Банк рефератов содержит более 364 тысяч рефератов, курсовых и дипломных работ, шпаргалок и докладов по различным дисциплинам: истории, психологии, экономике, менеджменту, философии, праву, экологии. А также изложения, сочинения по литературе, отчеты по практике, топики по английскому.
Полнотекстовый поиск
Всего работ:
364150
Теги названий
Разделы
Авиация и космонавтика (304)
Административное право (123)
Арбитражный процесс (23)
Архитектура (113)
Астрология (4)
Астрономия (4814)
Банковское дело (5227)
Безопасность жизнедеятельности (2616)
Биографии (3423)
Биология (4214)
Биология и химия (1518)
Биржевое дело (68)
Ботаника и сельское хоз-во (2836)
Бухгалтерский учет и аудит (8269)
Валютные отношения (50)
Ветеринария (50)
Военная кафедра (762)
ГДЗ (2)
География (5275)
Геодезия (30)
Геология (1222)
Геополитика (43)
Государство и право (20403)
Гражданское право и процесс (465)
Делопроизводство (19)
Деньги и кредит (108)
ЕГЭ (173)
Естествознание (96)
Журналистика (899)
ЗНО (54)
Зоология (34)
Издательское дело и полиграфия (476)
Инвестиции (106)
Иностранный язык (62792)
Информатика (3562)
Информатика, программирование (6444)
Исторические личности (2165)
История (21320)
История техники (766)
Кибернетика (64)
Коммуникации и связь (3145)
Компьютерные науки (60)
Косметология (17)
Краеведение и этнография (588)
Краткое содержание произведений (1000)
Криминалистика (106)
Криминология (48)
Криптология (3)
Кулинария (1167)
Культура и искусство (8485)
Культурология (537)
Литература : зарубежная (2044)
Литература и русский язык (11657)
Логика (532)
Логистика (21)
Маркетинг (7985)
Математика (3721)
Медицина, здоровье (10549)
Медицинские науки (88)
Международное публичное право (58)
Международное частное право (36)
Международные отношения (2257)
Менеджмент (12491)
Металлургия (91)
Москвоведение (797)
Музыка (1338)
Муниципальное право (24)
Налоги, налогообложение (214)
Наука и техника (1141)
Начертательная геометрия (3)
Оккультизм и уфология (8)
Остальные рефераты (21697)
Педагогика (7850)
Политология (3801)
Право (682)
Право, юриспруденция (2881)
Предпринимательство (475)
Прикладные науки (1)
Промышленность, производство (7100)
Психология (8694)
психология, педагогика (4121)
Радиоэлектроника (443)
Реклама (952)
Религия и мифология (2967)
Риторика (23)
Сексология (748)
Социология (4876)
Статистика (95)
Страхование (107)
Строительные науки (7)
Строительство (2004)
Схемотехника (15)
Таможенная система (663)
Теория государства и права (240)
Теория организации (39)
Теплотехника (25)
Технология (624)
Товароведение (16)
Транспорт (2652)
Трудовое право (136)
Туризм (90)
Уголовное право и процесс (406)
Управление (95)
Управленческие науки (24)
Физика (3463)
Физкультура и спорт (4482)
Философия (7216)
Финансовые науки (4592)
Финансы (5386)
Фотография (3)
Химия (2244)
Хозяйственное право (23)
Цифровые устройства (29)
Экологическое право (35)
Экология (4517)
Экономика (20645)
Экономико-математическое моделирование (666)
Экономическая география (119)
Экономическая теория (2573)
Этика (889)
Юриспруденция (288)
Языковедение (148)
Языкознание, филология (1140)

Реферат: Клиника желчнокаменной болезни

Название: Клиника желчнокаменной болезни
Раздел: Рефераты по медицине
Тип: реферат Добавлен 02:01:41 07 февраля 2009 Похожие работы
Просмотров: 120 Комментариев: 2 Оценило: 0 человек Средний балл: 0 Оценка: неизвестно     Скачать

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«Клиника желчнокаменной болезни»

МИНСК, 2008

Принято различать неосложненное и осложненное течение желчнокаменной болезни. Большинство авторов относят к неосложненному течению ситуации, при которых отсутствуют явные признаки инфекционного процесса в желчных путях и затрудне­ния оттока желчи из печени в двенадцатиперстную кишку, а к осложненному - калькулезный холецистит (острый и хрони­ческий), вызывающий клинические проявления холедохолитиаза, холангита, холангиогенных абсцессов печени и сепсиса, а так­же стриктуры общего желчного протока, наружные и внутренние желчные свищи, обтурационную желтуху и другие. Разумеется, все перечисленные осложнения могут комбинироваться в тех или иных сочетаниях.

У очень большого числа носителей желчных камней (по дан­ным некоторых авторов у половины и даже более) неосложненная форма ЖКБ может на протяжении многих лет или даже всей жизни протекать бессимптомно (латентно).

Об этом сви­детельствует неожиданное обнаружение камней в желчном пу­зыре во время лапаротомий, предпринимаемых по поводу пато­логии других органов брюшной полости, при рентгенологическом или ультразвуковом исследовании органов брюшной полости, производимых по другому поводу или на аутопсиях у лиц, умер­ших от других заболеваний и никогда не предъявлявших жалоб на болезни желчевыводящей системы. По данным специальных исследований, жалобы возникают у больных, в среднем спустя 5-11 лет после начала камнеобразования, что связывают с посте­пенным увеличением размеров конкрементов, их попаданием из пузыря в общий желчный проток, нарушением проходимости желчных путей и развитием инфекционного процесса. По-види­мому, многие пожилые больные ЖКБ не доживают до клиничес­ких ее проявлений и умирают от другой патологии.

При клинически выраженных формах неосложненной ЖКБ жалобы больных можно объяснить, главным образом, периоди­чески возникающей желчной гипертензией при прохождении кон­крементов через узкие места желчевыводящей системы (пузыр­ной проток, терминальный отдел холедоха) и спастическими сокращениями гладкой мускулатуры пузыря и желчных прото­ков, направленными на преодоление препятствия оттоку желчи. По-видимому, эти явления могут рефлекторно воздействовать не только на другие отделы пищеварительного тракта, но также и на коронарные сосуды (см. ниже).

Больные с так называемой диспептической формой ЖКБ от­мечают чувство тяжести в эпигастрии, отрыжку, изжогу и неус­тойчивый стул. Неприятные ощущения чаще бывают периоди­ческими, реже постоянными и в большей степени выражены после еды, в особенности состоящей из жирной, острой и жареной пищи. Непостоянно определяется умеренная болезненность при паль­пации в области правого подреберья.

Нередко в клинической картине неосложненной ЖКБ преоб­ладают приступы (синдром) так называемой желчной или пече­ночной колики, состоящие в периодически появляющейся острой достаточно интенсивной боли в области правого подреберья, иррадиирующий по направлению кверху: в область правой лопат­ки, реже в правую половину шеи, иногда в область сердца. Боль возникает, как правило, внезапно после нарушений диеты (прием обильной жирной и/или жареной пищи), но нередко и по ночам, во время сна. Болевой приступ может продолжаться от несколь­ких минут до нескольких часов и закончиться самопроизвольно или же после применения спазмолитических средств. Во время приступа может отмечаться провоцируемая болезненность в пра­вом подреберье, симптом Мюсси (болезненность при надавлива­нии указательным пальцем между грудинной и ключичной нож­ками правой кивательной мышцы). При этом данных за острый инфекционный процесс в пузыре и желчных путях, как правило, не выявляется: отсутствует повышение температуры тела, перитонеальные симптомы, острофазовые изменения крови. Впрочем, у части больных при возникновении стойкой непроходимости, например, пузырного протока обострение ЖКБ, начавшееся как печеночная колика, может трансформироваться в острый холе­цистит (см. ниже).

Наиболее частым осложнением, а у многих больных главным и единственным проявлением желчнокаменной болезни, застав­ляющим их обращаться за медицинской помощью, является хо­лецистит, встречающийся в острой и хронической формах, чет­кую границу между которыми, как уже упоминалось, не всегда легко обозначить.

Острый холецистит, относящийся к категории острых хирур­гических заболеваний органов живота, начинается внезапно, ча­сто с синдрома желчной (печеночной) колики, возникающего пос­ле уже упоминавшихся погрешностей в диете. Приблизительно в трети случаев болевой приступ возникает ночью во время сна. В отличие от печеночной колики при неосложненной ЖКБ бо­левой приступ при остром холецистите сопровождается с само­го начала или уже через несколько часов после возникновения признаками острого инфекционного процесса в пораженном органе. Так, у больного повышается температура тела, обычно до субфебрильных или невысоких фебрильных цифр, отмечает­ся усиление боли в правом подреберье на глубине вдоха, веду­щее к уменьшению глубины и учащению дыхания, нередко воз­никают рефлекторная рвота, тахикардия и другие проявления интоксикации.

При осмотре больного в тяжелых случаях обращает на себя внимание сухой и обложенный белым налетом язык, субиктеричность склер, связанная с упоминавшимся выше реактивным ге­патитом. При пальпации живота отмечается обычно резкая про­воцируемая болезненность в области правого подреберья и во многих случаях пальпируется напряженный, увеличенный в размерах, болезненный желчный пузырь (точнее, его дно или вер­хушка). Иногда пальпация желчного пузыря затруднена напря­жением мышц брюшной стенки в области правого подреберья, связанным с локальным реактивным перитонитом в окружнос­ти воспаленного пузыря. В большинстве случаев удается опре­делить и другие признаки раздражения брюшины: болезненность при легком поколачивании пальцами в области правого подре­берья (симптом Менделя), при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге (симптом Ортнера), локальный симп­том Щеткина-Блюмберга. Весьма характерен для острого хо­лецистита также и симптом Мэрфи, заключающийся в том, что после глубокого выдоха врач, находящийся слева от больного, нажимает отведенным большим пальцем левой руки на брюш­ную стенку под реберной дугой. При последующем вдохе боль­ной ощущает резкую болезненность из-за того, что край печени вместе с воспаленным желчным пузырем опускается вследствие инспираторного сокращения диафрагмы, выходит из-под ребер­ной дуги и «натыкается» на палец, вдавливающий брюшную стенку.

При исследовании крови больных острым холециститом обыч­но выявляется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Иногда при тяжелых гангренозных формах острого холе­цистита, в особенности у стариков, число лейкоцитов может быть нормальным или даже сниженным при сдвиге лейкоцитарной формулы до юных и миелоцитарных форм. В сыворотке крови нередко отмечается умеренное повышение уровня билирубина (преимущественно непрямого), связанное с реактивным гепати­том.

При вовлечении в патологический процесс поджелудочной железы (острый холецистопанкреатит) к проявлениям острого холецистита присоединяются признаки поражения железы: силь­ные опоясывающие боли в верхней части живота, локальный ме­теоризм за счет вздутия, главным образом, поперечноободочной кишки, брыжейка которой интимно связана с нарапапкреатической клетчаткой, рвота, более выраженная, чем при изолированном остром холецистите, повышение уровня панкреатических фер­ментов в сыворотке крови и в моче.

В случае, когда при деструктивном холецистите происходит перфорация стенки желчного пузыря в отграниченную свежими фибринозными наложениями полость, развивается осумкованный перитонит (подпеченочный или перивезикальный абсцесс). Обычно при этом появляется высокая лихорадка, зачастую при­обретающая гектический характер, а в области правого подребе­рья формируется плотный, болезненный, отчетливо пальпируе­мый инфильтрат. При распространении инфекции на правое поддиафрагмалыюе пространство возникает поддиафрагмальный абсцесс, для которого, помимо лихорадки и явлений гнойной ин­токсикации, характерны боли в нижней части правой половины груди, мешающие сделать глубокий вдох, высокое стояние право­го купола диафрагмы и реактивный выпот в правой плевральной полости.

Если же происходит перфорация желчного пузыря в свобод­ную брюшную полость - наблюдается картина разлитого гной­ного перитонита, в большинстве случаев текущего несколько бо­лее торпидно, чем при перфорации желудка, кишечника или червеобразного отростка.

Течение острого холецистита в случаях, когда больной на вы­соте его развития не подвергается неотложному оперативному вмешательству, может быть относительно благоприятным. Под воздействием консервативного лечения острое инфекционное воспаление стихает, и симптомы исчезают на протяжении одной или двух недель. Однако полное излечение от острого калькулезного холецистита, нередко являющегося первым проявлени­ем ЖКБ, обычно не наблюдается, поскольку камни в желчном пузыре, как правило, остаются и, более того, после перенесенно­го острого процесса в стенках пузыря, в области его шейки и пузырного протока возникают рубцовые изменения, способству­ющие сморщиванию пузыря, стенозированию протока, фиксации имеющихся конкрементов и вторичному камнеобразованию. Все это является патологическим субстратом уже хронического ин­фекционного процесса в пузыре, то есть хронического холеци­стита.

В случае неэффективности или недостаточности консерватив­ного лечения острого холецистита и неблагоприятном его тече­нии может наступить перфорация омертвевшей стенки пузыря с развитием осумкованного или разлитого перитонита, который может закончиться неблагоприятно. Впрочем, по мнению мно­гих авторитетных специалистов, опасность такого исхода при остром холецистите нередко преувеличивается и в этом отно­шении острый холецистит значительно менее опасен, чем острый аппендицит.

Хронический калькулезный холецистит является типичным и чрезвычайно частым осложнением и проявлением желчнока­менной болезни. Клинические признаки могут существенно ва­рьировать как по характеру, так и по тяжести. Главной жалобой больных являются тупые ноющие боли в правом подреберье с иррадиацией преимущественно в правую лопатку, отличающиеся различной степенью интенсивности. Одних больных эти боли беспокоят только после погрешностей в диете, других - более или менее постоянно. По рекомендации гастроэнтерологов или по собственному опыту больные ограничивают прием жирной, жареной, мясной пищи, вынуждены принимать спазмолитические средства типа белладонны, папаверина или эуфиллина, часто не расстаются с грелкой, даже во время работы. Иногда больные многократно, без большого успеха лечатся на курортах минераль­ными водами, хотя во многих случаях такое лечение на несколь­ко месяцев ослабляет проявления болезни и увеличивает про­должительность ремиссий. Обострения хронического холецистита клинически мало отличаются от описанной выше картины остро­го холецистита, а при отсутствии холедохолитиаза и длительном течении заболевания редко сопровождаются перфорацией пузы­ря и разлитым перитонитом из-за резкого утолщения пузырной стенки и образования вокруг пузыря фиброзных сращений с со­седними органами. После применения консервативных мер на­ступает ремиссия, однако в дальнейшем заболевание продолжа­ется, оказывая существенное отрицательное влияние на качество жизни и работоспособность.

При объективном исследовании больных хроническим калькулезным холециститом в фазе ремиссии часто отмечается избы­точная масса тела, а иногда - субиктеричность склер и/или желтоватый цвет кожных покровов. При пальпации живота во многих случаях выявляется провоцируемая болезненность раз­личной интенсивности в правой подреберной области по среднеключичной линии. Желчный пузырь пропальпировать не удает­ся, так как у многих больных он сморщивается и уходит под край печени. Только при двух формах хронического калькулезного холецистита (водянке и эмпиеме) размеры пузыря суще­ственно увеличиваются, и он может отчетливо пальпироваться через переднюю брюшную стенку, причем дно пузыря вследствие увеличения его длины иногда смещается латерально и книзу, до­стигая точки пересечения передней аксиллярной и пупочной ли­ний. При хронической эмпиеме блокированного шеечным кам­нем пузыря последний может быть умеренно болезнен, что, однако, не сопровождается признаками раздражения брюшины. При водянке желчного пузыря его размеры иногда бывают очень большими и даже гигантскими. Хирурги начала XX века описали водянку пузыря с содержанием в его полости 24 литров (!) жид­кости, не окрашенной желчью, что в наше время выглядит почти фантастическим. Увеличенный пузырь, пальпируемый при его водянке, чаще всего безболезнен, а обострения инфекционного процесса наблюдаются редко.

Формирование при хроническом калькулезном холецистите холецисто-энтеральных свищей чаще всего происходит практи­чески бессимптомно. Мелкие камни могут отходить из пузыря в кишечник и выделяться с калом незаметно для больного, более крупные обычно замечаются больным или персоналом. Извест­ны случаи, когда в результате освобождения через свищ от кам­ней блокированного пузыря и его рубцового сморщивания тече­ние ЖКБ становилось более благоприятным и при отсутствии холедохолитиаза наступает нечто вроде самоизлечения. Если формируется свищ между пузырем и печеночным изгибом обо­дочной кишки, а блокада пузырного протока исчезла после отхождения камня, блокировавшего шейку пузыря, через внутрен­ний свищ, то возникает сообщение между толстой кишкой и гепатикохоледохом, что ведет к развитию и поддержанию тяже­лого гнойного холангита.

Осложнение желчнокаменной болезни холедохолитиазом чаще всего характеризуется присоединением к клиническим проявле­ниям хронического холецистита двух синдромов: синдрома на­рушения оттока желчи из печени в двенадцатиперстную кишку и синдрома восходящего холангита, которые часто сочетаются друг с другом. Это означает наступление нового, более тяжелого этапа в течение желчнокаменной болезни.

Основным проявлением нарушения оттока желчи в двенадца­типерстную кишку и возникновения желчной гипертензии явля­ется обтурационная желтуха, связанная с закупоркой конкре­ментом терминального отдела холедоха и/или большого дуоде­нального сосочка. Для того, чтобы возник обтурационный холестаз, нарушение оттока из холедоха должно быть полным или почти полным, поскольку считают, что стабильно функциониру­ющий просвет площадью всего около одного квадратного милли­метра способен обеспечить адекватную эвакуацию желчи в две­надцатиперстную кишку.

Первым, хотя и не вполне постоянным клиническим призна­ком холестаза, часто предшествующим изменению цвета склер и кожных покровов, является мучительный кожный зуд, связан­ный, как полагают, с действием на кожу повышенного содержа­ния в крови солей желчных кислот и объективно подтверждае­мый наличием расчесов на теле больного. При нарастании билирубинемии выше 50 мкмоль/л появляется субиктеричность склер и нарастающая желтушность кожных покровов. При про­должающемся нарастании желтухи кожа приобретает зеленова­тую окраску. Следует помнить, что начальное изменение цвета кожи видно лишь при достаточном дневном освещении. Одно­временно нарастает потемнение мочи и кал становится ахоличным, то есть необычно светлым. Характерным для обтурационной желтухи, связанной с Ж КБ, является ее перемежающийся характер. Обычно это связывают с так называемым вентильным камнем, который, меняя свое положение, периодически приотк­рывает просвет протока, хотя возможно и проталкивание камня давлением желчи в двенадцатиперстную кишку и замена его дру­гим обтурирующим камнем, изменение тонуса сфинктера Одди, в области которого располагается место обтурации, изменение вы­раженности воспалительного отека слизистой оболочки протока и фатерова сосочка.

При обтурационной желтухе отмечается застойное увеличе­ние печени, край которой выступает из-под реберной дуги и ста­новится умеренно болезненным. В случае длительной обтурации (более 3 нед) из-за нарушения функции печени, в которой синтезируются основные факторы свертывания крови, может возник­нуть геморрагический синдром.

При биохимическом исследовании сыворотки крови отмеча­ются нарастающая билирубинемия, с преобладанием прямого (конъюгированного) билирубина, повышение уровня щелочной фосфатазы, уменьшение альбумино-глобулинового коэффициен­та, снижение уровня фибриногена и другие изменения. Билиру­бинемия при обтурационной желтухе, связанной с ЖКБ, обычно не достигает предельно высоких цифр, наблюдающихся при опу­холевых обструкциях холедоха, и редко превышает уровень 80-120 мкмоль/л.

Признаками осложняющего холедохолитиаз холангита явля­ются, как правило, гектическая лихорадка, озноб, другие призна­ки гнойной интоксикации; умеренная желтушность кожных по­кровов, связанная преимущественно с развитием билиарного гепатита (желтуха паренхиматозного типа); пальпаторно опре­деляемые увеличение и болезненность печени. В крови выявля­ются лейкоцитоз со сдвигом нейтрофильной формулы влево, зна­чительное увеличение СОЭ и другие острофазовые изменения, умеренная билирубинемия с преобладанием непрямой (неконъюгированной) фракции. Возникновение холангиогенных абсцес­сов печени распознают с помощью УЗИ и/или КТ.

Определенный интерес представляет связь желчнокаменной болезни с коронарными сосудами, на которую обратил внимание еще крупнейший русский терапевт XIX века СП. Боткин, сам страдавший приступами желчной колики и обративший внима­ние на совпадение этих приступов с приступами стенокадии («грудной жабы»), как у себя самого, так и у наблюдавшихся им больных. Сам Боткин скоропостижно умер в возрасте 57 лет, по-видимому, от острой коронарной недостаточности, возможно спро­воцированной обострением ЖКБ. Некоторые авторы и в настоя­щее время выделяют коронарную и сердечную форму ЖКБ, хотя возможно сочетание ЖКБ и атеросклеротических и коронарных окклюзии у пожилых больных или иррадиация острых болей, связанных с желчной коликой, в область сердца. В литературе имеются также сообщения о различных формах аритмий сердца, связанных с желчнокаменной болезнью и имеющих, по всей ве­роятности, рефлекторное происхождение. Все это также можно отнести к осложнениям ЖКБ.


ЛИТЕРАТУРА

1. Альперович Б. И. Хирургия печени и желчных путей. —Томск, 1997.

2. Гальперин Э. И., Кузовлев Н. Ф., Карангюлян С. Р. Рубцовые стриктуры желчных протоков. — М.: Медицина,1982.

3. Гепатобилиарная хирургия. Руководство для врачей / Под ред. Н. А. Майстренко, А. И. Нечая. — СПб: Специальная литература, 2002.

4. Королев Б. А., Пиковский Д. Л. Экстренная хирургия желчных путей. — М.: Медицина, 2000.

5. Напалков П. Н., Учваткин В. Г., Артемьева Н. Н. Сви­щи желчных путей. — Л.: Медицина, 1976.

6. Напалков П. Н., Артемьева Н. Н., Качурин В. С. Плас­тика терминального отдела желчного и панкреатического прото­ков. - Д.: Медицина, 1980.

7. Родионов В. В., Филомонов М. И., Могучее В. М. Каль- Кулезный холецистит (осложненный механической желтухой). —М.: Медицина, 2001.

Оценить/Добавить комментарий
Имя
Оценка
Комментарии:
Где скачать еще рефератов? Здесь: letsdoit777.blogspot.com
Евгений06:41:42 19 марта 2016
Кто еще хочет зарабатывать от 9000 рублей в день "Чистых Денег"? Узнайте как: business1777.blogspot.com ! Cпециально для студентов!
16:57:57 25 ноября 2015

Работы, похожие на Реферат: Клиника желчнокаменной болезни

Назад
Меню
Главная
Рефераты
Благодарности
Опрос
Станете ли вы заказывать работу за деньги, если не найдете ее в Интернете?

Да, в любом случае.
Да, но только в случае крайней необходимости.
Возможно, в зависимости от цены.
Нет, напишу его сам.
Нет, забью.



Результаты(149955)
Комментарии (1829)
Copyright © 2005-2016 BestReferat.ru bestreferat@mail.ru       реклама на сайте

Рейтинг@Mail.ru