даних, можна говорити. Так, ці хворі виявилися найстаршими. В середньому їхній вік становив 56,0±3,63 р., тоді як у хворих без поєднаної тиреопатології вік складав 45,2±0,82 р. при р<0,01. Серед 11 хворих був лише один чоловік.

За даними УЗД у цих хворих відмічали найбільші об’єми ЩЗ як у цілому, так і правої та лівої долі (по 18 см3 і більше). У всіх цих хворих ехогенність ЩЗ була знижена, її структура неоднорідна і вогнищева з нерівними контурами вузлів, у більшості хворих спостерігалися гіперехогенні включення у вузлах.

В усіх хворих на рак ЩЗ з токсичним зобом, тиреотоксикоз був підтверджений лабораторно та компенсований тиреостатиками на момент хірургічного втручання.

При проведенні остаточного патогістологічного дослідження в усіх цих хворих виявлено папілярну форму раку.

За TNM-класифікацією у хворих на рак ЩЗ у поєднанні з токсичним зобом відмічено у більшості випадків сприятливіші характеристики раку (T1-2 N0 M0 )

3. Рак ЩЗ у поєднанні з автоімунним тиреоїдитом. Частка цього поєднання становила 47,4% серед хворих на рак ЩЗ з супутньою тиреопатологією і 27,5% серед усіх хворих на рак ЩЗ. Тобто, практично кожний четвертий прооперований пацієнт мав рак ЩЗ у поєднанні з автоімунним тиреоїдитом.

Середній вік цих хворих був дещо меншим, ніж у хворих з попередніми поєднаннями, але більшим, ніж у хворих без поєднаної патології і сягав близько 48 років.

Ці хворі частіше за інших скаржилися на симптоми гіпотиреозу (24,5%).

За даними УЗД, серед цих пацієнтів частіше, ніж серед інших, виявляється неоднорідність структури ЩЗ (у 82,9% випадків), нечіткі контури вузлів та їх гіпоехогенність (у 85,9% випадків) і наявність лімфатичних вузлів (у 27,1% випадку).

Лабораторні дослідження показали, що ці хворі суттєво відрізнялися від інших груп за гормональним статусом, маючи вищі рівні гіпотиреозу (13,4%) та високого титру антитіл до тиропероксидази (87,1%) і тиреоглобуліну (81,9%), що власне підтверджує наявність автоімунного тиреоїдиту.

4. Рак ЩЗ без поєднаної тиреопатології. Серед усіх прооперованих хворих частка цієї групи складала 42,1%. Це найбільш молода група хворих з середнім віком 45,2± 0,82р. Частка хворих віком до 39 років становила 30,9%. Серед них чоловіків було 17,5%, тоді як серед хворих з поєднаною тиреопатологією – 4,1%, що в чотири рази більше.

При пальпації ЩЗ у цих пацієнтів дещо частіше, ніж серед інших груп, виявляли щільну і кам’янисту структуру вузла та вузли розміром 4 см і більше.

За даними УЗД, хворі на рак ЩЗ без поєднаної тиреопатології мали найменші розміри ЩЗ, у них рідше виявлялися структурні зміни тканини ЩЗ, ехогенність пухлинного вузла частіше, ніж серед інших груп хворих, була ізоехогенною (41,4% проти 21,4%).

Під час проведення операції встановлено, що у цих хворих дещо частіше, ніж у хворих з поєднаною тиреопатологією, спостерігалася фіксованість пухлини до оточуючих тканин.

Остаточне патогістологічне дослідження показало, що серед хворих на рак ЩЗ без поєднаної тиреопатології частіше, ніж при поєднаній патології, виявлялися більш агресивні морфологічні типи раку (фолікулярний, медулярний, анапластичний, разом взяті – у 16,9% хворих проти 10,5%, р < 0.01), пухлини розміром 4 см і більше (у 10,2% хворих проти 5,3%, р < 0.01), найбільший показник Т3-4 стадій (у 29,8% хворих проти 22,2%, р < 0.01), частіше залучення до процесу реґіонарних лімфовузлів (у 25,2% хворих, таб. 6).

Таблиця 6

Порівняння розміру та інвазивних властивостей раку щитоподібної залози у хворих з поєднаною тиреопатологією та без неї

Характеристики пухлини Хворі на рак ЩЗ з поєднаною тиреопатологією Хворі на рак ЩЗ без поєднаної тиреопатології Р

Розміри пухлини:

· ≤ 1 см, %

· ≥ 4 см, %

Екстратиреоїдна інвазія, на 100 хворих (Т34 стадії)

Метастази в реґіональні л/в на 100 хворих (N1 a - b ),

Віддалені метастази на 100 хворих (М1 )

41,1

5,3

22,2

15,3

-

27,0

10,2

29,8

25,2

0,7

р < 0.01

р < 0.01

р < 0.01

р < 0.01

Підсумовуючи наведені вище дані, можна стверджувати, що у хворих на рак ЩЗ без поєднаної тиреопатології перебіг онкологічного процесу більш тяжкий (або агресивний), ніж у хворих з поєднаною патологією.

Проблеми лікування хворих на рак ЩЗ. Принципово, згідно з результатами власних досліджень, наявність чи відсутність іншої тиреоїдної патології не вплинули на вирішення питання обсягу операції. Домінуючими серед оперативних втручань були тиреоїдектомія – у 95,7% хворих з поєднаною та у 96,8% хворих без поєднаної тиреопатології. У переважної більшості хворих обох груп спостереження (77,6 – 79,3%) було виконане лише видалення лімфовузлів центральної групи. Частота поєднання видалення лімфовузлів центральної групи та бокових колекторів шиї теж не відрізнялася між двома групами і становила 17,5 – 18,4%.

При лікуванні хворих на рак ЩЗ використовували доопераційну діагностику поширеності онкологічного процесу за допомогою сцинтиграфії з 99mTc-MIBI (рис.2), розроблену нами техніку оперативного втручання за умов раку ЩЗ на тлі багатовузлового шийно-грудного зоба, інтраопераційну УЗ-діагностику для уточнення локалізації лімфатичних вузлів (як при первинному втручанні, так і при рецидиві захворювання) та кріохірургічну асистенцію при «задавненому» раку з інвазією в трахею за допомогою апарата „Кріо-Пульс”. Девіталізація досягалася аплікацією кріозонду з температурою -170.....-1800 С двічі по 3 хвилини з подальшим укріпленням зони деструкції м’язом.

За нашими даними, радіонуклідне дослідження та післяопераційне лікування більш інтенсивно застосовувались у хворих на рак ЩЗ без поєднаної тиреопатології, ніж у хворих з поєднаною патологією. Багаторазову І131 -терапію (зокрема три і більше разів) використовували в 28,9% випадків проти 17,4% у хворих з супутньою тиреопатологією (р < 0,01). У хворих без поєднаної тиреопатології доза І131 на 11% була вищою, ніж у хворих з поєднаною патологією. У них також дещо частіше застосовували променеву терапію – в 9,1% проти 5,4% випадків у хворих з поєднаною тиреопатологією (0,05 < р < 0,1).

Крім того, при післяопераційному спостереженні за хворими, оперованими з приводу раку ЩЗ ми впровадили сцинтиграфію з 99mTc-MIBI для діагностики радіойоднечутливих метастазів.

Результати післяопераційного спостереження показали, що критеріями оцінки віддалених результатів лікування достовірно слугували частота випадків летальності та появи метастазів за час спостереження серед 969 хворих на рак ЩЗ, які були прооперовані в 1997 – 2004 роках. Частота випадків метастазування серед усіх цих прооперованих пацієнтів склала 7,12 на 100 хворих з середнім терміном появи метастазів після первинної операції 7,1 міс.

Частота метастазування у віддалений термін за умов папілярного раку ЩЗ складала 7,0%, фолікулярного – 3,5%, медулярного - 8,8%, а анапластичного - 4 випадки на 9 хворих, тобто майже половина випадків.

За умов раку ЩЗ без поєднаної тиреопатології частота випадків метастазування у віддалений після операції час становила 8,1, а при поєднаному з тиреопатологією раку – 4,6 випадки на 100 прооперованих хворих. Суттєвої різниці між цими показниками не виявлено (р>0,05). Серед окремих видів поєднання нозологій метастазування реєстрували з такою частотою: у хворих на рак ЩЗ у поєднанні з нетоксичним зобом – 7,9, з автоімунним тиреоїдитом – 4,9 випадки на 100 прооперованих, з токсичним зобом – 1 із 11 хворих. Ці показники не мають достовірної статистичної різниці (р>0,05).

Термін від операції до появи перших метастазів був коротшим серед хворих на рак ЩЗ без поєднаної тиреопатології – 7,3 міс проти 10,0 міс у хворих з поєднаною патологією (0,05<p<0,1), що свідчить про більш агресивну поведінку раку ЩЗ без супутньої тиреопатології. Лікування хворих з метастазами у віддалений час проводили так: 50 хворим (72,5%) застосували І131 -терапію, 9 – зовнішнє опромінення, у 7 осіб (10,1%) був застосований лише хірургічний спосіб (І131 -нечутливі метастази), а 12 особам (17,4%) лікування проводили за допомогою І131 -терапії та хірургічного видалення вогнищ метастазів.

Другим показником для оцінки ефективності лікування є виживання хворих, тобто, ймовірність життя пацієнта протягом певного часу після операції. За даними різних авторів середнє виживання хворих на рак ЩЗ складало 60-91.7% [А.И.Пачес, Р.М. Пропп, 1995; В.С. Процик, 2003].

Загалом, протягом періоду спостереження з 1997 по 2004 рр. з приводу різних причин із 969 прооперованих померли 30 хворих або 3,1 на 100 хворих. З цих 30 померлих осіб причиною смерті у 11 хворих було прогресування раку ЩЗ, що склало 1,1 на 100 прооперованих. Серед них на папілярний рак хворіли 7 осіб, на медулярний – 1 та на анапластичний – 3 особи. Від інших причин померли 19 осіб або 1,9 на 100 прооперованих.

Летальність серед хворих з метастазами, що виникли протягом післяопераційного спостереження, склала 18,8% .

Серед хворих на рак ЩЗ у поєднанні з іншою патологією летальність від прогресування раку ЩЗ була на рівні 1,2, а у хворих без поєднаної патології – 1,0 на 100 прооперованих хворих. Тобто суттєвої різниці між цими показниками не виявлено (р>0,05).

Виживання прооперованих хворих, враховуючи післяопераційну летальність від прогресування раку ЩЗ, було таким: до кінця першого року після лікування доживало 994 хворих із 1000 прооперованих, другого – 993, третього – 991, четвертого – 990, а від 5-го до 8-го року спостереження – 988 хворих. Це досить високий рівень виживання хворих у віддалений час, прооперованих з приводу раку ЩЗ.

Проведені дослідження дозволили розробити алгоритм діагностики, лікування та післяопераційного спостереження хворих на рак ЩЗ на тлі її супутньої патології.


етап 3

Діагностика імовірної патології різних органів і систем у хворих на рак ЩЗ При морфологічно підтвердженому діагнозі „рак ЩЗ”обстеження хворого та родини

Значущими складовими алгоритму є розробка методу кріохірургічної асистенції при інвазивних раках щитоподібної залози, інтраопераційного УЗД, застосування подвійної двофазної сцинтиграфії з Тс99m-МІБІ та Тс99m-пертехнетатом. Вони впроваджені у практику лікувально-діагностичного процесу надання медичної допомоги хворим на рак щитоподібної залози і довели свою ефективність.


ВИСНОВКИ

1. В дисертації наведені нові підходи до теоретичного та прикладного розв’язання однієї з найважливіших проблем ендокринології, що стосується діагностики та хірургічного лікування раку ЩЗ в поєднанні з супутньою тиреоїдною патологією.

2. Дослідження клінічних характеристик раку щитоподібної залози у поєднанні з токсичним і нетоксичним зобом, автоімунним тиреоїдитом і раком без поєднаної тиреоїдної патології дозволили виділити ці міксти в окремі патогенетичні групи зі своїми закономірностями клінічного перебігу та лікування.

3. Встановлено, що в Україні захворюваність на рак щитоподібної залози щорічно зростала протягом 1994 - 2004 років з 3,2 до 4,3 на 100 тис осіб (серед жінок з 4,9 до 6,9, а серед чоловіків відповідно з 1,3 до 1,9 на 100 тис осіб). Середній показник зростання на рік становив 3%.

4. Доведено, що зростання захворюваності на рак ЩЗ майже не залежало від постаріння населення, а було більш зумовлене іншими причинами, у тому числі – радіаційним фактором внаслідок Чорнобильської катастрофи. За даними індексного методу аналізу, частка негативних патогенетичних факторів становила 37%, в той час як постаріння – не перевищувало 0,5%.

5. Встановлено, що поєднання раку з іншою тиреоїдною патологією спостерігалося у 57,9 %, а без поєднання – у 42,1 % хворих.

6. Доведено, що рак ЩЗ на тлі супутньої тиреоїдної патології, порівняно з власне раком без супутніх тиреоїдних захворювань, вірогідно відрізнявся:

· меншою частотою випадків хвороби у чоловічої статі (4,9%проти 17,5%);

· меншим відсотком пухлинних вузлів розміром понад 4 см (5,3% проти 10,2%);

· меншим відсотком випадків з ознаками екстратиреоїдного розповюдження пухлини (Т3-4 стадії) – 22,2% проти 29,8%;

· нижчою частотою регіонального метастазування (15,3% проти 25,2%);

· меншою частотою медулярного раку ЩЗ (1,8% проти 6,7%) та більшою частотою випадків папілярної мікрокарциноми (41,1% проти 27,0%);

7. Доведено, що наявність супутньої тиреоїдної патології зменшувала ризик появи метастазів у віддаленому післяопераційному періоді спостереження до 6,4% проти 8,1% .

8. Визначено, що смертність серед хворих на рак ЩЗ за період 1997 – 2004 роки становила 3,1 на 100 хворих (30 осіб серед 969), але летальність за рахунок прогресування тиреоїдного раку була значно нижчою 1,1 на 100 хворих (11 осіб серед 969). Суттєвої різниці у летальності між хворими з поєднаною тиреопатологією та без неї не зареєстровано.

9. Смертність серед хворих на папілярний рак, за даними віддаленого спостереження, склала 0,8%, а серед хворих на медулярний та анапластичний рак – 9,3%. Летальність серед хворих з метастазами, що виникли протягом періоду післяопераційного спостереження, склала 18,8%.

10. Встановлено, що показники виживання прооперованих пацієнтів серед контингенту спостережуваних протягом 1- 8 років за результатами розрахунків за таблицями смертності, складали від 98,8% до 99.4%, що свідчить про достатньо високу ефективність лікування.

11. Визначені особливості діагностики, лікування та віддалених наслідків раку щитоподібної залози на тлі різних тиреоїдних захворювань дозволили обґрунтувати, розробити та ефективно впровадити розроблений алгоритм діагностики, лікування та післяопераційного спостереження хворих на рак ЩЗ на тлі її супутньої патології. Вагомими складовими алгоритму є розробка методу кріохірургічної асистенції при інвазивних раках щитоподібної залози, інтраопераційного УЗД, застосування подвійної двофазної сцинтиграфії з Тс99m-МІБІ та Тс99m-пертехнетатом.


ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Стосовно удосконалення діагностики, лікування та післяопераційного спостереження хворих на рак ЩЗ

· Розширення діагностичного алгоритму, за рахунок:

- дослідження рівня кальцитоніну при вузловій патології для діагностики медулярного раку на ранніх стадіях;

- застосування сцинтиграфії з I131 (чи 99м Тс-пертехнетату)та 99м Тс-МІБІ при підозрі на розповсюджений онкопроцес із залученням численних лімфовузлів шиї (після УЗД ЩЗ та лімфатичних колекторів шиї), що дозволяє діагностувати можливе ураження середостіння та планувати об’єм оперативного втручання.

· Застосування для інтраопераційної візуалізації патологічної тканини інтраопераційного УЗД, що дозволяє зменшити травматичність та час оперативного втручання. Доцільне застосування інтраопераційного УЗД у випадках повторних оперативних втручань, коли втрачається чітка анатомічна орієнтація.

· Доцільне збільшення радикальності операції при „задавненій стадії” онкопроцесу за рахунок застосування кріохірургічної девіталізації ділянки інвазії в сусідні органи та тканини.

· Обов’язкова післяопераційна 131 I-абляція залишкової тканини ЩЗ, яка необхідна для адекватного післяопераційного моніторингу хворих (збільшення інформативності ТГ як ефективного маркера пухлинного процесу та збільшення вірогідності виявлення пізніх метастазів раку ЩЗ).

· У післяопераційному періоді для своєчасної діагностики метастатичного процесу необхідний постійний ультразвуковий моніторинг та контроль рівня ТГ навіть при негативних результатах 131 I-сцинтиграфії. За наявності ознак метастазування та негативній 131 I-сцинтиграфії рекомендоване дослідження з альтернативними методами радіонуклідної діагностики (99m Тс–MIBI).

2. Стосовно удосконалення організації надання медичної допомоги хворим на рак ЩЗ.

· Збільшення частоти та глибини скринінгового обстеження опроміненої популяції населення України з метою раннього виявлення раку ЩЗ.

· Створення зворотного зв’язку онколог → радіолог → хірург → ендокринолог для полегшення спостереження за оперованими хворими та поліпшення ефективності організації післяопераційної допомоги.

· Створення „єдиного поля” діяльності для спеціалістів галузі ендокринної хірургії (єдині стандарти діагностики та лікування, застосування ідентичних класифікаційних систем тощо) для удосконалення надання медичної допомоги, ефективного уніфікованого аналізу результатів роботи.


СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Гульчий Н.В. , Демидюк А.П., Аветисян И.Л., Степаненко А.П., Сташук А.В. Сопряженность рака и опухолевых заболеваний щитовидной железы у жителей Киева и Киевской области: клинико-морфологические аспекты // Клінічна хірургія. – 1995. – № 11 – 12. – С. 31 – 36 . Дисертанту належать збір, обробка та узагальнення даних, методологічне забезпечення, формулювання висновків, оформлення статті.

2. Аветисян И.Л., Гульчий Н.В. Интраоперационная экспресс-диагностика патологии щитовидной железы: ретроспективный анализ 1280 наблюдений //Український медичний часопис. – 1997. –№1. – С. 41 – 43. Дисертанту належать збір, обробка та узагальнення даних, методологічне забезпечення, формулювання висновків, оформлення статті.

3. Аветисян И.Л., Гульчий Н.В., Демидюк А.П., Яровой А.О., Цимбалюк С.Н. Клинико-морфологические аспекты диагностики микрокарциномы щитовидной железы // Клінічна хірургія. – 1997. – № 11 – 12. – С. 48 – 51. Дисертанту належать збір, обробка та узагальнення даних, методологічне забезпечення, формулювання висновків, оформлення статті.

4. AvetisianI.L., Gulchiy N . V ., DemidukA.P., StashukA.V. ThyroidpathologyofresidentsofKievregion, Ukraine, inpre- andpost-Chernobylperiod// JournalofEnvironmentPathology, Toxicology, Oncology. – 1998. – V.15(2-4). – P. 233 – 237. Дисертанту належать збір, обробка та узагальнення даних, методологічне забезпечення, формулювання висновків, оформлення статті.

5. Гульчий Н.В., Аветисян И.Л., Степаненко А.П., Демидюк А.П., Сташук А.В., Цимбалюк С.Н. Общие тенденции патоморфоза хирургических заболеваний щитовидной железы после Чернобыльской катастрофы // Лікарська справа. – 1998. – №1. – С. 27 – 31. Дисертанту належать збір, обробка та узагальнення даних, методологічне забезпечення, формулювання висновків, оформлення статті.

6. Аветисян И.Л., Гульчий Н.В., Яровой А.О., Демидюк А.П. Дооперационная и интраоперационная диагностика хирургических заболеваний щитовидной железы: морфологические аспекты // Клінічна хірургія. – 1999. – №5. – С. 25 – 27. Дисертанту належать збір, обробка та узагальнення даних, методологічне забезпечення, формулювання висновків, оформлення статті.

7. Аветисян И.Л., Яровой А.О.,Гульчий Н.В. Прицельная тонкоигольная биопсия узловых образований щитовидной железы в ранней диагностике тиреоидной карциномы //Лікарська справа. – 1999. –№1. – С. 106 – 110. Дисертанту належать узагальнення даних, методологічне забезпечення, формулювання висновків, оформлення статті.

8. Гульчий Н.В., Аветисян И.Л., Яровой А.О., Демидюк А.П. Аутоиммунный тиреоидит и рак щитовидной железы: клинико-морфологические аспекты сочетанной патологии //Український медичний часопис. – 2001. – № 5 – 6. – С. 84 – 87. Дисертанту належать збір, обробка та узагальнення даних, методологічне забезпечення, формулювання висновків, оформлення статті.

9. Аветисян И.Л., Самойлов А.А., Гульчий Н.В. , Яровой А.О. Интраоперационная диагностика патологии щитовидной железы: шестилетний опыт специализированной клиники //Український медичний часопис. – 2001. – №6(26). – С.125 – 131. Дисертанту належать збір, обробка та узагальнення даних, методологічне забезпечення, формулювання висновків, оформлення статті.

10. Аветисян И.Л., Самойлов А.А., Гульчий Н.В. , Яровой А.О. Аспирационная биопсия щитовидной железы: клинические аспекты цитологических исследований //Український медичний часопис. – 2002. – №3(29). – С.121 – 126. Дисертанту належать обробка та узагальнення даних, методологічне забезпечення, формулювання висновків, оформлення статті.

11. Гульчій М.В., Кущаєва Є.С., Макеєв С.С., Цимбалюк С.М., Олійник О.Б. Использование сцинтиграфии с Тс-99м-МИБИ для диагностики заболеваний щитовидной и паращитовидных желез // Український медичний часопис. – 2003. – №1. – С.43 – 52 . Дисертанту належать узагальнення даних, методологічне забезпечення, формулювання висновків, оформлення статті.

12. Гульчій М.В. Сучасні епідеміологічні особливості хвороб щитоподібної залози населення м. Києва // Охорона здоров’я України. – 2004. – №3(14). – С.58 – 60.

13. Гульчій М.В. Проблема організації ендокринологічної хірургічної допомоги в Україні на близьку перспективу // Охорона здоров’я України. – 2004. – №1(12). – С.32 – 35.

14. Гульчій М.В. Сучасні погляди на профілактичні основи патології щитоподібної залози // Охорона здоров’я України. – 2004. – №2(13). – С.56 – 58.

15. Гульчій М.В., Тонковид О.А., Кущаєва Є.С., Макеєв С.С. Радіоізотопна діагностика метастазів медулярного раку щитоподібної залози // Український радіологічний журнал. – 2005. – №3. – С.461 – 462. Дисертанту належать узагальнення даних, методологічне забезпечення, формулювання висновків, оформлення статті.

16. Гульчій М.В., Макеєв С.С., Кущаєва Є.С., Яровий А.О., Тонковид О.А. Радіологічні аспекти діагностики метастазів диференційованого раку щитоподібної залози // Український радіологічний журнал. – 2005. – №3. – С.456 – 458. Дисертанту належать збір, обробка та узагальнення даних, методологічне забезпечення, формулювання висновків, оформлення статті.

17. Гульчій М.В. Сучасні тенденціїформування раку щитоподібної залози у населення України та ефективність його лікування // Вісник наукових досліджень. – 2005. – №1. – С.161 – 165.

18. Гульчій М.В. , Степаненко А.П., Кущаєва Є.С., Макеєв С.С., Яровий А.О., Сташук А.В., Олійник О.Б. 99mТс-МІБІ: діагностика метастазів раку щитоподібної залози // Шпитальна хірургія. – 2005. – № 2. – С.57 – 62. Дисертанту належать узагальнення даних, методологічне забезпечення, формулювання висновків, оформлення статті.

19. Кущаева Е.С., Тронько Н.Д., Гульчий Н.В., Коваленко А.Е. Оксифильноклеточный рак щитовидной железы: клиника, диагностика, лечение, прогноз. // Ендокринологія. – 2005. – Т.10(1). – С.105 – 117. Дисертанту належать збір, обробка та узагальнення даних, методологічне забезпечення, формулювання висновків, оформлення статті.

20. Гульчій М.В. , Кущаєва Є.С., Макеєв С.С., Терницька Ю.П. Діагностика метастазів диференційованого раку щитоподібної залози // Український медичний часопис. – 2006. – №2 (52). – С.40 – 49. Дисертанту належать збір, обробка та узагальнення даних, методологічне забезпечення, формулювання висновків, оформлення статті.

21. Кущаєва Є.С., Гульчій М.В. , Аветисян І.Л., Цимбалюк С.М., Тонковид О.А., Олійник О.Б. Оксифільноклітинний та неоксифільноклітинний фолікулярний рак щитоподібної залози: порівняльний аналіз // Український медичний часопис. – 2007. – №1(57). – С.1 – 6. Дисертанту належать збір, обробка та узагальнення даних, методологічне забезпечення, формулювання висновків, оформлення статті.

22. Гульчій М.В. Рак щитоподібної залози в Україні, віддалений після Чорнобильської катастрофи час: тенденції та фактори // Науковий вісник національного медичного університету ім. О.О. Богомольця. – 2007. – №1(11). – С.129 – 133.

23. Гульчій М.В. Клінічні особливості перебігу раку щитоподібної залози у поєднанні з іншою тиреоїдною патологією та без неї // Ліки України. – 2007. – №111. – С. 81 – 85.

24. Пат. № 49711 UA МПК А61В17/00. Спосіб косметичного підшкірного доступу до метастатичних лімфовузлів шиї при злоякісних пухлинах щитоподібної залози / Гульчій М.В., Сай І.Б. – З. 2002032099; Заявл. 15.03.2002; Опубл. 16.09.2002, Бюл. № 9. – 3с.

25. Пат. № 67528 UA МПК А61В17/00 Спосіб хірургічного лікування раку щитоподібної залози / Гульчій М.В., Сай І.Б., Олійник О.Б. – З.2003109176; Заявл 10.10.2003; Опубл.15.06.2004, Бюл. № 6. – 2с.

26. Пат. № 64533 UA МПК А61В5/00 Спосіб ранньої діагностики злоякісних пухлин / Швачко Л.П., Бух І.Г., Степаненко А.П., Гульчій М.В., Цимбалюк С.М., Процик В.С., Кікоть В.О., Климнюк Г.І., - З. 2003065789; Заявл. 23.06.2003; Опубл. 16.02.2004, Бюл. № 2. – 3с.

27. Пат. №67529 UA МПК А61В17/00 Спосіб хірургічного лікування вузлового зоба / Гульчій М.В. , Сай І.Б., Цимбалюк С.М. – З. 2003109177; Заявл. 10.10.2003; Опубл. 15.06.2004, Бюл. №6. – 2с.

28. Пат. №8784 UA МПК А61В17/00 Процес діагностики метастазів медулярного раку щитоподібної залози / Тонковид О.А., Коваленко А.Є., Гульчій М.В. , Макеєв С.С. – З. 200501721; Заявл. 24.02.2005; Опубл.15.08.2005, Бюл. №8. – 2с.

29. Пат. № 9221 UA МПК А61В17/00 Процес діагностики йодрезистентних метастазів високодиференційованого раку щитоподібної залози / Кущаєва Є.С., Макеєв С.С., Коваленко А.Є., Гульчій М.В. – З. 200501720; Заявл. 24.02.2005; Опубл. 15.09.2005, Бюл. №9. – 2с.

30. Пат. № 12780 UA МПК А61В17/94 Процес видалення вузлових форм зоба у поєднанні з раком щитоподібної залози / Гульчій М.В. – З. 200512147; Заявл. 19.12.2005; Опубл 15.02.2006, Бюл. №2. – 2с.

31. Пат. №13415 UA МПК А61В17/00 Спосіб видалення загрудинно розміщених вузлових форм зоба значних розмірів / Гульчій М. В. – З. 200600427; Заявл. 17.01.2006; Опубл. 15.03.06, Бюл. №3. – 2с.

32. Пат. № 13616 UA МПК А61К31/727 Спосіб ранньої діагностики злоякісних пухлин / Швачко Л.П., Бух І.Г., Степаненко А.П., Процик В.С., Кікоть В.О., Климнюк Г.І., Гульчій М.В . – З. 200508943; Заявл. 21.09.2005; Опубл. 17.04.2006, Бюл. № 4. – 2с.

33. Пат. № 15113 UA МПК А61В5/00 Спосіб ранньої діагностики злоякісних пухлин / Швачко Л.П., Бух І.Г., Степаненко А.П., Процик В.С., Кікоть В.О., Климнюк Г.І., Гульчій М.В . – З. 200512022; Заявл. 14.12.2005; Опубл. 15.06.2006, Бюл. № 6. – 2с.

34. Пат. № 15873 UA МПК А61В5/145 Спосіб ранньої діагностики злоякісних пухлин / Швачко Л.П., Потопальський А.І., Бух І.Г., Степаненко А.П., Процик В.С., Кікоть В.О., Гульчій М.В . – З. 200601046; Заявл. 06.02.2006; Опубл. 17.07.2006, Бюл. № 7. – 2с.

35. AvetisianI.L., Gulchiy N . V ., DemidukA.P., StashukA.V. ThyroidpathologyofresidentsofKievregion, Ukraine, inpre- andpost-Chernobylperiod: clinical-morphologicalinvestigation. //Proc. Biannual Meeting World Institute of Ecology and Cancer, European Institute of Ecology and Cancer. Bursa (Turkey). – 1995. – Р. 20.

36. Гульчий Н.В. , Степаненко А.П., Демидюк А.П., Аветисян И.Л., Сташук А.В. Хирургические заболевания щитовидной железы у жителей Киевского региона Украины в пре- и постчернобыльском периоде: клинико-морфологические исследования // Чернобыльская трагедия и здоровье киевлян через десять лет.– К.: КГЦЗ, 1996. – С. 64.

37. Гульчий Н.В. , Аветисян И.Л., Степаненко А.П., Демидюк А.П., Цымбалюк С.Н., Сташук А.В. Рак щитовидной железы и тиреоидит Хашимото: клинико-патоморфологические аспекты // Новые технологии в хирургии / Под ред. В.И. Мамчича – К., 1997. – С.127.

38. Степаненко А.П., Гульчий Н.В. , Танасиенко И.Д., Аветисян И.Л., Романова Н.П. Рак щитовидной железы у жителей северных регионов Украины: клинико-патологические наблюдения // Новые технологии в хирургии / Под ред. В.И. Мамчича – К., 1997. – С.137.

39. Гульчій М.В., Аветисян І.Л., Яровий А.О. Система моніторингу при захворюваннях щитоподібної залози // Матеріали науково-практичної конференції „Інформаційне забезпечення охрони здоров'я в єдиному медичному просторі столиці держави”. – К., 1998. – С. 107.

40. Гульчій М.В., Аветисян І.Л., Степаненко А.П., Демидюк О.П., Сташук А.В., Цимбалюк С.М. Тенденції патоморфозу хірургічних захворювань щитоподібної залози у мешканців Київського регіону // Шляхи збереження здоров'я населення м. Києва, потерпілого від наслідків Чорнобильської трагедії. – К., 1998. – С.32 – 47.

41. Гульчій М.В. , Аветисян І.Л., Степаненко А.П., Яровий А.О., Демидюк О.П., Романова Н.П., Сай І.Б. Рак щитоподібної залози у мешканців Київського регіону після аварії на ЧАЕС. Вікові аспекти // Стан медичного забезпечення постраждалого населення від наслідків Чорнобильської трагедії. – К., 1999. – С. 37 – 39.

42. AvetisianI.L., YarovoiA.O., Gulchiy N . V . ThyroidPapillaryMicrocarcinoma: advantagesofpreoperativeandintraoperative diagnosis //AmJClinPathol. – 1999. – V.112(4). – P. 536.

43. Аветисян І.Л., Гульчій М.В , Яровий А.О., Степаненко А.П, Демидюк О.П. Роль прицільної пункційної біопсії щитоподібної залози в скринінгу хворих для хірургічного лікування // Збірник наукових статей. Матеріали XIX з’їзду хірургів України. – Харків, 2000. – С.269 – 270.

44. Гульчій М.В. , Олійник О.Б., Сташук А.В., Аветисян І.Л., Демидюк О.П. Особливості раку щитоподібної залози на тлі іншої тиреоїдної патології // Ендокринологія. – 2001. – Т.6, додаток. – С. 75.

45. Степаненко А.П., Гульчій М.В. , Сташук А.В., Цимбалюк С.М., Кущаєва Є.С., Сай І.Б. Клініко-морфологічні аспекти ранньої діагностики раку щитоподібної залози // Ендокринологія. – 2001. – Т.6, додаток. – С. 290.

46. Демидюк О.П., Аветисян І.Л., Гульчій М.В. , Яровий А.О., Цимбалюк С.М. // Рак щитоподібної залози та автоімунний тиреоїдит: клініко-морфологічні аспекти поєднаної патології // Ендокринологія. – 2001. – Т.6, додаток. – С.82.

47. Гульчій М.В. , Аветисян І.Л., Степаненко А.П., Демидюк О.П., Цимбалюк С.М., Романова Н.П., Кущаєва Є.С. Хірургічні аспекти поєднання раку щитоподібної залози та доброякісних форм зоба // Збірка наукових праць працівників КМАПО ім. П.Л. Шупика. – 2001. – Т.4. – С. 969 – 975.

48. Аветисян И.Л., Гульчий Н.В. , Яровой А.О., Самойлов А.А., Левитас А.А. Аспирационная биопсия щитовидной железы в хирургической практике: задачи и возможности метода // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика / Під редакцією В.М. Гиріна. –К., 2001. –С. 929 – 934.

49. Гульчій М.В. , Тонковид О.А., Кущаєва Є.С., Олійник О.Б. Сучасні аспекти проблеми медулярного раку щитоподібної залози // Проблеми діагностики і лікування ендокринної патології та її ускладнень у осіб, які постраждали внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС. Вибрані матеріали симпозіуму. – К., 2005.

50. Кущаева Е.С., Макеев С.С., Гульчий Н.В. , Олейник А.Б., Тонковид Е.А. Возможности 99mТс-МИБИ для диагностики метастазов рака щитовидной железы // Проблеми діагностики і лікування ендокринної патології та її ускладнень у осіб, які постраждали внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС. Вибрані матеріали симпозіуму. – К., 2005.

51. Гульчій М.В., Олійник О.Б., Сай І.Б., Сташук А.В., Цимбалюк С.М. Диференційний підхід до лікування раку щитоподібної залози з інвазією в трахею // Проблеми діагностики і лікування ендокринної патології та її ускладнень у осіб, які постраждали внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС. Вибрані матеріали симпозіуму. – К., 2005.

52. Гульчій М.В. , Макеєв С.С., Кущаєва Є.С., Яровий А.О., Романова Н.П., Тонковид О.А. Радіологічні аспекти діагностики метастазів диференційованого раку щитоподібної залози // Невідкладні питання ядерної медицини. Матеріали науково-практичної конференції. – Чернігів, 2005. – С. 456 – 458.

53. Гульчій М.В. , Олійник О.Б., Сай І.Б., Сташук А.В., Кущаєва Є.С. Диференційований підхід до лікування раку щитоподібної залози з інвазією в трахею // 20 років після Чорнобильської катастрофи. Матеріали науково-практичної конференції Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України. Ендокринологія. – 2006. – Т.11(1). – С.122 – 123.

54. Гульчій М.В. Діагностика метастазів раку щитоподібної залози // Ендокринологія в Україні: організація та надання медичної допомоги. Збірник лекцій. – Харків, 2006. – С.55 – 60.

55. Hulchiy N . , OlyinykO., KushchayevaYe., StashukA. Cryodestructionfortreatmentofthyroidcancerwithtracheainvasion // Modern technologies in thyroid surgery. International Symposium. Langenbecks Arch Surg. – 2006. V.391. – P.54.

56. Hulchiy N. , Kushchayeva Ye., Avetisian I., Olyinyk O. Clinical and morphological peculiarities in Hurthle cell cancer // Modern technologies in thyroid surgery. International Symposium. Langenbecks Arch Surg. – 2006. V.391. –P.55.

57. Гульчій М.В., Олійник О.Б., Сай І.Б., Сташук А.В., Цимбалюк С.М. Лікування раку щитоподібної залози з інвазією в трахею. Експериментальна та клінічна ендокринологія: від теорії до практики. – Харків: ІПЕП, 2007. – С. 39 – 40.

58. Гульчій М.В., Кущаєва Є.С., Демидюк О.П., Сташук А.В., Олійник О.Б. Епідеміологія раку щитоподібної залози у поєднанні з іншою тиреоїдною патологією // Матеріали VІІ з’їзду ендокринологів України. Ендокринологія. – 2007. – Т.12. – С.58.

59. Гульчій М.В, Кущаєва Є.С., Тонковид О.А., Олійник О.Б. Лікування метастазів раку щитоподібної залози в хребет за допомогою пункційної вертебропластики // Матеріали VІІ з’їзду ендокринологів України. Ендокринологія. – 2007. – Т.12. – С.59.

60. Кущаєва Є.С., Гульчій М.В., Аветисян І.Л., Цимбалюк С.М., Тонковид О.А., Олійник О.Б. Порівняльний аналіз оксифільноклітинного та неоксифільноклітинного раку щитоподібної залози // Матеріали VІІ з’їзду ендокринологів України. Ендокринологія. – 2007. – Т.12. – С.142.


АНОТАЦІЯ

Гульчій М.В. Рак щитоподібної залози у поєднанні з іншою тиреоїдною патологією: особливості клініки, діагностики та лікування. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальностями 14.01.14 – ендокринологія та 14.01.03 - хірургія. – Державна установа «Інститут ендокринології та обміну речовин ім.В.П.Комісаренка АМН України», Київ, 2008.

Встановлені високі темпи зростання захворюваності населення України на рак ЩЗ у віддалений після Чорнобильської катастрофи час. Доведено, що суттєвим фактором ризику цього зростання було опромінення ЩЗ населення під час цієї катастрофи.

Проаналізовано результати хірургічного лікування 677 хворих на рак ЩЗ і встановлено, що у більшості із них (57,9%) рак поєднувався з іншою тиреоїдною патологією, а 42,1% хворих її не мали. Найчастіше рак ЩЗ поєднувався з вузловним нетоксичним зобом та автоімунним тиреоїдитом, а найрідше – з токсичним зобом.

Доведено, що спостережувані групи хворих на рак ЩЗ з поєднаною та без поєднаної тиреопатології мають свої характерні особливості клінічного і патогенетичного перебігу хвороби. Розроблено методи діагностики та хірургічного лікування хворих на рак ЩЗ, які поліпшують ефективність діагностики та лікування (інтраопераційне УЗД, кріохірургічна асистенція при інвазії раку в трахею, післяопераційна сцинтиграфія радіойод-нечутливих метастазів з 99mTc-MIBI,). Науково обґрунтований і розроблений алгоритм діагностики, лікування та післяопераційного спостереження раку ЩЗ на тлі її супутньої патології.

Ключові слова: рак щитоподібної залози, Чорнобильська катастрофа, поєднана патологія, хірургічне лікування, ефективність лікування, післяопераційне спостереження.

АННОТАЦИЯ

Гульчий Н.В. Рак щитовидной железы в сочетании с другой тиреоидной патологией: особенности клиники, диагностики и лечения. – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальностям 14.01.14 - эндокринология и 14.01.03 - хирургия. – Государственное учреждение «Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины", Киев, 2008 г.

В диссертации выполнено масштабное комплексное исследование особенностей рака щитовидной железы в зависимости от присутствия разной сопутствующей тиреоидной патологии.

Изучена и проанализирована заболеваемость населения на основании данных официальной статистической отчетности МЗ Украины. Установлены высокие темпы увеличения заболеваемости населения Украины раком щитовидной железы в отдаленное после Чернобыльской катастрофы время.Средний показатель её прироста составлял 3% в год за период с 1994 по 2004 годы. Доказано, что среди возможных факторов риска (йоддефицит, постарение населения и радиационный фактор) в этом процессе ведущим является облучение щитовидной железы населения во время катастрофы.

Проанализированы результаты обследования и хирургического лечения 677 больных раком щитовидной железы. Сравнивали данные клинических, ультразвуковых исследований, гормональный статус пациентов, данные цитологических и патоморфологических исследований. Установлено, что у большинства из них (57,9%) рак сочетался с другой тиреоидной патологией, а 42,1% больных ее не имели. Чаще всего рак щитовидной железы сочетался с узловым нетоксическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом, и очень редко - с токсическим зобом.

Доказано, что наблюдаемые группы больных раком щитовидной железы в сочетании с тиреоидной патологией и без нее имеют характерные клинические и патоморфологические особенности. Так, на фоне сопутствующей патологии щитовидной железы, рак характеризовался достоверно меньшей частотой случаев у мужчин, меньшей частотой экстратиреоидного распространения опухоли. Среди данной группы пациентов достоверно чаще встречались опухоли щитовидной железы Т1 стадии, микрокарциномы размером до 1 см, реже встречался более агрессивный медуллярный рак. На момент операции у больных раком с сопутствующей тиреоидной патологией достоверно реже наблюдалось лимфогенное регионарное метастазирование.

Отдаленные результаты лечения изучались у 969 пациентов, оперированных в КГКБ №16 с 1997 по 2004 годы. Доказано, что наличие сопутствующей тиреоидной патологии уменьшало риск появления метастазов и в отдаленном периоде. Достоверных различий показателей летальности в зависимости от наличия или отсутствия фоновой патологии щитовидной железы не выявлено.

Разработаны методы диагностики и хирургического лечения больных раком щитовидной железы, значительно повышающие эффективность лечения этих больных (интраоперационное УЗИ, криохирургическая ассистенция при инвазии рака в трахею, послеоперационная сцинтиграфия радиойод-нечувствительных метастазов с 99mTc-MIBI).

Выявленные в диссертации особенности диагностики, лечения и отдаленные последствия рака щитовидной железы на фоне различных тиреоидных заболеваний позволили обосновать, разработать и эффективно использовать алгоритм диагностики, лечения и послеоперационного наблюдения больных раком щитовидной железы на фоне её сопутствующей патологии.

Ключевые слова: рак щитовидной железы, Чернобыльская катастрофа, сочетанная патология, хирургическое лечение, эффективность лечения, послеоперационное наблюдение.


SUMMARY

Hulchiy M.V. Thyroid cancer in combination with other thyroid diseases: clinical, diagnostic’s and treatment’s peculiarities. – A manuscript.

The dissertation for a doctor of medical sciences degree in specialty 14.01.14 – endocrinology and 14.01.03 – surgery. State Institution “V.Komisarenko Institute of the Endocrinology and Metabolism Academy of Medical Sciences of Ukraine”, Kyiv, 2008.

Increase of thyroid cancer incidence in Ukrainian population in time prolonged after Chornobyl accident was determined. The essential risk factorof these increasing - thyroid irradiation in population as a result of the accident was proved.

The results of surgical treatment of 677 patients with thyroid cancer were analyzed and has been found that in most of the cases (57,9%) cancer was combined with the nodular nontoxic goiter and autoimmune thyroiditis and episodically – with toxic thyroid goiter. These combinations were not detected in 42,1% cases.

Peculiarities of clinic and pathogenic development of thyroid cancer in observed groups of patients with and without other thyroid pathology were determined. New more effective methods of thyroid cancer diagnostic and surgical treatment were scientifically grounded. Special algorithm of diagnostic, treatment and postoperative follow up of patients with thyroid cancer in combination with other thyroid diseases was developed.

Key words: thyroid cancer, Chornobyl accident, cancer in combination with other thyroid pathology, surgical treatment, effectiveness.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ЩЗ - щитоподібна залоза

ТАПБ - тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія

УЗД - ультразвукове дослідження

ЛВ - лімфатичні вузли

ПР - папілярний рак

ФР - фолікулярний рак

МР - медулярний рак

АР - анапластичний рак

Оценить/Добавить комментарий
Имя
Оценка
Комментарии:
Где скачать еще рефератов? Здесь: letsdoit777.blogspot.com
Евгений06:55:39 19 марта 2016
Кто еще хочет зарабатывать от 9000 рублей в день "Чистых Денег"? Узнайте как: business1777.blogspot.com ! Cпециально для студентов!
17:06:39 25 ноября 2015

Работы, похожие на Реферат: Рак щитоподібної залози у поєднанні з іншою тиреоїдною патологією: особливості клініки, діагностики та лікування
... перенесення сигналів регуляторів функції кори надниркових залоз
ІНСТИТУТ ЕНДОКРИНОЛОГІЇ ТА ОБМІНУ РЕЧОВИН ІМ. В.П.КОМІСАРЕНКА АМН УКРАЇНИ Ковзун Олена Ігорівна УДК 612.453-092.9:576.32/.36 МОЛЕКУЛЯРНІ МЕХАНІЗМИ ...
В.П. Комісаренка АМН України (№ держреєстрації UА 01003067 Р, тема "Розробка підходів до підвищення ефективності лікування хвороби Іценка-Кушинга, пухлин надниркових залоз людини ...
23. Ковзун О.І., Челнакова І.С., Мікоша О.С. Вплив естрадіолу на синтез 11-оксикортикостероїдів та мічення ДНК в клітинній культурі надниркових залоз новонароджених поросят // VII ...
Раздел: Рефераты по медицине
Тип: реферат Просмотров: 66 Комментариев: 2 Похожие работы
Оценило: 0 человек Средний балл: 0 Оценка: неизвестно     Скачать
Діагностика та комплексне лікування місцево-поширеного раку ...
... АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ГОРБЕНКО ВОЛОДИМИР МИКОЛАЙОВИЧ УДК: 616.441-006.6-07-08-089 ДІАГНОСТИКА ТА КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ МІСЦЕВО-ПОШИРЕНОГО РАКУ ...
Застосоване комплексне патоморфологічне дослідження видалених щитоподібних залоз дозволило встановити морфологічний бал злоякісності (МБЗ) кожної форми раку ЩЗ.
За нашими даними, отриманими після гістологічного дослідження видалених щитоподібних залоз, причиною цього стало поєднання декількох патологічних процесів у тканині щитоподібної ...
Раздел: Рефераты по медицине
Тип: реферат Просмотров: 274 Комментариев: 2 Похожие работы
Оценило: 0 человек Средний балл: 0 Оценка: неизвестно     Скачать
Онкогенетика : сучасний стан і перспективи розвитку
... ХАРКІВ, 2004 Вступ На сучасному етапі в медицині нема жодної проблеми, яка б привертала до себе таку увагу, як проблема рака. До питань про природу ...
З характером харчування прямо чи побічно пов'язане виникнення раку стравоходу, шлунку, кишечника, печінки, підшлункової, молочної та передміхурової залоз, тіла матки, яєчників і ...
У людей, що мають групу крові А(ІІ), рак шлунка спостерігається на 20% частіше, ніж у осіб з групою О(І), або В(ІІІ).
Раздел: Рефераты по педагогике
Тип: дипломная работа Просмотров: 1000 Комментариев: 2 Похожие работы
Оценило: 0 человек Средний балл: 0 Оценка: неизвестно     Скачать
Ответы на экзаменационные билеты по биологии за 11 класс медицинского ...
1. Уровни организации живой природы. Значение биологии для сельского хоз-ва, промышленности и охраны природы. Одна из задач общей биологии - это ...
Нужно изучить наследственность чел-ка и научиться бороться с наследственными заболев-ями , одержать победу над раком можно только на основе глубоких биологич-х иссл-ий ...
Все эти многие и др-е факторы говорят, что приспо-сть не абсолютна, а относительна.
Раздел: Рефераты по биологии
Тип: реферат Просмотров: 6948 Комментариев: 2 Похожие работы
Оценило: 2 человек Средний балл: 5 Оценка: неизвестно     Скачать
... і тактика хірургічного лікування багатовузлового еутиреоїдного зоба
Інститут ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка АМН України САІДОВА Фаріда Хейраддін кизи УДК 616.441-006.5-089: 611.018.72 КЛІНІКО ...
... Інституту ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка АМН України "Віддалені результати хірургічного лікування раку ЩЗ і реабілітація хворих різних вікових груп" (номер ...
Мінімальна частота рецидивів відзначалася при виконанні гранично субтотальної резекції - 9,1% (1 хворий з аденоматозним зобом).
Раздел: Рефераты по медицине
Тип: реферат Просмотров: 128 Комментариев: 2 Похожие работы
Оценило: 0 человек Средний балл: 0 Оценка: неизвестно     Скачать
Курс лекций по анализу экономической деятельности
3.01. НДС: общий порядок исчисления. НДС представляет собой форму изъятия в бюджет части добавленной ст-ти, создаваемой на всех стадиях пр-ва и ...
Объектом н/о признаются сл. операции: реал-ия на терр-ии РФ лицами произведенных ими подакцизных товаров, реал-ия орг-циями с акцизных складов алк.
ТП, выручка от реал-ии или себ-сть реал-ой ТП), А - величина активов (средние остатки).
Раздел: Рефераты по экономике
Тип: реферат Просмотров: 241 Комментариев: 2 Похожие работы
Оценило: 0 человек Средний балл: 0 Оценка: неизвестно     Скачать
... діагностики і лікування злоякісних пухлин надниркових залоз
Академія медичних наук України Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка КВАЧЕНЮК Андрій Миколайович УДК: 616.45-006-07-089 ...
Хворий з метастазом рака прямої кишки у надниркову залозу був направлений для симптоматичної терапії після підтвердження генералізації процесу та безперспективності хірургічного ...
46. Комиссаренко И.В., Кваченюк А.Н. Особенности хирургической тактики при адренокортикальном раке // Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологи:
Раздел: Рефераты по медицине
Тип: реферат Просмотров: 149 Комментариев: 2 Похожие работы
Оценило: 0 человек Средний балл: 0 Оценка: неизвестно     Скачать
Шпаргалки по геометрии, алгебре, педагогике, методике математики (ИГПИ ...
Кольцом называется числ. множ. На котором выполняются три опер-ии: слож, умнож, вычит. Полем наз. Числ множ. На котором выполняются 4 операции: слож ...
4. Совокупность L всех образов ѭ(a) вектора а вектор-го простр-ва v, получ-е при данном преоб-ии ѭ, есть некоторое подпростр-во вект-го простр-ва v.
Систем-ое изуч-ие тожде-ых преобр-ий нач-ся в 7 кл. в теме "Выраж-ия, тож-ва, урав-ия", кот-ое явл-ся связующим звеном между курсом алгебры и курсом математики 5-6 кл.
Раздел: Рефераты по математике
Тип: реферат Просмотров: 3488 Комментариев: 3 Похожие работы
Оценило: 3 человек Средний балл: 3 Оценка: неизвестно     Скачать
Курс лекций по бухгалтерскому учету
1.1. БУ и НУ. ЗАКОН "О БУ", ПОЛОЖЕНИЕ ПО БУ И ОТЧ-ТИ Сущ. 4 уровня регул-ия БУ: 1) ГК РФ, ФЗ "О БУ" - опр-ет обшие принципы задачи цели, методологии к ...
Прибыль увел-ся: на сумму уценки сырья, материалов, к-рые потеряли свои кач-ва; на ст-ть безвозмез. полученного им-ва от др. пр-ий; на сумму убытков от списания и прочего выбытия ...
Орг-ии могут создавать сл. резервы:
Раздел: Рефераты по бухгалтерскому учету и аудиту
Тип: реферат Просмотров: 1088 Комментариев: 3 Похожие работы
Оценило: 4 человек Средний балл: 3.8 Оценка: неизвестно     Скачать
Экономическая система
1. Эк-я с-ма - ед-во ч-ка и общ-го пр-ва В любой ЭС существует 2 вида отношений: 1-отношение людей к природе; 2. отношение людей друг к другу. В ...
Кз = Зоб. i / Роб. i, где Зоб. i - загрузка оборуд-я i-того вида; Роб. i - пропускная способность этого оборуд-я.
К пар= Т пар пр. ц/ Тпосл пр. ц.5. - Непрерывность - сокращение или сведение к минимуму перерывов.
Раздел: Рефераты по экономике
Тип: шпаргалка Просмотров: 1652 Комментариев: 2 Похожие работы
Оценило: 0 человек Средний балл: 0 Оценка: неизвестно     Скачать

Все работы, похожие на Реферат: Рак щитоподібної залози у поєднанні з іншою тиреоїдною патологією: особливості клініки, діагностики та лікування (364)

Назад
Меню
Главная
Рефераты
Благодарности
Опрос
Станете ли вы заказывать работу за деньги, если не найдете ее в Интернете?

Да, в любом случае.
Да, но только в случае крайней необходимости.
Возможно, в зависимости от цены.
Нет, напишу его сам.
Нет, забью.



Результаты(149898)
Комментарии (1829)
Copyright © 2005-2016 BestReferat.ru bestreferat@mail.ru       реклама на сайте

Рейтинг@Mail.ru