Банк рефератов содержит более 364 тысяч рефератов, курсовых и дипломных работ, шпаргалок и докладов по различным дисциплинам: истории, психологии, экономике, менеджменту, философии, праву, экологии. А также изложения, сочинения по литературе, отчеты по практике, топики по английскому.
Полнотекстовый поиск
Всего работ:
364150
Теги названий
Разделы
Авиация и космонавтика (304)
Административное право (123)
Арбитражный процесс (23)
Архитектура (113)
Астрология (4)
Астрономия (4814)
Банковское дело (5227)
Безопасность жизнедеятельности (2616)
Биографии (3423)
Биология (4214)
Биология и химия (1518)
Биржевое дело (68)
Ботаника и сельское хоз-во (2836)
Бухгалтерский учет и аудит (8269)
Валютные отношения (50)
Ветеринария (50)
Военная кафедра (762)
ГДЗ (2)
География (5275)
Геодезия (30)
Геология (1222)
Геополитика (43)
Государство и право (20403)
Гражданское право и процесс (465)
Делопроизводство (19)
Деньги и кредит (108)
ЕГЭ (173)
Естествознание (96)
Журналистика (899)
ЗНО (54)
Зоология (34)
Издательское дело и полиграфия (476)
Инвестиции (106)
Иностранный язык (62792)
Информатика (3562)
Информатика, программирование (6444)
Исторические личности (2165)
История (21320)
История техники (766)
Кибернетика (64)
Коммуникации и связь (3145)
Компьютерные науки (60)
Косметология (17)
Краеведение и этнография (588)
Краткое содержание произведений (1000)
Криминалистика (106)
Криминология (48)
Криптология (3)
Кулинария (1167)
Культура и искусство (8485)
Культурология (537)
Литература : зарубежная (2044)
Литература и русский язык (11657)
Логика (532)
Логистика (21)
Маркетинг (7985)
Математика (3721)
Медицина, здоровье (10549)
Медицинские науки (88)
Международное публичное право (58)
Международное частное право (36)
Международные отношения (2257)
Менеджмент (12491)
Металлургия (91)
Москвоведение (797)
Музыка (1338)
Муниципальное право (24)
Налоги, налогообложение (214)
Наука и техника (1141)
Начертательная геометрия (3)
Оккультизм и уфология (8)
Остальные рефераты (21697)
Педагогика (7850)
Политология (3801)
Право (682)
Право, юриспруденция (2881)
Предпринимательство (475)
Прикладные науки (1)
Промышленность, производство (7100)
Психология (8694)
психология, педагогика (4121)
Радиоэлектроника (443)
Реклама (952)
Религия и мифология (2967)
Риторика (23)
Сексология (748)
Социология (4876)
Статистика (95)
Страхование (107)
Строительные науки (7)
Строительство (2004)
Схемотехника (15)
Таможенная система (663)
Теория государства и права (240)
Теория организации (39)
Теплотехника (25)
Технология (624)
Товароведение (16)
Транспорт (2652)
Трудовое право (136)
Туризм (90)
Уголовное право и процесс (406)
Управление (95)
Управленческие науки (24)
Физика (3463)
Физкультура и спорт (4482)
Философия (7216)
Финансовые науки (4592)
Финансы (5386)
Фотография (3)
Химия (2244)
Хозяйственное право (23)
Цифровые устройства (29)
Экологическое право (35)
Экология (4517)
Экономика (20645)
Экономико-математическое моделирование (666)
Экономическая география (119)
Экономическая теория (2573)
Этика (889)
Юриспруденция (288)
Языковедение (148)
Языкознание, филология (1140)

Реферат: Остеомиелит огнестрельного происхождения: лечение, патологическая анатомия и патогенез

Название: Остеомиелит огнестрельного происхождения: лечение, патологическая анатомия и патогенез
Раздел: Рефераты по медицине
Тип: реферат Добавлен 23:30:06 14 апреля 2010 Похожие работы
Просмотров: 189 Комментариев: 2 Оценило: 0 человек Средний балл: 0 Оценка: неизвестно     Скачать

Реферат

на тему: «Остеомиелит огнестрельного происхождения: лечение, патологическая анатомия и патогенез»


Остеомиелит огнестрельного происхождения, или огнестрельный остеомиелит, представляет нагноение в зоне огнестрельного повреждения кости, сочетающееся с образованием секвестров и регенерацией тканей, часто завершающейся консолидацией отломков. В той или иной степени симптомы огнестрельного остеомиелита свойственны всем огнестрельным ранениям костей, поэтому частота огнестрельного остеомиелита, как осложнения этих ранении регистрируется в пределах от 22 (П. Г. Корнев) до 50-70% (М. II. Куслик, 1945; А. Т. Лидский, 1946). Среди больных тыловых эвакуационных госпиталей в период Великой Отечественной войны страдавшие хроническим огнестрельным остеомиелит составляли от 15 до 90% всего состава госпитализированных. В послевоенный период среди инвалидов войны, страдавшие хроническим огнестрельным остеомиелитом занимали одно из первых мест: от 18% (по данным Г. Я. Эпштейна, 1945) до 30% (по П. А. Ожерельеву, 1947). По сведениям американских хирургов Уидепа и Стейна, в той или инойстепени все огнестрельные переломы костей осложнялись остеомиелитом. Огнестрельный остеомиелит является, таким образом, крупной военно-медицинской проблемой.

Ранения осколками артиллерийских снарядов, авиабомб и мин чаще ведут к огнестрельному остеомиелиту, нежели пулевые ранения. Чаще осложняются остеомиелитом огнестрельные переломы крупных костей. Поэтому в статистических таблицах первое место занимают огнестрельный остеомиелит голени, затем бедра, плеча и предплечья.

Клиническое течение острого огнестрельного остеомиелита характеризуется тяжелым общим состоянием, болями и высокой лихорадкой, развивающейся вскоре после ранения. В окружности ран резко отекают ткани, края их становятся гиперемированными, во многих случаях появляются признаки острого лимфангоита и регионарного лимфаденита. На перевязках или в процессе операций в ранах обнаруживают крупные и мелкие осколки костей, размозженные мягкие ткани и различные инородные тела. В посевах микрофлоры ран констатируется большое количество разнообразных гноеродных бактерий. Раневой экссудат при остром огнестрельном остеомиелите не имеет гнойного характера, грануляции не достигают выраженного развития и чаще отсутствуют. Радикальная и повторная хирургическая обработка ран во многих случаях предотвращает острый огнестрельный остеомиелит или уменьшает его тяжесть.

В меньшей степени прослеживается профилактическое и лечебное влияние антибиотиков, в особенности при местном их применении. В случаях неблагоприятного течения острого огнестрельного 0. общее состояние прогрессивно ухудшается, нарастают симптомы раневой инфекции, раневого истощения, и О. может закончиться ампутацией конечности или летально.

При остром огнестрельном остеомиелите летальность высока. По С. С. Вайлю (1943), она равняется 25 %, по Я. М. Брускину I (1946), достигает 59% общей летальности травматических повреждений в тыловых госпиталях. Огнестрельный остеомиелит в хронической стадии характеризуется незначительной летальностью или полным ее отсутствием. До введения в практику радикальных и пластических методов лечения стойкое излечепие хронического огнестрельного остеомиелита считалось недостижимым. В условиях современной хирургии такое излечение вполне возможно в подавляющем большинстве случаев.

Очень часто острый огнестрельный остеомиелит излечивается путем хирургических вмешательств, дополненных другими видами лечения ран: довольно часто наступает самоизлечение, однако нередко процесс переходит в хроническую стадию. Основным симптомом хронического огнестрельного остеомиелита является задержка заживления огнестрельных ран костей, клинически проявляющаяся в форме одиночных или множественных свищей. Общее состояние при этом нарушается мало и во многих случаях больные сохраняют трудоспособность. Однако у них периодически наступают обострения воспаления в области свищевых ходов, в течение которых могут вновь открываться полностью или частично закрывшиеся свищи. Эти характерные для хронического огнестрельного остеомиелита обострении также протекают сравнительно легко и продолжаются обычно несколько дней, после чего наступает спонтанный прорыв гнойника кнаружи, отторгаются секвестры или опорожнение гнойника и удаление секвестров производится с помощью операций. При неблагоприятных условиях обострения воспаления в очагах остеомиелита учащаются, протекают на фоне высокой длительной лихорадки, в редких случаях возможно развитие амилоидоза.

Хронический огнестрельный остеомиелит протекает длительно. Нередки случаи, когда свищи окончательно не закрываются в течение десятков лет, а обострения воспаления наступают ежегодно или через каждые 3—6 месяцев. Частые обострения наблюдаются в первые месяцы и годы после сформирования свищей. С течением времени частота обострении уменьшается во всевозрастающей степени. В устьях свищевых ходов при хроническом огнестрельном О. может развиваться травматическая экзема и очень редко — кожный рак.

Лечение. Как и вообще при лечении огнестрельных ран, оперативное лечение огнестрельного остеомиелита является основным. Показаниями к нему служат симптомы задержки в ране раневого экссудата. Операция производится под общим или местным обезболиванием и в процессе ее удаляют изолированные, свободно лежащие костные осколки, иссекают размозженные мягкие ткани, вскрывают ихорозные затеки и создают топографоанатомические отношения, благоприятствующие широкому дренированию операционной раны. Ни при каких условиях на последнюю не накладываются первичные швы. В процессе операции часто возникают трудности, связанные с ранней диагностикой остеонекроза в операционной ране. Из-за этого она может быть недостаточно радикальной, что, в свою очередь, является причиной характерных для огнестрельного О. повторных операций. В послеоперационном периоде по показаниям производится смена асептических иливлажных повязок, повязок с мазью Вишневского, удаляются дренажные трубки и тампоны. Как только это позволяет общее состояние больного и раны заполняются здоровыми грануляциями, накладывают вторичные швы или осуществляют тот или иной вид кожной пластики.

В большом числе случаев для излечения хронического огнестрельного остеомиелита достаточно произвести оперативное удаление секвестров. При операции нужно иметь в виду следующее. Еще Дюпюитренв начале 19 в. указывал, что происхождение свободно лежащих некротических фрагментов кости при хроническом огнестрельном остеомиелите бывает различным. Дюпюитрен делил «костные осколки» на первичные, вторичные и третичные. Под первичными он понимал фрагменты, утратившие связь с надкостницей в самый момент перелома и тотчас подвергшиеся некрозу, под вторичными — фрагменты, первоначально связанные с надкостницей, но отделившиеся от пес и омертвевшие в ходе нагноения раны. Наконец, третичными осколками Дюпюитреп называл истинные секвестры — омертвевшие участки основных отломков кости, отторгшиеся от нее путем демаркационного остеолитического процесса. Классификацией Дю-пюитреиа пользовался П. И. Пирогов, отмечавший, однако, ее теоретическую необоснованность: при образовании «первичных» и «вторичных» осколков отторжение служит причиной некроза, а при образовании «третичных» — ого следствием. В дальнейшем эта классификация была вообще оставлена; однако она имеет известное практическое значение, подчеркивая, что при огнестрельном остеомиелите, в отличие от гематогенного, свободные некротические фрагменты кости можно обнаружить в любой стадии процесса, причем количество их по мере течения болезни нередко возрастает. Еще до развития остеомиелита имеются уже «первичные осколки»; В острой фазе остеомиелита происходит образование «вторичных», в хронической — «третичных», истинных секвестров. Последние, как правило, лежат внутри секвестральной коробки (т. е. полой, окончатой, мозоли), тогда как «вторичные» осколки нередко, а «первичные» очень часто располагаются вне ее, в мягких тканях.

Если источником свищей при хроническом огнестрельном остеомиелите служит сложная патологическая мозоль, помимо удаления секвестров, необходимо выровнять мозоль и произвести се уплощение. При невозможности уплощения мозоли ее частично или в редких случаях полностью резецируют. Устранение патогенного влияния патологических костных полостей достигается оперативным введением в них кровоснабжаемых мышечных лоскутов. Как показал опыт, без мышечной и кожной пластики или их сочетания нельзя рассчитывать на радикальное излечение тяжелых и застарелых полостных форм хронического огнестрельного остеомиелита.

Некоторые американские хирурги отвергают радикальные операции на патологической костной мозоли, считая их «отголоском допенициллиновой эры». Рюль справедливо считает, что пластическое замещение патологических костных полос-теп сохраняет свое значение и в эру антибиотиков, особенно выделяя в этом отношении мышечную пластику, которая позволяет, по ого мнению, излечивать тяжелые и застарелые формы хронического остеомиелита, без пластики закапчивающиеся ампутацией конечности.

В Советском Союзе пластические методы лечения хронического огнестрельного остеомиелита нашли широкое применение. По данным Л. Хейфица (из клиники Н. П. Приорова), опубликованным в 1955 г.. в московских, тульских, ярославском и ивановском госпиталях для лечения инвалидов войны эти методы приценялись в 40—80% операций, производимых по поводу хронического огнестрельного остеомиелита. Радикальные операции с применением мышечной пластики позволили увеличить число положительных исходов операций с 68% в 1951 г. до 95% в 1955 г. (Д. К. Языков, 1955) и сократить сроки послеоперационного периода в среднем до 1,5—2 месяцев.

Мышечная пластика костных полостей технически осуществима почти на всех областях конечностей, а там, где мышц недостаточно для выкраивания лоскутов (стопа, голень), может быть применена методика пластики. При неглубоких и плоских костных полостях хороший результат дает дерматомная, а также итальянская кожная пластика.

Преимущественно историческое значение имеет пломбирование патологических костных полостей при помощи трупного хряща, гипса, околоплодных оболочек. В случае применения мышечного лоскута развивается общее кровообращение в лоскуте и стенках костной полости, происходит рассасывание некротических участков. Случаи успешного пломбирования костных полостей при хроническом огнестрельном остеомиелите немногочисленны и объясняются способностью организма человека временно инкапсулировать в тканях инородные тела или резорбировать их. Большинство современных хирургов относится отрицательно к пломбированию патологических костных полостей, однако есть и его сторонники [А. Г. Федоренков, 1952; Термер и Вебер).

Оперативное лечение огнестрельного остеомиелита дополняется другими лечебными методами, среди которых наибольшее значение имеютпарентеральное введение антибиотиков, переливание крови, физиотерапия. Местное медикаментозное лечение — но общим принципам лечения ран.

Патологическая анатомия огнестрельного остеомиелита. Нагноение, возникающее в зоне огнестрельного перелома кости, сочетается с образованием секвестров и регенерацией тканей. Процесс имеет хроническое, часто прогрессирующее течение, отличаясь этим от других воспалительных явлений в костной ране (П. Г. Корнев). Огнестрельный остеомиелит сопровождается общей реакцией организма в виде гнойно-резорбтивной лихорадки, иногда приводящей к травматическому истощению, или осложняется сепсисом.

В отношении патогенеза огнестрельного остеомиелита существуют разногласия. Одни авторы связывают его с внедренном в рану вирулентной инфекции (А. П. Авцын). Другие считают, что в основе процесса лежит измененная реактивность тканей под воздействием травмы и нервнотрофических влияний (С. С. Вайль, А. В. Мельников). Некоторые исследователи сущность заболевания видят во вторичном очищении раны, протекающем в нестерильных условиях и поэтому сопровождающемся нагноением и секвестрацией, составляющими основную особенность процесса (И. П. Давыдовский, А. В. Смольянников). Существует также мнение, что в основе огнестрельного О. лежит наличие в ране омертвевших и омертвевших участков кости («некростов»), в условиях инфицированной раны вызывающих перифокальное, часто прогрессирующее гнойное воспаление (П. Г. Корнев).

В годы Великой Отечественной войны огнестрельный О. развивался в 22% случаев ранений с костной травмой и более чем у половины раненых с повреждением длинных трубчатых костей (П. Г. Корнев). Особенности клиники и патологоанатомические изменения при этом остеомиелите были детально изучены советскими врачами. Начало же изучению огнестрельного остеомиелита было положено еще Н. И. Пироговым, а за рубежом — Лиделлом, Валькгоффом.

Болезненный процесс поражает преимущественно раны, характеризующиеся сложной структурой, раздроблением кости, обширным некрозом тканей, загрязнением их инородными телами при наличии выраженных функционально-травматических расстройств (II. В. Давыдовский). Указанные особенности создают в ране условия, благоприятные для жизнедеятельности микроорганизмов, которые не устраняются поело хирургической обработки, т. к. в подобных ранах эту операцию не удается провести радикально.

Воспаление в поврежденной области начинается с мягких тканей в краях раны, в виде диффузной воспалительной инфильтрации, вслед за которой происходит формирование демаркационной линии на границе с зоной омертвения. Одновременно образуется жидкий экссудат, поступающий в полость раны и пропитывающий некротизированные ткани, которые при этом подвергаются расплавлению, а часто и гнилостному распаду. Воспалительные явления сочетаются с пролиферацией тканей и к 4—5-му дню в зоне демаркационной линии образуется пал из грануляций, обильно продуцирующих гной (Т. В. Чайка, В. Г. Гаршин, Л. В. Смольянников, И. В. Давыдовский).

Гнойное воспаление в отломках кости определяется не ранее чем на 5-е сутки вследствие того, что на их поверхности после ранения образуется плотный струп из кровяных свертков и масс некроза, препятствующий прониканию микроорганизмов в глубь костной раны. Нагноение ее начинается лишь после расплавления струна. Как и в мягких тканях, оно протекает на границе с некротизированными тканями, т. е. является демаркационным.

Нагноительный процесс распространяется то на всю рану, то захватывает лишь часть ее, напр. область расположения костных осколков или край одного из отломков кости. В остальных участках раневого канала в таких случаях происходит первичное заживление. С началом нагноения омертвению нередко подвергаются связанные с периостом костные осколки и мягкие ткани, испытавшие коммоцию («зона резерва некроза», по И. В. Давыдовскому).

Очаг нагноения изолируется палом из грануляций. В нем располагаются свободные костные осколки, лишенные периоста концы отломков и осколков, сохранивших связь с периостом, инородные тела, в т. ч. (при слепых ранениях) и ранящий предмет, обрывки мягких тканей, кровяные свертки в состоянии распада. Нагноение из основного очага нередко распространяется в глубь мягких тканей и в толщу кости вдоль трещин и каналов, проделанных костными осколками, что придает гнойному очагу весьма сложные очертания.

Предпосылкой для распространения нагноения за пределы раны служит то обстоятельство, что темпы образования демаркационной линии в участках наибольшей контузии бывают замедленными.

Помимо секвестров, в гнойном очаге могут находиться свободные осколки кости, отбитые при нанесении травмы пли отторгшиеся впоследствии в результате омертвения покрывавшей их надкостницы.

Секвестры возникают из участков первичного или вторичного некроза кости, который и определяет их величину и форму; секвестры могут иметь цилиндрическую форму и распространяться на всю окружность кости и на всю толщу компактной пластинки, наружные или внутренние ее слои или составлять часть цилиндра (что характерно для выступающих клиновидных концов отломков), захватывать только наружные или внутренние отделы компактного слоя. В губчатой кости секвестры могут иметь самую разнообразную форму, определяемую очертаниями зоны некроза губчатого вещества.

На темпы секвестрации большое влияние оказывают степень распространения гнойного процесса в мягких тканях и в кости, условия оттока гноя из раны и общее состояние раненого. При обширном параоссальном нагноении и задержке гноя, при тяжелой интоксикации и истощении темпы секвестрации снижаются. В ходе нагноения в окружающих гнойный очаг тканях развиваются явления пролиферации и дистрофические процессы. Пролиферация выражается в образовании гноеродной оболочки, а затем и в формировании костной мозоли. Интенсивность мозолеобразования широко варьирует. Оно тем слабее, чем обширнее зона нагноения и сильнее общая интоксикация. В результате возможна консолидация перелома или образование лишь костных разрастаний но краям отломков, не ведущее к консолидации, что и создает два основных варианта хронического огнестрельного остеомиелита с многочисленными переходными формами. Возникающая костная мозоль включает в себя гнойники с секвестрами и играет, таким образом, роль секвестральной капсулы, посредством свищевых ходов сообщающейся с внешней средой.

Дистрофические изменения выражаются в диффузной рарефикации и позднее очаговой эбурнеации кости в зоне образования мозоли; в окружающих мягких тканях и соседних суставах развиваются явления атрофии и дегенерации тканей. При длительном существовании инкапсулированного гнойного очага в кости грануляции рубцуются, приобретая постепенно характер «лимфоидных», сосуды грануляций склерозируются, и стенка очага напоминает по своей структуре дно незаживающей раны мягких тканей (М. К. Даль).

Обострение гнойного воспаления возможно на любом этапе развития процесса, в т. ч. и в поздний период. При этом наблюдается прогрессировать гнойного воспаления в кости и мягких тканях, чему способствуют задержка гноя в результате плохого оттока, дополнительная травма (в том числе и операционная), снижение устойчивости организма под влиянием длительной интоксикации. В результате в кости и мягких тканях могут возникнуть новые очаги флегмоны вокруг первоначального гнойного очага с последующим абсцедированием, так называемый сочувственный артрит, тромбофлебит, гнойные затеки.

Отличительной особенностью огнестрельного остеомиелита губчатых костей и эпифизов трубчатых костей являются слабое отграничение гнойных очагов, часто с неуклонным прогрессированием процесса, и скудное мозолеобразование. Изложенное позволяет выделить три этапав течении огнестрельного остеомиелита:

1) острое воспаление в краях раны с отграничением и частичным расплавлением некротизированных тканей;

2) формирование гнойного очага вокруг некротизированных и секвестрирующихся участков кости с образованием гноеродной оболочки, а в ряде случаев и костной мозоли;

3) образование и длительное существование гнойного очага после сращения перелома и секвестром и скудным восстановления функции поврежденного органа. В этот период прогрессируют дистрофические изменения в кости (остеопороз, эбурнеация), а явления воспаления отступают па второй план, однако всегда возможно их обострение.

Помимо огнестрельного остеомиелита в типичной форме, в редких случаях, главным образом при слепых осколочных ранениях эпифизов и губчатых костей, чаще при отсутствия своевременной радикальной хирургической обработки раны возникает флегмонозный остеомиелит (некрофлегмона костного мозга), распространяющийся на большие участки кости без тенденции к отграничению. Процесс, сопровождающийся некрозом пораженных тканей и самого экссудата, гнойным тромбофлебитом и тромбоартериитом, развивается в конце первой — на второй декаде после травмы, реже — в поздний период на фоне длительного нагноения костной раны и быстро заканчивается смертью от сепсиса (М.К.Даль, А. П. Авцын, А. В. Смольянников, П. Г. Корнев).

Возникновение флегмонозного остеомиелита связывают с резким падением иммунитета. Предполагают также, что он являетсявыражением гиперергической реакции. Возможно, что в патогенезе этого осложнения играет роль обширная контузиякостного мозга, на что указывал Н. И. Пирогов.

Оценить/Добавить комментарий
Имя
Оценка
Комментарии:
Где скачать еще рефератов? Здесь: letsdoit777.blogspot.com
Евгений06:50:15 19 марта 2016
Кто еще хочет зарабатывать от 9000 рублей в день "Чистых Денег"? Узнайте как: business1777.blogspot.com ! Cпециально для студентов!
17:03:18 25 ноября 2015

Работы, похожие на Реферат: Остеомиелит огнестрельного происхождения: лечение, патологическая анатомия и патогенез

Назад
Меню
Главная
Рефераты
Благодарности
Опрос
Станете ли вы заказывать работу за деньги, если не найдете ее в Интернете?

Да, в любом случае.
Да, но только в случае крайней необходимости.
Возможно, в зависимости от цены.
Нет, напишу его сам.
Нет, забью.



Результаты(151091)
Комментарии (1843)
Copyright © 2005-2016 BestReferat.ru bestreferat@mail.ru       реклама на сайте

Рейтинг@Mail.ru